Mentalisering og Mentaliseringsbaseret psykoterapi. Hvad er mentalisering? Mentalisering og MBT. Morten Kjølbye 1. Hvad tænker han dog på?

Transkript

1 Mentalisering og Mentaliseringsbaseret psykoterapi Odense kommune 25. november 2011 Morten Kjølbye Ledende overlæge Brønderslev Psykiatriske Sygehus Psykiatrien i Region Nordjylland Hvad er mentalisering? Hvad tænker han dog på? Morten Kjølbye 1

2 Hvad er mentalisering? Skaber mening i den sociale verden ved at gøre sig forestillinger om mentale tilstande Tanker, følelser, impulser og motiver At være optaget af egne and andres mentale tilstande At se sig selv udefra og andre indefra Det at skabe mening er en af menneskets mest betydningsfulde funktioner Mentalisering Udvikles i en tilknytningsrelation Mentalisering er en socialkompetance Mentalisering mediere affektregulering Mentalisering, psykisklidelse og MBT Mentaliseringssammenbrud skaber problemer Har betydning for udvikling af symptomer og psykopatologi Psykiske lidelser kan beskrives som reduceret mentalisering Psykoterapeutisk teknik Ikke vidende position Proces orienteret Fokus på stimulering af en kapacitet til indsigt Morten Kjølbye 2

3 Mentalisering og andre begreber Fra Choi-Kain & Gunderson Am J Psychiatry 2008 Mentalisering Det overordnede princip: At fastholde, at mentale tilstande i princippet er UIGENNEMSIGTIGE At indtage en UNDERSØGENDE eller NYSGERRIG position overfor sig selv og den anden At mentalisering og affektiv arousal er forbundne stress griber ind i evnen til at mentalisere effektivt. Basal teori Morten Kjølbye 3

4 Betydning af tidlig tilknytning Sikre fysisk overlevelse Nødvendig for udviklingen af den sociale hjerne mentalisere Spædbørn sikkerhed gennem har medfødt fysisk kontakt evne til med at søge en omsorgsperson beskyttelse og Tilknytningsadfærd system system Tilknytningsteori Smile Søge Klyngenærhed Omsorgs Berøre Holde Lindreadfærd En relationsmodel Udviklingen af reguleret affekt Barnets indre verden Intermediære rum Mors indre verden spænding Konstitutionelle selv i spændingstilstand Symbolsk binding Repræsentation af selv-tilstanden: Internalisering af objektets billede X Y Markeret og kontingent spejling Xa Udtryk (Relating) Refleksion (Dealing) Resonans (Feeling) Mor opdager barnet mentalisering Morten Kjølbye 4

5 Hændelser, følelser og mentalisering Spejling hændelse affekt mentalisere Informativ Kommunikativ Anspore handling Påvirker tænkning Affekter Kognitionen Interngenerations transmission af sikker tilknytning og mentalisering Forældres sikre tilknytning forældres mentaliseringsevne Mind minded interaktion med barnet Sikker tilknytning hos barnet (søger trøst) Konsolidering af mentaliserings kapacitet i barndommen Interngenerations transmission af usikker tilknytning og forstyrret mentalisering Forældres usikre tilknytning forældres forstyrrede mentaliseringsevne Non-mentaliserings interaktion med barnet Usikker tilknytning hos barnet Forstyrret mentaliserings kapacitet i barndommen Morten Kjølbye 5

6 Betydningen af mors mentalisering (Steele 2007) Mors mentaliseringsevne målt under svangerskabet predikere affektreguleringen hos barnet ved 10 års alder psykisk sundhed ved 16 års alder Mentalizing is good for you. It is even better for your children (Fonagy, 2007) Tilknytning i et neurobiologisk perspektiv Tilknytningsrelationen er en af de vigtigste organisatorer af hjernens udvikling (Schore 2003) Tilknytningsrelationen er en mulig organisator af opmærksomhedssystemer (Belsky et al 2004) Tilknytningsrelationen udvikler evnen til at mentalisere, gennem at tænke om barnets sind. Derigennem udvikles barnets affektregulering og selvregulering (Fonagy et al 2002) Mentaliseringsbaseret behandling MBT Morten Kjølbye 6

7 Mentalisering: et fælles tema i alle terapier Alle psykoterapier aktiverer tilknytningssystemet, som er en forudsætning for udvikling af mentalisering Psykoterapi er en fælles opmærksomhedsprocess som styrker den interpersonelle funktion og de integrative processer Psykoterapeuten skaber en forestilling om/repræsentation af patientens mentale tilstande sætter ord på følelser, forklarer tanker, identificerer implicitte antagelser = mentaliserer patienten Indholdet af psykoterapeutiske interventioner tager afsæt i terapeutens mentalisering af patienten uanset model Hvad er problemstilling? 12-årig pige indlægges på B&U Forældre skilt da pigen var 3 år Mor fik brystkræft da pigen var 6 år, men er erklæret rask Morfar dør for et år siden og pigen spillede på sin blokfløjte til begravelsen Ændret opførsel maj 2012 Ked af det, begynder at klare sig dårligt i skolen og får fraværd Har tudeturer og ødelægger moderens møbler Holder op med at øve blokfløjte, fordi hun ikke kan være perfekt Far diagnosticeret kræft april 2012 Under indlæggelsen Ked af det fra morgenstunden Sidder i timevis og rokker frem og tilbage og råber, er uden for kontakt Har angst symptomer Ødelægger ting Vil ikke have kontakt med far fordi han tog hende hårdt i armen som barn Taler om døden og har selvmordstanker Nærtagende og har svært ved at koncentrerer sig Hvad er problemet? Terapeutens holdning i MBT Morten Kjølbye 7

8 Mentaliseringsfremmende holdninger og teknikker Ikke-vidende holdning Open-minded: Bruger sig selv som model Nysgerrig og aktiv undrende for at fremme udforskning Sætte skråsikkerheden i parentes Accept af forskellige perspektiver Tjekke egen forståelse Interventioner: generelle principper Mentaliseringsevne Invitere til forskellige perspektiver = mentalisering Affektrepræsentation/ Affektregulering Sætte navn på følelserne = sproglig styring på følelserne Opmærksomhedskontrol Stoppe op og fokusere = opmærksomhedskontrol Kliniske nøglepunkter og Top Tips Mentaliseringsbaseret psykoterapi indebærer Procesorientering processen frem for indholdet Ikke-vidende position Mentalisering af emotion Vær aktiv frem for passiv Vær opmærksom på at hjælpe patienten til at fokusere både på hvad han selv og den anden/de andre tænker og føler Vær nede på jorden og ikke-ekspert ; husk at du ikke er ekspert i patientens mentale tilstand, selvom du er ekspert i psykoterapi Brug mentaliseringshånden (= Pauseknappen) sammen med verbale interventioner for at de-eskalere affekt-storme Morten Kjølbye 8

9 Udvikling af mentalisering og implikationer af midlertidige tab af mentalisering 1.Teleologisk modus 2.Psykisk ækvivalens 3.Pretend modus (Som-om) Mentalisering og sammenbrud i mentaliseringen Efter Fonagy 2002 Kun handlinger er virkelige Basale antagelser om sammenhænge i (den psykiske) verden baseret på fysiske lovmæssigheder Stressor Det jeg føler og tror, afspejler virkeligheden præcist Equivalens mode: Det indre er lig det ydre Det jeg føler og tror har intet at gøre med, hvordan virkeligheden er Pretend mode: Det indre og det ydre har intet til fælles Mine følelser og tanker knytter sig til virkeligheden uden at være en præcis afspejling eller afkoblet Mentalisering Oplevelser og intentioner vurderes på handlingen Misbrug af mentalisering Tingene er som de er Konkret tænkning Som om tænkning el. Dissociation Pseudo mentalisering Kliniske eksempler Skal jeg arbejde med mine psykiske mønstre, så gir det kun mening for mig hvis det tager fysisk form. Jeg har brug for at se psykiske problemer i fysisk form... derfor har jeg hele livet givet det fysiske former Hvis du ikke kan forstå hvad jeg mener er du ikke verdens næst klogeste mand - så kan du ikke hjælpe mig Det er sjovt at du tænker når jeg ikke er her Hvordan kan jeg vide at Brønderslev faktisk eksistere Morten Kjølbye 9

10 Vurdering af mentaliseringsevnen Vurdering af mentaliseringsevnen Fokus på og beskrev Spejling og afklaring Først patienten herefter andre Kontekst Tanker følelser Mentaliserings evnen Informativ Kommunikativ Anspore handling Påvirker tænkning Affekter Kognitionen Hvordan ser god mentalisering ud?(1) I relation til andre menneskers tanker og følelser Anerkendelse af uigennemsigtighed Fraværd af paranoia Overvejelse og refleksion Evne at tage (et andet/nyt) perspektiv Genuin interesse Åbenhed overfor at opdage nyt Evne at tilgive Forudsigelighed Morten Kjølbye 10

11 Hvordan ser god mentalisering ud? (2) Perception af egen mental funktion Værdsætte foranderlighed Udviklingsperspektiv Realistisk skepticisme Anerkendelse af før-bevidst funktion Opmærksomhed på affekternes indflydelse Selv-præsentation sammenhængende autobiografi evne til at beskrive sig selv nuanceret Generelle værdier og holdninger forsøge sig frem mådehold eller sindsro Hvordan ser non-mentalisering ud? Overordentlig omstændelig og detaljeret fortælling, som udelukker (egne) motivationer, følelser eller tanker Fokus på ydre faktorer, så som skole, socialforvaltningen, systemet, naboerne Fokus på fysiske eller strukturelle betegnelser (træt, doven, klog, selvdestruktiv, deprimeret, kort-luntet) Optagethed af regler, ansvar, burde (rigtigt) og burde ikke (forkert) Benægtelse af at have del i problemet Bebrejder eller fejlfinder Udtrykker sikkerhed om andres tanker og følelser Clara har deltaget i en vigtig idrætskonkurrence. Hendes bedste veninde Katja vandt. Katja er lykkelig over at hun har vundet og spørger Clara: har du lyst til at tage med på Cafe og fejre det? Clara svarer: Nej, jeg har faktisk en aftale om at gå i byen med nogle andre, og vi har lyst til at være alene. Score følgende udsagn på en skala fra 0-9 Clara ønsker ikke at tage del i Katjas begejstring og vil heller undgå hende. Mentaliseringsscore: 5 Det var Katja som vandt konkurrencen og ikke Clara. Mentaliseringsscore: 0 Clara er ophidset på grund af Katjas succes og ønsker at såre hende. Mentaliseringsscore: 3 Clara forsøger i det mindste at være høflig; hvis Katja var i Claras sko, ville hun ikke engang snakke til Clara. Mentaliseringsscore: 1 Clara har fået nok, og hun ønsker ikke at lade Katja tage mere af det som er hendes, i dette tilfælde vennerne. Mentaliseringsscore: 2 Morten Kjølbye 11

12 Clara har deltaget i en vigtig idrætskonkurrence. Hendes bedste veninde Katja vandt. Katja er lykkelig over at hun har vundet og spørger Clara: har du lyst til at tage med på Cafe og fejre det? Clara svarer: Nej, jeg har faktisk en aftale om at gå i byen med nogle andre, og vi har lyst til at være alene. Score følgende udsagn på en skala fra 0-9 Katja er en trussel mod Clara; Clara kan ikke lide at Katja gør ting bedre end hende eller er mere populær end hende. Mentaliseringsscore: 4 Katja vil prale af sin triumf og forsøger at gøre alle andre jaloux og misundelige på henne, og bidrager således til, at alle andre ikke kan lide hende. Mentaliseringsscore: 2 Katjas venner er aldrig sammen med Clara. Mentaliseringsscore: 0 Clara føler skyld i forhold til Katjas succes. Mentaliseringsscore: 2 Clara har haft store problemer med at erfare at hendes venner gør det bedre end henne. Mentaliseringsscore: 3 Assessment af mentalisering: Sondring Figure 2.x Understanding ml. BPD fire in terms hovedproblemtyper of the suppression of mentalization Konteksts-specifik Non-mentalisering Midlertidig tab af Mentaliseringsevne Pretend Modus Psykisk ækvivalens modus Teleologisk Modus Dissociation Pt forstår alt, men der sker intet Pseudo Mentalisering Konkret forståelse Jeg ved hvad de tænker Du er vred Altid/aldrig udsagn Dysfunktionelle interpersonelle relationer Suicidalforsøg Selvdestruktiv adfærd Voldelig impulsiv adfærd Misbrug af Mentalisering Hvis ikke du gør så Hvis du går slår jeg mig ihjel Overordnede interventioner ved non-mentalisering Misbrug af mentalisering Undgå at handle på Giv patienten en følelse af at blive set Konkret tænkning Undgå at korrigere Accepter patientens synspunkt Pseudo-mentalisering Undgå at spørge ind Stop op og fokuser på kontekst Morten Kjølbye 12

13 MBT Hvordan starter man med at arbejde med et mentaliserings fokus? Målet er at lære mere om, hvordan en person tænker eller føler Opgaven er IKKE at blive perfekt til at gætte Lyt efter udsagn, der indikerer mentaliseringsevner Fremhæv kompetencer Identificer affekternes kontekst Interventioner: generelle principper Enkle og korte Affekt fokuseret kærlighed, længsel, smerte, katastrofe, begejstring Fokuser på patientens mentalitet - ikke på adfærd Relater til aktuel begivenhed eller aktivitet Den mental realitet (evidensbaseret eller i arbejdshukommelsen) Læg vægt på nær-bevidst eller bevidst indhold frem for ubevidste materiale Morten Kjølbye 13

14 Interventioner: generelle principper Mentaliseringsevne Invitere til forskellige perspektiver = mentalisering Affektrepræsentation/ Affektregulering Sætte navn på følelserne = sproglig styring på følelserne Opmærksomhedskontrol Stoppe op og fokusere = opmærksomhedskontrol Interventionsspektrum Støttende/empatisk Afklaring og elaborering Basal mentalisering Tolkende mentalisering Mentalisering af overføringen Opmærksomhed på overføring/modoverføring Spejlende og støttende Jeg kan se at Undersøg og rekonstruer Lad og lige stoppe op og se hvad Dynamisk kædeanalyse. Sætter ting i perspektiv Identificer mønstre Det har vi hørt før Identificer mønstre i den terapeutiske relation Jeg oplever du virker lidt fjendtlig, er det rigtigt? Hvordan ser patienten mig? Opmærksom på egne tanker og følelser Interventionsspektrum - Mentalisering + + Emotionel involvering - Støttende & empatisk Afklaring & affekt elaborering Basal mentalisering Tolkende mentalisering Mentalisering af overføringen Opmærksomhed på overføring/modoverføring Morten Kjølbye 14

15 faktorer: Udløsende og ydre indre Fortolkninger Følelser Reaktion Mentaliserings funktionsanalyse Kontekst? Affekt? Motivation? Funktion? Mentaliseringssammenbrud Pseudomentalisering Konkret forståelse Misbrug af mentalisering Konsekvens Hvad karakteriserer MBT? Engagement, interesse og varme Udforskning, nysgerrighed og ikke-vidende holdning Udfordring af uberettigede opfattelser Tilpasning til mentaliserings-niveau Regulering af spændings-niveau Hvad karakteriserer MBT? Stimulering af mentalisering gennem processen Hvad, hvordan og nye perspektiver Påskønne positiv mentalisering Pretend modus Psykisk ækvivalens Indeholder både fysisk funderet og konkret tænkning Fokus på emotioner Opmærksom på og tolerance af følelser Kobling af emotioner til interpersonelle hændelser Morten Kjølbye 15

16 Hvad karakteriserer MBT? Stop og spol tilbage Bekræftelse af følelsesmæssige reaktioner Normativt syn på berettigelsen af patientens følelsesmæssige reaktioner Forholdet til terapeuten og overføring Anvendes til at fremme mentalisering ikke til indsigt Brug af modoverføring I det reelle møde ikke i tolkninger Tjekker egen forståelse og korrigere misforståelser Integrering af erfaringer fra samtidig gruppeterapi Referencer - 1 Allen JG & Fonagy P (eds): Handbook of Mentalization-Based Treatment, Wiley & Sons, 2006 Allen JG, Fonagy P & Bateman AW: Mentalizing in Clinical Practice, American Psychatric Publishing, Bateman A & Fonagy P: Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: mentalization-based treatment, Oxford University Press, 2004 Bateman A & Fonagy P: Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder, Oxford University Press, 2006 (NB: oversat til dansk) Fonagy P, Gergely G, Jurist EL & Target M: Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self, Other Press, 2002 (NB: oversat til dansk) Bateman, Anthony W. & Fonagy, Peter, Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice, American Psychiatric Publishing 2011 Referencer - 2 Briere J, Gil E. Self-mutilation in clinical and general population samples: prevalence, correlates, and functions. American Journal of Orthopsychiatry. 1998;68(4): Choi-Kain LW & Gunderson JG: Mentalization: Ontogeny, Assessment, and Application in the Treatment of Borderline Personality Disorder, Am J Psychiatry, 2008, 165: Gerheadt S: Why love matters how affection shapes a baby s brain, Brunner-Routledge, 2004 (NB: oversat til dansk) Hart S: Hjerne, samhørighed, personlighed - Introduktion til neuroaffektiv udvikling, Hans Reitzel, 2006 NICE Clinical Guideline: Borderline Personality Disorder (BPD): (kan downloades gratis) Morten Kjølbye 16