MAGASINET. Knæartrose. w w w.laegemagasinet.dk. Fokus ved behandling af type 1 diabetes Af overlæge dr.med. Kirsten Nørgaard

Transkript

1 w w w.laegemagasinet.dk MAGASINET M A G A S I N F O R P R A K T I S E R E N D E L Æ G E R TIL VENTEVÆRELSET DIT LÆGEMAGASIN INDLÆG Nr. 7 november årgang ISSN Nr l æ s i n d e i b l a d e t Fokus ved behandling af type 1 diabetes Af overlæge dr.med. Kirsten Nørgaard Monitorering af blodglukose ved type 2 diabetes af Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad Knæartrose af Professor, dr.med. Henning Bliddal Knæartrose Underbehandling af depression af overlæge Jens Knud Larsen

2 Denne side er reserveret MSD se

3 Ansvarshavende: John Vabø, cand. polit. Redaktionen: Speciallæge, oftalmologi, Pieter Zibrandtsen Speciallæge dr. med., Eivind Gudmand-Høyer Speciallæge i gynækologi og obstetrik Tove Wisborg Klinikchef, overlæge dr. med., Jette Ingerslev Overlæge, psykiater, herbalist, Klavs Nicholson Speciallæge i gynækologi, Christine Felding Speciallæge i gynækologi, Claus Christoffersen Overlæge dr. med. Finn Ursin Knudsen Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på cd i wordperfect eller på tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse. Annoncer: Adriana Radaic ar@scanpublisher.dk Abonnement: 6 udgaver (incl. moms): Kr. 225,- Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dk Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet). abonnement@scanpublisher.dk Redaktionens og udgivers adresse: Scanpublisher A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg Tlf.: Fax: www. scanpublisher.dk ISSN Nr INDHOLD 7/10 Fokus ved behandling af type 1 diabetes Af overlæge dr.med. Kirsten Nørgaard 4 Monitorering af blodglukose ved type 2 diabetes af Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad 9 Danskerne skal bruge hjertestarteren Af journalist Merete Kabel 15 Underbehandling af depression af overlæge Jens Knud Larsen 17 Knæartrose af Professor, dr.med. Henning Bliddal 24 Urologi på Erichsens Privathospital af overlæge, dr. med Hans Colstrup, overlæge Peder Graversen og overlæge, dr. med Cai Frimodt-Møller 30 Nyt fra gynækologifronten af gynækolog Christine Felding 33 Specialhospitalet har viden der virker Af journalist Pernille Worm 37 Administrationen: Katja Neergaard kn@scanpublisher.dk Layout og tryk: Mediegrafiker Micala Hartmann Glumsø Bogtrykkeri A/S lægemagasinet 7 3

4 Af overlæge dr.med. Kirsten Nørgaard, Endokrinologisk afdeling, Hvidovre Hospital Fokus ved behandling af type 1 diabetes Mad Mad Motion Mad Mad Det primære fokus ved behandling af patienter med Type 1 diabetes er, at holde blodglukose (BG) så tæt på det normale som muligt. Type 1 diabetes er en sygdom hvor insulinmangel er det eneste problem, og derfor er justering af blodglukose den primære opgave. Den Joslin-trekanten skal håndteres i et nært samarbejde mellem patient og behandler. Ved type 2 diabetes spiller blodtryk og cholesterol- en ligeværdig eller måske større rolle Insulin Insulintal end højt blodglukose for udviklingen af diabetiske senkomplikationer, og en større rolle end man ser ved Type 1 diabetes. Selvom fokus altovervejende er på Joslin-trekanten Joslin-trekanten BG BG Insulin BG BG Insulin Motion Motion Motion Fig 1. De tre vigtigste faktorer der påvirker blodglukose hos en patient med type 1 diabetes er motion, mad og insulin. Hvis der justeres på en af faktorerne, må der nødvendigvis justeres på en af de øvrige, for at undgå at trekanten vælter - for at holde BG konstant. Joslin-trekanten Joslin-trekanten Insulin BG Mad Motion Joslin-trekanten Insulin blodglukose regulationen, er det en meget udfordrende opgave for både patient og behandler. Udfordringen er at matche en række komponenter som påvirker blodglukose, således at patienten både undgår hypoglykæmi og hyperglykæmi. Hypoglykæmi fordi symptomerne er ubehagelige og kan give følger og hyperglykæmi pga. risikoen for sendiabetiske især mikrovaskulære komplikationer i øjne, nyrer og nervesystem, men også makrovaskulære komplikationer som AMI og apoplexi. Sammenhængen mellem høje blodglukose niveauer visende sig ved en forhøjet HbA1c og senkomplikationer er vist i talrige studier - hovedstudiet er dog det amerikanske DCCT-studium (Diabetes Control and Complication Trial) og dets forlængelse EDIC-studiet. På baggrund af disse og andre studier er målet for behandlingen af type 1 diabetes en HbA1c- langtidsprøve - under 7,0 % (svarende til 53 mmol/mol med de nye enheder). Den anden side af medaljen - hypoglykæmi er en akut komplikation som patienterne frygter lige så meget som f.eks blindhed eller nyresygdom. Det at miste kontrollen over sig selv ved et svært hypoglykæmi tilfælde er med rette en frygtet oplevelse, som reducerer patienters livskvalitet. Faktisk er svær hypoglykæmi hos Type 1 diabetes ofte undervurderet og en overset komplikation hos behandlerne, og det bidrager betragteligt til sundhedsudgifterne for diabetes patienter. Så mange som % - oplever årligt mindst eet tilfælde af svær hypoglykæmi, hvor de har behov for hjælp fra andre. Et yderst vigtigt mål med diabetesbehandlingen er derfor også, at undgå svær hypoglykæmi.

5 Redskaber til at opnå nær-normale BG-værdier Hvilke redskaber har vi så, når Type 1 patienter skal opnå nær-normale blodglukoseværdier? Man kan med fordel repetere Joslin trekanten, der blev introduceret årtier tilbage. Joslin-trekant demonstrerer at blodglukose overvejende bestemmes af de tre komponenter: mad, motion og insulin. Endvidere illustrerer trekanten, at hvis der ændres på én af faktorerne vil trekanten vælte (BG komme ud af balance), såfremt der ikke ændres på én af de to øvrige faktorer samtidigt (Fig 1). Man har altid behandlet type 1 patienter med adresse på disse tre faktorer, men før i tiden var det vel at mærke ved at anbefale patienterne, at de tre faktorer alle blev holdt nogenlunde konstant fra dag til dag. Så altså den samme mængde insulin til måltiderne fra dag til dag, de samme tre hovedmåltider og tre mellemmåltider af samme størrelse til de samme tidspunkter og helst også den samme fysiske aktivitet hver dag. Denne rådgivning begrænsede livskvaliteten betragteligt for patienterne og i 80 erne og 90 erne blev der slækket på rådene om især regelmæssighed i mad indtaget. Resultatet kan man hævde blev, at det var svært for patienterne med denne liberalisering i mad-rekommandationerne, uden videre at opnå nær-normale blodglukoseværdier. Et nyt element i behandlingen var egenmåling af BG (SMBG: self monitoring of blod glucose) som først blev tilgængelig for den enkelte patient sidst i 70 erne og først i 80 erne. Med denne mulighed var håbet vel for alle, at der kunne opnås bedre diabetes regulation. Det blev der nok også i et vist omfang, men slet ikke godt nok. Men man anbefalede på det tidspunkt langt færre målinger af SMBG end vi gør nu. Den praktiske diabetesbehandling i dag er helt anderledes for en patient med Type 1 diabetes. Dette fremgår også af de nye anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen for behandling af type 1 diabetes (1). Det helt centrale i dagens behandling af Type 1 diabetes er uddannelse af patienten. Uddannelse i alle aspekter af diabetes sygdommen, men især i hvordan patienten håndterer at ændre i alle tre faktorer og samtidig holder balancen i trekanten - samtidig holder et nærnormalt blodglukose. Uddannelse i at tilpasse diabetes til dagligdagen - og i mindre grad at tilpasse dagligdagen til diabetes. Anbefalinger om insulinbehandling DCCT studiet fra 1993 viste overbevisende at intensive insulinregimer med enten 3-4 daglige injektioner af basal og bolusinsulin eller insulinpumpe var nøgleelementer for at opnå god metabolisk kontrol og dermed færre diabetiske senkomplikationer. For de fleste vil et basal-bolus regime med i alt 4-5 daglige injektioner være en sufficient behandling. Langtidsvirkende insulin bør gives i een eller to doser, som tilstræbes at dække patienternes basale insulinbehov. Således er den optimale situation, at den basale insulin bevirker et relativt konstant BG såfremt patienterne faster. Den hurtigvirkende komponent i regimet skal tjene som måltidsinsulin og til korrektion af BG værdier som er over eller under det ønskede præprandiale BG-mål. Valgmulighederne: 1: Kombination af NPH + hurtigvirkende human insulin 2: Kombination af NPH + hurtigvirkende analoginsulin 3: Kombination af langtidsvirkende analoginsulin + hurtigvirkende human insulin 4: Kombination af langtidsvirkende analoginsulin + hurtigvirkende analoginsulin 5: Insulinpumpe med hurtigvirkende analoginsulin NPH: f.eks.insulatard, langtidsvirkende analog: levemir og lantus, hurtigvirkende analog: novorapid, humalog og apidra Siden DCCT er både hurtigvirkende og langtidsvirkende insulinanaloger kommet på markedet og en reduceret forekomst af hypoglykæmi er beskrevet som en af fordelene ved de nye insuliner. Natlig hypoglykæmi kan ofte reduceres ved anvendelse af de langtidsvirkende analoger. Muligheden for at undgå mellemmåltider er til stede ved anvendelse af de hurtigvirkende analoger til hovedmåltiderne. Vælges alternativt fortsat mellemmåltider vil det ofte være nødvendigt med flere bolusinjektioner end tre om dagen. Således vil analoginsuliner have en central plads i behandlingen af type 1 diabetes. Der er ikke evidens for, at alle ovenstående muligheder skal vælges successivt. Således vil flere behandlingssteder vælge at starte en nyopdaget type 1 patient på valgmulighed 2 eller 3, ligesom man sagtens kan forestille sig at man efter manglende succes med mulighed 3 forsøger 2. I følge sundhedsstyrelsens retningslinier vil mulighed 5 (insulinpumpe) være indiceret hos patienter med HbA1c > 7.5 % (58 mmol/mol), dog hos kvinder med graviditetsønske HbA1c > 7 % (53 mmol/mol), som er i behandling med en af de øvrige kombinationer. Det er afgørende at justering af insulinbehandlingen, forgår samtidig med en justering, vurdering og undervisning i patientens kostindtag og motion på baggrund af BG-respons noteret i patienternes dagbøger. For at patienterne kan opnå nærnormale BG-værdier er det vigtigt for dem at blive undervist i og få udregnet en individuel sensitivitet eller følsomhed, der fortæller dem hvor meget deres BG vil falde, hvis de tager 1 enhed hurtigvirkende analoginsulin ekstra. Som et udgangspunkt anvender vi 100: totale døgndosis af insulin. Det vil betyde at en patient der får 40 enheder i døgnet (både langsomtvirkende og hurtigvirkende insulin) kan regne med at hans BG vil blive sænket 100:40 = 2.5 mmol/l. En patient som får en højere insulindosis er mindre følsom for insulin og vil derfor falde mindre i BG på 1 enhed. Sensitiviteten skal justeres ved at se i patientens dagbog. Anbefalinger om motion Alle også de fleste patienter med type 1 diabetes - anbefales regelmæssig fysisk aktivitet mindst 210 min/uge. Baggrunden er, at fysisk aktivitet kan reducere de kardiovaskulære risikofaktorer og bevirker øgning i almindelig velbefindende. Der er dog ingen undersøgelser der støtter, at HbA1c bedres, men menes dog heller ikke at forværres ved fysisk aktivitet. Hos patienter med specifikke diabe- lægemagasinet 7 5

6 tiske følgesygdomme er visse typer af fysisk aktivitet dog kontraindiceret (svær retinopati, neuropati). Patienter skal have detaljeret vejledning i, hvilken indflydelse den fysiske aktivitet har på BG og hvordan kost og insulin kan justeres for at undgå hypoog hyperglykæmi under og efter fysisk aktivitet. Den fysiske aktivitets indflydelse på BG afhænger af flere faktorer: BG ved start på aktivitet, intensiteten af aktiviteten, mad, seneste insulindosis og type insulin. I de fleste tilfælde medfører fysisk aktivitet nedsættelse af BG, både øjeblikkeligt og afhængig af intensitet og varighed også op til 1½ døgn efterfølgende. Ved højt udgangs BG og høj intensitet i træningen kan BG dog stige yderligere pga. insulinmangel og der kan i værste fald udvikles ketoacidose. For at undgå hypoglykæmi må patienterne prøve sig frem med hyppige BG og føre træningsdagbog. Insulindosis skal ofte reduceres både før og efter træningen. Dosisreduktionen er afhængig af træningsintensiteten og varigheden og af om kostindtagelsen øges. Der er endvidere betydelige individuelle variationer. Anbefalinger om kost Formålet med diæt-behandling eller mad-anbefalinger er, at medvirke til at opnå de optimale behandlingsmål og dermed forebygge senkomplikationer, men ikke mindst at patienten oplever en glæde ved at spise. Viden om kostens indflydelse på blodglukose og anvendelsen af denne i et vigtigt samspil med insulinbehandlingen er en vigtig komponent for optimal blodglukose kontrol hos patienter med type 1 diabetes. Kulhydrater er en uhyre vigtig komponent at rådgive om ved type 1 diabetes. Både mængden og typen af kulhydrat har betydning for det postprandiale blodglukose. For at opnå optimal glykæmisk kontrol anbefales det at tælle kulhydrater eller på anden måde anvende en metode, der sikrer patienten, at der er fokus på mængder og fordeling af kulhydrat. Personer i behandling med hurtigvirkende analoginsulin i pen eller pumpe bør dosere bolusinsulin efter kulhydratindtaget i hoved- og mellemmåltider. Vi anbefaler nu at den enkelte patient får udregnet en kulhydrat-insulin-ratio som fortæller dem, hvor mange gram kulhydrat der kræver 1 enhed hurtigvirkende insulin for at normalisere BG når både mad og insulin har haft fuld virkning. Flere har behov for forskellige kulhydrat-insulin-ratioer på forskellige tidspunkter på dagen. Vi anvender oftest som udgangspunkt at patienterne starter med en ratio der er 500: totale døgndosis af insulin. Det vil betyde at en patient der får 40 enheder i døgnet (både langsomtvirkende og hurtigvirkende insulin) kan starte med 500:40 = 12 gram kulhydrat kræver en enhed. Den kan efterfølgende finjusteres ved i patientens dagbog at se på BG respons på en bestemt mængde kulhydrat. Diabetesforeningen har udgivet en pjece der hedder Kulhydrattælling. Heri er anført lister med en række forskellige fødevarers kulhydratindhold og der er fotos af måltider, hvor i kulhydratmængden så er angivet. Det er for en del Eksempel på udregning af bolusinsulin Døgndosis insulin: 80 ie Præ-prandial BG-mål: 6.0 mmol/l Kulhydrat-insulin-ratio: 500/80: 6 g kulhydrat til 1 ie analoginsulin Sensitivitet: 100/80: 1.2 mmol/l sænkes BG af 1 ie analoginsulin Hvis: Præprandial BG = 10 Patienten ønsker at spise 80 g kulhydrat: Bolus: a. korrektion: (10-6)/1.2 ie = 3.3 ie insulin b. til måltid: 80 g/6 ie = 13 ie insulin I alt skal patienten dosere 17.3 ie insulin dvs 17 enheder Fig 2. Eksempel på udregning af måltidsbolus hos en patient som ønsker at spise 80 g kulhydrat til måltidet og har et præprandialt BG på 10.0 mmol/l diabetespatienter overraskende - trods mange år med diabetes, og flere diætist besøg - når de genundervises i disse nye principper, at f.eks. et frokost måltid med 3½-stykker rugbrød med pålæg indeholder 30 gram kulhydrat- alle stammende fra brødet og at pålæg ikke betyder noget i regnestykket. Mange diabetespatienter har lært sig hvordan de reagerer BG-mæssigt på de forskellige måltider og er dygtige til at dosere insulin hertil, men med kulhydrattællingsprincippet behøver de ikke ved nye fødevarer at famle sig frem de første gange mht insulindosis. Anbefalinger om blodglukosemåling SMBG gør det muligt for patienter med type 1 diabetes at vurdere deres individuelle respons på behandlingen og vurdere om behandlingsmålet er nået. Denne mulighed havde patienterne ikke da urinundersøgelser af glukose var patienternes eneste mulighed for at monitorere om de havde taget den rette insulindosis. Man må hævde at SMBG har været den vigtigste faktor for, at det går meget bedre for type 1 diabetikere i dag end tidligere. SMBG er især afgørende for vurdering af insulinbolus til måltidet (udfra kulhydrat-insulin-ratio) og til justering (udfra sensitiviten) og når hypoglykæmi skal undgås. Et eksempel på den beregning af insulin som patienten skal fortage til et måltid, er angivet i Fig 2. Antallet af målinger og tidspunktet for disse er afhængige af individuelle behov og mål. For patienter med type 1 diabetes, der er i behandling med multiple insulin injektioner eller insulinpumpe anbefales måling af mindst 4 blodglukose dagligt. I specielle situationer (f.eks. hypoglykæmi, graviditet, optimering af kontrollen) kan der være behov for hyppigere målinger. BG-værdierne bør noteres i dagbog sammen med andre behandlingskomponenter (insulin doser, mad, fysisk aktivitet m.m.) og dagbøgerne bør medbringes til ambulatoriebesøg, da de er en forudsætning for konstruktiv samtale om rationel optimering af behandlingen, med en snak om evnerne til kulhydrattælling, om kulhydratratio skal justeres, om sensitiviteten skal justeres og eventuelt timingen af bolusinsulin- måske kan patienten med fordel tage insulin 15 min før måltidet for at undgå for høje postprandielle BG værdier. Det anbefales derfor primært måling af præprandiel blodglukose. Jo tættere

7 Fig 3. Illustration af sammenhæng mellem hyppighed af antal daglige BG målinger og HbA1c hos patienter på intensiv behandling med enten 4-5 daglige pen-injektioner eller insulinpumpe (%) eller 1-3 daglige pen-injektioner (#) HbA1c kommer på de rekommanderede 7 % (53 mmol/mol) jo højere grad bidrager de postprandielle BG værdier til den forhøjede HbA1c. Postprandielle BG-målinger 1-2 timer efter måltidet kan derfor anbefales, hvis præprandielle blodglukose er inden for behandlingsmålet, men HbA1c fortsat er for høj. Der er i flere store registerstudier fundet en klar sammenhæng mellem antallet af SMBG som patienten fortager og HbA1c (Fig 3). Statistisk set vil en patient i penbehandling 4 gange daglig (eller insulinpumpe) med blot een ekstra SMBG daglig opnå et fald i HbA1c på 0.32 %. Konklusion Fokus i behandling af type 1 diabetes - er på at opnå nær-normale BG værdier - så både hypoglykæmi og hyperglykæmi reduceres. Samtidig er målet at patienten lever et liv med en normal dagligdag og optimal livskvalitet. Det kræver en stor indsats af både patienter og behandlere, men den belønner sig med både bedre HbA1c og livskvalitet, når først patienterne har lært principperne om kulhydrattælling og justering af insulin afhængig af kulhydrat, motion og især blodglukose. Reference 1. Kliniske retningslinier for behandling af voksne med Type 1 diabetes Det enkle liv fransk landidyl i smukke omgivelser Se lægemagasinet 7 7

8 JANUVIA *, (SITAGLIPTIN, MSD) ( ) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUVIA er indiceret til at forbedre den glykæmiske kontrol: Som monoterapi hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret ved diæt og motion alene, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. kontraindikationer eller intolerance. Som dual oral behandling sammen med metformin i de tilfælde, hvor diæt og motion plus metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med et sulfonylurinstof, når diæt og motion plus maksimal tolereret dosis af et sulfonylurinstof alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. af kontraindikationer eller intolerance; sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon), når anvendelse af en PPARγ-agonist er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus PPARγ-agonisten alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Som tripel oral behandling sammen med et sulfonylurinstof og metformin, når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med en PPARγ-agonist og metformin, når anvendelse af en PPARγ-agonist ikke er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Januvia er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. ( ) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter 100 mg. Dosis er 100 mg én gang dagligt. Når JANUVIA anvendes sammen med metformin og/eller en PPARγ-agonist, bør dosis af metformin og/eller PPARγ-agonisten opretholdes. Når JANUVIA anvendes i kombination med et sulfonylurinstof eller sammen med insulin, kan en lavere dosis af sulfonylurinstof eller insulin overvejes for at reducere risikoen for hypoglykæmi. Kan tages med eller uden mad. KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. ( ) INTERAKTION: Patienter med risiko for digoxinforgiftning bør monitoreres. ( ) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. ( ) BIVIRKNINGER OG RISICI: Kombinationsbehandling med metformin alene: Almindelig ( 1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat blodglucose, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med et sulfonylurinstof: Almindelig ( 1/100/, <1/10): Hypoglykæmi. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig ( 1/10): Hypoglykæmi. Almindelig ( 1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med en PPARγ agonist (pioglitazon): Almindelig ( 1/100, <1/10): Hypoglykæmi, flatulens, perifert ødem. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ agonist (rosiglitazon): Almindelig ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med insulin og metformin: Almindelig ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hypoglykæmi, influenza. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Tør mund, obstipation. I undersøgelser af JANUVIA alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hovedpine, hypoglykæmi, obstipation, svimmelhed. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis og eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom, pankreatitis, nedsat nyrefunktion inkl. akut nyresvigt (som kan kræve dialyse). Risici: JANUVIA bør ikke anvendes til patienter med moderat eller svær nyreinsufficiens. PAKNINGER OG PRISER: (AUP, oktober 2010, inkl. recepturgebyr). Vnr , 100 mg 28 stk. kr. 420,80; Vnr , 100 mg 98 stk. kr ,85. Der henvises til dagsaktuelle priser på UDLEVERING: B TILSKUD: Generelt tilskud. JANUMET *, (sitagliptin og metformin, MSD) ( ) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUMET er indiceret som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin alene eller hos de patienter, som allerede er i behandling med kombinationen af sitagliptin og metformin. JANUMET er indiceret som supplement til diæt og motion i kombination med et sulfonylurinstof (dvs. tripel kombinationsbehandling) hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og sulfonylurinstof. JANUMET er indiceret som tripel kombinationsbehandling sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon) som supplement til diæt og motion hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og PPARγ-agonist. JANUMET er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (dvs. tripel kombinationsbehandling) som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, når stabil dosering af insulin og metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. ( ) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter. Doseringen er individuel. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på max. tolereret dosis af metformin-monoterapi, bør den normale startdosis for JANUMET doseres som 50 mg sitagliptin to gange dagligt plus den dosis metformin, som allerede tages. Til patienter, der skifter fra samtidig administration af sitagliptin og metformin, bør JANUMET initieres med den dosis af sitagliptin og metformin, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og et sulfonylurinstof, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med sulfonylurinstoffer er der risiko for hypoglykæmi. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og en PPARγ-agonist, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med insulin og den max. tolererede dosis af metformin, bør Janumet doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med insulin er der risiko for hypoglykæmi. Bør tages sammen med et måltid. ( ) KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne; diabetisk ketoacidose; diabetisk prækoma; moderat eller svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <60 ml/min); akutte tilstande med risiko for ændring af den renale funktion; akut eller kronisk sygdom, som kan medføre vævshypoxi; leverinsufficiens; akut alkoholforgiftning; alkoholisme. ( ) INTERAKTION: I.v. administration af jodholdige kontraststoffer kan føre til nyresvigt. JANUMET bør seponeres før testen og tidligst genoptages 48 timer efter, og kun efter at nyrefunktionen er blevet revurderet og fundet normal. Patienter, med risiko for digoxinforgiftning, bør monitoreres. ( ) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. ( ) BIVIRKNINGER: Sitagliptin og metformin kombinationsbehandling: Almindelig ( 1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Fald i blodglucose, døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig ( 1/10): Hypoglykæmi. Almindelig ( 1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (rosiglitazon): Almindelig ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med metformin og insulin: Meget almindelig ( 1/10): Hypoglykæmi. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Hovedpine, tør mund. Sitagliptin: Hovedpine, hypoglykæmi, infektion i øvre luftveje, nasopharyngitis, osteoartritis, smerter i ekstremiteterne, obstipation, svimmelhed. Metformin: Meget almindelig ( 1/10): Symptomer fra mave-tarmkanalen. Almindelig ( 1/100, <1/10): Metallisk smag i munden. Meget sjælden (<1/10.000): Urticaria, erythema, pruritus, laktacidose, B12 vitaminmangel, leverinsufficiens, hepatitis. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner, inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis, eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom; pankreatitis, nedsat nyrefunktion inkl. akut nyresvigt (som kan kræve dialyse). PAKNINGER OG PRISER: (AUP, oktober 2010, inkl. recepturgebyr). Vnr , 50 mg/850 mg, 56 stk. kr. 558,55; Vnr , 50 mg/850 mg, 196 stk. kr ,90; Vnr , 50 mg/1.000 mg, 56 stk. kr. 558,55; Vnr , 50 mg/1.000 mg, 196 stk. kr ,90. Der henvises til dagsaktuelle priser på UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt tilskud. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme, dkmail@merck.com Baseret på produktresumé dateret: ( ) REFERENCER: 1. EMA godkendte produktresumé for JANUVIA (sitagliptin, MSD) 2. EMA godkendte produktresumé for JANUMET (sitagliptin/metformin, MSD) 3. Nauck MA, Meininger G, Sheng D, et al; for Sitagliptin Study Group 024. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared to the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007;9: oktober JAN-10-Dk-001-J Præparat Lægemiddelgruppe Pris pr. DDD Indikation Doser Særlige informationer glipizid Sulfonyl urinstof Fra 1,03 kr. Glipizid er indiceret til behandling af stabil type 2-diabetes mellitus. Individuel dosering. Initial dosis er 5 mg glipizid daglig og titrering op til ønskede niveau. Den maksimalt anbefalede daglige dosis er 40 mg. metformin Biguanid Fra 1,40 kr. Metformin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus, især hos overvægtige patienter, når diæt-kontrol og motion ikke resulterer i tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Kan anvendes som monoterapi eller i kombination med andre orale antidiabetiske midler eller insulin. sitagliptin DPP-4-hæmmer Fra 14,25 kr. Sitagliptin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus: Som monoterapi hvor metformin ikke er vel egnet pga. kontraindikationer eller intolerance. Som kombinations-behandling sammen med metformin, sulfonylurinstof eller glitazon. Som tripel kombinations behandling sammen med metformin og sulfonylurinstof eller med metformin og glitazon. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Den sædvanlige startdosis er mg metformin 2-3 gange dagligt, herefter individuel titrering. Den maksimale anbe falede dosis er 3 g dagligt fordelt på 3 doser. Dosis er 100 mg sitagliptin én gang dagligt. Glipizid har interaktion med en lang række af lægemidler. Almindelige bivirkninger: Hypogly kæmi, diarré, kvalme, abdominal smerter og gastralgi. Metformin kan forårsage laktatacidose. Almindelige bivirkninger: Kvalme, opkast, diarré, abdominalsmerter og appetitløshed. I undersøgelser af sitagliptin henholdsvis som monoterapi og som del af kombinations-behandling med metformin, var frekvensen af hypo gly kæmi, rapporteret for sitagliptin, den samme som ved placebo. I undersøgelser af sitagliptin alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hoved pine, obstipation og svimmelhed. Sitagliptin anbefales ikke til patienter med moderat til svær nyreinsufficiens. *8052* Der henvises til dagsaktuelle priser på Baseret på Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé for de nævnte produkter. ( ) Afsnit omskrevne og/eller forkortede i forhold til EMAs godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra MSD. MSD * Varemærke registreret af Merck & Co. Inc., Whitehouse Station, N.J., USA Én gang dagligt * *

9 af Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad Endokrinologisk afdeling Hvidovre Hospital Monitorering af blodglukose ved type 2 diabetes Det er vigtigt at type 2 diabetes patienten selv har stor indsigt i sin sygdom. Det indebærer også, at den enkelte patient involverer sig aktivt i behandlingen. Derfor bør type 2 patienten ligesom andre med diabetes selvfølgelig under individuelle hensyntagen oplæres i at måle blodglukose. I dag, hvor blodglukosemåleapparaterne er blevet meget mindre, kan måle blodglukose i løbet af få sekunder, og kun kræver et minimum af blod, er det ikke noget større problem at måle, hvordan diabeten er reguleret. Det giver patienten tryghed, at de via en hurtig blodglukosemåling kan blive orienteret om blodglukoseniveau. Målingerne kan gemmes i apparatets hukommelse, overføres til en PC, eller noteres i en dagbog. Derved er der mulighed for at udregne gennemsnitsblodglukose over en bestemt periode og beregne hvor mange målinger, der ligger over henholdsvis under de mål, som er sat for kontrollen af blodglukose. Det er vigtigt, at patienten lærer at skrive kommentarer ud for målingerne, når der forekommer ændringer i motion, kost, ved sygdom, og når der måles for lave og for høje værdier. Det er gennem blodglukosemålinger, at patienten lærer at forstå, hvordan diabetes reagerer i dagligdagen. I aktuelle artikel vil først blive diskuteret, hvordan blodglukose nemmest monitoreres under behandling med perorale antidiabetika. Herefter vil princippet for monitorering af glukose under et simpelt insulinregime, nemlig én gang langsomtvirkende insulin ved sengetid, blive diskuteret. Til sidst gennemgås, hvordan blodglukose monitoreres, når type 2 patienten behandles med et præmix præparat, f.eks. Novomix 30 to gange i døgnet. Der vil samtidig blive givet forslag til, hvordan insulindoser titreres ud fra de målte blodglukoser. Monitorering af blodglukose ved behandling med perorale antidiabetika: Type 2 diabetes er en meget mere stabil sygdom, når det gælder svingninger i blodglukose døgnet igennem og fra dag til dag. Hos patienten, der reguleres med kostomlægning eller tabletter, eventuel en GLP-1 receptor agonist, vil det ofte være tilstrækkeligt at måle blodglukose i faste før morgenmaden, som vist i figur 1. Hvis blodglukose er velreguleret i faste, vil det også være pænt reguleret døgnet igennem, som vist på figur 1. Modsat hvis patienten har høje fasteblodglukoser, så vil blodglukose ligge højt resten af døgnet. Et optimal mål for fasteblodglukose er ofte mellem 6.0 og 7.0 mmol/l. Hvis man vil have indtryk af, hvordan diabeten svinger døgnet igennem, er det nødvendigt at måle blodglukose både i fastetilstanden og ca. 2 timer efter et af hovedmåltiderne, som vist på figur 1. Type 2 patienter anbefales at måle blodglukose 1 til 2 gange om ugen og ved mistanke om hypoglykæmi (se senere) eller under sygdom. Patienter der behandles med sulfonylurinstof kan udvikle hypoglykæmi. Behandling med metformin, glitazoner, acarbose, DPP-4 inhibitorer og GLP-1 receptor analoger inducerer ikke hypoglykæmi. Figur 1. Viser to kurver fra den samme person med type 2 diabetes. Den røde kurve viser et døgn, hvor glukosekontrollen er dårlig, og den blå kurve viser et døgn, hvor glukose er flot reguleret. Det ses, at når personen med type 2 diabetes bliver godt eller dårlig reguleret sker det ved at glukosekurven parallelforskydes nedad eller opad. Det ses også, at fasteblodglukose fortæller, hvordan diabeten er reguleret hele døgnet. Hvis faste blodglukose er højt vil blodglukose ligge højt reguleret resten af døgnet, og omvendt ved er normalt fasteblodglukose. En blodglukosemåling ca. 2 timer efter et måltid viser sammen med fasteblodglukosemålingen, hvordan blodglukose svinger gennem døgnet. (M, F og A står for morgenmad, frokost og aftensmad). Blodglukosekurver hos den samme type 2 patient i god og dårlig kontrol Blood glucose M F A 22 M lægemagasinet 7 9 Figur 1. Viser to kurver fra den samme person med type 2 diabetes. Den røde kurv

10 Start af insulinbehandling ved type 2 diabetes Start med 0.3 enhed/kg/døgn injiceret på femur ved sengetid Mål blodglukose i faste og udregn gennemsnitsblodglukose hver 3. dag og juster insulindosis efter følgende skema: - Blodglukose < 6 mmol/l - 2 enheder - Blodglukose 6-8 mmol/l 0 enheder - Blodglukose > 8 mmol/l + 2 enheder Figur 2. Opstart dosis af basal insulin og skema til titrering af insulindosis. Det langsomtvirkende insulin injiceres på femur. De målte blodglukoser holdes sammen med den målte HbA1c, der viser gennemsnitsblodglukose de forudgående 2-3 måneder. Hvis der er diskrepans insulin mellem de injiceres målte blodglukoser på femur. og HbA1c, er det nødvendigt at måle en regelret 4-punkts profil med måling af blodglukose før hovedmåltider og ved sengetid for at få et bedre indtryk af, hvordan blodglukose varierer døgnet igennem, og derigennem finde årsagen til den manglende overensstemmelse mellem de to monitoreringsmetoder. Monitorering af blodglukose ved behandling med langsomtvirkende insulin ved sengetid Type 2 diabetes er en fremadskridende sygdom på grund af destruktion af de insulinproducerende celler. Derfor er efter nogle års diabetesvarighed behandling med insulin ofte nødvendigt. God glykæmisk kontrol forbedrer patientens almentilstand med færre klager over træthed. God glykæmisk kontrol reducerer forekomsten af specielt de sendiabetiske komplikationer i øjne, nyrer og nerver, men også risikoen for en kardiovaskulær hændelser reduceres hos personer med under års diabetevarighed og hos patienterne uden hjertesygdom (1). Det terapeutiske mål afhænger af mange faktorer, som f.eks. patientens alder, compliance og hvilket grad af glykæmisk kontrol, det overhovedet er muligt at opnå uden for stor risiko for hypoglykæmi. Optimal kontrol er en HbA1c < 6.5 %, men dette mål vil være vanskeligt at opnå hos de fleste patienter under insulinbehandling. Et mere realistisk mål vil ofte være en HbA1c omkring de %. Erfaringen er, at start af insulinbehandling ofte er et vanskeligt skridt at tage, ikke kun for patienten, men også for lægen. Det medfører, at mange patienter gennem en længere periode går rundt med for høje blodglukosekoncentrationer, og mange type 2 diabetespatienter har en HbA1c på > 8.5 % før insulinbehandling initieres. Jo tidligere insulinbehandling initieres, desto lettere er det at opnå det terapeutiske mål uden for stor risiko for hypoglykæmi. Praktisk fremgangsmåde Patienten skal lære at måle blodglukose, lære injektionsteknik og mest optimalt instrueres i den algoritme, som er beskrevet i figur 2, således, at de selv kan deltage i justeringen af insulindoser. Simple forholdsregler ved motion, interkurrent sygdom, hypoglykæmi og bilkørsel skal også gennemgås med patienten. Husk inden start af insulinbehandling at øge patientens opmærksomhed på, at der vil være risiko for vægtøgning under insulinbehandlingen. Vægtstigningen skyldes primært, at patienterne ikke reducerer deres kalorieindtagelse svarende til faldet i glukosuri, der er en konsekvens af den bedre blodglukoseregulation efter start på insulinbehandling. Aktuelle insulinregime bygger på, at patienten fortsætter med en evt. metforminbehandling, og at der benyttes et middellangtvirkende NPH insulin (Insulatard ) eller en langtidsvirkende insulinanalog: Lantus eller Levemir én gang i døgnet. Der startes med 0.3 enhed per kg hos den overvægtige type 2 diabetespatient, og 0.2 enhed per kg hos den normalvægtige patient (BMI < 25 kg/ m2). Insulinet injiceres ved sengetid og i subkutis på femur, og der måles kun et blodglukose i døgnet, nemlig i faste før morgenmaden, figur 3. Hver 3. dag udregnes gennemsnitsblodglukose, og insulindosis reguleres efter skemaet i figur 2. Insulindosis øges hver 3. dag indtil fasteblodglukose ligger mellem 6-8 mmol/l. Baggrunden for at fortsætte med metformin er, at metformin virker insulinbesparende og reducerer den vægtstigning, som insulinbehandling ofte vil medføre til cirka det halve. Endvidere reducerer metformin forekomsten af kardiovaskulære hændelser hos den overvægtige type 2 diabetes. Når fasteblodglukose er i niveau, bestemmes efter 2-3 måneder HbA1c med henblik på at vurdere glukosekontrollen. Hvis HbA1c ikke ligger omkring de %, måles blodglukose kl før aftensmaden. Hvis det ligger højt, og patienten behandles med Insulatard kan forsøges skift til Lantus eller Levemir, der har en længere virkningsprofil end Insulatard. Hvis det ikke reducere HbA1c, og der fortsat er høje blodglukoser før aftensmaden, er det nødvendigt at supplere med morgeninsulin givet før morgenmaden (figur 4). Start med en dosis der svarer til 25 % af den mængde insulin, der gives ved sengetid. Mål blodglukose hver dag kl før aftensmaden og udregn gennemsnittet hver 3. dag, og reguler på insulindosis som angivet i figur 2. Morgendosis øges indtil blodglukose kl er i niveau. Figur 2. Opstart dosis af basal insulin og skema til titrering af insulindosis. Det langsomt Fordelen ved de nye langsomtvirkende analoger Insulinanaloger Lantus og Levemir er dyrere, men har også nogle fordele. Specielt Lantus har en virkningslængde, der er længere end den, der ses ved NPH insulin (insulatard ). Det betyder, at mange flere patienter kan opnå det trapeutiske mål for HbA1c, når de behandles med kun én dosis i døgnet. Både Lantus og Levemir har en fladere virkningsprofil end NPH insulin, hvilket medfører, at forekomsten af hypoglykæmi reduceres med % sammenlignet med NPH insulin. Endvidere er effekten på blodglukose meget mere forudsigelig fra dag til dag. Det forklares ved, at variationskoefficienten, for hvordan insulinet absorberes fra dag til dag, er meget mindre for insulinana-

11 logerne. I praksis betyder det, at det er muligt at reducere fasteblodglukose til et lavere niveau med analog insulin end med NPH insulin uden at risikoen for natlig hypoglykæmi øges. Behandling med premix insulin før morgen og aftensmad Patienten fortsætter med en evt. metforminbehandling, og der benyttes et mix-insulin af hurtigt- og middellangtvirkende insulin, f.eks. NovoMix 30 eller Humalog Mix 25, og 2 injektioner i døgnet. Én injektion før morgenmaden og én før aftensmåltidet. Der benyttes mix-insulin, fordi der derved opnås en bedre blodglukoseregulering efter måltiderne (postprandial). Hos den dårligt regulerede patient bidrager de postprandiale glukosestigninger ikke så meget til den samlede glykæmiske kontrol, men når patienten bliver godt reguleret efter start af insulinbehandling, er det afgørende for at kunne opnå en lav HbA1c, at de postprandiale glukosestigninger reduceres. Således udgør den postprandiale hyperglykæmi ca. 70 % af den samlede hyperglykæmi hos patienter med en HbA1c < 7.5 %. Her har specielt de nye mix-analoger, som f.eks. NovoMix 30 og Humalog Mix 25 en fordel på grund af en bedre kontrol af den postprandiale blodglukosestigning. Mix insulinet injiceres lige før start af måltidet Den hurtigtvirkende insulinkomponent i morgeninsulinet dækker insulinbehovet svarende til morgenmåltidet, den middellangtvirkende komponent dækker insulinbehovet i forbindelse med frokosten og om eftermiddagen (figur 5). Parallel hermed regulerer den hurtigtvirkende insulinkomponent i injektionen før aftensmaden blodglukose under aftensmåltidet, og den middellangtvirkende komponent dækker insulinbehovet om natten og regulerer derfor også morgenblodglukose. Praktisk fremgangsmåde Hovedparten af patienterne vil være i behandling med to perorale antidiabetika, når de skal starte på insulin. Det anbefales, at patienten fortsætter med metformin i maksimal dosis 1 g x 2 daglig, mens sulfonylurinstof seponeres. Start med 0.3 enhed/kg mix-insulin, fordelt på 2 lige store doser givet før morgen- og aftensmaden. Der måles 2 blodglukoser dagligt, før morgenmaden og før aftensmaden. Det terapeutiske mål for de to blodglukoser er i første omgang et blodglukose mellem 6-8 mmol/l. Titrer insulin efter algoritmen i figur 2 indtil både fasteblodglukose og blodglukose før aftensmaden er mellem 6 og 8 mmol/l. Insulindoser titreres hver 3. dag, og gennemsnitsblodglukose for de sidste 3 dage benyttes i titreringen. Der titreres på såvel morgen- og afteninsulin samtidigt. Det anbefales også at måle blodglukose kl. 03 om natten for at udelukke natlig hypoglykæmi, specielt når morgenblodglukose nærmer sig de 8 mmol/l. Risikoen for natlig hypoglykæmi stiger med faldende morgenblodglukose. Hvis det ikke er lykkedes at opnå det terapeutiske for glykæmisk kontrol, bør det overvejes at henvise patienten til et diabetesambulatorium. Måling af blodglukose ved hypoglykæmi En bivirkning ved insulinbehandling er hypoglykæmi. Symptomerne på hypoglykæmi opstår, når blodglukose kommer under 3 mmol/l, og symptomerne er: - hjertebanken - svedtendens - indre uro - sult - koncentrationsbesvær - synsforstyrrelser - irritation - døsighed Når disse symptomer opstår, skal patienten instrueres i hurtigst muligt at indtage sukker i form af g druesukker (10 stykker hugget sukker) eller drikke 1 glas (200 ml) juice eller mælk, efterfulgt af et stykke groft brød med pålæg. Når sukkeret er indtaget, skal der måles et blodglukose for at være sikker på, at det var lavt blodglukose, der havde fremkaldt symptomerne. Blodglukose måles igen 15 minutter senere for at vurdere effekten af fødeindtagelsen på blodglukose. Risikoen for lavt blodglukose øges, hvis f.eks et måltid udsættes, eller der spises mindre end vanligt, eller patienten er mere fysisk aktiv en vanligt eller har indtaget spiritus. Det er derfor en god idé at instruere patienten i at måle blodglukose og eventuel spise ekstra inden den øgede fysiske aktivitet. Husk at specielt hos ældre personer er symptomerne på hypoglykæmi ofte uspecifikke og kan være f.eks. konfusion. Måling af blodglukose ved bilkørsel Den insulinbehandlede type 2 patient skal instrueres i at måle blodglukose før behandling med basal insulin ved Type 2 diabetes Blodglucose mmol/l metformin Insulatard eller en langtidsvirkende analog injiceres ved sengetid metformin M F A 22 M Time of day Insulatard eller en langtidsvirkende analog Figur 3. Konceptet bag basal natinsulin. Insulatard eller en langtidsvirkende analog (Lantus eller Figur Levemir 3. Konceptet ) injiceret bag ved basal sengetid. natinsulin. Der måles kun Insulatard et blodglukose eller (før morgenmaden), langtidsvirkende der analog ( benyttes Levemir til at ) titrere injiceret insulindosis ved sengetid. som foreslået Der i figur måles 2. kun (M: morgenmad, et blodglukose F: frokost, (før morgenmaden), A: aftensmad). der titrere insulindosis som foreslået i figur 2. (M: morgenmad, F: frokost, A: aftensmad). Den Den røde røde kurve kurve viser viser den den dårlige dårlige blodglukosekontrol blodglukosekontrol før start før start af insulinbehandling. af insulinbehandling. Den Den blodglukose lyseblå kurve efter blodglukose insulinbehandling. efter insulinbehandling. Den mørkeblå kurve Den mørkeblå illustrerer kurve effekten illustrerer insulin effekten på blodglukose. af langsomtvirkende insulin på af langsom blodglukose. lægemagasinet 7 11

12 Blood glucose Insulin behandling af type diabetes metformin Patienten behandles med insulatard eller en langtidsvirkende insulin analog ved sengetid og før morgenmaden Blodglukose før aftensmaden bruges til at titrere insulindosis Injiceret før morgenmad metformin M F A 22 M Tidspunkt på dagen Insulatard eller Langtidsvirkende analog Om morgenen Insulatard eller Langtidsvirkende analog ved sengetid bilkørsel, regelmæssig under længerevarende kørsel, samt at medbringe hurtigt absorberbare kulhydrater i bilen. Patienten skal instrueres i, at ved mistanke om hypoglykæmi, at stoppe videre kørsel, måle blodglukose og tage relevante forholdsregler inden kørslen fortsætter (blodglukose over 7 mmol/l). Afsluttende kommentarer For få type 2 patienter behandles aktuelt med insulin, og ofte behandles de med for små doser insulin. Den overvægtige type 2 patient er insulinresistent og kræver mellem 0.5 til 1.3 enhed per kg for at opnå en god glykæmisk kontrol. Der er god grund til at forberede patienten i god tid på, at insulinbehandling er et realistisk behandlingstilbud efter års diabetesvarighed, f.eks. når patienten er i behandling med 2 perorale antidiabetika. Det er vigtigt at være opmærksom på, at den ældre type 2 patient ikke behøver at have det samme terapeutiske mål for glukoseregulationen som den unge type 2 patient, der skal leve mange år med sin type 2 diabetes og dermed har en stor risiko for at udvikle sendiabetiske komplikationer inklusiv kardiovaskulær sygdom. Patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom skal ikke behandles aggressivt med Figur 4. Hvis patienten ikke opnår det terapeutiske mål i HbA1c på basal insulin ved sengetid, Figur måles 4. blodglukose Hvis patienten før aftensmaden, ikke opnår og hvis det det terapeutiske højt suppleres mål med i HbA1c Insulatard på eller basal en insulin ved sengetid, måles blodglukose langtidsvirkende før insulinanalog aftensmaden, (Lantus og hvis eller det Levemir er højt ) før suppleres morgenmaden. med Insulatard Blodglukose før eller en langtidsvirkende insulinanalog aftensmaden benyttes (Lantus til at regulere eller Levemir på dosis af ) morgeninsulin før morgenmaden. efter algoritmen, Blodglukose der er foreslået før aftensmaden benyttes til at i figur 2. (M: morgenmad, F: frokost, A: aftensmad). Den røde kurve viser den dårlige regulere på dosis af morgeninsulin efter algoritmen, der er foreslået i figur 2. (M: morgenmad, F: blodglukosekontrol på langsomtvirkende insulin taget ved sengetid. Blodglukose er pænt reguleret om A: morgenen, aftensmad). men stiger Den i løbet røde af dagen, kurve da viser det langsomtvirkende den dårlige blodglukosekontrol insulin ikke dækker alle på langsomtvirkende frokost, insulin 24 timer. taget Den lyseblå ved sengetid. kurve viser Blodglukose blodglukose efter, er pænt at der er reguleret suppleret om med morgenen, langsomtvirkende men stiger i løbet af dagen, da det insulin langsomtvirkende før morgenmaden. insulin Den mørkeblå ikke dækker kurve illustrerer alle 24 effekten timer. på Den blodglukose lyseblå af kurve det langsomtvirkende er suppleret insulin med givet langsomtvirkende ved sengetid. Den grå insulin kurve illustrerer før morgenmaden. effekten af langsomtvirkende Den mørkeblå kurve illustrerer viser blodglukose efter, at der effekten insulin givet på før blodglukose morgenmaden af på det blodglukose. langsomtvirkende insulin givet ved sengetid. Den grå insulin, kurve og illustrerer et terapeutisk mål på 7.0 til effekten af langsomtvirkende insulin givet før morgenmaden på blodglukose. 7.5 % i HbA1c vil ofte være passende, som nyligt diskuteret i Lægemagasinet Hurtigtvirkende analog Blod Blodglukose før (1). Langt de fleste patienter kan blive Glukose morgenmad Middellangtvirkende insulin flot reguleret ved hjælp af de simple insulinregime, der er diskuteret i aktuelle (mmol/l) Benyttes til at regulere på aftendosis Blodglukose før 15 artikel. Således har kliniske studier vist, aftensmad Benyttes til at regulere at ca. halvdelen af patienterne kan opnå Blodglukose på morgendosis I blodet en HbA1c på under 7.0 % ved behandling med de to 10 insulinregimer. 5 Figur 5. Princippet i mix-insulin 2 gange i døgnet, før morgenmaden og før aftensmaden. Det hurtigtvirkende insulin i mix-insulinet, der tages før morgenmaden regulerer blodglukose under morgenmaden, mens det langsomtvirkende insulin regulerer blodglukose svarende til frokosten og om eftermiddagen. 11 M F A 22 M Mix-insulin Mix-insulin Mix-insulin Tommelfingerregler ved opstart af insulin ved type 2 diabetes: Start når HbA1c > 7.5 % Fortsæt med metformin Nye langtidsvirkende analoger reducerer forekomsten af hypoglykæmi Brug insulin nok, ofte er store doser nødvendige for at opnå det terapeutisk mål Det hurtigtvirkende insulin i Novomix-30 der tages før aftensmaden regulerer Reference Figur 5. Princippet i mix-insulin 2 gange i døgnet, før morgenmaden og før aftensmaden. Det blodglukose under aftensmaden, mens den langsomtvirkende komponent regulerer hurtigtvirkende blodglukose natten insulin igennem i mix-insulinet, således at morgenblodglukose der tages før morgenmaden er pænt reguleret. regulerer blodglukose under morgenmaden, Det blodglukose mens der måles det langsomtvirkende før aftensmaden benyttes insulin til regulerer at regulere blodglukose på dosis af insulin eftermiddagen. der gives før morgenmaden efter algoritmen i figur 2. svarende til frokosten og om Det Blodglukose hurtigtvirkende der måles insulin før morgenmaden i Novomix-30 benyttes der tages til at før regulere aftensmaden på dosis regulerer af insulin blodglukose (nr 6): under aftensmaden, der gives før aftensmaden mens langsomtvirkende efter algoritmen i figur komponent 2. regulerer blodglukose natten igennem således at morgenblodglukose er pænt reguleret. Det blodglukose der måles før aftensmaden benyttes til at regulere på dosis af insulin der gives før morgenmaden efter algoritmen i figur 2. Blodglukose der måles før morgenmaden benyttes til at regulere på dosis af insulin der gives før 1. Sten Madsbad. Optimal glykæmisk kontrol hos patienter med type 2 diabetes. Hvad er målet. Lægemagasinet 2010; 24

13 Denne side er reserveret Novo Nordisk Se

14 Produktforskelle Produkt levemir (insulin detemir) nph (human insulin), insulatard lantus (insulin glargin) indikation Insulinkrævende Diabetes Mellitus til voksne og børn >6 år Diabetes Mellitus Insulinkrævende Diabetes Mellitus til voksne og børn >6 år dosering S.c. injektion x1 i kombination med orale antidiabetika, Basal-bolus x1-2, individuel dosering S.c. injektion x1-2, individuel dosering S.c. injektion x1, individuel dosering, kan også indgives sammen med peroralt antidiabetika kontraindikation Overfølsomhed over for det aktive stof eller indholdsstofferne Overfølsomhed over for indholdsstofferne, hypoglykæmi Overfølsomhed over for det aktive stof eller indholdsstofferne Bivirkninger (meget almindelige/almindelige) 1/100-<1/10: Hypoglykæmi, 1/100-<1/10: Reaktioner på indstikssted Frekvensen varierer: Hypoglykæmi 1/10: Hypoglykæmi, 1/100-<1/10: Reaktioner på indstikssted, 1/100-<1/10: Lipodystrofi graviditet og amning Ikke tilstrækkelige data vedr. anvendelse til gravide og ammende. Forsigtighed tilrådes ved ordination til disse patienter Må bruges til gravide uden begrænsning, evt. dosisjustering ved amning Ikke tilstrækkelige data vedr. anvendelse til gravide. Dosisjustering kan være nødvendig til ammende Pris per ddd dato 23. sept. 2010: FlexPen 100E/ml; 18,00 kr. Penfill 100E/ml; 17,61 kr. FlexPen 100E/ml; 9,87 kr. Htgl. 100E/ml; 6,57 kr. Penfill 100E/ml; 8,67 kr. InnoLet 100E/ml; 10,71 kr. SoloStar 100E/ml; 18,40 kr. Cylinderamp. 100E/ml; 17,52 kr Optiset 100E/ml; 18,40 kr. Kilde: EMA godkendte produktresumeer for Levemir (insulin detemir), Lantus (insulin glargin) og Insulatard (human insulin) samt levemir (insulin detemir) 100 e/ml Forkortet Produktinformation lægemiddelform: Injektionsvæske, opløsning i cylinderampul (Penfill ) eller i en fyldt pen (FlexPen ). indikation: Diabetes mellitus. dosering: Levemir er en langtidsvirkende insulinanalog, der anvendes som basalinsulin. I kombination med orale antidiabetika anbefales det at bruge Levemir én gang dagligt, initialt, i doser på 10 E eller 0,1-0,2 E/kg. Injektionen kan gives på et hvilket som helst tidspunkt af dagen, men på samme tid hver dag. Doseringen af Levemir bør titreres baseret på det individuelle patientbehov. Dosering af Levemir er individuel. Patienter, der har behov for insulinbehandling to gange dagligt for at optimere blodglucosekontrollen, kan administrere anden dosis om aftenen eller ved sengetid. Justering af dosis kan blive nødvendig hvis patienter udøver øget fysisk aktivitet, ændrer deres kostvaner eller under samtidig sygdom. Skift til Levemir fra andre middellangt virkende eller langtidsvirkende insulinpræ-parater, kan kræve justering af dosis og indgivelsestidspunkt. Som ved alle andre insulinpræparater anbefales hyppig blodglucosekontrol i overgangsperioden og de første behandlingsuger. Levemir er kun til subkutan administration. Levemir administreres subkutant ved injektion i låret, abdominalvæggen, overarmen, deltoideusregionen eller glutealregionen. Som ved alle insulinpræparater vil virkningsgraden variere i forhold til dosis, injektionssted, blodgennemstrømning, temperatur og fysisk aktivitet. Injektionsstedet bør varieres inden for samme område. Som for alle insulinpræparater skal monitorering af glucose intensiveres hos ældre patienter og patienter med nedsat nyre- eller leverfunktion og dosis skal tilpasses individuelt. Effekten og sikkerheden af Levemir blev påvist hos børn og unge fra 6 til 17 år i studier af op til 6 måneders varighed. Effekten og sikkerheden af Levemir er ikke undersøgt hos børn under 6 år. Levemir må kun anvendes til denne aldersgruppe under tæt medicinsk kontrol. kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. særlige advarsler og forsigtighedsregler: Hypoglykæmi: Utilstrækkelig dosering eller afbrydelse af behandlingen, specielt hos type 1-diabetikere, kan føre til hyperglykæmi og diabetisk ketoacidose, som kan være dødelig. Patienter, hvis blodglucosekontrol er væsentligt forbedret, f.eks. ved intensiveret insulinbehandling, kan opleve ændringer i deres sædvanlige advarselssymptomer på hypoglykæmi, og bør orienteres herom. Anden samtidig sygdom, især infektioner og tilstande med feber, øger normalt patientens insulinbehov. Skift fra andre insulinpræparater: Skift til anden type eller mærke af insulin må kun gøres under tæt lægekontrol. Ændringer i styrke, mærke (fremstiller), type, oprindelse (animalsk eller humant insulin, human insulinanalog) og/ eller fremstillingsmetode (rekombinant DNA i modsætning til insulin af animalsk oprindelse) kan medføre et behov for ændring af dosis. Patienter, der skifter til Levemir fra en anden type insulin, skal muligvis have ændret dosis i forhold til dosis af de sædvanlige insulinpræparater. Hvis en justering er nødvendig, kan det vise sig ved første dosis eller inden for de første uger eller måneder. Hypoalbuminæmi: Der er begrænsede data om patienter med svær hypoalbuminæmi. Det anbefales at overvåge disse patienter nøje. Reaktioner på injektionsstedet: Som ved anden insulinbehandling kan der opstå reaktioner på injektionsstedet, der medfører smerte, rødmen, udslæt, inflammation, blå mærker, hævelse og kløe. Skift af injektionssted indenfor et givet område kan reducere eller forebygge disse reaktioner. Reaktionerne for svinder sædvanligvis indenfor dage eller uger. Levemir indeholder metacresol, som kan forårsage allergiske reaktioner. Andet: Levemir må ikke anvendes i insulininfusionspumper. interaktioner: Et antal lægemidler er kendt for at påvirke glucosemetabolismen. Følgende lægemidler kan reducere behovet for insulin: Orale antidiabetika, monoaminooxidasehæmmere (MAO-hæmmere), betablokkere, ACE-hæmmere, salicylater, anabolske steroider og sulfonamider. Følgende lægemidler kan øge behovet for insulin: Orale kontraceptiva, thiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, væksthormon og danazol. Beta-blokkere kan maskere symptomerne på hypoglykæmi. Octreotid/lanreotid kan både øge og reducere insulinbehovet. Alkohol kan øge eller reducere den hypoglykæmiske effekt af insulin. graviditet og amning: Der er ingen erfaring med insulin detemir til gravide eller ammende. Forsigtighed tilrådes ved ordination til gravide og ammende kvinder. virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Patientens evne til at koncentrere sig og reagere kan være svækket på grund af hypoglykæmi. Dette kan udgøre en risiko i situationer, hvor disse evner er af speciel vigtighed (f.eks. ved bilkørsel eller betje ning af maskiner). Bivirkninger: Bivirkninger set hos patienter som anvender Levemir er fortrinsvis dosisrelateret og forårsaget af insulins farmakologiske effekt. Metabolisme og ernæring: Hypoglykæmi er en almindeligt forekommende bivirkning. Symptomer kan omfatte koldsved, kold bleg hud, træthed, nervøsitet eller rysten, ængstelighed, forvirring, koncentrationsbesvær, døsighed, overdreven sult, synsændringer, hovedpine, kvalme og palpitationer. Alvorlig hypoglykæmi kan medføre bevidstløshed og eller kramper og kan resultere i hjerneskade eller i værste fald død. Reaktioner på injektionsstedet: Reaktioner på injektionsstedet omfatter rødme, inflammation, blå mærker, hævelse eller kløe på injektionsstedet og er for det meste forbigående. Lipodystrofi kan forekomme som en konsekvens af at ikke skifte injektionssted. Ødemer kan forekomme ved initiering af insulinbehandling og er sædvanligvis forbigående. Øjne: Refraktionsanomalier kan forekomme ved initiering af insulinbehandling. Disse symptomer er sædvanligvis forbigående. Diabetisk retinopati. En intensivering af insulinbehandlingen med en abrupt forbedring af blodglucosekontrollen kan være forbundet med en midlertidig forværring af den diabetiske retinopati. Immunsystemet: Allergiske reaktioner, potentielt allergiske reaktioner, urticaria, udslæt og eruptioner: sådanne symptomer kan skyldes systemisk overfølsomhed. Nervesystemet: Perifer neuropati. Hurtig forbedring af blodglucosekontrollen kan være associeret med akut, smertefuld neuropati, der normalt er reversibel. overdosering: Der findes ingen specifik definition på insulinoverdosering. Imidlertid kan hypoglykæmi udvikle sig over sekventielle stadier, hvis der indgives for høje doser i forhold til patientens behov. opbevaring og holdbarhed: Opbevares i køleskab (2 C - 8 C), ikke for tæt på fryseelementerne. Må ikke fryses. Efter ibrugtagning: Må ikke køles ned. Opbevares under 30 C i maksimum 6 uger. Opbevar Levemir Penfill i den ydre karton for at beskytte mod lys. Opbevar Levemir FlexPen med penhætten påsat for at beskytte mod lys, når den ikke er i brug. udlevering: Receptpligtigt lægemiddel. Lægemidlet er generelt tilskudsberettiget.indehaver af markedsførings tilladelsen: Novo Nordisk A/S. Pakninger og priser (inkl. moms): Levemir FlexPen 5 x 3 ml. Pris 647, 90 kr. Levemir Penfill 5 x 3 ml. Pris 662, 90 kr. Dato november 2010 Aktuelle. priser findes på www medicinpriser. dk. læs. altid indlægs sedlen omhyggeligt inden produktet tages i brug. den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til novo nordisk scandinavia, telefon Besøg også NOVO Levemir_T2_DK_2s.ann 210x275.indd 2 27/09/

15 Danskerne skal bruge hjertestarteren Af journalist Merete Kabel Hidtil har der ikke været en særlig logik for, hvor hjertestarterne er blevet hængt op i det offentlige rum, og rundt omkring hænger mange hjertestartere, som kun få kender til. Derfor har TrygFonden i de seneste år arbejdet målrettet med at skabe klarhed over, hvor hjertestarterne gavner mest, og hvor de er placeret. I sit netop afsluttede ph.d.-projekt har læge Fredrik Folke fra hjerteafdelingen på Gentofte Hospital undersøgt, om der er sammenhæng mellem hjertestarternes placering og de steder, hvor der forekommer flest hjertestop. Og resultatet er bekymrende. De fleste hjertestop i det offentlige rum sker, hvor der færdes mange mennesker. Det er for eksempel på banegårde og busterminaler, i sportscentre, ved store færgelejer, i store indkøbscentre og ældrecentre. Der er behovet Her sker flest hjertestop på offentlige steder* 1. Banegårde 2. Store havne og færgelejer 3. Store offentlige pladser 4. Storcentre 5. Busterminaler 6. Store sportscentre 7. Ældrecentre * Baseret på tal fra undersøgelsen af hjertestop i Københavns Kommune og Frederiksberg Kommune i perioden Vil du vide mere? Du kan rekvirere hele Fredrik Folkes ph.d.- these ved at kontakte Fredrik Folke på: ff@heart.dk. for en hjertestarter størst, men det er sjældent der, de hænger, fortæller Fredrik Folke. Til gengæld hænger mange hjertestartere på kontorer med få personer, samt i skoler og børneinstitutioner, hvor der er ekstrem lav risiko for hjertestop sammenlignet med steder, hvor der færdes mange voksne. Undersøgelsen, der er finansieret af TrygFonden, tager udgangspunkt i en kortlægning og analyse af alle hjertestop, som skete i Københavns Kommune og Frederiksberg Kommune fra 1994 til Kortlægningen viser, at ud af de 104 hjertestartere, som var registreret, var det kun fire af dem, der hang steder, hvor der var en høj forekomst af hjertestop. Anbefalinger klar i 2011 Hvis vi taler om hjertestartere for offentlige midler, hvor man er nødt til at foretage en økonomisk prioritering, mener jeg, at man skal være mere strategisk og selektiv omkring udvælgelsen af lokaliteter, hvor der skal hænge hjertestartere, siger Fredrik Folke. Han sidder med i en styregruppe under Sundhedsstyrelsen, som i løbet af 2011 fremlægger en række nationale anbefalinger til placering af hjertestartere. Hensigten er, at de skal hjælpe kommuner og andre aktører med ansvar for offentlige steder med at prioritere, hvor der bør hænge hjertestartere. 7 nye hjertestartere hver dag I Danmark bliver langt størstedelen af hjertestarterne indkøbt af private virksomheder og organisationer, og mange af dem hænger i virksomheder, idrætshaller, beboerforeninger og lignende steder. Hjertestarterne gavner kun, hvis folk kender til dem, og på den baggrund har TrygFonden gjort en stor indsats for at udbrede kendskabet til deres nationale Hjertestarter-Netværk på hjertestarter.dk. Vi har brugt en del ressourcer på at opfordre private og offentlige virksomheder samt organisationer og foreninger til at registrere deres hjertestartere, og den opfordring er der rigtig mange, der har fulgt. Det er meget positivt, at danskerne tager hjertestarterne seriøst og gerne vil bidrage til, at oplysningerne om hjertestarternes placering bliver offentligt tilgængelige. Medierne har hjulpet os godt på vej ved at sprede budskabet om hjertestarter.dk, og det har helt klar medvirket til, at der er kommet så mange tilmeldinger, siger Trine Heidemann, underdirektør i TrygFonden. I de seneste syv måneder er der i gennemsnit blevet registreret syv nye hjertestartere på hjertestarter.dk hver eneste dag. Det betyder, at man nu kan se placeringen af hjertestartere, som fordeler sig nogenlunde jævnt ud over hele landet. TrygFonden vurderer dog, at der findes mange tusinde hjertestartere, der endnu ikke er registreret. TrygFondens Hjertestarter-Netværk begyndte som et pilotprojekt i hovedstadsområdet, og siden 2007 har alarmcentralen i Storkøbenhavn haft adgang. I 2010 blev ordningen udbredt til hele landet, så alle alarmcentraler i Danmark nu har adgang til systemet og kan guide folk hen til hjertestarterne, når de modtager alarmopkald om hjertestop. Siden ordningen blev landsdækkende, har medierne i hele landet sat fokus på vigtigheden af hjertestartere, og initiativet har vakt politisk interesse. Lokale borgere er samtidig begyndt at bruge lokalmedierne som talerør og derigennem opfordre kommunerne til at investere i flere hjertestartere og få ejerne af hjertestartere til at registrere dem. TrygFondens ambition er, at alle landets hjertestartere skal registreres, så folk ved, hvor de er placeret. Det skal medvirke til, at de godt personer, lægemagasinet 7 15

16 Hvad gør TrygFonden? TrygFonden driver og støtter en lang række projekter på akutområdet, blandt andet: TrygFondens akutlægehelikopter, der frem til november 2011 dækker Region Sjælland og Region Hovedstaden og indsamler erfaringer til at træffe beslutning om en permanent og landsdækkende ordning i hele landet. Red liv i skolen, hvor eleverne lærer livreddende førstehjælp på 30 minuter med en genoplivningsdukke og en læringsdvd. Redliv.dk, hvor man kan lære om førstehjælp og hjertestart. Om TrygFonden TrygFonden smba (TryghedsGruppen smba) arbejder for at skabe mere tryghed i Danmark. TrygFonden er initiativtager til en lang række almennyttige projekter, der handler om at forbedre menneskers sikkerhed, sundhed og trivsel. Projekterne udvikles på et veldokumenteret grundlag og gennemføres i samarbejde med førende eksperter og organisationer på de områder, som projekterne omhandler. Læs mere om TrygFondens indsatser på trygfonden.dk. der hvert år får pludseligt, uventet hjertestop uden for hospital, får en bedre chance for at overleve. Alarmcentralerne henviser til hjertestarterne På alarmcentralerne giver adgangen til Hjertestarter.dk, hvor man kan registrere sin hjertestarter og se, hvor den nærmeste hænger. Alarmcentralerne har adgang til systemet og kan henvise til hjertestarterne, når de modtager alarmopkald. Endvidere donerer TrygFonden hvert år 100 hjertestartere til offentlige steder, hvor der færdes mange mennesker. Flere end 450 af TrygFondens hjertestartere hænger rundt om i landet, og siden 2006 har de reddet 16 liv. Registrer din hjertestarter Der hænger mange hjertestartere rundt om i landet, som kun få kender til. Derfor vil jeg gerne opfordre alle de praktiserende læger og speciallæger, der har en hjertestarter hængende, til at registrere den på hjertestarter.dk. Det tager kun et øjeblik, og det kan redde liv. Fredrik Folke hjertestarter.dk mulighed for, at vidner til hjertestop kan henvises til nærmeste hjertestarter og påbegynde genoplivningen, før den professionelle hjælp når frem. Og det sker helt rutinemæssigt. Når alarmoperatørerne noterer på deres skærm, at der er tale om et hjertetilfælde, popper der automatisk en ny skærm op, som foreslår brug af hjerte- starter og en søgning på hjertestarter. dk, fortæller Steen Herlev Larsen, leder af Rigspolitiets sekretariat. I det nye år overdrages alarmopkald om sygdom til regionernes ambulancevagtcentral, hvor det fremover er det sundhedsfaglige personale, som vil benytte hjertestarter.dk. Det er fantastisk, at der på så kort tid er sket næsten en fordobling af hjertestartere på hjertestarter.dk. Vi oplever dog, at der stadig er områder, hvor der er meget langt mellem de registrerede hjertestartere, og derfor er det vigtigt, at vi fortsætter med at opfordre ejerne til at huske at registrere dem, siger Steen Herlev Larsen. Flere hjertestartere og flere overlevende Resultatet af det øgede fokus på førstehjælp og hjertestart begynder at vise sig i statistikken. Flere og flere private og offentlige virksomheder og institutioner anskaffer sig en hjertestarter, og man begynder at kunne se en stigning i antallet af overlevende efter hjertestop uden for hospital. Samtidig viser tal fra Region Hovedstaden, at borgerne er blevet bedre til at træde til med livreddende førstehjælp. Vi har i mange år arbejdet målrettet med at uddanne danskerne i livreddende førstehjælp og hjertestart, og vi har oplyst om vigtigheden af at kunne træde til med hjælp. Vi gør det, fordi vi ved, at det gør en forskel og medvirker til at redde liv. Nu begynder vi at kunne se effekten, og det er glædeligt, siger Trine Heidemann. Med den nye viden om hjertestarternes strategiske placering samt den fortsatte fokus på at registrere hjertestarterne, håber TrygFonden, at overlevelsesprocenten efter hjertestop uden for hospital øges i de kommende år. Trine Heidemann, underdirektør i TrygFonden. Fredrik Folke, læge på hjerteafdelingen på Gentofte Hospital. Steen Herlev Larsen, leder af Rigpolitiets sekretariat.

17 Underbehandling af depression af overlæge Jens Knud Larsen, Psykiatrisk Center Gentofte 1 SSRI = Selektive Serotonin genoptagelseshæmmere. SNRI = Serotonin-Noradrenalin genoptagelseshæmmere. TCA = Tricykliske antidepressiva. 2 MAO-hæmmere = MonoAminoOxidase-hæmmere som fx de i Danmark indregistrerede Marplan og Aurorix 3 DUAG = Danish University Antidepressant Group Er det virkelig rigtigt, at depressioner underbehandles? I en dansk Ph.d. afhandling beskrev man forekomsten af let, moderat og svær depression i Danmark. Et spørgeskema, som var udarbejdet til pålideligt at kunne stille depressionsdiagnoser i overensstemmende med den gældende sygdomsklassifikation ICD-10, udsendtes til 2040 tilfældigt udvalgte voksne personer fra det danske folkeregister. Undersøgelsen gennemførtes i april personer svarede, hvoraf 1,5 % var let deprimerede, 1,2 % moderat deprimerede og 1,4 % svært deprimerede. Samlet 4,1 %, nogenlunde svarende til i alt deprimerede personer på undersøgelsestidspunktet i den danske befolkning (1). Samme år blev der iflg. Lægemiddelstyrelsens statistik udskrevet recepter på antidepressiv medicin til i alt personer. Forbruget af antidepressiva stiger stadigvæk, som Tabel 1 viser. Det gælder især for forbruget af nyere antidepressiva, SSRI antidepressiva, SNRI antidepressiva, mirtazapin og melatoninagonisten agomelatin, mindre for forbruget af TCA 1. Forbruget i tabellen er opgjort i DDD, som betyder definerede døgndoser. For fx citaloprams vedkommende er den definerede døgndosis 20 mg, som er lavere end den sædvanlige terapeutiske dosis, som er 40 eller 60 mg dagligt. Der udskrives stadigvæk med stor Tabel 1. DDD (Definerede Døgndoser) pr 1000 indbygger pr kvartal i Danmark kvartal kvartal SSRI antidepressiva SNRI antidepressiva Tricykliske antidepressiva Mirtazapin Agomelatin 0 55* Irreversible MAO-hæmmere 13 10** * Agomelatin blev markedsført i 2. kvartal **Marplan (isokarboxazid). Værdien for 1. kvartal 2010 var 13. Faldet skyldes, at der er midlertidigt leverencestop og at produktionen for tiden er magistrel. sandsynlighed antidepressiv medicin til flere personer end de, som aktuelt har en behandlingskrævende depression. På trods heraf får mange med depression ikke stillet diagnosen, de får ikke det rigtige antidepressivum i den korrekte dosering og de behandles ikke optimalt. Lad mig illustrere problemet med en sygehistorie: I et fremmed land sygnede en midaldrende kvinde hen med en svær depression. Under det lange sygdomsforløb behandledes hun hos flere psykiatere med forskellige nyere antidepressiva og var også en kort overgang indlagt på en lokal psykiatrisk afdeling. Ingen af de antidepressive midler havde en klar og tydelig antidepressiv virkning og da depressionen endelig var ved at lette, endte hun med at tage sit liv. ECT (electro convulsive therapy), som ikke var en gængs behandling lokalt i det pågældende land, blev ikke foreslået. Heldigvis er ECT overalt en anerkendt behandling i Danmark, ikke mindst takket være en livslang indsats af professor emeritus Tom Bolwig, Rigshospitalet. ECT anvendes hyppigt og tilsyneladende i stigende omfang i Danmark, hvilket kan være forårsaget af utilfredsstillende behandlingsresultater med tidens antidepressive midler. Lad det være en tommelfingerregel at overveje ECT tidligt i forløbet af en svær depression og senest efter én fejlslagen medikamentel behandling. Særligt hvis der er psykotiske symptomer og begrundet mistanke om suicidale tilskyndelser. ECT kræver som hovedregel indlæggelse på en psykiatrisk afdeling og der kan med rette spørges, om der er plads nok på de psykiatriske afdelinger til at rumme alle patienter med svær depression. En del patienter kan dog med fordel behandles ambulant med ECT, dels i slutningen af en ECT- serie dels i forbindelse med den stadig hyppigere anvendelse af ECT som vedligeholdelsesbehandling, hvor der gives ECT med lægemagasinet 7 17

18 Figur 1. Gordon Parkers forslag til inddeling af depressionsspektret. Der skelnes mellem psykotisk depression, melankolsk depression og nonmelankolsk depression ud fra tilstedeværelsen af specifikke kliniske symptomer (6). en til flere ugers mellemrum på ubestemt tid. Sengeudtyndingen fra senge til knap senge har haft sin pris. Tidens depressionsbehandling er i høj grad en ambulant opgave, som det fx er formuleret i en MTV rapport fra 2006, hvor der slås til lyd for en vis subspecialisering af psykiatrien med oprettelse af ambulante enheder i Danmark til behandling af affektive lidelser (2). Herunder er der en række faglige problemstillinger, som nøje bør overvejes, når den korrekte behandling skal iværksættes og gennemføres: Er diagnosen korrekt? Valg af behandling, som afhænger af depressionens sværhedsgrad. Medikamentel behandling og/eller psykoterapi. Ved medikamentel behandling, præparatvalg. Dosis af det anvendte antidepressivum og varighed af behandlingen. Evt. kombination af flere antidepressive midler samtidigt, kombinationsbehandling. Hvilken behandling skal vælges, hvis først givne behandling er virkningsløs? Ved tidligere forekomst af depression, respons på behandlingen. Stress og depression Depressionsdiagnosen Patienter henvender sig almindeligvis ikke til lægen, første gang de oplever en depression, med udsagnet: Jeg lider af depression og vil gerne behandles. Snarere præsenterer de en række klager, som kan være nok så diffuse og selv om lægen måske fastslår, at der foreligger en depression, stilles ofte spørgsmålet: hvorfor. Problemet er, at der i forbindelse med alvorlige sygdomme som depression ofte knytter sig et ønske om forståelse, om at kunne finde ud af hvorfor og ikke bare hvordan. Som den amerikanske forfatter Susan Sonntag siger, giver depression som andre sygdomme ingen mening, de er mysterier som døden og en psykologisk forståelse af sygdommen underminerer virkeligheden og er med til at fjerne patienterne fra en ordentlig lægelig behandling (3). Det er kun godt 50 år siden, at man med de første tricykliske antidepressiva og MAO-hæmmere 2 blev i stand til at behandle depressioner med medicin. Før den tid blev mange depressive patienter behandlet med psykoterapi, som det fx er beskrevet i Peter Kramers klassiske værk fra 1993 (4). Heri nævnes, at den amerikanske psykiater Donald F. Klein og andre tilbød antidepressiv behandling til patienter, som ikke responderede på psykoterapi. Et ofte gunstigt behandlingsresultat heraf og et ønske om at klassificere depressive tilstande ud fra kliniske kriterier var den direkte baggrund for nutidens depressionsdiagnostik. De nye klassifikationssystemer, som vores ICD-10 fra 1992 er teoriløse og beskrivende. Depressionskategorierne defineres operationelt, idet ætiologiske overvejelser fx om ydre forholds medvirken ikke indgår i diagnosticeringsprocessen. Depressioner opdeles efter sværhedsgrad i lettere og moderate depressioner med eller uden melankoliformt syndrom eller i svære depressioner med eller uden stemningskongruente eller stemningsinkongruente symptomer. Som det med rette er påpeget, sammenblander denne sygdomsinddeling typologi og sværhedsgrad. Alle symptomer vægtes ens og ved en simpel sammentælling klassificeres depressionen som værende af lettere, moderat eller svær grad. Mange har reageret på denne inddeling. Den australske psykiater Gordon Parker har således på baggrund af en større interviewbaseret undersøgelse foreslået en model, som adskiller psykotiske, melankolske og non-melankolske typer af depression fra hinanden (Figur 1)(5,6). I det hele taget har det været svært at udrydde begrebet endogen depression, kendetegnet ved melankoliforme symptomer som døgnvariation, tidlig opvågning, svær søvnforstyrrelse, nedsat appetit og vægttab, udtalt tab af lyst og interesse og svær ubegrundet skyldfølelse. Der er således god grund til, som historikeren Edward Shorter påpeger, i en kommende klassifikation af depressive lidelser at vende tilbage til inddelingen af depressionsspektret i to hovedkategorier: melankolske og nonmelankolske depressioner (7). Det siger sig selv, at en depressionsdiagnostik, som på nogle områder er diskutabel, giver et dårligt grundlag for at anvise den rette behandling. De indlysende fordele ved ICD-10, hvor hele årsagsdiskussionen om depressionens evt. psykologiske baggrund med rette er udeladt, svækkes af den mangelfulde typeopdeling. Dette problem er mindre iøjnefaldende ved svær depression, hvorimod anseligt ved lettere depression og måske også ved depression af moderat grad. Hvad der gælder for ICD-10, gælder også for den amerikanske sygdomsklassifikation DSM-IV og forgængeren DSM-III fra De er også beskrivende og teoriløse klassifikationssystemer. Der opereres med kategorien major depression, som næsten er gået over i dansk fagsprog som begrebet major depression, der stort set dækker kategorierne moderat og svær depression og defineres tilsvarende. Der ingen tvivl om, at netop kategorien major depression har været uhyre anvendelig for medicinalindustrien (7). Stort set alle klinisk kontrollerede undersøgelser har undersøgt effekten af forskellige antidepressiva på major depression på trods af, at denne kategori i høj grad er heterogen. Det har derfor snarere været reglen end undtagelsen, at det har været umuligt at finde forskelle mellem forskellige antidepressive midler. Lige bortset fra de danske DUAG 3 -undersøgelser, som på indlagte patienter har vist, at det tricykliske antidepressivum klomipramin var mere effektivt end henholdsvis citalopram, paroxetin og moklobemid i 3 forskellige undersøgelser. 4 F32.0 F33.9 omhandler de depressive lidelser og i F4 kapitlet findes angstlidelser og belastningsreaktioner FDA= Food and Drug Administration, (de amerikanske sundhedsmyndigheder) 9 STAR*D = Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression

19 Det er en ringe klinisk hjælp, hvis de fleste klinisk kontrollerede undersøgelser over effekten af et nyt antidepressivum finder, at dette er lige så godt som alle tidligere på en blanding af flere slags depressioner. I den kliniske hverdag er det af den største betydning at have kendskab til, om et givet antidepressivt middel virker på en bestemt undertype af depression som fx en depression med melankoliforme symptomer og ikke blot på den blandede kategori major depression. Undersøgelser herom er mangelfulde og tilsvarende vil de behandlingsvejledninger, som nødvendigvis må basere sig på den eksisterende litteratur, være ufuldstændige. Stress og depression Der er en sammenhæng mellem stress og depression i den forstand, at en række ydre livsbegivenheder kan udløse depression hos arveligt disponerede individer. Stressende arbejdsvilkår har været knyttet sammen med en øget forekomst af depression, men andelen af depressive på arbejdsmarkedet er ikke større end i baggrundsbefolkningen. Derimod har man generelt fundet, at der er en højere depressionsforekomst blandt arbejdsløse end blandt arbejdstagere. Dette sidste kan enten skyldes, at det er stressende at være arbejdsløs eller snarere, at personer med depression glider ud af arbejdsmarkedet. Hvorom alting er, anføres stress ofte som årsag til eller baggrund for sygelighed. Det er næsten blevet acceptabelt at lide af stress, hvorimod der ikke er megen prestige i at lide af depression. Utvivlsomt vil mange henvende sig til lægen med klager over at lide af stress, hvor den klinisk vigtige opgave er at afklare, om der snarere foreligger en behandlingskrævende depression. Stress forstås traditionelt som en tilstand, hvor aflastning, samtale og psykoterapi hjælper, hvorimod antidepressiv medicin ikke har effekt. Man taler ligefrem om et stresssyndrom, som har stor lighed med begreber som fx udbrændthed, kronisk træthedssyndrom og exhaustion syndrom. Som det er formuleret i en af Psykiatrifondens publikationer påvirker stress signalstoffer og hormoner i hjernen. Når man er stresset, løber kortisoldannelsen løbsk, der ses en øgning i kortisolniveauet, hvilket kan være farligt for krop og hjerne (8). De fysiske symptomer på stress er oplistet som: hovedpine, hjertebanken, svedeture, nedsat immunforsvar, hyppige infektioner, appetitløshed, svimmelhed, diarré, rysten på hænderne og nedsat lyst til sex. De psykiske symptomer er: træthed og søvnproblemer, hukommelsesbesvær, ulyst, anspændthed, koncentrationsbesvær, utålmodighed, angst for almindelige problemer uforklarlig angst og depression. De adfærdsmæssige symptomer er: kritisk og irritabel, manglende overblik, ubeslutsomhed, kynisk og følelseskold, øget brug af stimulanser, mangel på engagement og periodisk fravær (8). Der er, som denne liste omhandler, et stort overlap til de kendte depressionssymptomer. Intet er derfor vigtigere end at spørge ind til de specifikke depressionssymptomer, når en patient henvender sig med en klage over stress. Depression kan behandles, men er en langvarig sygdom, hvorimod stress almindeligvis er af forbigående karakter og idet symptomerne vil aftage eller forsvinde, når man holder fri, har ferie eller sygemeldes. Har man derimod en depression, aftager symptomerne ikke. Tværtimod fortsætter de enten uforandret eller forværres, når man holder fri (8). Stresslitteraturen er voksende og der dukker nye diagnoser op, hvor som nævnt udbrændthed og exhaustion syndrom er de hyppigst omtalte. Vi kender ikke disse syndromers relation til depression og man kan derfor let blive forført til at fokusere på udbrændtheden eller exhaustion syndromet som den forklarende årsag til tilstanden. Således også i almen praksis, når der skal skrives lægeerklæring ved sygemelding og i mange pensionssager. En helt ny svensk undersøgelse bekræfter denne tendens langtidssyge svenskere med psykiske lidelser undersøgtes (9). Iflg. ICD-10 var de hyppigste diagnoser i denne population depression, angstlidelse, belastningsreaktion, udbrændthed og exhaustion syndrom. De to sidste diagnosekategorier registreredes med henholdsvis en Z og en T diagnose i ICD-10, som almindeligvis ikke er hoveddiagnoser, men blot kategorier, der nærmere beskriver visse ydre belastninger. Den svenske undersøgelse fandt, at 26 % af populationen efter 3 år var tilkendt førtidspension. Vi mangler endnu at få præciseret den initiale diagnoses stabilitet, om der altså efter de 3 år fortsat forelå symptomer på udbrændthed og exhaustion syndrom eller om en del havde vist sig at lide af depression. Indtil videre bør man være tilbageholdende med at indføre nye diagnostiske kategorier ud over de eksisterende i F-kapitlet 4 af ICD-10, netop fordi det kan give anledning til terapeutisk nihilisme. Behandlingsprogrammer Sundhedsstyrelsen udsendte i 2007 Referenceprogram for unipolar depression hos voksne (10). Dette omfattende skrift på 139 sider behandler forekomst og diagnostik af depression, årsager og risikofaktorer ved unipolar depression, opsporing og risikogrupper, udredning og differentialdiagnostik, generelle behandlingsprincipper, farmakologisk behandling af aktuelle episoder, medikamentel behandling af særlige grupper, farmakologisk langtidsbehandling, psykologisk og kombineret behandling, ECT og andre former for behandling, organisation, sundhedsøkonomi, forskning, register samt appendiks A med orientering om internationale vejledninger og appendices over anbefalede vurderingsskalaer. I et afsnit om visitation til behandling viser en skitse, at behandlingen af depressive patienter i Danmark foregår i samspil mellem almen praksis, praktiserende psykolog, speciallæge i psykiatri, psykiatrisk afdeling, psykiatrisk speciallægeklinik og distriktspsykiatrisk center. Når det gælder en vurdering af, hvor i sundhedssystemet en patient kan behandles mest hensigtsmæssigt, nævnes følgende faktorer som værende bestemmende: Den aktuelle depressions sværhedsgrad. Tidligere forekomst af depression. Forekomst af selvmordstanker. Forekomst af psykotiske symptomer. Forekomst af somatiske lidelser. Tilstedeværende kognitive deficit. Forekomst af angst eller svær søvnløshed. Mulighed for støtte i hjemmet (netværk). I forlængelse heraf skal alle hospitalsafdelinger, ambulatorier og distriktspsykiatriske centre, som behandler depressive patienter, fra den 1. januar 2011 indberette konkrete data til Sundhedsstyrelsen i det såkaldte nationale indikatorprojekt (NIP) 5. Dette projekt har i en årrække fungeret indenfor udvalgte områder i somatikken og i psykiatrien indenfor skizofreniområdet. Formålet er naturligvis ved at fokusere på konkrete forhold vedrørende bestemte sygdomsområder at bedre behandlingen i videste forstand. For depressionsområdet er følgende indikatorer foreløbigt fastlagt: Vurdering ved speciallæge Somatisk udredning Vurdering af sociale støttebehov Vurdering af depressionens sværhedsgrad lægemagasinet 7 19

20 Vurdering af selvmordsrisiko Tilbud om psykoterapi Tilbud om pårørendekontakt Planlagt opfølgning for indlagte patienter Genindlæggelse 30 dages dødelighed For hver indikator er der endvidere fastsat en tidsfrist for, hvornår den er opfyldt, fx skal vurdering ved speciallæge ske senest 30 dage efter første ambulante besøg og for indlagte patienter indenfor 7 dage fra indlæggelsesdatoen. Det er et meget omfattende og et meget tidskrævende projekt, som søsættes indenfor depressionsområdet den 1. januar I mange henseender korresponderer de valgte indikatorer med de indikatorer, som de psykiatriske afdelinger bliver målt og vejet på i disse år gennem akkrediteringsprocessen. Et eller andet sted har denne proces også som formål at styrke behandlingen og højne kvaliteten af denne. Et lignende projekt er udgået fra Dansk Almenmedicinsk Kvalitets Enhed (DAK-E), hvor man har arbejdet med 7 indikatorer for monitorering af depressionsbehandling i almen praksis. Målet er Figur 2. Behandlingsalgoritme: klinisk vejledning for medicinsk behandling og ECT ved unipolar depression. Betegnelsen unipolar depression er anvendt som samlebegreb for depressiv enkeltepisode og periodisk depression i ICD-10 s forstand og er således afgrænset fra depression som led i den bipolare sygdom (10). meget klart beskrevet som følger: at få opsporet de patienter, hvis symptomer med fordel kan klassificeres og behandles som en depression, dvs. med lægekontakter, farmakologisk behandling og/eller psykoterapeutiske tiltag 6. Projektets har været igennem høringsfasen, men er endnu ikke implementeret. Foreløbigt har det inspireret til Lægeforeningens e-kursus Stress, angst og depression en fastholdelse på arbejdsmarkedet, som er blevet tilgængeligt den 1. oktober Herigennem vil praktiserende læger og andre interesserede kunne få den nyeste faglige viden, praktiske redskaber og cases til håndtering af stress, angst og depression 7. Med rette peges der på den praktiserende læges centrale rolle, idet det anføres: Den praktiserende læge er en nøglefigur i depressionsbehandlingen. Langt den største del af patienter med depressiv lidelse diagnosticeres og behandles i almen praksis. Imidlertid er diagnostik og behandling af depression i dette regi vanskeligt mht. indikation og tidspunkt for påbegyndelse af medicinsk behandling, herunder korrekt dosering og varigheden af behandlingen Som tidligere nævnt er det største problem imidlertid at opspore patienter med depression Med de nyeste projekter: NIP fra 1. januar 2011 og DAK-E s pilotprojekter fra 2010 er der satset stærkt på opsporing, diagnostik og vilje til behandling. Resten afhænger af de givne behandlingsmetoders effektivitet og hvordan de praktiseres. På side 47 i referenceprogrammet præsenteres en behandlingsalgoritme (Figur 2), som naturligvis må tage udgangspunkt dels i den gældende ICD-10 klassifikation, dels være evidensbaseret. Først og fremmest afspejler algoritmen, at der er mange behandlingsalternativer, hvis første, andet eller tredje behandlingsvalg svigter. Med andre ord, indirekte formuleret, at det snarere er reglen end undtagelsen, at første valgte behandling som monoterapi i en lang række tilfælde ikke er virksomt nok. Som hovedregel gælder, at nyere antidepressiva som førstevalg ved svær depression i ca. 40 % af tilfældene kurerer depressionen, hvor fuld remission ved anvendelse af tricykliske antidepressiva og ECT opnås hos ca. 60 % respektive hos ca. 80 %. Behandlingsalgoritmen prioriterer anvendelsen af nyere antidepressiva, eftersom den gunstigere bivirkningsprofil fremmer behandlingsadhærensen. Må- 10 Den såkaldte dodo-kendelse, jf. Hougaard E. Psykoterapi. Dansk Psykologisk Forlag, side 98.