Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik (KSS) for Holbæk Sygehus samt Holbæk, Lejre, Kalundborg, Odsherred og Roskilde kommuner og praksissektor

Transkript

1 Referat Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik (KSS) for Holbæk Sygehus samt Holbæk, Lejre, Kalundborg, Odsherred og Roskilde kommuner og praksissektor Dato: Torsdag den 22. november 2018, kl Dato: 7. december 2018 Mødested: Sygehusledelsens mødelokale 2, 2. sal, Akacievej 1, Administrationsbygningen, Holbæk Sygehus Dagsorden: 1. Godkendelse af dagsorden. 2. Oplæg om udvikling af det tværsektorielle samarbejde med inspiration fra studieophold i Glasgow 3. Inspirationskatalog og forebyggelige indlæggelser/genindlæggelser af KOL patienter 4. Aftale om ledsagelse i henhold til Sundhedsaftalen 5. Udfordringer ved udskrivelser til kommunen 6. Guide om Værd af vide efter benamputation 7. Afholdelse af TSM-temamøder Punkter til orientering: 8. Orientering fra SAM og TSS 9. Gensidig orientering 10. Eventuelt Holbæk Sygehus er medlem af Københavns Universitetshospital Side 1

2 Dagsorden: 1. Godkendelse af dagsorden. Klinisk udviklingssygeplejerske Marian Tronhjem deltager fra Medicinsk Afdeling i stedet for Lene Guldager. På grund af afbud fra teamleder Anne Munk udgår punkterne 4 og 5. De sættes på dagsordenen til et senere møde. Dagsorden blev herefter godkendt Side 2

3 2. Oplæg om udvikling af det tværsektorielle samarbejde med inspiration fra studie ophold i Glasgow v/ projektleder PS Linda Frehr Holm, Holbæk Sygehus, og afdelingssygeplejerske Anne Sofie Malmberg, Medicinsk Afdeling, Slagelse Sygehus Lone Bjørklund bød velkommen til Linda Frehr Holm og Anne Sofie Malmberg Linda Frehr og Anne Sofie Malmberg præsenterede vedhæftede dias om deres projekt og erfaringer fra studiebesøget i Glasgow. Fokus havde været på samarbejdet på tværs af sektorerne, hvordan patientens vej gennem sygehus, primær sektor og praktiserende læge fungerede. Blandt andet var der på sygehuset etableret en central udskrivningsafdeling også bemandet med social workers. Erfaringer fra studiebesøget resulterede i en overordnede anbefaling af, at der etableres ledernetværk på tværs af sektorerne. Side 3

4 3. Inspirationskatalog og forebyggelige indlæggelser/genindlæggelser af KOL Patienter (Inspirationskatalog om forebyggelige indlæggelser KOL vedlagt) v/ projektsygeplejerske Annette Hegelund Sagsfremstilling: Der er fortsat KOL patienter, der har forbyggelige (gen)-indlæggelser i Holbæk. Nedenstående tabel viser en positiv udvikling på området, men der er fortsat enighed i KSS om, at alle bør have større fokus på forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser. På mødet i juni blev KSS præsenteret for de indsatser Kompetencecenter for Lungesygdomme arbejder med i forhold forebyggelige indlæggelser af KOL patienter. En samling af forslag, indsamlet fra tidligere møder af medarbejdere, er beskrevet i et inspirationskatalog. Det blev, sammen med en D4 instruks om forebyggelse af indlæggelser af KOL patienter, fremvist og medsendt efter KSS mødet i juni. Oversigt over genindlæggelser pr. måned på Holbæk Sygehus, kun for KOL: Genindlæggelse pr. måned Indlæggelsesmåned Hovedtotal Januar Februar Marts April Maj Hovedtotal Her er de kriterier, som min analyse er opstillet efter: 1. Diagnosekoder (A, B og tillægsdiagnoser): DJ449 DJ410 DJ440 DJ441 DJ448 DJ44B. 2. Både indlæggelse 1 og 2 indeholder diagnosen KOL og er på Holbæk Sygehus. 3. Indlæggelse 2 er akut. 4. Indlæggelses 2 sker mellem 1-30 dage efter indlæggelse 1. *De seneste par måneder kan være underestimerede pga. LPR-fejl med manglende diagnosekoder. Link til Region Sjællands dokumentportal: indtast Indstilling til drøftelse/beslutning: Der efterspørges, på baggrund af D4-instruks og Indsatskataloget, en drøftelse og beslutning om fælles og målrettede indsatser i forbindelse med forebyggelige indlæggelser af KOL/ lungesygdomme. Sammenlignet med opgørelse for 2017 er der sket en positiv udvikling i genindlæggelse af KOLpatienter. Men der er fortsat behov for opmærksomhed og indsatser mellem sektorerne for denne komplekse gruppe patienter: Følgende blev diskuteret: Videregivelse af oplysninger og inddragelse af kommuner og kompetencecentret kan kun ske med samtykke fra den enkelte patient. Der er enighed om, at vidensdeling mellem sektorerne er speciel vigtig for denne gruppe af meget komplekse patienter. Men der skal også fra patientens side være en erkendelse af behov for behandling og hjælp. Side 4

5 Forslag til tiltag der kan gøre en forskel: Sygehuset orienterer i dag patienter om muligheden for kontakt til kompetencecentret Etablering af fremskudt visitation Etablering af tværfaglige teams Telemedicin (Tele-KOL forventes implementeret på nationalt plan) Brugerstyrede senge Mere og tidligere involvering af praktiserende læge Hjemmeopfølgende besøg af praktiserende læge skal ske tidligere Tidligere besked fra sygehuset om patienternes behov ved udskrivelse Inddragelse af pårørende Uddannelse af personale på sygehuset og i kommunerne med henblik på monitoreringsansvarlig varetagelse af KOL-området I Kalundborg Kommune er igangsat en indsats med undervisning og kompetenceudvikling af hjemmesygeplejerskerne. Næste skridt bliver en bredere kompetenceudvikling, hvor sygehjælpere også inddrages. Kalundborg Kommune vil gerne på et senere KSS-møde fortælles om projektet og erfaringerne derfra. Holbæk Kommune har også haft undervisning og kompetenceudvikling af personale, men erfaringen viser, at der hele tiden skal være fokus på området og på at finde den gode model for arbejdet. Der arbejdes i Medicinsk Afdeling med et viewcare program. Lone Bjørklund taler med Medicinsk Afdeling om erfaringer ved viewcare kan bruges på KOL-området. Side 5

6 4. Aftale om ledsagelse i henhold til Sundhedsaftalen v/ Teamleder Anne Dorte Munk Hansen Sagsfremstilling: I Sundhedsaftalen er der et punkt om indiceret ledsagelse af eksempelvis borgere med demens, hvor sygehuset har behov for, at der er en sundhedsfaglig medarbejder med kendskab til borgeren, der ledsager borgeren til undersøgelse og behandling på sygehus. Der er en aftale om, at sygehuset afholder udgiften til denne ekstra opgave for kommunen. Kalundborg Kommune oplever meget varieret kendskab til aftalen i forskellige afsnit. Indstilling: Det indstilles, at KSS drøfter, hvordan vi kan udbrede kendskabet til denne aftale i enheder og afdelinger. Beslutning: Punktet udsat til et senere møde. Side 6

7 5. Udfordringer ved udskrivelser til kommunen v/ Teamleder Anne Dorte Munk Hansen Sagsfremstilling: Vi oplever forskellige udfordringer ved udskrivelser; fx: At borger og familie er lovet udskrivelse til et intensivt genoptræningsophold på midlertidig plads i kommunen med træning på højt specialiseret niveau. At borgere udskrives med væsentligt øget behov for hjælp med meget kort varsel (timer) At det er vanskeligt at gennemskue, hvad det er borger kan og ikke kan efter indlæggelser, hvor der udskrives til væsentlig øget hjemmepleje. At plejeforløbsplaner indeholder rigtig mange forkortelser, som vi ikke kender og derfor heller ikke kan vurdere væsentligheden af at forstå i forhold til plejen af borgeren. Indstilling: Drøftes i KSS Beslutning: Punktet udsat til et senere møde. Side 7

8 6. Guide om Værd af vide efter benamputation v/ Teamleder Anne Dorte Munk Hansen Sagsfremstilling: Forslag fra Kalundborg Kommune om at gerne gøre pjecen mere generel uden specifikke henvisninger til fx vores kommune. Dermed kan den lettere anvendes til alle patienter, der opereres på Holbæk Sygehus. De fleste emner kan berøres ved at gøre opmærksom på dem og henvise til, at borgere skal søge mere viden i egen kommune; fx ved links til kommunens hjemmeside. Forslaget er at bibeholde de links og omtaler af patientforeninger og frivillige organisationers tilbud, der findes - men selvfølgelig tilrettet sjællandske forhold. Indstilling: Drøftes i KSS Beslutning: KSS drøftede muligheden for at lave én generel guide, som kunne uddeles på sygehuset. Det blev besluttet, at der ikke i KSS-regi udarbejdes en overordnet guide. Side 8

9 7. Afholdelse af TSM-temamøder foråret 2019 Sagsfremstilling: KSS har bedt Holbæk Sygehus samt de omkringliggende kommuner om at planlægge 2-3 temaeftermiddage. Formålet med disse temaeftermiddag var at skabe læring og kendskab på tværs af sektorgrænsen, og målgruppen var personalet, som arbejder praktisk med kommunikation på tværs af sektorerne. Temaeftermiddagene var forsøgt planlagt til november 2018, men samtidigt blev der planlagt opstart af et Ambassadørnetværk i Region Sjælland. Ambassadørnetværket er for færre personer end temaeftermiddagene var tænkt til. Ambassadørerne får undervisning i hele Sundhedsaftalen og har som opgave at formidle indholdet af Sundhedsaftalen til egen organisation/afdeling. Da der var datosammenfald mellem ambassadør-undervisningen og temadagene på Holbæk Sygehus og formålet med ambassadørnetværket var ukendt (på daværende tidspunkt), blev temaeftermiddagene foreslået flyttet til 1. kvartal Spørgsmålet er, om det fortsat giver mening at afholde temadagene i På den ene side kan det give god mening, at personalet mødes, erfaringsudveksler og får praktisk undervisning i, hvordan vi kommunikere på tværs af sektorgrænser. På den anden side kan man sige, at denne opgave nu er placeret hos de udpegede ambassadører. KSS skal beslutte om temaeftermiddagene skal afholdes i 2019 eller aflyses - (eventuelt, om vi skal holde fast i 1. kvartal 2019, eller om der i lyste af LPR3, SP18 og eventuelle nye omsorgssystemer er et tidspunkt, som er bedre egnet.) Indstilling: KSS skal beslutte om temaeftermiddagene skal aflyses eller afholdes i 2019 i 1. kvartal 2019 eller om der i lyste af LPR3, SP18 og eventuelle nye omsorgssystemer er et tidspunkt, som er bedre egnet. Beslutning: KSS besluttede, at fastholde TSM-temadagene, og at de afholdes efter 1. kvartal Arbejdsgruppen fortsætter planlægningen. Side 9

10 Punkter til orientering: 8. Orientering fra SAM og TSS Der arbejdes på at få den nye Sundhedsaftale færdig og på opfølgning fra den afholdte workshop om værktøjskassen. Der er søgt om midler fra satspuljen til finansiering af Geriatrisk Team i 4. kvartal af Side 10

11 9. Gensidig orientering herunder: Ny næstformand: Janne Kunchel Lorenzen fratræder sin stilling ved Kalundborg Kommune. Lone Bjørklund takkede Janne for hendes store arbejde i KSS. Kommunerne giver besked om valg af ny næstformand. Holbæk Sygehus: Lone Bjørklund orienterede om: Bemanding jul og nytår 2018: Region Sjælland har udsendt notat om sygehusenes bemanding af funktioner i jul og nytår 2018 til regionens kommuner. Derudover har Holbæk Sygehus udsendt notat om håndtering af udskrivninger og eventuel overbelægningssituation jul og nytår 2018 og bedt kommunerne om en opdatering af åbningstider og tlf.nr. m.m. Opdateret notat udsendes ultimo november måned. Info om Go-live herunder: Den 2. februar 2019 natten til lørdag sker opdateringen af SP fra version 2015 til version 2018 og samtidig opgraderes Landspatientregistret til LPR3. Sygehuset behandler egne akutte patienter og håber på et tæt samarbejde med kommunerne om at skulle modtage så få patienter som muligt. I forbindelse med implementeringen i 2017 blev kommunerne anmodet om at oplyse kontaktmuligheder som tlf.nr., åbningstider og kontaktpersoner. Der udsendes en tilsvarende liste, som bedes ajourført. Besøg af Styrelsen for Patientsikkerhed Den 30. november 2018 har sygehuset opfølgende besøg fra Styrelsen i forhold til påbuddene fra foråret Socialsygeplejerske Regionen har lagt op til, at der skal ansættes socialsygeplejersker på sygehusene. I Holbæk arbejdes der p.t. med annoncering. DSR er med i ansættelsesprocessen med hensyn til kompetencer. Socialsygeplejerskens hovedopgave bliver at hjælpe til de socialt svageste borger samt at kunne assistere personalet i forhold til disse borgere. Stillingen forankres i Akutafdelingen, men sygeplejersken vil have alle afdelinger som arbejdsområde. Beskrivelse af socialsygeplejerskens rolle m.m. sættes på dagsordenen til næste møde. Holbæk Kommune: Visitatorer: Der er ændret i visitatorstrukturen. Der vil fremover være 5 visitatorer i front i forhold til kontakt om planmøder og forløbsplaner samt deltagelse i møder på sygehuset. Orlov for pårørende: Der efterlystes besked fra sygehuset om, når terminalpatienter indlægges på sygehus eller hospice. Hvis der ikke informeres herom påvirker det vilkårene for pårørende, der er bevilget orlov i henhold til plejeloven. Side 11

12 Kalundborg Kommune: Der tages nyt omsorgssystem i brug den 1. januar Sondeplan: Kommunen spurgte til mulighed for at på sondeplaner fremsendt så tidligt som muligt inden udskrivelse af patienten. Almen praksis Hanne Fly oplyste, at det er sidste gang, at hun deltager i KSS for Holbæk. Fortsat repræsentation i KSS med en almen praktiserende læge afhænger også af den nye Sundhedsaftale og strukturen. I almen praksis efterlyses epikriser og medicinopfølgning. Lone Bjørklund oplyste, at der er opmærksomhed omkring disse. 10. Eventuelt Det blev aftalt, at der i 2019 holdes 4 møder. Mødeplanen vedhæftes. Side 12

13 Deltagere: Holbæk Kommune Leder af Sundhed og Træning Camilla Hove Lund Leder af visitationen Dudi Suadicani Kalundborg Kommune: Leder af sundhedsstaben Janne Kunchel Lorenzen (næstformand) Leder Lone Reuter Lejre Kommune: Leder af visitation og bestiller Helle Klink Pedersen (afbud) Odsherred Kommune: Afdelingsleder Jane Siegenfeldt Jensby (afbud) Teamleder Sygeplejen Susanne Andersen (afbud) Roskilde Kommune Myndighedschef Pia Munk Lundgren (afbud) Praksissektoren: Praktiserende læge Hanne Fly Holbæk og Kalundborg Sygehus: Vicedirektør Lone Bjørklund (formand) Ledende oversygeplejerske Tove Fuglevig Klinisk udviklingssygeplejerske Marian Tronhjem (i stedet for ledende oversygeplejerske Lene Guldager) Ledende overfysioterapeut Pernille West-Nielsen Specialeansvarlig overlæge Solvejg Henneberg Pedersen Cand.scient. ph.d. studerende Sara Fokdal (afbud) Chefkonsulent Mette Nørgaard Chefsekretær Pia Nielsen (referent) Side 13

14 Udvikling af det tværsektorielle samarbejde - Netværk på tværs Anne Sofie Malmberg, Afdelingssygeplejerske Slagelse Sygehus Linda Frehr Holm, Projektleder Holbæk Sygehus

15 Baggrund for studieophold i Glasgow Vi ville gerne undersøge og blive klogere på, hvordan man i Skotland så på udfordringen med at skabe sammenhængende forløb på tværs af sektorerne. Hvem interviewede vi? Leder og medarbejdere fra flere udskrivningsafdelinger på sygehusene i Glasgow. Leder og medarbejdere i primær sektor. Temaerne i de enkelte interviews havde udgangspunkt i patientforløb og patientovergangene mellem sektorerne.

16 Resultater Fra indlæggelse til udskrivelse Der var sket en opfattende omstrukturering af organisationen (både i primær og sekundær sektor) igennem de sidste par år. Organisationen havde formået at tilpasset sig de voksende krav i samfundet. Der var etableret en udskrivningsafdeling, hvor alle patienter der skulle udskrives kom ned fra dagens start. Alle informanterne beskriver et stort fokus på at holde flowet og at alle medarbejdere skal være på forkant med situationen. Der blev undervist i gode standarder omkring udskrivelsen.

17 Resultater Fra indlæggelse til udskrivelse På sygehuset og i hjemmeplejen havde de på mellemleder niveau skabt et samarbejde på tværs, mere eller mindre formelt. Alle informanterne lagde vægt på, at holde den gode tone og at kommunikationen var en vigtig del af samarbejdet. Der var sket en markant forbedring af samarbejdet efter, at social workerne havde fået kontor på hospitalet. Den fysisk placering havde en positiv betydning for patientforløbet.

18 Resultater Fra indlæggelse til udskrivelse Informanterne beskrev en stor tilfredshed med deres nye elektroniske system til kommunikation med hjemmeplejen. De oplevede af systemet optimerede deres organisering af deres arbejde, således spild og spildtid minimeret. Ved udskrivelsen kan sygehusene anmode om op til 4 besøg dagligt det første døgn, hvorefter hjemmeplejen selv vurderer behovet.

19 Sammenfatning Vi så hvordan de lykkedes med de gode patientforløb ved at have klare mål og store visioner for samarbejde på tværs af afdelingerne og sektorerne. Samarbejdet havde udgangspunkt i : - netværk, - kommunikation - relationerne

20 Anbefalingerne Sygehusene får ansvar for, at vurdere patients behov for hjælp det første døgn efter udskrivelse og giver primærsektor besked kan det. Primærsektor vurdere herefter selv patientens behov. Det kræver tillid til hinanden. Opbygning af netværk, via de fælles ledernetværk på tværs af sektorerne. Central udskrivningsafdeling nej tak. Alt for mange overgange.

21 Mødeplan 2019 for møder i KSS for Holbæk Kommune, Lejre Kommune, Kalundborg Kommune Odsherred Kommune, Roskilde Kommune, Almen Praksis og Holbæk Sygehus Dato Tidspunkt Sted Mødelokale Torsdag den 31. januar Kl Holbæk Sygehus Sygehusledelsens mødelokale 2, 2. sal, Akacievej 1 Torsdag den 9. maj Kl Holbæk Sygehus Sygehusledelsens mødelokale 2, 2. sal, Akacievej 1 Torsdag den 29. august Kl Holbæk Sygehus Sygehusledelsens mødelokale 2, 2. sal, Akacievej 1 Torsdag den 14. november Kl Holbæk Sygehus Sygehusledelsens mødelokale 2, 2. sal, Akacievej 1 November 2018