INTERVENTION OVER FOR ALKOHOLSTORFORBRUG INTEGRERET I KRAM-

Transkript

1 INTERVENTION OVER FOR ALKOHOLSTORFORBRUG INTEGRERET I KRAM- UNDERSØGELSEN (AFSLUTTENDE RAPPORT) Udarbejdet af: Anders Blædel Gottlieb Hansen Ulrik Becker Morten Grønbæk Anette Søgaard Nielsen Janne Schurmann Tolstrup Marts 2012

2 ii

3 Indholdsfortegnelse Sammenfatning... 1 Introduktion... 3 Baggrund... 3 Resultater... 5 Studie 1 - Afprøvning af en kort motiverende samtale... 5 Studie 2 Afprøvning af internet-baseret kort personliggjort tilbagemelding Diskussion af resultaterne Studie 1 - Kan en kort motiverende samtale få storforbrugere til at nedsætte deres alkoholforbrug? Studie 2 - Kan en internet-baseret kort personliggjort tilbagemelding få storforbrugere til at nedsætte deres alkoholforbrug? Metode KRAM-undersøgelsen Studie Studie Appendiks Projektets gennemførelse og resultater i relation til projektbeskrivelsen og eventuelle senere godkendte ændringer Formidling Litteratur iii

4 Sammenfatning Denne statusrapport handler om projektet Intervention over for alkoholstorforbrug integreret i KRAM-undersøgelsen, som har modtaget støtte fra Sundhedsstyrelsen. Projektet var en del af KRAM-undersøgelsen, som var en landsdækkende sundhedsundersøgelse med fokus på Kost, Rygning, Alkohol og Motion, der blev gennemført i 13 danske kommuner i Formål De to studier, der indgik i projektet, havde som formål at undersøge, om en kort motiverende samtale (studie 1) og en kort personliggjort tilbagemelding leveret via internettet (studie 2) kunne motivere storforbrugere til at nedsætte deres alkoholforbrug. De to studier var designet som interventionsstudier, hvor storforbrugere, der deltog i KRAM-undersøgelsen og som havde udfyldt KRAM-spørgeskemaet, blev tilbudt at deltage. Studie 1 - Afprøvning af en kort motiverende samtale I studie 1 blev 1026 storforbrugere tilbudt at være med i studiet, hvor der blev trukket lod om enten: A) At modtage en kort samtale (varighed ca. 10 min.) baseret på elementer fra den motiverende samtale samt to foldere 1;2 med information om alkohol. B) At modtage to foldere 1;2 med information om alkohol (kontrolgruppe). Ved opfølgning efter 6 og 12 måneder var der ingen signifikant forskel i alkoholforbrug mellem de to grupper. I studie 1 brugte vi et kodningssystem udviklet til den motiverende samtale (Motivational Interviewing Treatment Integrity 3.0 code, MITI) til vurdering af kvaliteten i den korte motiverende intervention og fandt, at kvaliteten var suboptimal, idet kun ét ud af fire områder var over den anbefalede grænseværdi for begynderniveau. Den korte varighed af den korte motiverende intervention gør dens potentielle brug realistisk i praksissektoren og i andre sundhedsmæssige sammenhænge. Der er visse svagheder ved studiet, som kan være medvirkende til at forklare nulfundet, såsom manglen på en 'ren' kontrolgruppe, den suboptimale kvalitet af den korte motiverende intervention samt vores studiepopulation, der stammer fra en helbredsundersøgelse. Dette gør, at der skal udvises forsigtighed, når resultaterne generaliseres til andre populationer. 1

5 Studie 2 - Afprøvning af internet-baseret kort personliggjort tilbagemelding I studie 2 afprøvede vi en intervention via internettet. Her blev 3418 storforbrugere, der deltog i spørgeskemaundersøgelsen i KRAM-undersøgelsen, tilbudt at være med i studiet, hvor der via en hjemmeside blev trukket lod om enten: A) At modtage personliggjort normativ tilbagemelding på alkoholforbrug (et resume af deltagerens ugentlige alkoholforbrug, en vurdering af om den pågældendes forbrug var risikofyldt samt en sammenligning af eget forbrug med det gennemsnitlige forbrug i den pågældende kommune). B) At modtage personliggjort tilbagemelding på alkoholforbrug (information om at deltagerens ugentlige alkoholforbrug overskred genstandsgrænserne samt en vurdering af, om den pågældendes forbrug var risikofyldt). C) At være i en kontrolgruppe der ingen intervention modtog. Efter 6 og 12 måneder var der ingen signifikant forskel på alkoholforbruget i de tre grupper, men baseret på følsomhedsanalyser konkluderer vi, at personliggørelsen i sammenhæng med den normative tilbagemelding gav indikationer på nedsat alkoholforbrug i den gruppe, der modtog kort personliggjort normativ tilbagemelding. Der er formentlig potentiale i at gøre folk opmærksomme på niveauet og konsekvenserne af deres alkoholforbrug og at sammenligne deres forbrug med gennemsnittet i befolkningen. Dette er en indsigt, der er anvendelig i sundhedsmæssige sammenhænge, når det drejer som om at få folk til at nedsætte deres alkoholforbrug. Desuden konkluderer vi, at det var muligt i stor skala uopfordret at henvende sig til ikkebehandlingssøgende storforbrugere, der deltog i KRAM-undersøgelsen. Studie 1 viste, at gennemførlighed, både i forhold til det antal der accepterede at deltage i studiet samt i forhold til det at gennemføre korte motiverende samtaler, var god. Studie 2 viste, at internettet som medie havde fordele i forhold til automatisk at identificere, kontakte og generere personliggjort tilbagemelding til storforbrugere. Metodiske erfaringer fra gennemførselen af de to studier har givet vigtig viden i forhold til design af fremtidige korte interventionsstudier. Her skal fremhæves behovet for: mere end én dags træning til dem der skal gennemføre korte motiverende samtaler, supervision af kvaliteten i de korte motiverende samtaler samt behovet for en ren kontrolgruppe (studie 1). 2

6 Introduktion Denne statusrapport er en beskrivelse og vurdering af projektet Intervention over for alkoholstorforbrug integreret i KRAM-undersøgelsen. Projektet modtog i september 2007 støtte fra Sundhedsstyrelsen til gennemførelse af to interventionsprojekter rettet imod alkoholstorforbrugere. Alkoholstorforbrug er i det følgende defineret som et forbrug over genstandsgrænserne, hhv. 14 og 21 genstande for kvinder og mænd. Projektet var en del af KRAM-undersøgelsen, som var en landsdækkende sundhedsundersøgelse med fokus på Kost, Rygning, Alkohol og Motion, der blev gennemført i 13 danske kommuner i Baggrunden for projektet var et behov for at udvikle og afprøve en effektiv tidlig opsporing og efterfølgende kort rådgivning i kommunalt regi over for alkoholstorforbrugere. KRAM-undersøgelsens design gav mulighed for at screene et stort antal personer for alkoholstorforbrug og for senere opfølgning af effekt. Rapporten er struktureret således: først en baggrund hvor problemstillingen ridses op. I resultatafsnittet afrapporteres resultaterne, og i diskussionsafsnittet diskuteres, hvordan projekterfaringerne kan anvendes. I metodeafsnittet beskrives design og fremgangsmåden i de to studier. I et appendiks sidst i rapporten findes en oversigt over økonomi i projektet, over den formidlingsmæssige indsats samt over projektets gennemførelse og resultater i relation til projektbeskrivelsen. Baggrund Et jævnt højt alkoholforbrug gennem en længere periode kan have direkte og indirekte skadelige virkninger for krop såvel som psyke. 4 I Danmark estimeres det, at ca danskere drikker over genstandsgrænserne, hvilket vil sige at de defineres som alkoholstorforbrugere. 5 Alkoholstorforbrug øger også risikoen for skader på andre end den enkelte storforbruger, f.eks. via ulykker, vold, trafikuheld og problemer i familier. 4;6 Mange storforbrugere er ikke klar over de skadelige konsekvenser, der er forbundet med et forbrug over genstandsgrænserne, og er derfor heller ikke motiverede til at nedsætte deres forbrug. Desuden bliver storforbrugere alt for sjældent identificeret som sådanne hos f.eks. deres praktiserende læge, i sundhedscentre og i andre relevante sundhedsmæssige sammenhænge. Det er blevet estimeret, at så mange som 80 % af de, der har et problematisk alkoholforbrug, aldrig modtager hjælp pga. af en kombination af manglende screening og den stigmatisering, der er forbundet med at modtage alkoholbehandling. 7;8 Der er derfor behov for et alkoholforebyggelseskoncept, der henvender sig til storforbrugere, der ikke kan betegnes som alkoholafhængige, og som kan implementeres bredt i sammenhænge udenfor traditionel alkoholbehandling. 3

7 Korte interventioner er et evidensbaseret koncept udviklet til at motivere storforbrugere til at nedsætte deres forbrug. 9;10 Brugen af korte interventioner anbefales af WHO, 11 og af sundhedsmyndigheder i flere lande. 12;13 En kort intervention kan bestå af kortvarig rådgivning og information om det skadelige i at have et højt alkoholforbrug og er typisk baseret på empatisk samtaleteknik, som f.eks. den motiverende samtale. 14;15 Korte interventioner bliver typisk tilbudt til patienter eller borgere, som møder op i en sundhedsmæssig sammenhæng, f.eks. ved en konsultation hos egen læge eller et sundhedstjek i et sundhedscenter, og som via en screening bliver identificeret som storforbrugere. 14 Disse personer bliver så uopfordret tilbudt en kort intervention, selvom den primære henvendelsesårsag ikke nødvendigvis omhandlede et alkoholrelateret problem. I planlægningen af kommunernes forebyggende virksomhed med fokus på de otte folkesygdomme er det oplagt at inddrage screening for alkoholproblemer samt at iværksætte en effektiv kort intervention i regi af de kommunale sundhedscentre. De kommunale sundhedscentre giver mulighed for at adressere alkoholstorforbrug i en sundhedsfremmekontekst, hvor fokus er på livsstilstjek fremfor et konkret problem eller en sygdom, som det oftest er tilfældet ved et besøg hos en praktiserende læge. Dette er i forskningen blevet fremhævet som en fordel, idet ellers tabuiseret risikoadfærd kan adresseres i et større helhedsperspektiv som led i et generelt livsstilstjek af kommunens borgere. 16 Hvis kort intervention skal implementeres i et sundhedscenter, er det vigtigt, at både længden af interventionen og af den uddannelse, som personalet der skal gennemføre de korte interventioner modtager, er af kort varighed. Derfor var formålet med studie 1 at undersøge, om en kort motiverende samtale på ca. 10 minutter kunne få ikke-behandlingssøgende storforbrugere til at nedsætte deres alkoholforbrug. Internettet har givet nye muligheder for at nå storforbrugere, som af forskellige grunde ikke vil opsøge traditionel alkoholbehandling, eller som ikke ønsker at sidde ansigt til ansigt med sundhedspersonale og tale om et evt. højt alkoholforbrug. Blandt fordelen ved internet-baserede interventioner er muligheden for anonymitet, fleksibilitet angående tidspunkt for sted og brug samt muligheden for at generere personliggjort tilbagemelding på alkoholforbrug. 17 I forskningen er personliggjort normativ tilbagemelding blevet fremhævet som værende mere effektivt end blot at give storforbrugere en standardiseret tilbagemelding på deres alkoholforbrug Dette skyldes, at mange storforbrugere ofte overvurderer, hvor meget alkohol andre drikker. Ved at korrigere denne fejlopfattelse og gøre opmærksom på at storforbrugerens alkoholforbrug ligger over det gennemsnitlige alkoholforbrug i befolkningen, antages det, at en intervention indeholdende såkaldt normativ feedback kan motivere storforbrugere til at reflektere over og nedsætte deres alkoholforbrug. 21 Denne viden brugte vi i vores design af studie 2. Formålet med studie 2 var at undersøge, om en internet-baseret kort personliggjort normativ tilbagemelding, i sammenligning med en standardiseret tilbagemelding, kunne få ikke-behandlingssøgende storforbrugere til at nedsætte deres alkoholforbrug. 4

8 Resultater Studie 1 - Afprøvning af en kort motiverende samtale Deltager-flow Ud af de deltagere i studie 1 fandt vi 1264 storforbrugere (8,3 %). Af disse afviste 214 at deltage i studiet (21 %), 19 blev overset (2 %), og 21 personer dukkede ikke op til helbredsundersøgelsen (2 %). I alt accepterede 772 personer at deltage i studie 1 (75 %), og de blev tilfældigt fordelt til en gruppe, der modtog en kort motiverende samtale (n = 391), eller til kontrolgruppen (n = 381). 6 måneders opfølgning blev fuldført af 670 personer (87 % af deltagerne), og 12 måneders opfølgning blev gennemført af 616 personer (80 %) (se figur 1). KRAM-deltagere i studie 1 (n=12.364) Storforbrugere (n=1026) Randomiseret (n=772) Drikker under 14 / 21 genstande (n= ) Ønsker ikke at deltage (n=214) Andre grunde (n=40) Kort motiverende samtale + to foldere (n=391) Kontrolgruppe (kun to foldere) (n=381) Figur 1. Flowdiagram over deltagere 5

9 Karakteristik af deltagerne Ved udgangspunktet drak mænd gennemsnitligt 32 genstande pr. uge, og kvinder drak 21 genstande pr. uge. I det foregående år havde 45 % af mændene binge-drukket én gang om ugen eller oftere, og for kvinderne var det tilsvarende tal 22 %. 582 ud af de 772 personer havde også modtaget spørgsmål om forandringsparathed i relation til KRAM-faktorerne. a 251 personer (43 %) svarede ja eller ja, måske til spørgsmålet Vil du gerne nedsætte dit alkoholforbrug. 161 personer svarede Nej (28 %), og 170 svarede ikke. Medianalderen var 59 år. Fordelingen mellem mænd og kvinder var 51 % og 49 %. Deltagerne i studiet var veluddannede, idet 40 % havde mere end 15 års uddannelse. 50 % var i beskæftigelse, og 70 % var gift eller samboende. Kun 6 % var dagligrygere, og 9 % var storrygere (15 cigaretter eller mere pr. dag). Der var ingen signifikante forskelle mellem de to grupper, dvs. at randomiseringen var succesfuld (se tabel 1). a Dette skyldes, at spørgeskemaet om forandringsparathed blev udviklet efter KRAM-undersøgelsens start og dermed kun implementeret i 7 af de 9 kommuner i studie 1. 6

10 Tabel 1. Karakteristik af deltagere randomiseret til kort motiverende samtale eller kontrolgruppe Karakteristik Kort samtale Kontrol Mænd n Medianalder (IQR) a 60 (50-65) 59 (51-65) Gennemsnitligt alkoholforbrug, genstande/uge (SA) b 31.1 (10.0) 32.6 (12.5) Binge-drikning, n (%) c 80 (42) 97 (48) Uddannelsesniveau (år), n (%) <10 9 (29) 22 (71) (57) 36 (43) (54) 35 (46) (45) 86 (55) I beskæftigelse, n (%) 94 (47) 106 (53) Rygestatus, n (%) Daglig 16 (53) 14 (47) Storryger d 21 (53) 19 (48) Gift eller samboende, n (%) 132 (69) 143 (70) Motiveret til at nedsætte forbrug, n (%) e Ja 19 (13) 26 (17) Ja, måske 45 (31) 36 (24) Nej 41 (28) 34 (23) Kvinder n Medianalder (IQR) a 58 (48-64) 56 (49-64) Gennemsnitligt alkoholforbrug, genstande/uge (SA) b 19.9 (5.8) 21.3 (7.7) Binge-drikning, n (%) c 37 (19) 46 (26) Uddannelsesniveau (år), n (%) <10 22 (65) 12 (35) (44) 44 (56) (51) 43 (49) (56) 67 (44) I beskæftigelse, n (%) 96 (51) 91 (49) Rygestatus, n (%) Daglig 9 (53) 8 (47) Storryger d 19 (61) 12 (39) Gift eller samboende, n (%) 140 (70) 128 (72) Motiveret til at nedsætte forbrug, n (%) e Ja 20 (13) 25 (19) Ja, måske 35 (23) 45 (33) Nej 50 (33) 36 (27) a IQR = interkvartilafstand. Antal genstande i en typisk uge. SA = standardafvigelse. c Defineret som indtagelse af 5 genstande ved en enkelt lejlighed, mindst én gang om ugen. d Defineret som 15 cigaretter pr. dag. e Tal summerer ikke til 100 % pga. manglende besvarelser. 7

11 MITI analyse og overholdelse af interventionsprotokol For at kunne vurdere kvaliteten af den korte motiverende intervention, dvs. om medarbejderne stillede de åbne spørgsmål korrekt og for at vurdere, om medarbejderne holdt sig inden for rammerne af den motiverende samtale, blev 39 korte motiverende samtaler optaget på en diktafon. Disse samtaler blev analyseret ud fra et kodningssystem udviklet til den motiverende samtale kaldet Motivational Interviewing Treatment Integrity 3.0 code (MITI). To eksperter vurderede uafhængigt af hinanden kvalteten i de 39 samtaler, og resultaterne blev sammenlignet med det niveau, som anbefales for begyndere i den motiverende samtale. I tabel 2 ses resultaterne. For den overordnede vurdering var den gennemsnitlige score for de to eksperter 3,6 and 3,8. Ifølge MITI-analysen var dette over det anbefalede niveau for begyndere. For adfærdsanalysen var ratioen mellem udsagn, der var forenelige med den motiverende samtale (MI-adherent), og udsagn der var uforenelige (MI-non-adherent), hhv. 69 % og 50 %. Dette resultat var under det anbefalede niveau for begyndere. Ratioen mellem åbne og lukkede spørgsmål var hhv. 53 % og 48 %. Dette resultat var kun over det anbefalede niveau for begyndere for den ene af de to eksperter. Ratioen mellem refleksioner og spørgsmål var hhv. 0,8 og 0,6. Dette resultat var under det anbefalede niveau for begyndere, men her skal det bemærkes, at personalet ikke modtog undervisning i dette aspekt af den motiverende samtale. Den statistiske analyse (intraclass correlation coefficient) viste, at overensstemmelsen mellem de to eksperter, der ud fra MITI vurderede samtalerne, var acceptabel. I forhold til de åbne spørgsmål var der i de 39 analyserede samtaler kun 21 %, der formulerede de tre åbne spørgsmål korrekt. Dog var der 44 % af medarbejderne, der spurgte om de samme temaer som i de åbne spørgsmål men ikke formuleret som åbne spørgsmål. 87 % af medarbejderne brugte skala-spørgsmålene korrekt. 8

12 Tabel 2. Oversigt over MITI, gennemsnitlige score og vurdering af overensstemmelse mellem de to eksperters vurdering Overordnede vurderinger 1 Udledte mål Anbefalet standard 2 Gennemsnitlig score (SA) Ekspert 1 Ekspert 2 ICC Fremkaldelse Samarbejde Overordnet vurdering af 'MI Gennemsnit på (0.7) 3.8 (0.5) 0.43 spirit' i samtalen 3 Autonomi/Støtte Retning Empati Adfærdsanalyse Informationsgivning MI konsistent MI ikke konsistent Lukkede spørgsmål Åbne spørgsmål Simple refleksioner % MI konsistent 4 % Åbne spørgsmål 5 Refleksioner/spørgsmålsratio 90% 50% 1 69% (43) 53% (22) 0.8 (0.5) 50% (51) 48% (23) 0.6 (0.4) Komplekse refleksioner % Komplekse refleksioner 6 40% Vurderes på en fem-punkt skala der går fra 1 (lav) til 5 (høj). 2 Anbefalet standard for begynderniveau. 3 Består af gennemsnittet af fremkaldelse, samarbejde og autonomi/støtte. 4 Ratioen mellem udsagn der er forenelige med den motiverende samtale og udsagn der er uforenelige. 5 Ratioen mellem åbne og lukkede spørgsmål. 6 Ratioen mellem simple og komplekse refleksioner. SA = standardafvigelse; MI =den motiverende samtale; ICC = intraclass correlation coefficient; MITI = Motivational Interviewing Treatment Integrity 3.0 code. 9

13 Effekt I tabel 3 præsenteres effekten af den undersøgte intervention. Effekten udtrykkes som den ekstra gennemsnitlige nedgang i alkoholforbruget i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen set over både 6 og 12 måneder for mænd og kvinder samlet set. Forskellen mellem den gruppe, der modtog en kort motiverende samtale, og kontrolgruppen var på én genstand pr. uge og ikke signifikant. I ekstra udførte følsomhedsanalyser (hvor effekten blev undersøgt kun for deltagere, der deltog i opfølgning) fandtes heller ikke nogen signifikant forskel mellem interventions- og kontrolgruppen (data ikke vist, se reference 22 for detaljer). Tabel 3. Effekt af kort motiverende samtale på antal genstande i en typisk uge Genstande/uge (95% CI) P-værdi Interventionseffekt af den -1.0 (-2.15, 0.23) korte motiverende samtale Noter: Bygger på en statistisk model, der tager højde for gentagne målinger og manglende data for deltagere, der ikke deltog i opfølgning (random intercept og slope model incl. multipel imputation). CI: sikkerhedsinterval. Genstande/uge = Antal genstande i en typisk uge. Forskel mellem udgangspunkt og opfølgning I tabel 4 ses det, at forskellen mellem udgangspunktet og opfølgning for kontrolgruppen var på ca. 7 genstande pr. uge, og forskellen var signifikant. Tabel 4. Forskel mellem baseline og opfølgning for kontrolgruppen Genstande/uge (95% CI) P-værdi Forskel mellem baseline og opfølgning for kontrolgruppen 6 måneder -7.2 (-8.06, -6.36) < måneder -7.2 (-8.17, -6.32) <0.001 Noter: Bygger på en statistisk model, der tager højde for gentagne målinger og manglende data for deltagere, der ikke deltog i opfølgning (random intercept og slope model incl. multipel imputation). CI: sikkerhedsinterval. Genstande/uge = Antal genstande i en typisk uge. 10

14 Genstande per uge I figur 2 og 3 præsenteres data særskilt for henholdsvis kvinder og mænd. For kvinder ses en forskel i forbrug fra et udgangspunkt på 20,6 genstande pr/uge (gennemsnit for de to grupper) til 14,1 genstande for kontrolgruppen (95% sikkerhedsinterval (95% CI): 12,8 15,3) og til 15,0 genstande for gruppen der modtog en kort motiverende samtale (95% CI: 13,5 16,6) efter 6 måneder (figur 2). For mænd var der en forskel i forbruget fra et udgangspunkt på 31,8 genstande pr/uge (gennemsnit for de to grupper) til 23,9 genstande pr/uge for kontrolgruppen (95% CI: 21,7 26,1) og til 23,1 genstande for den gruppe der modtog en kort motiverende samtale (95% CI: 21,1 25,1) (figur 3). Tal for 12 måneders opfølgning er næsten enslydende , Baseline 6 måneder 12 måneder Kort motiverende samtale Kontrol Figur 2. Alkoholforbrug ved udgangspunkt, 6- og 12 måneders opfølgning for kvinder Noter: Deskriptive data. Den statistiske model tager højde for manglende data for deltagere, der ikke deltog i opfølgning (multipel imputation). Genstande/uge = Antal genstande i en typisk uge. Lodrette streger indikerer 95 % sikkerhedsinterval. 11

15 Genstande/uge ,3 23,1 5 0 Baseline 6 måneder 12 måneder Kort motiverende samtale Kontrol Figur 3. Alkoholforbrug ved udgangspunkt, 6- og 12 måneders opfølgning for mænd Noter: Deskriptive data. Den statistiske model tager højde for manglende data for deltagere, der ikke deltog i opfølgning (multipel imputation). Genstande/uge = Antal genstande i en typisk uge. Lodrette streger indikerer 95 % sikkerhedsinterval. 12

16 Studie 2 Afprøvning af internet-baseret kort personliggjort tilbagemelding Deltager-flow Ud af de deltagere i studie 2 fandt vi 3418 storforbrugere (6 %). Af disse afviste 785 at deltage i studiet (23 %), og 1215 svarede ikke på invitationsmailen (36 %). I alt accepterede 1380 personer at deltage i studie 2 (40 %), og de blev tilfældigt fordelt enten til en gruppe, der modtog en kort personliggjort normativ tilbagemelding (n = 476), til en gruppe der modtog en kort personliggjort standardiseret tilbagemelding (n = 450) eller til en kontrolgruppe, der ingen intervention modtog (n = 454). 6 måneders opfølgning blev fuldført af 871 personer (63 % af deltagerne), og 12 måneders opfølgning blev gennemført af 1064 personer (77 %) (se figur 4). KRAM-deltagere i studie 2 (n=54.157) Alkoholstorforbrugere (n=3418) Randomiseret (n=1380) Drikker under 14 / 21 genstande (n=50.739) Ønskede ikke at deltage (n=785) Har ikke svaret på invitation (n=1215) Andre årsager (n=38) Internet-baseret kort personliggjort normativ tilbagemelding (n=476) Internet-baseret kort personliggjort standardiseret tilbagemelding (n=450) Kontrolgruppe (n= 454) Figur 4. Flowdiagram over deltagere 13

17 Karakteristik af deltagerne Ved udgangspunktet drak mænd gennemsnitligt 32 genstande pr. uge, og kvinder drak 21 genstande pr. uge. I det foregående år havde 50 % af mændene binge-drukket én gang om ugen eller oftere, og for kvinderne var det tilsvarende tal 26 %. 831 ud af de 1380 personer havde også modtaget spørgsmål om forandringsparathed i relation til KRAM-faktorerne. b 384 personer (46,2 %) svarede ja eller ja, måske til spørgsmålet Vil du gerne nedsætte dit alkoholforbrug. 319 personer svarede Nej (38,4 %), og 128 svarede ikke (15,4 %). Medianalderen var 58 år. Fordelingen mellem mænd og kvinder var 55 % og 45 %. Deltagerne i studiet var veluddannede, idet 52 % havde mere end 15 års uddannelse. 53 % var i beskæftigelse og 70 % var gift eller samboende. Kun 10 % var dagligrygere og 12 % var storrygere (15 cigaretter eller mere pr. dag). Der var ingen signifikante forskelle mellem de to grupper, dvs. at randomiseringen var succesfuld (se tabel 5). b Dette skyldes, at spørgeskemaet om forandringsparathed blev udviklet efter KRAM-undersøgelsens start og dermed kun implementeret i 7 af de 12 kommuner i studie 2. 14

18 Tabel 5. Karakteristik af deltagere randomiseret til Internet-baseret kort personliggjort normativ tilbagemelding (A), Internet-baseret kort personliggjort standardiseret tilbagemelding (B), eller kontrolgruppe. Karakteristik A B Kontrol Mænd n Medianalder (IQR) a 61 (50-66) 59 (49-65) 60 (51-65) Gennemsnitligt alkoholforbrug genstande/uge (SD) b 32.8 (16.9) 32.7 (14.0) 31.3 (10.3) Binge-drikning, n (%) c 137 (51) 118 (48) 125 (51) Uddannelsesniveau (år), n (%) <10 11 (28) 19 (48) 10 (25) (36) 55 (31) 59 (33) (30) 50 (33) 55 (37) (39) 117 (30) 118 (31) I beskæftigelse, n (%) 146 (39) 121 (29) 144 (35) Rygestatus, n (%) Daglig 31 (37) 29 (35) 23 (28) Storryger d 40 (15) 29 (12) 26 (11) Gift eller samboende, n (%) 198 (73) 172 (70) 185 (76) Motiveret til at nedsætte forbrug, n (%) e Ja 19 (13) 26 (17) 22 (15) Ja, måske 53 (35) 41 (27) 47 (32) Nej 56 (37) 56 (37) 57 (39) Kvinder n Medianalder (IQR) a 54 (41-62) 56 (46-63) 56 (44-62) Gennemsnitligt alkoholforbrug genstande/uge (SD) b 20.9 (7.0) 21.5 (9.0) 21.3 (8.2) Binge-drikning, n (%) c 50 (24) 55 (27) 53 (25) Uddannelsesniveau (år), n (%) <10 10 (31) 10 (31) 12 (38) (39) 41 (29) 45 (32) (29) 39 (35) 41 (37) (32) 112 (34) 111 (34) I beskæftigelse, n (%) 107 (33) 116 (36) 99 (31) Rygestatus, n (%) Daglig 20 (36) 19 (34) 17 (30) Storryger d 26 (13) 18 (9) 22 (11) Gift eller samboende, n (%) 129 (63) 135 (66) 142 (68) Motiveret til at nedsætte forbrug, n (%) e Ja 24 (21) 21 (17) 23 (16) Ja, måske 33 (29) 32 (26) 43 (30) Nej 49 (43) 48 (40) 53 (37) a IQR = interkvartilafstand. Antal genstande i en typisk uge. SD = standardafvigelse. c Defineret som indtagelse af 5 genstande ved en enkelt lejlighed, mindst én gang om ugen. d Defineret som 15 cigaretter pr. dag. e Tal summerer ikke til 100 % pga. manglende besvarelser. Noter: A = Internet-baseret personliggjort normativ tilbagemelding. B = Internet-baseret kort personliggjort standardiseret tilbagemelding. 15

19 Effekt I tabel 6 præsenteres effekten af de to interventioner der blev undersøgt. Effekten udtrykkes som den ekstra gennemsnitlige nedgang i alkoholforbruget i interventionsgrupperne i forhold til kontrolgruppen over hhv. 6- og 12 måneder for mænd og kvinder samlet set. Forskellen mellem den gruppe, der modtog en internet-baseret kort personliggjort normativ tilbagemelding, og kontrolgruppen var på 1,8 genstande pr. uge efter 6 måneder og 1,4 genstande efter 12 måneder, men forskellen var ikke signifikant. Forskellen mellem den gruppe, der modtog en internet-baseret kort personliggjort standardiseret tilbagemelding og kontrolgruppen var på 0,5 genstand pr. uge efter 6 måneder og 1,2 genstande pr. uge efter 12 måneder og ikke signifikant. I ekstra udførte følsomhedsanalyser (hvor effekten blev undersøgt kun for deltagere, der deltog i opfølgning) fandt vi en signifikant forskel mellem den gruppe, der modtog internet-baseret kort personliggjort normativ tilbagemelding, og kontrolgruppen på ca. 3 genstande pr. uge. I følsomhedsanalyserne var der ingen signifikant effekt for den gruppe, der modtog en internetbaseret kort personliggjort standardiseret tilbagemelding (data ikke vist, se detaljer i reference 23. Tabel 6. Effekt af internet-baseret kort personliggjort normativ tilbagemelding (A) og internetbaseret kort personliggjort standardiseret tilbagemelding (B) på antal genstande i en typisk uge Genstande/uge (95% CI) P-værdi Interventionseffekt af A (måned*gruppe interaktion) 6 måneder -1.8 (-4.0, 0.3) måneder -1.4 (-3.4, 0.6) 0.16 Interventionseffekt B (måned*gruppe interaktion) 6 måneder -0.5 (-2.7, 1.6) måneder -1.2 (-3.3, 0.9) 0.28 Noter: Bygger på en statistisk model, der tager højde for gentagne målinger og manglende data for deltagere, der ikke deltog i opfølgning (random intercept model incl. multipel imputation). CI: sikkerhedsinterval. Genstande/uge = Antal genstande i en typisk uge. 16

20 Forskel mellem udgangspunkt og opfølgning I tabel 7 ses, at forskellen mellem udgangspunktet og opfølgning for kontrolgruppen var på ca. 5 genstande pr. uge, og forskellen var signifikant. Tabel 7. Forskel mellem baseline og opfølgning for kontrolgruppen Genstande/uge (95% CI) P-værdi Forskel mellem baseline og opfølgning for kontrolgruppen 6 måneder -4.6 (-6.1, -3.1) < måneder -5.5 (-7.0, -4.1) < Noter: Bygger på en statistisk model, der tager højde for gentagne målinger og manglende data for deltagere, der ikke deltog i opfølgning (random intercept model incl. multipel imputation). CI: sikkerhedsinterval. Genstande/uge = Antal genstande i en typisk uge. I figur 5 og 6 præsenteres data særskilt for henholdsvis kvinder og mænd. For kvinder ses det, at forbruget faldt fra et udgangspunkt på 21,0 genstande pr/uge (gennemsnit for de to grupper) (95% sikkerhedsinterval (95% CI): 20,2 22,4) til 16,7 genstande for kontrolgruppen (95% CI: 14,7 18,8), 16,0 genstande for gruppen der modtog en kort personliggjort normativ tilbagemelding (95% CI: 14,2 17,9) og til 17,0 for gruppen, der modtog en kort personliggjort standardiseret tilbagemelding (95% CI: 14,6 19,5), efter 6 måneder (figur 5). For mænd faldt forbruget fra et udgangspunkt på 32,0 genstande pr/uge (gennemsnit for de to grupper) (95% CI: 30,8 34,8) til 26,7 genstande for kontrolgruppen (95% CI: 25,0 28,4), 25,1 genstande for gruppen der modtog en kort personliggjort normativ tilbagemelding (95% CI: 23,2 27,1) og til 26,9 for gruppen, der modtog en kort personliggjort standardiseret tilbagemelding (95% CI: 24,9 28,8) (figur 6). Tal for 12 måneders opfølgning er næsten enslydende. 17

21 Genstande/uge A B Kontrol 5 0 Baseline 6 måneder 12 måneder Kvinder Figur 5. Alkoholforbrug ved udgangspunkt, 6- og 12 måneders opfølgning for kvinder Noter: Deskriptive data. Den statistiske model tager højde for manglende data for deltagere, der ikke deltog i opfølgning (multipel imputation). Genstande/uge = Antal genstande i en typisk uge. Lodrette streger indikerer 95 % sikkerhedsinterval. A = Internet-baseret kort personliggjort normativ tilbagemelding. B = Internet-baseret kort personliggjort standardiseret tilbagemelding. 18

22 Genstande/uge A B Kontrol 5 0 Baseline 6 måneder 12 måneder Mænd Figur 6. Alkoholforbrug ved udgangspunkt, 6- og 12 måneders opfølgning for mænd Noter: Deskriptive data. Den statistiske model tager højde for manglende data for deltagere, der ikke deltog i opfølgning (multipel imputation). Genstande/uge = Antal genstande i en typisk uge. Lodrette streger indikerer 95 % sikkerhedsinterval. A = Internet-baseret kort personliggjort normativ tilbagemelding. B = Internet-baseret kort personliggjort standardiseret tilbagemelding. 19

23 Diskussion af resultaterne I det følgende vil resultaterne af de to studier blive diskuteret. Der vil blive lagt vægt på, hvordan projekterfaringerne kan nyttiggøres. Studie 1 - Kan en kort motiverende samtale få storforbrugere til at nedsætte deres alkoholforbrug? I studie 1 var formålet at undersøge, om en kort motiverende samtale på ca. 10 minutter i sammenhæng med en kort telefonisk opfølgningssamtale 4 uger senere var effektiv til at få storforbrugere til at nedsætte deres alkoholforbrug. Vi ønskede at undersøge, hvor kortfattet en motiverende samtale kan være, hvis den stadigvæk skal være effektiv. Vi fandt ikke evidens for, at en kort motiverende samtale, som den blev udført af personalet i KRAM-undersøgelsen, var effektiv. Forskellen mellem den gruppe, der modtog den korte motiverende samtale og den gruppe, der modtog 2 foldere om alkohol var på én genstand i en typisk uge og ikke signifikant. Fra udgangspunkt til 6- og 12 måneders opfølgning var der en signifikant forskel i alkoholforbrug i begge grupper på ca. 7 genstande i en typisk uge. Hvilke forklaringer kan der ligge bag nulfundet? Vi fandt ikke en effekt af den korte motiverende samtale, hvilket der kan være flere årsager til. Det faktum at deltagerne havde meldt sig til KRAM-undersøgelsen kan have betydet, at de var særligt motiveret til at ændre sundhedsvaner, og dette kan have betydet, at deltagere i kontrolgruppen også nedsatte deres alkoholforbrug. Studiet var designet som et ikke-blindet forsøg, hvilket vil sige, at deltagere i kontrolgruppen også vidste at nedsættelse af alkoholforbrug var i fokus. Manglen på en ren kontrolgruppe kan også have spillet en rolle. Kontrolgruppen modtog 2 foldere om alkohol, og dette kan have virket som en minimal intervention og dermed været medvirkende til nedgangen i alkoholforbrug i kontrolgruppen. I alkoholforskning er interventionseffekter af at deltage i et videnskabeligt forsøg (assessment effects) et velkendt fænomen. 24 Dette betyder, at der ofte observeres en nedgang i kontrolgrupper i studier af korte alkoholinterventioner, og dermed forringes muligheden for at observere en eventuel forskel mellem kontrol- og interventionsgruppen, hvilket kan have været tilfældet i studie 1. Gentagne målinger (der ligger over et befolkningsgennemsnit) af den samme person vil have en tendens til at være lavere på et senere tidspunkt. 25 Implikationer af dette for studie 1 er, at den ændring, der kan observeres for både kontrol- og interventionsgruppen, ikke kan fortolkes som en nedgang i alkoholforbrug. Et væsentligt spørgsmål er, om længden af den korte motiverende samtale (11. minutter i 20

24 gennemsnit) var utilstrækkelig til at være effektiv i forhold til reduktion af alkoholforbrug? Dette, kan vi desværre ikke, på grund af manglen på en ren kontrolgruppe, konkludere på. Hvordan var kvaliteten af de korte motiverende samtaler? Vi brugte kodningssystemet MITI til at dokumentere, om medarbejderne overholdt retningslinjerne for den motiverende samtale. Dette har vist sig at være af stor betydning, idet der er evidens for, at brugen af udsagn, der er uforenelige med den motiverende samtale, er negativt relateret til alkoholforbrug i randomiserede forsøg. 26 MITI-analysen viste, at de korte motiverende samtaler ikke blev gennemført optimalt, idet kun den overordnede vurdering af MI spirit var over den anbefalede tærskelværdi for begynderniveau. Medarbejderne gjorde, i forhold til det anbefalede niveau for begyndere, brug af for få åbne spørgsmål i forhold til lukkede spørgsmål og gjorde brug af for få udsagn, der var forenelige med principperne bag den motiverende samtale i forhold til udsagn der var uforenelige med den motiverende samtale. I forhold til brugen af de tre åbne spørgsmål, som medarbejderne var instrueret i at stille, var resultatet langt fra optimalt (kun 21 % formulerede de tre åbne spørgsmål korrekt). Dog brugte næsten alle medarbejderne skalaspørgsmålene korrekt. Vi konkluderer, at hvis det fulde potentiale i den motiverende samtale skal udnyttes, kræver det mere end én dags træning i den motiverende samtale, som medarbejderne i dette studie havde modtaget. I den internationale litteratur er det blevet nævnt at teknikkerne og principperne i den motiverende samtale ikke er nemme at lære. At fastholde tillærte kompetencer i den motiverende samtale kræver både løbende supervision og opfølgende træning. 27 Hvordan kan erfaringerne fra studie 1 anvendes? Studie 1 var et velgennemført forsøg, som udmærkede sig ved at teste en meget kort intervention byggende på elementer fra den motiverende samtale. Selvom vi ikke kunne dokumentere nogen effekt af den korte motiverende samtale, kan der alligevel uddrages vigtige konklusioner: Vi konkluderer, at det var muligt i stor skala uopfordret at henvende sig til ikkebehandlingssøgende storforbrugere, der deltog i undersøgelsen. Studiet viste, at gennemførlighed, både i forhold til det antal der accepterede at deltage i studiet (75 % af de inviterede) samt i forhold til det at gennemføre korte motiverende samtaler, var god. Medarbejdernes oplevelse af at gennemføre de korte motiverende samtaler var overvejende positiv. 28 Erfaringer fra studiet viste, at deltagerne var villige til at tale om alkoholvaner, når de blev mødt med en ikkefordømmende tilgang

25 For mange deltagere var det vigtigt at understrege, at de ikke havde et problem med alkohol eller var afhængige af alkohol. I forlængelse heraf oplevede deltagerne ikke selv deres alkoholforbrug som problematisk men trivedes tværtimod godt med deres forbrug, som blev forbundet med hygge, afslapning og livskvalitet. 28 Metodiske erfaringer fra gennemførselen af studiet har givet vigtig viden i forhold til design af fremtidige korte interventionsstudier. Her skal fremhæves behovet for: mere end én dags træning i den motiverende samtale til dem der skal gennemføre korte motiverende samtaler, supervision af kvaliteten i de korte motiverende samtaler samt behovet for en ren kontrolgruppe. Metodiske overvejelser ved studie 1 I forhold til generaliserbarhed (om resultaterne fra studiet kan ekstrapoleres til den almene befolkning) er der begrænsninger ved studiet, idet yngre personer, personer med lav uddannelse, personer med lav indkomst og ugifte var underrepræsenterede i vores population. Desuden var medianalderen i studiet 59 år. Få korte alkohol-interventionsstudier har fokuseret på ældre voksne. Denne gruppe er af særlig interesse, idet mange ældre er særligt udsatte for alkohols skadevirkninger (bl.a. pga. medicinforbrug og mindre muskelmasse), samtidig med at mange ældre er storforbrugere set i forhold til voksne i aldersgruppen år. 5;29 Studie 2 - Kan en internet-baseret kort personliggjort tilbagemelding få storforbrugere til at nedsætte deres alkoholforbrug? I studie 2 var formålet at undersøge effekten af en internet-baseret intervention. I et randomiseret forsøgsdesign undersøgte vi, om en kort personliggjort normativ tilbagemelding var effektiv i at få storforbrugere til at nedsætte deres alkoholforbrug. I vores hovedanalyse fandt vi ikke evidens for, at en kort personliggjort normativ tilbagemelding var effektiv. Forskellen mellem den gruppe, der modtog en kort personliggjort normativ tilbagemelding, og kontrolgruppen var på ca. 2 genstande i en typisk uge og ikke signifikant. I ekstra udførte følsomhedsanalyser (hvor effekten blev undersøgt kun for deltagere, der deltog i opfølgning) fandt vi en signifikant forskel mellem den gruppe, der modtog internet-baseret kort personliggjort normativ tilbagemelding, og kontrolgruppen på ca. 3 genstande i en typisk uge. Fra udgangspunkt til 6- og 12 måneders opfølgning var der en signifikant forskel i alkoholforbrug i alle 3 grupper på ca. 6 genstande i en typisk uge. 22

26 Hvilke forklaringer kan der ligge bag nulfundet? I vores hovedanalyse fandt vi ikke effekt af kort personliggjort normativ tilbagemelding. I de udførte følsomhedsanalyser fandt vi dog indikationer på nedsat alkoholforbrug i den gruppe, der modtog kort personliggjort normativ tilbagemelding. Der skal dog udvises forsigtighed, når resultaterne af følsomhedsanalysen fortolkes, idet disse resultater kan være behæftet med systematiske fejl, da der her ikke statistisk er taget højde for de deltagere, der er tabt til opfølgning. Der kan være flere årsager til, at vi ikke fandt nogen effekt i studiet. Det faktum at deltagerne havde udfyldt det omfattende KRAM-spørgeskema kan have betydet, at deltagerne var særligt motiveret til at ændre sundhedsvaner, og dette kan have betydet, at deltagere i kontrolgruppen også nedsatte deres alkoholforbrug. Studiet var designet som et ikke-blindet forsøg, hvilket vil sige, at deltagere i kontrolgruppen også vidste at nedsættelse af alkoholforbrug var i fokus. Dette kan have forringet vores mulighed for at observere en eventuel forskel mellem kontrol- og interventionsgrupper. Hvordan kan erfaringerne fra studie 2 anvendes? Studie 2 var et velgennemført forsøg, som udmærkede sig ved at teste en internet-baseret intervention byggende på evidensbaseret normativ teori. Selvom vi i vores hovedanalyse ikke kunne dokumentere nogen effekt af kort personliggjort normativ tilbagemelding, kan der alligevel uddrages vigtige konklusioner: Vi konkluderer, at det var muligt i stor skala uopfordret at henvende sig til ikkebehandlingssøgende storforbrugere, der deltog i en internet-baseret spørgeskemaundersøgelse. Studiet viste, at internettet som medie havde store fordele i forhold til automatisk at identificere, kontakte og generere personliggjort tilbagemelding til storforbrugere. Efter online samtykkeerklæring var udfyldt, blev deltagerne således automatisk randomiseret og allokeret til interventionsgrupper eller kontrolgruppe og blev i umiddelbar forlængelse heraf præsenteret for intervention eller kontrol. Der viste sig at være betydelige udfordringer i forbindelse med udsendelse af invitationsmail, idet 36 % af de inviterede aldrig svarede på invitationsmailen. Dette kan skyldes en blanding af spam-filtre, der har opfanget en, adresser behæftet med fejl, samt at de inviterede har slettet mailen. Dette bevirkede, at deltagelsesprocenten i studiet kun nåede op på 40, hvilket ikke er tilfredsstillende. For at minimere systematiske fejl i et randomiseret forsøg er det vigtigt at maksimere det antal personer, der deltager i opfølgning, idet personer der tabes til opfølgning antages at have andre karakteristika end dem, der deltager i opfølgning. Dette blev bekræftet af studiet, hvori personer tabt til opfølgning oftere var storrygere og oftere havde en lav 23

27 uddannelse, set i forhold til dem der deltog i opfølgningen. I forbindelse med opfølgning viste erfaringer fra studiet, at udsendelse af brev inkluderende papir-spørgeskema, i forhold til udsendelse af med link til spørgeskema, bevirkede, at tab til opfølgning faldt fra 37 % efter 6 måneder til 23 % efter 12 måneder. Det virker, som om der er potentiale i at gøre folk opmærksomme på niveauet og konsekvenserne af deres alkoholforbrug og at sammenligne deres forbrug med gennemsnittet i befolkningen. Dette er en indsigt, der er anvendelig i sundhedsmæssige sammenhænge, når det drejer som om at få folk til at nedsætte deres alkoholforbrug. Metodiske overvejelser ved studie 2 I forhold til generaliserbarhed er der begrænsninger ved studiet, idet yngre personer, personer med lav uddannelse, personer med lav indkomst og ugifte var underrepræsenterede i vores population. Desuden var medianalderen i studiet 58 år. 24

28 Metode KRAM-undersøgelsen KRAM-undersøgelsen er en af de hidtil største samlede undersøgelser af danskernes sundhed. Undersøgelsen kaldes KRAM, fordi den handler om Kost, Rygning, Alkohol og Motion. Formålet med KRAM-undersøgelsen var at kortlægge danskernes sundhed, at give kommunerne lejlighed til at sammenligne egen indsats med andres, at iværksætte lokale aktiviteter vedrørende fysisk aktivitet samt at styrke det videnskabelige grundlag for det fremtidige arbejde med sundhedsfremme og forebyggelse. 13 danske kommuner blev udvalgt til at deltage i KRAMundersøgelsen. Undersøgelsen foregik fra januar 2008 til og med oktober 2008 og bestod af en helbredsundersøgelse (omfattede måling af blodtryk, puls, talje- og hoftemål, fedtprocent, højde og vægt samt måling af lungefunktion, knoglemineraltæthed, muskelstyrke, balance og konditionsniveau samt blodprøvetagning) og en spørgeskemaundersøgelse (omfattende spørgsmål om KRAM-faktorerne, helbred og sygelighed). c Helbredsundersøgelsen foregik i KRAMbussen og i lokaler, der blev stillet til rådighed af kommunerne. Spørgeskemaundersøgelsen var internet-baseret, og deltagerne besvarede spørgeskemaet i eget hjem. KRAM-undersøgelsen blev gennemført af Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. Set i forhold til Danmark som helhed var kvinderne overrepræsenterede, mens særligt de yngste mænd var underrepræsenterede i KRAM-undersøgelsen. Derudover ses en social skæv fordeling, idet der blandt svarpersoner og deltagere i KRAM-undersøgelsen var en større andel med en længerevarende uddannelse end i baggrundsbefolkningen. 3 Studie 1 Ramme Studie 1 blev implementeret i 9 af de 13 KRAM-kommuner (Næstved, Guldborgsund, Brøndby og Albertslund, Faaborg-Midtfyn, Ærø, Silkeborg, Frederiksberg og Varde Kommune) og omfattede kun personer, som deltog i helbredsundersøgelsen i KRAM-undersøgelsen. Et tilfældigt udtræk af borgere (+ 18 år) fra CPR-registeret blev inviteret til at deltage i helbredsundersøgelsen (n= ). I alt accepterede at deltage, hvilket gav en deltagelsesprocent på Deltagere Deltagere i KRAM-undersøgelsen udfyldte et internet-baseret spørgeskema, der bl.a. indeholdt spørgsmål om alkoholforbrug hver dag i en typisk uge fordelt på type af alkohol (øl, vin, hedvin og spiritus). Deltagere med et ugentligt alkoholforbrug over genstandsgrænserne opfyldte inklusionskriteriet for at deltage i studie 1. Grunden til at der spørges så detaljeret til forbruget er, at det er velkendt, at mængden af selvrapporteret indtag af alkohol bliver større, jo mere c KRAM-spørgeskema kan ses her: 25

29 detaljeret der udspørges. 30 Da det antages, at der er en generel tendens til, at alkoholforbruget underrapporteres, anses den metode, som giver det største alkoholforbrug, for at være den mest valide. Design Studie 1 var designet som et ikke-blindet randomiseret forsøg med to grupper (se figur 1). Interventioner Den korte motiverende samtale havde en varighed på ca. 10 minutter og var baseret på principperne fra den motiverende samtale, hvilket vil sige en empatisk ikke-konfronterende tilgang der med åbne spørgsmål forsøgte at fremme den enkeltes motivation til forandring. 31 Derudover bestod interventionen også af to foldere fra Sundhedsstyrelsen, 1;2 et A4 ark der oplyste om lokale alkoholbehandlingsmuligheder samt en kort telefonisk opfølgningssamtale (ca. 5 minutter) ca. 4 uger senere. Formålet med denne opfølgningssamtale var at fastholde deltagerens motivation for at ændre alkoholvaner. De 8 medarbejdere, der var ansat til at gennemføre de korte motiverende samtaler, havde modtaget 2 dages træning: én dag i den motiverende samtale og kort intervention og én dag i alkohols skadevirkninger. Der blev afholdt en midtvejsevaluering, hvor medarbejderne af en ekspert fik feedback på en kort motiverende samtale, der var blevet optaget. Medarbejderne var blevet instrueret i at stille disse åbne spørgsmål under interventionen: Hvad gør du allerede for at holde igen på dit alkoholforbrug? Og Hvad kan du gøre mere?, samt i at bruge Rollnicks skalaer til at vurdere vigtighed for forandring og forandringsparathed. 32 Se eksempel 2, for et skalaspørgsmål brugt i interventionen. Eksempel 2. Skalaspørgsmål brugt i den korte motiverende samtale. Kontrolgruppen modtog to pjecer fra Sundhedsstyrelsen (de samme som interventionsgruppen) 1;2 samt et A4 ark der oplyste om lokale alkoholbehandlingsmuligheder. 26

30 Kvalitetssikring af interventionen For at kunne vurdere kvaliteten af den korte motiverende samtale, dvs. om medarbejderne stillede de åbne spørgsmål korrekt og holdt sig inden for rammerne af den motiverende samtale, blev 39 korte motiverende samtaler optaget på en diktafon. Disse samtaler blev analyseret ud fra et kodningssystem udviklet til den motiverende samtale kaldet Motivational Interviewing Treatment Integrity 3.0 code (MITI). 33;34 En samtale vurderes med MITI via 5 overordnede vurderinger og via en registrering af 7 forskellige typer adfærd (adfærdsanalyse). Ud af dette udledes 5 resultater, og disse sammenlignes med en tærskelværdi for hhv. begynder- eller ekspertniveau (se tabel 2). Fra MITI anvendes til analyse af samtalerne delene: A) overordnet vurdering (intentionen er her at indfange det overordnede indtryk af, hvor godt eller dårligt terapeuten lever op til to grundlæggende forudsætninger for at udføre en motiverende samtale). B) adfærdsanalyse. Herfra anvendes: upassende adfærd for en motiverende samtale (MI Non-Adherent). Dette punkt bruges til at indfange terapeutadfærd som er inkonsistent/uforenelig med principperne i den motiverende samtale, f.eks. at give råd uden tilladelse, at være konfrontatorisk, at give ordre eller diktere en bestemt handling til klienten. Desuden anvendes procentvise åbne spørgsmål i forhold til lukkede spørgsmål samt ratioen mellem refleksioner og spørgsmål. Fremgangsmåde i undersøgelsen Efter helbredsundersøgelsen blev deltagere informeret om deres resultater, og storforbrugere blev i forlængelse heraf præsenteret for studie 1. De inviterede til studie 1 blev oplyst om, at de blev tilbudt deltagelse på grund af deres alkoholforbrug. Randomisering Storforbrugere blev informeret mundtligt og på skrift om studiet. Efter at have accepteret deltagelse ved at underskrive en samtykkeerklæring, blev de via et system med forseglede konvolutter randomiseret og fik tildelt enten kontrolgruppeinterventionen eller den korte motiverende samtale. Måling af effekt og opfølgning Måling af effekt var baseret på selvrapporteret forbrug. Der blev spurgt til alkoholforbrug hver dag i en typisk uge fordelt på type af alkohol (øl, vin, hedvin og spiritus). Opfølgning skete efter 6 og 12 måneder via en mail med et link til et web-baseret spørgeskema. Deltagere der ikke svarede på det elektroniske spørgeskema fik tilsendt et papir-spørgeskema. Der blev også udsendt en rykker, samt blev rykket telefonisk. Powerberegninger Baseret på den videnskabelige litteratur forventede vi, at ca. 25 % af deltagere i interventionsgruppen ville nedsætte deres alkoholforbrug med ca. 3-4 genstande i en typisk uge. I kontrolgruppen forventede vi, at ca. 10 % ville nedsætte deres forbrug tilsvarende. 27

31 Powerberegninger viste, at hvis vi skulle kunne dokumentere en sådan effekt, ville det ved opfølgning kræve deltagelse af 720 personer i alt. 22 Statistisk analyse Statistisk analyse blev foretaget i overensstemmelse med intention-to-treat princippet. Der blev i analysen taget højde for gentagne målinger ved at bruge en multilevel model samt taget højde for de deltagere, der blev tabt til opfølgning (multipel imputation). Se flere detaljer i reference. 22 Studie 2 Ramme Studie 2 blev implementeret i 12 af de 13 KRAM-kommuner (Næstved, Guldborgsund, Brøndby og Albertslund, Faaborg-Midtfyn, Ærø, Silkeborg, Frederiksberg, Hillerød, Struer, Sønderborg og Varde Kommune) og omfattede kun personer, som deltog i spørgeskemaundersøgelsen i KRAMundersøgelsen. Et tilfældigt udtræk af borgere (+ 18 år) fra CPR-registeret blev inviteret til at deltage i helbredsundersøgelsen (n= ). I alt accepterede at deltage, hvilket gav en deltagelsesprocent på 13,5. 3 Deltagere Deltagere i KRAM-undersøgelsen udfyldte et internet-baseret spørgeskema, der bl.a. indeholdt spørgsmål om alkoholforbrug hver dag i en typisk uge fordelt på type af alkohol (øl, vin, hedvin og spiritus). Deltagere med et ugentligt alkoholforbrug over genstandsgrænserne og deltagere, der havde oplyst deres adresse (ca. 75 % af deltagerne), opfyldte inklusionskriterierne for at deltage i studie 2. Design Studie 2 var designet som et ikke-blindet randomiseret forsøg med tre grupper (se figur 4). Fremgangsmåde i undersøgelsen Efter at potentielle deltagere til studie 2 havde udfyldt det internet-baserede spørgeskema, blev de automatisk screenet for alkoholstorforbrug, og storforbrugere blev identificeret. Storforbrugerne modtog herefter en , der inviterede dem til at deltage i studiet. Ved at klikke på et link i denne mail blev de inviterede ført over til en sikker hjemmeside, hvor de efter at have udfyldt brugernavn og adgangskode (oplyst i invitationsbrevet til KRAM-undersøgelsen) blev ledt over til en ny hjemmeside, der forklarede om studie 2. d Efter online at have givet samtykke til deltagelse blev deltagere automatisk randomiseret (via et computerprogram) og direkte herefter ledt til en personlig hjemmeside, der præsenterede dem for én af de to interventionsgrupper eller kontrolgruppen, som øjeblikkeligt blev vist på skærmen (se skærmbillede kopi 1 og 2 herunder). d Den internetbaserede intervention kan ses på følgende URL: (brugernavn og adgangskode ikke påkrævet). 28