DART. Haemovigilancerapport for Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Ellen Taaning Betina Samuelsen Kirsten Riisom.

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "DART. Haemovigilancerapport for 2007. Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Ellen Taaning Betina Samuelsen Kirsten Riisom."

Transkript

1 DART Haemovigilancerapport for 2007 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Ellen Taaning Betina Samuelsen Kirsten Riisom Side 1

2 Indholdsfortegnelse Indledning 3 Rapporter om transfusionsrisici Resume 5 Samlet opgørelse for rapporter Konklusion og anbefalinger 6 Bilag 1, tabel 4, Samlet oversigt Bilag 1, Tabel 5,Fordeling på komponenter Bilag 1, Tabel 6, Klinisk konsekvens Bilag 2a, Tabel 7, Oversigt over enkelte rapporter for Bilag 2b, Beskrivelse af de enkelte rapporter for Bilag 3, Tabel 8, Næsten hændelser English version 16 Side 2

3 INDLEDNING Dansk Registrering af Transfusionsrisici er en del af det danske hæmovigilance-system, som omfatter indsamling af data for afvigelser svarende til alle led i transfusionskæden fra donortapning, blodkomponentproduktion, blodbankanalyser i forbindelse med transfusionsbehandling og transfunderede blodkomponenter. Vedrørende oprettelse og organisation af DART, indberetning af rapporter samt definition af anvendt gruppering og inddeling i sværhedsgrader henvises til tidligere DART-rapporter. DART rapporterne er tilgængelige på: Der er med virkning fra 1. november 2006 indført en lovpligtig indberetning af alvorlige fejl i forbindelse med fremstilling og anvendelse af blodkomponenter og alvorlige bivirkninger hos transfunderede patienter. Dette forhold har fået nogle transfusionscentre til at undlade indberetning til DART. For at sikre kontinuitet i den danske hæmovigilance registrering anmodes alle transfusionscentre om indtil videre fortsat at indberette til DART. Den lovpligtige indberetning er ikke fyldestgørende, idet så vigtige områder som fejltransfusioner, som ikke har konsekvens for patienten og Near Miss hændelser, som skal fange huller i systemet inden det får konsekvenser for recipienterne ikke registreres. RAPPORTER OM TRANSFUSIONSRISICI FOR 2007 Opgørelsen for 2007 er baseret på baggrund af nedenstående data. Indberetningsfrekvensen (= Ratio) er antal begivenheder indrapporteret per transfusioner (Tabel 1). Tabel 1 Antal transfusioner i 2007 Erytrocyttransfusioner Trombocyttransfusioner (enkeltportioner) Frisk frosset plasma * svarer til ca trombocytpools Indberetningsfrekvens for 2007 er 3/ transfusioner, hvilket er uændret fra de foregående år. Transfusion af blodkomponenter er steget i forhold til Stigningen ligger udelukkende på trombocyt- og plasmakomponenter. Der er i alt indsendt 17 rapporter vedrørende alvorlige fejl og komplikationer ved transfusion af blod og blodkomponenter samt 26 rapporter om Near Miss. I alt De enkelte indrapporteringer er nærmere beskrevet i Bilag 2a og 2b. De kliniske konsekvenser er beskrevet i Tabel 2. Side 3

4 Oversigt over indsendte rapporter: 1. Fejltransfusion: (antal=5) a. Transfusion til forkert patient (antal=1) Forkert typesvar sat på patientens transfusionsjournal. Patienten transfunderet med blod af korrekt type. b. Transfusion med forkert komponent (antal=4) Transfusion givet til den rigtige patient, men komponenten forkert. Ingen patienter udviklede umiddelbare symptomer. 2. Immunologisk komplikation: (antal=8) a. Akut hæmolytisk transfusionskomplikation (antal=1) Uerkendt anti-jk b medførte akut hæmolyse efter transfusion af 2 Jk b positive E-susp. Patienten udviklede lette kliniske symptomer. b. Forsinket hæmolytisk transfusionskomplikation (antal=2) En patient udviklede i et længerevarende transfusionsforløb anti-c/e. En patient med tidligere påvist anti-e (ikke påvist på transfusionstidspunkt). Begge udviklede tegn på forsinket hæmolytisk transfusionskomplikation c. Transfusionsrelateret akut lungeskade (antal=5) En patient døde. 4 krævede intensiv behandling med bl.a. ventilation. 3. Smitte: (antal=2) a. Bakteriel infektion i trombocytpool (antal=1) Dyrkning på fremstillingsdag negativ. Patienten udviklede sepsis. HIV smitte (antal=1) Overførsel af smitte svarende til vinduesperioden. En patient verificeret smittet. Konsekvens alvorlig 4. Diverse: (antal=2) a. Nyfødt transfunderet med alm. erytrocytsuspension. Pga. tidnød kunne korrekt produkt ikke nå at blive fremskaffet. b. En patient udviklede anti-m efter transfusion. Ikke tegn på hæmolytisk transfusionkomplikation. 5. Near Miss hændelser: (antal=26) De 26 rapporter vedr. Near Miss hændelser omhandlede, som tidligere hovedsagligt forkert mærkning af blodprøver ved blodprøvetagning og blodprøve udtaget fra forkert patient. En meget stor andel blev fundet pga. forskel på blodtypen indrapporteret i blodbankens edb-system fra tidligere blodtypebestemmelse. En af fejlene omhandlede anvendelse af tidligere brugt midlertidigt cprnummer til anden patient. (Bilag 3, Tabel 8). Side 4

5 Tabel 2 Klinisk konsekvens 2007 Klinisk konsekvens død alvorlig mild/ingen total Forkert patient 1 1 Forkert komponent 4 4 Akut hæmolytisk transfusionskomplikation 1 1 Akut anafylaktisk shock Transfusionsrelateret akut lungeskade Forsinket hæmolytisk transfusionskomplikation 2 2 Post transfusions purpura Transfusionsassocieret graft-versus-host-sygdom Smitte 2 2 I ALT RESUME DART modtog i rapporter om alvorlige uheld eller komplikationer ved transfusion af blod eller blodkomponenter. To blev rubriceret under diverse, den ene fordi afvigelsen var uundgåelig pga. tidnød, den anden fordi patienten blev indberettet som havende tardiv hæmolytisk transfusionskomplikation ikke havde kliniske symptomer eller biokemiske parameter svarende til hæmolyse. Derudover er 1 patient verificeret smittet med HIV via blodtransfusion. En patient døde i forbindelse med en TRALS. Der er indberettet 26 rapporter vedr. Near Miss hændelser. Opgørelsen af årsagerne til komplikationer/fejl i forbindelse med transfusionsbehandling viser en fortsat faldende tendens i den procentvise andel af tilfælde med transfusion af blodkomponent til forkert patient. Antallet af rapporterede tilfælde af TRALI viser en stigende tendens i forhold til tidligere år. (se evt. den samlede opgørelse for rapporter ). Side 5

6 SAMLET OPGØRELSE FOR RAPPORTER Der er på 9 år indsamlet i alt 187 rapporter om alvorlige komplikationer/risici ved blodtransfusion på danske hospitaler. En samlet oversigt over type og sværhedsgrad samt fordeling på de enkelte blodkomponenter af de forskellige transfusionsrisici i hele indberetningsperioden fremgår af Tabel 3 og Figur 1. En mere detaljeret oversigt fremgår af Bilag 1, Tabel 4, 5 og 6. En samlet vurdering af rapporterne viser: Transfusion af forkert patient/blodkomponent udgør for hvert år en stor andel af de indberettede tilfælde og samlet for alle årene 56 %. Procentandelen af rapporter vedrørende transfusion af en blodkomponent til en forkert patient er for år 2007 ca. 6 % svarende til den procentvise andel i Dette er et markant fald i forhold til de tidligere år, hvor procentandelen har ligget mellem 11 og 26 % pr. år (Bilag 1, Tabel 4). Den hyppigste årsag er manglende omhu i forbindelse med den afsluttende identitetskontrol mellem patient og mærkning af blodportion umiddelbart inden transfusion. I henholdsvis 2006 og 2007 har der kun været indberettet 1 rapport omhandlende transfusion af forkert patient, måske som et tegn på, at den øgede opmærksomhed omkring denne fejl bl.a. med anvendelse af e-læring i udførelse af kontrollen er ved at bære frugt. Immunologiske komplikationer har de seneste 6 år ligget på et konstant niveau. Der har dog været en ændring i fordelingen. Det øgede fokus på alvorlige transfusionskomplikationer som TRALS har formentlig betydet at diagnostikken af disse er forbedret. Den reducerede forekomst af TRALS ved anvendelse af plasma hovedsageligt fra mænd, der er vist i større udenlandske materialer, kan ikke påvises i det lille danske materiale. Det er tankevækkende, at 2 af de 5 indrapporterede tilfælde af TRALS er udløst af transfunderede erytrocytsuspensioner, hvor mængden af plasma er meget lav. Overførsel af smitte udgør en mindre andel af det samlede antal rapporter og omfatter kun 1-2 tilfælde pr. år. Bakteriel forurening af trombocytkomponenter er den hyppigste årsag til smitte hos recipienter af trombocytpools. Viral smitte med blod er sjælden. Én donor har i 2007 givet blod i inkubationsperioden for HIV, hvor konventionel testning for HIV p24 antigen og antistof ikke påviste infektion. En patient blev smittet af trombocytpool, mens en patient transfunderet med erytrocytsuspension døde før HIV smitte blev verificeret. KONKLUSION OG ANBEFALINGER Fordelingen af fejl og komplikationer på de enkelte grupper er for de fleste næsten uændret i perioden, dog med et lavere antal fejltransfusioner specielt til forkert patient. Der er desuden en markant stigning i antallet af TRALS. Dette til trods for, at de fleste FFP transfusioner foregår med plasma fra mandlige donorer. I to tilfælde var der udelukkende givet SAG-M erytrocytsuspensioner, mens der i et tilfælde var givet forskellige blodkomponenter, således at det ikke kunne afgøres hvilken komponent, der var ansvarlig for komplikationen. I to tilfælde udviklede symptomerne sig efter infusionen af plasma. Oprettelse af patienter i diverse edb-systemer har i denne rapport vist, at der stadig er risiko for fejl, hvis patientidentiteten ikke er sikret med validt cpr-nummer. Det drejer sig primært om flygtninge og indvandrere samt uidentificerede patienter oprettet med erstatnings cpr-nummer. Et landsdækkende system til sikring af entydig identifikation af patienter uden validt cpr-nummer afventes. Near Miss rapporterne (Bilag 3, Tabel 8) viser den samme tendens som tidligere, hvor de opdagede fejl hovedsageligt er menneskelige fejl begået i forbindelse med manuel registrering i edb-systemer, Side 6

7 udlevering af blodkomponenter og mærkning af blodprøver. Fejlmærkning af blodprøver opdages oftest ved kontrolundersøgelse af blodtypen i forbindelse med udførelse af BAS/BAC-test med anvendelse af en ny blodprøve fra patienten, hvilket viser betydningen af anvendelse af 2 på hinanden uafhængigt udtagne blodprøver til disse undersøgelser. Det er manuelle fejl, der er hovedkilden til fejltransfusioner og de opdagede Near Miss fejl. Indsatsområdet for at undgå disse fejl er derfor fortsat uddannelse og kvalificering af personale både i laboratoriet og på de kliniske afdelinger. E-lærings-programmer omhandlende identitetskontrol inden transfusion er implementeret i flere transfusionscentre. Kvalificering med regelmæssig rekvalificering af al personale involveret i transfusion af blodkomponenter vil desuden kunne bidrage til at højne sikkerheden ved transfusion. Tabel 3 Samlet oversigt over indberettede komplikationer/fejl Komplikation/fejl % Transfusion af forkert patient/blodkomponent Immunologisk komplikation Overførsel af smitte med blod 12 6 I alt Konsekvens for patienten % Dødelig udgang 5 3 Alvorlig komplikation Lette eller ingen symptomer I alt Fordelingen af de forskellige transfusionsrisici over 9-års perioden fremgår af Figur 1. Side 7

8 Figur 1. DART Oversigt over rapporter modtaget for samt detailleret beskrivelse af rapporter for 2007 fremgår af bilagene. Side 8

9 Bilag 1. Tabel 4 Transfusionsrisici indrapporteret : Samlet oversigt Komplikations- eller risikotype total % Ratio/ FEJLTRANSFUSION ,6 Forkert patient ,8 forkert komponent ,8 2. IMMUNOLOGISKE KOMPLIKATIONER ,8 Akut hæmolytisk transfusionskomplikation ,3 Akut anafylaktisk shock ,4 Transfusionsrelateret akut lungeskade ,5 Forsinket hæmolytisk transfusionskomplikation ,6 Post-transfusions-purpura Transfusionsassocieret graft-versus-host-sygdom SMITTE ,3 Bakterier ,2 Virus og andre mikroorganismer ,1 I ALT ,7 Side 9

10 Bilag 1. Tabel 5 Transfusionsrisici indrapporteret Fordeling af risici på de enkelte blodkomponenter Komplikations- eller risikotype Erytrocytkomponenter Trombocytkomponenter Plasmakomponenter Alle komponenter antal % ratio antal % ratio antal % ratio antal % ratio 1. Fejltransfusion , , ,7 Forkert transfusion ,8 Forkert komponent , , , ,9 2. Immunologiske komplikationer , , , ,8 Akut hæmolytisk transfusionskomplikation 9 6 0, , ,3 Akut anafylaktisk shock 7 5 0, , ,4 Transfusionsrelateret akut lungeskade 7 5 0, , , ,5 Forsinket hæmolytisk transfusionskomplikation , ,6 Post-transfusions-purpura , Transfusionsassocieret graft-versus-host-sygdom Smitte 2 1 0, , ,2 Bakterier , ,2 Virus og andre mikroorganismer 2 1 0, , , ,1 I ALT , , , ,7 Side 10

11 Bilag 1. Tabel 6 Transfusionsrisici indrapporteret Klinisk konsekvens Klinisk konsekvens død alvorlig mild/ingen total % 1. Fejltransfusion Forkert patient Forkert komponent Immunologiske komplikationer Akut hæmolytisk transfusionskomplikation Akut anafylaktisk shock Transfusionsrelateret akut lungeskade Forsinket hæmolytisk transfusionskomplikation Post-transfusions-purpura Transfusionsassocieret graft-versus-host-sygdom Smitte Bakterier Virus og andre mikroorganismer I ALT Ratio (antal pr transfunderede blodkomponenter) 0,1 1,2 3,4 4,7 Side 11

12 Bilag 2a. Tabel 7 DART 2007 Nr. Type komp beskrivelse klinisk konsekvens 1 TRALS E Ifm. operation blev givet E-susp. Klinisk TRALS. Laboratoriemæssigt påvist HLA ab. hos donor alvorlig 2 FHT E Udlevering af 2 E-susp med neg. BAS test. Tidl. påvist anti-e, kun påviselig i aktuelle prøver som spor af let anti-e. Død af primær sygdom i seglcellekrise 3 forkert E Organdonor transfunderes med 6 E-susp ikke leukocytdepleteret ikke kendt komp 4 Diverse E Givet 1 E-susp til nyfødt ikke bestrålet eller leukocytdepleteret. Ikke tid til at hente det rigtige produkt ikke kendt 5 forkert E I graviditet og under fødsel givet i alt 6 E-susp ikke leukocytdepleteret ikke kendt komp 6 Diverse E + TRP Anti-M påvist efter transfusion af 3 E-susp. Ingen symptomer ingen 7 forkert E Forkert typesvar sat på transfusionsjournal. 2 E-susp transfunderet til forkert pt.; men af den rigtige type ingen pt. 8 smitte TRP Transfusion af TRP inficeret med Staph. Epiderm. Dyrkning fra TRP på fremstillingsdag negativ alvorlig 9 TRALS FFP Ifm. transfusion af FFP udvikler pt. symptomer på TRALS alvorlig 10 FHT E I et transfusionsforløb med gastrointestinal blødning udvikles anti-c og anti-e. Pga. pågående blødning er let den kliniske konsekvens svær at vurdere 11 TRALS E Pt. udviklede TRALS ifm. transfusion af 3 E-susp. Granulocytab. påvist hos 1 donor alvorlig 12 TRALS E+TRP+FFP Pt. udviklede TRALS ifm. transfusion af 4 E-susp.,1 TRP, 2 FFP. Granulocytab. påvist hos pt. HLA ab alvorlig påvist hos 1 donor 13 AHTR E Pt. kendt med anti-c og -E. Anti-Jkb kan ikke udelukkes. Efter 2 E-susp. Jk b pos udvikler pt. AHTR let 14 forkert E Blod afhentet fra ubemandet depot. Produktet skulle have været leukocytdepleteret, men der afhentes ingen komp alm. E-susp 15 forkert E Ved udlevering af E-susp blev der ikke taget hensyn til tidl. påvist anti-c ingen komp 16 TRALS E+FFP Ifm. operation gives E-susp. + FFP. Ved transfusion med FFP udvikles klinisk TRALS. HLA ab. påvist hos død donor 17 smitte (E)+TRP 2 patienter transfunderet med HIV inficeret blodkomponent i vinduesperioden. Pt. transfunderet med E alvorlig døde inden HIV-smitte blev verificeret. Side 12

13 Bilag 2b. Beskrivelse af de enkelte rapporter fra 2007 Nr. 1 Efter operation gives SAG-M erytrocytsuspension pga. lav Hb. Patienten udvikler akut indsættende dyspnoe og nedsat lungefunktion svarende til symptomer på TRALS. Behandles på intensiv afdeling med medicaminae og ventilation. Patienten overlevede uden sequela. HLA antistof påvist hos donor. Nr. 2 Nr. 3 Nr. 4 Nr. 5 Nr. 6 Nr. 7 Nr. 8 Nr. 9 Nr. 10 Patient med seglcelleanæmi. På baggrund af type og BAS-test gives 2 RhE pos erytrocytportioner. Der findes senere spor af anti-e i før prøven og de 2 portioner er RhE pos. Patienten udvikler serologiske og biokemiske tegn på tardiv hæmolytisk transfusionskomplikation. Er kendt fra andet hospital med anti-e. Er tidligere registreret med 3 forskellige midlertidige cpr-numre og 3 forskellige navne. Dør i seglcellekrise af sin primære sygdom. Organdonor transfunderes med 6 erytrocytportioner i stedet for leukocytdepleterede (LD) erytrocytportioner. Oplysning om anvendelse af LD erytrocytsuspension findes på papir, men er ikke lagt ind i edb-systemet, hvorfor transfusionsstrategien overses. Barn født med svær asfyksi. Der var ikke tid til at hente bestrålet og leukocytdepleteret erytrocytportion, hvorfor der gives almindelig erytrocytsuspension. Er ikke registreret som fejl, da det var en katastrofesituation uden andre muligheder for at redde barnet. Gravid transfunderet med almindelig erytrocytportion i stedet for leukocytdepleteret erytrocytsuspension. Klinisk konsekvens ikke kendt. Hos patient påvises anti-m 13 døgn efter transfusion med 3 erytrocytportioner. Der blev påvist positiv DAT; men ikke biokemiske tegn på tardiv hæmolytisk transfusionskomplikation, derfor registreres rapporten under diverse. Transfusion af 2 erytrocytsuspensioner efter transfusionsjournal med korrekt navn og cpr-nummer, men forkert blodtypesvar påklistret. Pt. er 0 RhD pos, men blodtypesvaret lyder på A RhD neg. Pt. er transfunderet med blod af korrekt type. Ved transfusion af trombocytpool udvikler pt. temperaturstigning, kulderystelser og svær almen utilpashed. Behandlet med antibiotika. Indlæggelsestiden forlænget. Udskrevet uden sequelae. Staph. epidermidis påvist ved dyrkning fra patientens blod. Dyrkning på TRP på fremstillingsdagen negativ. Efter transfusion med FFP udviklede patienten tegn på TRALS med feber, cyanose, abdominale smerter, nedsat diurese, hoste, hurtig puls og kulderystelser. Stærke HLA antistoffer påvist i donorplasma Patient med melæna transfunderes over en periode med erytrocytsuspensioner. Patienten udvikler under forløbet anti-c/e. Klinisk usikkert om der er hæmolyse og faldende Hb, da patienten fortsat bløder og er kontinuerligt transfunderet. Side 13

14 Nr. 11 Patient med perniciøs anæmi transfunderes med 3 portioner erytrocytsuspension. Udvikler i forbindelse med transfusionen hypotension og dyspnoe foreneligt med diagnosen TRALS. Overflyttes til intensiv behandling med ventilation. Granulocytantistof påvist hos 1 af donorerne. Nr. 12 I forbindelse med kirurgisk indgreb med stort blodtab transfunderes med 4 E-susp., 1 TRP og 2 FFP. Patienten udvikler under transfusionen hypotension og dyspnoe foreneligt med TRALS. Overflyttes til intensiv behandling med ventilation og medicaminae. Hos én donor påvistes HLA antistof. FFP fra denne donor blev transfunderet til patienten. Der blev desuden påvist granulocytantistof hos patienten. Denne overlevede uden sequelae. Nr. 13 Nr. 14 Nr. 15 Nr. 16 Nr. 17 Patient kendt med anti-c/e. Anti-Jk b kan ikke udelukkes. Transfunderes med 2 E-susp. Jk b positive. Udvikler akut hæmolytisk transfusionsreaktion med temperaturstigning, kulderystelser og mørk urin. Faldende Hb, forhøjet plasma bilirubin og hæmoglobinuri samt positiv DAT. Fra ubemandet depot afhentes 1 E-susp. Skulle have været leukocytdepleteret. Personen, som hentede portionen, har ikke fulgt instruksen. Krav om Rhc neg blod overses, da det ikke er lagt ind som et krav i edb-systemet, men kun som tekst. Efter en måned er anti-c igen påviseligt. Patient udvikler under transfusion med FFP non-kardiogent lungeødem, dyspnoe og hvide lunger foreneligt med diagnosen TRALS. Behandles intensivt med ventilation. Der påvises HLA antistof hos den kvindelige donor af FFP. Patienten dør som konsekvens af transfusionen. Donor tappet i vinduesfasen for HIV. To patienter blev transfunderet med henholdsvis E-susp og TRP. Patienten, som fik trombocytter, blev smittet med HIV. Den anden patient døde af sin grundsygdom inden udførelse af smitteopsporing. Side 14

15 Bilag 3. Tabel 8 Næsten hændelser (Near Miss) indrapporteret År for indsendelse af rapporter Næsten hændelser antal antal antal antal antal antal antal total % 1. blodprøve til type og/eller forlig Bestilling af blodkomponent Resultat af laboratorieanalyse Produktion og udlevering af blodkomponent Anvendelse af blodkomponent Diverse Total næsten hændelser Blodprøve antal antal antal antal antal antal antal total % Glas og/eller rekvisition forkert mærket Kontroltype viste en anden blodtype end tidligere Diverse I alt Bestilling af blodkomponent antal antal antal antal antal antal antal total % Laboratorieanalyse antal antal antal antal antal antal antal total % Registreringsfejl ved edb indtastning eller aflæsning Teknisk fejl ved udførelse af analyse Forkert konklusion af resultater ved svarafgivelse I alt Blodkomponent produktion/udlevering antal antal antal antal antal antal antal total % Fejl ved produktion af blodkomponent Fejl ved udlevering af blodkomponent I alt Blodkomponent anvendelse antal antal antal antal antal antal antal total % Afhentet til forkert patient Transport fra blodudlevering til afdeling Patientidentifikation forkert I alt Side 15

16 English version Introduction The Danish Registration of Transfusion Risk (DART) is a part of the Danish haemovigilance system that covers registration of collected, produced and transfused blood components, and complications in connection with transfusion of these. DART is an organisation under the Danish Society of Clinical Immunology (DSKI), and is run on a voluntary and confidential basis similar to that of Serious Hazards of Transfusion (SHOT) in the UK. The DART report forms include the same questions as those of SHOT making comparison with SHOT reports possible. Collection of DART reports began in 1999 and in 2001 collection of near miss reports was started as a pilot study involving the five largest transfusion centres in Denmark. Aim To develop an open learning- and improvement culture for errors and risks in blood transfusion in Denmark in which DART reporting is a key element. Methods A report concerning a severe transfusion risk or error is filled out by the person responsible for the local hospital blood bank, and sent to the regional blood transfusion centre. After approval, the report is forwarded to DART. Results During these nine years, DART received 187 reports concerning a severe risk/error in the transfusion chain. In Denmark, approximately 450,000 blood components are transfused per year. Thus, the report rate to DART was 3 per 100,000 components transfused. More than half of the severe events (56%) concerned the transfusion of an incorrect blood component (IBCT), and over a third concerned immunological complications (38%). Only 6% of the reported events concerned transfusion transmitted infections (TTI). Five patients died and 47 patients were suffering from major morbidity (Table 1). The cumulative data for distribution of events according to reporting category is shown in Figure 1. Transfusion of an incorrect blood component (IBCT) The IBCT events (n = 104) included 14 cases with transfusion of AB0 major incompatible red cells (one blood group B patient died after receiving 100 ml type A blood). In 2 of the 14 cases the blood components were labeled with the wrong AB0 type. In 32 cases the unit was labelled with the name and social security number of another person but nevertheless given to the wrong patient, whereas in 71 cases the unit was dedicated to the patient, but the kind of component was wrong. Multiple errors have in many cases contributed to wrong blood events. The final opportunity to detect an earlier error is the bedside check, which was the most common site of failure. Side 16

17 Immunological complications The immunological complications included 10 acute haemolytic reactions (2 anti-wr a, 2 anti-fy a, 1 anti-jk a, 1 anti-jk b and 3 undetermined, 1 AB0 (0 platelets given to a B recipient)), 15 acute anaphylactic reactions (2 anti-iga and 13 unknown), 19 transfusion related acute lung injury (TRALI), and 25 delayed haemolytic reactions (Duffy, Kell, Kidd, Lutheran, Rhesus, and S). Transfusion transmitted infections (TTI) Eight of 12 TTI cases were due to bacterial contamination caused by platelets and in 1 case transmission of HIV virus was observed. Table 1 Transfusion related mortality/morbidity Cumulative mortality/morbidity Death Major morbidity Minor or no morbidity Total % ICBT AHTR AAS TRALI DHTR PTP TA-GVHD TTI Total Ratio/ BC 0,1 1,2 3,4 4,7 Transfusion risks for each blood component The data from DART shows that incorrect transfusions of red cell component occurred two times more frequent than in transfusions of plasma. However, the risk for an immunological complication caused by fresh frozen plasma was two times the risk for red cells transfusion. The risk for TTI due to bacterial contamination was only seen after transfusions with platelets. The all over risks were similar for red cell and plasma transfusions. Conclusion A systematic, countrywide, voluntary, and anonymous registration of transfusion risks in Denmark has shown that The major category reported to DART was blood transfusion errors The ratio of a fatal complication caused by blood transfusion error or immunological reaction was 0.1 (per 100,000 transfusions). The risk of an immunological complication caused by transfusion of fresh frozen plasma was two times the risk for red cells transfusion Side 17

18 The main risk of transfusion transmitted infections was bacterial contamination caused by platelet transfusions The following recommendations have been implemented as a consequence of the DART results To decrease the risk of All events Appropriate use of blood components Transfusion of incorrect blood Electronic aids for bedside checking of identifications of the blood components against those of the patients (Bar-code technology for patient identification) TRALI Fresh frozen plasma only from untransfused male donors is used for transfusion Transfusion transmitted bacterial infection Bacterial control of all produced platelet units. Near Miss event A near miss event is defined as any error which, if undetected, could result in the determination of a wrong blood group, or issue of an incorrect or inappropriate component, but which was recognised before transfusion occurred. During the 7 years DART received 399 reports concerning near miss event. About 50% of the events reported were failures in connection with the collecting of blood samples from the patients. One third of the cases concerned event in the Blood Bank (sample handling, testing errors, component selection handling and issue errors). We acknowledge that incidents may go unrecognized or unreported, and that our data cannot provide a full picture of transfusion risks. However, the results obtained by DART have given rise to initiatives and recommendations aimed at reducing the transfusion risks. Side 18

19 Figure 1 Overview of 187 reports concerning severe transfusion risks Acute 23% Incorrect comp. transfused 56% Delayed 21% Acute haemolytic transfusion reaction 5% Delayed haemolytic transfusion reaction 13% Acute anaphylactic shock 8% Transfusion-related acute lung injury 10% Transfusion transmitted infection 6% Posttransfusion purpura 1% Transfusion associated graft-versus-hostdisease 1% Side 19

DART. Haemovigilancerapport for 2006. Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Ellen Taaning Jan Jørgensen Kirsten Riisom

DART. Haemovigilancerapport for 2006. Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Ellen Taaning Jan Jørgensen Kirsten Riisom DART Haemovigilancerapport for 2006 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Ellen Taaning Jan Jørgensen Kirsten Riisom 1 Indholdsfortegnelse Indledning 3 Rapporter om transfusionsrisici 2006 3

Læs mere

DART. Haemovigilancerapport for 2009. Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Ellen Morling Taaning Betina Sørensen Kirsten Riisom

DART. Haemovigilancerapport for 2009. Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Ellen Morling Taaning Betina Sørensen Kirsten Riisom DART Haemovigilancerapport for 2009 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Ellen Morling Taaning Betina Sørensen Kirsten Riisom Side 1 af 16 INDHOLDSFORTEGNELSE INDLEDNING... 3 DEFINITIONER...

Læs mere

Haemo = blod Vigilance = overvågning

Haemo = blod Vigilance = overvågning DART Hvem? Del af det danske hæmovigilance system, som omfatter indsamling af data for fejl / transfusionskomplikationer Drives af Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Startet 1999 Forbillede SHOT i UK

Læs mere

DART Haemovigilancerapport for 2010 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi

DART Haemovigilancerapport for 2010 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi DART Haemovigilancerapport for 2010 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Kirsten Riisom Ellen Morling Taaning Betina Sørensen Rune Larsen Side 1 af 18 Indholdsfortegnelse Indledning 3 Anbefalinger

Læs mere

DART ÅRSRAPPORT 2001 DSKI

DART ÅRSRAPPORT 2001 DSKI DART ÅRSRAPPORT 2001 DANSK SELSKAB DSKI FOR KLINISK IMMUNOLOGI INDHOLDSFORTEGNELSE Indledning...2 A. RAPPORTEREDE TRANSFUSIONSRISICI (2001)...3 B. NÆSTEN FEJL eller NEAR MISS...3 C. SAMLET OPGØRELSE AF

Læs mere

DART ÅRSRAPPORT 2002-2003 DSKI

DART ÅRSRAPPORT 2002-2003 DSKI DART ÅRSRAPPORT 2002-2003 DANSK SELSKAB DSKI FOR KLINISK IMMUNOLOGI DART Rapport for årene 2002 og 2003 INDHOLDSFORTEGNELSE INDHOLDSFORTEGNELSE...1 A. DANSK REGISTRERING AF TRANSFUSIONSRISICI...2 B. INDLEDNING...3

Læs mere

DART. Haemovigilancerapport for 2011. Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Kirsten Riisom Ellen Taaning Betina Sørensen Rune Larsen

DART. Haemovigilancerapport for 2011. Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Kirsten Riisom Ellen Taaning Betina Sørensen Rune Larsen DART Haemovigilancerapport for 2011 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Kirsten Riisom Ellen Taaning Betina Sørensen Rune Larsen Side 1 af 21 Indholdsfortegnelse Indledning 3 Anbefalinger

Læs mere

DART Hæmovigilancerapport for 2013

DART Hæmovigilancerapport for 2013 DART Hæmovigilancerapport for 2013 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Bitten Aagaard Betina Sørensen Rune Larsen Side 1 af 22 Indholdsfortegnelse Indledning 3 Forkortelser 3 Transfusionsdata

Læs mere

Patientinformation. Blodtransfusion. - råd og vejledning før og efter blodtransfusion

Patientinformation. Blodtransfusion. - råd og vejledning før og efter blodtransfusion Patientinformation Blodtransfusion - råd og vejledning før og efter blodtransfusion Kvalitet Døgnet Rundt Immunologisk Klinik, Blodbanken Til egne notater 2 Blodtransfusion Hvorfor gives der Blod består

Læs mere

DART 2012 Haemovigilancerapport for 2012

DART 2012 Haemovigilancerapport for 2012 DART 2012 Haemovigilancerapport for 2012 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Kirsten Riisom Bitten Aagaard Ellen Taaning Betina Sørensen Rune Larsen Side 1 af 21 Indholdsfortegnelse Indledning

Læs mere

Patientinformation. Blodtransfusion. Velkommen til Sygehus Lillebælt

Patientinformation. Blodtransfusion. Velkommen til Sygehus Lillebælt Patientinformation Blodtransfusion Velkommen til Sygehus Lillebælt Til patienten: Informationen på de følgende sider bør læses, inden man som patient giver sit samtykke til transfusionsbehandling. Det

Læs mere

Patientinformation. Blodtransfusion. - råd og vejledning før og efter blodtransfusion. Afdeling/Blodbanken

Patientinformation. Blodtransfusion. - råd og vejledning før og efter blodtransfusion. Afdeling/Blodbanken Patientinformation Blodtransfusion - råd og vejledning før og efter blodtransfusion Kvalitet Døgnet Rundt Klinisk Immunologisk Afdeling/Blodbanken Til egne notater 2 Blodtransfusion Hvorfor gives der Blod

Læs mere

DART. Hæmovigilancerapport for Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Bitten Aagaard Betina Sørensen. Rune Larsen Finn Lustrup

DART. Hæmovigilancerapport for Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Bitten Aagaard Betina Sørensen. Rune Larsen Finn Lustrup DART Hæmovigilancerapport for 2015 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Bitten Aagaard Betina Sørensen Rune Larsen Finn Lustrup 1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Indledning...

Læs mere

DART. Hæmovigilancerapport for Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Bitten Aagaard Betina Sørensen. Rune Larsen Finn Lustrup

DART. Hæmovigilancerapport for Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Bitten Aagaard Betina Sørensen. Rune Larsen Finn Lustrup DART Hæmovigilancerapport for 2016 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Bitten Aagaard Betina Sørensen Rune Larsen Finn Lustrup 1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Indledning...

Læs mere

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2004. Lægemiddelstyrelsen

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2004. Lægemiddelstyrelsen REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2004 Lægemiddelstyrelsen 2 Redegørelse for blodproduktområdet 2004 ISSN 1396-1071 Udgivet oktober 2005 af Lægemiddelstyrelsen 3 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning...4

Læs mere

BLODTRANSFUSION til beboere på Hospice Søndergård

BLODTRANSFUSION til beboere på Hospice Søndergård Udarbejdet af:vst dato: Marts 2011 dato: Revideret af:vst dato: Febr. 2014 Godkendt af:lan,san dato: Febr. 2014 dato:okt.2012 Revideres igen: om max 2 år BLODTRANSFUSION til beboere på Hospice Søndergård

Læs mere

applies equally to HRT and tibolone this should be made clear by replacing HRT with HRT or tibolone in the tibolone SmPC.

applies equally to HRT and tibolone this should be made clear by replacing HRT with HRT or tibolone in the tibolone SmPC. Annex I English wording to be implemented SmPC The texts of the 3 rd revision of the Core SPC for HRT products, as published on the CMD(h) website, should be included in the SmPC. Where a statement in

Læs mere

Analyser i Blodbanken

Analyser i Blodbanken Analyser i Blodbanken Version 5 INDHOLDSFORTEGNELSE Blod Info 2 Allohæmagglutininer 2 Antistofscreentest 2 Antistoftitrering 2 BAS-test 3 BF-test (forligelighedsprøve) 3 Blodtypebestemmelse 4 DAT (Direkte-Antihumanglobulin-Test)

Læs mere

Alfa-1-antitrysin mangel hos børn. Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH

Alfa-1-antitrysin mangel hos børn. Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH Alfa-1-antitrysin mangel hos børn Elisabeth Stenbøg, Afd.læge, PhD Børneafd. A, AUH Hvad er det? Alfa-1-antitrypsin Proteinstof Produceres i leveren Fungerer i lungerne Regulerer neutrofil elastase balancen

Læs mere

Traffic Safety In Public Transport

Traffic Safety In Public Transport Traffic Safety In Public Transport 13 October 2014 Arriva Denmark 2 Arriva Denmark Arriva has been part of public transport in Denmark since 1997 Arriva Denmark provides passenger transport by bus, train

Læs mere

Basic statistics for experimental medical researchers

Basic statistics for experimental medical researchers Basic statistics for experimental medical researchers Sample size calculations September 15th 2016 Christian Pipper Department of public health (IFSV) Faculty of Health and Medicinal Science (SUND) E-mail:

Læs mere

JULI 2015 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2014

JULI 2015 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2014 JULI 2015 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2014 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2014 Sundhedsstyrelsen, 2015 Du kan frit referere teksten i publikationen, hvis du tydeligt gør opmærksom på, at teksten

Læs mere

L 256/32 Den Europæiske Unions Tidende

L 256/32 Den Europæiske Unions Tidende L 256/32 Den Europæiske Unions Tidende 1.10.2005 KOMMISSIONENS DIREKTIV 2005/61/EF af 30. september 2005 om gennemførelse af Europa-Parlamentets og Rådets direktiv 2002/98/EF for så vidt angår sporbarhedskrav

Læs mere

Unitel EDI MT940 June 2010. Based on: SWIFT Standards - Category 9 MT940 Customer Statement Message (January 2004)

Unitel EDI MT940 June 2010. Based on: SWIFT Standards - Category 9 MT940 Customer Statement Message (January 2004) Unitel EDI MT940 June 2010 Based on: SWIFT Standards - Category 9 MT940 Customer Statement Message (January 2004) Contents 1. Introduction...3 2. General...3 3. Description of the MT940 message...3 3.1.

Læs mere

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2008

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2008 ISSN 1901-2594 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2008 Lægemiddelstyrelsen Redegørelse for Blodproduktområdet 2008 Udgivet september 2009 af Lægemiddelstyrelsen 2 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning... 4

Læs mere

Specifikationer for blodkomponenter Klinisk Immunologisk afdeling Region Hovedstaden Version 5, juni 2017

Specifikationer for blodkomponenter Klinisk Immunologisk afdeling Region Hovedstaden Version 5, juni 2017 Specifikationer for blodkomponenter Klinisk Immunologisk afdeling Region Hovedstaden Version 5, juni 2017 Værdierne er opgivet som median (2,5 percentil 97,5 percentil). Indhold Erytrocyt-komponenter...

Læs mere

Trolling Master Bornholm 2016 Nyhedsbrev nr. 3

Trolling Master Bornholm 2016 Nyhedsbrev nr. 3 Trolling Master Bornholm 2016 Nyhedsbrev nr. 3 English version further down Den første dag i Bornholmerlaks konkurrencen Formanden for Bornholms Trollingklub, Anders Schou Jensen (og meddomer i TMB) fik

Læs mere

Learnings from the implementation of Epic

Learnings from the implementation of Epic Learnings from the implementation of Epic Appendix Picture from Region H (2016) A thesis report by: Oliver Metcalf-Rinaldo, oliv@itu.dk Stephan Mosko Jensen, smos@itu.dk Appendix - Table of content Appendix

Læs mere

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2009

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2009 ISSN 1901-2594 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2009 Lægemiddelstyrelsen Redegørelse for Blodproduktområdet 2009 Udgivet august 2010 af Lægemiddelstyrelsen 2 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning... 4 2.

Læs mere

Til patienter og pårørende. Blodtransfusion. Vælg billede. Vælg farve. Syddansk Transfusionsvæsen

Til patienter og pårørende. Blodtransfusion. Vælg billede. Vælg farve. Syddansk Transfusionsvæsen Til patienter og pårørende Blodtransfusion Vælg billede Vælg farve Syddansk Transfusionsvæsen Samtykke til blodtransfusion Sygehuset er forpligtet til at give dig den nødvendige information og indhente

Læs mere

Transfusionscenter Vejle BLODBANK INFO. Vejledninger til de kliniske afdelinger. version 1.

Transfusionscenter Vejle BLODBANK INFO. Vejledninger til de kliniske afdelinger.  version 1. BLODBANK INFO Vejledninger til de kliniske afdelinger http://weborg.dk/public/redirect.php?link=5 Indhold : 1. Beskrivelse af side 2 2. Blodbanker i Transfusionscenter Vejle side 3 3. Transfusionsråd side

Læs mere

BLODTRANSFUSION til beboere på Hospice

BLODTRANSFUSION til beboere på Hospice Udarbejdet af:vst dato:marts 2011 dato: Revideret af:vst dato:febr. 2015 Godkendt af:lan, SAn dato:febr. 2015 dato:okt.2012 Revideres igen: om max 2 år BLODTRANSFUSION til beboere på Hospice Formål med

Læs mere

DART. Hæmovigilancerapport for Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Bitten Aagaard Betina Sørensen. Rune Larsen Finn Lustrup

DART. Hæmovigilancerapport for Rapport fra. Dansk Selskab for Klinisk Immunologi. Bitten Aagaard Betina Sørensen. Rune Larsen Finn Lustrup DART Hæmovigilancerapport for 2014 Rapport fra Dansk Selskab for Klinisk Immunologi Bitten Aagaard Betina Sørensen Rune Larsen Finn Lustrup 1 af 16 DART rapport 2014 Indledning... 3 Forkortelser... 4 Transfunderede

Læs mere

Health surveys. Supervision (much more) from the patients perspective. Charlotte Hjort Head of dep., MD, ph.d., MPG

Health surveys. Supervision (much more) from the patients perspective. Charlotte Hjort Head of dep., MD, ph.d., MPG Health surveys Supervision (much more) from the patients perspective Charlotte Hjort Head of dep., MD, ph.d., MPG 8.10.2018 The story 2002 Act on surveys at all nursing homes (frequentbased surveys) 600-800

Læs mere

Hermed afrapportering som aftalt. Vi henviser i øvrigt til vores mail til Jer den 6/11 2008.

Hermed afrapportering som aftalt. Vi henviser i øvrigt til vores mail til Jer den 6/11 2008. Page 1 of 2 Jens Tjagvad From: To: Sent: 12. november 2008 20:56 Attach: ABS13_final.xls Subject: registrering af asbest i ABS13 Hej Jens. Hermed afrapportering

Læs mere

Trolling Master Bornholm 2016 Nyhedsbrev nr. 3

Trolling Master Bornholm 2016 Nyhedsbrev nr. 3 Trolling Master Bornholm 2016 Nyhedsbrev nr. 3 English version further down Fremragende vejr og laks hele vejen rundt om øen Weekendens fremragende vejr (se selv de bare arme) lokkede mange bornholmske

Læs mere

Transfusionsmedicin. Københavns Universitet, forår 2010. Af Asma Bashir, stud med.

Transfusionsmedicin. Københavns Universitet, forår 2010. Af Asma Bashir, stud med. Transfusionsmedicin Københavns Universitet, forår 2010 Af Asma Bashir, stud med. Medicinsk Kompendium Kapitel 46: Transfusionsmedicin Kompendium til transfusionsmedicin og graviditetens immunologi Basisbog

Læs mere

Portal Registration. Check Junk Mail for activation . 1 Click the hyperlink to take you back to the portal to confirm your registration

Portal Registration. Check Junk Mail for activation  . 1 Click the hyperlink to take you back to the portal to confirm your registration Portal Registration Step 1 Provide the necessary information to create your user. Note: First Name, Last Name and Email have to match exactly to your profile in the Membership system. Step 2 Click on the

Læs mere

Help / Hjælp

Help / Hjælp Home page Lisa & Petur www.lisapetur.dk Help / Hjælp Help / Hjælp General The purpose of our Homepage is to allow external access to pictures and videos taken/made by the Gunnarsson family. The Association

Læs mere

Trolling Master Bornholm 2015

Trolling Master Bornholm 2015 Trolling Master Bornholm 2015 (English version further down) Sæsonen er ved at komme i omdrejninger. Her er det John Eriksen fra Nexø med 95 cm og en kontrolleret vægt på 11,8 kg fanget på østkysten af

Læs mere

9. Chi-i-anden test, case-control data, logistisk regression.

9. Chi-i-anden test, case-control data, logistisk regression. Biostatistik - Cand.Scient.San. 2. semester Karl Bang Christensen Biostatististisk afdeling, KU kach@biostat.ku.dk, 35327491 9. Chi-i-anden test, case-control data, logistisk regression. http://biostat.ku.dk/~kach/css2014/

Læs mere

Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin

Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin Flere indberettede bivirkninger end forventet Sundhedsstyrelsen har modtaget et stigende antal bivirkningsindberetninger

Læs mere

Modtagelse af svært tilskadekomne.

Modtagelse af svært tilskadekomne. Modtagelse af svært tilskadekomne. Siden 1996 har vi på Odense Universitetshospital haft en særlig registrering af svært tilskadekomne, både fra trafikuheld og fra øvrige ulykker. Disse registreringer

Læs mere

Hvor skal man udføre akutmedicinsk forskning? Finn E. Nielsen Forskningslektor, overlæge, dr.med. MPA, MAppStat

Hvor skal man udføre akutmedicinsk forskning? Finn E. Nielsen Forskningslektor, overlæge, dr.med. MPA, MAppStat Hvor skal man udføre akutmedicinsk forskning? Finn E. Nielsen Forskningslektor, overlæge, dr.med. MPA, MAppStat Perspektiver Sundhedsloven Akademisk Hvad siger sundhedsloven om forskning? Alle hospitaler

Læs mere

Trolling Master Bornholm 2016 Nyhedsbrev nr. 8

Trolling Master Bornholm 2016 Nyhedsbrev nr. 8 Trolling Master Bornholm 2016 Nyhedsbrev nr. 8 English version further down Der bliver landet fisk men ikke mange Her er det Johnny Nielsen, Søløven, fra Tejn, som i denne uge fangede 13,0 kg nord for

Læs mere

Patientinformation. Brystimplantater 3. Velkommen til Vejle Sygehus. Organ- og Plastikkirurgisk Afdeling

Patientinformation. Brystimplantater 3. Velkommen til Vejle Sygehus. Organ- og Plastikkirurgisk Afdeling Patientinformation Brystimplantater 3 Velkommen til Vejle Sygehus Organ- og Plastikkirurgisk Afdeling 1 2 Information om brystimplantater 3 Husk at du er velkommen til at tage en pårørende eller bekendt

Læs mere

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2010

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2010 ISSN 1901-2594 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2010 Lægemiddelstyrelsen Redegørelse for blodproduktområdet 2010 Udgivet juli 2011 af Lægemiddelstyrelsen 2 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. INDLEDNING... 4 2. OVERSIGT

Læs mere

Trolling Master Bornholm 2014

Trolling Master Bornholm 2014 Trolling Master Bornholm 2014 (English version further down) Den ny havn i Tejn Havn Bornholms Regionskommune er gået i gang med at udvide Tejn Havn, og det er med til at gøre det muligt, at vi kan være

Læs mere

Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter)

Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Link til retningslinjen Resumé Formål Fagmålgruppe Anbefalinger Patientmålgruppe Implementering

Læs mere

Er det forsvarligt at være alene hjemme efter dagkirurgi?

Er det forsvarligt at være alene hjemme efter dagkirurgi? Er det forsvarligt at være alene hjemme efter dagkirurgi? 3 års opfølgning Sine Islin, Smahan Mrabet Dagkirurgi Herlev hospital Danmark Baggrund Dagkirurgi, Herlev hospital, Danmark Systematisk telefon

Læs mere

STUDIEOPHOLD I BANGKOK FASE 2 - INFORMATION, VEJLEDNING OG DOKUMENTER

STUDIEOPHOLD I BANGKOK FASE 2 - INFORMATION, VEJLEDNING OG DOKUMENTER Find vejen frem VIA University College STUDIEOPHOLD I BANGKOK FASE 2 - INFORMATION, VEJLEDNING OG DOKUMENTER Find vejen frem VIA University College FASE 2 FASE 2 - INFORMATION, VEJLEDNING OG DOKUMENTER

Læs mere

Vina Nguyen HSSP July 13, 2008

Vina Nguyen HSSP July 13, 2008 Vina Nguyen HSSP July 13, 2008 1 What does it mean if sets A, B, C are a partition of set D? 2 How do you calculate P(A B) using the formula for conditional probability? 3 What is the difference between

Læs mere

Measuring the Impact of Bicycle Marketing Messages. Thomas Krag Mobility Advice Trafikdage i Aalborg, 27.08.2013

Measuring the Impact of Bicycle Marketing Messages. Thomas Krag Mobility Advice Trafikdage i Aalborg, 27.08.2013 Measuring the Impact of Bicycle Marketing Messages Thomas Krag Mobility Advice Trafikdage i Aalborg, 27.08.2013 The challenge Compare The pilot pictures The choice The survey technique Only one picture

Læs mere

Aktivering af Survey funktionalitet

Aktivering af Survey funktionalitet Surveys i REDCap REDCap gør det muligt at eksponere ét eller flere instrumenter som et survey (spørgeskema) som derefter kan udfyldes direkte af patienten eller forsøgspersonen over internettet. Dette

Læs mere

DONG-område Resten af landet

DONG-område Resten af landet TDC A/S regulering@tdc.dk Fremsendes alene via mail Tillægsafgørelse vedrørende fastsættelse af priser for BSA leveret via TDC s fibernet 1 Indledning traf fredag den 15. april 2011 LRAIC-prisafgørelse

Læs mere

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2007

REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2007 REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2007 Lægemiddelstyrelsen 2 Redegørelse for Blodproduktområdet 2007 ISSN 1396-1071 Udgivet oktober 2008 af Lægemiddelstyrelsen 3 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning...4

Læs mere

Sundhedsstyrelsen, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Sundhedsstyrelsen, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2012 2013 Redegørelse for blodproduktområdet 2012 Sundhedsstyrelsen, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides

Læs mere

Blodbankens InterInfo

Blodbankens InterInfo Blodbankens InterInfo Blodbankens InterInfo Hvad er det? InterInfo er en internetbaseret adgang til at få oplysninger fra Blodbankens edb-system. Hvordan kommer man ind på InterInfo? Der er to måder man

Læs mere

Hvad sker der, når plasmabehovet stiger? Bloddonorerne i Danmark Landsmøde 3. oktober 2015 Jørgen Georgsen

Hvad sker der, når plasmabehovet stiger? Bloddonorerne i Danmark Landsmøde 3. oktober 2015 Jørgen Georgsen Hvad sker der, når plasmabehovet stiger? Bloddonorerne i Danmark Landsmøde 3. oktober 2015 Jørgen Georgsen 1 Hvad kommer der nu? En baggrund meget teknisk Nogle økonomi meget kedelig Nogle opgaver til

Læs mere

BANGKOK FASE 2 -VALGFAG INFORMATION, VEJLEDNING OG DOKUMENTER

BANGKOK FASE 2 -VALGFAG INFORMATION, VEJLEDNING OG DOKUMENTER Find vejen frem VIA University College BANGKOK FASE 2 -VALGFAG INFORMATION, VEJLEDNING OG DOKUMENTER Find vejen frem VIA University College FASE 2 Information, vejledning og dokumenter Information, vejledning

Læs mere

BLOD - oplysning til bloddonorer om blodtapning og blodtransfusion

BLOD - oplysning til bloddonorer om blodtapning og blodtransfusion BLOD - oplysning til bloddonorer om blodtapning og blodtransfusion 2005 Denne pjece kan bestilles hos Schultz Information på tlf. 7026 2636, samt downloades fra Sundhedsstyrelsens hjemmeside Tapning af

Læs mere

DANSK INSTALLATIONSVEJLEDNING VLMT500 ADVARSEL!

DANSK INSTALLATIONSVEJLEDNING VLMT500 ADVARSEL! DANSK INSTALLATIONSVEJLEDNING VLMT500 Udpakningsinstruktioner Åben indpakningen forsigtigt og læg indholdet på et stykke pap eller en anden beskyttende overflade for at undgå beskadigelse. Kontroller at

Læs mere

Fejlbeskeder i Stofmisbrugsdatabasen (SMDB)

Fejlbeskeder i Stofmisbrugsdatabasen (SMDB) Fejlbeskeder i Stofmisbrugsdatabasen (SMDB) Oversigt over fejlbeskeder (efter fejlnummer) ved indberetning til SMDB via webløsning og via webservices (hvor der dog kan være yderligere typer fejlbeskeder).

Læs mere

Vores mange brugere på musskema.dk er rigtig gode til at komme med kvalificerede ønsker og behov.

Vores mange brugere på musskema.dk er rigtig gode til at komme med kvalificerede ønsker og behov. På dansk/in Danish: Aarhus d. 10. januar 2013/ the 10 th of January 2013 Kære alle Chefer i MUS-regi! Vores mange brugere på musskema.dk er rigtig gode til at komme med kvalificerede ønsker og behov. Og

Læs mere

Dendrokronologisk Laboratorium

Dendrokronologisk Laboratorium Dendrokronologisk Laboratorium NNU rapport 14, 2001 ROAGER KIRKE, TØNDER AMT Nationalmuseet og Den Antikvariske Samling i Ribe. Undersøgt af Orla Hylleberg Eriksen. NNU j.nr. A5712 Foto: P. Kristiansen,

Læs mere

Implementing SNOMED CT in a Danish region. Making sharable and comparable nursing documentation

Implementing SNOMED CT in a Danish region. Making sharable and comparable nursing documentation Implementing SNOMED CT in a Danish region Making sharable and comparable nursing documentation INTRODUCTION Co-operation pilot project between: The Region of Zealand Their EHR vendor - CSC Scandihealth

Læs mere

Fejlbeskeder i SMDB. Business Rules Fejlbesked Kommentar. Validate Business Rules. Request- ValidateRequestRegist ration (Rules :1)

Fejlbeskeder i SMDB. Business Rules Fejlbesked Kommentar. Validate Business Rules. Request- ValidateRequestRegist ration (Rules :1) Fejlbeskeder i SMDB Validate Business Rules Request- ValidateRequestRegist ration (Rules :1) Business Rules Fejlbesked Kommentar the municipality must have no more than one Kontaktforløb at a time Fejl

Læs mere

Special VFR. - ved flyvning til mindre flyveplads uden tårnkontrol som ligger indenfor en kontrolzone

Special VFR. - ved flyvning til mindre flyveplads uden tårnkontrol som ligger indenfor en kontrolzone Special VFR - ved flyvning til mindre flyveplads uden tårnkontrol som ligger indenfor en kontrolzone SERA.5005 Visual flight rules (a) Except when operating as a special VFR flight, VFR flights shall be

Læs mere

BANGKOK FASE 2 - VALGFAG INFORMATION, VEJLEDNING OG DOKUMENTER

BANGKOK FASE 2 - VALGFAG INFORMATION, VEJLEDNING OG DOKUMENTER Find vejen frem VIA University College BANGKOK FASE 2 - VALGFAG INFORMATION, VEJLEDNING OG DOKUMENTER Find vejen frem VIA University College FASE 2 Information, vejledning og dokumenter Information, vejledning

Læs mere

Trolling Master Bornholm 2016 Nyhedsbrev nr. 5

Trolling Master Bornholm 2016 Nyhedsbrev nr. 5 Trolling Master Bornholm 2016 Nyhedsbrev nr. 5 English version further down Kim Finne med 11 kg laks Laksen blev fanget i denne uge øst for Bornholm ud for Nexø. Et andet eksempel er her to laks taget

Læs mere

Using SL-RAT to Reduce SSOs

Using SL-RAT to Reduce SSOs Using SL-RAT to Reduce SSOs Daniel R. Murphy, P.E. Lindsey L. Donbavand November 17, 2016 Presentation Outline Background Overview of Acoustic Inspection Approach Results Conclusion 2 Background Sanitary

Læs mere

Bilag 1. Aftale om nye initiativer på sundhedsområdet

Bilag 1. Aftale om nye initiativer på sundhedsområdet Bilag 1 Aftale om nye initiativer på sundhedsområdet Indførelse af vaccination mod livmoderhalskræft Muligheden for at vaccinere mod en udbredt kræftform som livmoderhalskræft er et gennembrud, som bør

Læs mere

Bloddonorer oplysninger om blodtapning og blodtransfusion

Bloddonorer oplysninger om blodtapning og blodtransfusion Bloddonorer oplysninger om blodtapning og blodtransfusion Styrelsen for Patientsikkerhed Oktober 2017 Kolofon Titel på udgivelsen: Bloddonorer oplysninger om blodtapning og blodtransfusion Udgivet af:

Læs mere

Deltager information

Deltager information READ, Bilag 10 Fortroligt Side 1 af 7 Deltager information Protokol DBCG 07-READ, dateret 15. oktober 2009. Et videnskabeligt forsøg med to forskellige kombinationer af kemoterapi til patienter med brystkræft.

Læs mere

Business Opening. Very formal, recipient has a special title that must be used in place of their name

Business Opening. Very formal, recipient has a special title that must be used in place of their name - Opening English Danish Dear Mr. President, Kære Hr. Direktør, Very formal, recipient has a special title that must be used in place of their name Dear Sir, Formal, male recipient, name unknown Dear Madam,

Læs mere

SKEMA TIL AFRAPPORTERING EVALUERINGSRAPPORT

SKEMA TIL AFRAPPORTERING EVALUERINGSRAPPORT SKEMA TIL AFRAPPORTERING EVALUERINGSRAPPORT OBS! Excel-ark/oversigt over fagelementernes placering i A-, B- og C-kategorier skal vedlægges rapporten. - Følgende bedes udfyldt som del af den Offentliggjorte

Læs mere

Sundhedsstyrelsen, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Sundhedsstyrelsen, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Redegørelse for blodproduktområdet 2013 2014 Redegørelse for blodproduktområdet 2013 Sundhedsstyrelsen, 2014. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides

Læs mere

How consumers attributions of firm motives for engaging in CSR affects their willingness to pay

How consumers attributions of firm motives for engaging in CSR affects their willingness to pay Bachelor thesis Institute for management Author: Jesper Andersen Drescher Bscb(sustainability) Student ID: 300545 Supervisor: Mai Skjøtt Linneberg Appendix for: How consumers attributions of firm motives

Læs mere

Gusset Plate Connections in Tension

Gusset Plate Connections in Tension Gusset Plate Connections in Tension Jakob Schmidt Olsen BSc Thesis Department of Civil Engineering 2014 DTU Civil Engineering June 2014 i Preface This project is a BSc project credited 20 ECTS points written

Læs mere

ArbejsskadeAnmeldelse

ArbejsskadeAnmeldelse ArbejsskadeAnmeldelse OpretAnmeldelse 001 All Klassifikations: KlassifikationKode is an unknown value in the current Klassifikation 002 All Klassifikations: KlassifikationKode does not correspond to KlassifikationTekst

Læs mere

Statistik for MPH: 7

Statistik for MPH: 7 Statistik for MPH: 7 3. november 2011 www.biostat.ku.dk/~pka/mph11 Attributable risk, bestemmelse af stikprøvestørrelse (Silva: 333-365, 381-383) Per Kragh Andersen 1 Fra den 6. uges statistikundervisning:

Læs mere

HIV and Drug Prevention in Estonian Prisons

HIV and Drug Prevention in Estonian Prisons HIV and Drug Prevention in Estonian Prisons Maret Miljan The Division of Social Rehabilitation The Estonian Ministry of Justice Prisons in Estonia (3676 prisoners): Tallinn Prison ( 571 convicted male

Læs mere

ESG reporting meeting investors needs

ESG reporting meeting investors needs ESG reporting meeting investors needs Carina Ohm Nordic Head of Climate Change and Sustainability Services, EY DIRF dagen, 24 September 2019 Investors have growing focus on ESG EY Investor Survey 2018

Læs mere

VEJLEDNING OM BLODTRANSFUSION

VEJLEDNING OM BLODTRANSFUSION JANUAR 2015 VEJLEDNING OM BLODTRANSFUSION Vejledning nr. 9038 af 15. januar 2015 VEJLEDNING OM BLODTRANSFUSION Vejledning nr. 9038 af 15. januar 2015 Sundhedsstyrelsen, 2015 Du kan frit referere teksten

Læs mere

Emneord: bloddonor, blodkomponenter, erytrocyt, trombocyt, plasma, smittemarkører, tilbagekaldelse,

Emneord: bloddonor, blodkomponenter, erytrocyt, trombocyt, plasma, smittemarkører, tilbagekaldelse, REDEGØRELSE FOR BLODPRODUKTOMRÅDET 2011 2012 Redegørelse for blodproduktområdet 2011 Sundhedsstyrelsen, 2012 Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København S URL: http://www.sst.dk Emneord: bloddonor,

Læs mere

Trolling Master Bornholm 2012

Trolling Master Bornholm 2012 Trolling Master Bornholm 1 (English version further down) Tak for denne gang Det var en fornøjelse især jo også fordi vejret var med os. Så heldig har vi aldrig været før. Vi skal evaluere 1, og I må meget

Læs mere

Handelsbanken. Lennart Francke, Head of Accounting and Control. UBS Annual Nordic Financial Service Conference August 25, 2005

Handelsbanken. Lennart Francke, Head of Accounting and Control. UBS Annual Nordic Financial Service Conference August 25, 2005 Handelsbanken Lennart Francke, Head of Accounting and Control UBS Annual Nordic Financial Service Conference August 25, 2005 UBS Annual Nordic Financial Service Conference Handelsbanken, first half-year

Læs mere

Specialet varetager desuden forskning, udvikling og uddannelse inden for specialets

Specialet varetager desuden forskning, udvikling og uddannelse inden for specialets Specialevejledning for klinisk immunologi Specialevejledningen indeholder en kort beskrivelse af hovedopgaverne i specialet samt den faglige og organisatoriske tilrettelæggelse af specialet. Dernæst følger

Læs mere

Trolling Master Bornholm 2013

Trolling Master Bornholm 2013 Trolling Master Bornholm 2013 (English version further down) Tilmeldingen åbner om to uger Mandag den 3. december kl. 8.00 åbner tilmeldingen til Trolling Master Bornholm 2013. Vi har flere tilmeldinger

Læs mere

Business Opening. Very formal, recipient has a special title that must be used in place of their name

Business Opening. Very formal, recipient has a special title that must be used in place of their name - Opening Danish English Kære Hr. Direktør, Dear Mr. President, Very formal, recipient has a special title that must be used in place of their name Kære Hr., Formal, male recipient, name unknown Kære Fru.,

Læs mere

Redegørelse for blodproduktområdet 2016

Redegørelse for blodproduktområdet 2016 Redegørelse for blodproduktområdet 2016 Styrelsen for Patientsikkerhed Juni 2017 Kolofon Titel på udgivelsen: Redegørelse for blodproduktområdet 2016 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands

Læs mere

INDBERETTEDE BIVIRKNINGER I FORBINDELSE MED MEDICINSK BEHANDLING AF OSTEOPOROSE

INDBERETTEDE BIVIRKNINGER I FORBINDELSE MED MEDICINSK BEHANDLING AF OSTEOPOROSE INDBERETTEDE BIVIRKNINGER I FORBINDELSE MED MEDICINSK BEHANDLING AF OSTEOPOROSE 2013 Titel Indberettede bivirkninger i forbindelse med medicinsk behandling af osteoporose Sundhedsstyrelsen, 2013. Publikationen

Læs mere

TIP EN 12 ER OM KRÆFT HOS BØRN

TIP EN 12 ER OM KRÆFT HOS BØRN TIP EN 12 ER OM KRÆFT HOS BØRN 1 X 2 1. Hvor mange børn under 18 år får kræft i Danmark om året? 750 200 85 SVAR: 200 børn (X) 2. Hvor mange børn om året er i behandling for kræft? 900-1000 500-600 300-400

Læs mere

Gigtfeber og post-streptokok reaktiv artritis

Gigtfeber og post-streptokok reaktiv artritis www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Gigtfeber og post-streptokok reaktiv artritis Version af 2016 2. DIAGNOSE OG BEHANDLING 2.1 Hvordan diagnosticeres sygdommen? Der findes ikke nogen specifik

Læs mere

Danish Language Course for International University Students Copenhagen, 12 July 1 August Application form

Danish Language Course for International University Students Copenhagen, 12 July 1 August Application form Danish Language Course for International University Students Copenhagen, 12 July 1 August 2017 Application form Must be completed on the computer in Danish or English All fields are mandatory PERSONLIGE

Læs mere

Danish translation of the Foot and Ankle Outcome Score

Danish translation of the Foot and Ankle Outcome Score DAN MED J 2017;64(12):A5427 Danish translation of the Foot and Ankle Outcome Score Peter Larsen 1, Anne Marie Boe 2, Annika B. Iyer 1, 4 & Rasmus Elsøe 3 1) Department of Occupational Therapy and Physiotherapy,

Læs mere

To the reader: Information regarding this document

To the reader: Information regarding this document To the reader: Information regarding this document All text to be shown to respondents in this study is going to be in Danish. The Danish version of the text (the one, respondents are going to see) appears

Læs mere

Transfusion af blodkomponenter

Transfusion af blodkomponenter Transfusion af blodkomponenter Vejledninger til de kliniske afdelinger Version 2, februar 2009 Side 0 af 29 Indhold: 1. Beskrivelse af side 2 2. Blodbanker i Blodcenter Midt, Blodbank Øst side 3 3. Transfusionsråd

Læs mere

Redegørelse for blodproduktområdet Styrelsen for Patientsikkerhed

Redegørelse for blodproduktområdet Styrelsen for Patientsikkerhed Redegørelse for blodproduktområdet 2017 Styrelsen for Patientsikkerhed Maj 2018 Kolofon Redegørelse for blodproduktområdet 2017 Titel på udgivelsen: Redegørelse for blodproduktområdet 2017 Udgivet af:

Læs mere

The X Factor. Målgruppe. Læringsmål. Introduktion til læreren klasse & ungdomsuddannelser Engelskundervisningen

The X Factor. Målgruppe. Læringsmål. Introduktion til læreren klasse & ungdomsuddannelser Engelskundervisningen The X Factor Målgruppe 7-10 klasse & ungdomsuddannelser Engelskundervisningen Læringsmål Eleven kan give sammenhængende fremstillinger på basis af indhentede informationer Eleven har viden om at søge og

Læs mere