Superviseret træning og depression - en spørgeskemaundersøgelse

Transkript

1 2013 Superviseret træning og depression - en spørgeskemaundersøgelse Rene Knudsen og Pia Lomholt Professionsbachelorprojekt University college Nordjylland Fysioterapeut uddannelsen Hold F10V Modul 14 Vejleder: Gert Bols Østergaard Faglig Vejleder: Anne-mette Toft Dissing Afleveringsdato: Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af Opgavens tegn inkl. Mellemrum:

2 Abstrakt Formål: At lave en kortlægning/oversigt over praktiserende lægers mulighed for at ordinere superviseret træning til patienter med let til moderat depression og om de finder muligheden relevant. Derudover er formålet også at finde ud af om de opfordrer patientgruppen til øget fysisk aktivitet og i hvilket omfang de ordinerer antidepressive midler. Metode: Der er i projektet anvendt en internetbaseret kvantitativ spørgeskemaundersøgelse med mulighed for en kvalitativ besvarelse af 2 udvalgte spørgsmål. Der er anvendt deskriptiv statistik til bearbejdning af data. Analyse: Respondenterne ordinerer antidepressive midler i større omfang end de ordinerer superviseret træning til patienter med let til moderat depression. Størstedelen af respondenterne opfordrer i høj grad patientgruppen til øget fysisk aktivitet. Størstedelen af respondenterne har ikke muligheden for at ordinere superviseret træning til patienter med diagnosen let til moderat depression. Dog finder størstedelen af respondenterne det relevant, at kunne tilbyde superviseret træning, som behandling af patientgruppen. Størstedelen af de respondenter, der begrunder hvorfor/hvorfor ikke de finder muligheden for ordinering af superviseret træning af depression relevant, udtaler at patienterne med diagnosen let til moderat depression ofte mangler motivation og initiativ og derfor ikke selv kan overskue egen træning. Dertil kommer, at nogle af respondenterne også ser motion, fysisk aktivitet og træning, som et vigtigt led i behandlingen af depression. Konklusion: Grundet lav svarprocent (19 %) kan vi ikke konkludere noget ud fra denne undersøgelse. Det kunne derfor være relevant at lave en større undersøgelse med støtte fra større organisationer såsom de Praktiserende Lægers Organisation (PLO). Side 2 af 71

3 Abstract Objective: To create a mapping /overview of general practitioners possibility to prescribe supervised exercise for patients with mild to moderate depression and whether they consider it relevant. In addition, it also aims to find out whether they encourage the patient group to increased physical activity and to what extent they prescribe antidepressants. Method: The project used an internet-based quantitative survey with the possibility of a qualitative answer in 2 chosen questions. Descriptive statistics has been used for data processing. Analysis: The respondents are prescribing antidepressants to a greater extent than they prescribe supervised exercise for patients with mild to moderate depression. The majority of the respondents greatly encourages the patient group to increased physical activity. The majority of the respondents do not have the possibility to prescribe supervised exercise for patients diagnosed with mild to moderate depression. However, the majority of respondents find it relevant to offer supervised training to treat this patient group. The majority of the respondents who answers the qualitative question whether or not they find the possibility of prescribing supervised training to patients with depression relevant respond that patients diagnosed with mild to moderate depression often lack motivation and initiative and cannot cope training on their own. In addition some respondents also see physical activity and exercise as an important element in the treatment of depression. Conclusion: Due to a low response rate (19%) we cannot draw any conclusions from this study. It would therefore be relevant to make a larger study with support from major organizations such as the Association of General Practitioners (PLO). Side 3 af 71

4 Indholdsfortegnelse 1.Baggrund og formål (fælles) Teori Depression (Rene) Træning og depression (Pia) Serotonin (Pia) Dopamin og noradrenalin (Pia) Dopamin (Pia) Noradrenalin (Pia) Antidepressive midler (Pia) Adfærdsteorier (Rene) Metode Metodepræsentation (Pia) Design af spørgeskema (Rene) Valg af respondenter (Pia) Litteratursøgning (Pia) Inklusions- og eksklusionskriterier for litteratur Søgningernes fund Etiske overvejelser (Rene) Pilotundersøgelse (Pia) Dataindsamling (Rene) Resultater (Rene) Superviseret træning Antidepressive midler Fysisk aktivitet Analyse ADM vs. ordinering af superviseret træning (Rene) ADM vs. opfordring til øget fysisk aktivitet (Pia) Kvalitativ analyse af begrundelser (Rene) Opsummering af analyse og resultater (Pia) Diskussion Metodediskussion Spørgeskemaundersøgelsen (Rene) Side 4 af 71

5 6.1.2 Design(Pia) Respondenterne (Rene) Litteratursøgning (Rene) Pilotundersøgelse (Pia) Dataindsamling(Rene) Diskussion af analyse Størstedelen af praktiserende læger har ikke mulighed for at ordinere superviseret træning, som behandling af let til moderat depression (Pia) ADM ordineres oftest og ordinering af superviseret træning og opfordring til øget fysisk aktivitet prioriteres i mindre grad (Rene) Størstedelen af patienterne med let til moderat depression kan ikke tage sig sammen til egen træning og øget fysisk aktivitet pga. manglende empowerment, motivation og initiativ (Pia) Konklusion (fælles) Perspektivering (fælles) Referenceliste Bilagsliste Bilag 1: ICD-10 skema Bilag 2: Vores spørgeskema Bilag 3: DSM-IV Bilag 4: randomisering for alle 5 regioner vha. af random integer Set generator Bilag 5: evidens hierarkiet Bilag 6: litteraturvurderingsskema cochrane review exercise for depression Bilag 7: litteraturvurderings skema af effects of exercise training on older patients with major depression Bilag 8: litteraturvurdering af exercise treatment for major depression maintance of therapeutic benefit at 10 months follow up Bilag 9: BDI scoringsskema Side 5 af 71

6 1.Baggrund og formål Forekomsten af personer, der har depression ligger på til danskere (1,2). Det har store omkostninger for den enkelte men også for samfundet. For den enkelte betyder det ofte sygemelding fra arbejdet over kortere eller længere tid, udelukkelse fra sit sociale liv og nedsat livskvalitet. På samfundsplan koster depression ca. 14. mia. kroner om året, altså ca. 13,5 % af sundhedsvæsenets budget. I dag ser WHO depression, som verdens 4. mest alvorlige sygdom målt i tabte leveår med livskvalitet. De forventer at depression i år 2020 har udviklet sig til at være verdens dyreste sygdom (3). Den primære behandling af depression er ordinering af antidepressive midler (ADM) evt. kombineret med en henvisning til en psykolog. Forskning indenfor behandling af depression har vist at superviseret træning, som behandling, kan ligestilles med ADM med god effekt. Forskningen viser også at superviseret træning giver færre tilbagefald sammenlignet med ADM behandling og at personer med depression, der træner, nedsætter risikoen for andre livsstilsrelaterede sygdomme (3). Vi undrer os over, på trods af evidensen for trænings positive effekt på depression, at træning ikke synes at spille en større rolle i den samlede behandling. Vi undrer os over, at der i kommunerne ikke i større grad satses på at få patienter med depression rehabiliteret via træning frem for ADM, da der kan være mange bivirkninger ved ADM. Et studie hvor man havde en gruppe, der modtog superviseret træning, en gruppe der modtog superviseret træning samt ADM og en gruppe der kun modtog ADM, viste at der ingen forskel var på de 3 behandlingstyper og at de alle hjalp med at nedsætte patienternes symptomer. Efter 10 måneder lavede man et follow up studie hvor man fandt betydelig lavere grad af depressionssymptomer samt en mindre grad af tilbagefald i de to grupper, hvor træning indgik, sammenlignet med den gruppe, der kun modtog ADM. WHO forventer, som nævnt tidligere, at depression i år 2020 er den dyreste sygdom i verden og det er derfor oplagt at der i meget højere grad satses på andre behandlingsmetoder, da ADM tilsyneladende ikke kan stå alene, som behandling. Vores hypoteser er, at de praktiserende læger, er de første sundhedspersoner patienterne møder og vi tror at størstedelen af lægerne ikke har mulighed for at ordinere superviseret træning i kommunerne, som behandling af let til moderat depression. Deraf kommer vores næste hypotese, nemlig at ADM ordineres oftest og at superviseret træning, som behandling og opfordring til øget fysisk aktivitet prioriteres i mindre grad. Dertil kommer hypotesen, at størstedelen af patienterne med let til moderat depression ikke kan tage sig sammen til egen træning og øget fysisk aktivitet pga. manglende empowerment, motivation og initiativ, som også er nogle af de primære kendetegn ved depression og derfor finder vi superviseret træning relevant for patientgruppen. Side 6 af 71

7 På baggrund af ovenstående, er formålet med denne opgave, at lave en kortlægning/oversigt over praktiserende lægers mulighed for at ordinere superviseret træning, om de finder det relevant, om de opfordrer til øget fysisk aktivitet og i hvilket omfang de ordinerer ADM. Ud fra viden om, at der oftest ordineres ADM til behandling af depression, kontra forskningen, der viser den gode effekt af superviseret træning som behandling, arbejder vi i dette studie ud fra følgende problemformulering: I hvilket omfang ordineres antidepressive midler frem for superviseret træning, som behandling af let til moderat depression? Finder lægerne det relevant at kunne tilbyde superviseret træning, som behandling af diagnosen og hvad ligger til baggrund for deres mening? Vi har valgt en kvantitativ spørgeskemaundersøgelse for at afdække problemformuleringens emner. Vi har i vores problemformulering brugt begreber, som træning og superviseret træning og valgt at begrebsdefinere disse som følgende: Træning: Træning er planlagt og struktureret fysisk aktivitet, der gennemføres jævnligt for at vedligeholde og/eller forbedre fysisk form og velbefindende. (3) Superviseret træning: Et træningsforløb, der skal følges af patienten under supervision af fagligt kvalificeret person, der planlægger og strukturer træningen. Side 7 af 71

8 2.Teori 2.2 Depression Den specifikke årsag til depression kendes ikke, men man ser sammenhænge mellem arv og miljø, kroniske smerter og voldsomme ændringer i ens liv, såsom dødsfald blandt nære personer eller fyring fra arbejde. Depression menes at være arvelig, men kommer dog først til udtryk under det rette miljø. Derudover er der adskillige forsøg, der viser at personer med depression har nedsat udskillelse af dopamin, noradrenalin og serotonin, som er signalstoffer, der både har betydning for bevægelse, sind og humør. (3) Depression inddeles i 3 grader; mild, moderat og svær. WHO definerer depression og de 3 forskellige grader således: Følgende nedenstående symptomer skal være til stede hele dagen. Mindst 2 af følgende symptomer fra gruppe 1 skal opleves: 1) følelse af nedtrykthed 2) markant nedsat lyst/interesser 3) reduceret energi, svær træthed derudover skal mindst 2 af følgende symptomer fra gruppe 2 opleves: 1) nedsat selvtillid eller selvfølelse 2) selvbebrejdelser, svær skyldfølelse 3) tanker om død eller selvmord 4) tænke og koncentrationsbesvær 5) svær indre uro eller modsat: hæmning 6) søvnforstyrrelser 7) betydningsfulde ændringer i vægt eller appetit. Opfylder man 2 symptomer fra gruppe 1 og 2 symptomer fra gruppe 2 har man mild depression. Til en moderat depression tilhører mindst 4 af symptomerne fra gruppe 2. En svær depression kategoriseres ved at have alle 3 symptomer fra gruppe 1 og mindst 5 af symptomerne fra gruppe 2(3). I Danmark bruger man primært klassifikationsmodellen International Classification of Diseases, også kaldet ICD-10, til at diagnosticere depression(bilag 1). Depression kan derudover inddeles i to typer, melankoli og agiteret depression. Melankoli har ofte symptomerne træthed, søvnforstyrrelse, manglende motivation og initiativ samt inaktivitet. Hvorimod agiteret depression er uro og rastløshed i kroppen. Behandling af depression er oftest med ADM og kognitiv behandling. Bivirkningerne af ADM er oftest tørre slimhinder, kvalme, hovedpine, svimmelhed, sved, vægtforøgelse og seksuelle vanskeligheder (4,5). ADM virker indenfor 4-6 uger og ca. 50 % af alle, der får ADM, bliver raske og får ikke tilbagefald. De resterende 50 % vil opleve tilbagefald i form af perioder med lette depressionssymptomer eller perioder med svære symptomer. Risikoen for at få tilbagevendende eller vedvarende depression er 80 % større efter at have haft 2 depressioner. Anbefalinger til Side 8 af 71

9 behandlingen af en tilbagevendende depression lyder på 5 år med ADM for at forebygge eventuelle tilbagefald. 2.3 Træning og depression I forhold til depression og træning, er der hypoteser om, hvordan kroppen påvirkes til at udskille forskellige signalstoffer og endorfiner, der har betydning for humøret. Stofferne, der sættes i forbindelse med depression er serotonin, noradrenalin og dopamin. Man er sikker på at omsætningen af serotonin og noradrenalin er påvirket. Derudover ses at dopaminaktiviteten er nedsat og at der er nedsat neuronaktivitet og metabolisme i det limbiske system, samt at samarbejdet mellem hyppothalamus, hypofysen og binyrerne er påvirket (6, 7). For bedre at kunne forstå hypotesen om at træning øger frigørelsen af serotonin, dopamin og noradrenalin, har vi valgt at kigge nærmere på disse tre stoffers opbygning og funktion i kroppen Serotonin Dannes ud fra aminosyren tryptofan. Neuronerne, der frigiver serotonin, forgrener sig til hele hjernen og kan derfor påvirke mange forskellige funktioner. 1-2 % af serotoninen findes i hjernen, resten findes i f.eks. blodplader og fordøjelsessystemet. Serotonin har generelt en fremmende effekt på systemer, der er involveret i kontrol af muskler og hæmmende effekt på systemer, der fremkalder følelser. Det vil sige, for at undgå at vores følelser løber løbsk, skal serotonin frigives for at hæmme det område i det limbiske system, der styrer vores humør. Man tror serotonins vigtigste funktion er at facilitere motor input. Denne hypotese fremkommer, da man ved at neuronerne, der frigiver serotonin, har øget aktivitetsniveau lige før og under øget aktivitet(7). Derudover er serotonin også en neuromodulator der kan påvirke modtagercellernes respons på specifikke neurotransmittere. Receptorerne til neuromodulatorerne ændrer den metaboliske proces i neuronerne via et second messenger system. Disse ændringer omfatter oftest enzym aktiviteten eller DNA transskriptionen i protein syntesen. Ændringerne tager lang tid og der kan oftest gå op til flere dage, før effekten ses (7). Man kan give serotoninhæmmere til behandling mod depression. Disse hæmmere gør at serotoninen transporteres tilbage til den præsynaptiske celle, således at koncentrationen af serotonin i synapserne øges. Grundet de mange forgreninger ud til hjernen kan hæmmerne også hæmme andre funktioner og dermed opstår bivirkningerne af de serotonin hæmmende stofferne (8). Det vides ikke præcist hvordan serotonin påvirker humøret, men hypotesen om, at træning kan bruges som behandling af depression, bygger på at der er fundet øget aktivitet i de neuroner, der frigiver serotonin, før og under træning. Derfor vil man hypotetisk set, kunne frigive serotonin via. Side 9 af 71

10 træning, da det kræver stor muskelkontrol samt at neuronerne, der frigiver serotonin, tvinges til at arbejde Dopamin og noradrenalin Dopamin og noradrenalin er begge katekolaminer, der dannes ud fra aminosyren tyrosin. Neuronerne, der frigiver katekolaminer, ligger i centralnervesystemet. Også disse har forgreninger til hele hjernen(7,8). Katekolaminer har et system af neuroner, der aktiveres af morfin og dette system er involveret i motivation, som også relateres til følelser og humøret(7) Dopamin Frigøres i hjernestammens substansia nigra og har forbindelse til cellerne i basalganglierne, der er med til at igangsætte bevægelse. Dopamin frigøres når storhjernen vil have motorcortex til at udføre en bevægelse. For at bevægelsen kan ske, skal dopamin frigøres i substantia nigra og hæmme basalganglierne, før motorcortex modtager signalet og derefter udføres bevægelsen. Derudover påvirker dopamin hjernens belønnings- og motivationssystem Noradrenalin Nordadrenalin dannes i binyremarven og udskilles når der er aktivitet i det sympatiske nervesystem(7,8,9). Det vil sige at udskillelsen af noradrenalin og adrenalin stiger når man er fysisk aktiv eller i kampberedskab hvor kroppen stresses. Når udskillelsen af noradrenalin stiger, slår hjertet hurtigere og kraftigere og blodkarrene til hjertemuskulaturen og andre arbejdende muskler forstørres. (9) 2.4 Antidepressive midler Der findes mange forskellige typer af ADM men de 3 typer, der oftest bruges er SSRI, TCA og MAO. Selektiv serotoningenoptagelses-hæmmere (SSRI) er det præparat, der foretrækkes at starte med, da det er uden alvorlige bivirkninger(10) SSRI øger koncentrationen af serotonin mellem nervecellerne. SSRI findes også i andre former, som kan enten fremme eller hæmme både serotonin- og noradrenalin-udskillelsen(6). Hvis SSRI ikke har haft den ønskede effekt indenfor 4-6 uger, skiftes der til et lidt hårdere præparat. Denne form for præparat er under kategorien tricykliske antidepressiva (TCA). Dette præparat påvirker både omsætningen af serotonin og noradrenalin(6). TCA foretrækkes oftest kun ved svær depression, da der er sværere og mere alvorlige bivirkninger af præparaterne fra denne kategori. Mundtørhed og synsforstyrrelser er de mindre alvorlige bivirkninger. TCA kan hæmme overledningen i hjertet og give rytmeforstyrrelser(10). Sidst men ikke mindst kan man også benytte sig af MAO-hæmmere, der hindrer nedbrydelsen af dopamin og noradrenalin. Mangel på disse 2 stoffer kan give angst og depression. (8) Side 10 af 71

11 2.5 Adfærdsteorier Udover de fysiologiske gevinster der opnås gennem træning, opnås der også forskellige muligheder for ændringer af adfærd og situationshåndteringer for den enkelte patient. Dermed sagt har man muligheden for at give den enkelte en værktøjskasse og handlekompetence med sig. Handlekompetence, også kaldet empowerment(11). Denne ligger vægt på begreberne indsigt, engagement, visioner, handleerfaring og kritisk sans, for herigennem at have mulighed for at påvirke virkeligheden for sig selv og til dels også for andre. Ifølge Aaron Antonovsky s teori om Sense of Cohrence kan man give patienten en oplevelse af at have ressourcer og værktøjer til at klare sig selv, men også til at kunne sætte oplevelser ind i en meningsfuld sammenhæng og herigennem agere og have indflydelse på outcome. Dermed er Sense of Coherence for den enkelte opnået. I forhold til depression kan et eksempel være, at patienter før træningen forbinder hjertebanken og sved med noget farligt, men efter endt træning har de oplevet en velkendt hjertebanken, øget puls og sved og erfaret at dette ikke er farligt, og de kan nu bruge denne nye erfaring og ændre tidligere negative oplevelser med hjertebanken, øget puls og sved til noget positivt og ikke farligt. Dette henleder også til Albert Banduras teori om self-efficacy, også kaldet mestringsevne, som er den enkeltes forventning af at kunne håndtere og mestre en given ændring i sundhedsadfærd(11). I forhold til superviseret træning er intentionen at kunne øge den enkeltes self-efficacy, så vedkommende på sigt selv formår at vedligeholde træningen. 3. Metode 3.1 Metodepræsentation For at undersøge praktiserende lægers mulighed for at ordinere superviseret træning og i hvilket omfang de ordinerer ADM og superviseret træning, har vi valgt at bruge den hermeneutiske tilgang, hvor vi søger at forstå og fortolke respondenters mening ud fra vores for-forståelse(12). Vi har derfor valgt en kvantitativ spørgeskemaundersøgelse hvori der indgår enkelte kvalitative spørgsmål. Vi har valgt den kvantitative metode, fordi den kan ramme en stor gruppe og på den måde give os flere data, der kan formulere og konkludere problemet generelt (13). Spørgeskemaundersøgelsen er valgt, fordi det er nemt for os at nå ud til hele Danmark uden betydelige økonomiske omkostninger, samt at det er nemt tilgængeligt og hurtigt at besvare for respondenterne. Den kvalitative del af spørgeskemaet er valgt for bedre at kunne forstå og analysere på hvorfor respondenterne vælger som de gør. Side 11 af 71

12 3.2 Design af spørgeskema Undersøgelsen er en spørgeskemaundersøgelse, der har til formål at undersøge praktiserende lægers mulighed for at ordinere superviseret træning, samt i hvilket omfang, der ordineres antidepressive midler eller superviseret træning(bilag 2). Spørgeskemaet er formet ud fra vores problemformulering i håb om at vi via. besvarelserne kan få be- eller afkræftet vores hypoteser. Grundet vores valgte respondentgruppe, der forventes at have begrænset tid til at svare på spørgeskemaet, har vi valgt at få den information vi har brug for, på så få spørgsmål som muligt. Vi valgte at der maks. måtte være 10 spørgsmål i alt, da det vil tage kort tid for respondenterne at besvare, og på den måde er muligheden for en højere svarprocent øget. Vi endte på i alt 9 spørgsmål. Vi har lagt vægt på at spørgeskemaet primært er et kvantitativt skema, med lukkede spørgsmål. Dette har vi valgt fordi det giver et hurtigt overblik, samt at det er hurtigere for respondenterne at tage stilling til spørgsmålene og svare. For at kunne besvare vores problemformulering via spørgeskemaet, fandt vi det derudover nødvendigt med to uddybende kvalitative spørgsmål. 1. I Hvilken region er du praktiserende læge? Vi har valgt dette spørgsmål, da vi gerne vil se om der er forskel på tendenserne fra region til region. Derudover ved vi at der fra kommune til kommune er forskellige tilbud til patienter med diagnosen depression. Hvis man for eksempel ser på motion på recept fra kommune til kommune, er det ikke alle kommuner der inkluderer depression i tilbuddet(14). 2. På årsbasis ligger landsgennemsnittet for personer i behandling for depression på 124,3 personer pr. praktiserende læge. Hvor tror du at du ligger i forhold til landsgennemsnittet? Vi valgte dette spørgsmål, for at få et estimat over, hvor stor erfaring den gennemsnitlige respondent havde med behandling af depression, i forhold til landsgennemsnittet. Gennemsnittet har vi regnet ud ved at finde hvor mange praktiserende læger, der er i Danmark via. PLO s hjemmeside og derefter fandt vi ud af hvor mange mennesker, der er i behandling for depression(15), hvorefter vi dividerede de to tal og fik 124,3 pr. praktiserende læge. Derudover fungerer dette spørgsmål også som et tillidsspørgsmål, for at vise respondenterne at vi har sat os godt ind i situationen. 3. Hvilken klassifikationsmodel bruger du til at diagnosticere depression? Vi har i vores litteratur fundet ud af at ICD-10 metoden er den mest brugte i Danmark og den er udformet af WHO. I mange af vores artikler bruges der enten ICD-10 (bilag 1) eller DSM- IV (bilag 3)til at klassificere diagnosen samt graden af depression. For at sikre os at vi kan holde Side 12 af 71

13 respondenternes svar op imod vores opgave, litteratur og artikler, skal vi være sikre på at de bruger de samme kriterier til at diagnosticere depression, som WHO gør. På den måde er vi også sikre på at der ikke bliver en subjektiv bedømmelse fra respondenten når de skal diagnosticere. 4. Er det i din kommune muligt for dig, som praktiserende læge, at ordinere til superviseret træning, som behandling til patienter med let til moderat depression? Vi valgte dette spørgsmål, fordi vi har læst os frem til at der er forskel fra kommune til kommune. Derudover er en af vores hypoteser at respondenterne ikke har mulighed for at ordinere superviseret træning til patienter med let til moderat depression. 5. Benytter du muligheden? hvorfor/hvorfor ikke Vi vil i dette spørgsmål især gerne vide om de benytter muligheden, og hvis de ikke gør, vil vi gerne høre hvad der ligger til grund for dette. Men da vi ikke vil farve vores respondenter valgte vi at bede dem om at besvare både ja, hvorfor og nej, hvorfor ikke. Trods at det for os er mest relevant at høre, hvorfor de ikke benytter muligheden. Hvis respondenterne svarer nej, har vi valgt at lade dem springe spørgsmål 6 over og gå direkte til spørgsmål 7. Dette har vi valgt, da spørgsmål 6 omhandler hvor stor en procentdel af patienter, de ordineres superviseret træning til. Hvis respondenterne, der svarede nej også skulle besvare spørgsmål 6, vil det give en stor 0-21 % og derfor give et forkert billede af hvor stor en procentdel af patienter, der rent faktisk får ordineret superviseret træning, i de tilfælde hvor det er muligt. 6. Hvor stor en procentdel af patienter med let til moderat depression, ordinerer du superviseret træning til som behandling? Vi vil med dette spørgsmål gerne skabe et overblik over, hvor meget man benytter sig af muligheden frem for ADM og opfordring til fysisk aktivitet. 7. Hvor stor en procentdel af patienter med let til moderat depression, ordinerer du antidepressive midler til som behandling? Vi har en hypotese om at der er mange patienter, der får ordineret ADM som behandling. Faktisk i så stort et omfang, at det er den primære behandling af let til moderat depression. Vi vil derfor med dette spørgsmål, skabe overblik over hvor stor en procentdel af patienter, der får ordineret ADM som behandling. På den måde kan vi be- eller afkræfte vores hypotese. Side 13 af 71

14 8. Hvor stor en procentdel af patienter med let til moderat depression, opfordrer du til øget fysisk aktivitet? Vi har fra start haft en hypotese om at der ikke er mange af respondenterne, der har muligheden for at ordinere superviseret træning. Derfor vil vi gerne vide om de så opfordrer patienterne til egen træning og øget fysisk aktivitet, som et alternativ til superviseret træning. Derudover vil vi gerne skabe et overblik over, om respondenterne er bevidste om at også fysisk aktivitet kan være et alternativ eller supplement til behandling af patienterne. 9. Finder du muligheden for at kunne ordinere superviseret træning, som behandling til patienter med diagnosen let til moderat depression relevant? Vi har stillet dette spørgsmål, fordi vi har en hypotese om at superviseret træning er bedre end fysisk aktivitet, da mange patienter med let til moderat depression har lavt eller manglende empowerment og initiativ. Vi vil derfor gerne vide om dette også er de praktiserende lægers oplevelse. Desuden er en af vores hovedspørgsmål i problemformuleringen også, om de finder muligheden relevant og hvis de gør, hvorfor, og hvis de ikke gør, hvorfor ikke. Vi håber at spørgsmålet kan be- eller afkræfte vores hypoteser samt være med til at besvare vores problemformulering. Efter at have udformet spørgsmålene til spørgeskemaet, brugte vi hjemmesiden www. Surveymonkey.com til at udforme opgavens elektroniske spørgeskema. Derefter kunne det sendes til respondenterne via , med en introduktion af os og vores emne, samt et link til det elektroniske spørgeskema. 3.3 Valg af respondenter På baggrund af problemformuleringen har vi valgt at vores respondenter skal være praktiserende læger. Dette har vi valgt fordi praktiserende læger oftest er den første sundhedsperson, patienter vælger at konsultere når de har helbredsmæssige problemer. Praktiserende læger har autorisation til at diagnosticere samt bemyndigelse til at ordinere receptpligtig medicin og det er oftest dem, der skal stille diagnosen og planlægge behandling eller henvise til andre faggrupper, der kan give rette behandling. Via UCN s biblioteks hjemmeside er vi gået ind på Skoda.emu.dk. Under virksomhedsoplysninger har vi klikket på navne og numre erhverv. Under fanen søgning, har vi i rubrikken Salg og marketing klikket på Søg i fagrubrikker og skrevet læge og vinget læger af og trykket tilføj valgte. Under rubrikken Firmasøgning er feltet Status som standard sat til Selskabet er i normal Side 14 af 71

15 drift (denne ændres der ikke på, på noget tidspunkt). Derefter har vi klikket på søg og fået et søgeresultat på 3017 virksomheder. For at få en mere præcis søgning har vi derefter klikket os ind på den første virksomhed i søgningen og under dens profil, fundet branchekoden for alment praktiserende læger som er Derefter er vi gået tilbage til søgerubrikken Salg og marketing og har lavet en helt ny søgning kun på Branchekode fra til Det gav os et søgeresultat på 3893 virksomheder. Da vi skulle bruge 40 praktiserende læger fra hver region, har vi herefter tilføjet de forskellige regioner i søgefeltet Geografisk område og kombineret det med branchekoden. Søgeresultaterne var som følgende: - Region Nordjylland, 321 virksomheder. - Region Midtjylland, 879 virksomheder. - Region Syddanmark, 733 virksomheder. - Region Hovedstaden, 1491 virksomheder. - Region Sjælland, 467 virksomheder. Vi har derefter haft nogle inklusionskriterier, som skulle være opfyldt for at virksomhederne kunne være med i den endelige randomisering. Inklusionskriterierne var at der i navnet skulle indgå et af følgende ord: - Lægeklinik - Lægekonsultation - Almen Praktiserende læge - Lægehus - Læge (evt. efterfulgt af fulde navn) - Lægerne - Lægepraksis - Lægecenter Derudover skulle der være oplyst en på virksomheden. Vi har valgt disse inklusionskriterier for at minimere tvivlen om virksomheden i databasen er en lægepraksis samt at vi har mulighed for at kontakte dem pr. , da spørgeskemaet er elektronisk. Søgeresultaterne, efter inklusionskriterierne var opfyldt, var som følgende: Side 15 af 71

16 - Region Nordjylland, 77 virksomheder. - Region Midtjylland, 198 virksomheder. - Region Syddanmark, 129 virksomheder. - Region Hovedstaden, 304 virksomheder. - Region Sjælland, 91 virksomheder. Hver virksomhed har derefter fået et nummer, således at den der står øverst i søgningen har nummer 1, den der står nummer to har nummer 2 osv. Dette er blevet gjort for hver region, således at den første i hver søgning starter med nummer 1, den næste med nummer 2 osv. Derefter er der i alt foretaget 5 randomiseringer, en for hver region, via hjemmesiden Random.org under søgningen Random Integer Set Generator, hvor der i hver randomisering er fundet 40 tilfældige numre. (bilag 4), Dette har i alt givet 200 respondenter (40 respondenter fra hver region) vi har sendt spørgeskemaet ud til. Vi har valgt at sende til 200 respondenter grundet tidsrammen for opgaven. I tilfælde af vi får en tilfredsstillende svarprocent på 70 % eller derover(16)har vi vurderet, at det er maks. antal spørgeskemaer vi, realistisk set, kan nå at analysere indenfor opgavens tidsramme. 3.4 Litteratursøgning Vi har i opgaven brugt både systematisk søgning og kædesøgning til at finde relevant litteratur(13). Søgningerne har foregået på Pubmed, og Den systematiske søgning har vi primært brugt til at søge artikler på Pubmed, sst.dk og fysio.dk. De resterende søgebaser har primært været til at finde basislitteratur. For at finde artikler, der var relevante for at kunne opstille en problemformulering valgte vi følgende søgeord: - motor activity - depression - depressive disorder - medicine - pharmacology - exercise - physical exercise - physical activity - treatment - physiology - moderate depression Side 16 af 71

17 Disse søgeord gav mange resultater på søgebasen Pubmed og da vi med tiden blev mere specifikke på vores problemformulering, valgte vi at skærpe vores søgeord til følgende: - exercise - depression - antidepressive agents - therapy - medicine Derefter brugte vi Mesh search builder til at koble ordene sammen i en søgning og fik følgende resultater på Pubmed: - (("Exercise"[Mesh]) AND "Depression"[Mesh]) AND "Medicine"[Mesh] gav I alt 22 artikler - (("Depression"[Mesh]) AND "Antidepressive Agents"[Mesh]) AND "Exercise"[Mesh] gav I alt 408 artikler - (("Depression"[Mesh]) AND "Exercise"[Mesh]) AND "therapy" [Subheading] gav I alt 932 artikler Derefter valgte vi, at vi ikke ville have artikler, der var mere end 5 år gamle, samt at det skulle være review, for at få en samling på så mange studier som muligt, for at kunne konkludere mere generelt. Vi endte med følgende resultater: - (("Exercise"[Mesh]) AND "Depression"[Mesh]) AND "Medicine"[Mesh] 5 artikler - (("Depression"[Mesh]) AND "Antidepressive Agents"[Mesh]) AND "Exercise"[Mesh] 7 artikler - (("Depression"[Mesh]) AND "Exercise"[Mesh]) AND "therapy" [Subheading] 44 Vi ville gerne søge på superviseret træning, men termen supervised fandtes ikke i Mesh og vi har derfor været nødsaget til at nøjes med ovenstående søgeord. Side 17 af 71

18 3.4.1 Inklusions- og eksklusionskriterier for litteratur Efter at have udført kombinationssøgningen, opstillede vi inklusions- og eksklusionskriterier for at sikre os, at vi fandt artikler der var relevante i forhold til opgaven og dens problemformulering. Inklusionskriterier: - Artikler på engelsk eller dansk - Maks 5 år gamle - Review - De bruger træning som behandling. altså undersøger om der er effekt af træning, som behandling af depression. - I reviews måtte de gerne sætte forskellige træningsformer op imod hinanden. Men der skulle i reviews indgå mindst et studie, der undersøger superviseret trænings effekt på depression. Da vi søger på en international faglitterær søgebase, vil det oftest kun være engelske artikler vi finder, men vi er undervejs stødt på både franske, spanske og hollandske artikler. Derfor valgte vi at artiklerne, fundet på Pubmed, skulle være engelske eller danske. Vi har derefter valgt at artikler maks. må være 5 år gamle, da vi gerne vil have den nyeste viden indenfor området. Dernæst valgte vi at vinge review af, for at få en samling af så mange forskellige studier som muligt og fordi denne form for studier ligger højest i evidenshierakiet (Bilag 5)(11). På denne måde kunne vi nemmere skabe os et overblik over, om der var evidens for træning som behandling af depression. Da vi har valgt at have fokus på træning og depression, var et af kriterierne at studierne skulle bruge træning som behandling. Træningens form måtte gerne være superviseret træning, da vi har en hypotese om at superviseret træning er bedre end opfordring til egen træning for patienter med depression Eksklusionskriterier - Alle artikler der ikke levede op til inklusionskriterierne Søgningernes fund Efter at have brugt inklusions- og eksklusionskriterierne fandt vi et Cochrane review, som inkluderede 25 RCT studier, der sammenlignede træningens effekt på depression sammenlignet med standardbehandling (ADM, psykoterapi og alternativ behandling), ingen behandling og placebo(17). Derudover har vi gennem sundhedsstyrelsens hjemmeside, fundet Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling (3) skrevet af Bente Klarlund Pedersen, Københavns Universitet og Side 18 af 71

19 Lars Bo Andersen, Syddansk Universitet. Håndbogen omhandler evidensen for fysisk aktivitet, som forebyggelse og behandling, samt anbefalinger for fysisk aktivitet. Håndbogen er fra 2004, men er revideret december De bygger evidensen på mange forskellige studier, men især 2 studier har fanget vores interesse. I det ene studie, effects of exercise training on older patients with major depression (18) undersøges 3 forskellige interventioner i et 16 ugers randomiseret kontrolleret forsøg. Forsøgspersonerne er inddelt i 3 interventionsgrupper, hvor de henholdsvis skal teste konditionstræning, ADM og en kombination af konditionstræning og ADM. Det andet studie exercise treatment for major depression maintance of therapeutic benefit at 10 months follow up (19) laver et 10 måneders follow up undersøgelse på ovenstående studie. Der er udført litteraturvurdering af alle fundne artikler ud fra sundhedsstyrelsens litteraturvurderingsskemaer til MTV rapporter(bilag 6,7,8). Dette er udført for at sikre validiteten af den enkelte artikel. 3.5 Etiske overvejelser Vi har før og under udformningen af spørgeskemaet haft nogle etiske overvejelser i forhold til, at respondenterne ikke skulle have følelsen af at vi hængte dem ud, i forhold til deres ordinering af ADM til patienter med depression. Dette også grundet at emnet har været oppe i medierne for nyligt i Tv-udsendelsen og Tv-debatten Danmark på piller, der blev vist på henholdsvis DR2 og DR1 i april Vi havde en ide om at denne pludselige interesse fra medierne, enten ville øge vores svarprocent eller give den modsatte effekt i forhold til at der nu var et hold studerende, der skulle belære dem eller hænge dem ud. Vi lavede derfor en introduktionsmail, der fortæller hvad undersøgelsen skal bruges til. Dette gjorde vi for at øge respondenternes tillid til os og for at undgå, at de føler at vi vil sætte spørgsmålstegn til deres faglighed. Derudover ønskede vi at give et indtryk af, at vi har en forestilling om, at de på nuværende tidspunkt måske ikke har ret mange andre muligheder end ordinering af ADM. Vi valgte derfor også at lave besvarelserne anonyme, for at give en yderligere forsikring om, at der ikke var nogen der ville blive peget ud og for at beskytte den enkelte respondent. Vi mente også at dette ville give flere ærlige besvarelser, i stedet for at respondenterne svarer, som de tror vi ønsker det. Sidst men ikke mindst ville dette også beskytte respondenternes patienter mod at kunne blive genkendt. Side 19 af 71

20 3.6 Pilotundersøgelse Efter at have udarbejdet vores endelige spørgeskema, valgte vi at lave en lille pilotundersøgelse for at sikre os at validiteten af spørgeskemaet var god. I første omgang valgte vi selv at udfylde spørgeskemaet. Vi ville gerne sikre os at spørgsmålene var nemme at forstå og derudover undersøge hvor lang tid det ville tage at besvare spørgsmålene. Efter at vi havde gennemlæst og testbesvaret spørgeskemaet, rettede vi vores fund til. Dernæst bestemte vi os for at sende spørgeskemaet til en relevant testperson, som er lig kriterierne for respondenterne. Vi sendte derfor spørgeskemaet til en praktiserende læge i region Midtjylland, som testbesvarede og gav konstruktiv kritik. Vi tog den konstruktive kritik til os og rettede endnu en gang i spørgeskemaet. Grundet vores begrænsede tidsramme, var der ikke tid til at sende til nye testpersoner, da disse i princippet også skulle være praktiserende læger, og de ville derfor have brug for længere tid til at give svar og konstruktiv kritik. Vi valgte derfor, som sidste led inden endelig udsendelse af spørgeskemaer, at få vores vejleder og en serviceøkonom, som ofte laver spørgeskemaundersøgelser, til at læse det igennem og give kritik hertil. Herefter rettede vi spørgeskemaet til endnu engang, re-testede på os selv og udsendte derefter det endelige elektroniske spørgeskema til respondenterne via surveymonkey. 3.7 Dataindsamling Tirsdag d. 30. april kl udsendte vi i alt 200 elektroniske spørgeskemaer til de udvalgte praktiserende læger via surveymonkey. Da vi havde en formodning om, at lægerne ikke havde mulighed for at afsætte tid med det samme til besvarelse af spørgeskemaet, valgte vi at lade undersøgelsen stå åben indtil søndag d. 12. maj kl , altså i 13 dage. Efter den første uge havde vi stadigvæk en lav svarprocent og vi valgte derfor d. 7. maj, at udsende en reminder. Da vi lukkede undersøgelsen d. 12. maj kl havde vi i alt 38 besvarelser af spørgeskemaet, altså en svarprocent på 19 %. Til indsamling af data har vi valgt at bruge surveymonkey, som er en hjemmeside beregnet til elektroniske spørgeskemaundersøgelser. Igennem surveymonkey kan vi oprette et elektronisk spørgeskema, indsamle data samt formidle data, analyse og resultat. Derudover kan surveymonkey udforme data igennem diverse valgfrie diagramtyper. For at kunne analysere disse diagrammer bruges deskriptiv statistik, som er en systematisk og struktureret måde at skabe overblik over data. Det vil sige at det hjælper os med at få et overblik over om noget foretrækkes hyppigere end andet, for på den måde at få et overblik over hvad der kan anses som typisk(20,21). Side 20 af 71

21 4. Resultater I dette afsnit vil vi hive de vigtigste resultater frem i forhold til hvad der er relevant for opgavens problemformulering og hypoteser. Respondenter Respondenter Spørgeskemaer sendt ud i alt 200 Spørgeskemaer returneret pga. ikke i brug 18 Spørgeskemaer returneret pga. respondent er pensioneret 2 Spørgeskemaer returneret pga. respondent ikke er praktiserende læge 1 Mulige respondenter i alt 179 Besvarelser Gennemførte besvarelser 38 Svarprocent Procent Samlet svarprocent ud fra spørgeskemaer sendt ud i alt 19 % Samlet svarprocent ud fra mulige respondenter i alt 21,2 % Side 21 af 71

22 Superviseret træning Figur 1 Antallet af respondenter der svarede ja (orange) og nej (blå) til om de kunne ordineres superviseret træning, som behandling til patienter med let til moderat depression. Alle 38 respondenter svarede på spørgsmålet. Ud fra figur 1 ses en markant tendens til at respondenterne ikke har muligheden for at ordinere superviseret træning, hvor over 90 % har svaret nej. Side 22 af 71

23 Figur 2 Procentvis og antalsmæssig fordeling af hvilket omfang respondenterne ordinerer superviseret træning, som behandling af let til moderat depression. 2 respondenter svarede på spørgsmålet jævnfør resultatet fra figur 1. Af figur 6 fremgår der en lige fordeling mellem 0-20 % og %. Det giver ikke rigtig noget generelt billede af virkeligheden, da kun 2 respondenter har kunnet svare på dette spørgsmål. Dog kan vi sige at de 2 respondenter ikke ordinere superviseret træning i særlig høj grad. Side 23 af 71

24 Antidepressive midler Figur 3 Procentvis og antalsmæssig fordeling af hvilket omfang respondenterne ordinerer antidepressive midler, som behandling af let til moderat depression. Alle 38 respondenter svarede på spørgsmålet. Bemærkelsesværdigt er det, at 25 respondenter (orange og blå) ordinerer ADM i under 50 % af tilfældene. Yderligere er der 1 respondent (rød), der skiller sig ud fra mængden ved at ordinere ADM i % af tilfældene. Side 24 af 71

25 Fysisk aktivitet Figur 4 Procentvis og antalsmæssig fordeling af i hvilket omfang respondenterne opfordrer patienter med let til moderat depression, til øget fysisk aktivitet. Alle 38 respondenter svarede på spørgsmålet. Meget iøjefaldende at 24 respondenter (grøn) opfordrer mellem % af deres patienter med let til moderat depression til øget fysisk aktivitet. Kun 3 respondenter (orange og blå) opfordrer til øget fysisk aktivitet i færre end 50 % af tilfældene. Side 25 af 71

26 Figur 5 Den procentvise fordeling og antallet af respondenter, der svarede ja (orange) og nej (blå) til om de finder det relevant, at kunne ordinere superviseret træning, som behandling til patienter med diagnosen let til moderat depression. Alle 38 respondenter svarede på spørgsmålet. En markant forskel ses på respondenternes svar, hvor over 80 % svarede ja til at de finder det relevant, at kunne ordinere superviseret træning til patienter med let til moderat depression. Side 26 af 71

27 5. Analyse I dette afsnit vil vi bruge deskriptiv statistik til at analysere det indsamlede data, med henblik på at kunne give svar på vores hypoteser og problemformulering. 5.1 ADM vs. ordinering af superviseret træning Sammenligner vi de 2 respondenter, der havde mulighed for at ordinere superviseret træning med deres ordinering af ADM ser det således ud: Figur 6 Krydstabulering af figur 3 og figur 2. Figuren sammenligner de 2 respondenters fordeling mellem ordineringen af antidepressive midler og ordinering af superviseret træning. Lodrette procentintervaller er respondenternes ordinering af antidepressive midler. Vandrette procentintervaller er respondenternes ordinering af superviseret træning. Her ses at den ene respondent har en ligelig fordeling af ordinering af superviseret træning og ADM, hvor disse i begge tilfælde ordineres mellem % gange. Den anden respondent havde en mere markant forskel på ordineringen, hvor denne ordinerede superviseret træning i 0-20 % af tilfældene og ADM i % af tilfældene. Side 27 af 71

28 5.2 ADM vs. opfordring til øget fysisk aktivitet Da vores hypotese lyder på at ADM ordineres oftere end superviseret træning, og da vi kan se at størstedelen af respondenterne opfordrer til øget fysisk aktivitet jævnfør figur 4, har vi valgt at sætte opfordring til øget fysisk aktivitet op imod ordinering af ADM, for at undersøge, om der her er en tendens til at det ene ordineres oftere end der opfordres til det andet. Figur 7 - Krydstabulering af figur 3 og figur 4. Figuren sammenligner den enkelte respondents fordeling mellem ordineringen af ADM og opfordring til øget fysisk aktivitet. Lodrette procentintervaller er respondenternes ordinering af ADM. Vandrette procentintervaller er respondenterne opfodring til øget fysisk aktivitet. Ud fra figur 7 kan vi se, at et overvældende flertal, nemlig 31 ud af 38 respondenter, i højere grad opfordrer til øget fysisk aktivitet end de ordinerer ADM. Hvad vi også finder iøjefaldende er at en enkelt respondent opfordrer til øget fysisk aktivitet i 0-20 % af tilfældene og ordinerer ADM i % af tilfældene. Dermed udskiller respondenten sig i høj grad fra resten af gruppen. Side 28 af 71

29 5.3 Kvalitativ analyse af begrundelser Vi har givet respondenterne mulighed for at uddybe hvorfor de finder/ikke finder muligheden for at kunne ordinere superviseret træning relevant. Vi ser ud fra respondenternes svar, at størstedelen af de kvalitative besvarelser, nævner manglende initiativ som et problem for patienterne. De udtaler, at de på baggrund af dette, finder muligheden for superviseret træning relevant. Dette kommer blandt andet til udtryk ved følgende udtalelser: Det sværeste for de deprimerede er at komme ud af døren, op fra seng eller sofa. Derfor vigtigt med en aftale med andre eller en fysioterapeut. Som deprimeret er det svært at finde energien til at motionere selv. Det vil være fordelagtigt med en der " holder øje" og motiverer Det er vigtigt med gode tilbud til deprimerede, der har nedsat energi og initiativ Patienterne vil lettere kunne tage sig sammen, hvis træningen er superviseret og struktureret Motion / fysisk aktivitet hjælper mod depression, men det er ofte - netop pga. depressionen - vanskeligt at få patienterne i gang. Et mere formelt forløb ville hjælpe. Mange har svært ved selv at komme i gang. Hvis det samfundsmæssigt kan svare sig fordi patienten hurtigere kommer sig er det jo en rigtig god ide. Derudover har vi fået 4 andre udtalelser, der kan vise at respondenterne forholder sig til superviseret træning, som behandling og forebyggelse af depression. Respondenter udtaler sig blandt andet om motion, træning og fysisk aktivitets effekt på depression. En enkelt respondent taler imod fysisk aktivitet og de 3 andre taler for: motion virker antidepressivt Veldokumenteret at fysisk træning bedre patienternes symptomer sammenlignet med placebo Side 29 af 71

30 Fordi jeg ved fra psykiatrien at det har adjuverende effekt i den samlede behandling DEMOS studiet har dokumenteret at der ikke er effekt af fysisktræning ved depression. Desuden et studie i BMJ for ca. 1år siden - kan ikke huske hvem der stod bag Vi finder det interessant at der faktisk er en respondent, der taler imod vores hypotese. Vi har herefter kigget nærmere på respondentens andre svar og fundet at respondenten i % af tilfældene opfordre til øget fysisk aktivitet. Vi havde ud fra kommentaren, der taler imod vores hypotese, forventet at respondenten ville opfordre til øget fysisk aktivitet i langt færre tilfælde, da respondenten har fundet evidens for at fysisk aktivitet ikke har en effekt på depression. En anden finder det relevant, men giver ikke nogen dybere forklaring på hvorfor: Det ville være et relevant og godt tilbud i kommunen. Derudover har en respondent kommenteret: Lyder som en sund og naturlig tilgang til diagnosen Hvilket kan hentyde til, at det vil være et godt alternativ til ADM, da respondenten vælger at bruge ordene sund og naturlig. Dette kan vi dog ikke bekræfte. 5.4 Opsummering af analyse og resultater De primære hovedfund fra resultat og analyse. I hvilket omfang ordineres antidepressive midler frem for superviseret træning, som behandling af let til moderat depression? - 36 af de i alt 38 respondenter havde ikke muligheden for at ordinere superviseret træning og ordinerer derfor ADM i højere grad end superviseret træning. - 2 af de i alt 38 respondenter der havde muligheden for ordinerede i gennemsnit ADM i højere grad end superviseret træning ud af 38 respondenter opfordrer i højere grad til øget fysisk aktivitet end de ordinerer ADM. Side 30 af 71

31 Finder lægerne det relevant at kunne tilbyde superviseret trænings, som behandling af diagnosen? - 34 af de i alt 38 respondenter finder det relevant at kunne tilbyde superviseret træning. Hvad ligger til baggrund for deres mening? - 15 af de i alt 38 respondenter har besvaret spørgsmålet. - 6 respondenter finder det relevant fordi de oplever at deres patienter ikke selv kan overskue eller tage initiativ til egen træning. - 3 respondenter finder det relevant pga. trænings antidepressive virkning. - 1 respondent ser det som en sund og naturlig tilgang til diagnosen. - 1 respondent finder det ikke relevant pga. studier der viser træning ingen effekt har på depression. - De resterende 4 respondenter kommer ikke med nogen dybere begrundelse. 6. Diskussion I det følgende afsnit vil vi diskutere vores metode, samt analyse af vores kvantitative spørgeskemaundersøgelse. Vi har delt dette afsnit op i diskussion af metode og diskussion af analyse og vil forholde os kritisk til begge afsnit. Diskussionsemnerne deles yderligere op i underemnerne, der findes i metode-og analyse afsnittene. 6.1 Metodediskussion Spørgeskemaundersøgelsen Spørgeskemaundersøgelsen har givet os indsigt i hvilket omfang, der ordineres ADM og superviseret træning. Svarene har givet os indsigt i, om det er muligt for respondenterne og om de finder muligheden for at ordinere superviseret træning relevant. Vi har delvist fået indsigt i hvorfor/hvorfor ikke, de finder det relevant. Man kunne vælge at lave et semistruktureret interview for at få uddybet nogle af respondenternes svar af hvorfor eller hvorfor de ikke finder det relevant. Men da undersøgelsen er anonym er dette ikke muligt. Reliabiliteten er i spørgeskemaundersøgelsen sikret ved at alle praktiserende læger kan svare på spørgeskemaet, da det er udformet til denne målgruppe. Dog er spørgeskemaet tidsbestemt, da det er udformet efter nyeste viden omkring træning, som behandling af depression og der kommer hele tiden ny forskning på området. Derfor vil det være nødvendigt at opdatere spørgeskemaet løbende, for at holde det op imod nyeste viden. Side 31 af 71

32 6.1.2 Design Vi har til spørgeskemaet udarbejdet i alt 9 spørgsmål, og dette gjorde vi, fordi vi forventede at respondenterne havde begrænset tid til besvarelse af spørgeskemaet. Det skulle derfor være hurtigt, kort, nemt og overskueligt og stadigvæk give os de informationer vi havde brug for. Havde vi lavet flere spørgsmål, havde det givet os mulighed for at de enkelte spørgsmål kunne være kortere og mere præcise. Dette kan gøre det nemmere og mere overskuelig for respondenterne og dermed eliminere eventuelle forståelsesproblemer(16). Vi kunne gå mere i dybden ved flere spørgsmål, men da vi løbende har holdt vores spørgeskema op imod vores problemformulering, fandt vi det ikke nødvendigt. Vi valgte at lave et elektronisk spørgeskema via surveymonkey. Elektroniske spørgeskemaer er ofte hurtige, nemme og billige for begge parter. Men da det netop er så nemt, er det også nemt at lade være med at svare. Der kan være stor risiko for at modtageren af spørgeskemaet tror at vi sender spammails eller at deres mail-system automatisk sorterer vores mail fra som uønsket mail. Derudover er troværdigheden dalet ved spørgeskemaundersøgelser, da det efterhånden er et meget brugt redskab til dataindsamling(16). Havde vi derimod brugt papirudgave og fremsendt det med svarkuvert og porto, havde vi måske opnået en anden troværdighed, fordi modtageren kan se at vi har lagt endnu mere tid og udgifter i spørgeskemaet. Man forestiller sig at lægerne bliver spammet med mange forskellige reklamer på deres mail. Havde vi valgt papirudgaven, havde vi måske talt til en bredere målgruppe og måske haft en chance for ikke at blive glemt imellem alle reklamerne som findes i indbakkerne. For at opnå en større troværdighed hos de praktiserende læger, kunne vi have taget kontakt til Praktiserende Lægers Organisation (PLO), og bedt om vejledning og hjælp til at udsende vores elektroniske spørgeskemaundersøgelse. På den måde kunne lægerne få den opfattelse af, at det er et mere relevant emne for dem, da det er fremsendt fra deres egen organisation. Vi ville på den måde også undgå eventuelle hierarkiske problemer i forhold til at de er læger og at vi kun er studerende og tilmed fysioterapeuter og ikke samme faggruppe som dem. Et samarbejde med PLO vil lægge op til at tage kontakt til alle praktiserende læger i hele Danmark, hvilket vil være rigtig relevant, men da opgaven har begrænset omfang samt tidsramme, fravalgte vi derfor at tage kontakt til PLO, velvidende at vores svarprocent højst sandsynlig ville være større. Side 32 af 71

33 Efter at have udsendt det elektroniske spørgeskema, har vi stillet spørgsmålstegn til vores eget spørgeskema, hvilket vi nu vil uddybe: 1.I hvilken region er du praktiserende læge? Da opgavens omfang og tidsramme er begrænset kunne det have været interessant at dykke ned i en enkelt region og undersøge forskellighederne fra kommune til kommune. Det ville have givet os et større indblik kommunalt og givet os mulighed for at gå dybere med spørgsmålene. På den måde kunne vi også have valgt et kvalitativt spørgeskema eller semistrukturerede interviews og stadigvæk finde det overskueligt og få et brugbart resultat. 2. Hvilken klassifikationsmodel bruger du til at diagnosticere depression? Der var til dette spørgsmål, 3 svarkategorier (ICD, DSM-IV og Andet). Vi fravalgte i første omgang at lave en kommentarboks til svaret Andet, da vi mente vi i så fald ikke kunne bruge besvarelsen til noget, da vi ikke var sikre på om de i så fald brugte en klassifikationsmodel WHO kan stå inde for. Men efter at have fået respondenternes svar, viste det sig at 39,5 % havde svaret Andet og at vi nu ingen ide havde om hvad Andet er. Vi må derfor erkende at en kommentarboks havde været relevant, for at give respondenterne mulighed for at give os et indblik i andre klassifikationsmodeller, der kan bruges og for at vi bedre kunne beslutte om besvarelsen efterfølgende skulle ekskluderes. Vi er forbindelse med en af besvarelserne af spørgsmål 9, blevet gjort opmærksom på at der findes en tredje klassifikationsmodel til at diagnosticere depression, kaldet International Classification of Primary Care (ICPC). Efter videre undersøgelse fandt vi frem til at det ikke var en diagnosemodel, men et kode-journalsystem, som de praktiserende læger bruger til at klassificere en diagnose i deres database. De bruger koderne til hurtigt at kunne finde frem til evt. tidligere tilfælde af samme diagnose i patienters journaler. Dette system blev i 2009 godkendt af WHO, som et grundlæggende diagnoseværktøj for de praktiserende læger. Som det ser ud er ICD-10 diagnoseværktøjet inkorporeret i ICPC, som det, der bruges til at diagnosticere depression. Dette fik vi efterfølgende bekræftet af den praktiserende læge vi brugte til pilotundersøgelsen. Da vi har oplevet at 39,5 % af respondenterne her har svaret Andet, må vi erkende at vi måske ikke har været tydelige nok i vores udlægning af spørgsmålet og at det muligvis er ordet klassifikationsmodel, der kan opfattes forskelligt blandt respondenterne. Eller at vi ikke har lavet en fyldestgørende søgning omkring de mest brugte klassifikationsmodeller til diagnosticering af depression. Side 33 af 71

34 Vi må dog gå ud fra, at uanset hvilken klassifikationsmodel respondenten vælger at bruge, er respondentens overbevisning, at patienten har diagnosen depression og dermed må respondentens hensigt være at behandle herfor. Vi har derfor vurderet at vi ikke vil eksludere besvarelser, hvor svaret Andet indgår, da det ikke har betydning for problemformuleringen, da denne ligger op til hvordan de vælger at behandle depression. 3. Er det i din kommune muligt for dig, som praktiserende læge, at ordinere til superviseret træning, som behandling til patienter med let til moderat depression? Vi havde i gruppen diskuteret om vi skulle definere superviseret træning, i vores introduktion til respondenterne. Vi besluttede dog at lade være, da vi var bange for, at vi ville farve respondenterne og dermed påvirke deres svar eller i værste fald være årsag til at de fravalgte at besvare spørgeskemaet. Vi kan dog nu konstatere, at det muligvis kan have haft den modsatte effekt end den ønskede. Vi har fået nogle kvalitative besvarelser i spørgsmål 9, der indikerer at der er forskellig opfattelse af hvad superviseret træning er. Der var også en respondent, der kommenterede at vi burde have defineret det. Dette kan gøre at nogle af respondenterne, der har svaret ja til ovenstående spørgsmål, muligvis ville have svaret nej og omvendt, hvis de kendte vores definition af superviseret træning. Med denne erfaring, ved vi nu at vi burde have defineret superviseret træning, da vi nu står med 38 besvarelser i alt og muligvis 38 forskellige meninger om, hvad superviseret træning er. Havde vi givet respondenterne en definition i introduktionen, havde vi muligvis også fået større svarprocent, da det ville give et klarere billede af hvad vi ville undersøge uden at farve respondenterne. 4. Benytter du muligheden? Hvorfor/hvorfor ikke Spørgsmålet kan virke overflødigt da vi i næste spørgsmål (spørgsmål 6) spørger til i hvilket omfang respondenterne ordinere superviseret træning samt at spørgsmål 9 også spørger til om de finder muligheden relevant. Dertil kommer at dette spørgsmål hverken er relevant i forhold til problemformulering eller hypoteserne Spørgsmål 6,7 og 8 omhandlende i hvilket omfang respondenterne ordinerer ADM eller superviseret træning og i hvilket omfang de opfordrer til øget fysisk aktivitet Disse 3 spørgsmål fungerede fint i forhold til at kunne give et billede af i hvilket omfang behandlingsformerne blev ordineret sammenlignet med hinanden. Et spørgsmål om hvilket omfang Side 34 af 71

35 respondenterne tilbyder samtaleterapi hos dem selv eller en anden faggruppe havde dog været interessant at have med. 9. Finder du muligheden for at kunne ordinere superviseret træning, som behandling til patienter med diagnosen let til moderat depression relevant? Som nævnt tidligere, er det ikke alle der har forstået spørgsmålet på den måde, det var tiltænkt. En af respondenterne, der svarede nej til om de fandt superviseret træning relevant, begrundede det med Den slags tilbud har jeg ikke hørt om i mit nærområde. Dette kan tyde på at respondenten har forstået spørgsmålet, som om han/hun fandt det relevant hvis det var et tilbud, der allerede var tilgængeligt i kommunen. Denne misforståelse vil i så fald medføre at respondenten svarer nej til at finde det relevant. hvis respondenten også har svaret nej til spørgsmål 3, der undersøger om det er muligt for dem at ordinere superviseret træning. Spørgsmålet kunne i stedet være formuleret som følgende: Hvis du havde muligheden, finder du det så relevant at kunne ordinere superviseret træning til patienter med let til moderat depression? Vi kunne på den måde mindske risikoen for misforståelser. Vi har forsøgt at være så objektive som muligt i vores spørgsmål, hvor vi har forsøgt ikke at farve respondenterne om vores holdning til emnet. Da spørgeskemaet primært handlede om superviseret træning og vi gerne ville holde spørgsmålene til maks. 10 spørgsmål, var det dog ikke muligt at have en ligelig fordeling af spørgsmål omhandlende ADM og superviseret træning, som umiddelbart kan give indtrykket af at vi favoriserer superviseret træning. Og da vi er fysioterapeutstuderende, der udsender spørgeskemaet kan den favorisering nok ikke helt undgås, da træning i høj grad er et af vores faglige områder Respondenterne Vi har gennem numre- og erhvervsdatabasen fundet frem til at vi har 3893 praktiserende lægevirksomheder i Danmark, hvoraf vi har udsendt spørgeskema til 200 af dem, der har opgivet adresse. På baggrund af dette kan man diskutere hvorvidt man vil få et generelt billede af lægernes mulighed for ordinering af superviseret træning, samt ADM. Om så alle 200 læger havde besvaret spørgeskemaet, ville 200 besvarelser, stadigvæk kun være et lille udsnit og dermed give et forkert billede af, hvordan læger generelt i Danmark, ordinerer behandling og hvilke muligheder de har. For at kunne opnå et mere præcis billede af lægernes muligheder, er det mest optimale at have alle praktiserende læger med i undersøgelsen. Side 35 af 71

36 Vores valg var at respondentgruppen skulle bestå af praktiserende læger, da de oftest er den første fagperson, en patient kontakter for at få hjælp til helbredsmæssige problemer. Derudover lagde vores problemformulering op til denne respondentgruppe. Vi kunne dog f.eks. have ændret vores problemformulering og dermed have kontaktet en anden respondentgruppe. Her kunne det også være interessant at undersøge patienternes perspektiv på superviseret træning og ADM. Man kunne også have taget kontakt til hver enkelt kommune i en region og spørge dem om deres muligheder for superviseret træning for patienter med let til moderat depression. Vores valgte respondentgruppe, var en svær gruppe at arbejde med, da de ikke har tid til meget andet end arbejdet. Vi vidste fra start, at der var risiko for lav svarprocent. Havde vi valgt en anden respondentgruppe, såsom patienterne eller kommunerne, ville svarprocenten måske være større. Dog vil det være svært at få fat i patienterne med let til moderat depression samt hvilken person vi skulle kontakte i kommunerne, for at få det bedst kvalificeret bud på deres tilbud. Dertil kommer andre etiske overvejelser Litteratursøgning Meget af vores litteratur kommer fra universitetsbiblioteket, videnskabelige databaser eller faglige hjemmesider såsom fysio.dk eller sst.dk. Vi ved at der, på de videnskabelige databaser, sidder fagfolk og kvalitetsvurderer hvert materiale før det bliver publiceret. Dette er allerede en sikring for at materialet er validt(13). Men da det er en subjektiv vurdering fra fagperson til fagperson, og fordi vi altid kan forholde os kritisk til materiale, brugte vi litteraturvurderings-skemaerne fra sundhedsstyrelsen, til at vurdere vores artikler fra de videnskabelige databaser(22). Trods at der sidder fagpersoner og vurderer artikler og materiale inden det publiceres, er vi også nødt til at have for øje, at det ofte kun er det forskning, der beviser den ønskede effekt ud fra studiets problemstilling, der søger om at blive publiceret. Meget af vores litteratur kommer også fra vores basislitteratur fra undervisningen og er enten i form af bøger eller artikler. I første omgang må man gå ud fra at vores undervisningsmateriale er kvalitetsvurderet. Men litteratur bliver hurtigt forældet og især når det handler om bøger. Dette skyldes at det tager lang tid at skrive en bog, så den nye viden bogen bringer med sig, er ikke den nyeste viden, men oftest et par år gammel. Derfor har vi forholdt os kritisk til litteratur, der ikke er fundet på videnskabelige databaser. Generelt kan der altid stilles spørgsmål til den reelle validitet af materialet. I starten af vores projekt brugte vi mange søgeord som senere blev skåret ned til færre, i takt med at vi mere præcist vidste hvad vi søgte efter. Men det at vi har skærpet søgeordene for at finde det vi søgte, kan fra start have farvet os, da vi via skærpelsen også udelukker nogle studier. Desuden Side 36 af 71

37 har vi kun lavet en kombinationssøgning hvor vi har brugt AND i search builder på Mesh og derfor udelukket at søge på OR eller NOT(13). Kombinationssøgningen på AND har sørget for at det har været studier hvor alle søgeordene er medtaget. Dertil kommer en begrænset tidsramme for opgaven og vi har derfor været begrænset i hvor meget af den nyeste viden idenfor området vi kunne nå at læse og vurdere. Vi har derfor kun fået et lille udsnit af det store område. Vi mener dog at vi har skærpet søgeordene til nogle, der var relevante i forhold til vores problemformulering samt sørget for, at den fundne litteratur maks. er 5 år gammel. På baggrund af dette vurderer vi, at vi har opnået aktuelt og relevant litteratur, der har åbnet for væsentlige studier. Vi valgte at Pubmed kun skulle søge på reviews. Dette gjorde vi fordi review generelt ligger højest i evidens hierakiet. Dog afhænger placeringen af hvilke studier det systematiske review undersøger (11). For at vi kunne have evidenssikret på bedst mulige måde, burde vi have valgt at ekskludere alle systematiske reviews, der ikke omhandlede randomiserede kontrollerede forsøg. Vores reviews har heldigvis undersøgt randomiserede kontrollerede studier, men det har været en tilfældighed. For at sikre os at andre også vil kunne opnå samme resultat, samt kunne sammenligne deres studie med vores, burde vi have udspecificeret dette i inklusions- og eksklusionskriterierne for litteratur Pilotundersøgelse Inden vi udsendte spørgeskemaundersøgelsen, gennemførte vi en lille pilotundersøgelse, velvidende om at vi ikke havde tid til at udføre den så grundigt, som ønsket. Vi havde en formodning om at det ville påvirke svarprocenten i en negativ retning og give anledning til forskellige fortolkninger af spørgsmålene. Spørgeskemaundersøgelsens svar og resultater har vist at vores formodning var rigtig. Dog kan resultaterne stadigvæk bruges. Havde opgaven haft en bredere tidsramme, ville vi have gennemført en meget grundigere pilotundersøgelse, for at sikre os et godt spørgeskema. Vi kunne til at starte med have interviewet en lille gruppe praktiserende læger, som matchede respondentgruppen. Her kunne vi interviewe dem om klassifikationsmodeller, grundlæggende viden omkring depression og behandling og hvordan de definerer superviseret træning. Vi havde på den måde, fået indsigt i hvordan spørgsmålene skulle udformes, hvilken definition af superviseret træning, der vil ramme respondentgruppen bedst og gjort formålet med undersøgelsen mere præcis for respondentgruppen. Vi kunne på den måde sikre at vi talte samme sprog som lægerne. Dernæst kunne vi have udformet spørgsmålene til spørgeskemaundersøgelsen og derefter testet forståelsen af spørgsmålene hos en ny gruppe, matchende respondentgruppen, der ville have Side 37 af 71

38 mulighed for at forklare, hvordan de forstod hvert enkelt spørgsmål. Vi kunne i denne del af undersøgelsen også få input til, om de valgte svarmuligheder var fyldestgørende og relevante. På denne måde kunne vi have minimeret risikoen for misforståelser af spørgsmålene. Vi ville nu have været klar til at lave den endelig pilot, altså det endelige spørgeskema, som vi kunne sende ud til en 3. respondentgruppe, der skulle testbesvare. Her kunne vi også bedre have undersøgt om vi ville få nok svar via et elektronisk spørgeskema eller om dette design giver grund til forvirring hos respondenterne (16). Efter første pilotundersøgelse, kunne vi rette spørgeskemaet til og sende det ud igen og gøre dette indtil vi fandt spørgeskemaet tilfredsstillende. De 3 trin i en pilotundersøgelse ville have været optimale. Men da opgaven har begrænset tidsramme og omfang, valgte vi kun at lave en pilot og sende denne til en praktiserende læge. vi bedte hende om at testbesvare og komme med kommentarer til eventuelle forståelsesproblemer, svarmuligheder og layout. Altså, vi pressede de 3 trin ned i en enkelt undersøgelse, som vi kun udførte en gang. Trods at den kun blev udført en enkelt gang, har vi dog alligevel vurderet spørgeskemaet så fyldestgørende, at det var muligt at sende det ud til den endelige respondentgruppe. Vi har været heldige med svarene og at størstedelen af respondenterne har svaret således at resultaterne er brugbare. Når alt er taget i betragtning, vurderer vi at vi burde have testet spørgeskemaet på flere testgrupper og gerne op til flere gange. Men uanset hvor mange gange en pilot undersøgelse bliver udført, på baggrund af de 3 ovennævnte trin, vil et spørgeskema aldrig være endeligt Dataindsamling Vi har givet vores respondenter 2 uger til at besvare spørgeskemaet og har ikke forventet en tilfredsstillende svarprocent grundet vores hypoteser om lægers manglende tid. Vi har senere fundet ud af, at hvis man har et velfungerende spørgeskema og en fyldestgørende introduktion til undersøgelsen, kan man forvente en svarprocent på %. I vores tilfælde er der flere faktorer, der spiller ind på kvaliteten af spørgeskemaet, såsom manglende tid, økonomi og erfaring, hvilket kan være årsagen til et endnu ikke helt fungerende spørgeskema. For at have opnået en bedre svarprocent, skulle vi, som det er anbefalet, give respondenterne 6 uger til at besvare spørgeskemaet. I forhold til rykkerproceduren er det anbefalet at man efter 2 uger udsender en rykker, derefter sender man et nyt spørgeskema efter 1 måned og til sidst en ny rykker efter 6 uger fra første spørgeskema blev udsendt(16). En ulempe ved metoden elektronisk spørgeskema til dataindsamling, er at vi ikke kan udelukke at respondenterne kan have snakket med andre praktiserende læger før eller imens de besvarer spørgeskemaet. Side 38 af 71

39 6.2 Diskussion af analyse I det følgende afsnit vil vi diskutere analysen og resultaterne og forsøge at be- eller afkræfte vores hypoteser Størstedelen af praktiserende læger har ikke mulighed for at ordinere superviseret træning, som behandling af let til moderat depression Ud af de i alt 38 respondenter, der svarede på spørgsmålet, svarede 2 ja til at de kunne ordinere superviseret træning til patienter med diagnosen let til moderat depression og 36 svarede nej. Vi ser dog at 2 respondenter har muligheden og vi kan derfor ikke sige at alle praktiserende læger i Danmark ikke har muligheden. Ud fra dette resultat må vi sige, at der ses en stor tendens til at størstedelen af de praktiserende læger ikke har muligheden for at ordinere superviseret træning. Da vi har en meget lav svarprocent og derfor en meget lille stikprøve, er det meget usikkert om denne stikprøve repræsenterer hele populationen. Det er derfor svært at generalisere for alle praktiserende læger i Danmark på baggrund af denne stikprøve. At vi ser en så stor tendens til at respondenterne ikke har muligheden for at ordinere superviseret træning, kan skyldes at vi kun har fanget de læger, der finder træning som en vigtig del af behandlingen eller dem, som ikke har muligheden, men gerne vil belyse den manglende mulighed for at kunne ordinere superviseret træning. Eller at de har en anden opfattelse af hvad superviseret træning er end vores definition. Hvis dette er tilfældet kan resultater og analysen give et skævt billede af virkeligheden. Dog giver Bente Klarlund Pedersen, overlæge på Rigshospitalet, professor ved Københavns Universitet og leder af Danmarks Grundforskningsfonds Center for Inflammation og Metabolisme, der forsker i, hvordan fysisk aktivitet gavner sundheden, også udtryk for, at manglende mulighed for at ordinere superviseret træning til patienter, er et problem i behandlingen af depression. Det er lægen, der ordinerer. Når ordinationen vedrører medicin, indløses recepten på det nærliggende apotek. Men når lægen ordinerer fysisk træning som behandling, er det uklart, hvor patienten skal gå hen og indløse recepten. Alle mennesker bør være fysisk aktive, men når det gælder fysisk træning som behandling, er motion på opfordring ikke tilstrækkeligt. Der er behov for en organisering, der tillader, at personer med specifikke risikotilstande og sygdomme kan tilbydes sundhedsfaglig, superviseret, struktureret fysisk træning tilpasset den enkelte patient. (23) Bente Klarlund Pedersens svar på dette problem, har været motion på recept, som er et tilbud der er implementeret kommunalt. Vi har dog fundet ud af, at der endnu er kommunal forskel på om depression er en del af dette tilbud eller ej. Side 39 af 71

40 6.2.2 ADM ordineres oftest og ordinering af superviseret træning og opfordring til øget fysisk aktivitet prioriteres i mindre grad Vores hypotese lød på at vi forventede at der i større grad blev ordineret ADM end der blev ordineret superviseret træning til patienter med let til moderat depression. Ifølge analysen af resultatet ses en tendens til at respondenterne i højere grad ordinerer ADM end superviseret træning som behandling af depression. Vores formodning er dog at vi har fået dette resultat, fordi størstedelen af respondenterne ikke har muligheden for at ordinere superviseret træning og derfor tyer til ordinering af ADM. Spørgsmålet er om resultatet ville se anderledes ud, hvis størstedelen af respondenterne havde muligheden for at ordinere superviseret træning. Man kan diskutere om dette ville sænke ordineringen af ADM, men hvis vi ser på de 2 respondenter, der har muligheden for at ordinere superviseret træning, vægtes ordineringen af ADM stadigvæk højere. Vi havde derudover en forestilling om at fordelingen af ADM var vægtet højere end opfordringen til øget fysisk aktivitet. Men efter analysen, må vi sige at der ses en tendens til at dette ikke er tilfældet og at opfordringen til øget fysisk aktivitet vægtes meget højere og at ADM generelt ordineres i færre tilfælde end forventet. Spørgsmålet er, om respondenterne mener at øget fysisk aktivitet, kan stå alene som behandling eller om de, i deres nuværende situation, finder det relevant, som et vigtigt supplement til behandlingen. Dette kan også afspejle at de måske bruger dette, som et alternativ til superviseret træning. Dog kan vi sige at det tyder på at respondenterne har en indsigt i at træning og fysisk aktivitet er en vigtig brik i behandlingen af depression. At vi har fået dette resultat i forhold til ADM, superviseret træning og opfordring til øget fysisk aktivitet kan skyldes flere forskellige parametre. Vi har tænkt at validiteten af respondenternes svar kan være påvirket af at vi har farvet dem fordi vi er fysioterapeutstuderende og dertil kommer en forventning fra omverden og andre fagpersoner, om at vi vægter træning og aktivitet meget højt. Vi har derudover også mange spørgsmål omhandlende superviseret træning og fysisk aktivitet sammenlignet med omfanget af spørgsmål om ADM. Respondenterne kan muligvis have fået indtrykket af at vi søger nogle bestemte svar og de har muligvis svaret ud fra hvad de tror vi ønsker at se og ikke ud fra deres egen mening og erfaring. For det andet har der i den senere tid været meget negativ omtale i medierne om lægers ordinering af ADM, hvilket også kan være med til at respondenterne svarer ud fra hvad vi ønsker og hvad de tror der ses om socialt acceptabelt. Hvis respondenterne har meget lidt tid til at udfylde spørgeskemaet kan det blive et hurtigt estimat over hvor ofte de ordinerer/opfordrer til det ene frem for det andet. Dertil kommer at vi valgte at bruge procentintervaller og vi tvinger derfor respondenterne til at sætte tal på deres patienter, hvilket for det første kan virke frastødende for nogen og for det andet, være svært at gøre korrekt uden et Side 40 af 71

41 velovervejet estimat. Havde vi valgt andre termer i svarmulighederne, såsom i høj grad, i mindre grad osv. kunne det måske virke mere overskueligt at give et hurtigt estimat Størstedelen af patienterne med let til moderat depression kan ikke tage sig sammen til egen træning og øget fysisk aktivitet pga. manglende empowerment, motivation og initiativ Vi ser ud fra respondenternes svar, at lidt under halvdelen af de kvalitative besvarelser, støtter op om vores hypotese. De fleste respondenter udtaler at manglende initiativ og overskud er et problem for patienterne og behandlingen af depression. Det er svært at sige om respondenterne rent faktisk oplever manglende initiativ og overskud, som et problem hos de patienter de hjælper i forhold til behandling, eller om det er en mening de har påtaget forud for symptombilledet for depression. Dertil er der kun 6 i alt, der har begrundet at muligheden for superviseret træning er relevant, fordi patienter har manglende initiativ og overskud. Derudover er der ingen af respondenterne, der direkte omtaler manglende handlekraft som typisk for patienterne. Dog kan man udlede at manglende initiativ og overskud også kan lede til manglende handlekraft og vi kan derfor også udtale os om empowerment. Da kun 6 ud af 38 respondenter, har givet udtryk for at patienter med depression har nedsat initiativ og overskud, kan vi hverken udlede en tendens eller be- eller afkræfte denne hypotese. Dertil kommer, at for at kunne be- eller afkræfte denne hypotese, havde det været mere relevant at vælge en anden respondentgruppe, såsom patienter med depression for at høre hvilke symptomer de oplever og hvilken effekt træningen har på disse Da vi efter analysen af resultaterne har fundet, at det med vores spørgeskemaundersøgelse, ikke har været muligt at udlede en tendens eller be- eller afkræfte denne hypotese, har vi dernæst søgt artikler og andet, der kan give et billede af om denne hypotese kan be- eller afkræftes. Ifølge sundhedsstyrelsen findes, der hypoteser om at træning kan påvirke sammenspillet mellem den enkelte og omverdenen i en positiv retning(3). Dertil menes at træningens positive effekt på depression antages at være multifaktoriel. Artiklen Effects of exercise training in older patients with major depression har også opstillet en hypotese om at træning giver øget self-efficacy og livskvaliteten hos den enkelte. Træningen kan derfor være med til at vise den enkelte at det på sigt også er muligt at håndtere livsstilsændringen på egen hånd. De påviste dette via forskellige scoringsskemaer indenfor livskvalitet og selvværd(18). Derudover fandt vi tv-udsendelsen ha det godt på DR1, som blev sendt d. 28. september 2010 kl (24)og anden del af udsendelsen blev sendt d. 5. oktober 2010 kl (25), hvor Chris McDonald undersøger træningens effekt på depression. I studiet indgik 4 forsøgspersoner, der havde depression i forskellige grader. Ud af forsøgspersonerne var 3 af dem kvinder og 1 af dem var mand. Studiet foregik i 16 uger og bestod af 3 gange ugentlig superviseret træning og 3 gange ugentlig egen træning. Forsøgspersonerne Side 41 af 71

42 blev undersøgt for hvilken grad depression de havde inden interventionens start. Til denne undersøgelse brugte en psykiater spørgeskemaet Beck Depression Inventory (BDI) (bilag 9), som også blev brugt i artiklen the effects of exercise training on older patients with major depression. Den samme undersøgelse af depressionsgrad med BDI blev foretaget igen efter 3 og 6 måneder. Resultaterne var en markant forbedring af depressionsgraden, så meget at 3 ud af 4 forsøgspersoner blev erklæret raske ved sidste follow up-undersøgelse 6 måneder efter interventionens start. Den sidste forsøgsperson gik fra stærk moderat depression til let deprimeret. Dertil kom, at forsøgspersonerne blandt andet udtalte, at de havde fået overskud til at overkomme forandringer, øget selvtillid, havde fået livet og lysten til at træne tilbage, mere udstråling og hvilte mere i sig selv, turde sige sin mening, bedre krop og udseende, bedre kunne overkomme forandringer som tidligere ville have stresset. Disse udtalelser tyder på at forsøgspersonerne førhen har haft manglende overskud, handlekompetence og motivation. Dertil kommer at typiske depressionssymptomer er nedsat energi, lyst og interesse og hertil manglende motivation, overskud og initiativ. Ud fra dette kan vi, med større præcision, sige at der ses en tendens til at vores hypotese kunne være sand. Som tidligere nævnt, talte en respondent imod vores i hypotese på baggrund af 2 studier(26,27). Vi har fundet studierne, men har desværre kun kunne nå at finde BMJ studiet i fuld version, da DEMO studiet ikke kunne nå at komme hjem inden opgaven skulle afleveres. Havde vi fået DEMO studiet hjem havde vi valgt at lave litteraturvurdering dette, for at vurdere dens validitet, for bedre at kunne holde den op imod vores opgave. Vi har fravalgt at lave litteraturvurdering af BMJ studiet, da dette kun omtaler facilitering af fysisk aktivitet og ikke træning eller superviseret træning og det er derfor ikke muligt at sammenligne. Dog tyder dette på at vi må erfare at en definition af superviseret træning havde været relevant og dertil slå fast at en ordinering ikke er det samme som en opfordring. I DEMO studiet undersøgte de konditionstræning versus udstrækning, hvor forsøgspersonerne fik 3 gange ugentlig superviseret træning hos en fysioterapeut. Studiet viste at der ingen forskel var på de 2 grupper efter forsøgets afslutning. Vi stiller os dog kritisk til interventionerne, da vi ud fra teorien ved, at jo større arbejde kroppen skal udføre, jo større mængder serotonin frigives. En anden intervention med høj intensitet hvor hele kroppen skal samarbejde vil derfor, teoretisk set, kunne frigive mere serotonin og dermed afhjælpe depressionssymptomerne. Dertil kommer også, at de i studiet ikke har medtaget en kontrolgruppe og det er derfor svært at holde de 2 træningsgrupper op imod ingen træning, da begge grupper faktisk oplevede en lille forbedring på depressionssymptomerne. Side 42 af 71

43 Denne opgave ligger ikke op til andet end deskriptiv statistik til at analysere resultaterne, og det har derfor ikke været muligt at udregne p-værdier og konfidenstal. Dertil har vi en meget lav svarprocent, som har stor betydning for resultat og analyse. Det gælder derfor for vores resultater, analyse samt diskussion, at vi ikke kan be- eller afkræfte på hypoteserne. Den meget lave svarprocent kan skyldes, som tidligere nævnt under etiske overvejelse, at mediernes omtale af ADM og lægers ordinering har haft negativ effekt på vores svarprocent samt vores manglende erfaring til at opfylde kravene for et fyldestgørende spørgeskema. 7. Konklusion Gennem udarbejdelsen af vores spørgeskemaundersøgelse samt resultat og analyse har vi forsøgt at finde svar på problemformuleringen I hvilket omfang ordineres antidepressive midler frem for superviseret træning, som behandling af let til moderat depression? Finder lægerne det relevant at kunne tilbyde superviseret træning, som behandling af diagnosen og hvad ligger til baggrund for deres mening? Det har ikke været muligt at besvare problemformuleringen fyldestgørende da validiteten af spørgeskemaundersøgelse er ringe grundet en lav svarprocent 19 %,hvor den skulle ligge på 70 % eller derover, før undersøgelsens svarprocent kan betegnes som tilfredsstillende(16). Vi kan derfor ikke konkludere noget ud fra denne undersøgelse. Vi har dog forsøgt at besvare problemformuleringen og hypoteser bedst muligt og fundet at der ses en tendens til ADM ordineres i højere grad end superviseret træning. Dette kommer muligvis af, at der ses en tendens til at størstedelen af praktiserende læger ikke har muligheden for at ordinere superviseret træning. Dog finder størstedelen muligheden for ordinering af superviseret træning relevant, men hvad der ligger til baggrund for deres mening er endnu uklart. Derfor kan denne del af problemformulering samt vores hypotese om patienternes manglende initiativ, motivation og empowerment ikke besvares. På trods af tendensen til at ADM ordineres i højere grad end superviseret træning er der fundet en tendens til at opfordring til øget fysisk aktivitet vægtes højere end ordinering af ADM. Vi har fundet en del tendenser, der trækker i retningen af interessante svar. Det vil relevant og interessant med flere nye og mere dybdegående undersøgelser for at bekræfte disse tendenser. Side 43 af 71

44 8. Perspektivering Vi vil i dette afsnit perspektivere vores resultater til fremme og forebyggelse indenfor behandling af depression med henblik på at optimerer behandlingen af depression. Danmark har Europas højeste dødelighed blandt borgere med mentale og psykiske problemer og det vil derfor være relevant at optimere behandlingen af disse problemer for at nedbringe dødeligheden. Der ses at mange patienter med psykiske problemer også kan udvikle livsstilssygdomme såsom fedme, hjertekarsygdomme og diabetes. Dette kan være en af årsagerne til den høje dødelighed blandt borgerne med mentale og psykiske problemer. Ved at optimere behandlingen af depression er der meget at hente for individet, men også for samfundet. Bente Klarlund Udtaler blandt andet: Skal vi kunne tilbyde ressourcetung behandling af f.eks. cancer, stofskiftesygdomme og medfødte misdannelser med avanceret teknologi, udvikle vacciner mod malaria og hiv og bekæmpe nye infektionssygdomme, er det nødvendigt at anvende den mindre ressourcekrævende behandling som kost og fysisk træning til de patienter, hvor vi ved, der er effekt. (23) Der vil via optimering af behandling af depressions være mulighed for økonomiske besparelser på dette område og derfor give plads til dyrere behandlinger andre steder i sundhedsvæsnet. Da en af vores kernekompetencer, som fysioterapeuter, er at sundhedsfremme og forebygge vil det være oplagt for os at være med til at optimere behandlingen af depression. I Artiklen psykiatrien i fokus i fysioterapeuten december 2012, omtales manglen på at psykiske sygdomme ligestilles med fysiske sygdomme. I artiklen placere overlæge og professor på Psykiatrisk Center København Merete Nordentoft ansvaret hos sundhedssystemet, hvis ansvar det er at sørge for at det ikke er patienternes psykiske sygdom, der skal står i vejen for den rigtige behandling. Vi deler til dels denne holdning, men vi mener også at det er vores ansvar, som fysioterapeuter, at gøre opmærksom på vores kompetencer indenfor dette område. Vi udvider derfor horisonten indenfor fysioterapi og åbner op for nye spændende jobmuligheder. I artiklen omtales at der mangler ca ansatte i psykiatrien for at få behandling op på niveau med resten af sundhedsvæsenet. Ved at vi bliver mere synlige indenfor dette felt vil vi være med til, gennem træning, at forhindre tilbagefald. Tilbagefald for den enkelte patient betyder ofte sygemelding i en kortere eller længere periode og medfører manglende identitet samt nedsat livskvalitet og selvværd. Omkostningerne er ikke kun store for individet, men også for samfundet da sygemeldinger og diverse konsultationer koster mange penge. Side 44 af 71

45 Det har derudover undret os at praktiserende læger ikke har mulighed for at sende en henvisning til os fysioterapeuter, hvortil et superviseret træningsforløb anbefales. Vi tog derfor kontakt til region Nordjylland, for at høre om det virkelig kan passe at lægernes ikke kan sende en henvisning til et superviseret træningsforløb hos en fysioterapeut. Svaret hos regionen var, at det i teorien er muligt. Dog stillede de sig uforstående for hvorfor fysioterapi kan være et relevant behandlingstilbud til depressionsramte. Vi finder det meget interessant at vi er så usynlige indenfor dette felt, på trods af at sundhedsstyrelsen anbefaler træning og fysisk aktivitet, som behandling af depression. Denne undren udtaler Bente Klarlund Pedersen sig også om på hendes klumme. I den sammenhæng repræsenterer fysisk træning som behandling ikke et paradigmeskift eller blot et nyt princip. Der er snarere tale om, at der nu er akkumuleret viden i et sådant omfang, at den skal implementeres (23) Vi må ud fra dette konstatere at vi, som fysioterapeuter, kan gøre os meget mere synlig indenfor dette område hvis vi ønsker det. Vi finder det vigtigt, at vi selv tager ansvaret for at fortælle resten af sundhedsvæsnet, at vi har en masse at byde på i forhold til behandling og sundhedsfremme og forebyggelse indenfor depression og andre psykiske lidelser. Dertil kommer der også en underen over at sundhedsvæsnet ikke har en samlet base for anbefalinger, som alle fagpersoner kan orientere sig i. På vores uddannelsen har vi altid tyet til sundhedsstyrelsen for at finde anbefalinger, men ud fra en enkelt respondents svar omkring et studie i British Medical Journal (BMJ), kan det tyde på, at der søges anbefalinger forskellige steder afhængig af, hvilken sundhedsfaglig faglig person du er. En samlet database for ny viden og anbefalinger vil derfor være relevant. Efter endt analyse samt diskussion af analyse, har vi måtte erfare at der var mange ting vi gerne ville gøre anderledes for at optimere vores spørgeskemaundersøgelse. Vi vil derfor, hvis vi skulle gøre det igen, bruge denne undersøgelse som pilotstudiet, og tage vores erfaringer med fra dette studie. Den vigtige brik i puslespillet, vil være at få et godt samarbejde med PLO, som har de praktiserende lægers troværdighed og dertil har de flere ressourcer at gøre med, herunder økonomi. Vi har efter undersøgelsen, erfaret, at det kan tyde på at vi har bredt os for meget ud i vores problemformulering. Den er nemlig inddelt i 3 forskellige spørgsmål, som faktisk kan stå alene som forskningsspørgsmål. Vi ville derfor, hvis vi skulle udføre undersøgelsen igen, begrænse os til et enkelt spørgsmål som problemformulering. Side 45 af 71

46 Referenceliste 1. Sundhedsstyrelsen, Behandling af depressionssygdomme: kommentering af; behandling af depressionssjukdomme. En systematisk litteraturöversikt. Volum 1-3. statens bedredning för medicinsk utvärding, København, Bertelsen A, Munk-Jørgensen P, Bech P. Psykiske sygdomme,internet, PsykiatriFondens Forlag, [2013 maj 20] 3. Sundhedsstyrelsen, Fysisk aktivitet- en håndbog om forebyggelse og behandling København S, Andersen B, Op og ned på antidepressiv medicin, internet, 3. feb. 2011, [2013 maj 15], 5. Rosenberg R, Medicin mod depression, internetside, 3. juli 2008, [2013 maj 3] sion.aspx 6. Nyboe L, Hvalsøe B. Lærebog i psykiatri lærebog i psykiatri for ergoterapeuter og fysioterapeuter, København, Munksgaard Danmark, Luciano D, Sherman J, Vander A. Human physiology; the mechanisms of body function, 7. Udgave, USA, McGraw-Hill companys, Springborg A, Nielsen O. Biokemi, 4. udgave, København K, nyt nordisk forlag Arnold Busck A/S, Schibye B, Klausen K, Menneskets fysiologi: hvile og arbejde, 2. udgave, København; FADL s forlag A/S, Vestergaard P, Sørensen T, Kjølbye T,Videbech P. Psykiatri: en lærebog om voksnes psykiske sygdomme, 3. udgave,københavn FADL s forlag A/S, Lund H, Bjørnlund B I, Sjöberg E N. Basisbog i fysioterapi, København, Munksgaard Danmark, Birkler J. Videnskabsteori: en grundbog, København, Munksgaard Danmark, Side 46 af 71

47 13. Rienecker L, Jørgensen Stray P. Den gode opgave: håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser, 4. udgave, Frederiksberg C, samfundslitteratur, Motion på recept, internetside, 25. januar 2013, [2013 juni 5], 15. Statens Serums Institut, Befolkningens brug af medicin mod depression, [2013 april 3] bindikator%5d%3d'depression' 16. Hansen MHN, Marchmann B, Nørregård Nielsen E. Spørgeskemaer i virkeligheden, Frederiksberg C, forlaget samfundslitteratur, Rimer J, Dwan K, Lawlor DA, Greig CA, McMurdo M, Morley W, Mead GE. Exercise for depression, The Cochrane library, 2012, [2013 april 15 ], 18. Blumenthal JA, Babyak MA, Moore KA, Craighead WE, Herman S, Khatri P, Waugh R, Napolitano MA, Forman LM, Appelbaum M, Doraiswamy PM, Krishnan KR. effects of exercise training on older patients with major depression, 1999, [2013 april 10 ], 19. Babyak M, Blumenthal JA, Herman S, Khatri P, Doraiswamy M, Moore K, Craighead WE, Baldewicz TT, Krishnan KR. exercise treatment for major depression maintance of therapeutic benefit at 10 months follow up, 2000, [2013 april 10 ], aintance+of+therapeutic+benefit+at+10+months+follow+up 20. Lund H, Røgind H. Statistik I ord, København, Munksgaard Danmark, Harboe T. Metode og projektskrivning en introduktion, Frederiksberg C, forlaget samfundslitteratur, Sundhedsstyrelsen, litteraturvurdering, internetside, [ april], Side 47 af 71

48 23. Bente Klarlund Pedersen. Klarlunds klumme: motion på recept, internetside klumme, 2011, [ juni], DR1, Ha det godt, Tv-udsendelse,DR1, 2010, DR1, Ha det godt, Tv-udsendelse,DR1, 2010, Melanie Chalder, Nicola J Wiles, John Campbell,Sandra P Hollinghurst, Anne M Haase,, Adrian H Taylor, Kenneth R Fox, Ceire Costelloe, Aidan Searle, Helen Baxter, Rachel Winder, Christine Wright, Katrina M Turner, Michael Calnan, Deborah A Lawlor, Tim J Peters, Deborah J Sharp,, Alan A Montgomery, Glyn Lewis. Facilitated physical activity as a treatment for depressed adults: randomised controlled trial. British Medical Journal, 2012 [ maj], Krogh J, Saltin B, Gluud C, Nordentoft M. The demo trial: a randomized, parallel-group, observer blinded clinical trial of strength versus aerobic versus relaxation training for patients with mild to moderate depression, 2009, [ maj], Der er i denne opgave anvendt Vancouver, som referencesystem. Side 48 af 71

49 Bilagsliste Bilag: 1 ICD-10 skemaet Bilag 2: vores spørgeskema Bilag 3: DSM-IV skemaet Bilag 4: Randomisering af de 5 regioner via. random integer Set generator Bilag 5: evidens hierarkiet Bilag 6: litteraturvurderingsskema cochrane reviewet exercise for depression Bilag 7: litteraturvurderingsskema af effects of exercise training on older patients with major depression Bilag 8: litteraturvurderingsskema af exercise treatment for major depression maintance of therapeutic benefit at 10 months follow up Bilag 9: BDI scoringsskema Side 49 af 71

50 Bilag 1: ICD-10 skema Side 50 af 71

51 Bilag 1- ICD 10 fortsat Side 51 af 71

52 Bilag 1: fortsat Side 52 af 71

53 Bilag 2: Vores spørgeskema Side 53 af 71

54 Side 54 af 71

55 Bilag 3: DSM-IV Side 55 af 71

56 Bilag 4: randomisering for alle 5 regioner vha. af random integer Set generator Nordjylland Midtjylland Side 56 af 71

57 Bilag 4 fortsat Syddanmark Hovedstaden Side 57 af 71

58 Bilag 5: evidens hierarkiet densniveauer.ashx Side 58 af 71

59 Bilag 6: litteraturvurderingsskema cochrane review exercise for depression Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser Forfatter, titel: Rimer J, Dwan K, Lawlor DA, Greig CA, McMurdo M, Morley W, Mead GE; Exercise for depression (Review) Tidsskrift, år: The Cochrane Library 2012, Issue 7 Checkliste udfyldt af: Rene Knudsen og Pia Lomholt 1. INTERN PÅLIDELIGHED Evalueringskriterier I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? 1 Er der en beskrivelse af den anvendte metodologi? 1 Var litteratursøgningen tilstrækkelig grundig til at identificere alle relevante undersøgelser? 1 alle abstract blev læst igennem samt resultater. Var undersøgelsernes kvalitet vurderet og taget i betragtning? Berører analysen alle potentielle positive og negative effekter af interventionen? 1 mange kriterier for at studiet blev medtaget. Har derudover ekskluderet en del (i alt 197)studier på baggrund at manglende diagnose på depression. 4 Var det rimeligt at kombinere undersøgelserne? aerobic, 13 running, 3 treadmil walking, 2 walking, 1 aerobic med instruktør, 1 aerobic dans, 1 cykling på stationær cykel, 1 kombi med aerobic øvelser som anbefalet, 1 kombi med anbefalet aerobic samt resistance training, 1 udspecificerede ikke træningens form. Kun 1 der ikke brugte superviseret træning. ikke til at sammenligne med Kan analysens konklusion udledes fra den præsenterede evidens? 2, da de har samlet så meget forskelligt og derfor får et bredt resultat. 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF ANALYSEN/ARTIKLEN Side 59 af 71

60 I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at minimere bias? Anfør ++, + eller. Hvis bedømt som + eller, i hvilken retning kan bias påvirke undersøgelsesresultatet? Er analysens resultat direkte anvendeligt på MTV ens patientmålgruppe? + Da vi kan se at halvdelen af studierne er i høj risiko for bias og den anden halvdel er i lav, kan man diskutere om studierne med høj risiko for bias burde være ekskluderet, da disse bias kan være skyld i at undersøgelsen er trukket i en bestemt retning og man har derfor ikke fået det sande billede af hvad undersøgelsen viser. Hvis man vælger studier, men høj risiko for bias, kan man også risikere at man får et skævt eller usandt billede i sit eget studie. Nej! Både da det ikke er en MTV, men også fordi de ikke er gået ud fra en bestemt form for træning /intervention 3. BESKRIVELSE AF STUDIET Hvilke typer studier inkluderes i oversigtsartiklen? (randomiserede kontrollerede forsøg (RCT), kontrollerede kliniske forsøg (CCT), Kohorte, Case-control undersøgelser). Hvilke behandlinger (interventioner) er taget i betragtning? Hvilke resultater (outcome) er anført? (fx gavnlige, skadelige). Er der anført statistiske mål for usikkerheden? I hvilken retning gik den målte effekt? Er potentielle confoundre taget i betragtning? RCT Exercise versus no treatment, Exercise versus psychological therapy, Exercise versus other treatments (Bright Light therapy), Exercise versus antidepressants At det er fornuftigt at anbefale træning til mennesker med depresive symptomer. Dog er det ikke muligt at give præcis information om hvor effektivt det er eller anbefale en træningsform frem for en anden, om hvor lang tid en træningssession skal være eller om det skal være superviseret eller ikke superviseret træning. Ja. En lille effekt størrelse der var statistisk signifikant nej (Dette er specielt vigtigt, hvis andre end RCT- Side 60 af 71

61 studier er inddraget i oversigtsartiklen). Hvad karakteriserer undersøgelsespopulationen? (køn, alder, sygdomskarakteristika i populationen, sygdomsprævalens). Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? Flere kvinder end mænd. Alder fra 22-87,9 år. Klinisk diagnosticeret med depression via DSM-IV. Prævalens 121 millioner voksne på verdensplan. Sygdomskarakteristika refererer til fravær af possitive effekter (tab af interesse og glæde i normale ting og oplevelser), vedvarende lavt humør og en række af associerede emotionelle, kognitive, fysiske og adfærdsmæssige symptomer. Hvilken som helst område. (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt). 4. GENERELLE KOMMENTARER Den valgte problemformulering eller overskrift kan studiet som sådan godt bruges på. Dog er denne problemformulering så bred at den rejser en masse andre spørgsmål da man ikke er specifik nok. Man har blandet mange forskellige interventioner med hinanden som gør det svært at differentiere hvilke der virker og hvilke der ikke virker. Et eksempel på dette er, at man har studier med et interventionsforløb fra 10 dage til 12 uger. Man har i flere af studierne ingen oversigt over intensiteten der er arbejdet med og man blander superviseret træning med ikke superviseret træning. Konklusionen af analysen stiller også selv alle disse problemstillinger og kan hverken be- eller afkræfte at det virker. Konklusionen må være at man ikke kan sammenligne så forskellige undersøgelser med hinanden men bliver nødt til at sammenligne mere specifikt og have en meget mere klar og afgrænset problemformulering. Side 61 af 71

62 Bilag 7: litteraturvurderings skema af effects of exercise training on older patients with major depression Checkliste 2: Randomiserede, kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: James A. Blumenthal, PhD; Michael A. Babyak, PhD; Kathleen A. Moore, PhD; W. Edward Craighead, PhD; Steve Herman, PhD; Parinda Khatri, PhD; Robert Waugh, MD; Melissa A. Napolitano, MA; Leslie M. Forman, MD; Mark Appelbaum, PhD; P. Murali Doraiswamy, MD; K. Ranga Krishnan, MD Effects of Exercise Training on Older Patients With Major Depression Tidsskrift, år: 1999 Checkliste udfyldt af: Rene Knudsen og Pia Lomholt 1. INTERN PÅLIDELIGHED Evalueringskriterier I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? 1 Our study accomplishes this goal through a comparison of exercise treatment with the current standard intervention antidepressant medication in a group of older adults with MDD.We addressed the following spe- cificquestions:(1)how do the therapeutic effects of group exercisetraining compare with those of antidepressant(2)is there added benefit from combining both treatment modalities?(3)do patients with different severity levels of depressivesymptoms respond differentially to the respective treatmentap-proaches? (4) How do the treatments compare with respect to the rate of change of depressive symptoms? Blev forsøgspersonerne randomiseret? 1 -det vides dog ikke hvordan Var behandlings- og kontrolgruppen ens ved undersøgelsens start? ,53 og 55 personer i henholdsvis medicin, Side 62 af 71

63 træning og kombi. Var blindingsmetoden tilstrækkelig? 2 da det er et forsøg der omhandler en træningsintervention er det umuligt at blinde deltagerne samt behandleren.de har derfor opfyldt det tilstrækkeligt ud for mulighederne Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet mht. randomiseringen? Er alle relevante slutresultater målt standardiseret, troværdigt og pålideligt? Bortset fra den undersøgte behandling, blev grupperne så behandlet ens? Hvor stor en del af personer, der blev rekrutteret til undersøgelsen, blev endeligt medtaget i analyserne? 3 det er kun psykiateren der udførte testene på deltagerne der var blinded. Deltagerne og selve behandleren/træneren var ikke blindet, da det ikke var muligt. 1 med alle de forskellige scoringsskemaer 5- ikke oplyst 156 da undersøgelsen starter, dertil var der i alt 32 dropsouts hvoraf 7 blev testede da de droppede ud. Derfor i alt dropout fra analysen på 25. der blev derfor i alt endelig medtager 131 personer i analysen Blev alle de undersøgte personer analyseret i henhold til randomiseringen? Er resultaterne homogene mellem de forskellige undersøgelsessteder (multicenterundersøgelser)? 1 6 da studiet kun er udført på et behandlingscenter 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF UNDERSØGELSEN I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at minimere bias? Anfør ++, + eller. De omtaler ikke noget med bias Side 63 af 71

64 Hvis bedømt som + eller, i hvilken grad kan bias påvirke undersøgelsesresultatet? Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af metoden og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at sluteffekten skyldes undersøgelsens intervention? Er resultatet af undersøgelsen direkte anvendeligt på MTV ens patientmålgruppe? Da de slet ikke har gjort sig overvejelser om bias er der øget risiko for at resultatet er farvet og usandt. 1 Ja, da selve trænings programmet er udspecificeret til mindste detalje og der er set effekt af dette. 3. BESKRIVELSE AF UNDERSØGELSEN Hvilke behandlinger evalueres i undersøgelsen? Hvilke måleparametre er anvendt på slutresultatet? (outcome) Hvor mange patienter deltog i undersøgelsen? (total og i behandlings- hhv. kontrolgruppen). Hvorledes er effekten målt? Og i hvilken retning gik den målte effekt? Superviseret Træning, antidepressiv og en kombination af superviseret træning og antidepressiv DSM-IV, Ham-D, BDI samt konditionsmåling og andre skemaer til at give et billede af livskvalitet og selvværd. 156 indelt i 55 i kombination af superviseret træning og antidepressiv, 53 i superviseret træning og 48 der kun fik antdepressiv som behandling. Effekten er målt på udfyldelse af BDI, DSM-IV og Ham-D ved start og slut af undersøgelsen. At superviseret træning og superviseret træning + ADM, hvor alle 3 interventioner kan ligestilles som behandlinger. Der sås lidt hurtigere effekt ved den kombinerede behandling men efter 16 uger var alle grupper stort set ens i score. Er der statistiske usikkerhedsberegninger? (p-værdier eller sikkerhedsintervaller). ja Hvad karakteriserer befolkningstypen (=populationen)? Alder år, mænd og kvinder (køn, alder, sygdomsprævalens). Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen Flyers, medie reklamer, breve sendt til lokale psykiatere og mental helbreds klinikker Side 64 af 71

65 praksis, amt). Hvor mange grupper/centre er med i undersøgelsen? 3 grupper der er blevet testet Er der rejst nogen specifikke spørgsmål ved denne undersøgelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. undersøgelsens resultater og betydningen af disse). Der mangler en kontrol gruppe der ikke får behandling Man kan diskutere om det er træningen i sig selv eller om det er det sociale ved superviseret træning der giver effekten. Det ville være relevant at undersøge om der er forskel på egen træning og superviseret træning. Deres udregninger af hvor mange deltagere der er med undersøgelsen er meget svær at finde rundt i. der er derfor risiko for at vi har tydet deres udregninger og resultater forkert Side 65 af 71

66 Bilag 8: litteraturvurdering af exercise treatment for major depression maintance of therapeutic benefit at 10 months follow up Checkliste 2: Randomiserede, kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: MICHAEL BABYAK, PHD, JAMES A. BLUMENTHAL, PHD, STEVE HERMAN, PHD, PARINDA KHATRI, PHD, MURALI DORAISWAMY, MD, KATHLEEN MOORE, PHD, W. EDWARD CRAIGHEAD, PHD, TERI T. BALDEWICZ, PHD, AND K. RANGA KRISHNAN, MD Exercise Treatment for Major Depression: Maintenance of Therapeutic Benefit at 10 Months Tidsskrift, år: 2000 Checkliste udfyldt af: Rene Knudsen og Pia Lomholt 1. INTERN PÅLIDELIGHED Evalueringskriterier I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? Blev forsøgspersonerne randomiseret? 1 1 Var behandlings- og kontrolgruppen ens ved undersøgelsens start? ,53 og 55 personer i henholdsvis medicin, træning og kombi. Var blindingsmetoden tilstrækkelig? 2 da det er et forsøg der omhandler en træningsintervention er det umuligt at blinde deltagerne samt behandleren.de har derfor opfyldt det tilstrækkeligt ud for mulighederne Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet mht. randomiseringen? 3 det er kun psykiateren der udførte testene på deltagerne der var blinded. Deltagerne og selve behandleren/træneren var ikke blindet, da det ikke Side 66 af 71

67 var muligt. Er alle relevante slutresultater målt standardiseret, troværdigt og pålideligt? Bortset fra den undersøgte behandling, blev grupperne så behandlet ens? Hvor stor en del af personer, der blev rekrutteret til undersøgelsen, blev endeligt medtaget i analyserne? 1 med alle de forskellige scoringsskemaer 5 ikke oplyst 133 ud af 156 Blev alle de undersøgte personer analyseret i henhold til randomiseringen? Er resultaterne homogene mellem de forskellige undersøgelsessteder (multicenterundersøgelser)? Nej 133 ud af 156 deltog i follow up perioden 6 da studiet kun er udført på et behandlingscenter 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF UNDERSØGELSEN I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at minimere bias? Anfør ++, + eller. Hvis bedømt som + eller, i hvilken grad kan bias påvirke undersøgelsesresultatet? Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af metoden og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at sluteffekten skyldes undersøgelsens intervention? - Dette bliver ikke omtalt, men da de har goiet forsøgspersonerne lov til at træne og tage antidepressiv i follow up perioden, på trods af at de kun var i træningsgruppen, kan da give et falsk billede af om det er træning eller antidepressive midler der har hjulpet Det kan påvirke til at vi får en falsk positiv effekt af superviseret træning. Da effekten kan skyldes ADM i stedet Som udgangspunkt ja, men da de ikke stillede regler op for, at de skulle holde sig til den specifikke behandling i follow up perioden, øger det risikoen for at resultatet kan være påvirket/usandt Side 67 af 71

68 Er resultatet af undersøgelsen direkte anvendeligt på MTV ens patientmålgruppe? Ja 3. BESKRIVELSE AF UNDERSØGELSEN Hvilke behandlinger evalueres i undersøgelsen? Træning, medicin og en kombi af træning og medicin Hvilke måleparametre er anvendt på slutresultatet? (outcome) Hvor mange patienter deltog i undersøgelsen? (total og i behandlings- hhv. kontrolgruppen). DIS, HRSD og BDI samt DSM-IV 133 I alt Hvorledes er effekten målt? Og i hvilken retning gik den målte effekt? Effekten er målt på udfyldelse af BDI ved start og slut af undersøgelsen og igen efter 10 måneder: Fig. 1 Clinical status at 10 months (6 months after treatment) among patients who were remitted (N " 83) after 4 months of treatment in Exercise (N " 25), Medication (N " 29), and Combination (N " 29) groups. Compared with participants in the other conditions, those in the Exercise condition were more likely to be partially or fully recovered and were less likely to have relapsed. Side 68 af 71

69 Er der statistiske usikkerhedsberegninger? (p-værdier eller sikkerhedsintervaller). Ja Hvad karakteriserer befolkningstypen (=populationen)? (køn, alder, sygdomsprævalens). Alder år, mænd og kvinder Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt). Flyers, medie reklamer, breve sendt til lokale psykiatere og mental helbreds klinikker Hvor mange grupper/centre er med i undersøgelsen? 3 grupper Er der rejst nogen specifikke spørgsmål ved denne undersøgelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. undersøgelsens resultater og betydningen af disse). Ingen kontrolgruppe Resultat: Flere raske og markant færre tilbagefald I træningsgruppen kontra de to andre grupper. Spørgsmålet er om dem der modtog træning og ADM ikke har haft samme succesoplevelse af at det er træningen alene der har kunnet gøre det, men har følt at det er medicinen der har givet dem effekten. Valgt den lette vej, medicin kontra den svære vej, træne konstant. Er medicin vanedannende i den forstand at det er nemmere end træning og et hurtigt sikkerhedsnet. Side 69 af 71

70 Bilag 9: BDI scoringsskema Side 70 af 71

71 Bilag 9: fortsat Side 71 af 71