Udarbejdet af: Søren Pedersen. Fys 508. University College Lillebælt

Transkript

1 Udarbejdet af: Søren Pedersen Fys 508 University College Lillebælt

2 Dette bachelorprojekt er udarbejdet af Søren Pedersen Fys. 508 University College Lillebælt Intern vejleder: Lene Lønnerup Ekstern vejleder: Hanne Ringgaard Møller Anslag i alt: Bilag: 7 Ekstern Bilag: 32 sider Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved Fysioterapeutuddannelsen i Odense, University College Lillebælt som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således udtryk for den / de studerendes egne synspunkter Jeg giver hermed tilladelse til at opgaven må indgå i opgavebanken på biblioteket Blangstedgårdvej 4, og under forudsætning af opgaven bedømmes bestået, kan den således stilles til rådighed for interesserede 2

3 Indholdsfortegnelse Indledning... 5 Baggrund... 6 Økonomiske Perspektiver... 6 Morbus Bechterew... 7 Fysioterapeutiske anbefalinger... 8 Patienter fravælger fysioterapi... 9 Forforståelse Formål Problemformulering Nøglebegreber Metode Valg af metode Fænomenologi Hermeneutik Litteratursøgning Dataindsamling Interview Udvælgelse af patienter Praktiske forhold Interviewguide Etiske overvejelser og interviewsituationen Rammerne for interviewet Databearbejdning Transskription Helhedsindtryk Temaer Kondensering Matrice Fortolkningsprocedure Teori Rehabilitering Bottom-up og Top-down Long-term compliance

4 Aron Antonovsky Begribelighed Håndterbarhed Meningsfuldhed Fear-avoidance Mestring Analyse Præsentation af interviewpersoner Temaer Patientens viden om fysioterapi Sammenfatning Patienternes erfaring med fysioterapi Patientens oplevelse af målafklaring Sammenfatning Patientens oplevelser af medinddragelse Sammenfatning Håndtering af fysioterapeutisk tilbud Sammenfatning Smerter Sammenfatning Sygdomsindsigt Sammenfatning Diskussion Analysen Patientinddragelse Fear-avoidance Fysioterapeutiske forbedringer Valg af Metode Udvælgelse af interviewpersoner Transskriptionen Konklusion Perspektivering Litteraturliste Baggrundslitteratur

5 Indledning Gennem fysioterapeutuddannelsen og de forskellige kliniske forløb i uddannelsen har jeg oplevet lav compliance hos en række patienter. Ofte har der været manglende fremmøde til f.eks. holdtræning og lav compliance ved anvisning af hjemmeøvelser. I mødet med patienterne har jeg undret mig over, hvorfor denne tendens gør sig gældende og hvorfor det kan være så svært, at kommunikere med patienterne så de gennemfører et relevant fysioterapeutisk rehabiliteringsforløb. 5

6 Baggrund I dagspressen har der den seneste tid været fokus på patienters udeblivelse fra undersøgelser og operationer. Der spildes dagligt mange ressourcer i det danske sundhedsvæsen pga. patienters udeblivelse, og det anslås, at man vil kunne spare et to-cifret millionbeløb, hvis blot man fik reduceret udeblivelserne med 25 procent (1). Set på den baggrund koster det regionerne millioner af kroner om året, at patienter ikke møder op til deres behandling på sygehusene. Det er derfor blevet et politisk tema, da man ikke længere vil acceptere denne tendens, som man ønsker at bremse, inden den udvikler sig yderligere. Under den seneste folketingsvalgkamp offentliggjorde Socialdemokraterne, at de ville foreslå et gebyr på mellem 100 og 500 kr. afhængig af undersøgelsens eller behandlingens omfang til de patienter, som udebliver. Et forslag som mange på de danske sygehuse ser skeptisk på. I Jyllands-Posten den 6. oktober 2011 udtaler hospitalsdirektør for Aarhus Universitetshospital, Gert Sørensen, at man hellere vil løse problemet i samarbejde med patienterne og foreslår, at de vil udvikle på et sms-system, hvor patienterne påmindes deres aftaler med sygehuset (1). Set på denne baggrund er der flere løsningsmodeller til et ikke ubetydeligt problem, hvor det tilsyneladende er nødvendigt at forebygge den negative udvikling. Under min uddannelses kliniske praktikforløb har jeg også kunnet identificere problemet i fysioterapien. Her kæmper vi ofte imod at deltagerne til holdtræning i såvel kommuner, hospitaler og klinikker ikke møder op til den arrangerede træningssession. Desuden har jeg oplevet lavt compliance i fht. de hjemmetræningsøvelser, der er blevet introduceret til patienten. Jeg håber ikke, at tendensen udvikler sig og bliver et større tema indenfor fysioterapien, da vi dagligt er i kontakt med rigtig mange kroniske patienter, der har gavn af fysioterapeutisk intervention. Økonomiske Perspektiver Mange praktiserende fysioterapeuter er dagligt i kontakt med reumatologiske patienter. Reumatologiske sygdomme hører til en af de mest hyppigt forekommende kroniske sygdomme. I Danmark er op imod personer ramt af enten slidgigt eller leddegigt, og skal leve med sygdommen resten af livet. Statistikker viser, at kvinderne er hårdest ramt af de reumatologiske sygdomme med en procentdel på 23,2 mens mændenes ligger på 15,7 (2). Denne procentfordeling 6

7 af den samlede danske befolkning viser, at sygdommen rammer rigtig mange mennesker, som dagligt må leve med gener eller smerter og indrette sin hverdag ud fra de begrænsninger, som kroppen stiller. Udover de menneskelige konsekvenser sygdommen naturligvis har, så har den høje procentfordeling også konsekvenser på det samfundsøkonomiske plan. I september 2008 udgav Syddansk Universitet en rapport, som omhandlede de omkostninger, der er forbundet med leddegigt, psoriasis gigt og Morbus Bechterew. Både patienternes og sundhedsvæsnets omk. er præsenteret, ligesom den tabte produktion også er medregnet. Sammenlagt viser undersøgelsen, at de samlede årlige omkostninger pr. patient i gns. er kr. (3)(bilag 1). Dette må betegnes som en betydningsfuld omkostning, som rammer både sundhedsvæsen, patienter og erhvervslivet. Morbus Bechterew Ser man isoleret på Morbus Bechterew, så vides det ikke nøjagtigt, hvor mange patienter der er på landsplan. Man regner med, at en til to af hver 1000 har sygdommen, men det er sandsynligt, at der findes langt flere med lettere tilfælde, hvor diagnosen ikke stilles (4). Dette antal patienter skaber dog i sig selv både store personlige og samfundsøkonomiske omkostninger. Mb. Bechterew er den mest alvorlige form for spondylartropati, hvor bækkenled, rygsøjlens led og ledbånd angribes symmetrisk. Sygdommen kendetegnes ved, at der opstår en inflammatorisk tilstand omkring strukturernes hæfte på knoglerne. Hos nogle patienter medfører tilstanden også osteofytdannelse, som yderligere indskrænker leddenes bevægelighed (4). I sygdommens første fase udvikles der typisk inflammatoriske tilstande omkring sacroiliacaleddene, som forårsager smerter og stivhed i lænderyg og bækken. Senere angribes columna, hvor den reumatiske betændelse omkring discus og tilhørende strukturer gradvist nedbryder vævet. Sygdommen er kendetegnet ved, at der forekommer inflammatoriske faser, 7

8 som efterfølgende afløses af faser, hvor der dannes arvæv. Arvævet vil senere forkalke, og der vil dannes knoglebro, som ofte vil nå nabosegmentet. På denne måde reduceres de enkelte segmenters ROM 1 (4). Udover SI-led og rygsøjlens led rammer sygdommen også en række andre af kroppens led. Her kan bl.a. nævnes de costavertebrale led, sternoklavikulærleddene, led i over- og underekstremiteter som angribes og medfører hævelse, smerter og funktionstab (4). Fysioterapeutiske anbefalinger Inden for fysioterapi er der i dag stor viden om, hvilken behandling der er den rigtige indsats til Mr. Bechterew patienter. Patienterne har brug for et mangeårigt behandlingsforløb for løbende at modvirke den progressive autoimmune sygdom. I forbindelse med længerevarende rehabiliteringsforløb er det velkendt, at en patientcentreret indsats er nødvendig, og at der arbejdes med den enkelte patients kompetencer til håndtering af sygdommen (5). Den enkelte patients motivation er i denne forbindelse af afgørende betydning for gennemførelsen og fastholdelsen af et længere behandlingsforløb. Det sundhedsfaglige personale står i disse situationer overfor vigtige opgaver, når de møder kroniske patienter. Personalet bør dygtiggøre sig i at styrke patientens motivation, så muligheden for et samarbejde mellem terapeut og patient styrkes. På denne måde dannes grundlaget for et længerevarende samarbejde imellem parterne (6). Der er adskillelige studier, som forsøger at dokumentere effekten af fysioterapeutisk intervention til Mr. Bechterew. Et cochrane review fra 2009 har samlet 11 randomiserede, kontrollerede studier, som undersøger effekten af hhv. fysioterapeutisk hjemmetræning, holdtræning samt bassintræning kombineret med almindelig holdtræning hos patienter med ankyloserende spondylit (7). Konklusionen af studiet er, at man finder lav til moderat evidensgrad for de nævnte behandlingsformer. Hjemmetræning har effekt, holdtræning har lidt bedre effekt, mens bassintræning kombineret med holdtræning har den bedste effekt målt på columnas bevægelighed, patientens fysiske funktionsniveau og selvvurderede helbred (7). Generelt viser 1 Range of Motion 8

9 studiet, at der er god effekt af træning 3 gange ugentligt, og at det handler om regelmæssighed af træningsseancerne, da man hurtigt finder reduceret ROM ved manglende træningsstimuli (7). I det ovennævnte review er der desværre også deltagere, som ikke gennemfører hele forløbsprogrammet. I mange forskningsbaserede studier er non-compliance et problem (8), og set i forhold til studiernes formål, som er at opnå en given effekt på deltagerne, er det naturligvis ærgerligt, at mange deltagere falder fra. Det er også ærgerligt for de frafaldne deltagere, som går glip af en given behandlingseffekt. Jeg synes dog, at det mest bemærkelsesværdige er, at man ikke går i dybden med denne problemstilling, og prøver at finde årsagen til frafaldet. Manglende resultater i forskningsprojekter tolkes ofte som patienternes manglende evne til at følge anvisninger, og man har diskuteret, om det hjælper at give øvelsesprogrammer for smerteproblematikker, når lav compliance nedsætter ordentlig evaluering af programmet (8). Jeg synes denne konstante fokusering på effektmålinger af en given intervention er ærgerlig. Efter min mening er dette fokus forkert (9). I cochrane reviewet fra 2009 diskuteres det, at resultaterne selvfølgelig afhænger af, at patienterne følger det opstillede program. Samtidig nævner forfatteren til et af de inkluderede studier også, at det store frafald i deres studie kan skyldes manglende motivation til at gennemføre et program, de ikke selv har valgt (7). Man har altså en hypotese omkring årsagen til frafaldet, men der ligger stadig ikke nogen tilbundsgående undersøgelse, som kan belyse årsagen til problemstillingen. Patienter fravælger fysioterapi På C-ambulatoriet, OUH, tilbyder man et træningsprogram til Morbus Bechterew patienter. Programmet er et tilbud til alle patienter med Mb. Bechterew som er tilknyttet OUH s C- ambulatorium (bilag 2). Der er ca. 15 procent af 148 adspurgte patienter, der vælger at takke nej til tilbuddet, som selvfølgelig er frivilligt, om man ønsker at modtage. Der kan uden tvivl være mange individuelle årsager til, at man fravælger fysioterapi. Nogle patienter har måske fyldt kalenderen med andre pligter, således at der ikke er overskud eller plads til flere gøremål i hverdagen. Der kunne måske også være specielle personlige og sociale faktorer, der har en indflydelse på patientens fravalg. Årsagerne kan med andre ord være mange, men det kan også være, der er en gennemgående tendens eller årsag til, at disse patienter fravælger fysioterapi. Når 9

10 alle disse spekulationer er lagt til side, så undrer det alligevel mig som fysioterapeutstuderende, at ca. 15 procent takker nej til trods for den førnævnte viden om sygdommens personlige omk., samfundsøkonomiske omk. og evidensbaserede viden, som dokumenterer, at behandlingen har en positiv effekt. Mine observationer fra kliniske praktikforløb har også givet et generelt indtryk af, at der er en tendens til, at patienter ikke møder op til de træningsseancer, som i bund og grund kunne gavne deres funktionsniveau. Samtidig undrer det mig, til trods for non-compliance i mange studier, at der stadig ikke forskes mere i denne problemstilling. Jeg er derfor motiveret for at undersøge, hvad de bagvedliggende årsager til patienters fravalg af fysioterapeutisk behandling skyldes. Jeg finder dette som et centralt emne for det daglige kliniske arbejde, da forudsætningen for at komme i gang med et behandlingsforløb er, at fysioterapeut og patient møder hinanden. Hvis ikke vi kan skabe kontakten til patienterne, så er der ikke noget afsæt for behandlingen. Forforståelse Ved større projektarbejde er der altid en forforståelse hos den studerende. Begrebet forforståelse omfatter bl.a. egne erfaringer, fagligt perspektiv, teoretiske grundlag m.m., som den studerende har gjort sig i relation til det udforskede felt. I dag er det et krav til god kvalitativ forskning, at forforståelsen bliver kommunikeret til læseren, så der er mulighed for at reflektere over denne. Under opstarten på dette projekt vil jeg som studerende have ideer og hypoteser til det felt, jeg ønsker at udforske. Disse ideer og hypoteser, som tager udgangspunkt i egne erfaringer, fagligt perspektiv, teoretiske grundlag, værdier og virkelighedsopfattelse, vil danne grundlaget for hele afsættet for projektet (10). Min forforståelse indenfor rehabilitering er opnået gennem fysioterapeutuddannelsen og kliniske praktikforløb på både klinik, sygehus og kommunale genoptræningscentre. På skolen har vi haft fokus på teoretikere som f.eks. Aaron Antonovsky, og vi har gennemgået teorier om rehabilitering, motivation, smerter og meget mere. Jeg har selv gjort mine første erfaringer med patienter med en lang række forskellige problemstillinger, hvor forskellige tilgange til patienterne har været nødvendig. Igennem dette uddannelsesforløb har jeg både teoretiske og praktiske erfaringer med, at langt de fleste fysioterapeutiske tiltag ofte har en positiv effekt. Således kommer jeg med en 10

11 positiv tilgang til faget, hvor jeg er overbevist om, at målrettet og patientcentreret fysioterapi gavner langt de fleste patienter. I forhold til dette projekt indhentes relevant litteratur, som kan være med til at koble de empiriske fund med teoretisk baggrundsviden. Dette motiverer mig til at komme i gang med projektet og leder mig frem til min beskrivelse af Formål og Problemformulering. 11

12 Formål Formålet med opgaven er at undersøge, hvorfor nogle patienter med en kronisk lidelse takker nej til fysioterapeutisk rehabilitering. Der tages udgangspunkt i patienter med Morbus Bechterew, som helt har fravalgt fysioterapien og bruger deres subjektive udtalelser omkring fravalget. Problemformulering Hvorfor fravælger patienter at deltage i fysioterapeutiske behandlingsforløb, og hvad er de bagvedliggende årsager til, at de takker nej til behandlingen? Hvad kan vi som fysioterapeuter gøre bedre, når vi møder disse patienter? Nøglebegreber Deltagelse, årsager og møder er centrale begreber gennem hele opgaven og vil derfor fremhæves med kursiv. 12

13 Metode Valg af metode Der vælges en kvalitativ forskningsmetode, hvor det er patienternes egne erfaringer og årsagsforklaringer, der belyser deres fravalg af fysioterapien. Derfor tages udgangspunkt i fænomenologien og hermeneutikken. Der søges efter patienternes egne perspektiver og beskrivelser af deres livsverden, og det afgørende i projektet er derfor, at få et indblik i virkeligheden, som den opfattes af patienterne (11). Gennem interviews skabes et overblik over patienternes livsverden, og det beskrives, hvorfor de handler og prioriterer, som de gør. Samtidig tolkes på deres ord, så der kan kobles og uddybes relevant teori sammen med deres fravalg af fysioterapi. Til dette er den hermeneutiske fænomenologi brugbar (12). I de følgende afsnit beskrives begreberne fænomenologi og hermeneutik. Fænomenologi Den fænomenologiske metode bygger på beskrivelser og udforskning af det givne forskningsområde. Det gælder om at give så præcise beskrivelser som muligt og ikke analysere eller forklare (13). Man søger efter den direkte oplevelsesbeskrivelse uden noget forsøg på at forklare eller fortolke den givne oplevelse (11). Fænomenologien beskriver således en persons livsverden, som den opleves i førstepersonligt perspektiv. Det er den verden, som går forud for alt andet, og er udgangspunkt for enhver menneskelig aktivitet (13). Metoden giver mig mulighed for at fremstille ufortolkede beskrivelser, som patienterne selv leverer. Målet er at neutralisere egne fordomme og forforståelse, så der gives en teorifri beskrivelse af patienternes livsverden. Hermeneutik Den hermeneutiske metode benytter sig i modsætning til fænomenologien af tekstfortolkninger. Her forsøger man at komme frem til en meningsfyldt og gyldig forståelse af den givne oplevelse eller tekst (11). Efter f.eks. transskriberede interviews kan det være nødvendigt at gennemføre en meningsfortolkning. I direkte transskriberinger af interviews ser man ofte, at man får mange sider med gentagelser og usammenhængende tekst, hvorfor det kan være nødvendigt at foretage tekstfortolkninger, for at nå frem til materialets gyldige mening (11). 13

14 Ved at kombinere de to forskningsmetoder til den hermeneutiske fænomenologi fremstiller jeg et ufortolket citat. Herefter giver den valgte metode mulighed for at analysere og fortolke på citatet og holde det op imod relevant teori og forhåbentlig finde den gyldige mening via en mere dybtgående analyse (12). Litteratursøgning Litteratursøgningen foregår dels i starten af projektforløbet, men er også en fortløbende proces, hvor litteraturen indhentes i takt med udarbejdelsen af analysen. På den måde stræbes der efter en datastyret tilgang, hvor det er interviewpersonernes data, der er styrende for den litteratur, der vælges. Søgningen foretages på internetdatabaserne Pubmed og CINAHL Plus, og desuden anvendes Infomedia og Google. Søgestrategien er valgt på baggrund af egen forforståelse og ud fra formål, problemformulering og opgavens analysefund. Der udarbejdes en mind map med søgeord, som anvendes i de valgte søgedatabaser. Søgeordene er bl.a. compliance, self care og self-efficacy. Ved at kombinere søgeordene med and og or er der fundet 21 studier. Studierne vurderes bl.a. i fht. evidensgrad og problemstilling, og den vælges på baggrund af relevans ved gennemlæsning af abstrakt og indledning. En uddybende søgestrategi med resultater kan ses i bilag 3. Der anvendes desuden teoretisk litteratur, som har været obligatorisk under fysioterapeutuddannelsen. Der tages f.eks. afsæt i definitionen af rehabiliteringsbegrebet og teorier, som har relevans for projektets problemstilling. Dataindsamling Den empiriske dataindsamling foregår i starten af projektforløbet. I det følgende afsnit beskrives valget af dataindsamlingsmetode og det forudgående arbejde før optagelsen af interviewene. Interview Der findes flere former for samtaler i forskellige kontekster. I dagligdagen kan det variere fra snak til dybere diskussioner, udveksling af nyheder eller personlige dybtgående dialoger. I 14

15 professionelle sammenhænge kan samtalerne være mundtlige eksaminationer, terapeutiske dialoger eller måske kvalitative forskningsinterviews, som anvendes i denne opgave (11). Det kvalitative forskningsinterview er baseret på dagliglivets samtaler, men er samtidig en professionel samtale i en professionel relation. Der er mange forskellige forskningsinterviews, og i denne opgave bliver det semistrukturerede kvalitative forskningsinterview anvendt. Det overordnede formål med interviewene er at indhente beskrivelser af den interviewedes livsverden, således at der løbende i opgaven kan fortolkes på betydningen af beskrivelserne. Til dette formål er det semistrukturerede kvalitative forskningsinterview et brugbart redskab. Det kendetegnende ved denne interviewform er, at intervieweren har mulighed for at have fastlagt emner på forhånd til interviewet. Dermed giver det mulighed for, at inddrage ny viden og nye perspektiver i interviewet. Der er f.eks. åbenhed overfor ændringer af spørgsmålenes rækkefølge og form, således at man kan forfølge de svar og historier, som interviewpersonen fortæller (11). Gennem interviewene bliver emnerne introduceret for interviewpersonen, og der bliver stræbt efter, at dennes svar bliver grundigt uddybet, og at der kommer svar på det ønskede. Det er meningen, at den interviewede får mulighed for at udtrykke og afdække sin livsverden bedst muligt under interviewet (11). Den viden, der bliver skabt, er således meget subjektiv, og der er mulighed for at få mange forskellige vinkler, nuancer og ufortolkede synspunkter fra den interviewede. Udvælgelse af patienter I denne opgave er der behov for patienter, der fravælger fysioterapeutisk intervention. Under et tidligere praktikforløb blev der skabt kontakt til en fysioterapeut på OUH, som er i gang med et med Morbus Bechterew projekt. Med hjælp fra fysioterapeuten skabes der kontakt til patienter, som takker nej til at deltage i OUH s projekt, og desuden ikke modtager nogen form for fysioterapeutisk intervention. Kontakten til patienterne bliver skabt telefonisk, hvor fysioterapeuten ringer til mulige deltagere til denne opgave, for at få deres tilladelse til, at jeg kan kontakte dem telefonisk. Denne fremgangsmåde vælges af etiske grunde, da fysioterapeuten ikke må videregive personlige oplysninger, f.eks. telefonnummer, uden patientens samtykke. De patienter fysioterapeuten kontakter er udvalgt på baggrund af en liste over patienter, som takker nej til OUH s Morbus Bechterew projekt. På denne liste står der et enkelt stikord, som beskriver, hvorfor de ikke er interesseret i at deltage. Der bliver opstillet en prioriteret liste over patienter, 15

16 som umiddelbart er relevante for opgaven. Der bliver primært valgt patienter, hvor det beskrivende stikord for fravælgelsen er travlhed eller føler ikke behov for fysioterapi. Således bliver det vurderet, at disse stikord er de mest relevante, da de andre stikord f.eks. er har anden væsentligt sygdom, hvor man kan forvente, at de i forvejen er i en svær situation, og træner hos fysioterapeut, som ikke er målgruppen for denne opgave. Ved de 4 første patienter som fysioterapeuten kontakter, bliver der givet accept på, at jeg må kontakte dem. Der bliver herefter skabt kontakt til patienterne, som alle indvilligede i at stille op til et interview. De 4 patienter bliver således opgavens interviewpersoner. De er alle mænd og fælles for dem er, at alle er over 31 år, bor i eget hus sammen med samlever. De har alle fået stillet diagnosen Morbus Bechterew og opfylder alle krav, som giver dem adgang til vedlerlagsfri fysioterapi (14). Alle 4 patienter deltager ikke i nogen form for fysioterapeutisk behandling eller træning. Der aftales derefter tid og sted for interviewene, og alle 4 patienter bliver interviewet. Praktiske forhold Opgaven bliver alene bygget på baggrund af interviews. Det kræver derfor ikke noget teknisk måleudstyr eller lign., blot en diktafon så alle interviews kan optages og senere transskriberes. Derudover kræves det, som beskrevet ovenfor, et tæt samarbejde med C-ambulatoriets fysioterapeuter, for at få formidlet og godkendt kontakten til Mb. Bechterew patienterne, samt sparring og anbefalinger fra terapeuterne. Interviewguide Der bliver udarbejdet en interviewguide på baggrund af opgavens problembaggrund og problemformulering (bilag 4). Interviewguiden skal hjælpe med at komme omkring de emner, som på forhånd er antaget som relevante for samtalen og opgaven i sin helhed. Antagelserne bliver skabt på baggrund af egne erfaringer fra kliniske praktikforløb, baggrundsviden fra problembaggrunden samt teoretisk viden om rehabilitering. Jeg ønsker dog at være mere datastyret end teoristyret. Spørgsmålene konstrueres derfor med henblik på at dække problemstillingen og ikke en bestemt teori. 16

17 Selve interviewet starter med spørgsmål, som omhandler personens dagligdag. Disse spørgsmål hjælper med at danne et helhedsindtryk af patienten og hele vedkommendes livsverden og livssituation. På denne måde bliver forståelsen af patientens svar styrket, og det hjælper til en mere præcis fortolkning af svarene senere i opgaven. Under interviewet bliver egen forforståelse af de berørte emner lagt til siden, og i stedet prøver jeg at sætte mig ind i interviewpersonens livsverden, meninger og forståelse. Ud fra de indledende spørgsmål og patientens fortælling om dagligdagen, bliver der stillet supplerende spørgsmål, så de emner patienten naturligt berører, bliver uddybet. Via supplerende spørgsmål skabes en positiv interaktion, som motiverer interviewpersonerne til at fortælle mere om deres oplevelser. Desuden er de tematiske spørgsmål med til, at de opstillede spørgsmål i interviewguiden efterhånden besvares. Mellem hvert interview afsættes tid til at reflektere over det gennemførte interview. Den valgte interviewform er ny for mig, og jeg mangler erfaring i at interviewe. Derfor reflekterer jeg efter hvert interview, og har herved mulighed for at tilpasse og forbedre mig i rollen som interviewer. Samtidig skaber det et overblik over, om der er emner, som bør uddybes i det næste interview, og om der er spørgsmål til nye emner, som kan være relevante for projektet. Etiske overvejelser og interviewsituationen De 4 interviews gennemføres i patienternes egne omgivelser. 3 interviews bliver gennemført i patienternes eget hjem, og et interview bliver gennemført i et mødelokale på patientens arbejdsplads. Dette er med til at skabe trygge og vante rammer, som giver mulighed for at tale mere frit og gå i dybden med mere personlige emner, mens ingen uvedkommende lytter. Samtidig er det interviewpersoner, der fravælger fysioterapi. Jeg antager, at de ønsker at jeg skal være imødekommende, så de føler sig mødt i øjenhøjde i deres miljø. På denne måde reduceres risikoen for, at de fravælger deltagelsen i denne opgave, og interviewsamtalen får samtidig et afsæt for at blive en god oplevelse for begge. Derudover giver placeringen af interviewet i deres vante omgivelser mulighed for, at kunne få et kig ind i deres miljø, som kan være med til at styrke helhedsindtrykket af personens livsverden. For at sikre patientens rettigheder bliver der sørget for, at alle de interviewede underskriver en samtykkeerklæring, og at jeg sikrer deres anonymitet og ret til at altid at kunne trække sin deltagelse i opgaven tilbage (bilag 5). 17

18 Forud for interviewene informeres patienterne om formålet med opgaven, interviewets indhold og anonymitet, herunder vedkommendes frivillige deltagelse, muligheden for at trække sit samtykke tilbage og at man til enhver tid kan fravælge sin deltagelse. Desuden er der mulighed for at stille tvivlsspørgsmål forud for interviewet. Efter interviewet bliver der lagt vægt på at give de interviewede en debriefing. Dette gøres for at imødekomme patienten, som har fortalt mange personlige beretninger. Derfor sørger jeg for at fortælle lidt om mit indtryk af de berørte emner, og hvordan det fortalte materiale bliver brugt senere i opgaven. På denne måde, får de interviewede et indtryk af, hvad forventningerne er til det færdige produkt, som forhåbentligt er med til, at de føler sig mere trygge ved, at lade deres personlige beretninger indgå i det videre forløb. Rammerne for interviewet Interviewene tager som udgangspunkt mellem 20 og 25 min. Det længste interview varer 35 min., mens det korteste varer 22 min. De forholdsvis korte interviews gør, at der er en overskuelig mænge data, samtidig med at den indsamlede data er mere fokuseret omkring relevante temaer for opgaven. Alle interviewene er gennemført indenfor en uge. Det er vigtigt, at få indhentet det empiriske data, så opgavens faglige perspektiver og muligheder er synlige. I denne opgave er der kun brug for 3 interviews til databearbejdning, hvorfor et af de gennemførte interviews er fravalgt. Fravalget falder på det interview, hvor interviewpersonen ikke havde noget yderligere at tilføje i fht. de andre interviews. Databearbejdning For at systematisere og skabe overblik over det empiriske data tages afsæt i Kirsten Malteruds fortolkning af Giorgi s fænomenologiske analysemodel. Det samlede interviewmateriale udgør en pæn mængde, hvorfor det er nødvendigt at have en struktureret tilgang til bearbejdningen af materialet, så de interviewedes udsagn kan opsamles bedst muligt (15). 18

19 Transskription For at analysere den viden, der er skabt gennem de 3 interviews, foretages der en transskribering. Interviewene er alle optaget på diktafon, således at al den information de interviewede leverede, blev lagret. Før påbegyndelsen af transskriptionen er det nødvendigt at gøre sig klart, hvilken metode og grundregler, som skal anvendes. Derfor udarbejdes en transskriberingsnøgle for at sikre, at alle data bearbejdes ens (bilag 6). Dette giver mulighed for at foretage krydssammenligninger mellem interviewene senere i opgaven (12). Jeg transskriberer selv alle interviews, og de læses igennem sammen med audiomaterialet for at sikre reliabilitet af det skrevne. Jeg vælger selv at transskribere alle interviews, da det vil sikre en ensretning i måden, det blev gennemført på, og det sikrer, at det opfylder de gældende retningslinjer fra transskriberingsnøglen. På denne måde øges validiteten mest muligt. Der vil dog altid være en naturlig forskel på talesprog og skriftsprog, og en transskription vil fremføre talesproget i et kunstigt format, som vil reducere validiteten af det empiriske data (11). Der er udskrevet fuld transskription af de 3 patienter, som indgår i projektet. Datamaterialet fylder i alt 32 sider (eksterne bilag). Efter gennemlæsning af transskriptionerne slettes alt audiomateriale. Helhedsindtryk Det første trin i Malteruds fortolkning af Giorgis fænomenologiske analysemodel er at danne sig et helhedsindtryk af det empiriske data. Derfor læses interviewene igennem mhp. at identificere meningsbærende enheder (15). En af mine studiekammerater får også et eksemplar af transskriberingerne, hvor interviewpersonerne fremstår anonymt, så jeg har en sparringspartner at diskutere interviewene med. Vi gennemlæser interviewene individuelt, så vi ikke præger hinanden, og vi lægger vægt på, at vores egen forforståelse ikke har nogen betydende indflydelse i denne proces. Denne fremgangsmåde sikrer en ikke alt for ensidig og subjektiv analyse (11). Temaer Efter den individuelle gennemlæsning af materialet, sammenskrives vores meningsbærende enheder. Vi sammenligner derefter materialet for at finde temaer, der gør sig gældende i alle interviews. 19

20 Kondensering Ved kondensering bliver der påbegyndt en kobling af de meningsbærende enheder med de opstillede temaer, for på denne måde at systematisere de indhentede datakoder. Arbejdet gennemføres med projektets formål og problemformulering som guide, så både de interviewedes beskrivelser og projektets formål afspejler de opstillede koder. På denne måde bliver det sikret, at det systematiserede data har relevans for opgaven. Samtidig bliver de ikke-meningsbærende enheder, som ikke passer til opgavens formål frasorteret (15). Matrice For at overskueliggøre temaerne og deres tilhørende koder, udarbejdes en matrice. Herved opnås der en skematisk overskuelighed, hvor de enkelte interviewpersoner bliver koblet sammen med koder og linjenummer til tekstuddraget i transskriberingen. Matricen hjælper med at besvare opgavens problemformulering og komme omkring alle meningsbærende enheder og koder fra interviewene (15). Fortolkningsprocedure I afsnittet Valg af Metode bliver det kort beskrevet, hvordan interviewpersonernes beskrivelser af deres livsverden vil blive inddraget og tolket på, så relevant teori kunne kobles til deres fravalg af fysioterapi. I følgende afsnit præciseres valget af fortolkningsprocedure: I analysen gengives den interviewedes beskrivelser i et læsevenligt format. Beskrivelserne gengives med den betydning, som den interviewede havde til hensigt, således at det er vedkommendes egen Selvforståelse af det fortalte (11). Efterfølgende analyseredes udover personens egen selvforståelse. Der bliver analyseret udover omformuleringerne af interviewpersonernes selvforståelse, for at få en bredere forståelsesramme. Jeg begynder at forholde mig kritisk til enten indholdet i udsagnet eller den interviewede person. Denne del af analysen kaldes kritisk commonsens-forståelse (11). Det sidste element i analysen af interviewene er den teoretiske forståelse. Der skabes en teoretisk forståelsesramme ved at fortolke betydningen af de interviewedes udsagn. F.eks. bliver der inddraget teori om patientcentreret rehabilitering, for at skabe en forståelse af, hvorfor de interviewede fravælger fysioterapi (11). 20

21 Teori I dette afsnit vil jeg belyse og beskrive teorier, som har betydning i patienternes behandlingsforløb og kontakt med sundhedsprofessionelle. Teorierne kan relateres til patienternes oplevelser og erfaringer, som gennemgås senere i projektet. Den teoretiske gennemgang skal være med til at øge forståelsen af, hvorfor nogle patienter vælger, som de gør. Jeg vil bl.a. komme ind på centrale emner i forbindelse med rehabilitering, jeg vil se på teorier om smerter; hvordan den kan påvirkes, og hvordan den kan påvirke patienternes deltagelse i fysioterapi. Rehabilitering Selve rehabiliteringsbegrebet har i en del år været meget omdiskuteret. I Danmark har begrebet været beskrivende for meget forskellige indsatser i praksis, og man har derfor haft behov for en fælles forståelse for, hvad en rehabiliteringsindsats skal indeholde. I 2002 blev der således taget initiativ til at skabe en fælles forståelsesramme af begrebet. Det førte til at bl.a. Rehabiliteringsforum Danmark og Socialministeriet udarbejdede Hvidbog, som har dannet rammerne for de seneste års forståelse af, hvad et rehabiliteringsforløb skal have fokus på (16). I Hvidbog defineres rehabiliteringsbegrebet på følgende måde: Definitionen lægger vægt på, at rehabilitering skal have fokus på en brugerorienteret tilgang. Det beskrives, at både borger, pårørende og fagfolk skal indgå i en samarbejdsproces, hvor der skal tages udgangspunkt i borgerens livssituation. Det afgørende er, at målsætningen i rehabiliteringsprocessen tager afsæt i, hvad borgeren mener er et selvstændigt og meningsfuldt liv. De pårørende skal bringes ind i processen, da man ser borgeren i en social sammenhæng, hvor de pårørende spiller en vigtig rolle (5). 21

22 Målgruppen defineres som borgere med betydelige funktionsnedsættelser, eller borgere som risikerer dette. Med funktionsevne menes både de fysiske, psykiske og sociale forhold, så man sikrer en helhedsorienteret intervention. Rehabiliteringen beskrives derudover som en tidsbegrænset proces, hvorfor rehabilitering af kroniske lidelser, f.eks. Mb. Bechterew, skal gennemgå flere rehabiliteringsforløb gennem livet (5). I bilag 7 gives eksempler på andre definitioner af rehabiliteringsbegrebet. Bottom-up og Top-down På baggrund af Hvidbogs definition af rehabiliteringsbegrebet er der lagt op til, at sundhedsprofessionelle arbejder ud fra en bottom-up tilgang. Med bottom-up orienteret tilgang menes, at patienten inddrages aktivt i rehabiliteringsforløbet. Man ønsker at tage udgangspunkt i patientens opfattelse af egne behov og ønsker. Det er patienten, der er ekspert på egen situation, og patienten får mulighed for at komme med egen mening og forståelse af situationen (18). Sammen med den professionelles faglige vurdering og patientens perspektiv, behov og ønsker samarbejdes der om at skabe et tilbud, som begge parter er tilfredse med. Den professionelle får i denne proces mulighed for at se kritisk på indsatsen med afsæt i patientens perspektiv, samtidig får patienten ejerskab i sit forløb og kan føle sig som en aktiv deltager i hele processen (16). Det modsatte af bottom-up princippet er top-down. Top-down bygger på målstyring og organisationsudvikling, hvor det er væsentligt, at de politiske mål bliver opnået. Formålet med denne tankegang er effektivisering og standardisering af de offentlige tilbud. Patientinddragelsen i top-down princippet har fokus på evalueringsmålinger og tilfredshedsundersøgelser fra patienterne, hvor de vurderer den service, de modtager. Det er primært ledelsen i det pågældende regi, som definerer, hvad der skal evalueres, samt hvilke indikatorer for kvalitet der skal opstilles. På denne måde kontrollerer man, at organisationen opnår sine mål. Der vurderes løbende, hvad nye tiltag koster, og hvad man får for pengene. Således kan man udvikle den bedste service til den lavest mulige omkostning. 22

23 Long-term compliance De kroniske patienter adskiller sig på mange punkter fra de akutte patienter. En af de væsentlige forskelle er tidsfaktoren på sygdomsforløbet. De kroniske patienters prognose fortæller dem, at de ofte skal leve med deres sygdom resten af livet, hvorimod de akutte patienter kan se frem til en tidsbegrænset behandlingsperiode. Denne forskel gør det nødvendigt, at behandleren indretter sig efter de to forskellige perspektiver. I dette afsnit beskrives kendetegnene for et long-term behandlingsforløb. Der er flere krav til både patient og terapeut ved long-term behandlinger. Patienten befinder sig i en kontekst 2, hvor man skal lære at leve med bestemte adfærdsændringer. Formålet med den langsigtede behandling er at forebygge sygdommens udvikling. Patienter med f.eks. Mr. Bechterew skal således forberedes på denne opgave, og det er vigtigt at få afstemt målene og forventningerne til forløbet. Generelt set stræber long-term behandling af kroniske patienter ikke efter færre smerter eller symptomnedsættelse, men snarere at patienten formår at fastholde sit eget helbred. De skal selv sætte mål ud fra opfattelsen af deres lidelse og behov, de skal tage udgangspunkt i den livssituation, de befinder sig i. Selvregulering af aktiviteter og deltagelse i hverdagens udfordringer skal de selv kunne håndtere, mens terapeutens rolle er at støtte og stimulere til at lære vedkommende at vælge de mest hensigtsmæssige løsninger (19). Tidligere erfaringer og forventninger er afgørende for, om patienten kan blive selvregulerende (8). Terapeuten spiller også en væsentlig rolle i bestræbelserne på at få patienten til at blive selvregulerende på ICF s aktivitets- og deltagelsesniveau. Det er afgørende, at patienten forberedes på denne opgave, han forventes at påtage sig. Samtidig skal terapeutens fokus ikke nødvendigvis ligge på objektive undersøgelsesfund som f.eks. nedsat bevægelighed og nedsat muskelstyrke. Fokus skal også rettes mod patientens holdning og i fællesskab fastsatte mål for behandlingen. Det kan være vanskeligt at opretholde en fysisk aktivitet, der føles besværlig og trættende, uden der mærkes umiddelbar forskel om det udføres eller ej. Derfor er målafklaringen en særdeles vigtig del i den langsigtede proces (19). Patienten skal forberedes på formålet med behandlingen, så der ikke er divergerende mål og forventninger imellem terapeut og patient. 2 Begrebet kontekst dækker over patientens fysiske, psykiske og sociale forhold. 23

24 Dette skulle gerne modarbejde, at patienten ikke længere ønsker at deltage aktivt i behandlingen (8). Aron Antonovsky I det seneste afsnit om long-term behandling, var der fokus på at fastholde sit eget helbred. I det følgende afsnit vil jeg belyse teoretikeren Antonovsky, som også er optaget af, hvordan mennesker bliver eller forbliver sunde og raske. Tankegangen er baseret på det salutogenetiske perspektiv, hvor der fokuseres på individets mestringsressourcer. I denne tankegang klassificerer man ikke folk som sunde eller syge, man ser ikke på sygdommens ætiologi, men mere på hvad der kan bidrage til at fremme helbredet og aktivt tilpasse sig miljøet. Til dette er Antonovsky kommet med begrebet oplevelse af sammenhæng i tilværelsen (OAS) (20). For at redegøre for indholdet i OAS vil jeg starte med at beskrive begrebet stressorer. Antonovsky taler om stressorer som en naturlig del af tilværelsen. Alle vil gennem livet blive udsat og påvirket af stressorer, og mange vil sandsynligvis påvirkes forskelligt af forskellige stimuli. Det er individuelt, hvordan individet takler stressorer. Nogle tåler langt mere end andre og er langt bedre til at håndtere situationen, så spændingerne opløses. Ofte opstår udfordringer uanmeldt, og det er derfor også forskelligt, hvordan de håndteres i den givne situation. Stressorer er langt fra altid af negativ karakter. At være udsat for forskellige former for stressorer kan under de rette vilkår være udviklende og hjælpe individet til at håndtere lignende situation bedre i fremtiden. De sunde personer formår at handle, så spændingen udlignes og forhindrer, at spændingen skabt af stressorer ikke bliver til stress, som kan true livskvalitet og helbred. De personer, som formår dette, har ifølge Antonovsky en høj grad af OAS (20). Antonovsky definerer således OAS på følgende måde: 24

25 For at opnå større OAS er der 3 parametre, der skal styrkes: begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Begribelighed Begribelighed handler om, i hvilken grad man er i stand til at møde de ting, som sker omkring én. Det handler om, hvordan man oplever indre og ydre stimuli som fornuftsmæssige begribelige. Altså om det er ordnede, sammenhængende, strukturerede og tydelige informationer, som er kognitivt forståelige. For at opnå en stærk følelse af begribelighed skal stimuli fremstå tydeligt for den enkelte og ikke som kaotiske, tilfældige og uforklarlige. De udfordringer, man møder i hverdagen, skal kunne forklares og passe ind i en sammenhæng (20). For patienter med Mr. Bechterew handler det om, hvordan de ser den fysioterapeutiske behandling. De skal være i stand til at forholde sig til behandlingen og kunne forstå hvorfor fysioterapi er relevant til Mr. Bechterew. Håndterbarhed Håndterbarhed handler om, hvorvidt den enkelte har ressourcer til at møde de krav, der stilles i hverdagen. En stor følelse af håndterbarhed giver den enkelte troen på, at man kan håndtere de udfordringer, man bliver stillet overfor, og at man ikke føler at livet behandler én uretfærdigt. Ressourcer til at håndtere svære situationer kan også være støtte fra andre personer, hvor ens netværk f.eks. kan give den nødvendige råd og vejledning (20). For Mr. Bechterew patienten handler det om, at man f.eks. har det nødvendige overskud i hverdagen til at gennemføre fysioterapi. De skal have ressourcerne til at klare de udfordringer, som sygdommen giver og kunne arbejde hen imod de mål, man har sat i samarbejde med terapeuten. Meningsfuldhed Meningsfuldhed drejer sig om motivation. For at finde motivation til de udfordringer patienten møder i hverdagen, skal udfordringerne være værd at engagere sig i. Det er vigtigt, at livets udfordringer ikke føles som problemer eller byrder, men at det er udfordringer, der er værd at ofre energi på. En person med en stærk følelse af meningsfuldhed tager udfordringerne op og arbejder for at klare sig bedst muligt igennem situationen. Medbestemmelse udgør grundlaget for 25

26 meningsfuldhed. Det afgørende er, at personen forholder sig positivt til de opgaver, de bliver stillet overfor, og at de har en betydelig grad af ansvar for udførelsen (20). For Mr. Bechterew patienten handler det om, at man har lyst til at deltage i fysioterapien, og at man ser træningen som en udfordring, hvor de kan forvente at opnå deres målsætning. Hos patienten med en stærk OAS vil disse 3 komponenter optræde fremtrædende. De vil hjælpe vedkommende med at klare hverdagens og sygdommens udfordringer bedst muligt. Det er ikke i alle situationer, man kan have en stærk OAS. Alle mennesker vil møde udfordringer, som ligger udenfor ens grænser. Fear-avoidance Fysioterapeutens planlægning af en behandling afhænger ofte af patientens smerter, sygdom og symptomer. Patientens holdning, erfaringer og reaktioner på smertestimuli spiller en væsentlig rolle på personens aktivitets- og deltagelsesniveau. Mange kroniske smertepatienter ved, hvordan de skal forholde sig til kroppen i forskellige situationer, hvor aktiviteter kan provokere deres smertetilstand. De udviser gerne agtpågivenhed og foretager sig helst ikke noget, som de erfaringsmæssigt ved kan medfører en negativ påvirkning af smerterne. Denne adfærd kan udvikle sig til det, man kalder Fear-avoidance, hvor man alene på baggrund af ens forventninger undgår aktiviteter i form af bevægelser eller funktioner, der kan provokere smerten. Patienternes bevægelser bliver meget styrende af deres forventninger, og de bidrager ofte til øget spændingstilstand, som kan være prædisponerede for andre gener i bevægeapparatet. Ved akutte smerter kan denne adfærd være meget hensigtsmæssig, da man f.eks. undgår yderligere vævsskade i situationen. Men hos de kroniske smertepatienter kan fear-avoidance strategien føre til udvikling af den kroniske sygdom, da nedsat aktivitetsniveau indlæres og medfører yderligere nedsat funktionsniveau (22). For patienten med Mr. Bechterew vil en tillært fear-avoidance strategi have en oplevelse af, at smerterne spiller en central rolle i deres hverdag. Oplevelsen af smerter kan være styrende for patientens adfærd og sætte markante begrænsninger for vedkommendes livsførelse. 26

27 Mestring Mr. Bechterew patienter kan være meget præget af smerter, og de kan have meget forskellige måder at håndtere smertesituationer på. For at mestre de plagsomme krav, som smerte kan medføre, er det nødvendigt at have nogle kognitive og adfærdsmæssige ressourcer (23). Disse ressourcer kan også betegnes som mestringsstrategier. Mestringens hovedfunktioner er problemfokuseret og følelsesfokuseret; Den problemfokuserede strategi handler om, at f.eks. Mr. Bechterew patienten indhenter viden om, hvad der må gøres, og foretager handlinger ud fra et sygdomsperspektiv. Patienten kan sætte sig ind i forskellige behandlingsmuligheder og vælge den bedste mulighed i forhold til den givne situation (23). Den følelsesfokuserede strategi handler om, at patienten prøver at undgå at tænke på de konsekvenser sygdommen kan have. Man bestræber sig på at distancere sig følelsesmæssigt fra de potentielle risici, sygdommen medfører. Hos Mr. Bechterew patienten kan det f.eks. give sig til kende ved, at man ikke forholder sig prognostisk til sin sygdom, og man helst vil glemme dens mulige progressive udvikling. I disse tilfælde ses ofte en passiv sygdomsadfærd (23). 27

28 Analyse Præsentation af interviewpersoner Projektets analyse tager udgangspunkt i 3 interviewede personer, som alle har fået stillet diagnosen Mr. Bechterew og ikke modtager fysioterapi. I følgende afsnit gives en kort præsentation af hver enkelt interviewperson. De præsenteres som hhv. person A, B og C. A er en mand på 47 år. Han er gift og har to drenge på hhv. 24 og 18 år. Til dagligt har A 20 timers flex-arbejde som IT-supporter. Tidligere arbejdede han fuldtid, men pga. sygdommens progressive udvikling og tiltagende smerteniveau måtte han reducere antallet af arbejdstimer. Han har været aktiv i den lokale fodboldklub, hvor han bidrog som både spiller og træner. A har tidligere modtaget fysioterapi, men har senere fravalgt det igen. I dag strækker han gerne ryggen ud ved at ligge på sofaen, og bruger generelt sin fritid på at gå ture med hunden og være sammen med familien. B er en mand på 50 år. Til dagligt arbejder han fuld tid som produktionsteknikker, hvor arbejdet varierer fra at være stillesiddende til at gå rundt på værkstedet. Han bor i en mindre by med sin kone og har en dreng. Efter en normal arbejdsdag har han gerne brug for at hvile ryggen og slappe af. Før sygdommens debut var han aktiv fodboldspiller, men pga. stærke smerter og lang tid uden at kende til symptomernes ætiologi, måtte han stoppe som aktiv. I dag har han fravalgt fysioterapien og tager ikke den biologiske medicin, som han er blevet tilbudt, da han ikke vil risikere medicinens mulige bivirkninger. I stedet supplerer han med de nødvendige smertestillende piller, så han kan få dagene til at hænge sammen, uden smerterne fylder det hele. C er en mand på 33 år. Han bor i en mindre by med sin kone og børn. Til dagligt arbejder han som konstruktør, hvor han primært sidder og tegner. Førhen spillede han fodbold, men da han fik for store smerter blev han nødt til at stoppe. C gennemgik en lang periode med forskellige behandlinger, hvor man ikke kunne finde frem til smerternes ætiologi. Senere fik han så konstateret Mr. Bechterew og tager i dag den biologiske medicin, som gør, at han nærmest ikke mærker noget til sin sygdom. Han er derfor aktiv i sin fritid, hvor han cykler en del og overvejer at begynde at løbe igen. Han har ligesom person A og B fravalgt alt fysioterapi. 28

29 Temaer Databearbejdningen af det empiriske materiale har frembragt følgende temaer: Patientens (pt s) viden om fysioterapi Pt s erfaring med fysioterapi Pt s håndtering af fysioterapeutiske tilbud Smerter Pt s sygdomsindsigt Disse temaer er fundet særligt relevante i fht. at analysere og belyse årsagerne til patienternes fravalg af fysioterapi, og hvad fysioterapeuter skal gøre bedre for at imødekomme denne patientgruppe. Patientens viden om fysioterapi På baggrund af patienternes erfaringer med fysioterapi har alle 3 patienter en ide om, hvad fysioterapi indebærer. Manglende information og viden omkring fysioterapeutiske tilbud kan være årsagen til deres fravalg. A og B har på baggrund af sine erfaringer et indtryk af, at fysioterapi hænger sammen med massagebehandlinger samt træning og øvelser. A. For nogle år side fik jeg noget massage om morgenen på (), inden jeg gik på arbejde før jeg fik flexs-job (50-51) ( ) og de få øvelser jeg har prøvet, jeg tror det var i 96 på gigtsanatoriet, der havde vi også noget dagligt træning (86-87). B. Det var for at holde bevægeligheden ved lige, kan man sige, det var sådan set det det gik ud på, og derfor blev det kombineret med noget fysisk træning, og jeg fik jo massage og alle de her behandlinger med stråler ( ). I modsætning til patient A og B, hvor træning og øvelsesterapi har været kendetegnende for deres opfattelse af fysioterapi, så har C et andet indtryk: 29