University College Lillebælt. Radiografuddannelsen. Hold: RAD112 Afleveringsdato: 5. juni 2015 Vejleder: Jonas V. Rasmussen

Transkript

1 Klinisk sammenligning af billedkvalitet og scantid, med MultiVane XD og Cartesian samplingsteknik, ved MR scanning af cerebrum, udført på en 1,5T Philips Ingenia MR scanner. -Et kvantitativt studie, med fokus på kvalitetssikring- Tommy Kristensen Karina Quvang Mortensen Marie Thorsen BACHELOR OPGAVE Modul 14 Antal anslag: University College Lillebælt. Radiografuddannelsen. Hold: RAD112 Afleveringsdato: 5. juni 2015 Vejleder: Jonas V. Rasmussen Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse, jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af

2 Indholdsfortegnelse Indledning Problemfelt Problemafgrænsning Problemformulering Forskningsspørgsmål Design Metode Videnskabsteoretisk perspektiv Forskningsmetode Statistiske overvejelser Videnskabelighedskriterier Inklusions- og eksklusionskriterier Etiske overvejelser Sygehusledelsen, Komiteer, love og bekendtgørelser Overvejelser i forhold til patienten Valg af litteratur Valg af artikel Søgehistorik Skematisk oversigt over metode og hjælpemidler Resumé af metodeafsnit Teori Grundlæggende MR teknik Sekvenser og parametre T2_TSE billedets egenskab, og tekniske baggrund FLAIR sekvensens egenskab K-space filling Cartesian samplingsmetode MultiVane XD samplingsmetode Sensitivity Encoding (SENSE) MR artefakter Bevægelsesartefakter Flow-artefakter Resumé af teoriafsnit Side 2 af 63

3 7.0. Empiriafsnit Patientinformation Protokolopsætning Reference- og forsøgsprotokoller, 1. opsætning Pilotforsøg DAG 1 - Testscan og parametertilpasning DAG 2 - Patientinformation og eksklusions-kriterier Resumé af empiriafsnit Visual Grading Analysis (VGA) Overvejelser ved VGA Begrundelse for valg af VGA spørgsmål Resumé af VGA Resultatafsnit Visual Grading Characteristics (VGC) analyse Box Plots Kriterie 1: Visuel skarp gengivelse af overgangen mellem grå og hvid substans Kriterie 2: Visuel skarp gengivelse af basalganglierne Kriterie 6: Graden af bevægelsesartefakter Kriterie 7: Graden af homogenitet Kriterie 8 og 9: Patologisk detaljegrad Kriterie 10: Sekvensernes diagnostiske værdi Kappa test, Intra-rater-reliability Delkonklusion Kritik af metode Resumé af resultatafsnit Diskussion Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilagsliste Side 3 af 63

4 Abstract (Dansk). Klinisk sammenligning af billedkvalitet og scantid, med MultiVane XD og Cartesian samplingsteknik, ved MR scanning af cerebrum, udført på en 1,5T Philips Ingenia MR scanner. Introduktion. På Sygehus X installerede man primo 2015, en ny Philips Ingenia rel MR scanner. Denne scanner blev leveret med et forbedret radial samplings software, kaldet MultiVane XD (MVXD). Philips Healthcare lover at denne software vil optimere både scantid, og minimere antallet af bevægelsesartefakter. Afdeling X har et ønske om at få kvalitetssikret MVXD i forhold til billedkvalitet, scantid og billedernes diagnostisk værdi. Afdelingen har ønsket af få belyst disse kriterier, jf. deres MR cerebrum screeningsprotokol, som benyttes på daglig basis. De sekvenser der ønskes kvalitetssikret er T2 og FLAIR. Metode. Forsøget blev udført på 36 patienter, som havde givet deres informerede samtykke til deltagelse. Alle patienter blev scannet i den samme scanner, og efter samme procedure. Til forsøget udviklede vi to MVXD sekvenser, som er blevet tilføjet protokol 1b, 6, og 9. Disse cerebrum protokoller er udvalgt jf. deres patologiske fokusområde, samt det faktum at alle tre protokoller indeholder identiske T2_TSE, T2_MVXD, FLAIR_Cartesian og FLAIR_MVXD sekvenser. Ud af 36 undersøgelser, blev 3 undersøgelser brugt if. m. vores pilotforsøg, 6 undersøgelser blev valgt fra, grundet en teknisk rekonstruktionsfejl, 1 undersøgelse blev valgt fra pga. metalartefakter, og endelig blev 1 undersøgelse valgt fra pga. patient etiske overvejelser. De 25 resterende undersøgelser indgik i en Visual Grading Analysis (VGA), og den senere statistiske behandling af data. Data blev vurderet af en MR radiolog med 23 års erfaring, og efterfølgende statistisk bearbejdet i form af hhv. en VGC analyse, samt box plots. Konklusion. De statistiske beregninger giver os ikke et entydigt billede af samplingsteknikkernes ydeevne. Det kan konkluderes at der har været en del spredning på tildelingen af score jf. de opstillede kriterier, og at denne spredning har været fremtrædende ved begge samplingsteknikker. Vores box plots viser en tendens til at der ved vurderingen af Cartesian sekvenserne, var flere negative outlier, end ved MVXD sekvenserne. Dette kan skyldes tilfældigheder, men kan også være et udtryk for en mere svingende billedkvalitet ved anvendelse af Cartesian samplingsteknik. Side 4 af 63

5 Abstract (English). Comparison of image quality and acquisition time using MultiVane XD and Cartesian sampling techniques in brain MR imaging, using a 1,5T Philips Ingenia MR scanner. Introduction. In January 2015, a new Philips Ingenia rel MR scanner was installed in Hospital X. This scanner came pre-installed with an improved radial sampling software, called MultiVane XD (MVXD). Philips Healthcare state that this software enables faster acquisition time and minimizes the degree/amount of motion artifacts in the images. Hospital X wish to have MVXD quality assured, in terms of image quality, acquisition time and the diagnostic quality of the images. The department has requested our help to clarify these criterias cf. a MR cerebrum screening protocol which is used on a daily basis. The selected sequences to evaluate are T2 and FLAIR. Method. The study was performed on 36 patients who had all given their informed consent to participate. All patients were examined using the same scanner, following the same procedure. Two MVXD sequences were developed for the study. These sequences were added to protocol 1b, 6, and 9. These protocols were selected cf. their pathological focus, and the fact that all three protocols contain identical T2_TSE, T2_MVXD, FLAIR_Cartesian and FLAIR_MVXD sequences. From the 36 studies, 3 studies were included in our pilot project, 6 studies were excluded, due to a technical reconstruction error, 1 was excluded due to metal artifacts, and finally 1 study was excluded due to ethical considerations. The remaining 25 studies were included in a Visual Grading Analysis (VGA), and the subsequent statistical treatment of data. All images were evaluated by a MR radiologist with 23 years of experience, and then statistically processed in a VGC analysis, as well as in box plots. Conclusion. The statistical data does not give us a clear picture of the two sampling software performances, but we can conclude that there has been some diversification in the allocation of score. This diversification was prominent in both sampling techniques. Reading our box plots, we find a tendency showing more negative "outlier" for Cartesian, than with MVXD sequences. This may be due to coincidences, but can also be an expression of a more varied picture quality using Cartesian sampling technique. Side 5 af 63

6 1.0. Indledning. På Sygehus X installerede man primo 2015, en ny Philips Ingenia MR scanner. Denne scanner blev leveret med et forbedret radial samplings software (release ), kaldet MultiVane XD (MVXD) [bilag 1]. Det interessante ved denne nye software er, at den er kompatibel med SENSE hardware systemet [bilag 2]. Producenten lover at man med denne kombination kan opnå (1, s. 1): 1. Væsentlig kortere scantider. 2. Minimering af antallet af bevægelsesartefakter i billederne. Man er på afdelingen opmærksom på, at samplingsteknikken, pga. en central oversampling af k-space, giver en let ændret billedkontrast. Denne kontrastforskel kan muligvis udfordre radiologernes perception, hvilket i værste fald kan få konsekvenser for deres evne til at diagnosticere korrekt. Man vil naturligvis ikke gå på kompromis med den billeddiagnostiske værdi, og derfor er det vigtigt at en evt. beslutning om implementering af denne nye teknik, træffes i samråd med afdelingens radiologer. Da teknikken er relativt ny i DK, har man ikke den store kliniske erfaring med systemet, hvorfor det er op til afdelingerne selv, at kvalitetssikre produktet inden det tages i brug. I dag benytter Sygehus X, Cartesian samplingsteknik som standard på langt de fleste protokoller. Man har dog med succes implementeret MVXD teknikken i udvalgte protokoller. Man har et ønske om at benytte den nye teknik til så mange protokoller som muligt, da man gerne vil udnytte fordelene herved. Dette projekt er et samarbejde mellem os, afdelingens MR superbruger, samt en radiolog med speciale i MR. Målet er at vurdere hvilke diagnostiske konsekvenser det får, hvis man erstatter den eksisterende Cartesian samplingsteknik, med den nye MVXD teknik, for protokol 9, en MR cerebrum screeningsprotokol. Det er et specifikt ønske at få vurderet billedkvaliteten, herunder billedkontrasten, samt at få sammenlignet den diagnostiske værdi ved anvendelse af hhv. Cartesian og MVXD samplingsteknik Problemfelt. Magnetisk Resonans Imaging (MR) er en avanceret scanningsteknik, hvis største fordele er at den ikke benytter ioniserende stråling til billeddannelsen (2, s. 341), samt at den leverer en fortrinlig detaljegrad. De største ulemper, i forhold til vores fokusområde i denne opgave, er: At det er en tidskrævende undersøgelse. Side 6 af 63

7 At den er meget følsom over for bevægelse, herunder blodflow. Scantiden har stor betydning for patientens oplevelse af undersøgelsen, og erfaring viser os at én af de faktorer der oftest er skyld i at patienter udebliver, eller aflyser deres tid, skyldes klaustrofobi. Den lange scantid giver mange andre ulemper og begrænsninger. Jo længere tid scanningen tager, jo større sandsynlighed er der for at patienten kommer til at ligge uroligt. En urolig patient resulterer i bevægelsesartefakter i billedet (2, s. 226). Bevægelsesartefakter forringer den diagnostiske værdi, og man kan derfor blive tvunget til at re-scanne patienten. Der kalkuleres som udgangspunkt ikke med ekstra tid til re-scans ved planlægning, og hele dagsprogrammet kan således blive forstyrret hvis scanningen skal gentages. I værste fald må patienten genindkaldes, alternativt henvises til beroligende medicin eller fuld narkose, hvis bevægelserne f.eks. skyldes tilstanden klaustrofobi. En sådan proces har store samfundsøkonomiske konsekvenser. En normal MR cerebrum uden anæstesi og MR-kontrast, kategoriseres som ukompliceret, og dagstaksten i 2015 er DKK 2.378,-. En tilsvarende undersøgelse, med generel anæstesi, koster derimod samfundet DKK 4.641,- [bilag 3]. I 2013 blev der gennemført i alt MR scanninger på landsplan [bilag 4]. Heldigvis er det sjældent at patienter skal henvises til generel anæstesi. Til gengæld er det ikke så sjældent, at patienter skal have enkelte eller flere sekvenser re-scannet. Desværre findes der ingen statistik over re-scans, og de bagvedliggende årsager, så den totale samfundsøkonomiske belastning for re-scans pga. bevægelsesartefakter er ikke kendt. Dog kan tallene give en ganske god idé om at problematikken hvert år koster det danske sygehusvæsen rigtig mange penge. Ud over bevægelsesartefakterne, begrænser de lange scantider også patientflowet, og resulterer dermed i lange ventelister. Det evigt tilbagevendende politiske løfte om kortere, eller ingen, venteliste i forhold til bl.a. udredningsforløb og behandling, lyder godt i manges ører. Men hvordan skal det lade sig gøre rent praktisk? Hvordan skal vi øge vores patientflow, når vi begrænses af vores modaliteter? Regeringen lancerede i august 2014 deres nye sundhedsplan for (3). Af denne sundhedsplan fremgår det bl.a. at vi i Danmark skal arbejde os frem imod kortere ventetid, og bedre behandlingstilbud. Og Regeringen har ret. Det optimale ville være, at ventelister var en saga blot. Det ville være godt for patienterne. Det ville være godt for folkesundheden. Og for samfundsøkonomien. Hurtigere udredning = hurtigere behandling = hurtigere tilbage til arbejdsmarkedet. Side 7 af 63

8 Regeringen har afsat en pulje på 5 mia. over de næste fire år, til at løse problemet (3). Men pengene løser i sig selv ikke problemet. Der skal produktudvikling til. Fabrikanterne af MR modaliteterne er meget bevidste om disse problematikker, og de arbejder derfor kontinuerligt på hele tiden at optimere deres hard- og software, så de står forrest i køen når afdelingerne skal indkøbe nyt udstyr. Nogle af de processer der har stor betydning for den samlede scantid, og som fabrikanterne derfor gerne vil optimere, er registrering og lagring af data fra en scanning, forud for omdannelse til det diagnostiske billedmateriale. Der er selvsagt store penge i at være først på markedet med nye forbedrede teknikker, og det er i praksis et velkendt fænomen, at nye hard- og software løsninger ofte leveres med såkaldte børnesygdomme. Dermed menes at løsningerne ofte kræver tilpasning og produktudvikling, inden de lever op til de standarder som de lover Problemafgrænsning. I dette afsnit vil vi søge at afgrænse de ovenstående problemstillinger, for dermed at få præciseret vores problemformulering. En af de undersøgelser som man udfører rigtig mange af på Sygehus X, er MR cerebrum scanninger. Der findes flere forskellige cerebrum protokoller, og det er radiologernes opgave at beslutte hvilken protokol patienten skal visiteres til, alt efter hvilke informationer den kliniske anamnese indeholder. En af de cerebrum protokoller der benyttes dagligt, er protokol 9 [bilag 5], også kendt som hovedpinepakken. Patienterne kommer med diffuse kognitive symptomer, bl.a. længerevarende hovedpine, som manifesterer sig ved flere forskellige patologiske tilstande. Målet med scanningen er at finde, eller udelukke, årsager til patientens symptomer. Vi har, opfordret af afdelingen, besluttet at kvalitetssikre de MVXD kompatible sekvenser, for omtalte protokol. Det drejer sig om: Coronal FLAIR. Transversel T2. De to parametre vi har besluttet at fokusere på, er: Scantiden. Billedkvaliteten. Side 8 af 63

9 Vi vil fokusere på disse to parametre fordi: Scantiden har stor betydning for patientens oplevelse af undersøgelsen. At blive MR scannet kan være en klaustrofobisk oplevelse. Størrelsen på gantryet bestemmer størrelse og placering af vores receiver coil i forhold til patienten, hvilket har stor betydning for Signal-to-Noise Ratio (SNR) i vores billede (2, s. 331). Gantry holdes derfor ofte så lille som muligt, for at opnå en høj diagnostisk detaljegrad. Scantiden har stor betydning for det daglige patientflow. Patientflowet har både indflydelse på afdelingsøkonomien, ventelisterne, behandlingstid, og dermed samfundsøkonomien. Scantiden kan have indflydelse på, hvorvidt der kommer artefakter i billedet. Jo længere scantid, jo længere skal patienten ligge stille, og jo større risiko for at patienten kommer til at bevæge sig. Billedkvalitet kontrolleres af mange faktorer og det er vigtigt at være opmærksom på hvilke faktorer vi benytter, og hvordan de påvirker hinanden. Billedkvaliteten defineres i denne opgave som Contrast-to-Noise Ratio (CNR), SNR, Lavkontrastopløselighed (LKO), spatial opløsning og artefakter. SNR, LKO og spatial opløsning har stor betydning for MR billedets diagnostiske værdi, og dermed patientens grundlag for en optimal udredning. Billedkontrasten ved anvendelse af MVXD samplingsteknik er anderledes end ved Cartesian samplingsteknik, men det er ikke dokumenteret hvilken betydning det har for det diagnostiske grundlag Problemformulering. Hvilken betydning får valget af MultiVane XD samplingsteknik, frem for Cartesian samplingsteknik, i forhold til scantid og billedkvalitet, ved en coronal FLAIR og en transversel T2 MR cerebrum scanning, ved anvendelse af en Philips Ingenia 1,5 T MR scanner? 3.1. Forskningsspørgsmål. I dette afsnit vil vi præsentere vores forskningsspørgsmål, som vi har udledt ud fra en analyse af vores problemformulering, i form af en operationalisering (4, s ) [bilag 6]. Spørgsmål til kategori A: Hvad er k-space? Hvad er henholdsvis Cartesian og MVXD samplingsteknik? Side 9 af 63

10 Spørgsmål til Kategori B Hvilken betydning har MVXD for scantid og billedkvalitet i teorien? Spørgsmål til kategori C: Hvad er en T2 og FLAIR sekvens og hvad bruges de til? Hvilke artefakter opstår hyppigst ved MR cerebrum scanning? 4.0. Design. Denne opgave henvender sig primært til radiografstuderende, radiografer og radiologer. Vi forventer at læseren har en grundlæggende viden om MR teknik og radiografi. Derfor anvendes fagudtryk inden for det radiograffaglige felt. Opgavens struktur og opbygning vil her blive beskrevet nærmere. For at skabe overblik og samtidig guide læseren igennem opgaven, har vi valgt at benytte metakommunikation. Vi indleder således hvert afsnit med en kort beskrivelse af hvilke informationer læseren kan forvente at blive præsenteret for i det pågældende afsnit. Yderligere afslutter vi hvert hovedafsnit med et kort resumé. Vi har indledningsvist beskrevet baggrunden for vores projekt samt hvordan vi er blevet præsenteret for en indgangsvinkel til opgaven i klinisk praksis. På baggrund af dette har vi formuleret en række problemstillinger i forhold til MVXD samplingsteknikken, og har efterfølgende afgrænset disse problemstillinger for at nå frem til problemformuleringen. Til at bearbejde vores problemformulering har vi lavet en operationalisering, og derfra formet en række forskningsspørgsmål, som skal sikre at vi får en fyldestgørende besvarelse af problemformuleringen [bilag 6]. Metodeafsnittet omfatter en præsentation af, samt argumentation og begrundelse for, hvilket videnskabsteoretisk perspektiv vi har valgt at arbejde ud fra. Derudover følger en gennemgang af forskningsmetode, statistiske overvejelser samt videnskabelighedskriterier, som systematisk beskriver hvordan vi opfylder de enkelte kriterier igennem opgaven. Efterfølgende beskriver vi inklusions- og eksklusionskriterier i forbindelse med vores valgte metode, samt de overvejelser vi har gjort os i forhold til etiske aspekter i forhold til indhentnings af tilladelser, samt hensynet til patienten. Afsnittet afsluttes med en beskrivelse af valgt litteratur, og hvorledes vi vil inddrage det i besvarelserne af vores forskningsspørgsmål. Side 10 af 63

11 Teoriafsnittet besvarer en række af vores forskningsspørgsmål ud fra den beskrevne litteratur. Forud for empiriindsamling, tager vi vores overvejelser op i empiriafsnittet. Her vil vi yderligere beskrive forsøgsopsætning, pilotforsøg og endelig udførelse af forsøget. Ligeledes kommer vi ind på overvejelser om opsætningen af VGA samt den endelige udførelse. I resultatafsnittet præsenterer vi en statistisk fremstilling af de fremkomne data, efterfulgt af en delkonklusion og metodekritik. I diskussionsafsnittet vil vi bl.a. holde resultaterne op imod den anvendte teori, hvorefter vores problemformulering besvares i konklusionen. Til slut runder vi af med en perspektivering, hvor vil præsentere konkrete forslag til implementering af vores resultater i klinisk praksis Metode. I følgende afsnit vil vi argumentere for, og forklare vores metodiske overvejelser i forhold til problemformuleringen. Vi vil kort beskrive de videnskabsteoretiske tilgange der ligger til grund for sundhedsvidenskaben og begrunde hvilket perspektiv vi har valgt at arbejde ud fra. Derefter vil vi begrunde vores valg af metode til empiriindsamling, og redegøre for, hvordan de tilhørende videnskabelighedskriterier gør sig gældende. Endvidere vil vi begrunde vores valg af statistiske analyseredskaber. Endelig vil vi definere vores inklusions- og eksklusionskriterier i forhold til vores forsøgsdeltagere, samt fremlægge etiske aspekter vi har haft op til overvejelse Videnskabsteoretisk perspektiv. Forskning i et radiografisk perspektiv bevæger sig inden for sundhedsvidenskaben. Sundhedsvidenskab defineres ofte ved tre hovedområder, men kan også ses som et fjerde selvstændigt område, som kombinerer de tre nedenstående (5, s. 47): Det naturvidenskabelige område. Det humanvidenskabelige område. Det samfundsvidenskabelige område. Når vi forsker indenfor radiografi er det oftest naturvidenskaben eller humanvidenskaben vi benytter os af. Til at besvare vores problemformulering inden for de radiograffaglige rammer, som vores problemfelt lægger op til, vil vi her uddybe det naturvidenskabelige paradigme: Side 11 af 63

12 Det naturvidenskabelige paradigme bygger på en positivistisk tilgang. Den filosofiske retning, positivisme, stammer fra 1800-tallet, hvor bl.a. Auguste Comte (5, s. 52), hævder at videnskabeligt arbejde skal holdes inden for det der faktisk forekommer og er givet ved systematisk observation af virkeligheden - altså det positive, som benyttes når man gennem omhyggelig metodisk tilgang og kvantitativ analyse ønsker at beskrive og forklare et fænomen. I den moderne videnskabsteori formulerede en gruppe videnskabsmænd et grundlag for videnskabelig udforskning af verden med nøgleordene logik og empiri. Alle videnskabelige problemer skulle løses via en erfaringsvidenskabelig (empirisk) eller logisk analyse. Den moderne version af positivismen kaldes derfor logisk positivisme (5, s. 52). Ud fra denne beskrivelse kan det udledes at en positivistisk tilgang bygges op omkring systematisk indsamling af data i form af et eksperimentelt forsøg, hvilket understøtter vores problemformulering, og vi bevæger os derfor inden for den naturvidenskabelige tilgang. Vores opgave og forsøg udføres ud fra et logisk positivistiske livssyn med udgangspunkt i, at vi ønsker at drage logiske slutninger ud fra et matematisk begreb Forskningsmetode. Da vi, som nævnt i forrige afsnit, har valgt en positivistiske tilgang, som hovedsageligt bygger på kvantitative forskningsmetoder (5), har vi overvejet forskellige muligheder til empiriindsamling. Audit er en kollegial kvalitetsvurdering, hvor fx radiografer eller læger systematisk registrerer og vurderer konkrete patientforløb (6). Det er en retrospektiv metode, og indebærer dermed at der er indsamlet data i en periode forud for selve auditten. Da MVXD er en ny software på Sygehus X, og dermed endnu ikke implementeret eller afprøvet på alle protokoller, har vi fravalgt denne metode. Der foreligger ganske enkelt ikke tilstrækkelig data, til at den kan gennemføres. En anden metode vi har overvejet, som en kombination til auditten, er en spørgeskemaundersøgelse til personalet på MR afsnittet, som kunne belyse det patientrelaterede perspektiv, med henblik på scantid og bevægelse. Dette har vi igen fravalgt, da det ikke giver os tilstrækkeligt med kvantificerbare data, til at vi kan konkludere noget specifikt omkring den diagnostiske relevans af MVXD. På baggrund af ovenstående overvejelser, har vi vurderet at et eksperimentelt forsøg bedst besvarer vores problemstilling. Med denne metode kan vi samtidig selv kontrollere produktionen af de data der er nødvendige for, at vi kan vurdere den diagnostiske forskel ved Side 12 af 63

13 henholdsvis Cartesian og MVXD samplingsteknik. På Sygehus X var det et ønske at få kvalitetsudviklet den eksisterende MR cerebri med fokus på softwarens indflydelse på billedkvalitet, artefakter og diagnostisk værdi, samt muligheden for at nedsætte scantiden. Behovet for at afprøve softwarens indflydelse på flow- og bevægelsesartefakter, udelukkede et fantombaseret forsøg, og på baggrund af dette har vi i samarbejde med Sygehus X opsat to MVXD sekvenser som tilføjes protokol 1b, 6 og 9. Empiriindsamlingen foregår over 14 dage, og i denne periode vil vi søge at scanne 100 % af de patienter der henvises til omtalte protokoller, forudsat at de ønsker at deltage. Det eksperimentelle forsøg giver os mulighed for at belyse spørgsmålet omkring en eventuel reducering af scantiden, samtidig med at vi får produceret data til videre vurdering af billedkvaliteten. Til at besvare spørgsmålet omkring billedkvaliteten er det nødvendigt at vi bevæger os væk fra den positivistiske tilgang, da vi har behov for at få vurderet det radiologiske billedmateriale i form af en Visual Grading Analysis (VGA), som er en anerkendt medicinsk diagnostisk vurdering af radiologisk billedmateriale (7). Metoden følger principperne for et kort og præcist spørgeskema, og defineres derfor som en kvalitativ analysemetode, da den bygger på en subjektiv vurdering. En kvantitativ analyse af data fra VGA en gør det dog muligt for os at være tro mod den positivistiske tilgang i forbindelse med de af undersøgelsen genererede resultater (5, s. 54) Statistiske overvejelser. I dette afsnit vil vi gennemgå hvilke statistiske overvejelser vi har gjort i forbindelse med bearbejdelse af resultaterne fra VGA, samt hvilke metoder vi har valgt at anvende. Vores udgangspunkt var at vi ville udarbejde en absolut VGA, hvor hver svarmulighed blev tildelt en numerisk værdi fra -2 til 2. Disse numeriske værdier ville vi benytte til at beregne en Visual Grading Analysis Score (VGAS) (7). Endelig ville vi beregne p-værdien for at se om der var en statistisk signifikant afvigelse mellem vurderingen af de to samplingsmetoder (8, s. 18). Vi fandt at Båth og Månsson i 2007 udgav en artikel [bilag 7] (7), hvor de kritiserer netop denne metode. Som et alternativ til de før omtalte statistiske metoder, præsenterer de i denne artikel en model kaldet Visual Grading Characteristics (VGC), som der er udarbejdet til at behandle data fra ordinalskalaen. Vi ønskede en metode der var både videnskabelig, reproducérbar og understøttede det ønskede niveau af validitet, og derfor valgte vi at arbejde Side 13 af 63

14 os hen imod en VGC. VGC er kort fortalt en hybrid metode, som søger at samle det bedste fra Fulfillment of Image Criteria (IC), Reciever Operating Characteristics analysis (ROC) og VGA (7). Der tages hensyn til at den indsamlede data tilhører ordinalskalaen (8, s. 26). Til gennemførelsen af VGA en benyttede vi os af ViewDex 2.0 (9). ViewDex gav os muligheden for at blinde sekvenserne, dvs. fjerne al information som kunne give respondenten en idé om sekvenstype, patologi mm. At blinde sekvenserne er med til at højne objektiviteten af vurderingerne, og minimerer de bias der ellers kunne være for/imod en given sekvenstype. ViewDex havde desuden den store fordel, at programmet samler afkrydningsskema, og den sekvens der vurderes, i ét skærmbillede. Dette eliminerer de fejlkilder der kunne være forbundet med manuelt at skulle registrere sine svar i et separat afkrydsningsskema. Data fra VGA en benyttes til VGC analysen, som bl.a. giver os en talværdi der benævnes AUC VGC (7). AUC VGC talværdien er et udtryk for om én samplingsteknik er at foretrække frem for den anden. Da VGC kurven er et udtryk for den samlede billedkvalitet, har vi valgt at supplere med box plots, som skal belyse scorefordelingen for de enkelte kriterier og sekvenser (8, s. 118). I forhold til vores fokusområde er det særligt interessant at se, ved hvilke kriterier der er størst udsving i billedkvaliteten. For at vurdere intra-rater-reliability, har vi benyttet en kappa-test (8, s. 120). Denne test er et udtryk for om radiologens scoretildelinger varierer meget, og dermed er et udtryk for tilfældigheder, eller om scoretildelingen er kvalificeret, og dermed reliable Videnskabelighedskriterier. Inden for de kvantitative undersøgelser, er der en række positivistiske videnskabelighedskriterier der gør sig gældende (5, s. 29). Disse faktorer bør inddrages i forskningsmetodologiske analyser for at efterleve den positivistiske tankegang, og skal sørge for at de frembragte data og resultater er sande og troværdige. Det kan nok aldrig lade sig gøre at opnå det absolutte, men det overordnede videnskriterie; systematik, som også går igen i de andre kriterier, kan være medvirkende til at man kommer tættere på sandheden og dermed et sammenhæng (5, s ) Systematik. Systematikken kommer til udtryk i planlægningen af forsøget, og hvorvidt denne overholdes, så eventuelle fejl kan lokaliseres (10, s. 29). Side 14 af 63

15 Vi har forud for vores eksperimentelle forsøg, brugt lang tid på at planlægge det i detaljer. Forud for forsøget har vi indhentet tilladelser fra Sygehus X samt offentlige instanser [Bilag 8]. Vi har lavet aftaler med hhv. radiografer og en radiolog. Vi har deltaget i opsætningen af vores forsøgsprotokoller (afsnit ) i samarbejde med en MR-specialist. Vi har gennemført pilotforsøg og på baggrund af disse tilpasset vores protokol (afsnit ). Vi har udarbejdet materiale i form af information til patienter, vejledning til radiografer, til afvikling af forsøget, samt behandlingslister til registrering [bilag 9]. Vi har produceret informationsmateriale til patienter [bilag 10], herunder samtykkeerklæringer [bilag 11], og arbejdet med vores mundtlige information. Derudover har vi opsat et system for hvordan vi anonymiserer og udhenter vores billedmateriale, samt registrerer dette. Vi har arbejdet systematisk med behandling af data, for at sikre at der ikke opstod fejlregistreringer, under konvertering fra et analyseredskab til et andet. Ved at gå skematisk frem har vi sikret os, at vi hele tiden har kunnet tilbageføre resultaterne til de faktiske vurderinger Kontrol. For at imødekomme kriteriet om kontrol, har vi lavet en udførlig beskrivelse af vores forsøgsopsætning. Opsætningen er sammenlignet med reference protokollen [bilag 12], som anvendes i klinisk praksis, og derfor må anses som et validt sammenligningsgrundlag. På baggrund af dette har vi udført et pilotforsøg for at kontrollere om vores parametre var opsat korrekt. Dette gav anledning til en ændring i protokollen (tabel 9-10), som efterfølgende igen blev afprøvet. Ingen parameterændringer har fundet sted i perioden for vores dataindsamling Præcision. I vores opgave lægger vi vægt på præcision af opgavens metode og design, samt en nøjagtig beskrivelse af vores forsøgsopstilling, inklusions- og eksklusionskriterier mm. Igennem hele opgaven har vi fokus på dette, for at højne reproducerbarheden Objektivitet. Objektiviteten skal sikre at vores resultater er uafhængige af observatøren (10, s. 30). For at opnå dette kan man benytte sig af måleresultater og udstyr, i stedet for fortolkninger. Da vores empiri vurderes ved en VGA af en radiolog, kan det være svært at opnå fuldstændig objektivitet, da vurderingen af billeder til dels er subjektiv. Vi har forsøgt at højne objektiviteten ved at udforme bedømmelseskriterierne i vores VGA i henhold til international anerkendte kriterier for bedømmelse af billedmateriale jf. afsnit Side 15 af 63

16 Kvantificerbarhed. Et kvantitativt studie skal møde kravet om, at undersøgelsesresultaterne skal kunne udtrykkes i tal (10, s. 37). Vi møder dette krav om kvantificerbarhed når vi beskriver antallet af forsøgspersoner, samt resultaterne af scantiden. Ydermere kvantificerer vi resultaterne i VGA en med en statistisk analyse i form af VGC og box plots Repræsentativitet. I vores opgave kommer repræsentativiteten til udtryk i form af en stikprøve (10, s. 42). Vi har valgt at inkluderet alle patienter henvist til protokol 1b, 6 og 9, over en periode på 14 dage (afsnit 5.3). En retrospektiv gennemgang af disse protokoller, har vist at vi kan forvente en stikprøve på ca. 30 personer Gentagelse. For at give mulighed for en eventuel gentagelse af vores undersøgelse, er det vigtigt at vi beskriver forsøgsopstillingen, udvælgelsen af datamængde, design, målemetoder mm. Dette har vi lagt vægt på igennem hele opgaven og giver en udførlig beskrivelse af inklusions- og eksklusionskriterier, forsøgsopstilling og pilotprojekt, for at det skal være muligt at udføre samme forsøg igen, med de samme resultater (10, s. 55). Da VGA som sagt bygger på en subjektiv vurdering vil det ikke være muligt at opnå de eksakt samme resultater, men selve opstillingen forud for VGA en vil kunne gentages Reliabilitet. Reliabiliteten i vores opgave kommer til udtryk i vores resultatafsnit. Begrebet henviser til troværdighed og pålidelighed i studiet, hvilket kræver gennemsigtighed, samt den rette dokumentation for resultaterne og måden de frembringes på (10, s. 56). Det bygger også på pålideligheden af det udstyr vi har benyttet til vores forsøg. MR scanneren er kvalitetssikret og kalibreret efter Sygehus X s kvalitetskrav, og da scanneren benyttes dagligt til undersøgelser i klinikken må vi vurdere at reliabiliteten er høj. Det er ikke muligt for os at måle pålideligheden af respondentens bedømmelse af billedmaterialet, men udover at vi har inddraget en radiolog med 23 års erfaring, vil vi beregne intra-rater reliabilitet af resultaterne. En god intra-rater reliabilitet må siges at højne reliabiliteten (8, s. 120) Validitet. Validitet dækker over sandhed, troværdighed, gyldighed og styrke, og kommer til udtryk ved hvorvidt vi kan forholde os kritisk til teori, artikler og metode. Validiteten spiller en stor rolle i empiriske studier, og kommer i vores opgave til udtryk blandt andet i diskussion og perspektivering. En overensstemmelse mellem teori og resultater vil ligeledes højne validiteten (10, s. 60). Side 16 af 63

17 Generaliserbarhed. Generaliserbarhed indebærer at man kan drage slutninger ud fra et enkelt eller nogle få tilfælde til samtlige tilfælde (10, s. 65). I dette forsøg vil det ikke være muligt at generalisere til alle MVXD sekvenser, da der ikke kan drages paralleller til andre organer, som f.eks. tyndtarmen, hvor der forekommer peristaltik. Dog vil undersøgelsen være generaliserbar på andre 1,5 T Philips Ingenia scannere med MVXD, ved cerebrum scanninger Inklusions- og eksklusionskriterier. Forud for forsøgsopstilling og pilotforsøg gjorde vi os nogle overvejelser omkring hvilke patienter vi ønskede at inkludere og ligeså vigtigt, ekskludere fra vores forsøg. Vores mål var at inkludere ca. 30 patienter, der kom til MR- scanning af cerebrum. Antallet af patienter er valgt ud fra et ønske om at have et repræsentativt antal patienter, og mulighed for at sikre at resultaterne ikke er fremkommet ved tilfældigheder. Vi vurderer at en stikprøve på 30 patienter er repræsentativ, da det udgør ca. 100 % af alle undersøgelser henvist til protokol 1b, 6 og 9, over en periode på 14 dage. Udgangspunktet var at få kvalitetssikret protokol 9, som henvender sig til de patienter der henvises af neurologerne, til en MR-scanning af cerebrum. Protokol 9, også kaldet hovedpineprotokollen er en screeningsprotokol, som hovedsageligt benyttes til at udelukke cerebrale patologier. På neurologisk afdeling på Sygehus X benævnes den som kræftpakken. Størstedelen af de patienter der henvises til denne protokol, vil jf. Overlæge X, få diagnosen: i.a. For bedre at kunne vurdere den diagnostiske værdi af vores MVXD sekvenser, har vi valgt at supplere vores primære målpopulation med patienter visiteret til protokol 1b [bilag 13] samt protokol 6 [bilag 14], som omfatter metastase- og tumorkontrol. Dette er set ud fra, at det vil give en mere realistisk vurdering af den diagnostiske værdi, samt at det var et ønske for den deltagende radiolog, at der også foreligger patologi til vurdering. Protokollerne er udvalgt på baggrund af et defineret patologisk fokusområde, samt deres sekvensopbygning som stemmer 100 % overens med vores referenceprotokol. Forud for forsøget lagde vi vægt på følgende: Inklusionskriterier: Patienter visiteret til protokol 1b Patienter over 18 år Ikke kønsrelateret Side 17 af 63

18 Patienter der kan give samtykke til deltagelse i form af samtykkeerklæringen (afsnit ). Eksklusionskriterier: Patienter der ikke har underskrevet samtykkeerklæringen til deltagelse [bilag 11]. Undersøgelser der ikke kan gennemføres pga. patientrelaterede eller tekniske problemer. Patienter med implantat der giver artefakter. Svært demente, eller på anden vis kognitivt svækkede patienter. Ikke dansk talende patienter Etiske overvejelser. Da vores forskningsprojekt var baseret på frivillige patienters deltagelse, skulle vi sikre os at vi overholdt gældende regler for håndtering af personfølsomme data, patientens rettigheder før, under og efter forsøget, etiske retningslinjer mv. Derfor måtte vi sætte os ind i hvilke myndigheder vi var underlagt Sygehusledelsen, Komiteer, love og bekendtgørelser. For at sikre, at klinisk forskning gennemføres i overensstemmelse med gældende regler for forsøgspersonernes rettigheder, sikkerhed og velbefindende, god klinisk og videnskabelig praksis, skal forsøgsprotokoller godkendes af forskellige myndigheder (11). De Videnskabsetiske Komitéer har udarbejdet et skema over hvilke myndigheder man skal rådføre sig med, inden man går i gang med klinisk afprøvning af medicinsk udstyr. Tabel 1.0. Tabellen giver et overblik over hvilke myndigheder der skal søges tilladelse hos (11, s. 4). Side 18 af 63

19 Vores projekt kategoriseres som klinisk afprøvning af medicinsk udstyr, hvorfor vi skal forholde os til love og bekendtgørelser defineret af Den Videnskabsetiske Komité, Sundhedsstyrelsen og Datatilsynet Den Nationale Videnskabsetiske Komité. På Den Nationale Videnskabsetiske Komités (DNVK) hjemmeside, finder man vejledning om anmeldelse, indberetningspligt mv. (12). Heraf fremgår det at afprøvning af medicinsk udstyr skal anmeldes til den Regionale Videnskabsetiske Komité, som skal vurdere om afprøvningen er i overensstemmelse med komitéloven, eller om der skal søges tilladelse hos DNVK. I første omgang sendte vi en projektbeskrivelse, for at afklare hvorvidt en egentlig ansøgningsprocedure skulle følges. Denne blev besvaret med at vi er underlagt ansøgningspligten. Vi vælger at besvare deres afgørelse med uddybende bemærkninger til projektet, og får herefter tilsagn til at gå videre med projektet uden yderligere ansøgning [bilag 15] Datatilsynet. Datatilsynet henviser d telefonisk til bekendtgørelse (BEK) 410 af Bekendtgørelsen er en tillægsskrivelse til LOV nr. 429, Lov om behandling af personoplysninger af , kapitel 13, 49. Jf. BEK nr. 410, 2, stk. 3, afsnit 5, skal studerende under arbejdet med projekt- og specialearbejde ikke søge tilladelse til behandling af personoplysninger, såfremt behandlingen sker med udtrykkeligt samtykke fra den registrerede [bilag 16] Sundhedsstyrelsen. På sundhedsstyrelsens hjemmeside finder man Vejledning til ansøgning om tilladelse til klinisk afprøvning af medicinsk udstyr. Undtaget er, jf. Sundhedsstyrelsens hjemmeside: Klinisk afprøvning af CE-mærket medicinsk udstyr, som anvendes til godkendt formål (13), hvorfor vi i dette tilfælde er fritaget fra ovenstående. Ud over indhentelse af tilladelser fra ovenstående instanser, har vi haft for øje at vores første prioritet i hele forløbet er hensynet til patienten. I næste afsnit kommer vi ind på de overvejelser vi har haft for at tilgodese de patienter der er inkluderet- og ekskluderet af det eksperimentelle forsøg, og hvordan hensynet til dem kommer i første række. Side 19 af 63

20 Overvejelser i forhold til patienten. I en proces der omhandler mennesker, er det vigtigt at fokusere på det etiske perspektiv i mødet med individet. Vi har taget udgangspunkt i De Etiske retningslinjer for Sykepleieforskning i Norden (14), som omhandler de 4 grundlæggende principper: Princippet om autonomi. Princippet om at gøre godt. Princippet om ikke at gøre skade. Princippet om retfærdighed. Princippet om autonomi omfatter værdighed, integritet og sårbarhed og handler om muligheden for at udvikle sig i overensstemmelse med det enkelte menneskes personlige anlæg, forhåbninger og ønske om et godt liv. I en videnskabelig sammenhæng sikrer vi dette ved at overholde principper om frivillighed, beskyttelse af privatliv, informeret samtykke samt retten til at trække sig ud af et forskningsprojekt (14, s. 4). Forud for vores forsøg gik vores overvejelser på hvordan og hvornår vi skulle etablere kontakten med de inkluderede patienter. For at give patienterne tid til at beslutte sig for hvorvidt de ønskede at indgå i projektet, ville det mest optimale være at sende informationsmaterialet med posten, sammen med indkaldelsesbrevet. Vores oprindelige plan var udelukkende at inkluderer patienter fra protokol 9. Patienterne indgår her i et 3-dages udredningsforløb, med en henvisning til scanning, kort før denne finder sted. Derfor fravalgte vi at fremsende materialet, da det ikke ville kunne nå frem. Derudover var sandsynligheden for at patienterne ville læse materialet, hvis det blev udleveret ved ankomst til afdelingen også større, da de dels sættes i venteposition på gangen, og dels ikke skal forholde sig til andre informationer på dette tidspunkt. Patienterne fik, ved ankomst, udleveret en lille folder produceret specielt til formålet [bilag 10]. Heraf fremgår formålet med forsøget, hvilke konsekvenser forsøget har for patienten, samt kontaktinformationer hvis de har yderligere spørgsmål, eller i tilfælde af at de ønsker at trække deres samtykke tilbage. Patienterne blev desuden mundtligt informeret om projektet, forud for undersøgelsen. Vi var selv tilstede på afdelingen hver dag, for at varetage den mundtlige information. Vi var afhængige af at patienterne ville deltage på frivillig basis, og til det formål præsenterede vi patienterne for en samtykkeerklæring forud for undersøgelsen. S1 samtykkeerklæringen er hentet fra DNVK s (15) hjemmeside [bilag 11], og er en standard erklæring som komitéen har udarbejdet og publiceret til fri afbenyttelse. Da erklæringen bl.a. Side 20 af 63

21 gengiver patientens ret til at tilbagekalde sit samtykke og udgå af forsøget (16), valgte vi at udlevere en kopi til patienten. Princippet om at gøre godt indebærer at et forskningsforsøg ikke må have skadelige virkninger på forsøgsdeltagerne. Her kræver det at forskeren forsøger at forudse om der kan være eventuelle negative konsekvenser og hvorvidt de kan undgås (14, s. 4). Til at imødekomme disse principper, formede vi både vores mundtlige og skriftlige materiale således, at patienten blev klar over hvad det ville kræve at deltage i undersøgelsen. Af informationsfolderen fremgik det at den eneste konsekvens dette forsøg ville få for patienten, var den forlængede scantid. Forud for denne påstand, har vi naturligvis gjort os nogle overvejelser, og søgt viden om risici if. MR scanninger. Der benyttes ikke ioniserende stråling ved MR scanning og der er hidtil ingen kendte bivirkninger fundet ved MR (2, s. 341). Patienten kan ved MR få en let forhøjet legemstemperatur (2, s. 345). De ekstra sekvenser får ikke undersøgelsen til at overskride grænsen for opvarmning af legemet. Jf. forsøgsprotokollens examcards, holdes SAR værdien under 47 % af den tilladte værdi på 3,2 Watt/kg. [bilag 13]. Projektet vil ikke direkte gavne de deltagende patienter i undersøgelsen, set på baggrund af scantiden, dog vil det ekstra billedmateriale indgå i det diagnostiske datasæt. Hvis det viser sig at MVXD, som minimum kan levere et tilsvarende diagnostisk datasæt, vil en beslutning om implementering fremadrettet, på baggrund af den forkortede scantid, gavne de patienter der henvises til et kontrolforløb. Princippet om retfærdighed bygger på forskerens pligt til at drage omsorg for og værne om at svage grupper ikke udnyttes til forskning. Her tænkes f.eks. på demente patienter der ikke har mulighed for at varetage deres egen selvbestemmelse (14, s. 4). Vi har i vores eksklusionskriterier fastsat at vi ikke ønsker at inddrage demente eller kognitivt svækkede patienter i forsøget. Dette er yderligere uddybet under vores pilotforsøg i afsnit 7.3. Vi var på forhånd klar over at nogle patienter måtte ekskluderes, da neurologiske udfaldssymptomer i større eller mindre grad kan være en konsekvens af cerebrale patologi (17, s. 36). Dog var vores udgangspunkt at vurdere dette i mødet med patienten og ikke ud fra anamnesen alene Valg af litteratur. I dette afsnit vil vi redegøre for de primære kilder der er anvendt i opgaven. Yderligere anvendt litteratur fremgår af litteraturlisten. Side 21 af 63

22 Videnskabsteori af Jacob Birkler (5) er en videnskabsteoretisk grundbog, der henvender sig til de studerende på de mellemlange sundhedsuddannelser. Forfatteren er Cand. mag. i filosofi og psykologi og underviser selv i blandt andet filosofi og videnskabsteori. Bogen er nem at læse, og overskueligt opbygget. Vi har benyttet bogen til at beskrive de videnskabsteoretiske perspektiver i metodeafsnittet, samt til at finde begrundelser for vores valg. Kvantitative forskningsmetoder i psykologi og beslægtede fag er skrevet af forfatteren Emil Kruuse (10). Bogen er henvendt til psykologistuderende, men omfatter også studerende på medicin og sygeplejestudiet, som ligger tæt op af radiografuddannelsen. Forfatteren er uddannet cand. psych., og bogen giver en grundig gennemgang af de kvantitative forskningsmetoder samt håndteringen af disse, herunder videnskabelighedskriterierne. Bogen fungere som en guide til udarbejdelse af eksperimentelle forsøg og vi finder den yderst velegnet til udarbejdelsen af vores metodeafsnit. Specielt har vi gjort brug af bogen til at beskrive de positivistiske videnskabelighedskriterier. MRI in Practice, af Catherine Westbrook et al (2), præsenterer en overskuelig gennemgang af MR grundteknik lige fra atom magnetisering til opbygning af sekvenser og billeddannelse. Catherine Westbrook er Senior Lektor på Angelia Poly-technic University i Cambridge, UK og Carolyn Kaut Roth er direktør for efteruddannelse for radiografer og MR, University of Pennsylvania Heal Systems, Phildadelpia, Pennsylvania, USA. Bogen er ydermere anvendt til MR undervisning på radiografuddannelsen og derfor vurdere vi den valid til vores teoriafsnit omkring grundlæggende MR-teknik. Vi har i stor udstrækning benyttet bogen til alle aspekter af MR-teknikken i vores teoriafsnit. Statistik i ord, af Hans Lund & Henrik Røgind (8), er en grundlæggende præsentation af de statistiske grundbegreber. Vi har brugt bogen som et opslagsværk, i de tilfælde hvor vi havde brug for hjælp til at læse og forstå resultaterne af vores statistiske beregninger Valg af artikel. Artiklen: Improvement of image quality using BLADE sequences in brain MR imaging [bilag 17] beskriver et forsøg, hvor to typer af MR sekvenser, T2 -TSE og T2 vægtet FLAIR, sættes op som henholdsvis Cartesian sekvens og som BLADE sekvens og derefter sammenlignes ved både en kvalitativ og kvantitativ analyse. I alt deltog 67 patienter i undersøgelsen, heraf 44 patienter defineret som samarbejdsvillige og 23 patienter som betegnes ikke-samarbejdsvillige. Side 22 af 63

23 Den kvalitative analyse i form af en VGA, blev udført af erfarne radiologer. Undersøgelsen viste, at BLADE sekvenserne var de tilsvarende konventionelle sekvenser overlegne ved alle de ikke-samarbejdsvillige patienter. Næsten alle undersøgelserne viste forskelle som var statistisk signifikante. Derudover eliminerede BLADE sekvenserne bevægelses og flow artefakter. Artiklen konkluderer, at BLADE sekvenser med fordel kan erstatte de konventionelle sekvenser ved ikke-samarbejdsvillige patienter, samt i en række undersøgelse generelt, hvor der forekommer bevægelses eller flow artefakter. Artiklen har relevans for vores projekt, da den tager fat i præcis samme sekvenser, som vi ønsker at få vurderet, og derfor er den et godt grundlag for, at sætte et lignende forsøg op med tilsvarende software, fra den respektive fabrikant på Sygehus X. BLADE er i teorien tilsvarende MVXD, dog uden mulighed for SENSE faktoren. Da den er dateret i 2013, finder vi den nutidig og sammenlignelig til vores forsøg. Artiklen: Visual grading characteristics (VGC) analysis: a non parametic rank-invariant statistical method for image quality evaluation [bilag 7] beskriver hvorledes forskere igennem tiden har benyttet statistiske metoder der henvender sig til ratio skalaen, til at bearbejde VGA data på ordinalskalaen. Den belyser problematikken herved, og præsenterer en ny, og statistisk forbedret metode, kaldet VGC, som er en videreudvikling af Image Criteria (IC) studiet. Artiklen belyser procedurerne ved en VGC analyse, omend den mangler at illustrere beregningsmetode, og teknisk udarbejdelse af VGC kurver. Vi har benyttet artiklen til at udvikle vores VGA-analyse, bl.a. har vi adopteret deres rating skala. Ligeledes refererer de i artiklen til et citat af Dr. Kundel, Radiolog og forfatter til adskillige videnskabelige artikler, som udtaler: the images of the highest diagnostic quality, are those that enable the observer to most accurately report diagnostically relevant structures and features. Med udgangspunkt i dette citat, og bogen Learning Radiology af William Heering, MD, (18) besluttede vi at tage udgangspunkt i de fem CT billedkvalitets kriterier fra European Guideline on Quality Criteria for Computed Tomography (EGQC) (19), i vores VGA Søgehistorik. Nedenfor ses en skematisk inddeling af vores søgehistorik, for de to artikler vi har valgt at inddrage i vores opgave. Skemaerne læses oppefra og ned, kolonne for kolonne. Side 23 af 63

24 Tabel 2.0 Tabellen illustrerer vores søgeord, antal hits, og heraf udledt resultat. I forbindelse med opsætning af vores VGA, søgte vi på PubMed, efter artikler der kunne give os en videnskabelig tilgang til opsætning af VGA analysen. Vi ønskede en artikel der tog udgangspunkt i radial samplingsteknik. MR superbruger på sygehus X anbefalede os at søge litteratur omhandlende BLADE, som er en radial samplingsteknik der minder meget om MVXD. Vores 1. søgning gav os 153 hits. Vi tilføjede et søgekriterie jf. vores fokusområde, og søgte nu på BLADE MR BRAIN. Denne søgning gav os 45 artikler. For at få nutidige artikler frem, indsatte vi et filter på 5 years. Vi stod tilbage med 19 artikler som vi alle skimtede igennem. Artiklen er valgt på baggrund af dens tekniske indhold. Tabel 3.0 Tabellen illustrerer vores søgeord, antal hits, og heraf udledt resultat. I forbindelse med opsætning af vores VGA, søgte vi på PubMed, efter artikler der kunne give os en videnskabelig tilgang til efterbearbejdning af VGA data. Vi søgte først bredt på VGA analysis, hvilket gav os 96 hits. Dette gav anledning til at tilføje endnu et søgekriterie. Vi søgte herefter på VGA analysis, quality criteria. Vi fik 9 hits, og skimtede kort artiklernes abstract. Artikel 4: diagnostic imaging--evaluating image quality using visual grading characteristics (VGC) analysis" henviser til en nyere statistisk tilgang til bearbejdning af VGA data, udviklet af Båth og Side 24 af 63

25 Månsson. Metoden kaldes Visual grading analysis (VGC). Vi søgte herefter på Båth & Månsson, VGC. Vi får 2 hits, og vælger ud fra artiklens fokusområde, artikel 2: "Visual grading characteristics (VGC) analysis: a non parametic rank-invariant statistical method for image quality evaluation" (7) Skematisk oversigt over metode og hjælpemidler. For at gøre vores metode gennemskuelig, og reproducerbar, har vi udarbejdet en skematisk oversigt over vores fremgangsmåde, og de hjælpemidler vi har benyttet. Patientinformation Skriftlig Patientfolder [bilag x], Samtykkeerklæring [bilag x] Stikprøve Mundtlig Den mundtlige information blev varetaget af os selv. Patienterne blev spurgt om de havde modtaget patientfolderen, om de havde læst og forstået den, om de have tillægsspørgssmål, om de ønskede at deltage/underskrive samtykkeerklæringen. Størrelse på stikprøve: 39 patienter (heraf udgik 9 patienter). Word, MS office. anmark.dk/wm Inklusionskriterier: Patienter visiteret til protokol 1b [bilag]. Patienter over 18 år. Ikke kønsrelateret. Patienter der kan give samtykke til deltagelse i form af samtykkeerklæringen. Ekslusionskriterier: Patienter der ikke opfylder kriterierne for MR scanning, jvf kontrast skema. Patienter der ikke har underskrevet samtykkeerklæringen til deltagelse. Undersøgelser der ikke kan gennemføres. Patienter med implantat der giver artefakter. Svært demente, eller på anden vis kognitivt svækkede patienter. Ikke dansk-talende patienter. Forsøgs- og reference protokol Forsøgsprotokol T2_MVXD og FLAIR_MVXD [bilag]. Reference protokol T2_TSE og FLAIR_Cartesian [bilag]. VGA Udformning European Guideline on Quality Criterie for CT, kriterie 1-5 (til at vurdere CNR og spatial opløsning). Homogenitet (til at vurdere SNR og LKO). Bevægelsesartefakter. Patologi og patologisk detaljegrad. Diagnostisk værdi. Statistik Tabel 4 Tabellen illustrerer vores metodiske fremgangsmåde, herunder hjælpemidler. Modalitet: Philips Ingenia release ViewDex. Artikel: Improvement of image quality using BLADE sequenses in brain MR imaging 5 tilfældige duplikater til inter rater reliability analyse. Udførelse Radiolog, med 23 års MR diagnostisk erfaring. VGC Kriterie 1-5. Box plots Kriterie 1,2,6,7. Inter rater 5: FLAIR 8: T2_TSE 58: FLAIR_MVXD 74: FLAIR_MVXD 91: T2_MVXD. Diagnostisk skærm. Excel (XLSTAT), MS office. Artikel: "Visual grading characteristics (VGC) analysis: a non parametic rank-invariant statistical method for image quality evaluation". Side 25 af 63

26 5.7. Resumé af metodeafsnit. Til at belyse vores problemstilling tager vi udgangspunkt i det logisk positivistiske livssyn, i form af et naturvidenskabeligt eksperimentelt forsøg. Der inddrages endvidere udvalgt relevant teori samt artikler som understøtter vores forskningsmetode. Vores eksperiment udføres på en Philips Ingenia MR scanner. Som forsøgsdeltagere er inkluderet patienter, der kommer til MR af cerebrum iflg. Sygehus X protokol 9, 1b og 6 inden for en periode på 14 dage. Patienterne er udvalgt jf. definerede inklusions- og eksklusionskriterier, og i den forbindelse har vi nøje overvejet de etiske perspektiver i forhold til hensynet til patienten Teori. I dette afsnit vil vi kort beskrive den grundliggende MR teknik, samt de parametre der har haft betydning for udarbejdelsen af vores opgave. Vi vil søge at besvare vores forskningsspørgsmål ved kort at forklare princippet bag T2 og FLAIR. Herudover vil vi kort beskrive principperne bag Cartesian og MVXD samplingsmetoder, herunder K-space filling. Endelig vil vi kort præsentere definitionen af MR artefakter, med nærmere beskrivelse af bevægelses- og flowartefakt Grundlæggende MR teknik. MR benyttes inden for neurologi til diagnostik, præoperativ planlægning og postoperativ kontrol. MR udmærker sig, if. til billedkvalitet, ved at have en højere opløselighed, og dermed en højere detaljegrad, end Computed Tomography (CT). Denne scanteknik gør det muligt at identificere lavgrads tumorer på et tidligt stadie (17, s. 303), og giver dermed patienten de bedste chancer for remission. I MR udnyttes den store mængde brint i kroppen til at danne billeder. Brint indeholder en positivt ladet proton, som roterer om egen akse i et såkaldt spin. Et proton der besidder en bevægelse og en ladning er omgivet af et magnetfelt, og det er dette felt der udnyttes ved MR. Når patienten placeres i et statisk magnetfelt, som en MR-scanner, vil atomkernerne rette sig parallelt eller anti-parallelt med magnetfeltet (B 0 ). Forholdet mellem de parallelt og antiparallelt rettede protoner, kaldes Nettomagnetiserings vektoren (NMV). Det er NMV der er billeddannende. Der er lidt flere protoner der placerer sig parallelt end anti-parallelt, og Side 26 af 63

27 derved bliver NMV større langs B 0 feltet - dette kaldes også Mz eller den longitudinelle magnetiseringsvektor (2, s. 3 11). Når et atom placeres i B 0 sker der en proces der danner et sekundært spin. Hastigheden af dette spin kaldes precessionsfrekvensen. Frekvensen på denne hastighed kan beregnes med Larmor ligningen, og giver mulighed for at sende en række radiofrekvenser (RF) ind med en tilsvarende frekvens, hvorved der kommunikeres med protonet gennem resonans. Vektoren bliver derved skubbet ned i det transverselle plan, som benævnes Mxy. Det er i dette plan vi kan aflæse de billeddannende signaler. Signalet opfanges af en modtagerspole, som aflæser dette og overfører data til computeren, hvor billedet dannes. Når RF pulsen slukkes vil protonerne søge tilbage til deres udgangspunkt. Denne proces kaldes T1 recovery og T2 decay (2, s. 52) Sekvenser og parametre. Til de neurologiske undersøgelser på Sygehus X benytter man T1, T1+gadolinium, T2_TSE, FLAIR og DWI sekvenser. De forskellige sekvenser har forskellige fordele if. diagnostik og planlægning. Vi beskæftiger os her med T2_TSE og FLAIR sekvenserne. Når man koder sine sekvenser til at give en bestemt signalvægtning, udnytter man vævets magnetiske egenskaber [Bilag 18]. De forskellige sekvenser opnår man ved at indstille sine parametre, så de giver den ønskværdige billedkontrast. Den parameter der, som udgangspunkt, styrer T2 kontrasten er time to echo (TE). Til FLAIR sekvensen benyttes en parameter kaldet time to invert (TI). Når man koder sine sekvenser er det vigtigt at være opmærksom på hvilken betydning TR, TE og TI har i forhold til kontrast og vægtning [Bilag 19] T2_TSE billedets egenskab, og tekniske baggrund. T2_TSE står for T2_Turbo Spin Echo [Bilag 21]. TSE sekvenserne er udviklet for at spare på scantiden. Man benytter her grundteknikken fra en almindelig Spin Echo (SE) [Bilag 20], men tilføjer X antal refokuseringspulse, for at holde signalet kørende (2, s. 143). Som alternativ til T2_TSE, kan anvendes T2_MVXD. T2_MVXD benytter en radial samplingsteknik, som i kombination med SENSE (afsnit 6.4.), kan reducere scantid og bevægelsesartefakter betydeligt. Afdeling X benytter ikke SENSE som standard i deres T2_TSE sekvens. Side 27 af 63

28 T2 sekvenser benyttes til at detektere patologi. De fleste tumorer har et højt indhold af vand, og da denne sekvens giver et meget højt signal fra vand, vil det syge væv fremstå hyperintens i forhold til det omkringliggende væv. Desuden er denne sekvens god til at identificere ødemer, som også ofte ses if. primære og sekundære cerebrale tumorer (17, s. 303). Et T2 vægtet billede, afhænger af forskellene mellem vand og fedts T2 tider. For at opnå en T2 vægtet sekvens, tilpasser man sine parametre jf. vævets egenskaber [Bilag 18]. Vævets T2 tid defineres som den tid det tager fra refokuseringspulsen, til 63 % af hydrogenvektorerne er defaset (2, s. 16). For at undgå T1 vægning i billedet, benytter man lang TR (>3.000 ms.) og for at fremhæve T2 vægtningen, benyttes en lang TE ( ms.) (2, s. 148). Illustration 1 - T2 defasningskurve for fedt og vand. Ill. viser at T2 kontrasten er højest ved en lang TE. (2, s. 30) En T2 sekvens anvendes typisk i neuro-mr til at identificere ødem, inflammation, og læsion i den hvide substans. (20, s. 33) FLAIR sekvensens egenskab. FLAIR sekvensen benytter en særlig teknik til at slukke for signalet fra CSF, hvilket gør det muligt at identificere evt. læsioner, som kan skjule sig bag det høje væskesignal ved anvendelse af en T2 sekvens. Ved en FLAIR sekvens, undertrykker man signalet fra CSF, ved at benytte sig af Inversion Recovery (IR) teknikken [Bilag 22]. Her benyttes, modsat SE sekvenserne, en præpuls på 180 grader, og herefter en inverteringspuls på 90 grader. Side 28 af 63

29 I neuro-mr drager man særligt fordel af denne sekvens, ved patologier i, og omkring ventrikelsystemet. FLAIR sekvensen er kompatibel med MVXD, herunder SENSE, og scantiden kan ved anvendelse af denne samplingsteknik, derfor også optimeres for denne sekvens. Afdeling X benytter ikke SENSE som standard, i deres FLAIR_Cartesian sekvens. Ovenstående afsnit har besvaret følgende forskningsspørgsmål: Hvad er T2 og FLAIR sekvenser og hvad bruges de til? I afsnit og uddybes spørgsmålet om hvad T2 og FLAIR sekvenser er. Det har betydning for at forstå baggrunden for de sekvenser vi udarbejdede til vores eksperimentelle forsøg K-space filling. K-space er kort fortalt et datalager, hvor data opbevares, inden de omdannes til det færdige MR billede. Hver gang k-space fyldes, svarer det til data til ét billede (20, s. 53). Der findes forskellige måder at fylde k-space, såkaldte samplingsmetoder. I denne opgave har vi fokus på Cartesian og MVXD samplingsteknik. K-space et en matrix som består af linjer (frekvensretningen) og kolonner (faseretningen), der tilsammen udgør matrixens pixels. Det skal dog pointeres at data i k-space er usorteret, og at data fra en bestemt pixel i k-space ikke kan overføres direkte til en bestemt pixel i vores billede. For opgavens videre forløb, er det væsentligt at pointere at den centrale del af k-space indeholder data om billedkontrasten, mens den perifere del af k-space indeholder oplysninger om LKO. (2, s. 91) Illustration 2 Et fiktivt eksempel på k-space opbygning. Hvert punkt i k- space har, pga. frekvens- og fasegradienterne, sin helt egen frekvensstørrelse og faseretning. Hvert pkt. er altså unikt, og det er dét Fourier Transformationen benytter sig af, når data fra k-space skal omdannes til et MR billede. Side 29 af 63

30 Cartesian samplingsmetode. Cartesian samplingsmetoden er en lineær metode, hvor k-space fyldes, og aflæses linje for linje. Hver sampling svarer til én linje i k-space. For hver linje skal RF pulsen repeteres (2, s. 84). TR har direkte indflydelse på vores scantid, men også på vægtningen i billedet (2, s. 43). Antallet af linjer i k-space svarer overens med antallet af fasekodninger (2, s. 80). Antallet af fasekodninger er direkte proportionelt med scantiden. Den direkte proportionalitet er dog forudsat at TR, Number of exitations (NEX) og antal snit holdes konstante (2, s. 132). Det kan være fristende at minimere antallet af faseindkodninger i en scanning, med henblik på at nedsætte scantiden, men gør man det, skal man være opmærksom på at det får konsekvenser for både den spatiale opløsning og FOV i faseretningen (2, s. 135). Spatial opløsning: Minimering af antal aflæste MR signaler giver mindre information til k- space og den senere Fourier transformation, resulterende i en lavere opløsning i billedet. SFOV i faseretningen: Antallet af fasekodninger kan oversættes til antal pixels i faseretningen. Jo færre pixels i faseretningen, jo mindre SFOV i faseretningen. Dette kan betyde at vi ikke kan afdække det anatomisk interessante område. Ud over at vi kan overse patologi i det område der ligger uden for SFOV, vil et for lille SFOV i faseretningen også medføre et meget udpræget MR artefakt kaldet aliasing [bilag 23] (2, s. 234). K-space består ud over linjer, også af kolonner. Antallet af kolonner, svarer overens med frekvenskodningerne. Frekvenskodningen har ingen indflydelse på scantiden (2, s. 68). Uden frekvens- og fasekodningen, ville vi stå med et samlet signal fra hele den exciterede vævsskive, uden mulighed for at tildele signalet en konkret placering, og dermed skabe et billede. Denne kodning kan kun finde sted vha. vores gradienter [bilag 24] MultiVane XD samplingsmetode. MVXD samplingsteknik, er en videreudvikling af radial samplingsteknik, som blev præsenteret af Pipe i 1999 (21). Den adskiller sig fra den traditionelle radiale samplingsteknik, ved at være mindre følsom over for ændringer i faseindkodninger, og signaludfald. Modsat Cartesian samplingsteknik, som benytter lineær udfyldning af k-space, består MVXD af kontinuerligt roterende vinger, der hver især indeholder et komplet Cartesian datasæt. Da datasættene internt sammenlignes med hinanden, registreres de uligheder der opstår i et eller flere datasæt ved bevægelse. Hvis uligheder (altså bevægelse) registreres, vil data fra Side 30 af 63

31 en vinge med et korrekt datasæt, blive adopteret, og bevægelsesartefakter kan på den måde elimineres (1). Som ill. 4 antyder, er der størst oversampling centralt i k-space, hvor datasættene overlapper hinanden. Da MVXD vingerne, som tidligere nævnt, består af komplette Cartesian datasæt, følger teknikken princippet om, at billedkontrasten ligger centralt i k-space, mens opløsningen ligger perifert i k-space. Der vil med andre ord, altså ske en udpræget oversampling af billedkontrasten centralt i k-space (1). Dette resulterer i et visuelt anderledes billede, end det man er vant til at se, ved anvendelse af den lineære samplingsmetode. TV.: Illustration 3 viser en enkelt MVXD vinge, som består af et komplet Cartesian datasæt. Midtfor: Illustration 4 viser hvorledes adskillige Cartesian datasæt er arrangeret omkring hinanden, og hvorledes den centrale del af k-space, hvor datasættene overlapper hinanden, oversamples. TH.: Illustration 5 viser datasættenes rotation omkring hinanden. MVXD er en videreudvikling af MultiVane. Udviklingen består bl.a. i en udvidet rekonstruktions algoritme, der optimerer analysering og korrektion af bevægelses- og flowartefakter. Softwaren er designet til at brugeren kan kontrollere graden af MVXD. Ved en sænkning af graden af MVXD vil den centrale oversampling blive mindre, hvilket får betydning for CNR. Vi har i ovenstående afsnit fået svar på følgende forskningsspørgsmål: Hvad er K-space? Hvad er hhv. Cartesian og MVXD samplingsteknik? Hvilken betydning har MVXD for scantid og billedkvalitet i teorien? K-space og samplingsteknikker har betydning for forståelsen af, hvordan data fra scanneren lagres forud for billeddannelse, samt hvilken indflydelse det har for scantid og billedkvaliteten. Side 31 af 63

32 6.4. Sensitivity Encoding (SENSE). Ved parallel billeddannelse, også kaldet Sensitivity Encoding (SENSE), vil data blive indsamlet gennem flere simultant, eller parallelt, aktive coil-elementer, hvilket giver mulighed for en simultan og dermed mere effektiv fyldning af k-space (2, s. 193). Ideen bag SENSE er, at antallet af faseindkodninger bevares, samtidig med at scantiden reduceres. Da antallet af faseindkodninger således ikke reduceres, vil den rumlige opløsning blive bevaret (21). Scannes der f.eks. med 4 simultane coil-elementer, bliver scantiden reduceret med 4 gange. Opsætningen af coil-elementerne kan også bruges til at øge den spatiale opløsning, ved f.eks. at fylde en matrix på 512 på samme tid som en på 128. En kombination hvor man både reducerer scantid og øger den spatiale opløsning er også en mulighed, f.eks. ved at bruge to coil-elementer til at halvere scantiden og to til at fordoble opløsningen. Selvom SENSE har tydelige fordele i forbindelse med reducering af scantid og øgning af opløsningen, resulterer den i et lille fald i SNR. Metoden er desuden i sig selv, følsom over for bevægelse (2, s. 195) MR artefakter. Artefakter defineres som manglende information eller elementer i et billede som ikke kan tilbageføres til det scannede objekt. De kan opstå i patienten, fra manglende signal eller relateret til hardwaren (maskinen) (2, s. 104). En lang scantid giver større risici for patient relaterede artefakter under scanning (2, s. 226). Når vi snakker artefakter indenfor MR cerebrum er der flere typer der gør sig gældende. I forhold til opgavens fokus, vil vi beskæftige os med bevægelsesartefakter, herunder flowartefakter Bevægelsesartefakter. Bevægelsesartefakter er nogle af de mest udbredte artefakter i MR scanning, og optræder enten som ghost-artefakt eller som diffus støj i faseretningen. Grunden til at artefakter hovedsageligt opstår i faseretningen, er den betydelige tidsforskel der er på fase- og frekvensindkodningen. Frekvensindkodning sker i løbet af millisekunder mens faseindkodning tager fra flere sekunder og op til minutter. Store bevægelser tager fra millisekunder og op til sekunder og er derfor for langsomme til at påvirke frekvens- Side 32 af 63

33 indkodningen. Pulserende eller periodiske bevægelser som blodkar og hjerte samt CSF viser sig som ghost-artefakter (se afsnittet om flow-artefakt) mens uregelmæssige bevægelser viser sig som diffus støj i billederne (22). Der findes flere måder til at reducere bevægelsesartefakter. F.eks. lejring af patienten, breathhold sekvenser, undertrykkelse af væv der er årsag til artefakt, og placering af faseretningen i SFOV. Illustration 6 (har fået scoren 2). Illustration 7 (har fået scoren 3). Illustration 8 (har fået scoren 3) Flow-artefakter. Et flowartefakt kan forklares med udgangspunkt i blodets flow, men dækker også over flow fra CSF. Der skelnes her imellem to slags flow-artefakter [bilag 25] (2, s ). TOF (time-of-flight) Phase-mismapping TOF ses som et hypointenst signal fra de blodkar hvor artefaktet forekommer, og kendes også som high-velocity signal loss eller wash-out. Phase-mismapping ses som et ghost artefakt, hvor signalet fra et blodkar fortegnes gennem hele billedet. Dette afsnit har besvaret forskningsspørgsmålet der lyder: Hvilke artefakter opstår hyppigst ved MR scanning af cerebrum? Afsnittet klarlægger hvilke forstyrrelser det er muligt at reducerer ved hjælp af MVXD. Side 33 af 63

34 6.6. Resumé af teoriafsnit. Vi har gennemgået den mest grundlæggende MR teknik kva fokusområdet i vores opgave. Vi har overordnet forklare principperne bag T2 og FLAIR. Herudover har vi belyst k-space filling ved anvendelse af hhv. Cartesian og MVXD samplingsmetoder. Vi har defineret begrebet MR artefakter, med nærmere beskrivelse af bevægelses- og flowartefakt. Herudover har belyst princippet bag SENSE, og hvilken indflydelse dette hardwaresystem har på scantid og SNR Empiriafsnit. I følgende afsnit vil vi redegøre for vores overvejelser forud for forsøgsopstillingen, beskrivelse af pilotforsøg samt opsætning og udførelse af selve forsøget Patientinformation. Vores skriftlige patientinformation er udviklet med det formål at give patienten et fyldestgørende grundlag for at acceptere eller afslå projektdeltagelse. Bogen; På Patientens Præmisser af L. B. Jensen (23, s ), belyser hvilke overvejelser man bør gøre sig, når man udarbejder patientmateriale. Her anbefales det bl.a. at man: Vurderer modtagerens forståelsesramme. Vurderer hvilke informationer der er relevante for modtageren. Vurderer hvilke signaler man vil sende til modtageren. Undgå fagsprog. Undgår lange snørklede vendinger. Sørger for at tekst og layout støtter forståelsen. Sørger for dækkende overskrifter. Sørger for at der er en rød tråd i teksten. Sørger for at materialet bliver udleveret i den rigtige kontekst. Vi har imødekommet ovenstående kriterier, ved at lave et specifikt oplysningsmateriale, der henvender sig til en defineret modtagergruppe. Vi har haft fokus på indhold og opsætning, samt den illustrative præsentation. For at sikre os at den udarbejdede patientfolder var læsevenlig, vurderede vi tekstens læsbarheds index (LIX). Et LIX-tal på 41, viser at vores patientinformation har en middel sværhedsgrad, hvilket vi vurderede var tilfredsstillende [bilag 26]. Side 34 af 63

35 7.2. Protokolopsætning. Inden vi gik i gang med protokolopsætningen, diskuterede vi om vi skulle: udvikle en protokol der parameter-teknisk mindede mest om den eksisterende protokol, under hensyntagen til scantiden. udvikle den mest optimale protokol i forhold til både scantid, billedkontrast og relativ SNR, som softwaren kunne tilbyde. Vi vedtog enstemmigt, og med opbakning fra MR superbrugeren, at udvikle den mest optimale protokol, uden at forsøge at matche FOV, voxel str., og relativ SNR jf. den eksisterende protokol. Denne beslutning blev truffet ud fra det faktum at protokollen skulle kunne erstatte den eksisterende protokol, og derfor var vi interesseret i at udvikle det optimale produkt Reference- og forsøgsprotokoller, 1. opsætning. Tabel 5 viser den eksisterende T2_TSE protokol. Tabel 6 viser vores 1. forsøgsprotokol for T2_MVXD. Side 35 af 63

36 Tabel 7 viser den eksisterende FLAIR protokol. Tabel 8 viser vores 1. forsøgsprotokol for FLAIR_MVXD Pilotforsøg. Forud for indsamling af empiri, valgte vi at starte med et pilotforsøg. Formålet med pilotforsøget var: 1. At vurdere den visuelle billedkvalitet i forhold til vores parameter kodning. 2. At afprøve vores procedure omkring patientinformation, herunder informationsmaterialet, samt vores inklusions- og eksklusionskriterier. Vores pilotforsøg strakte sig over to dage DAG 1 - Testscan og parametertilpasning. Vi startede ud med at scanne en patient i samarbejde med MR superbrugeren på Sygehus X. Der blev indhentet informeret samtykke, men patienten blev ikke noteret i behandlingsskemaet, da formålet udelukkende var at teste de opsatte parametre. Efter denne scanning kunne vi konkludere at opløsningen på FLAIR_MVXD billedmaterialet ikke var sammenlignelig med Cartesian sekvenserne, så vi tilpassede voxel størrelsen, fra 0,999 til 0,900 som er standard indstillingen for MVXD ifølge Philips protokol. Dermed blev voxelstørrelsen for MVXD tilsvarende voxelstørrelsen i Cartesian sekvenserne, og opløsningen burde nu teoretisk set være sammenlignelig. Desuden var billedkontrasten ikke optimal på FLAIR_MVXD sekvenserne. Særligt var forudsætningerne for differentiering mellem grå og hvid substans ikke tilstrækkelige. Vi resonerede os frem til at det måtte skyldes den store oversampling, og at vi kunne afhjælpe problemet ved at sænke MVXD (%) fra 195 % til 175 %. Scantiden blev dermed forøget med 00:30 sek. En yderligere sænkning af MVXD (%) ville få yderligere negative konsekvenser for scantiden. Side 36 af 63

37 Optimering af forsøgsprotokol. Tabel 9 viser 2. opsætning af vores T2_MVXD og FLAIR_MVXD forsøgsprotokol. Da vi havde tilpasset vores parametre, lavede vi en referencescanning til sammenligning. Protokollen blev herefter godkendt til endelig empiriindsamling. Den endelige protokolopsætning viser en scantidsbesparelse på 02:50 min., svarende til 29 %. Sekvenser Forsøgs-protokol Reference-protokol Ønsket protokol Survey 00:17 00:17 00:17 T2_TSE 03:50 03:50 T2_MVXD 02:08 02:08 FLAIR 05:08 05:08 FLAIR_MVXD 04:00 04:00 DWI 00:41 00:41 00:41 Scantid i alt 16:05 09:56 07:06 Tabel 10 viser den samlede scantidsbesparelse ved anvendelse af MVXD samplingsteknik DAG 2 - Patientinformation og eksklusions-kriterier. Næste del af vores pilotforsøg blev udført på empiriindsamlingens første dag. Formålet var at vurdere forudsætningerne for den efterfølgende empiriindsamling, samt minimere risikoen for at der opstod problemer undervejs. Pilotforsøget kom til at inkludere 3 patienter. På baggrund af dagens erfaringer, konkluderede vi at vores informationsmateriale var læsevenligt, og fyldestgørende. Da forsøget blev udført i weekenden, var der ikke personale i receptionen til at melde patienterne ankommet. Derfor fik vi mulighed for at afprøve to scenarier i forhold til uddeling af folderen: Side 37 af 63

38 Den første patient modtog folderen, da patienten blev kaldt ind til scanning. Patienten skulle derfor have tid til at læse folderen igennem, inden radiografen kunne fortsætte undersøgelsen. Den næste patient kom i god tid, og var meldt ankommet af en anden medarbejder. Derfor havde vi mulighed for at udlevere folderen, så patienten kunne læse den igennem inden undersøgelsens start. Det var vores klare overbevisning at det mest optimale scenario var at patienten fik folderen udleveret, mens denne sad i venteposition på patientgangen. Både for at opretholde et kontinuerligt flow i undersøgelserne, men også for at patienten opnår en følelse af at være velforberedt, og i stand til at sige til eller fra, i forhold til deltagelse. Vores samtykkeerklæring fungerede umiddelbart også efter hensigten. Vi har dog tilpasset den, så den passer til vores projekt [bilag 12]. Efter de to første patienter tilføjede vi en ja/nej rubrik til afkrydsning, for på den måde at få patienterne til at tage stilling til om deres anonymiserede billeder må benyttes i den færdige rapport. Da samtykkeerklæringen indeholder vigtige informationer om patientens rettigheder, fik patienterne en kopi med hjem. På baggrund af dagens program, valgte vi at tilføje to patientkategorier, til vores eksklusionskriterier: Svært demente, og på anden vis kognitivt svækkede patienter. Efter at have scannet en aldrende patient, som virkede meget konfus og ude af stand til at afgive et informeret samtykke, valgte vi at lade denne udgå af forsøget. Ikke dansktalende patienter. På dagens program var en ikke etnisk dansker, som krævede bistand af en tolk for at kunne gennemføre undersøgelsen. Idet at vi ikke har forudsætninger for at informere patienten fyldestgørende, og ikke kan være sikre på at patienten har forstået præcist hvad det er han bliver bedt om at skrive under på, valgte vi af etiske årsager ikke at lade personen indgå i forsøget. Side 38 af 63

39 7.4. Resumé af empiriafsnit. I dette afsnit har vi beskrevet vores fremgangsmåde i forhold til udarbejdelsen af skriftlig og mundtlig patientinformation. Vi har desuden beskrevet hvorledes protokol opsætningen blev udført, samt hvilke overvejelser vi havde ved valg af parametre. Vi har belyst hvorledes vores pilotprojekt forløb, både i forhold til patientinformation, vores inklusions- og eksklusionskriterier, samt vurderingen af vores forsøgsprotokol. Vi har videre beskrevet de tilpasninger der er blevet gjort på baggrund af dette pilotprojekt Visual Grading Analysis (VGA). I følgende afsnit vil vi gennemgå vores overvejelser forud for VGA, samt beskrive og begrunde selve opsætningen og udførelsen af VGA en Overvejelser ved VGA. Vores første udfordring, i forhold til VGA en, var at identificere de kriterier vi ønskede at radiologen skulle vurdere. Vi søgte efter nogle anerkendte MR specifikke kriterier, i forhold til billedkvalitet. Sådanne kriterier eksisterer ikke. Vi fik radiologen til at belyse sin metode til gennemgang af MR cerebri scanninger, i håb om at hans beskrivelse kunne pejle os ind på bestemte anatomiske strukturer mv., der er særligt interessant ved anvendelsen af MR scanteknik. Vi forstod at beskrivelsen af MR cerebri undersøgelser er mere baseret på erfaring, end på definerede kriterier, og at hver radiolog havde sin egen måde at tilgå opgaven på. Man kan diskutere hvorvidt denne subjektive fremgangsmåde påvirker generaliserbarheden, men dette er en parameter der er meget svær at kontrollere, da der ikke foreligger egentlige retningslinjer at følge. Vi søgte i litteraturen, og fandt at langt de fleste MR forskningsartikler henviste til EGQC. Vi gennemgik også litteratur der berørte MR radiologi, og forsøgte at finde et godt argument for at netop denne tilgang var den korrekte. I bogen Learning Radiology af William Heering, MD, henvises der til at mange af de generelle anatomiske og patologiske principper fra CT, kan overføres direkte til MR (18, s. 275). European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography retningslinjerne er udarbejdet i en større europæisk forskningsgruppe af radiologer og fysikere, involveret i diagnostisk CT, i samråd med førende eksperter på området. Side 39 af 63

40 Der opstilles en række billedtekniske kriterier, med det formål at sætte fokus på en ensartet europæisk diagnostisk billedkvalitet ud fra anatomiske og fysiske billedkriterier. Evaluering af billedkvalitet på baggrund af anatomiske kriterier, tager højde for både det område man ønsker at undersøge nærmere, og kontrasten mellem de involverede vævstyper - hvilket er essentielt for at kunne detektere patologiske forandringer (19, s.i+3). Illustration 9, ViewDex: Radiologen vurderede de 25 datasæt jf. disse kriterier. De opstillede kriterier giver en klar indikation af hvilke kriterier radiologer fokuserer på i relation til overordnet billedkvalitet, og diagnostiske værdi. På baggrund af dette, finder vi kriterierne relevante og valide if. vores studie Begrundelse for valg af VGA spørgsmål. EGQC: Kriterierne fra EGQC skal fortælle os noget om kontrastforholdet (CNR) i billedet. Særligt overgangen mellem grå og hvid substans, samt basalganglierne, er anatomiske strukturer, der kræver en god CNR, for at kunne vævs differentiere. Samtidig henviser kriterierne sig Side 40 af 63

41 også underforstået til den spatiale opløsning, i deres formulering Visuel skarp gengivelse af. Homogenitet: Kriteriet om homogenitet, valgte vi ud fra den tese, at hvis støjniveauet (SNR) lå inden for et acceptabelt niveau, så ville en patologisk proces ikke kunne skjule sig bag den manglende information. Ved at sammenligne vurderingen af de to samplingsteknikker, ville vi få vigtig information om hvilken teknik der fordrer det højeste SNR. Samtidigt henviser kriteriet om homogenitet til LKO som påvirkes meget af mængden af støj. Bevægelsesartefakter: Da MVXD teknikken promoveres som aldeles overlegen i forhold til eliminering af bevægelsesartefakter, var det interessant for os at se hvor stor forskel der var på indholdet af bevægelsesartefakter, jf. de to samplingsteknikker. Identificering af patologi: Det var et specifikt ønske fra den vurderende radiolog, at billedmaterialet skulle indeholde sekvenser med patologi. Baggrunden for ønsket var at vurdere MVXD samplingsteknikkens diagnostiske værdi. I de tilfælde hvor radiologen svarede ja til spørgsmålet, skulle han besvare yderligere tillægsspørgsmål, om den diagnostiske detaljegrad. Patologisk detaljegrad: Informationerne om den diagnostiske detaljegrad, ville vi benytte til at sammenligne billedkvaliteten for de to samplingsteknikker. Diagnostik: Endelig blev radiologen bedt om en overordnet vurdering af, om billedmaterialet var af diagnostisk tilfredsstillende værdi. Igen havde vi et ønske om at sammenligne de to teknikker. Ved at sikre at vores udvalgte kriterier tager stilling til CNR, SNR, spatial opløsning, RO samt udvalgte artefakter, har vi mulighed for i den statistiske analyse, at tage stilling til den overordnede billedkvalitet. Side 41 af 63

42 8.3. Resumé af VGA. I dette afsnit har vi belyst hvilke overvejelser vi gjorde os under udarbejdelsen af vores VGA analyse, samt de udfordringer vi stødte på. Valget af VGA spørgsmål, er herefter blevet begrundet 9.0. Resultatafsnit. I dette afsnit vil vi præsentere de statistiske beregninger, af data udhentet af ViewDex [bilag 27]. Disse beregninger danner grundlag for vores senere konklusion. Kriterie 1-5 er analyseret vha. en VGC analyse. Herudover er kriterie 1-2 blevet analyseret vha. box plots. Da samtlige sekvenser, under kriterie 3-5, har fået tildelt scoren 5, er disse ikke blevet yderligere statistisk bearbejdet. Endelig er kriterie 6 og 7 blevet analyseret vha. box plots. Vi har valgt at anvende denne fremgangsmåde, da både VGC og box plots egner sig til værdier som befinder sig på ordinalskalaen, dog kræver VGC en større datamængde end box plots, hvorfor denne analysemetode udelukkende er blevet anvendt til de 5 EGQC kriterier. For statistisk begrebsafklaring, se [bilag 28] Visual Grading Characteristics (VGC) analyse VGC kurve, T2_TSE og T2_MVXD. Kurve 1: T2_VGC kurven. Side 42 af 63

43 Tabel 11 XLSTAT, statistiske beregninger af data tilhørende T2_VGC kurven. En kurve, beliggende oven i diagonal linjen, vil teoretisk set fortælle os at de to T2 sekvenser leverer identisk billedkvalitet. Vores T2 VGC kurve, ligger meget tæt på denne diagonal linje, hvorfor man får indtrykket af at de to teknikker har fået en nogenlunde identisk scoretildeling. En AUC VGC på 0,472 fortæller os at de to T2 samplingsteknikker, tilnærmelsesvist repræsenterer identisk billedkvalitet, jf. kriterie 1-5 i vores VGA analyse. En SD på 0,373 holdt op imod et mean på 0,216 er en procentvis relativ høj afvigelse, og fortæller os derned at der har været en forholdsvis stor spredning på tildelingen af score. Med en p-værdi på 0,847 må vi forkaste vores H0 hypotese. Med andre ord, vi kan ikke med sikkerhed sige at resultaterne af vores målinger ikke er blevet påvirket af en ukendt faktor VGC-kurve, FLAIR og FLAIR_MVXD. Kurve 2: FLAIR_VGC kurven. Side 43 af 63

44 Tabel 12 XLSTAT, statistiske beregninger af data tilhørende FLAIR_VGC kurven. AUC VGC på 0,472 fortæller os at de to FLAIR samplingsteknikker, tilnærmelsesvist repræsenterer identisk billedkvalitet, jf. kriterie 1-5 i vores VGA analyse. En SD på 0,369 holdt op imod et mean på 0,245 er en procentvis relativ høj afvigelse, og fortæller os dermed at der har været en forholdsvis stor spredning på tildelingen af score. Med en p-værdi på 0,927 må vi atter engang forkaste vores H0 hypotese Box Plots. I dette afsnit vil vi vha. box plots illustrere de to samplingsteknikkers score-tildelinger, holdt op i mod hinanden Kriterie 1: Visuel skarp gengivelse af overgangen mellem grå og hvid substans Kriterie 1, T2_Cartesian og T2_MVXD. Illustration 10 (tv.) viser box plot for kriterie 1, T2_TSE og T2_MVXD. Tabel 13 (th.) XLSTAT, statistiske beregninger af data fra kriterie 1, T2_TSE og T2_MVXD. Side 44 af 63

45 Tabel 14 viser scorefordelingerne for kriterie 1, T2_TSE og T2_MVXD. For begge samplingsmetoder gælder det at 50% af målingerne har fået tildelt en score på enten 4 eller 5. Mindre end 25 % af målingerne ligger under scoren 4. Det beregnede minimum er aflæst til 3 for begge sekvenser. Den høje SD holdt op imod mean, viser at der har været en forholdsvis stor variation i tildelingen af score, for begge samplingsteknikker. Variationen har dog været størst for Cartesian samplingsteknik, dette understøttes af en Cartesian outlier på 1, sammenlignet med en MVXD outlier på Kriterie 1, FLAIR_Cartesian og FLAIR_MVXD. Illustration 11 (tv.) viser box plot for kriterie 1, FLAIR og FLAIR_MVXD. Tabel 15 (th.) XLSTAT, statistiske beregninger af data fra kriterie 1, FLAIR og FLAIR_MVXD. Side 45 af 63

46 Tabel 16 viser scorefordelingerne for kriterie 1, FLAIR og FLAIR_MVXD. FLAIR: 50% af bedømmelserne har fået tildelt en score på enten 4 eller 5. Mindre end 25% af vurderingerne har fået en score under 4. Den reelle minimumsværdi er de to scorer med værdien 1, disse betragtes som outliers. Den beregnede minimumsværdi aflæses til 3. FLAIR_MVXD: 50% af bedømmelserne har fået tildelt en score mellem 3 og 5. 25% af vurderingerne har fået en score på under 3. Den reelle minimumsværdi er den enlige score med værdien 1, denne betragtes som outlier. Den beregnede minimumsværdi aflæses i dette tilfælde også som 1. Den høje SD holdt op imod mean, viser at der har været en forholdsvis stor variation i tildelingen af score, for begge samplingsteknikker. Variationen har dog været størst for MVXD, hvilket understøttes at kvartilboksens højde. Side 46 af 63

47 Kriterie 2: Visuel skarp gengivelse af basalganglierne Kriterie 2, T2_TSE og T2_MVXD. Illustration 12 (tv.) viser box plot for kriterie 2, T2_TSE og T2_MVXD. Tabel 17 (th.) XLSTAT, statistiske beregninger af data fra kriterie 2, T2_TSE og T2_MVXD. Tabel 18 viser scorefordelingerne for kriterie 2, T2_TSE og T2_MVXD. For begge samplingsmetoder gælder det at 50% af vurderingerne har fået tildelt en score på enten 4 eller % af vurderingerne har for begge fået en score lavere end 4. Det beregnede minimum er i begge tilfælde vurderet til 3. En SD på hhv. 0,854 og 0,977, holdt op imod mean, viser at der har været en forholdsvis stor variation i tildelingen af score, for begge samplingsteknikker. Variationen er højst for MVXD, hvilket understøttes af en outlier på 1, holdt op imod en outlier på 2, ved Cartesian samplingsteknik. Side 47 af 63

48 Kriterie 2, FLAIR_Cartesian og FLAIR_MVXD. Illustration 13 (tv.) viser box plot for kriterie 2, FLAIR og FLAIR_MVXD. Tabel 19 (th.) XLSTAT, statistiske beregninger af data fra kriterie 2, FLAIR og FLAIR_MVXD. Tabel 20 viser scorefordelingerne for kriterie 2, FLAIR og FLAIR_MVXD. FLAIR: 50% af bedømmelserne har fået tildelt en score på 4. Mindre end 25% af vurderingerne har fået en score hhv. over og under 4. Den reelle minimumsværdi er scoren med værdien 1, denne betragtes som outlier. FLAIR_MVXD: 50% af bedømmelserne har fået tildelt en score mellem 3 og 4. Mindre end 25% af vurderingerne har fået en score på under 3. Mindre end 25% har fået en score højere end 4. Den reelle minimumsværdi er den enlige score med værdien 1, denne betragtes som outlier. Den beregnede minimumsværdi aflæses til 2. Den høje SD holdt op imod mean, viser at der har været en forholdsvis stor variation i tildelingen af score, for begge samplingsteknikker. Variationen har dog været højst for MVXD. Side 48 af 63

49 Kriterie 6: Graden af bevægelsesartefakter Kriterie 6, Bevægelsesartefakter, T2_TSE og T2_MVXD. Illustration 14 (tv.) viser box plot for graden af bevægelsesartefakter, T2_TSE og T2_MVXD. Tabel 21 (th.) XLSTAT, statistiske beregninger af data fra scoring af bevægelsesartefakter, T2_TSE og T2_MVXD. Kriterie 6. T2_TSE T2_MVXD A. Meget forstyrrende. 0 0 B. Synlige og forstyrrende. 1 0 C. Synlige. 1 0 D. I mindre grad/ingen betydning. 0 1 E. Ingen synlige bevægelsesartefakter Tabel 22 viser scorefordelingerne for graden af bevægelsesartefakter, T2_TSE og T2_MVXD. For begge samplingsmetoder gælder det at gennemsnitsværdien er beregnet til 5, på baggrund af den meget lave spredning. De afvigende scoretildelinger er registreret som outliers. Den høje SD holdt op imod mean, viser at der har været en forholdsvis stor variation i tildelingen af score, for Cartesian samplingsteknikken. Variationen for MVXD vurderes som minimal. Side 49 af 63

50 Kriterie 6, Bevægelsesartefakter, FLAIR_TSE og FLAIR_MVXD. Illustration 15 (tv.) viser box plot for graden af bevægelsesartefakter, FLAIR og FLAIR_MVXD. Tabel 23 (th.) XLSTAT, statistiske beregninger af data fra scoring af bevægelsesartefakter, FLAIR og FLAIR_MVXD. Kriterie 6. FLAIR FLAIR_MVXD A. Meget forstyrrende. 0 0 B. Synlige og forstyrrende. 0 0 C. Synlige. 2 0 D. I mindre grad/ingen betydning. 5 7 E. Ingen synlige bevægelsesartefakter Tabel 24 viser scorefordelingerne for graden af bevægelsesartefakter, FLAIR og FLAIR_MVXD. For begge samplingsmetoder gælder det at 50% af vurderingerne har fået tildelt en score på enten 4 eller % af vurderingerne har hos begge samplingsteknikker fået en score lavere end 4. Den høje SD holdt op imod mean, viser at der har været en forholdsvis stor variation i tildelingen af score, for Cartesian samplingsteknikken. Der er også variation i målingerne for MVXD, sammenholdt med resultaternes overordnede variation, vurderes denne som minimal. Side 50 af 63

51 Ill. 16 (tv.) T2_TSE sekvensen er af radiologen vurderet til at indeholde synlige og forstyrrende bevægelsesartefakter. Ill. 17 (th.) T2_MVXD sekvensen er af radiologen vurderet til at indeholde få artefakter uden betydning. Ill. 18 (tv.) FLAIR sekvensen er af radiologen vurderet til at indeholde synlige og i mindre grad forstyrrende bevægelsesartefakter. Ill. 19 (th.) FLAIR_MVXD sekvensen er af radiologen vurderet til at indeholde ingen bevægelsesartefakter. Side 51 af 63

52 Kriterie 7: Graden af homogenitet Kriterie 7, Homogenitet, T2_TSE og T2_MVXD. Illustration 20 (tv.) viser box plot for graden af homogenitet, T2_TSE og T2_MVXD. Tabel 25 (th.) XLSTAT, statistiske beregninger af data fra scoring af homogenitet, T2_TSE og T2_MVXD. Bedømmelse T2_TSE T2_MVXD A. Meget støjfyldt. 0 0 B. Støjfyldt og forstyrrende. 1 0 C. Støjfyldt D. I mindre grad støjfyldt E. Homogent Tabel 26 viser scorefordelingerne for graden af homogenitet, T2_TSE og T2_MVXD. T2_TSE: 50% af bedømmelserne har fået tildelt en score på enten 4 eller 5. Mindre end 25% af vurderingerne har fået en score under 4. Den reelle minimumsværdi er 2, denne betragtes som outlier. FLAIR_MVXD: 50% af bedømmelserne har fået tildelt en score mellem 3 og 4. Mindre end 25% af vurderingerne har fået en score på under 3. Den reelle minimumsværdi er 3. Den høje SD holdt op imod mean, viser at der har været en variation i tildelingen af score, hos begge samplingsteknikken. Side 52 af 63

53 Kriterie 7, Homogenitet, FLAIR_Cartesian og FLAIR_MVXD. Illustration 21 (tv.) viser box plot for graden af homogenitet, FLAIR og FLAIR_MVXD. Tabel 27 (th.) XLSTAT, statistiske beregninger af data fra scoring af homogenitet, FLAIR og FLAIR_MVXD. Bedømmelse FLAIR FLAIR_MVXD A. Meget støjfyldt. 0 0 B. Støjfyldt og forstyrrende. 1 0 C. Støjfyldt D. I mindre grad støjfyldt E. Homogent. 0 0 Tabel 28 viser scorefordelingerne for graden af homogenitet, FLAIR og FLAIR_MVXD. For begge samplingsmetoder gælder det at 50% af vurderingerne har fået tildelt en score på enten 3 eller 4. Mindre end 25 % af vurderingerne har for begge fået en score lavere end 3. Den høje SD holdt op imod mean, viser at der har været en variation i tildelingen af score, for begge samplingsteknikker. Variationen har været størst ved Cartesian samplingsteknik, hvilket illustreres af en outlier på Kriterie 8 og 9: Patologisk detaljegrad. Radiologen udpegede cerebral patologi hos i alt 9 af 25 patienter. Hos 6 ud af de 9 patienter, kunne radiologen udpege patologi i alle fire sekvenser. Hos 3 af de 9 patienter kunne radiologen kun udpege patologi i nogle af sekvenserne. Pga. størrelsen på vores kontrolgruppe, vil statistiske beregninger ikke give et repræsentativt vurderingsgrundlag, hvorfor vi begrænser os til at illustrere svarfordelingen jf. tabel 29. Sekvenserne blev vurderet jf. nedenstående kriterier: Side 53 af 63

54 Hvordan vurderer du at patologien er fremstillet? 1. Dårlig detaljegrad 2. Mindre god detaljegrad 3. Gennemsnitlig detaljegrad 4. Høj detaljegrad 5. Meget høj detaljegrad Tabel 29 - Tabellen viser at radiologen i 3 ud af 9 tilfælde ikke kunne udpege patologi på bestemte sekvenser Kriterie 10: Sekvensernes diagnostiske værdi. Radiologen blev desuden bedt vurdere samtlige 100 sekvenser, jf. deres diagnostiske egenskab. Ud af de i alt 100 sekvenser der blev vurderet, blev 94 fundet egnet til diagnostik. Fordelingen var helt jævn, hvilket illustreres af nedenstående tabel 30. Tabel 30. Viser en jævn fordeling af datasættenes diagnostiske værdi. 9.3.Kappa test, Intra-rater-reliability Til at vurdere om besvarelserne er fremkommet ved tilfældigheder, har vi valgt at benytte en kappa-test. I vores VGA havde vi, tilfældig udvalgt, og inkluderet 5 duplikater der skulle benyttes til at vurdere om radiologen var enig med sig selv. De 5 duplikater blev udvalgt ved at benytte et online program, som ved at få defineret et interval, udvælger et tilfældigt numre. Processen blev gentaget fem gange [bilag 29]. Side 54 af 63