Effekt af adgang til hurtig CT scanning som led i tidlig diagnostik af lungecancer i almen praksis. Klinisk, randomiseret studie.

Transkript

1 Projektbeskrivelse for cand.med. Louise Mahncke. Effekt af adgang til hurtig CT scanning som led i tidlig diagnostik af lungecancer i almen praksis. Klinisk, randomiseret studie. Institution: Forskningsenheden for Almen Praksis, Center for forskning I Cancerdiagnostik i Praksis (CaP), Aarhus Universitet. Vejledere: Peter Vedsted, Professor, Ass. Forskerleder. CaP, Forskningsenheden for Almen Praksis. Peter Meldgaard, Overlæge, ph.d, Onkologisk afd., Aarhus sygehus Torben Riis Rasmussen, Overlæge, ph.d, Lungemedicinsk afd., Aarhus sygehus Finn Rasmussen, Overlæge, Dr.med, Radiologisk afd., Aarhus sygehus

2 1. Baggrund I Danmark er der knap 4200 nye tilfælde af lungekræft årligt (1). Patienternes sygdomsstadie er en væsentlig prognostisk faktor, idet et avanceret stadie reducerer mulighederne for kirurgisk intervention og anden form for intenderet kurativ (helbredende) behandling. Såfremt diagnosen primær lungecancer etableres tidligt (svarende til lavt stadie), øges mulighederne for intenderet kurativ indsats og dermed forbedret prognose. Lungekræftpatienter er blandt de kræftpatienter, der har den højeste mortalitet (2). Således er 5 årsoverlevelse for stadie IA 60%, men ved stadium IV helt nede på 2%(1). I Danmark har knap 70% spredning af sygdommen ved diagnosen (stadie IIIB og IV, se figur 1) hvilket er flere end i de andre nordiske lande (3). En tidlig diagnose er dog ikke kun vigtig for overlevelse og behandlingsmuligheder, men også for den mulige palliative indsats(4). Den primære udredning foregår i ca. 85 % af tilfældene via almen praksis (5) og ofte går der relativt lang tid fra første gang en lungekræftpatient henvender sig til almen praksis og indtil diagnosen er stillet (6). Vi har tidligere vist, at lungekræftpatienter var den gruppe, der havde det største systemdelay i almen praksis (tid til henvisning) hvilket viser, at lægerne hos denne patientgruppe venter på fx billeddiagnostik (7). Hvis man ønsker at diagnosticere lungekræft tidligere kan man have flere fokus punkter. En mulighed er at gøre befolkningen opmærksom på at gå tidligere til læge. En anden at optimere diagnostikken på hospitalsniveau for eksempel ved at strømline udredningen (pakkeforløb). Man kan også forbedre forholdene i almen praksis ved dels at lette adgangen til radiologiske undersøgelser i praksis og dels ved at undervise lægerne. Jo bedre de praktiserende læger er opdateret på emnet lungekræft, jo hurtigere og mere præcist vil de udvælge hvilke patienter, der skal udredes. Det har tidligere vist sig, at efteruddannelse, specielt interaktiv, kan øge lægernes performance og bedre resultatet(8). I april 2008 indførte man pakkeforløb for lungekræft (9), netop for at nedsætte tiden fra begrundet kræftmistanke til diagnose og behandling. Når den praktiserende læge henviser til kræftpakken bliver de fleste patienter set på lungemedicinsk afdeling, herefter bestilles yderligere undersøgelser, CT af thorax og øvre abdomen. Der er dog variation inden for dette og i nogle områder er radiologisk afdeling modtagende afdeling. Hvorvidt forskellen i organisation i udredningen fører til signifikante forskelle i antal positive fund og delay er uvist. Pakken anfører at lægen bør overveje lungecancer hos personer over 40 år med nytilkomne luftvejs og almensymptomer af over fire ugers varighed, eller ændring af kroniske luftvejssymptomer. De symptomer man finder relevante er fx uforklaret hoste, hæmoptyse og almen symptomer så som vægttab, træthed og nedsat appetit. Viser en klinisk vurdering således disse, har patienten alarmsymptomer og skal henvises obs. lungecancer. Vi mangler dog viden om hvorvidt dette er den mest effektive kliniske strategi. Hyppigheden af alarmsymptomer i befolkningen er høj, knap 15 % af en voksen befolkning har oplevet alarmsymptomer de seneste 12 måneder, herunder har 6,5 % hostet i mere end seks uger (10). Mange patienter (fx kronisk syge patienter) vil derfor i løbet af et år præsentere sig med symptomer, der ligner symptomer på lungekræft, men som oftest er benigne. Da en praktiserende læge i Danmark i gennemsnit skal stille én lungekræftdiagnose om året vil lægen derfor få den kliniske erfaring, at symptomer, der kunne skyldes lungekræft, oftest fører til negative undersøgelser og derfor undlade at henvise. Det betyder også at alarmsymptomer har lav positiv prædiktiv værdi (PPV). I et case kontrol studie fandt man at alle symptomer, vist at være associeret med lungekræft, havde PPV er under 2 % (11), bortset hæmoptyse med PPV på ca. 5 (12). I en undersøgelse af alment praktiserende lægers vurdering af lungekræftpatienters symptomer, ved første præsentation, har vi vist, at kun 33 % havde alarmsymptomer (5). Øvrige patienter henvendte sig med det, lægen karakteriserede som alvorlige almensymptomer eller ukarakteristiske symptomer. Dette sammenholdt med, at praktiserende læger ofte overvejer muligheden for kræft i konsultationen (ca. 7 % af konsultationer) (13), betyder at man kan formode at udredning af lungecancer i almen praksis tager længere tid pga. en erfaringsbaseret tilbageholdenhed med at henvise til kræftpakkeforløb samt med at starte udredning af patienter, der præsenterer andre symptomer. Vores viden om disse strategier i almen 1

3 praksis er kun meget sparsomt belyst i et større materiale og den præcise brug af billeddiagnostisk i udredningen af lungekræft kendes ikke. Røntgen af thorax er ofte førstevalg i udredningen af lungekræft. Det er let tilgængeligt, billigt og kan vise tumorer over 2 cm, hvis de sidder i lungeparenchymet. Desværre er billeddiagnostikken mindre egnet til centrale og mindre tumorer. Det er vist, at mellem % af alle lungecancerpatienter har haft et normalt thoraxrøntgen op til diagnosen (6;14). Et falsk negativt resultat er vist at forsinke diagnosen med op til seks gange længere delay(15). Til gengæld er det vist, at CT scanning af thorax er effektiv i udredningen af lungekræft med en høj sensitivitet og en rimelig specificitet (16), hvilket betyder at man finder flere patienter med lokaliseret og potentielt kurabel sygdom. Dog er CT scanning dyrere, medfører højere stråledosis og resulterer oftere i uspecifikke fund, der fører til flere undersøgelser, der ultimativt kan vise sig at være unødvendige, men bekostelige for patient og samfund. Det er således dette projekts overordnede ide, at generere ny viden om, hvordan alment praktiserende læger opfatter lungekræftpatienters symptomer i et system med kræftpakker, hvordan de henviser og hvordan det radiologiske forløb er. Endvidere er ideen, at undersøge om alment praktiserende læger i højere grad vil henvise til undersøgelse for lungekræft, hvis de tilbydes muligheden for direkte, hurtig CT af thorax og øvre abdomen. Videre ønskes en undersøgelse af den mest effektive organisering af lungekræft pakken (figur 2). 2. Hypotese og formål Projektet har tre overordnede hypoteser, der skal testes. Den første er at praktiserende lægers brug af kræftpakker og udredning på mistanke om lungekræft kan optimeres i forhold til tolkning af symptomer og den efterfølgende henvisningspraksis og radiologiske udredning. Dernæst at særlig uddannelse i den diagnostiske proces og adgang til hurtig CT scanning i almen praksis fører til kortere ventetid til diagnose. Sidst at CT scanning før henvisning til lungemediciner medfører kortere delay og sparer lungemedicinsk speciallægetid. Formål: Delstudie I: 1) Beskrive praktiserende lægers tolkning af lungecancerpatienters symptomer og hvilken henvisningspraksis patienter med alarmsymptomer har i forhold til patienter med uspecifikke symptomer med særlig fokus på brug af pakkeforløb. 2) Beskrive hvilke radiologiske undersøgelser patienterne henvises til og hvornår i forløbet fra første præsentation i almen praksis til diagnosen stilles. 3) Analysere sammenhængen mellem lægens symptomtolkning, henvisningspraksis og radiologisk udredning i forhold til tid til diagnose, TNM stadie, mortalitet. Delstudie 2: 4) I et to armet, klinisk kontrolleret, randomiseret forsøg med direkte henvisning til CT af thorax sammenholdt med vanlig praksis tester vi: A)Effekten på tid til diagnose og behandling, TNM stadie og 1 årsmortalitet. B) Effekten på brugen af CT af thorax hos denne gruppe patienter og hvilken samlet ændring i brugen af CT man ser (efterspørgsel). 5) Som et yderligere eksperiment randomiseres alle patienter, henvist til den eksisterende lunge kræftpakke mellem direkte CT scanning af thorax og øvre abdomen og vurdering af lungemediciner, for at teste: A) Kræftpakke performance målt ved antal CT scanninger og lungemedicinsk speciallægetid pr diagnose samt B)Hvorvidt der er forskel mellem interventions og kontrol gruppen. 2

4 3. Metode Datakilder Delstudie I: Forskningsenheden for Almen Praksis har oprettet en forskningsdatabase med alle nydiagnosticerede cancerpatienter fra Region Midtjylland og Region Syddanmark i et år fra 1. oktober 2007 til 30. september 2008 (i alt ca patienter, hvoraf ca har primær lungekræft). Data er indsamlet ved spørgeskema, hvor patientens praktiserende læge har kortlagt forløbet fra første symptom til behandlingen påbegyndes. Dette omfatter bl.a. forløbstider, symptomer ved første præsentation og henvisning. Data suppleres med registerdata for patienterne. Disse data omfatter udtræk fra: Det Centrale Personregister (CPR) der indeholder oplysninger om vitalstatus, herunder migration samt evt. dødsdato. Cancerregisteret (CR) som indeholder information om alle cancertilfælde; diagnosetidspunkt, grundlag for diagnose, cancertype, behandling og tumorstadie ved diagnosetidspunktet (TNM klassifikation). Landspatientregisteret (LPR) der indeholder oplysninger om indlæggelser, ambulante kontakter og procedurer. Herfra indsamles oplysninger om billeddiagnostiske procedurer i forløbet fra første kontakt til almen praksis til diagnosedato. Dødsårsagsregisteret, der indeholder oplysninger om dødsdato, sted og årsag. Yderligere vil vi gøre brug af Dansk Lunge Cancer Register (DLCR) som indeholder oplysninger vedrørende undersøgelser og ventetider. Delstudie 2: Der gennemføres et klinisk, cluster randomiseret, ublindet, to armet (1:1) studie af effekten af en teknologisk og organisatorisk opgradering af udredning ved mistanke om lungekræft, således at praktiserende læger får direkte adgang til hurtig CT scanning af thorax. Dertil udføres en 1:1 randomisering mellem enten direkte CT scanning eller lungemedicinsk vurdering for alle patienter henvist til kræftpakken (figur 2). Effekten skal måles på alle lungekræft patienter i de deltagende praksis. Endvidere undersøges det samlede forbrug af røntgen og CT scanninger for patienter i de to grupper praksis. Se figur 3 for diagram over undersøgelsens opbygning. Dataindsamling: via det Patient Administrative System (PAS) identificeres alle de patienter, der får stillet diagnosen Cancer Pulmonis (International Classification of Diseases ICD 10: C ). Patienternes læge får umiddelbart derefter tilsendt et kortfattet spørgeskema, udviklet på Forsknings Enheden, omfattende hvorvidt patienten er set i almen praksis i forbindelse med lungekræftdiagnosen, tidsintervaller i udredningen, symptomer ved præsentation (herunder alarm/uspecifikke), comorbiditet, brug af udredningsmodaliteter og hvorvidt patienten blev henvist direkte via kræftpakke eller ej. De udviklede spørgeskemaer pilottestes før brug. Inklusion: lægepraksis i det gamle Aarhus Amt, svarende til Lungemedicinsk afdelings (Aarhus Sygehus) optage område og deres tilmeldte patienter. Eksklusion: Tidligere lungekræftpatienter. Intervention: direkte CT scanning samt god efteruddannelse i lungekræft. I interventionsgruppen fortsætter lægerne med at henvise til lungekræftpakken i den udstrækning de finder det indiceret. Dertil får de mulighed for direkte henvisning til hurtig CT scanning af thorax i tilfælde, hvor lægen finder indikation for at undersøge patienten for lungesygdom, uden at det berettiger henvisning til pakkeforløb. De praktiserende læger tilbydes dertil særlig undervisning om diagnostik af lungekræft i almen praksis inden henvisningsmuligheden ændres. Den vil foregå ved tilbud om efteruddannelsesmøder og ved fremsendelse af kortfattede instrukser. Undervisningen vil omfatte risikogrupper, faresignaler, symptomkomplekser og tolkning af CT scannings beskrivelser. Materialer: Vi har lavet en aftale med radiologisk afdeling, Aarhus Sygehus om at lave CT scanningerne i samme kvalitet som dem, der foretages i kræftpakken i dag. Dvs. CT scanning af thorax og øvre abdomen med IV kontrast. Projektet designes og afrapporteres i henhold til CONSORT guidelines (17). Analyser Delstudie I: Spørgeskemadata kombineres med registerdata for inkluderede lungecancerpatienter og data valideres via Cancerregisteret. Der laves deskriptiv statistik af symptompræsentation, henvisningstype og 3

5 brug af billeddiagnostik i udredningen. Ved hjælp af multivariate analyser, herunder overlevelsesanalyser, analyseres sammenhængen mellem lægens symptomtolkning, henvisningspraksis og radiologisk udredning i forhold til tid til diagnose, ctnm stadie og 1 årsmortalitet. Delstudie II: Det primære effektmål for tid til diagnose vil være højreskævt og der vil blive benyttet median og transformering. Sekundære effektmål er henvisningstype (pakke), stadie (TNM) primær brug af CT og 1 års mortalitet. Mortalitet vil blive analyseret med Cox s proportional hazard og med spline modeller i rå og justerede modeller. Primært vil besvarelser og data i interventions og kontrol grupperne blive analyseret for forskelle mellem de to grupper. Der vil blive taget passende hensyn til clusters af patienter i samme praksis hvis dette optræder i væsentlig grad. Der vil løbende blive foretaget interimanalyser af antallet af inkluderede patienter og forudsætningerne for styrkeberegninger, dertil om vi opnår effekt med det antal patienter vi har kalkuleret med at inkludere. Styrkeberegning og dimensionering Styrkeberegningen bygger på data fra vores database om forløbet fra første symptom til behandling, fra Kontakt og Sygdomsmønsterundersøgelsen i almen praksis og på data fra Lungemedicinsk afdeling, Aarhus Universitets hospital, Aarhus sygehus, NBG. Incidensen af lungecancer antages at være 150/ blandt de 40+ årige(18). Ca. halvdelen af alle lungecancere diagnosticeres i Aarhus ved pakkeforløb efter henvisning fra almen praksis. Den mediane tid fra første præsentation og til diagnose af lungecancer er for patienter henvist fra almen praksis 33 dage (2008). Vi antager, at variationen imellem og indenfor praksis er nogenlunde sammenlignelig i denne undersøgelse, da den enkelte læge diagnosticerer gennemsnitligt én lungecancerpatient på et år. Samtidig vil det være usandsynligt, at lungekræftpatienter vælger særlige praktiserende læger. I nogle områder med særligt mange rygere vil der dog kunne være en højere forekomst af cancer, ligesom det vil være tilfældet i en praksis med mange ældre patienter. For at tage højde for en ukendt intra cluster correlation coefficient (ICC) har vi regnet med en designeffekt på 1,25. I analyserne vil der blive korrigeret for clusters. Der diagnosticeres hvert år ca. 250 nye lungecancerpatienter på lungemedicinsk afdeling i Aarhus, heraf ca. halvdelen efter direkte henvisning fra almen praksis til udredning i lungecancerpakkeforløb. I et randomiseret studie, hvor vi vil være i stand til at vise et fald i diagnostisk interval fra en median på 33 dage til at kun 25% venter 33 dage eller mere (ensidig alfa på 5% og power på 80%) skal vi inkludere 54 i hver arm. Dette korrigeres med designeffekt på 1,25 og vi skal således inkludere mindst 135 lungecancerpatienter, hvilket vil svt. ca. 1 års tilgang af lungecancerpatienter henvist direkte til lungekræftpakkeforløb fra almen praksis og det samme antal som diagnosticeres via andre ruter end lungekræftpakkeforløb. Interventionsgruppen skal fortsætte med at henvise til lungekræftpakken i den grad, de finder det relevant. Vi antager, at de patienter, der bliver henvist til direkte CT, skal findes blandt dem, der diagnosticeres via andre ruter, fx ved et rtg. af thorax bestilt på anden og løsere indikation. Patienterne kan også komme fra gruppen af patienter, som i sidste ende henvises til pakkeforløb, men som måske med adgang til direkte CT henvises til dette på et tidligere tidspunkt, end de ville blive henvist til regelret lungecancerpakkeforløb. Et kvalificeret gæt vil være, at 500 patienter CT scannes pr år i interventionsgruppen. Prævalencen af lungecancer må dog formodes at være lavere blandt patienter, der henvises til direkte CT, sammenlignet med patienter, der henvises til lungecancerpakkeforløb måske i størrelsesorden 10% mod 20% blandt patienter henvist til regelret pakkeforløb. Herved håber vi at inkludere ca. 100 lungecancertilfælde i interventionsgruppen over en 2 årig periode. Lungemedicinsk afdeling udreder årligt patienter, heraf ca. halvdelen i pakkeforløb efter henvisning fra almen praksis (ca. 625 patienter (svt. ca. 125 påviste lungecancere)). Der vil således være ca. 310 patienter (og heriblandt ca. 62 lungecancere årligt) i hver af de grupper, der randomiseres internt i Lungemedicinsk afdeling til enten CT scanning direkte eller til primær lungemedicinsk gennemgang. Således over en 2 årig periode ca. 125 lungecancertilfælde i hver randomiseringsgruppe. 4

6 4. Etik og datahåndtering Sundhedssstyrelsen søges om tilladelse til brug af journaloplysninger fra almen praksis og fra hospital. Datatilsynet søges om tilladelse til oprettelse af privat forskningsregister i forbindelse med CAPS, en omfattende samling af registerdata på Forskningsenheden for Almen Praksis og Danmarks Statistik. Den lokale Videnskabsetiske komité forespørges om projektet falder ind under komitelovgivningen og i fald sikres nødvendige tilladelser. DSAMs og PLO s udvalg vedrørende multipraksisundersøgelser ansøges om at anbefale praktiserende læger i at deltage i det randomiserede studie. Samtidig ansøges om honorering for dataindsamling i almen praksis. Projektet vil blive udført i henhold til good clinical practice for randomiserede, kontrollerede forsøg og vil obligatorisk blive rapporteret til 5. Vejledning, supervision og gennemførlighed En arbejdsplads er stillet til rådighed på Forskningsenheden for Almen Praksis, hvilket sikrer forankring i et aktivt forskningsmiljø, adgang til relevante statistiske programmer og deltagelse i relevante kurser og studiegrupper. Vejledning vil forløbe regelmæssigt i henhold til ph.d. bekendtgørelsen. Aftaler: Radiologisk afdeling, Aarhus sygehus vil stå for CT scanninger og beskrivelser. Derud over vil lungemedicinsk afd. hjælpe med at randomisere patienterne henvist til pakke udredning. CaP har tidligere lavet aftale med Region Midt om støtte til kliniske projekter. 6. Tidsplan Studiet planlægges som et treårigt ph.d. forløb: År 1: Planlægning og opstart af RCT projekt, undervisning af læger. Kursusdeltagelse. År 2: Delstudie I gennemføres. Afslutning af dataindsamling, registrering, delstudie 2. Kursusdeltagelse. År 3: Databearbejdning og afrapportering. Udarbejdelse af artikler og ph.d. afhandling. 7. Publicering Projektets resultater planlægges publiceret som en ph.d. afhandling baseret på fire artikler i internationale lægevidenskabelige peer reviewede tidsskrifter med Louise Mahncke som førsteforfatter og medforfattere, der opfylder forfatterkriterierne. Resultaterne planlægges desuden formidlet gennem foredrag, posters og deltagelse i lægevidenskabelige symposier og kongresser. 8. Ansøgererfaring Ansøger er læge og uddannet fra Aarhus Universitet (januar 2006) og har de sidste 2,5 år arbejdet på onkologisk afdeling, Århus Sygehus det sidste år som kursist. Har under ansættelsen deltaget i flere, for projektet relevante kurser, blandt andet GCP og Clinical trials in Oncology. Har forud for projektet medvirket i idé og designfasen, udarbejdet protokol og tilladelser. Hun vil i ph.d. forløbet være primær ansvarlig for beskrivelser, statistiske analyser og afrapportering af resultater. 9. Finansiering (budget) Projektet forløber sig på , hvoraf er til løn til PhD. Studerende Louise Mahncke er til TAP løn og er til drift, se vedlagte budget. 10. Perspektiver Projektet vil give ny viden om de praktiserende lægers tolkning af symptomer og henvisningspraksis når de mistænker lungesygdomme, deres brug af billeddiagnostik og lungekræftpakke. Dertil hvilken betydning deres henvisningspraksis har på patientforløbet og ultimativt overlevelsen af kræft. Det vil dernæst give en enestående mulighed for at skabe nødvendig viden om effekten af direkte henvisning til hurtig CT scanning og vil kunne være beslutningsstøtte til hvorvidt, der skal åbnes for direkte CT scanning i almen praksis for denne gruppe patienter. Projektet vil skabe ny viden om hvilken udredningspraksis, der giver kortest ventetid og dermed optimalt resultat for cancerbehandlingen. 5

7 Reference Liste (1) Dansk Lunge Cancer Gruppes Årsrapport DLCG 2011Available from: URL: (2) Coleman MP, Forman D, Bryant H, Butler J, Rachet B, Maringe C, et al. Cancer survival in Australia, Canada, Denmark, Norway, Sweden, and the UK, (the International Cancer Benchmarking Partnership): an analysis of population based cancer registry data. Lancet 2011 Jan 8;377(9760): (3) Storm HH, Engholm G, Hakulinen T, Tryggvadottir L, Klint A, Gislum M, et al. Survival of patients diagnosed with cancer in the Nordic countries up to followed to the end of A critical overview of the results. Acta Oncol 2010 Jun;49(5): (4) Rogers TK. Primary care radiography in the early diagnosis of lung cancer. Cancer Imaging 2010 Mar 16;10:73 6.:73 6. (5) Nielsen TN, Hansen RP, Vedsted P. Præsentation af symptomer i almen praksis hos patienter med cancer [Symptom presentation in cancer patients in general practice]. Ugeskr Laeger 2010;172(41): (6) Bjerager M, Palshof T, Dahl R, Vedsted P, Olesen F. Delay in diagnosis of lung cancer in general practice. Br J Gen Pract 2006 Nov;56: (7) Olesen F, Hansen RP, Vedsted P. Delay in diagnosis: the experience in Denmark. British Journal of Cancer 2009;101(Suppl 2):S5 S8. (8) Davis D, O'Brien MA, Freemantle N, Wolf FM, Mazmanian P, Taylor Vaisey A. Impact of formal continuing medical education: do conferences, workshops, rounds, and other traditional continuing education activities change physician behavior or health care outcomes? JAMA 1999 Sep 1;282(9): (9) Pakkeforløb lungekræft. DSAM 2011Available from: URL: (10) Svendsen RP, Stovring H, Hansen BL, Kragstrup J, Sondergaard J, Jarbol DE. Prevalence of cancer alarm symptoms: A population based cross sectional study. Scand J Prim Health Care 2010;28(3): (11) Hamilton W, Peters TJ, Round A, Sharp D. What are the clinical features of lung cancer before the diagnosis is made? A population based case control study. Thorax 2005 Dec;60(12): (12) Jones R, Charlton J, Latinovic R, Gulliford M. Alarm symptoms and identification of non cancer diagnoses in primary care: cohort study. BMJ 2009;339:1 9. (13) Moth G, Vedsted P, Olesen F, Christensen B. Hvad går folk egentlig til læge med? Danmarks Læger 2009;1(3):9. (14) Quekel LG, Kessels AG, Goei R, van Engelshoven JM. Miss rate of lung cancer on the chest radiograph in clinical practice. Chest 1999 Mar;115(3): (15) Bjerager M. Delay in diagnosis and treatment of lung cancer [thesis]. 1 ed. Aarhus: Research Unit and Department of General Practice, Faculty of Health Sciences, University of Aarhus; (16) Schneider J. Early detection of lung cancers Comparison of computed tomography, cytology and fuzzy based tumor markers panels. Cancer Biomark 2010;6(3 4): (17) CONSORT Statement Website. statement.org/ Ref Type: Internet Communication (18) NIP Det Nationale Indikatorprojekt Ref Type: Internet Communication 6

8 Figur 1: Fordelingen på udredningsstadie for patientforløb med primær lungecancer i Dansk Lunge Cancer Register. NIP rapport Figur 2: oversigt over randomiseringen af den eksisterende lungekræftpakke. Lungecancer pakken på LUDA 1:1 randomisering mellem: Direkte CT scanning Lungemedicinsk vurdering 50%? 50%? 90% 10% Afsluttes Anden diagnose Fortsat mistanke om cancer CT scanning, fortsat mistanke om cancer Afsluttes Anden diagnose LUDA Anden diagnose, afsluttes C. Pulmonis diagnose 7

9 Figur 3. Flowdiagram for det klinisk, kontrollerede, cluster randomiserede studie af direkte adgang til CT scanning fra almen praksis. Allocation General practices in specific geographic areas Cluster randomization Intervention arm: Practices with direct access to fast CT scan Control arm: Practices with usual care Analysis Follow-up Enrollment New fast track CT scan Identification of lung cancer patients (PAS) Questionnaire to GP Register data Usual fast track 1:1 randomised to chest physician or CT scan Earlier cancer Not listed with practice Not seen in practice Earlier cancer Not listed with practice Not seen in practice Usual fast track 1:1 randomised to chest physician or CT scan Registration of all referred patients with regard to diagnosis, follow-up programme and further diagnostic examinations Identification of lung cancer patients (PAS) Questionnaire to GP Register data Primary outcome: Time to diagnosis Secondary outcome: Use of fast track, referral to CT scan, hit-rate, stage (TNM), 1-year mortality/survival Organisational outcome: use of x-ray and CT of thorax 8