Tilsynsrapport Kernehusene Genhuset på Chr d. II.`s Alle og Røde Mellemvej. Adresse: Chr.II. Alle 4 og Røde Mellemvej 52, 2300 København S

Transkript

1 Tilsynsrapport 2011 Kernehusene Genhuset på Chr d. II.`s Alle og Røde Mellemvej 16. februar 2012 J.nr /1/DOT Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf Fax Dir. tlf. E-post hvs@sst.dk Adresse: Chr.II. Alle 4 og Røde Mellemvej 52, 2300 København S Kommune: København Leder: Lone Voss Telefon: E-post: G652@sof.kk.dk Dato for tilsynet: 06. september 2011 SST-id: PHJSYN P-nr.: Tilsynet blev foretaget af: Kirsten Thornval

2 Tilsyn med boenheder i 2011 Side 2 Tilsynet foretages i henhold til kontrakt mellem Københavns Kommune og Embedslægerne Hovedstaden om tilsyn med boenheder i handicap- og psykiatriområdet. Hvert år gennemføres mindst ét uvarslet tilsynsbesøg i de boenheder, der er indgået aftale om. I forbindelse med tilsynet vurderes, om der i fornødent omfang er instrukser, således at de ansatte kan gennemføre plejen og behandlingen sundhedsmæssigt forsvarligt. Derudover vurderes om den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndtering er tilstrækkelig, og om beboernes patientrettigheder tilgodeses. Samarbejdet med den øvrige sundhedssektor søges belyst, og det vurderes om den hygiejniske standard er tilfredsstillende, om beboernes behov for ernæring tilgodeses og om beboere med særligt behov herfor tilbydes fysisk aktivitet med henblik på vedligeholdelse af funktionsniveau mv., ligesom bygnings- og indeklimaforhold af helbredsmæssig betydning bemærkes. Tilsynet følger samme retningslinier som s Vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder af december Vejledningen kan ses på s hjemmeside: Temaet for 2011 handler om fysisk genoptræning og vedligeholdelsestræning. Temaet sætter fokus på vurdering af beboernes træningsbehov og skal belyse, hvordan træningsbehovet vurderes. I forbindelse med tilsynet vil ledelsen og personalet blive bedt om at udfylde et spørgeskema vedrørende træning. Besvarelserne af spørgsmålene fremgår af bilaget til tilsynsrapporten. Temaet skal udelukkende give mere viden om området og inspirere boenhederne til at reflektere over egen praksis. Det indgår ikke i hovedkonklusionen og i beskrivelsen af fejl og mangler i tilsynsrapporten. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i Tilsynsrapporten med bilag er sendt til Drifts- og Udviklingskontoret for borgere med handicap og i kopi til bostedets forstander. Konklusion Det var s vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Der blev fundet fejl og mangler indenfor områderne, efterlevelse af instrukser, den sundhedsfaglige dokumentation, medicinhåndtering samt patientrettigheder. 2

3 Der var et behov for at fokusere på udarbejdelse af aktuelle og fyldestgørende helhedsvurderinger, dokumentation af beboernes sygdomme og handikap, herunder at tydeliggøre hvilken pleje og behandling beboerne fik, og hvad resultatet var af indsatsen. Side 3 Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at bostedet efterlever s regler for de sundhedsmæssige forhold. skal anmode bostedet om inden 3 uger, efter at have modtaget rapporten, at få en handleplan for, hvordan de nedenfor anførte krav vil blive imødekommet. Det skal heri oplyses:. 1. Hvilke løsninger, der vil blive iværksat 2.Hvornår kravene vil være imødekommet 3.Hvordan effekten af de iværksatte løsninger vil blive vurderet Når har modtaget handleplanen, vil det blive vurderet om der skal foretages et opfølgende besøg indenfor tre måneder. Som driftsansvarlig myndighed er Københavns Kommune ansvarlig for at følge op på s tilsynsrapporter for de enkelte boenheder i kommunen. forventer således, at kommunen fører kontrol med, at boenhederne følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2011 har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde at de 11 problemområder, der er angivet i s vejledning, er beskrevet aktuelt i den sygeplejefaglige dokumentation at der foreligger en aktuel beskrivelse af beboerens sygdomme og handicap at pleje- og behandling er beskrevet for alle beboernes sund-hedsproblemer at der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling at alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signeret at der er dato på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser 3

4 at rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser er foretaget således, at den oprindelige tekst fremgår og rettelserne er signerede at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk Side 4 at de sygeplejefaglige optegnelser kun føres ét sted at der ikke føres personfølsomme oplysninger i en fælles Kinabog at det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinskemaet at doseret p.n. medicin er doseret korrekt i de ordinerede doser. at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at personale der deltager i pleje og behandling ikke bærer smykker på hænder og underarme at de udarbejdede ernæringsplaner bliver evalueret Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af tilsynet med bostedet nedenfor. Tilsynet Bostedet Christian II`s Alle og Røde Mellemvej, var det tidligere bosted Kernehusene. Bostedet havde på den ene afdeling syv beboere og på den anden afdeling boede fem beboere. Beboerne var blevet genhuset og skulle snart flytte til helt nye lokaler på Nørrebro Vænge i efteråret Beboerne var voksne psykisk udviklingshæmmede. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med den daglige leder og to omsorgsmedarbejdere og en pædagog. De orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev bostederne besigtiget. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Kravene ved tilsynet i 2010, var der blevet arbejdet med, især korrekt journalføring havde haft megen fokus.. 4

5 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Side 5 Alle boenheder skal have instrukser for de fem områder, der er nævnt nedenfor. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at bostedet havde skriftlige instrukser for alle de fem områder, som stiller krav om, at der skal være instrukser for. Det blev oplyst, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Alle nye medarbejdere gennemgår et introduktionsforløb, hvor alle instrukserne bliver gennemgået. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at medicininstruksen og instruksen for føring opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser kun delvist blev fulgt i det daglige arbejde. Der kunne ikke redegøres for hvordan instrukserne fremadrettet skulle revideres, dels lukkede ambulatoriet på Persillevej, dels skulle bostedet flytte til nye lokaler og den daglige leder skulle på pension. Det blev oplyst, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Alle nye medarbejdere gennemgår et introduktionsforløb, hvor alle instrukserne bliver gennemgået. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at medicininstruksen og instruksen for føring opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser kun delvist blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde 5

6 Sundhedsfaglige forhold De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i beboermapper og på den ene afdeling blev der tillige ført kardex. Side 6 Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Alle optegnelserne indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede alle de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurderingerne var ikke i alle tilfælde aktuelle, da beboerne havde flere problemstillinger som ikke var blevet beskrevet i helhedsvurderingen, det drejede sig om hud og slimhinder, bevægeapparat, ødemer i benene. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I ingen af de tre stikprøver var der en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Der manglede beskrivelser af en beboers forhøjede blodtryk, en beboers nedsatte stofskifte og en beboers neurologiske lidelse. Hos beboere med kroniske sygdomme var det beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende/behandlende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. Alle beboere fik tillige tilbud om et sundhedstjek på ambulatoriet en gang årligt. De sygeplejefaglige optegnelser hos to beboere indeholdt ikke beskrivelser af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Der manglede pleje og behandlingsplaner for en beboers psoriasis og en beboers sår. I de stikprøver, hvor beboerne var i behandling med antipsykotisk medicin, fremgik det, at der var planlagt undersøgelser for at følge om beboerne udviklede bivirkninger af behandlingen. Manglende observation og kontrol af bivirkninger kan udgøre en risiko for beboerne. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det hvilken effekt der var af medicin udleveret efter behov. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var ikke alle de relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Der manglede i flere tilfælde beboernes efternavn og personnummer på flere notater. På flere notaer manglede der desuden dato og årstal og signering af den person der havde skrevet notatet. De sygeplejefaglige optegnelser blev desuden ført to steder, i beboermapper og i kardex i den ene afdeling. I en stikprøve blev der desuden ført personfølsomme oplysninger om en beboers behandling i en fælles kinabog Én beboermappe fremstod rodet med mange forskellige personlige dokumenter. 6

7 Når der føres personfølsomme oplysninger om beboerne i en fælles kinabog overholder personalet ikke beboernes krav om tavshed fra personalets side. Side 7 at de 11 problemområder, der er angivet i s vejledning, er beskrevet aktuelt i den sygeplejefaglige dokumentation at der foreligger en aktuel beskrivelse af beboerens sygdomme og handicap at pleje- og behandling er beskrevet for alle beboernes sund-hedsproblemer at der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling at alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signeret at der er dato på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser at rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser er foretaget således, at den oprindelige tekst fremgår og rettelserne er signerede at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk at de sygeplejefaglige optegnelser kun føres ét sted at der ikke føres personfølsomme oplysninger i en fælles Kinabog s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på s hjemmeside Medicinhåndtering Bostedet anvendte medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt, men handelsnavnet stemte ikke i alle tilfælde overens med det, der stod på medicinskemaet. påpeger, at handelsnavn på medicinskemaet skal være i overensstemmelse med den medicin, der aktuelt forefindes i doseringsæskerne. Ifølge den lokale medicininstruks skal personale der modtager medicinen, sikre sig, at det er den rette medicin til den rette borger der modtages. Når der modtages medicin med et andet navn end det der står på medicinskemaet, skal ambulatoriet kontaktes, så der kan udskrives et nyt medicinskema. Der var overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. 7

8 Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning. Aktuel medicin blev opbevaret separat fra ikke aktuel medicin Side 8 Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt. Bortset fra én stikprøve, hvor doseret p.n. Medicin ikke var doseret korrekt i de ordinerede doser. Der fandtes ikke medicin med overskredet holdbarhedsdato. I alle tre stikprøver fremgik det, hvornår medicinskemaet sidst var revideret i samarbejde med den praktiserende/behandlende læge. Bostedet havde ikke fælles medicin. at det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinskemaet at doseret p.n. medicin er doseret korrekt i de ordinerede doser. s vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på s hjemmeside Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt ambulatoriet på Persillevej fungerede tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra hospitalerne fik bostedet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle ældre beboere var blevet orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og s anbefaling af D- vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Bostedet havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik heller ikke af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. 8

9 Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Side 9 Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information s vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på s hjemmeside Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. konstaterede ved tilsynet, at enkelte blandt personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. at personale der deltager i pleje og behandling ikke bærer smykker på hænder og underarme Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet, når de flyttede ind på bostedet og efterfølgende med jævne mellemrum. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. 9

10 I én stikprøve havde en beboer tabt sig 10 kg indenfor kort tid. Der var blevet udarbejdet en ernæringsplan af ambulatoriet på Persillevej, men bostedet havde ikke fulgt op på denne beboeren var ikke blevet vejet som aftalt. Side 10 at de udarbejdede ernæringsplaner bliver evalueret Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af ambulatoriets fysioterapeuter ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning på ambulatoriet. Resultatet af træning blev vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. I stikprøverne havde en beboer med behov for vedligeholdelsestræning fået tilbud om dette. Effekten af træningen blev løbende evalueret. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede bostedet systematisk fald med henblik på forebyggelse. Den daglige leder oplyste, at bostedet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at der på bostedet ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for beboernes sundhed. Kvalitetssikring og egenkontrol Fra efteråret 2010 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til også at omfatte den kommunale sundhedssektor og de sociale institutioner. Bostedet havde endnu ikke taget indberetningssystemet i brug, da det teknisk endnu ikke var muligt Der foregik på bostedet en systematisk registrering og opfølgning af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering med henblik på forebyggelse.. Fejl og utilsigtede hændelser vedrørende medicinhåndtering blev indberettet til Socialforvaltningen. Tema 2011: Fysisk genoptræning og vedligeholdelsestræning Lederen oplyste, at beboernes fysiske funktionsniveau og beboernes behov for vedligeholdelsestræning og for genoptræning blev vurderet inden for en 10

11 måned efter indflytningen på bostedet. Vurderingen blev foretaget af personalet, dog var det terapeuter på Ambulatoriet på Persillevej der vurderede beboernes træningsbehov. Bostedet havde ikke ansat fysioterapeuter og ergoterapeuter. Der var ikke træningsredskaber til rådighed på bostedet. Bostedet havde ikke undervisningsmateriale eller undervisningsprogrammer vedrørende fysisk træning. Side 11 Nyt personale fik undervisning i vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau. Bostedet havde skriftlige retningslinjer for vurdering af fysisk funktionsniveau, som beskrev personalets opgaver ved vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau i forbindelse med udarbejdelsen af helhedsvurderinger. I forbindelse med tilsynet blev en pædagog anmodet om at besvare en række spørgsmål vedrørende hendes opgaver i forbindelse med vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau og behov for træning samt planlægning af vedligeholdelsestræning. Pædagogen oplyste, at hun vurderede beboernes fysiske funktionsniveau og at vurderingen omfattede en række konkrete funktioner, f.eks. gang, balance Vurderingen blev af pædagogen beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation. Pædagogen planlagde ikke selvstændigt vedligeholdelsestræning, men udførte vedligeholdelsestræning i forbindelse med den daglige pleje Pædagogen havde ikke efter basisuddannelsen modtaget undervisning i tilrettelæggelse af fysisk vedligeholdelsestræning. Kirsten Thornval Sygeplejerske Anna Lise Wagner Embedslæge Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i s vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på s hjemmeside: Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats. 11