Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet"

Transkript

1 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013

2 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1. oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED December 2013 Hvidovre Hospital Afsnit P610 Kettegård Alle Hvidovre Tel Dokumentet vil løbende blive revideret. Den seneste opdaterede version kan findes på Dansk Selskab for Patientsikkerheds hjemmeside

3 Indhold Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet 4 1. Pakkebegrebet 5 2. Implementering der passer til lokale forhold 6 3. Forbedringsmodellen 7 Hvad ønsker vi at opnå? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer? PSDA-cirklen: afprøvning, læring og implemtering Referencer 11 3

4 Planlægge Planlægge Plan Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet I løbet af det seneste årti har Dansk Selskab for Patientsikkerhed sammen med en række samarbejdspartnere afprøvet og finpudset metoder, der egner sig til at gennemføre hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Erfaringerne er opnået i forbindelse med to store projekter, Operation Life-kampagnen, der var en landsdækkende kampagne på sygehusene i og det efterfølgende projekt Patientsikkert Sygehus i Metoderne er inspireret af samarbejdet med det amerikanske Institute for Healthcare Improvement. al kontekst A P S D A P A P S D S D Afprøve og tilpasse ano & Pugh (2008) 4

5 1. Pakkebegrebet Erfaringer fra tidligere patientsikkerhedsprojekter og opgørelser fra Det Nationale Indikatorprojekt, NIP, (nu: Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram) viser, at det i mange tilfælde kun er 50-75% af alle patienter, som får alle elementer af en anbefalet behandling (1,2). Derfor er der i sundhedsvæsenet behov for metoder, der kan understøtte, at den rette behandling gives til rette patient på det rette tidspunkt. Personale, der leverer sundhedsydelser, sætter en ære i at yde patienterne den bedst mulige pleje og behandling. Erfaringer fra projekter på sygehusene, Operation Life og Patientsikkert Sygehus, er imidlertid, at selv om personalet tror, at de udføre de handlinger, der var tiltænkt patienterne, så viser der sig et andet mønster, når de begynder at måle. Ser man på, hvordan det går med at udføre de enkelte elementer isoleret, ses ofte en pæn opfyldelsesgrad, men når man regner ud, hvor mange af patienterne, der får hele pakken, bliver de fleste sundhedsprofessionelle overraskede over procenten (se figur 1). En patientsikkerhedspakke er et redskab, der understøtter systematiske arbejdsgange (3). Pakken beskriver i punktform de vigtigste handlinger inden for et bestemt klinisk område og har til formål er at sikre, at alle patienter modtager den pleje og behandling, som sundhedsfaglige eksperter på forhånd er enige om, er den rette. Det er ikke pakkens hensigt at indføre nye pleje- eller behandlingsprincipper eller at ændre eksisterende retningslinjer. Helt sikkert hver gang? Figur 1: Helt sikkert - hver gang? Pakke-begrebet sætter fokus på, at alle patienter behandles helt sikkert hver gang. En pakke kan fx. bestå af fem elementer: Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 Patient 6 Patient 7 Patient 8 Patient 9 Patient 10 Opfyldelsesgrad Patienter, der har fået element 1 90% Patienter, der har fået element 2 90% Patienter, der har fået element 3 90% Patienter, der har fået element 4 90% Patienter, der har fået element 5 90% Patienter, der har fået hele pakken 50% Opfyldelsesgraden for den samlede pakke kan være utilfredsstillende, selv om det ser pænt ud for de enkelte elementer. 5

6 Meningen er, at allerede vedtagne tiltag indbygges i pakken. Pakken skal integreres i den eksisterende organisation og i den dagligdag, der opleves af personalet ude hos den enkelte patient. Det er vigtigt at være opmærksom på, at pakken ikke kan stå alene. Der kan også være andre ting, som er vigtige for patienten. Pakken udgør det allermest nødvendige, som man vil være helt sikker på, alle patienter modtager hver gang. 2. Implementering der passer til lokale forhold Når en ny praksis implementeres i en organisation, foregår det traditionelt ved, at der udarbejdes retningslinjer og planer ved skrivebordene i administrationen eller kvalitetsafdelingen. Retningslinjerne godkendes af ledelsen og sendes ud i hele organisationen, hvorefter det forventes, at de nye tiltag er implementeret. Men den traditionelle metode er sjældent effektiv. Et ofte citeret studie viste, at der i gennemsnit går 17 år, fra der er evidens for en klinisk intervention, til den er implementeret i daglig klinisk praksis (4). Det er helt centralt i forbedringsarbejdet, at ideer udvikles, afprøves og tilpasses løbende af frontlinjemedarbejdere, som behandler og plejer patienter. På den måde sikres, at ideerne er mulige at gennemføre og kan indarbejdes i de daglige rutiner. Det er således uhensigtsmæssigt at færdigudvikle forandringsideer ved skrivebordet. Implementering Figur 2: Implementering Traditionel tilgang Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Ved skrivebordet I praksis Implementere Tilpasning til lokal kontekst Planlægge Godkende Ved skrivebordet I praksis A P A P A P Implementere S D S D S D Afprøve og tilpasse Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008) 6

7 3. Forbedringsmodellen Forbedringsmodellen (Model for Improvement) er en enkel og meget anvendelig metode til at accelerere forandrings- og forbedringsprocesser (5). Modellen er med succes brugt både i Danmark og internationalt. Forbedringer skal i denne sammenhæng forstås meget bredt som ændringer i strukturer og processer, der medfører bedre kvalitet for patienten. Forbedringsmodellen handler ikke om, hvad god kvalitet er, men om, hvordan man opnår den kvalitet, man har sat som sit mål. Forbedringsmodellen består af to dele: tre spørgsmål og en metode til afprøvning og læring. De tre spørgsmål er: Hvad ønsker vi at opnå? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer? Arbejdsmetoden kaldes Plan-Do-Study-Act-cirklen (PDSA). PDSA er Forbedringsmodellens motor til at omsætte ideer til konkrete handlinger. PDSA skaber læring og anvendes til at opbygge viden og afprøve og indføre forandringer. Plan: Vi formulerer en hypotese og planlægger, hvad der skal gøres anderledes hvem, hvad, hvor og hvornår. Do: Vi gennemfører afprøvningen, mens vi indsamler data. Study: Vi sammenligner data med vores hypotese. Act: Vi bekræfter, forkaster eller justerer hypotesen efter, hvad vi lærte, og planlægger næste afprøvning. Forbedringsmodellen Figur 3: Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? 3 spørgsmål Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? + PDSA cirkel = Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide 7

8 I det følgende beskrives de tre spørgsmål og PDSA-cirklen nærmere. Hvad ønsker vi at opnå? Det kræver en indsats at skabe forbedringer. Derfor er det vigtigt, at det er de rigtige problemer, indsatsen rettes imod, og at der ikke blot igangsættes forandringstiltag, som ikke skaber forbedringer. Første skridt er at have et klart og veldefineret mål for, hvad vi ønsker at opnå. Det lyder umiddelbart let, men det kan være svært at formulere præcist. Er målet ikke veldefineret, kan det være vanskeligt at vide, hvilke handlinger der skal afprøves og iværksættes, samt vanskeligt at måle, om de indførte forandringer er en forbedring. Forbedringsmodellen anbefaler, at man så vidt muligt altid opstiller numeriske mål for forbedringsinitiativer, og at man fastsætter en tidsramme. Målene må gerne være ambitiøse, sådan at der er noget at stræbe efter. Et mål kan formuleres som absolut eller som relativt: Fx: Målet er reduktion af nyerhvervede tryksår (kategori 1) med 50 % inden d Målet er 300 dage siden sidste nyerhvervede tryksår (kategori 1) inden d Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Nogle gange er forbedringer lette at observere uden brug af avancerede målinger. Men i forbedringsprojekter er det nødvendigt med et antal indikatorer, som kan hjælpe med at vise, at de ønskede forbedringer sker, og at målet er nået. En indikator er i denne sammenhæng altid et tal, der siger noget om kvaliteten af et produkt, en ydelse eller en arbejdsgang. Resultatindikatorer knytter sig til produkter og ydelser, mens procesindikatorer siger noget om kvaliteten af de arbejdsgange, der fører frem til resultatet. I tryksårseksemplet kunne en resultatindikator være: antallet af nyerhvervede tryksår andel patienter, der udvikler tryksår under indlæggelse dage mellem nyopståede tryksår og procesindikatoren kunne være: andelen af patienter, som får foretaget risikovurdering for tryksår ved første kontakt Til ethvert forbedringsprojekt er det nyttigt at udarbejde et sæt indikatorer, som tilsammen belyser forskellige aspekter af både proces, resultat og eventuelle uønskede virkninger af de indførte forandringer (balancerede indikatorer). Det er vigtigt at begrænse antallet af indikatorer til det absolut nødvendige. Til en patientsikkerhedspakke vil én til to resultatindikatorer, to til tre procesindikatorer og ingen eller en enkelt balanceret indikator typisk være passende. 8

9 Hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer? Erfaringsmæssigt er det sjældent ideer til forbedringer, der mangler i sundhedsvæsenet. Udfordringen består i at koble ideer til mål, målinger og metode, som det sker i fx Forbedringsmodellen. En forbedringside er et konkret afgrænset forslag til en ændring af praksis, som man forestiller sig vil medvirke til, at man når det mål, man har formuleret som svar på det første spørgsmål. En forbedringside er altså ikke det samme som en kvalitetsstandard. En forbedringside kan være en patientsikkerhedspakke fx en tryksårspakke. PDSA-cirklen: afprøvning, læring og implementering PDSA er Forbedringsmodellens motor til at omsætte forbedringsideer til konkrete handlinger. Det er med PDSA, at man afprøver, hvordan man får de ønskede handlinger gennemført. Udgangspunktet i PDSA er en hypotese om effekten eller gennemførbarheden af en given forandring: Hypotesen kan fx beskrive en handling, som udføres på en anden måde end sædvanligt, og formulere en forventning til, hvad den ændrede handling vil medføre. Hypotesen afprøves i praksis og i så lille skala som muligt. Ændringer afprøves først i en enkelt episode (fx hos én patient eller med én sygeplejerske). Erfaringerne fra en afprøvning danner grundlag for småjusteringer og nye afprøvninger. Tanken med PDSA-cirklen er, at forbedringstiltag afprøves i småskala, indtil en optimal løsning, som fungerer i praksis, er fundet. Først derefter implementeres tiltaget i stor skala. Hvis vi ønsker at indføre en patientsikkerhedspakke fx tryksårspakken og har et mål om, at 95 % af alle patienter risikovurderes, har vi en række antagelser om, hvordan det nemmest kommer til at ske i praksis, og hvordan det bedst bliver indarbejdet som rutine. Disse antagelser afprøves enkeltvis i lille skala, for at finde den metode, som er bedst egnet i praksis, og som virker både mandag morgen og lørdag nat. PDSA bruges altså til at afprøve, hvordan vi får gennemført tryksårsrisikovurdering, og ikke til at undersøge, hvad tryksårsrisikovurdering er, eller hvilken metode man vil bruge til tryksårsrisikovurdering. Fordelen med afprøvning i lille skala er at accelerere lærings- og implementeringsprocessen og at begrænse eventuelle uforudsete skadevirkninger og forkaste ideer, der er vanskelige at gennemføre. Gennem talrige, fortløbende afprøvninger og tilpasninger af forbedringsideer i stadig større skala og i mange forskellige situationer og under forskellige omstændigheder sikrer man, at kun gode ideer overlever, og dermed øger man chancerne for, at forandringer resulterer i blivende forbedringer. Selv om PDSA-cirklen forekommer intuitiv og let at forstå, viser den sig i praksis ofte vanskelig at anvende, og metoden er genstand for mange misforståelser, som ofte resulterer i, at metoden anvendes forkert, og resultaterne udebliver. 9

10 Lad os gå PDSA igennem: En vigtig og ofte overset forudsætning for læring gennem PDSA er, at man i planlægningsfasen formulerer sin antagelse. Antagelsen kan med fordel opstilles som et ja/nej spørgsmål, fordi det gør det meget tydeligt, hvad vi er i gang med at afprøve. Uden klar formulering af antagelser og forventninger er det umuligt at analysere data senere i PDSA-cirklen. En antagelse kunne være: Hvis vi sætter et skilt med tryksårsrisiko husk kost op ved patienter i risiko, er der større sandsynlighed for at patienten får tilbudt mellemmåltider. PLAN: Når vi har besluttet, hvad der skal afprøves, planlægges i detaljer hvem, hvad, hvor og hvornår, afprøvningen gennemføres. Susanne sætter skilt op hos Hanne Hansen på stue 5 i dag kl. 10. DO: Planen gennemføres. Under afprøvningen starter indsamlingen af data, som svarer på den antagelse, vi afprøver. Kunne det planlagte gennemføres, og havde det den forventede effekt? Fik Hanne Hansen tilbudt mellemmåltider? Ja eller nej. STUDY: Den indsamlede information analyseres. Fik vi antagelsen bekræftet? Fik vi ny viden? Man kan med fordel stille spørgsmålene: Hvad fortæller data os? Hvad virker godt, og hvad virker ikke? Hvad skal vi tilpasse? Er der ideer, vi kan vedtage med det samme? Er der ideer, vi med det samme kan kassere? ACT: Efter analysedelen besluttes det næste skridt. Ved et positivt udfald af testen med en patient kan samme ide næste gang afprøves på tre patienter, og hvis udfaldet stadig er positivt derefter på fem patienter, osv. Samme ide bør også afprøves under særlige omstændigheder, fx om aftenen, i weekenden osv., inden man beslutter, om ideen egner til at udbrede i stor skala. Ved negativt udfald har man i løbet af afprøvningen ofte fået nye ideer, der kan testes med samme metode. En PDSA vil ofte generere ideer til yderligere PDSA. Det er en kunst at nedbryde sine ideer i passende små elementer, som kan afprøves hver for sig. Flere afprøvninger kan ske samtidig, og mange kan gennemføres på en dag. I eksemplet med skiltet til patienter i tryksårsrisiko kan afprøvningen fx ske hos en patient ved et mellemmåltid. Derefter analyseres data (STUDY). Det kan være, at skriften på skiltet har vist sig at være for lille. Ideen tilpasses, dvs. skriftstørrelsen øges (ACT), og der planlægges (PLAN) en ny PDSA, som udføres hos den næste patient, der skal spise. PDSA-cirkler planlægges og gennemføres ofte i løbet af minutter. Kræver cirklen flere dage, er den som regel designet forkert. Almindelige begynderfejl er at afprøve i for stor skala og i for langsomt tempo. Det anbefales at skrive de planlagte PDSA ned og gemme dem i en logbog. Således bliver antagelsen mere præcis, og man kan huske, hvilke PDSA der tidligere er gennemført, og hvad udfaldet var. Ingen ideer til PDSA bør forkastes, selv den mest skøre ide kan giver vigtig læring til de næste PDSA, og den ide, som syntes indlysende, kan vise sig at være vanskelig gennemførlig. 10

11 Referencer 1. Fremstilling og formidling af NIP-data med udgangspunkt i det perfekte patientforløb. (All-or-None indikatorer/ pakkeindikatorer). NIP-sekretariatet. Juni Resar R, Griffin FA, Haraden C, Nolan TW. Using Care Bundles to Improve Health Care Quality. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; (Available on www. IHI.org) 4. Balas, E. A., & Boren, S. A. (2000). Yearbook of Medical Informatics: Managing Clinical Knowledge for Health Care Improvement. 5. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. Gerald J. Langley, Ronald Moen, Kevin M. Nolan, Thomas W. Nolan, Clifford L. Norman, Lloyd P. Provost 11

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR

Læs mere

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor måler vi? Kan vi forkaste nulhypotesen? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre?

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Introduktion, indhold

Læs mere

Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen Tina Lynge Hvem er vi og hvordan arbejder vi? blev stiftet december 2001 med det formål at fungere som organisatorisk ramme for arbejdet

Læs mere

Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler

Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Afprøvninger med Plan- Do-Study-Act cirkler Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?

Læs mere

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Oplægsholder: Tina Lynge og Vibeke Rischel!"##$%& P(&"$)& *+,- Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve

Læs mere

Forbedringsledelse nye dimensioner i lederskabet

Forbedringsledelse nye dimensioner i lederskabet Forbedringsledelse nye dimensioner i lederskabet Direkte kontakt mellem hospitalsledelse og ansatte omkring kvalitet og patientsikkerhed skaber energi og entusiasme hos begge parter Af Beth Lilja»Vores

Læs mere

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Temadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater

Læs mere

Det store overblik. Hundrede år med kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet

Det store overblik. Hundrede år med kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet Det store overblik Hundrede år med kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Noget om resultatstyring Eliminate management by numbers and goals. Instead, substitute

Læs mere

Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger

Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål

Læs mere

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed

Patientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -

Læs mere

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge

Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra

Læs mere

Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang

Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke

Læs mere

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab

Læs mere

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 3, udgivet januar 2017 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab

Læs mere

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Læs mere

Nul huller i patientsikkerheden. Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt

Nul huller i patientsikkerheden. Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt Nul huller i patientsikkerheden Kvalitetskonsulent Lonnie Sander Terkildsen cand.soc.adm Kvalitetskonsulent Maria Staun cand.pharm Sygehus Lillebælt Safety is not measured by the number of times you fall

Læs mere

Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken

Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Dagens menu 1. Hvad er forbedringsmodellen?

Læs mere

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Formål med sessionen Genopfriske teori om seriediagrammer Træne tolkning af seriediagrammer Er der nogle særlige spørgsmål,

Læs mere

Forbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning

Forbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Forbedringsmodellen En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Maria Staun, kvalitetskonsulent, Improvement Advisor, Sygehus Lillebælt Timeplan Inden kl. 1500 Inden

Læs mere

Forbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl

Forbedringsmodellen for nye deltagere. Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl Forbedringsmodellen for nye deltagere Bodil Elgaard Andersen Arjen Stoop ISH LS4 8. Oktober 2018, kl. 13.00 14.30 Hvem er vi? Bodil Elgaard Andersen konsulent, DSFP bea@patientsikkerhed.dk Arjen Peter

Læs mere

Introduktion til forbedringsmodellen

Introduktion til forbedringsmodellen Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,

Læs mere

PDSA-cirklen som implementeringsredskab

PDSA-cirklen som implementeringsredskab Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig

Læs mere

Hvordan måler vi vores indsats?

Hvordan måler vi vores indsats? Hvordan måler vi vores indsats? Oplæg til netværksmøde for økonomiske rådgivere V/ Charlotte Holm 29.oktober 2014 Oplæg om at dokumentere socialt arbejde De næste to timer handler om at dokumentere socialt

Læs mere

Implementering. Center for Kvalitetsudvikling

Implementering. Center for Kvalitetsudvikling Implementering Britta Ravn, kontorchef Lea Nørgaard Bek, projektleder Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland www.cfk.rm.dk Center for Kvalitetsudvikling Etableret i januar 2007 Et videns- og

Læs mere

Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed

Tilsyn og læring. I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Tilsyn og læring I samarbejde med Styrelsen for patientsikkerhed Deltag i debatten så tag ordet, stil spørgsmål og del gerne dit perspektiv på Twitter med #primaer18 Hent præsentationerne fra konferencen

Læs mere

Data driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Data driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Data driver arbejdet Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvad kan data bruges til i jeres forbedringsarbejde? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring

Læs mere

Nordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering

Nordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering Nordsjællands Hospital Workshop 5 Sikker medicinering Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 1 Nordsjællands Hospital Program for i dag Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)

Læs mere

Forbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen

Forbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Forbedringsmodellen Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Læringsmål Efter oplægget vil du: Få et oveblik over landskabet i forbedringsarbejdet

Læs mere

Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach

Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Agenda 1. Hvordan forbedrer vi kvalitet og patientsikkerhed i

Læs mere

Patientsikkert Sygehus

Patientsikkert Sygehus Patientsikkert Sygehus Præsentation 2. min Øvelse Hvad er PSS Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 3 Mål og delmål 15% reduktion i 30 dagsmortalitet (HSMR)

Læs mere

MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt

MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt at fremme helbredelsen hos patienter i ernæringsmæssig risiko

Læs mere

bidrager med Forbedringsmodellen PDSA-cirklen cirklen. Ved Side 1

bidrager med Forbedringsmodellen PDSA-cirklen cirklen. Ved Side 1 Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau.. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig

Læs mere

Kvalitet. Dagens Mål 16-02-2016

Kvalitet. Dagens Mål 16-02-2016 1 Kvalitet Dagens Mål At få viden om kvalitetsbegrebet nationalt og lokalt for derigennem forstå egen rolle i kvalitetsarbejdet med medicinhåndtering. At kende og anvende relevante metoder og redskaber

Læs mere

Patientsikkert sygehus

Patientsikkert sygehus Center for Sundhed Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Vi arbejder med kvalitet og patientsikkerhed inden for regionens strategi, drift og udvikling Patientsikkert sygehus Sundhedsudvalg 24 juni 2014

Læs mere

Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program. Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor

Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program. Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor Dansk Selskab for Patientsikkerhed PS! Arbejder for at forbedre patientsikkerheden i det

Læs mere

Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017

Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Konsulent Bodil Elgaard Andersen, DSFP Konsulent Pernille Bechlund, PB-respekt Risikomanager Merete Larsen, Frederiksberg

Læs mere

Hvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017

Hvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017 Hvor skal vi hen du? Driverdiagrammer i praksis LKT antibiotika, 1. læringsseminar 13. og 14. november 2017 v/ Anne-Marie Blok Hellesøe, Specialkonsulent, Diagnostisk Center, Rigshospitalet, Region Hovedstaden

Læs mere

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør

I sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune Forberedelse

Læs mere

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?

System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt

Læs mere

Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere

Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Vibeke Rischel, Sundhedsfaglig chef Dorte Mayann Hansen, Forbedringskonsulent Program for workshoppen 11.15-12.45 Introduktion Baggrund for forbedringsarbejdet

Læs mere

L Æ R I N G S H I S T O R I E

L Æ R I N G S H I S T O R I E LÆRINGS HISTORIE LÆRINGS HISTORIE Kom godt i gang Før I går i gang med at arbejde med dokumentationsmetoderne, er det vigtigt, at I læser folderen Kom godt i gang med værktøjskassen. I folderen gives en

Læs mere

Dagens program og Forbedringsmodellens effekt

Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Dagens program og Forbedringsmodellens effekt 1 Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Håndbog i kvalitetsforbedring bygger på Forbedringsmodellen = PDSA-modellen 2 Dagens program og Forbedringsmodellens

Læs mere

Når det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer. Jacob Anhøj og Vibeke Rischel

Når det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer. Jacob Anhøj og Vibeke Rischel Når det rykker fra tunge projektplaner til målbare forbedringer Jacob Anhøj og Vibeke Rischel Konferencens officielle hashtag: #patient14 Følg os på Twitter: @patientsikker Hold dig opdateret på www.patientsikkerhed.dk

Læs mere

Et spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015

Et spadestik dybere. Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 Et spadestik dybere Maria Staun, IA Vibeke Rischel, sundhedsfaglig chef Læringsseminar 6, I sikre hænder 10. november 2015 1) Sætte fælles mål med affinity diagram 2) Proceskort og forbedringsmodel 3)

Læs mere

LKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet

LKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet LKT Antibiotika Opgaver i forbedringsarbejdet Dette er en oversigt over, hvad der forventes af forbedringsteamene før og imellem læringsseminarerne i LKT Antibiotika. Hvert punkt i oversigten er beskrevet

Læs mere

Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori. Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Plan for selvmordsforebyggelsespakken udarbejde en forandringsteori Vibeke Rischel Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ethvert selvmord, er et selvmord for meget Det overordnede mål

Læs mere

Sikkert. Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Sikkert. Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse. Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder Dansk Selskab for Patientsikkerhed flow Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Louise Rabøl, overlæge, ph.d., projektleder Dansk Selskab for sikkerhed Udførelse Mål for Sikket flow Den rigtige patient er i den rigtige seng på det rigtige

Læs mere

Forbedringsmodellen hvad er det?

Forbedringsmodellen hvad er det? Forbedringsmodellen hvad er det? Eksempler fra Intensiv afsnit Mette Østergaard 2402-2011 28-02-2011 ansk elskab for atientsikkerhed 1 Forbedringsmodellen 3 spørgsmål Hvad ønsker vi at opnå? Hvordan ved

Læs mere

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet

Læs mere

Kvalitetsniveauet i SUF er beskrevet i politikker, kvalitetsstandarder og retningsgivende dokumenter:

Kvalitetsniveauet i SUF er beskrevet i politikker, kvalitetsstandarder og retningsgivende dokumenter: KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Kvalitet og Sammenhæng Bilag 1 Til Sundheds- og Omsorgsudvalget Kvalitetsstrategi for plejecentre Sundheds- og Omsorgsforvaltningens (SUF)

Læs mere

Statistik og beregningsudredning

Statistik og beregningsudredning Bilag 7 Statistik og beregningsudredning ved Overlæge Søren Paaske Johnsen, medlem af Ekspertgruppen Marts 2008 Bilag til Ekspertgruppens anbefalinger til videreudvikling af Sundhedskvalitet www.sundhedskvalitet.dk

Læs mere

Ledersamling i Patientsikkerhetsprogrammet. Trondheim 4. juni 2014 Mette Østergaard

Ledersamling i Patientsikkerhetsprogrammet. Trondheim 4. juni 2014 Mette Østergaard Ledersamling i Patientsikkerhetsprogrammet Trondheim 4. juni 2014 Mette Østergaard Brug af data og tavler i forbedringsarbejdet Praktiske erfaringer fra Nordsjællands Hospital Nordsjællands Hospital 310.000

Læs mere

Diskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?

Diskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte

Læs mere

Revision af økonomistyring og digitalisering Spor 4 Mål- og resultatstyring v. Produktionsdirektør Mahad Huniche

Revision af økonomistyring og digitalisering Spor 4 Mål- og resultatstyring v. Produktionsdirektør Mahad Huniche Revision af økonomistyring og digitalisering Spor 4 Mål- og resultatstyring v. Produktionsdirektør Mahad Huniche Vi er til for dig Region Sjællands profiltekst hedder "Vi er til for dig". Med sætningen

Læs mere

TIDLIG OPSPORING AF SEPSIS Juni 2013

TIDLIG OPSPORING AF SEPSIS Juni 2013 TIDLIG OPSPORING AF SEPSIS Juni 2013 Formålet med Sepsispakken tidlig opsporing af sepsis er at sikre tidlig opsporing og effektiv behandling af patienter, som er i risiko for at udvikle livstruende infektioner.

Læs mere

MÅL OG INDIKATORER SELVMORDSFOREBYGGELSE

MÅL OG INDIKATORER SELVMORDSFOREBYGGELSE MÅL OG INDIKATORER SELVMORDSFOREBYGGELSE Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED November 2016 Hvidovre Hospital Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre Tel. +45 3862 2171 info@patientsikkerhed.dk

Læs mere

Sikkert Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse

Sikkert Patientflow. Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Sikkert Patientflow Erfaringer fra 12 danske akutsygehuse Louise Rabøl, overlæge, ph.d. Projektleder for Sikkert Patientflow, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Udførelse Mål for Sikket Patientflow Den

Læs mere

Akkreditering almen praksis

Akkreditering almen praksis Akkreditering almen praksis PILOTTEST I 26 PRAKSIS I DANMARK FORÅR 2012 1 Supplerende til uddannelsesdagen maj 2014 Lene Unnerup Hvad er kvalitet? Hvordan ved I, om I har udført jeres arbejde godt, dvs.

Læs mere

Session 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde

Session 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde Session 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde Deming s System of Profound Knowledge Deming s redskab til at gå et spadestik dybere Appreciation of a system Theory of Knowledge

Læs mere

Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune

Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet. Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen for nye i forbedringsarbejdet Tove Hagen, Lolland Kommune Tina Helene Jensen, Sønderborg Kommune Bente Øllgaard, Thisted Kommune Forbedringsmodellen lidt historik All improvement will

Læs mere

Kl. 16.30 til 19.00 på Hillerød Hospital, Helsevej 2, indgang 50 B, Konferencecenteret mødelokale 1

Kl. 16.30 til 19.00 på Hillerød Hospital, Helsevej 2, indgang 50 B, Konferencecenteret mødelokale 1 K O N K L U S I O N E R REGION HOVEDSTADEN Onsdag den 22. september 2010 Kl. 16.30 til 19.00 på Hillerød Hospital, Helsevej 2, indgang 50 B, Konferencecenteret mødelokale 1 Møde nr. 7 Mødet slut kl. 19

Læs mere

Forbrugsvariationsprojektet afsluttende afrapportering

Forbrugsvariationsprojektet afsluttende afrapportering Regionshuset Aarhus CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Koncern Kvalitet Forbrugsvariationsprojektet afsluttende afrapportering Olof Palmes Allé 15 DK-8200 Aarhus N Tel. +45 7841 0003 www.cfk.rm.dk

Læs mere

Din forberedelse til Forbedringsvejlederuddannelsen

Din forberedelse til Forbedringsvejlederuddannelsen Din forberedelse til Forbedringsvejlederuddannelsen Hold 2 (FV2) December 2016 September 2017 s. 1 Indhold Introduktion til Forberedelseshæftet... 3 Kapitel 1. Forbedringsarbejdet i praksis... 4 Hvad er

Læs mere

Blok 2: Hvordan opbygges et kollaborativ

Blok 2: Hvordan opbygges et kollaborativ Blok 2: Hvordan opbygges et kollaborativ 11.00 12.30 Operationalisering af et kollaborativ Har en defineret start og slutdato ( normalt 6-18 mdr.) Deltagerne er xx antal i teams på forskellig niveau og

Læs mere

Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for kommuner Vejledning til surveyors og Akkrediteringsnævnet November 2015

Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for kommuner Vejledning til surveyors og Akkrediteringsnævnet November 2015 Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for kommuner Vejledning til surveyors og Akkrediteringsnævnet November 2015 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Kommuner: Vurderingsprincipper kortfattet

Læs mere

Skal I akkrediteres? Januar 2015

Skal I akkrediteres? Januar 2015 Skal I akkrediteres? Januar 2015 Skal I akkrediteres? I Rudersdal Kommune er RusmiddelRådgivning pilotprojekt for akkreditering som kvalitetsmodel. Pjecen er en kort introduktion til akkreditering som

Læs mere

Sikker Psykiatri Projektplan, metoder og fagligt indhold

Sikker Psykiatri Projektplan, metoder og fagligt indhold Sikker Psykiatri Projektplan, metoder og fagligt indhold 1. udgave, januar 2013 Indhold Indhold... 2 Indledning... 3 Forbedringsmetoder... 4 Læringsseminarer, arbejdsperioder, afdelingsbesøg... 5 Projektets

Læs mere

MERE LIV I GAMLES HVERDAG? Praksis er en guldgrube af viden. Knud Ramian VEGA-netværket Dansk Gerontologisk Institut

MERE LIV I GAMLES HVERDAG? Praksis er en guldgrube af viden. Knud Ramian VEGA-netværket Dansk Gerontologisk Institut MERE LIV I GAMLES HVERDAG? Praksis er en guldgrube af viden Knud Ramian VEGA-netværket Dansk Gerontologisk Institut INDHOLD To forsøg i projektet Projekterne i stikord VEGA-Vejen: Udvikling af kvaliteter

Læs mere

Implementering og effekt af kliniske retningslinjer

Implementering og effekt af kliniske retningslinjer Implementering og effekt af kliniske retningslinjer INGE MADSEN, MI. Ekstern lektor, Centeret for Kliniske Retningslinjer og lektor, VIA. SUND, Aarhus N. CENTERET FOR KLINISKE RETNINGSLINJER, Institut

Læs mere

PERSPEKTIVER PÅ DRG-SYSTEMET MARIA FRIIS LARSEN MAL@SUM.DK. Sektor for National Sundhedsdokumentation og Forskning

PERSPEKTIVER PÅ DRG-SYSTEMET MARIA FRIIS LARSEN MAL@SUM.DK. Sektor for National Sundhedsdokumentation og Forskning PERSPEKTIVER PÅ DRG-SYSTEMET MARIA FRIIS LARSEN MAL@SUM.DK Sektor for National Sundhedsdokumentation og Forskning PERSPEKTIVER PÅ DRG-SYSTEMET 1. Forandringer i behandlingerne på sygehusene 2. Tværsektorielt

Læs mere

07-01-2016. Til Sundheds- og Omsorgsudvalget. Sagsnr. 2015-0289116 Dokumentnr. 2015-0289116-1

07-01-2016. Til Sundheds- og Omsorgsudvalget. Sagsnr. 2015-0289116 Dokumentnr. 2015-0289116-1 KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Kvalitet og Sammenhæng NOTAT Til Sundheds- og Omsorgsudvalget Sundheds og Omsorgsforvaltningens kommentarer til medlemsforslag om Akkreditering

Læs mere

Af Flemming Lund Clausen, Produktion, Forskning og Innovation. Udeblivelser i Psykiatrien det kan lade sig gøre at reducere!

Af Flemming Lund Clausen, Produktion, Forskning og Innovation. Udeblivelser i Psykiatrien det kan lade sig gøre at reducere! TTEAM - Tema 35 43 13. februar 6. april 2016 2017 Af Flemming Lund Clausen, Produktion, Forskning og Innovation Udeblivelser i Psykiatrien det kan lade sig gøre at reducere! Det ambulante område i Region

Læs mere

PROGRAM PRO Patientrapporterede oplysninger

PROGRAM PRO Patientrapporterede oplysninger Har patienter en viden om deres helbredsstilstand undervejs i og efter deres behandlingsforløb, som endnu ikke er sat i spil? Hvordan kan vi bruge patienternes viden til systematisk at udvikle sundhedsvæsenet?

Læs mere

Værdighedspolitik - Fanø Kommune.

Værdighedspolitik - Fanø Kommune. Værdighedspolitik - Fanø Kommune. I Fanø Kommune skal vi sikre værdighed for alle borgere uanset hvor i livet de befinder sig. I Fanø Kommune understøtter vi den enkelte borger i det liv vedkommende ønsker

Læs mere

Strategi for forsøg og udvikling i Undervisningsministeriet

Strategi for forsøg og udvikling i Undervisningsministeriet Strategi for forsøg og udvikling i Undervisningsministeriet Forord I Undervisningsministeriet (UVM) arbejder vi for, at: Alle elever og kursister skal blive så dygtige, som de kan. Uddannelserne skal

Læs mere

For at få punktopstillet teksten (flere niveauer findes) brug Forøg listeniveau. For at få venstrestillet

For at få punktopstillet teksten (flere niveauer findes) brug Forøg listeniveau. For at få venstrestillet Hvorfor lære hospitalspersonale neurologiske afdelinger samtalestøtte? Hvordan bruges Samtalestøttemetoden (SCA) i hospitalsfasen? Implementering af SCA-metoden Neurologisk Klinik, Rigshospitalet-Glostrup

Læs mere

Inddragelse af patienter og pårørende i Region Midtjylland Konsulent Simone Witzel, CFK - Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Inddragelse af patienter og pårørende i Region Midtjylland Konsulent Simone Witzel, CFK - Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Inddragelse af patienter og pårørende i Region Midtjylland Konsulent Simone Witzel, CFK - Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling www.cfk.rm.dk Indsatsområder Et af temaerne

Læs mere

Kvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016

Kvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016 Kvalitetsudvikling understøttes af forbedringstavler 1. december 2016 Kvalitetsudvikling i Psykiatrien Særlige fokus områder Medicinering (særlig antipsykotisk medicin) Somatiske sygdomme hos psykiatriske

Læs mere

Resultatrapport 4/2012

Resultatrapport 4/2012 Resultatrapport 4/2012 Resultater på ældreområdet Denne resultatrapport giver en status på udviklingen i udgifter og indsatser på området samt de effekter, der kommer ud af indsatserne og udgifterne. Rapporten

Læs mere

Forbedringsmodellen PDSA værksted

Forbedringsmodellen PDSA værksted Forbedringsmodellen PDSA værksted LS I d. 8/2 kl. 9:15-11:15 (samt 11:15-13:45) Søren Schousboe Laursen, Hospitalsenheden Horsens Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Bodil Andersen, Dansk Selskab

Læs mere

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk

Læs mere

Workshop 4 Kulturforandring

Workshop 4 Kulturforandring Workshop 4 Kulturforandring v/projektleder Helle Høgh CFK-Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Region Midtjylland Marts 2015 1 Vi løser ikke problemer ved at bruge de tænkemåder, der skabte dem. Vi må lære

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Standardprogram - Trin for trin

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Standardprogram - Trin for trin Standardprogram - Trin for trin Standardprogrammet: Denne folder henvender sig til regionale og kommunale, sociale tilbud, der påbegynder arbejdet med standarder i Dansk kvalitetsmodel på det sociale område.

Læs mere

Begrebsliste, Sikkert Patientflow vs. marts 2014

Begrebsliste, Sikkert Patientflow vs. marts 2014 Begrebsliste, Sikkert Patientflow vs. marts 2014 Begreb Afdeling Afdelingskapacitet Afgivende afdeling Afprøvning (eller: prøvehandling) Afsnit Akutsygehus Døgn-flow Eskalering Flow Flow-feedback Flowkoordinator

Læs mere

Kvalitetsudviklingsprojekt

Kvalitetsudviklingsprojekt Kvalitetsudviklingsprojekt Specialuddannelsen i kræftsygepleje Revideret august 2012 Revideret februar 2011 Indholdsfortegnelse Overordnet mål for 3. uddannelsesafsnit... 2 Formål med kvalitetsudviklingsopgaven...

Læs mere

Manual til national. benchmarkingundersøgelse. Udarbejdet af: Louise Broe Sørensen, Rambøll & Sara Svenstrup, Herning Bibliotekerne

Manual til national. benchmarkingundersøgelse. Udarbejdet af: Louise Broe Sørensen, Rambøll & Sara Svenstrup, Herning Bibliotekerne Manual til national 2011 benchmarkingundersøgelse Udarbejdet af: Louise Broe Sørensen, Rambøll & Sara Svenstrup, Herning Bibliotekerne Indholdsfortegnelse Kort om benchmarking Praktisk om undersøgelsen

Læs mere

Brugen af bleer i ældreplejen

Brugen af bleer i ældreplejen 11. december 2015 Brugen af bleer i ældreplejen 31 procent af FOAs medlemmer på plejecentre oplever én gang om ugen eller oftere, at en beboer må bruge bleen, fordi der ikke er tid til at hjælpe vedkommende

Læs mere

Implementering af systematisk testning med Motor Assessment Scale (MAS) af patienter med apopleksi i rehabiliteringsforløb på Glostrup Hospital

Implementering af systematisk testning med Motor Assessment Scale (MAS) af patienter med apopleksi i rehabiliteringsforløb på Glostrup Hospital Implementering af systematisk testning med Motor Assessment Scale (MAS) af patienter med apopleksi i rehabiliteringsforløb på Glostrup Hospital Regions- og højtspecialiserede funktioner Østdanmark Neurorehabilitering

Læs mere

Indledning. Sikkerhed I: At undgå det forkerte. Notat om oplæg til sikkerhedsforskning. Erik Hollnagel

Indledning. Sikkerhed I: At undgå det forkerte. Notat om oplæg til sikkerhedsforskning. Erik Hollnagel Notat om oplæg til sikkerhedsforskning Erik Hollnagel Indledning En konkretisering af forskning omkring patientsikkerhed må begynde med at skabe klarhed over, hvad der menes med patientsikkerhed. Dette

Læs mere

Tanker om og status på Den Danske KvalitetsModel

Tanker om og status på Den Danske KvalitetsModel Tanker om og status på Den Danske KvalitetsModel fra Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Af Carsten Engel, Birgitte Randrup Krog, Hanne Østerby, Marianne Eberhardt, Lone Flarup og

Læs mere

Projektets konkrete mål er at nedbringe antallet af børn med iltmangel i forbindelse med fødslen med 50 procent.

Projektets konkrete mål er at nedbringe antallet af børn med iltmangel i forbindelse med fødslen med 50 procent. Sikre fødsler D. 30. august 2012 Om Sikre fødsler Sikre fødsler har som formål at opnå konsistent høj patientsikkerhed på alle landets fødeafdelinger, sådan at alle fødsler forløber sikkert. Projektets

Læs mere

Forebyg arbejdsulykker!

Forebyg arbejdsulykker! Forebyg arbejdsulykker! INDLEDNING Arbejdsulykker kan medføre alvorlige konsekvenser som sygefravær, tab af erhvervsevne, varige mén og tab af livskvalitet for dem, ulykken rammer. Heldigvis er antallet

Læs mere

Faldpakken. Hospitalsenheden Horsens. Hospitalsenheden Horsens. Version 0 (oktober 2014)

Faldpakken. Hospitalsenheden Horsens. Hospitalsenheden Horsens. Version 0 (oktober 2014) Faldpakken Hospitalsenheden Horsens Hospitalsenheden Horsens. Version 0 (oktober 2014) Hvorfor skal en faldindsats prioriteres højt? Internationale studier viser, at ca. en tredjedel af ældre over 65 år

Læs mere

I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted

I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted Programmet Den brændende platform for hvorfor dette arbejde er nødvendigt Kort

Læs mere

Case. Implementering af værktøjer til tidlig opsporing af begyndende sygdom Helen Kæstel, Sygeplejechef Aalborg Kommune

Case. Implementering af værktøjer til tidlig opsporing af begyndende sygdom Helen Kæstel, Sygeplejechef Aalborg Kommune Case Implementering af værktøjer til tidlig opsporing af begyndende sygdom Helen Kæstel, Sygeplejechef Aalborg Kommune Forebyggelsesindsatser I aftalerne for kommunernes og regionernes økonomi for 2014

Læs mere

DATAFANGST OG DATASIKKERHED

DATAFANGST OG DATASIKKERHED Store Praksisdag 28. januar 2014 DATAFANGST OG DATASIKKERHED Kvalitets udvikling - hvorfor er det svært? Struktur Registrering, journal, indkaldelse, personale, Proces Huske hvornår og hvad Resultater

Læs mere

E-læringskursus om dysfagi

E-læringskursus om dysfagi E-læringskursus om dysfagi Til sundhedspersonale i regioner og kommuner»det er igennem jeres e-læring, at jeg har lært mest om dysfagi«nyuddannet ergoterapeut E-læringskursus om dysfagi Til sundhedspersonale

Læs mere