Godkendt: August 2016

Transkript

1 1 of 5 Overskrift: Hjerneskadekoordinering Akkrediteringsstandard: Hjerneskaderehabilitering Godkendt: August 2016 Revideres næste gang: August 2017 Formål: At sikre at borgere med følger efter hjerneskader tilbydes koordineret rehabiliteringsindsats på relevant niveau og med inddragelse af de rette kompetencer. Borgermålgruppe: Målgruppen er voksne personer (18+), som har erhvervet sig en varig, ikke fremadskridende hjerneskade. Medarbejdermålgruppe og kompetencer: Ledere og medarbejdere, der arbejder med hjerneskaderehabilitering i forbindelse med træning, sygepleje, tale og sprogtræning, sagsbehandling, visitation, bostøtte m.m. Definition af begreber: Rehabilitering: Rehabilitering kan defineres som en række indsatser, der støtter det enkelte menneske, som har eller er i risiko for at få nedsat funktionsevne, i at opnå og vedligeholde bedst mulig funktionsevne, herunder at fungere i samspil med det omgivende samfund" Basalt niveau: Genoptræning varetages primært af ergoterapeuter og fysioterapeuter med generelle kompetencer svarende til grunduddannelsen. Avanceret niveau: Den enkelte terapeut skal have særlige kompetencer dvs. grunduddannelsen med efteruddannelse på højt niveau og efteruddannelse. Min. 2 års erfaring Specialiseret niveau: Indsatserne varetages af fagpersoner i regionen, som udover grunduddannelse har opnået specialiseret viden og kompetencer på højt niveau indenfor deres fagområde samt gennemgået relevant efteruddannelse. Rehabilitering på specialiseret niveau: Rehabiliteringsindsatserne varetages af autoriserede sundhedspersoner og andre faggrupper, som udover grunduddannelse har opnået specialiseret viden, erfaring og kompetencer på højt niveau inden for deres fagområde og i forhold til tværfagligt samarbejde og koordinering af forløb, samt gennemgået relevant efteruddannelse og videreuddannelse. Indhold: Sikring af kompetencer i kommunen til varetagelse af opgaver i relation til hjerneskade rehabilitering Syddjurs kommune samarbejder med 19 midtjyske kommuner i Hjerneskadesamrådet, som på baggrund af rammeaftaler, forløbsprogrammer og sundhedsaftalen har til opgave at sikre samarbejdet mellem regioner og kommuner, så borgere med en erhvervet hjerneskade oplever koordinerede og sammenhængendende forløb af høj kvalitet gennem alle faser i et rehabiliteringsforløb. Der er på kommunens hjemmeside en fane, som hedder genstart, hvor borgerene og de pårørende kan hente information omkring de forskellige faser i et rehabiliteringsforløb, samt kontaktinformation på kommunens personale, som er involveret i hjerneskaderehabilitering. Syddjurs kommune deltager løbende i møder i klyngeregi, hvor Regionhospitalet Randers og kommunerne i Randersklyngen mødes i et tæt samarbejde omkring implementeringen af neurologiplanen og vidensdeler omkring samarbejdsaftaler/sundhedsaftaler/vidensdeling/audit/deling af information via journal m.v. Derudover tilbyder kommunerne gensidigt kursusforløb til hinanden. 1

2 2 of 5 Syddjurs Kommune har hjemtaget taleområdet for borgere med erhvervet hjerneskade, og der er etableret et tæt samarbejde til Institut for Kommunikation og Handicap i regionen for at sikre overgange og sammenhængende forløb. Hjerneskadekoordinatoren i Syddjurs Kommune mødes løbende med andre hjerneskadekoordinatorer fra de andre klyngekommuner, hvor der vidensdeles og laves faglig sparring. Derudover forberedes der indlæg til møder med regionen. De forskellige driftsområder, som er involveret i hjerneskaderehabiliteringen, planlægger løbende en strategi for den tværfaglige kompetenceudvikling. Kompetenceudviklingen skal sikre en udvikling af de nødvendige neurofaglige kompetencer, således at kommunen kan løse rehabiliteringsopgaver på hjerneskadeområdet på basalt og avanceret niveau og i særlige tilfælde som rehabilitering på specialiseret niveau. Ved særlige komplekse forløb kan der ad hoc tilknyttes en ekstern neuropsykolog til sags supervision og supervision af personalet på de forskellige driftsområder. Syddjurs kommune har oprettet et videnscenter for hjerneskadeområdet på Rehabiliteringsafdelingen, hvor der er etableret et tværfagligt fællesskab for genoptræning af borgere med erhvervet hjerneskade. Det tværfaglige personale har sammen med ledelsen ansvaret for tilførsel af ny viden, evidens, best practice, vidensdeling, samt implementering heraf. Det tværfaglige personale og ledelsen indgår i samarbejde med øvrige aktører i hjerneskaderehabiliteringen om kvalitetssikring, samt sikring af optimale arbejdsgange og samarbejde. Kriterier for etablering af samarbejde med andre kommuner og /eller specialiserede tilbud om hel eller delvis varetagelse af opgaver i relation til hjerneskaderehabilitering Syddjurs kommune arbejder ud fra Sundhedsstyrelsens model for forløbsprogram for hjerneskadede borgere. Her beskrives, hvordan en samlet tværfaglig, tværsektoriel og koordineret indsats over for den hjerneskadede borger skal foregå, så der anvendes evidensbaserede faglige retningslinjer og sikres et samarbejdet mellem de involverede faggrupper og sektorer. Behov for specialiseret tilbud besluttes på baggrund af en individuel udredning og vurdering af den enkelte borgers følger efter hjerneskaden, rehabiliteringsbehovet og rehabiliteringspotentialet, så den enkelte borger får det tilbud, der svarer til behovet. I vurderingen indgår oplysninger fra genoptræningsplanen, en interdisciplinær vurdering af personens funktionsevne og livssituation, samt evt. ved behov oplysninger fra almen praksis, rådgivning fra Viso og andre aktører. Hjerneskadekoordinatoren har den koordinerede funktion med at få indhentet den nødvendige viden og kan indkalde til møde på tværs af sektorer i kommunen for sikre den gode sagsbehandling i de komplekse forløb. På baggrund af de indkomne oplysninger træffes der i Kommunens Neuroteam (beskrevet under koordinering) en beslutning om hvilke indsatser, der skal iværksættes. Hvis der ikke kan opnås enighed om en beslutning i Neuroteamet, kan Neuroteamet løfte sagen til chefniveau, som kan sætte endelig retning på sagen. Borgerne kan via praktiserende læge blive henvist til specialiserede tilbud i forhold til udredning og rehabilitering, som eks. kognitiv udredning ved Hammel NC. 2

3 3 of 5 Den interne koordinering af hjerneskaderehabiliteringen i kommunen finder sted på flg. niveauer: Syddjurs Kommune har én indgang til genoptræning og rehabilitering af borgere med erhvervet hjerneskade via Visitator til Træning og Aktivitet. Visitator fastsætter niveauet (basal/avanceret) for genoptræningsindsatsen efter Sundhedslovens 140, samt vurderer og planlægger om indsatsen skal gives via et midlertidigt døgntilbud eller ambulant genoptræning/taletræning. Derefter fordeles genoptræningsplanen og rehabiliteringsopgaven til udføreleddet. Henvendelser via Serviceloven 86. stk. 1 og 2 vurderes af visitator til T&A og visiteres til tilbud på baggrund af behov for indsats. (Døgntilbud/ambulant genoptræning/vedligeholdende træning) Hjerneskadekoordinator tilknytning: Visitator til T&A gennemgår løbende sammen med hjerneskadekoordinator alle nye indkomne sager til Syddjurs Kommune for at sikre timingen af indsatsen og en relevant tilknytning til hjerneskadekoordinering efter vurderet behov. Hjerneskadekoordinator kan derudover få kendskab til nye borgere direkte fra Regionens Sygehuse, apo-teamet i Randers, praktiserende læger, medarbejdere i Syddjurs Kommune, borgere og pårørende. Dette er ofte borgere, der ikke er i genoptræningsregi men hvor der er behov for en koordinerende indsats. Kommunens Neuroteam: Syddjurs Kommune har etableret Kommunes Neuroteam, som behandler og koordinerer sager målrettet borgere med erhvervet hjerneskade, som har behov for en særlig indsats. Teamet består af Hjerneskadekoordinator, leder af Rehabiliteringsafdelingen, leder af Socialcentret, leder af Jobcenter og leder af visitationen. Neuroteamet skal sikre iværksættelse af det/de rette tilbud på rette tid, og at de rette aktører kobles til opgaven, således at rehabiliteringsforløbet bliver sammenhængende og baseret på neurofaglig vurdering og viden. Neuroteamet afholder koordineringsmøder hver 14. dag. Formålet med møderne er at sikre et bredt kommunalt kendskab til alle ny indkomne forløb, samt sikre bedst muligt informations flow og tværfaglig koordinering. Neuroteamet har fået kompetence til at iværksætte det bedst mulige forløb for borgere med baggrund i en neurofaglig vurdering og kan iværksætte en straks koordinering på tværs af sektorer i kommunen, hvis behovet er for dette. Ved behov for et specialiseret tilbud (helt eller delvist) vurderes og besluttes den fremadrettede rehabiliteringsindsats af Neuroteamet på baggrund af en individuel udredning og vurdering af den enkelte borgers følger efter hjerneskaden, rehabiliteringsbehovet og rehabiliteringspotentiale. Efter endt sagsbehandling i Neuroteamet udpeger Neuroteamet en tovholder for forløbet, der sammen med borgerens tværfaglige team, har ansvaret for samarbejde og kommunikation med borger/pårørende og for den daglige planlægning og koordinering af forløbet. Hvis der opstår udfordringer under forløbet, kan sagen genhenvises til Neuroteamet for sparring og evt. ny indsats. Hjerneskadekoordinator: Hjerneskadekoordinatoren er en del af kommunens Neuroteam og fungerer som tovholder for teamet. Hjerneskadekoordinator er forløbskoordinator for borgere med komplekse forløb, hvor det fagligt vurderes at der er behov for en koordinerende indsats i det samlede rehabiliteringsforløb for borgeren. Hjerneskadekoordinatoren er med til at sikre, at det konkrete borgerforløb er individuelt tilrettelagt med den rigtige timing og med udgangspunkt i borgerens mål, samt sikre at forløbet er 3

4 4 of 5 sammenhængende på tværs af indsatsområder. Hjerneskadekoordinator gennemgår sammen med visitator til T&A nye indkomne sager til Syddjurs Kommune for at sikre en relevant tilknytning til hjerneskadekoordinering efter vurderet behov. Hjerneskadekoordinatorens funktion er: Kortlægge borgerens behov for tværgående indsats Deltage i udskrivningsmøder ved fase 2. udskrivning fra Hammel, Skive og Lemvig. Kontaktperson for støtte, rådgivning om kommunens tilbud gennem borgerens rehabiliteringsforløb Være behjælpelig med at skabe kontakt til relevante personer og afdelinger. Hjælpe og støtte borgere og pårørende, som har mulighed for at kontakte hjerneskadekoordinator direkte. Borgerens tværfaglige team: Borgerens team vælges blandt de involverede fagpersoner i forhold til borgerens aktuelle problemstillinger og rehabiliteringsbehov. Teamet er ansvarlige for samarbejde og kommunikation med borger/pårørende og har ansvaret for planlægning og koordinering af forløbet. Hvis borgerens team vurderer et behov for koordinering af andre indsatser, drøftes dette med hjerneskadekoordinator, som evt. bringer det videre til Kommunens Neuroteam. Koordinering af hjerneskaderehabiliteringen med eksterne samarbejdspartnere Visitator for Træning og Aktivitet og/eller informeres af regionens sygehuse i.f.t. kommende borgere med erhvervet hjerneskade, der udskrives fra sygehus til kommunen. Informationen sker primært via korrespondancemeddelelser, men også via mail og telefonisk kontakt. Hammel og Skive Regionshospitaler sender korrespondancemeddelelse, når en Syddjurs borger indlægges på deres afdeling. Hjerneskadekoordinatoren og evt. visitator til T&A indkaldes til koordineringsmøder på Hammel, Skive og Lemvig enten på sygehuset eller via videokonference. På møderne deltager tværfagligt personale fra sygehusene, borger og pårørende og relevant personale fra Syddjurs Kommune, udvalgt af hjerneskadekoordinator m.h.p. en hurtig og effektiv indsats. Randers sygehus har oprettet en udegående funktion Apoteamet som skal bidrage til at sikre overgange fra sygehus til kommune, samt sikre vidensdeling om den enkelte borger. Apoteamet er ansvarlig for at sikre, at borger får et genoptræningstilbud og at det iværksættes rettidigt. Apoteamet følger op på borgerforløb fra Randers og Århus Sygehuse. Visitation til T&A er ansvarlig for, at Apoteamet mødes med terapeuter fra Hjerne- og Talehuset i hjemmet ved behov og for at alle vigtige informationer videregives til udføreleddet, der skal overtage opgaven. Samarbejde med Institut for Kommunikation og Handicap(IKH) - taleområdet: Syddjurs Kommune har hjemtaget taleområdet for borgere med erhvervet hjerneskade. Visitator til T&A modtager henvendelser om de syddjurs borgere, som har behov for talepædagogisk indsats i deres rehabiliteringsforløb fra IKH, som har personale på Randers og Århus Sygehuse. Lokale kontaktinformationer: Liselotte Dahl, hjerneskadekoordinator: ld@syddjurs.dk /

5 5 of 5 Hanne Kaagaard, leder af Rehabiliteringsafdelingen: hanka@syddjurs.dk/ Lene Søsted, visitator til T&A: less@syddjurs.dk/ Kvalitetsovervågning: Der foretages årlig evaluering af, hvordan koordination og samarbejde omkring varetagelse af hjerneskaderehabilitering fungerer. Referencer: SST (2014): Genoptræning og rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade en faglig visitationsretningslinje Sundhedsloven - Bekendtgørelse af sundhedsloven - retsinformation.dk Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus - retsinformation.dk SST (2011): Hjerneskaderehabilitering - en medicinsk teknologivurdering SST (2011): Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade Rehabiliteringsforum (2011): Udfordringer til rehabilitering i Danmark Forfattere: Liselotte Dahl, hjerneskadekoordinator Hanne Kaagaard, leder af Rehabiliteringsafdelingen Lene Søsted, visitator til T&A Godkendelse: Hanne Kaagaard, Leder af Rehabiliteringsafdelingen 5