Evaluering af projekt Sunde Familier

Transkript

1 Evaluering af projekt Sunde Familier Af: L.F. Thing UCSF

2 ISBN:

3 Indholdsfortegnelse Resumé 3 Forord 4 Introduktion 5 KAPITEL 1 6 En beskrivelse af Sunde Familier Baggrund Formål Mål for interventionen Definitioner og teoretisk grundlag i projekt Sunde Familier 8 KAPITEL 2 11 En skitsering af evalueringen Mål for evalueringen Evalueringens formål Evalueringens design og metode Evalueringens metodetriangulering Det etiske aspekt i evalueringen Evalueringens teoretiske perspektiv: Livsstilsforandring i sundhedens tjeneste Definitioner af begreber som forebyggelse, sundhedsfremme, risiko og livsstil Bilag 18 KAPITEL 3 19 Spørgeskemaundersøgelsen om til- og framelding samt deltagernes vurdering af eget helbred indledning Undersøgelsens population Populationens helbredstilstand Populationens kursusdeltagelse Helbredstilstand og deltagelse Motivation til kursusdeltagelse Kurset Sundhedsadfærd efter kurset Opsummering 39 KAPITEL 4 40 Deltagernes kvalitative erfaringer med projekt Sunde Familier 40 - interviews med deltagerne Deltagernes erfaringer: Interviews med overvægtige gravide kvinder Tværgående aspekter ved deltagernes erfaringer med Sunde Familier Sammenfattende angående styrker og udviklingsområder ved kurset ifølge deltagerne 56 Projekt Sunde Familier. UCSF

4 KAPITEL 5 57 Ressourcepersonernes kvalitative erfaringer med projektet 57 - Interviews med det tværfaglige ressourceteam Angående den anvendte metode Kan gruppearbejde indfange det individuelle aspekt 60 KAPITEL Livsstilsforandring et spørgsmål om viden og praksis Forholdet mellem kost og motion Angående metodens virkning De små ting : En justeret tilpasning Opsummerende styrker og udviklingsmuligheder 73 KAPITEL 7 74 Konklusion Hovedresultater i evalueringen Opmærksomhed omkring vægtningen af motion i forhold til kost området 77 Bilag 1 78 Bilag 2 83 Bilag 3 85 Projekt Sunde Familier. UCSF

5 Resumé Evalueringen viser at ca. ⅓ af kursusdeltagerne har gennemført næsten hele kurset for gravide overvægtige, og 50 % svarer, at de har forandret livsstil i form af kostomlægning og omlægning af motionsvaner. Hele 90,9 % af de, der næsten gennemførte kurset, vurderer, at kurset har hjulpet dem til at ændre livsstil. Der er således et stort frafald i projekt Sunde Familier, og evalueringen viser, at gruppen af gravide overvægtige kvinder er svær at nå. Der er problemer i forhold til rekruttering og i forhold til framelding. Undersøgelsen kan ikke pege på entydige årsager til frafaldet. Nogle mener (50%), at graviditetsperioden er en svær periode at ændre livsstil i, andre (66%) siger, at de ikke havde tid om lørdagen, men de fleste giver udtryk for, at noget andet har betydning for deres manglende deltagelse. De kvalitative udsagn uddyber heller ikke entydigt frafaldsproblematikken. Men det kan konstateres, at årsagen til frameldingerne ikke kan findes i organiseringen af kurset eller i interessen for livsstilsforandring og ansvaret for eget helbred. Evalueringen viser yderligere, at næsten halvdelen af de overvægtige gravide kvinder er uden for erhverv. Problematikken om overvægtige gravide kvinder skyndes derfor at have en social slagside i Storstrøms Amt. Kvinderne vurderer generelt deres helbred som mindre godt set i forhold til landsgennemsnittet, det gælder også de kvinder, som har gennemført kurset. Den uddybende kvalitative undersøgelse peger på, at livsstilsforandring er svær. Det anbefales derfor, at mindre forandringer mht. kost og motion accepteres, og at livsstilsforandringerne ses i en sammenhæng med de gravides hverdagsliv. Et udviklingsområde vil derfor være at inddrage deltagernes ønsker og behov i forhold til livsstilsforandringen, således at livsstilsforandringen bliver bæredygtig. Medinddragelse og indflydelse på kursets indholdsside kunne mindske frafaldet og dermed øget effekten. Projektet vægter det psykologisk arbejde med selvet, og dette vurderes generelt som givtigt og interessant af deltagerne. Nogle mener dog, at det psykologiske arbejde burde styrkes. Det tværfaglige ressourceteams arbejde vurderes som en styrke, dog nævnes det fra flere sider, at der kunne være brug for en faglært psykolog til at understøtte dette arbejde. Projekt Sunde Familier. UCSF

6 Forord Først tildeles en tak til projektleder Else Garver fra Storstrøms Amt for et meget givtigt og konstruktivt samarbejde i forbindelse med projektevalueringen. Det har været muligt for evalueringsansvarlig at modtage materiale, information og al tænkelig støtte i evalueringsprocessen. Storstrøms Amt har udvist stor professionalisme, hvilket afspejler, at amtet er på forkant med forebyggelsestiltag inden for folkesundhedsområdet. Dernæst skal lyde en stor tak til alle de deltagere i projektet, som har hjulpet med informationer, og som har givet deres tid til interview. Til sidst vil jeg takke Bente Kronborg, Randi Phil Johansson, Anders Larsen og forskningskollegaer på UCSF specielt Helle Timm for deres forskellige bidrag i processen. Studentermedhjælp Maria Gøtzsche skal dog fremhæves i særdeleshed, da hun har bidraget med den statistiske SPSS analyse. Seniorforsker, Ph.D. Lone Friis Thing, 2005 Universitetshospitalernes Center for Sygepleje- og omsorgsforskning (UCSF) Projekt Sunde Familier. UCSF

7 Introduktion Storstrøms Amt henvendte sig i maj måned 2004 til undertegnede ved Universitetshospitalernes Center for Sygepleje- og omsorgsforskning (UCSF) med henblik på evaluering af projekt Sunde Familier. I det følgende defineres evaluering som en systematisk undersøgelse af et fænomen eller en problemstilling. Systematisk betyder, at evalueringen er baseret på viden om problemstillingen og en systematisk indsamling af informationer. For at opnå kvalitet i evalueringen benyttes videnskabelige forskningsmetoder og teknikker (Hamilton 1998). Evalueringen efterstræber værdineutralitet. Evalueringen indeholder en indsamling af information (data), et forsøg på kritisk at forstå og fortolke de indhentede data samt en vurdering. Hensigten er at vurdere, i hvilken grad projekt Sunde Familier er vellykket set i forhold til de af Amtet opstillede evalueringsmål (Polit & Hungler 1999). Hensigten er yderligere at give en fremadrettet anbefaling i forebyggelsesarbejdet med hensyn til projektet på baggrund af retrospektive evalueringsresultater. Evalueringen kan rette sig mod struktur, proces og resultat og set ud fra denne kategorisering, er nærværende evaluering mestendels resultatorienteret. Ved vurdering af projektets målopfyldelse og succes eller manglende succes er det nødvendigt med dokumentation for, hvilke interventionsområder der i særlig grad har bidraget hertil eller virket som barriere herfor (Brødsgaard 2003). Evalueringen afgrænses fra eksplicit at rette sig mod en vurdering af organiseringen af projektet. Dette aspekt vil kun sporadisk inddrages i forbindelse med områder, som indirekte kommer til at berøre emnet. Den indhentede viden til evalueringen er alsidige kilder som spørgeskema og kvalitative interviews, men i høj grad også skriftligt materiale som er udført i projekt Sunde Familier samt i mindre grad observation. Projektleder har været utrolig informativ med hensyn til til at skabe dokumentation for processer i projektet. Projekt Sunde Familier. UCSF

8 KAPITEL 1 En beskrivelse af Sunde Familier 1.1. Baggrund I Storstrøms Amt er der i alt ca fødsler om året. Heraf er andelen af de gravide kvinder med BMI over 30 lig med 10,5 %, og tendensen er stigende. Storstrøms Amt har prioriteret temaet Kost og motion med fokus på forebyggelse af svær overvægt som et indsatsområde i perioden Projekt Sunde Familier henhører under dette indsatsområde. Projektet kan i øvrigt ses i relation til Sundhedsstyrelsens Oplæg til national handlingsplan mod svær overvægt (2003). Undersøgelser viser (Statens råd for ernæring og fysisk aktivitet 2000), at kvinder, som er fysisk aktive i forbindelse med svangerskabet, synes at opleve et bedre svangerskab, har bedre selvfølelse, udvikler sjældnere svangerskabs-/barselsdepression og oplever forløsningen som mindre anstrengende. Projekt Sunde Familier handler om, at familier mødes fem timer ni lørdage i løbet af et år. Der er ligeledes tilbud om videre opfølgning i form af to timers aftenmøder hver anden eller tredje måned i det efterfølgende år. Projektet er tilrettelagt således, at der er udviklet et tværfagligt og tværsektorielt team, der samarbejder, idet der til alle møderne er to ressourcepersoner til stede eksempelvis: - Jordemoder og fysioterapeut - Sundhedsplejerske og diætist - Fysioterapeut og kok Ved alle møderne er der fælles motion og fælles madlavning af ernæringsrigtig kost. Aktiviteterne er tilrettelagt således, at deltagerne inspireres til at fortsætte den sundhedsorienterede livsstil hjemme. De gravide bliver bl.a. via informationsmateriale tilbudt at deltage i projektet ved første graviditetstest hos den praktiserende læge og ved første jordemoderkonsultation ( svangerskabsuge) eller via sundhedsplejersken. Af projektbeskrivelsen fremgår det, at familierne skal opleve det som et tilbud, og familien skal kun melde sig, hvis de er motiverede for at deltage i Projekt Sunde Familier. UCSF

9 projektet. Når familien har modtaget informationsmaterialet, bliver de, hvis de har givet tilladelse til det, telefonisk kontaktet af projektlederen Formål Opsummerende er formålet med interventionen at undersøge, hvilken effekt en målrettet indsats har på gravide med BMI > 30 og deres samboende familiers handlekompetence i relation til kost og motion. Målgruppen er gravide indtil 30. svangerskabsuge med BMI > 30, der kan tale og forstå dansk, og som er motiverede til at indgå i projektet. Selvom det er den gravide, der er målgruppen, er projektet bygget op omkring familien som interventionsenhed, hvilket adskiller sig fra traditionelle tiltag. Der er således fokus på, at livstilsændringen kan påvirke hele familien. Ægtefælle eller samlever kan ved at være med i ændringsprocessen gøre livsstilsændringen til noget, parret er fælles om. Ideen er, at dette vil bidrage til at støtte gennemførelsen og vedligeholdelsen af processen. Af projektbeskrivelsen fremgår det, at målgruppen skal have en opfattelse af uden større besvær at kunne vælge en sundere levevis og kunne se, at interventionen nytter noget (Bandura 1977) Mål for interventionen Det er målet for den målrettede indsats at støtte gravide med BMI > 30 og deres partner i at vælge en sund livsstil og således motivere den enkelte gravide og dennes samboende familie til at gøre en indsats, der fører til sund livsstil ved at formidle viden og skabe mulighed for at den sunde familie: Får en indsigt i og forståelse for de psykologiske grunde til overvægt Er fysisk aktiv min. ½ time daglig af moderat intensitet fx rask gang Har kontakt til og mødes med, (min. 1gang mdl.) 3-4 andre familier, der også arbejder målrettet med at ændre livsstil Spiser sundt og hensigtsmæssigt Har oplevelsen af at deres indsats har effekt blandt andet ved bedre helseprofil (kondital, BT, velbefindende) efter 1 års intervention Oplever øget handlekompetence og foretager bevidste valg, som man er tilfreds med både i forhold til andre og i forhold til sig selv Har inspirerende oplevelser i natur/kultur, således at et mere aktivt liv introduceres Projekt Sunde Familier. UCSF

10 Forebygger graviditets- og fødselskomplikationer blandt andet svangerskabsdiabetes og forhøjet blodtryk 1.4. Definitioner og teoretisk grundlag i projekt Sunde Familier Fedme defineres i projektet som en tilstand, hvor mængden af fedt i kroppen er forøget i en sådan grad, at det har konsekvenser for helbredet. Normalvægtsområdet omfatter BMI mellem 18,5 og 24,9. Overvægt omfatter BMI mellem 25,0 og 29,9, og fedme defineres som BMI over eller lig 30. Overvægt og fedme ses som komplekst og formodes at være en følge af et samspil mellem sociale, kulturelle, psykologiske, metaboliske og genetiske årsager. Der skrives således i projektbeskrivelsen, at den betydelige stigning i forekomsten af fedme kan relateres til ændringer i de miljømæssige forhold hovedsageligt stillesiddende livsførelse og kostvalg. Det bemærkes, at hovedelementerne i behandling af fedme er livsstilsændringer primært ændringer i kost og fysisk aktivitet. Projektbeskrivelsen pointerer, at man i en årrække har overset de psykiske faktorer, idet behandling af fedme kræver selvtillid samt stabile psykiske og sociale forhold. I interventionen arbejdes der i grupper og med hele familien. I interventionen bygges på undervisning i psykologi, kost og motion. Fordelingen er tænkt således, at det psykologiske indhold er 60 %. Det pointeres, at det er vigtigt, at deltagerne får indsigt i de psykologiske forhold, som kan ligge bag udviklingen af overvægt hos forskellige mennesker. Selvom interventionsgruppen beskrives som en differentieret gruppe rent menneskeligt, fremhæves det alligevel, at nogle af dem, der vil deltage, vil lide af lavt selvværd, angst og depression. Interventionen har udgangspunkt i kognitiv terapi. De tilknyttede ressourcepersoner er blevet uddannet i at arbejde ud fra kognitiv metode, de har således været på en uges kursus. I denne terapiform arbejdes der ud fra, at det er de automatiske tanker, der styrer følelserne og adfærden. Teorien er, at det er de negative automatiske tanker, der i høj grad vedligeholder overspisningen. Et ønske er således at bevidstgøre deltagerne om dette samt at give de overvægtige kvinder en god forståelse for, hvad der er på spil, når de overspiser. Projektet arbejder ud fra en fast manual, der bygger på de enkelte faser i en ændringsproces. Faserne i ændringsprocessen er (Prochaska et al. 1994; Mabeck et al. 1999): - Før overvejelse - Overvejelse - Beslutning Projekt Sunde Familier. UCSF

11 - Forberedelse - Handling - Vedligeholdelse - Tilbagefald Modellen benævnes også den transteoretiske model (Prochaska, Norcross, DiClemente 1994). Processen beskriver forskellige forandringsfaser. Faserne er ikke skarpt adskilte, der er tale om løbende processer, hvor personerne specifikt flytter frem og tilbage i processen. Optimal brug af modellen tvinger deltageren til at identificere deltagerens aktuelle tilstand og derudfra vælge interventioner, der respekterer deltagerens ståsted. Deltageren hjælpes til at få et større overblik over sig selv og sine egne handlinger - gode som dårlige. Metoden er et redskab til at skabe realistiske målsætninger. Ideen er, at adfærdsændringer tager tid, og at de er langsigtede og langvarige projekter. Det tager tid, fordi adfærden præger dagligdagen. Vanerne indgår i relationer til andre, de indgår i identiteten og i måden, man takler dagligdagens udfordringer i form af stress, kedsomhed, negative og positive følelser mv. I vedligeholdelsesfasen arbejdes fx på at takle de daglige risikosituationer, som kan skabe tilbagefald i livsstilsændringen. Grundlæggende er ideen, at livsstilsændringen skal automatiseres, således at den nye livsstil bliver en integreret del af selvforståelsen og identiteten Udover den transteoretiske model arbejdes der i projekt Sunde Familier med inspiration fra Den Motiverende Samtale. Den Motiverende Samtale er udviklet af psykologerne W. Miller og S. Rollnick (1991). Metoden i den motiverende samtale bygger bl.a. på, at modstand mod forandring minimeres ved, at fire basale principper i samtalen overholdes: 1. Lytte og udtrykke empati 2. Lade personen formulere grunde til forandring 3. Undgå argumentation 4. Støtte personens selvfølelse og oplevelse af kompetence Metoden ønsker at motivere folk til adfærdsforandring på måder, der ikke virker krænkende. Den oprindelige samtaleteknik er udviklet til misbrugsområdet, men anvendes i dag også til behandling af overspisning, seksuel risikoadfærd og i rygeafvænning. Ideen er, at deltageren skal blive mere opmærksom på sine oplevelsesmæssige værdier, og gennem accept af egne værdier vil deltageren Projekt Sunde Familier. UCSF

12 kunne finde frem til en oplevelse af bevidst selvstyring. Metoden forsøger at klargøre deltagerens ambivalens, som er betegnelsen for en indre konflikt hos klienten i forhold til adfærdsændringen. I projekt Sunde Familier fx at overspise eller ikke overspise, eller at være fysisk aktiv eller ikke at være fysisk aktiv. Deltageren i projekt Sunde Familier får i samtalen mulighed for at udtrykke de modsigelsesfyldte og personlige elementer i en sådan konflikt. Det er således ressourcepersonernes opgave at tilskynde deltageren til at udtrykke og afklare sin ambivalens og arbejde hen imod at formulere en acceptabel løsning på problemet. Rådgivningen, som i projekt Sunde Familier primært er gruppesamtaler, skal skabe overblik og kunne være i stand til at opsummere deltagerens ressourcer og barriere for adfærdsændringen samt at klargøre deltagerens ambivalens. Projekt Sunde Familier. UCSF

13 KAPITEL 2 En skitsering af evalueringen 2.1. Mål for evalueringen Målet for evalueringen, som er fastsat af Storstrøms Amt, er at belyse hvilken indvirkning brugen af kognitiv metode samt tilrettelæggelsen af projektet ud fra faserne i en ændringsproces har på gravide og nybagte mødre med BMI over 30 og deres samboende familiers handlekompetence i relation til kost og motion. Desuden ønskes belyst: - Hvilke årsager, der har indflydelse på tilmeldinger og frameldinger til projektet? - Hvilken betydning har det, at partner/familie deltager? - Hvilken betydning har det, at flere faggrupper medvirker? Sammenfattende undersøgelsesområder for evalueringen: A. Projektets formål evalueres B. Projektets mål evalueres C. Evaluering af den kognitive metode D. Evaluering af tilrettelæggelsen af projektet ud fra faserne i en ændringsproces E. Desuden belyses: Årsager til tilmeldinger og frameldinger; hvilken betydning det har, at partner/familie deltager; hvilken betydning det har, at flere forskellige faggrupper medvirker? 2.2. Evalueringens formål Evalueringen belyser, om den anvendte metode er anvendelig til målgruppen, og om metoden kan indfri de opstillede mål. Dette gøres ved hjælp af systematiske forskningsmetoder, som har til hensigt at diskutere muligheder og begrænsninger ved den aktuelle metodeanvendelse i projektet. Det skal dog indledningsvist præciseres, at der i projektet ikke har været udført objektive mål i form af fx beregnede Body Mass Index eller konditionsmål, der kan benyttes som objektive medicinske/kliniske effektmål for interventionen. Den oprindelige projektbeskrivelse fra Storstrøms Projekt Sunde Familier. UCSF

14 Amt indeholder mål for vægttab og før og efter mål af bl.a. livskvalitet med inspiration fra SUSY Da der i projektet ikke har været arbejdet systematisk med disse mål, indgår de ikke i evalueringen. Der er heller ikke oprettet en kontrolgruppe, som interventionen kan diskuteres op imod. Effekter af interventionen defineres således bredt og differentieret i evalueringen som: a) Øget fysisk aktivitet og hensigtsmæssig kostomlægning b) Gennemførelse og fastholdelse af livsstilsforandringerne c) psykosociale subjektive effektmål som fx socialt netværk og motivation 1. Det skal bemærkes, at vurderingen af metodens evidensgrad og udtalelsen om best practice skal ses i lyset af dette. Da evalueringen udføres retrospektivt, indgår de familier, som er opstartet i projektet i efteråret 2004, ikke i evalueringen. Evalueringens målgruppe er praktikere og planlæggere i Storstrøms Amt, der beskæftiger sig med forebyggelse og sundhedsfremme Evalueringens design og metode Evalueringen er designet med udgangspunkt i både den beskrivende forskningstype og den forstående forskningstype (Launsø og Rieper 2000). I den beskrivende forskningstype er formålet at opgøre fordelingen eller udbredelsen af x på y her fx årsagen til framelding fordelt på alder og uddannelsesniveau. Til denne del af evalueringen benyttes spørgeskemaundersøgelsen som metoderedskab (Watt Boolsen 2004). I den forstående forskningstype er formålet at skabe viden om fænomenet. Her i evalueringen arbejdes der hermeneutisk og fænomenologisk ud fra Kvale (1997) og Giorgi (1985), for at se på hvilken mening og betydning fænomener tillægges. I denne undersøgelse fx hvilken betydning kurset har haft for de deltagende familier med hensyn til at ændre sundhedsadfærd. Til denne del benyttes individuelle kvalitative interview med de involverede deltagere og fokusgruppeinterview med de involverede behandlere. Fokusgruppeinterviewet med behandlergruppen skal yderligere belyse behandlernes forhold til den kognitive metode samt evaluere det tværfaglige samarbejdes betydning for kursets metode og derved for kursets konkrete indhold. 1 Definitionen af effekter af forebyggelsen vedrørende livsstilsforandringer er udført med inspiration fra Motion på recept en litteraturgennemgang med fokus på effekter og organisering af Marlene Willemann, Viden- og dokumentationsenheden, Sundhedsstyrelsen Projekt Sunde Familier. UCSF

15 Designet indeholder også en kritisk begrebsgennemgang af den anvendte kognitive metode med fokus på styrker og svagheder ved metoden. Dette gøres med henblik på at justere de formulerede interventionsmål med de muligheder, som den kognitive metode skaber rum for. Selve projektets formål og den benyttede metode evalueres dels ved at evaluere de ønskede aspekter af projektet og dels ved at analysere projektet i forhold til en folkesundhedsteoretisk referenceramme (Petersen og Lupton 1996; Lupton 1995; Williams 1995; Vallgårda 2003). Hamilton (1998: 226) fremfører, at det er nødvendigt med en teoretisk referenceramme for eksplicit at beskrive, hvilken forståelse der styrer evalueringsprocessen. Der evalueres ikke i forhold til de økonomiske aspekter ved projektet Evalueringens metodetriangulering Metodetriangulering er samtidig anvendelse af forskellige metoder i den samme undersøgelse. Triangulering er anvendt som metode, da dette muliggør, at projektet bliver belyst fra flere sider samt at der sikres et nuanceret billede af projekthelheden. Metodetrianguleringen giver mulighed for, at de forskellige metoder kan supplere hinanden og give ny indsigt i forståelsen af det fænomen, der undersøges (Holstein 1995). Metodetriangulering kan derved højne evalueringens validitet (Halkier 2003). 1. Spørgeskemaundersøgelse: Er en projekt-populationssurvey med fokus på til- og framelding (n=43) og selvvurderet helbred. Spørgeskemaundersøgelsen er udført i form af telefoninterview. De statistiske data er analyseret med SPSS. Deskriptiv statistik er udført. 2. Dybtgående kvalitative, semistrukturerede interview med seks deltagende familier, som alle har fulgt hele kurset. 3. Kvalitative, semistrukturerede fokusgruppeinterview med udvalgte deltagende ressourcepersoner, der repræsenterer faggruppesammensætningen. 4. Kritisk begrebsevaluering af den kognitive metode samt en kritisk analyse af interventionen set i en folkesundhedsteoretisk og i et sociologisk perspektiv. AD. 1. Spørgeskemaundersøgelsen er udført ved hjælp af telefoninterview med de involverede 43 familier. Undersøgelsen indbefatter både de familier, som har frameldt sig interventionen efter tilmelding og de familier, som har deltaget og senere er sprunget fra projektet samt de familier, som har gennemført hele projektet. Enkelte deltagere er ekskluderet undersøgelsen grundet dødfødt barn Projekt Sunde Familier. UCSF

16 eller lignende omstændighed. Totalpopulationen er fastholdt i ønsket om at kunne afdække mulige årsager til frafaldsproblematikken. Det viser sig, at en relativ stor del af de tilmeldte familier enten aldrig er mødt op eller kun har deltaget ganske få gange. Ifølge projektlederen har der været brugt mange ressourcer på at få holdene op at stå og på at fastholde deltagelsen. Deltagerne er blevet ringet op flere gange i håbet om at minde dem om kursusafholdelsen. Sundhedsstyrelsen fastholder, at det i forbindelse med projektevaluering er vigtigt at inddrage en vurdering af den anvendte strategi for rekruttering og fastholdelse af familierne i projektet. Da det ikke er muligt at vurdere interventionens effektivitet på objektive biomedicinske mål, inddrages deltagernes egen opfattelse af deres generelle trivsel og helbred. Spørgeskemaet er udført med inspiration hentet fra SIF SUSY 2002, men tilpasset Sunde Familiers specifikke intervention. Hensigten med at lægge sig op ad Statens Institut for Folkesundheds (SIF) spørgestrategi er, at skabe sammenlignelige resultater med landsgennemsnittet og på baggrund heraf at beskrive populationen og dens selvvurderede helbred. Det skal bemærkes, at der tages forbehold for den deskriptive statistik. Den statistiske beskrivelse af det aktuelle datamateriale er generelt ikke signifikant. Deltagerantallet er lille og grundet den mindre population, er forudsætningen for beregning af tests ikke opfyldt. Det at teste hypoteser om, at to undergrupper i populationen har samme egenskaber (tyngdepunkt), er ikke mulig, da 80 % af cellerne ikke har frekvens over fem. Procentandele og deltagerantal skal tages med forbehold. AD. 2. Den kvalitative undersøgelse involverer seks dybdegående interview med familier, som har deltaget i hele projektet. Denne delundersøgelse går i dybden med deltagernes erfaringer med kurset. Det kvalitative interview indeholde samtaler om, hvordan det har været at forandre sundhedsadfærden og samtaler om, hvorledes deltagerne har oplevet den anvendte metode. Da det er evalueringens formål at belyse, hvilken indvirkning brugen af kognitiv metode samt tilrettelæggelsen af projektet ud fra faserne i en ændringsproces har på overvægtige gravide og nybagte mødre samt se på tilrettelæggelsen af projektet ud fra faserne i en ændringsproces, er hovedtemaerne for det kvalitative interview primært orienteret mod livsstilsforandringens faser. Interviewet vil spørge ind til eksempelvis overvejelsesfasen, beslutningsfasen, forberedelse, tilbagefald og handlings- og vedligeholdelsesfasen. Dette gøres bl.a. for at evaluere metodens virkning i forhold til det at forandre adfærd. Interviewene har en varighed af 1-1½ time og foregår primært i deltagernes eget hjem. Projekt Sunde Familier. UCSF

17 AD. 3. Endelig indeholder evalueringen også et fokusgruppeinterview med den tværfaglige behandlergruppe samt et individuelt interview med den ansvarlige projektleder. Behandlergruppen benævnes det tværfaglige ressourceteam. Fokusgruppegruppeinterviewet udføres med inspiration fra Halkier (2003) og har til formål at søge forskelle i erfaringer og perspektiver. Fokusgruppeinterviewet kan i den konkrete undersøgelse bidrage med viden om, hvorledes den anvendte metode Den Motiverende Samtale og Den Transteoretiske Model For Forandring har været forstået og anvendt i den tværfaglige arbejdsgruppe. Fokusgruppeinterviewet belyser de sociale interaktioners betydning for arbejdsgruppens metodeanvendelse. Barrierer for anvendelsen af metoden vil derfor blive belyst. Evalueringsansvarlig har ligeledes deltaget i et par af projektets møder for at øge indsigten og forståelsen af feltet. Evaluator har interviewet en ekspert, der har dybt kendskab til metoden for at få et uddybet kendskab til metoden og for at diskutere styrker og begrænsninger ved metodens anvendelse. Der er således interviewet i alt 12 personer i denne evaluering. AD. 4. Den kritiske begrebsevaluering af den kognitive metode samt den kritiske analyse af interventionen ses i en folkesundhedsteoretisk og et sociologisk perspektiv. Den teoretiske analyse vil bl.a. involvere projektets inspiration fra Den Motiverende Samtale. Det teoretiske perspektiv uddybes i det følgende Det etiske aspekt i evalueringen Etiske retningslinier for evalueringen består i den systematik, som er blevet udført over for den enkelte i interviewsituationen. Alle deltagere er informeret om, at de deltager frivilligt, og at de kan trække sig, hvornår de vil. Der er således opnået informeret samtykke både skriftligt og mundtligt. Interventionsgruppen er svær at få kontakt til, og det har været hensigten at respektere manglende lyst til deltagelse i evalueringen. Dette betyder, at deltagerne kun er blevet ringet op få gange med henblik på fx telefoninterview og individuelle interview. Når dette pointeres, er det fordi, det er evaluators fornemmelse, at nogle deltagere har følt, at de i selve projektet er blevet kontaktet telefonisk indtil flere gange. De har derved følt et vist pres for deltagelsen og en vis grad af klientgørelse af eget liv. Vi har derfor i høj grad respekteret, hvis enkelte ikke ville interviewes, og vi har ikke på nogen måde forsøgt at overtale deltagerne. Projekt Sunde Familier. UCSF

18 Deltagerne er endvidere anonymiseret i materialet. Dette begrundes også i etikken i det forhold, at flere af de deltagende personer ellers ville kunne genkendes Evalueringens teoretiske perspektiv: Livsstilsforandring i sundhedens tjeneste Projekt Sunde Familier anskues i et folkesundhedsteoretisk og sociologisk perspektiv med inspiration fra Petersen og Lupton (1996) samt Lupton (1995). Set i lyset af dette teoretiske perspektiv er projekt Sunde Familier en intervention, som kan analyseres som del af et overordnet sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende initiativ iværksat i et amtsligt/statsligt regi med hensigt på at øge folkesundheden ved at skabe livsstilsforandring hos borgerne. Inklusionskriteriet i projektet er gravide kvinder eller nybagte mødre med et BMI over 30, som frivilligt vælger at deltage, efter at de er blevet informeret om projektet af enten læge, jordemoder, sygeplejerske eller projektleder. Det sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende projekt arbejder derfor på et individniveau med ønsket om, at borgeren/deltageren tager ansvar for eget helbred. Ord som ansvarliggørelse, livsstilsforandring, motivation og udvikling, viden og handlingskompetence er nøgleord i interventionen både i det skriftlige materiale, som kurset knytter an til og blandt den måde, som ressourcepersonerne omtaler kurset. I projektet lægges der stor vægt på, at deltagelsen sker frivilligt og på deltagernes egen motivation for livsstilsforandring. Dette står skrevet i projektbeskrivelsen og i projektmaterialet, og det fremgår ligeledes af møderne på kurset. Selvom deltagerne ikke er underlagt nogen form for åbenlys tvang eller magt (Järvinen, Larsen og Mortensen 2002: 10), er kontakten til borgerne i høj grad sket på foranledning af sundhedseksperter ansat i Storstrøms Amt. Projektet kan sidestilles med initiativer som projekt Sund By og karakteriseres som del af den ny folkesundhedsdiskurs (Petersen og Lupton 1996; Lupton 1995; Williams 1995), hvor sundhedsvæsenet har ændret fokus fra sygelighed og sygdom mod sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse (Iversen et al. 2002). Begreber som empowerment indgår ikke direkte i projektet, men den imperative morale i projektet er, at individer skal rustes til bedre at tage sig af eget helbred bl.a. ved hjælp af en optimering af viden og kunnen og ved hjælp af redskaber, som lærer/træner deltagerne i at se realistiske og hensigtsmæssige helbredsmål. Der er således stor interesse for at give borgerne en øget handlemulighed, hvad angår sundhedsadfærd. Mulighederne formes af det, der undervises i (indhold) og af den måde, det foregår på (organisering og metodik). Der er ligeledes stor fokus på selvværd. Projekt Sunde Familier. UCSF

19 Den kognitive metode fokuserer på deltagernes tankemønstre vedrørende kost og motion. Klienterne optrænes i (med inspiration fra bl.a. forandringshjulet og Den Motiverende Samtale ) at formulere tanker og følelser knyttet til spisning og fysisk aktivitet. Læringen i at forholde sig refleksivt til spisning og motion foregår i projektet bl.a. i øvelser, hvor deltagerne skal nedskrive daglige vaner og forholde sig til deres hensigtsmæssighed. Projektet kan derfor siges at være psykologisk motiveret, om end psykologer ikke deltager som faggruppe blandt ressourcepersonerne. Ideen er, at klienterne skal tænke konstruktivt og positivt bl.a. ved at finde og styrke selvværd og ved at sætte realistiske mål i dagligdagen. Det fastslås i projektforløbet og i det skriftlige materiale, at livsstilsændringer ikke sker fra den ene dag til den anden, og at det er svært at ændre livsstil. Det formidles, at livsstilsforandring er en proces, som kan gå flere veje både frem og tilbage forstået således, at klienterne kan få såkaldte tilbagefald til mindre gode og hensigtsmæssige sundhedsvaner. Men der stilles ikke spørgsmålstegn ved selve livsstilsforandringen i projektet. Denne interventionsstrategi åbner for analysen af folkesundhed som politik (Vallgårda 2003), hvor folkesundheden ses som en bevægelse, der forvalter borgerens selvforhold (Åkerstrøm Andersen 2003). Den gode hensigt og det hjælpende sundhedsperspektiv er tilbuddet om livsstilsforandring, og den hjælpende hånd er viden, som formidler budskaber om sund og usund kost og redskaber, som opøver deltagerne i at reflektere over egne sundhedsvaner. Med fare for ikke at overse deltagernes modstand og modmagtspotentialer (Henriksen & Prieur 2004) i forhold til de politiske interventioner vil evalueringen i analysen af det kvalitative materiale også specifikt fokusere på de handlingsstrategier, deltagerne udfolder i livsstilsforandringen. Den teoretiske overvejelse af metodens anvendelighed vil fokusere på styrker og svagheder ved metoden med henblik på at vurdere afledte og uønskede virkninger af metoden. Det etiske aspekt vedrørende interventionen vil derfor indirekte blive berørt Definitioner af begreber som forebyggelse, sundhedsfremme, risiko og livsstil Projekt Sunde Familier kan karakteriseres som et sekundært forebyggende tiltag. Sekundær forebyggelse har til formål at stoppe den videre udvikling af sygdom. Målgruppen er individer med forhøjet sygdomsrisiko. Hvad angår svært overvægt, er den relative risiko for fx at udvikle type 2 diabetes stærkt stigende med et øget Body Mass Index (BMI). Den relative risiko er cirka 30 for en person med BMI på set i forhold til en person med BMI under 22 (Sundhedsstyrelsen 1999). Sundhedsfremme defineres i evalueringen som en proces, der har til formål at gøre personer Projekt Sunde Familier. UCSF

20 individuelt og kollektivt i stand til at udøve kontrol over forhold, der betyder noget for deres sundhed og derigennem at forbedre deres sundhed (Iversen et al. 2002). I det sundhedsfremmende arbejde er bestræbelserne fokuseret mod at styrke det enkelte individs eller gruppers handlekompetence og handlemuligheder. Gruppen af gravide kvinder med et Body Mass Index på over 30 anses som værende en risikogruppe, hvad angår sundhed/sygdomsproblematikken. I folkesundhedsforskningen defineres risiko generelt som en statistisk variabel, der måles, kontrolleres og styres ud fra sandsynlighedsberegninger og epidemiologisk forskning (Castel 1991). I dansk medicinsk sociologi relateres risici generelt til individualiserede livsstilsvalg, hvor risici anvendes som en variabel, der benævnes som en risikofaktor. Ved en risikofaktor forstås en egenskab eller en eksposition, der på længere sigt øger risikoen for en given sygdom (Holstein, Iversen, Søndergaard Kristensen 1997: 20). Risikobegrebet i denne tradition knyttes ikke til samfundsteori og analyseres ikke kritisk, men anvendes som en metode, der kan forudsige sandsynligheden for henholdsvis sygdom, skade eller uheld/ulykke set i relation til risikoadfærd eller risikofaktorer. Risikobegrebet er et middel for opnåelse af sundhed eller nærmere et metodisk redskab for et velfærdsstatsligt sundhedsfremmende projekt. Livsstil defineres i projektet som adfærdsmønstre i grupper af mennesker, dvs. som i projekt Sunde Familier primært retter sig mod den sundhedsadfærd, som borgerne udfører. Sundhedsadfærd er raske menneskers handlinger med det formål at forebygge sygdom eller afsløre den på et asymptomatisk stadium (Iversen et al. 2002: 208). Både livsstil og sundhedsadfærd omfatter de bevidste, overlagte og de vaneprægede handlinger, som har indflydelse på sundheden, og begge dele afspejler individets sociale og kulturelle identitet Bilag Der er vedlagt bilag over følgende: 1) Interviewguide til de individuelle kvalitative interview 2) Interviewguide til fokusgruppeinterview 3) Spørgeskema til telefoninterview Projekt Sunde Familier. UCSF