- for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Hillerød Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Implementering af forløbsprogrammer for KOL og Diabetes i Hillerød Kommune 1

2 Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Perle MacDonald, projektleder Christian Blaase Johansen, sektionsleder Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg x Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Projektet er ikke afsluttet x Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Juni 2013 Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Vi har søgt forlængelse, da det ikke var muligt at gennemføre kompetenceudviklingskurser for hele plejeområdet i Der er et ønske om specifik undervisning for sygeplejersker og assistenter, da specialsygeplejerskerne for hhv. KOL og diabetes ikke kan varetage alle opgaver i forbindelse med tidlig opsporing og fagligstøtte til plejepersonalet. Endvidere er der et ønske om et KOL- og et diabetesopsamlingshold for det plejepersonale, der ikke deltog i kurserne i Endelig er der et ønske om sygdomsspecifikke kurser i bl.a. lungefysioterapi. 2

3 Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Den styrkede indsats for implementering af forløbsprogrammer har i Hillerød haft fokus på den brede kompetenceudvikling af både specialiseret personale og frontpersonale i hjemmeplejen og på plejecentre. Undervisningspersonale er bredt sammensat og består fra kommunen af sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter, diætist samt almen praksis. Selve udviklingen af undervisningstilbud til borgere med type2 diabetes samt kompetenceudvikling af undervisningspersonale er gennemført som et samarbejde mellem Hillerød Hospital, almen praksis og kommunerne Allerød, Gribskov og Hillerød. Det tværsektorielle samarbejde startede som et fælles projekt i 2008 vedr. afdækning af tilbud og kompetencer blandt almen praksis, kommune og hospital vedr. KOL og diabetes. Samarbejdet forsatte omkring implementeringen af de kommunale tilbud til borgere med KOL og diabetes. Og endelig blev samarbejdet udvidet med de andre nordsjællandske kommuner til et samarbejde om fælles standarder og procedurer som en del af det regionale projekt Fælles gods. Det tre- kommunale samarbejde om tilbud til borgere med type2-diabetes diabetes indgår nu i driften og fortsætter i De to nordlige samordningsudvalg har besluttet at Fælles gods samarbejdet skal fortsætte som forum for videndeling og samarbejde om tværsektorielle projekter. Endelig er der etableret netværk på tværs af de otte nordsjællandske kommuner indenfor KOL, diabetes og hjertekar med deltagelse af personale fra kommuner og almen praksis og Hillerød Hospital. Der er afholdt tre halvårlige møder i diabetesnetværket, to halvårlige i KOL-netværket og et i hjertekarnetværket. Evalueringsparametrene i Hillerød og de nordsjællandske kommuner, som tilsammen indgår i Fælles Gods, har etableret fælles standard for evalueringsparametre, således at disse også matcher parametre, der skal indgå i den regionale rehabiliteringsdatabase. 3

4 Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med at deltage i projekt 1* er, som en forudsætning for implementeringen af forløbsprogrammer, at der via det tværsektorielle samarbejde er skabt overblik over hvilke tilbud, der etableres i hvilket regi samt omfanget, ligesom der skal aftales en klar og tydelig organisering og struktur mellem kommunen, almen praksis og hospitalet. Herudover på baggrund af Hillerød Kommunes Sundhedsstrategi: Forløbsprogrammerne for KOL og type 2 diabetes skal være implementeret i 2010, og forløbsprogrammet for hjerte-kar-sygdomme i Forløbsprogrammerne skal understøtte øget egenomsorg hos de kronisk syge og færre indlæggelser. Hillerød Kommune skal arbejde for, at kronikkerne holdes aktive/erhvervsaktive så længe som muligt. Hillerød Kommune skal have etableret samarbejde med almen praksis om tidlig opsporing senest *Projekt refererer til det projekt som Hillrød Hospital beskrev i deres ansøgning til regionen. Efterfølgende valgte regionen at sammenskrive de forskellige hospitalsansøgninger og fordele dem på de 10 regionale projekter til styrkelse af tilbud til borgere med kronisk sygdom. Målgruppe Målgruppen er sundhedspersonale der tværsektorielt og internt i kommunen skal varetage implementering af forløbsprogrammer samt borgere med kronisk sygdom (KOL, diabetes og hjerte). 4

5 Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Der udbydes syv diabeteshold årligt til borgere med type2 diabetes og deres pårørende (Undervisningen varetages og finansieres i samarbejde med Allerød og Gribskov kommune) - Indledende/afklarende samtale (spørgeskema) - Sygdomsspecifik undervisning ved læge, sygeplejerske, fysioterapeut og fodterapeut - Diætvejledning (hold og individuelt) - Motiveres til træning (i 2013 arbejdes med etablering af frivillige træningsgrupper) - 3 mdr. opfølgningsundervisning (spørgeskema) Hillerød Kommune udbyder fire KOL hold årligt til borgere med KOL (herudover udbydes KOL-rehabiliteringshold ved henvisning til genoptræning samt vedligeholdende træning) - Sygdomsspecifik undervisning ved KOL sygeplejerske, fysioterapeut, diætist samt ergoterapeut - Træning i 10 uger og med opfølgning efter ni mdr. - Diætvejledning (hold og individuelt) Der tilbydes individuelle forløb til hjerte-karpatienter (på nuværende tidspunkt har vi ikke tilstrækkelig volumen til etablering af hold indenfor de tidsfrister, der er efter udskrivelse) - Individuel sygdomsspecifik undervisning ved fysioterapeut - Diætvejledning - Træning på hold eller individuelt med ex. KOL eller diabetespatienter - Endvidere implementerer Hillerød kommune også forløbsprogrammer for kræft, lænde-ryg og demens Andre hovedresultater er: Ansættelse af specialiseret KOL- sygeplejeske Kompetenceudvikling af specialisering af KOL- og diabetessygeplejerske Kompetenceudvikling til fysioterapeuter inden for lungefysioterapi og hjerte-kar Sygdomsspecifik kompetenceudvikling af kommunens terapeuter og nøgle sygeplejersker Sundhedspædagogisk uddannelse via regionen til alle patientunderviser sygeplejersker, fysioterapeuter og ergoterapeuter Sygdomsspecifik og sundhedspædagogisk kompetenceudvikling af ca. 300 plejepersonaler indenfor både KOL og diabetes Etablering af sygdomsspecifikke netværk på tværs af de tre sektorer og de otte nordlige kommuner Etablering af et årligt møde med almen praksis med fokus på forløbsprogrammer Etablering af dialog med almen praksis gennem følordning, informationsmøder og kvartalsvise nyhedsbreve. 5

6 Der er etableret samarbejde med de relevante patientforeninger med henblik på fastholdelse af borgerne Der er etableret fælles kompetenceudvikling og forløbsudvikling på diabetes de tre kommuner i mellem Der har været driftsbudget til KOL og diabetes siden hhv og 2011 Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Vurdering af gennemførelse af oprindelige mål i ansøgning: - Forløbsprogrammer for KOL og Diabetes er implementeret - Evalueringen viser en forbedret egenomsorg blandt deltagerne på hhv. KOL og Diabetesholdene. Evaluering af diabetes 2011, bilag 2 viser at: - diabetes patienternes score i PCD vedrørende egenomsorg viser en forbedring i score på 12 %. (Baseline var 26,6 og efter 6 mdr. 30,4 ud af 35 mulige). - Antal af patienter der følger de forskellige kontroller er steget betragteligt, 20-30%, på de fleste kontroller. - Næsten alle diabetes patienterne har efter seks mdr. forbedret deres BMI, taljemål og langtidsblodsukker, blodtryk er kun forbedret hos en 1/3. - Evaluering af KOL-forløb 2011, bilag 1 viser at: - 91 % oplyser at de fik i forløbet viden og oplevede at kunne tåle at have åndenød, da de lærte teknikker til at styre det. - Deltagernes Endurance Shuttle Walk test viser at deltagerne i gennemsnit forbedrer sig med 126,77 % efter 10 ugers træning samt at deltagerne der bliver testet efter ni måneder (booster) fastholder forbedringen. - Vi kan dog ikke måle på færre indlæggelser, idet de henviste til forløbne er stratificeret i overensstemmelse med forløbsprogrammerne (gruppe 2), og derfor er disse borgere ikke svært indlæggelsesramte endnu. Dog er i dag et godt samarbejde med KOL afdelingen på Hillerød hospital og disse henvender sig nu til KOL-sygeplejersken vedr. patienter, som ikke er kendt af kommunen, især ved indlæggelse. - Evalueringen viser at ca. 30 % af diabetespatienterne er erhvervsaktive. 61 % af de henviste 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 6

7 kun har haft diabetes i 0-2 år samt at kun 19 % nævner komplikationer. Sammenholdes dette med den opnåede forbedrede egenomsorg, må det forventes, at de erhvervsaktive kan forblive erhvervsaktive. - KOL-patienternes gennemsnitsalder er knap 70 år og FEV på knap 52 % (bilag1). Derfor er der ikke fokus på erhvervsaktivitet men snarere på selvhjulpenhed i dagligdagen. Meget få af deltagerne modtager hjemmehjælp, og der er en forventning om at få vil behøve hjælp, hvis de fysik kan klare sig og har en forståelse for, hvor meget de kan - selv med åndenød. - Hillerød Kommune har nu etableret en god forståelse af - og kendskab til de kommunale tilbud hvorfor dette samarbejde sammenholdt med lægernes brug af datafangst forventes at medvirke til tidlig opsporing. Vedhæftet denne mail er: Evaluering fra 2010 og 2011(bilag 1. og 2) Koncept for etablering af tilbud (bilag 3) Artikel om Kompetenceudvikling af personale og tilbud til borgere med KOL og diabetes (bilag 4) 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Forløbsprogrammerne for KOL og type 2 diabetes skal være implementeret i 2010, og forløbsprogrammet for hjerte-kar-sygdomme i Forløbsprogrammer for KOL blev implementeret i 2010, som et resultat af det tværkommunale samarbejde mellem Allerød, Gribskov, Hillerød og Hillerød hospital. I 2010 blev konceptet for diabetesforløbet udviklet sammen med hospital, kommuner samt repræsentant fra almen praksis, herunder også udvikling af undervisningsmateriale, kompetenceudvikling af personale samt 3 pilotforløb. Diabetes blev først fuldt implementeret i januar Hjertekar er implementeret i 7

8 2012 dog er der ikke patientgrundlag til holdundervisning, hvorfor der tilbydes individueller forløb til de hjertekarpatienter, der udskrives og henvises til det kommunale rehabiliteringsforløb. Forløbsprogrammerne skal understøtte øget egenomsorg hos de kronisk syge og færre indlæggelser. Resultaterne fra hhv. KOL og Diabetes viser en forbedring på de fysiske parametre samt egenomsorg se punkt. 4. Vi kan ikke direkte beskrive en sammenhæng mellem deltagelse i forløb og indlæggelser men forventer, at en forbedret egenomsorg har en positiv effekt på indlæggelsesfrekvensen. Hillerød Kommune skal arbejde for, at kronikerne holdes aktive/erhvervsaktive så længe som muligt. Hillerød Kommune skal have etableret samarbejde med almen praksis om tidlig opsporing senest Det oprindelige budget afspejler, at der var en forventning om en meget høj grad af inddragelse og samarbejde med almen praksis, således at de havde medansvar for udformningen af konceptet for implementeringen af forløbsprogrammerne. Denne forventning var tæt koblet til den ansøgning, som Hillerød Hospital havde udarbejdet til regionen. Da implementeringen af forløbsprogrammerne blev i værksat, var der i projektgruppen både læge og sygeplejerfaglig deltagelse fra Hillerød hospital samt en praksiskoordinator fra almen praksis. I Hillerød kommune arbejdede vi også tæt sammen med vores praksiskonsulent. Til gengæld viste det sig ikke muligt at inddrage almen praksis i selve projektudformningen og projektledelsen som først forventet. Hvorfor denne rolle i sær har været varetaget af kommunens udviklingsfysioterapeut. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Den brede kompetenceudvikling af både specialiseret personale og frontpersonale i plejesektoren indenfor det sygdomsspecifikke og sundhedspædagogiske især, forventes at understøtte den kulturændring, der er ved at tage form i forhold til at støtte den enkelte i egenomsorg og eget liv. I dag er der KOL og diabetesforløb for borgerne, og erfaringerne fra implementeringen af disse er blevet brugt i forbindelse med implementeringen af de efterfølgende forløbsprogrammer. Der gennemføres årlig evaluering på holdtilbudene byggende på spørgeskema vedrørende egenomsorg samt fysisk parametre, som danner grundlag for indhold i undervisningen. I den forbindelse arbejdes der nu på at tilføje træning som et element i diabetesforløbene. Samarbejdet, som er blevet etableret med praksiskonsulent og almen praksis, fortsætter gennem et årligt temamøde og ved fastansættelse af praksiskonsulent. I drift er afsat et mindre beløb til kompetenceudvikling til fremadrettet at sikre opkvalificering af nøglepersonale.. 8

9 Der er planlagt faglig opfølgning i mindre grupper blandt sopu-personalet med speciale sygeplejerske som underviser. I første omgang insulin og insulingivning samt inhalationsmedicin og -tagning. På sigt vil data fra alle kommunerne samles i den regionale rehabiliteringsdatabase, og dette kan danne udgangspunkt for en monitorering af tilbuddene. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? I 2012 deltog 2/3 af det kommunale plejepersonale et kompetenceudviklingsforløb i forhold til KOL og diabetes samt sundhedspædagogiske tilgang til borgerne. Det sidste indgår i dag som den bærende tilgang i al undervisning af plejepersonalet. Erfaringer deles på de sygdomsspecifikke netværksmøder, hvor også hospital og almen praksis deltager. Fælles gods samarbejdet fortsætter sit tværsektorielle samarbejde omkring forløbsprogrammer og snitflader. Resultaterne fra evaluering af forløb formidles til politikkere, almenpraksis og fælles gods De respektive forløbs-sygeplejersker skal fremover sikre videndeling ved deltagelse i frokostmøder i plejegrupperne og her videregive viden om sygdom, kommunal organisering og sundhedspædagogiske tilgange. I forbindelse med implementering af forløbsprogrammerne for kræft og lænderyg forventer Hillerød Kommune at inddrage både jobcenter, sagsbehandler og neuropsykologer både i kompetenceudvikling og undervisning. Hillerød Kommune har deltaget i evalueringer via Cowi og regionen (Implement) Hillerød Kommune har aktivt stået for videndeling af erfaringer til kommuner, der endnu ikke har fået etableret tilbud gennem introduktionsbesøg, følordning og distribution af materiale om organisering, undervisningsmateriale samt evaluering. Hillerød Kommune har deltaget i et samarbejde med UCC om Ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb et Casestudy med fokus på de sundhedsprofessionelle. Vi har deltaget i audit med almen praksis, Hillerød hospital og os november