UTH-klinik Region Nordjylland. Praksisrisikomanager, Peter G. Simonsen og Riskmanager, Vivi Pedersen

Transkript

1 UTH-klinik Region Nordjylland Praksisrisikomanager, Peter G. Simonsen og Riskmanager, Vivi Pedersen

2 Lokalt projekt Pilotprojekt indenfor Frederikshavn Kommunes geografiske område Kan modellen anvendes af andre?

3 Samarbejde om analyse Utilsigtede hændelser analyseres af det kommunale lokalområdes samarbejdspartnere Fokus på udvalgte hændelser med læringspotentiale for mere end den ene part i en overgang

4 Muligt møde hver måned Lokale på rådhuset reserveret kl hver 4. mandag Adgang til at dele kontor Mødeleder udsender dagsorden ugen før

5 Bruttogruppen på 9 Kommunal risikomanager Kommunal praksiskonsulent Specialsektor Præhospitale område Somatik v/risikomanager/nøgleperson Psykiatri v/risikomanager/nøgleperson Regional risikomanager Apotek Lægelaug

6 Analyseteamet De konkrete cases afgør hvem fra bruttogruppen, som indkaldes sammen med relevante klinikere Cases indsendes til mødeleder 2 uger før mødet, så deltagerne kan nå at forberede sig Mødeleder og sekretariat er den kommunale risikomanager

7 Hændelsesanalyse Deltagerne fremlægger hver sin del af beskrivelsen af det faktuelle forløb Hvordan kunne det ske? Hver part formulerer læring og tager det med til sit bagland med henblik på handling Mødeleder udsender referat

8 Afrapportering UTH-klinik Skema til afrapportering Dato UTH nr. Problemstilling Tiltag Organisatorisk niveau (sektor og niveau) Ansvarlig Design: Rune Winther og Anne Munk Christiansen

9 Design: Rune Winther;

10 Bedre overblik Ethvert patientforløb kan beskrives fra ende til anden i et samarbejde mellem deltagerkredsen ud fra de professionelles perspektiv Øget forståelse for hinandens arbejdsvilkår er en væsentlig læring og kvalificerer handlingsplanerne

11 Effektivitet Gensidigt kendskab hjælper til at mange hændelser afklares pr mail eller telefon UTH-klinikken kan bringe analyser og handlingsplaner til relevante ledelsesfora

12 UTH-klinikkens idégrundlag Vi er en havarikommission Vi arbejder med læring fra UTH, det sker casebaseret og deltageraktiverende Vi dækker alle typer overgange Vi arbejder i et fortroligt forum for fejldeling Vi udvikler gensidigt personligt og fagligt kendskab

13 Organisatorisk indplacering Beslutningsniveau Kontaktudvalg Kommunal ledelse Sygehusledelse KLK? Analyse-niveau UTH-klinik Kerneårsagsanalyse Rapportør-niveau

14 Overvejelser Model for analyse af tværsektorielle hændelser i Region Nordjylland Lokale temadage som optakt til samarbejde og etablering af fælles referencer Involvering af patienternes perspektiv som ressource i analyser

15 UTH i sektorovergang Behandlet og analyseret i UTH-klinik Sygehus Praksis Apotek

16 UTH i sektorovergang Sygehus Praksis Apotek Ambulant kontrol PT. Indlægges med forgiftningssymptomer Pt har taget 200 mg Selozok x mg Selozok x 1 opstår fejl i Journal (50 mg x 2) Indlæggelse Aalb.- Aortaklap- OP Udskrives Medicinafstemn. Medicingennemgang Theriakudskrift: 50 mg Selozok Epikrise Der tilstræbes 200 mg Selozok Ny ordination? Kard. Amb. Ålborg? Apotek 200 mg Selozok Cordarone udleveres kun af speciallæge Norvasc i stedet for Ramipril. Mener pt kontakter sygh. for Cordarone 8. Dec dec 21. dec 26. DEC 20. jan 21. jan 3. feb 9. feb 10. feb 21. dec Overføres til HJR Theriak Cordarone: Gå fra 200 mg x 2 til 200 mg x1 Thorax-kirurgi Kontrol af OP Intet i journal Praksis Læge fraværende Sekr. sender recept til apotek efter tilladelse Selozok, Norvasc (gammel recept) Udskrives Nu med 200 mg Selozok

17 UTH i sektorovergang Læring Sygehus: Fokus på indhold af epikrise, specielt formuleringer, der kan fejltolkes. Sygehus Praksis Apotek Entydig og tydelig information til pt vedr. recept på speciel medicin, som kun speciallæger kan udskrive recept på Læring Praksis: Afstem Udskrives Epikrisemedicinkort. Ny ordination? Medicinafstemn. Kræv skriftlig Der tilstræbes dokumentation. Medicingennemgang 200 mg Selozok Indlæggelse Vær opmærksom ved nylig sektorovergang Kard. Amb. Theriakudskrift: Aalb.- Aortaklap- OP (kontakt evt. sygehus ved Ålborg? tvivl) 50 mg Selozok Apotek 200 mg Selozok Ambulant kontrol PT. Indlægges med forgiftningssymptomer Pt har taget 200 mg Selozok x mg Selozok x 1 opstår fejl i Journal (50 mg x 2) Cordarone udleveres kun af speciallæge Norvasc i stedet for Ramipril. Mener pt kontakter sygh. for Cordarone 8. Dec 2010 Det 21. er dec OK 26. at sige nej og tage 20. janen 21. time-out. 3. feb 15. dec DEC jan Overføres til HJR 9. feb 10. feb Læring APOTEK: Skærpet opmærksomhed på special-medicin. Fokus Theriakpå Sikker Thorax-kirurgi information givet Praksis og forstået: Udskrives Cordarone: Gå fra Kontrol af OP Læge fraværende 200 mg x 2 til få pt til at Intet gentage i journal aftale Sekr. / sender inforecept til 200 mg x1 apotek efter tilladelse Ved tvivl kontakt sygehus Selozok, Norvasc (gammel I orden at sige: kom tilbage recept) og undersøg sagen Nu med 200 mg Selozok

18 Manglende epikriser og risiko for medicinfejl Advis til kommune ved intern flytning på sygehus Kendskab til gældende visitationsregler LÆRING OG KVALITETSSIKRING PÅ SYGEHUS Recepter udfyldes ikke korrekt UTH KLINIK Udskrivning kun efter telefonkontakt Sikker kommunikation også i epikriser Borgere vurderes som friske ved udskrivning

19 Summemøde Snak med den nærmeste om UTH-klinik ville være noget I kan bruge? Bagefter tager vi snakken i plenum. Materiale om kommissorium, metode, temadage kan rekvireres hos pegs@rn.dk eller amk@rn.dk