Appendiks. Malene Klindt Bohni og Birgit Egedal Bennedsen (red.) OCD sygdom og behandling. For behandlere. Hans Reitzels Forlag 2014.

Transkript

1 Appendiks

2 Appendiks A 1 Fakta om OCD 2 OCD-relaterede antagelser 3 Kognitiv adfærdsmodel med mekanismer 4 Kognitiv adfærdsmodel med eksempler 5 Kognitiv adfærdsmodel med metoder 6 Kognitiv adfærdsmodel til udfyldelse 7 Forekomst af påtrængende, ufrivillige tanker i normalbefolkningen 8 Introduktion til kognitiv adfærdsterapi ved OCD 9 Klassisk caseformulering 10 Liste med grunde til at tage kampen op mod OCD vs. ikke tage kampen op mod OCD 11 Liste over fordele og ulemper ved at gå i behandling på kort og på langt sigt 12 Fremtidsbrev 13 Tilladende tanker 14 Problem- og målliste 15 Registrering af OCD-symptomer 16 Responshindring. Arbejdsskema til at ændre tvangsadfærd 17 Analyse og omstrukturering (6-kolonneteknik) 18 Teori A / Teori B 19 Adfærdseksperimenter til afprøvning af hypoteser ved OCD 20 Undersøgelse af fordele og ulemper 21 Reattribuering 22 Leveregler, arbejdsskema 23 Livshistorisk mikroformulering 24 Plan for tilbagefaldsforebyggelse 25 Tabel til adskillelse af tvangstanker, katastrofetanker og antagelser 26 Monitoreringsskema for fremskridt ved tjekkeadfærd 27 Retningslinjer for afvikling af pårørendes tilpassende adfærd 28 Plan for afvikling af pårørendes tilpassende adfærd Appendiks B Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) Spørgeskema vedrørende OCD-relaterede antagelser (Obsessional Beliefs Questionnaire OBQ-44) Skala for slægtninge til OCD-patienter. Spørgeskemaversion (Family Accommodation Scale for OCD. Self-rated version, FAS-SR) Appendiks C Tabel A. Tabel B. Tabel C. En metaanalyse af forholdet mellem medicinsk og kognitiv adfærdsterapeutisk behandling for OCD En metaanalyse af forholdet mellem kognitiv adfærdsterapeutisk behandling alene og kombinationsbehandling (af medicinsk og kognitiv adfærdsterapeutisk behandling) for OCD En metaanalyse af forholdet mellem medicinsk behandling alene og kombinationsbehandling (af medicinsk og kognitiv adfærdsterapeutisk behandling) for OCD

3 appendiks a 1 Fakta om OCD OCD (på dansk obsessiv-kompulsiv tilstand, forkortet efter den engelske betegnelse obsessive compulsive disorder) er en psykisk lidelse med tilbagevendende tvangstanker og tvangshandlinger. Tvangstanker (obsessioner) er tanker, forestillingsbilleder eller impulser, som opleves som uønskede, tilbagevendende og påtrængende. Indholdet er ofte skræmmende og ubehageligt og handler ofte om forfærdelige ting, der kan ske. Eksempler på typiske tvangstanker: Frygt for snavs/bakterier Overdreven tvivl Tanker om at skade sig selv eller andre med vilje eller ved et uheld Seksuelle tvangstanker Religiøse/moralske tvangstanker Frygt for at smide ting ud Behov for orden/symmetri Bekymringer om sygdom Overtroisk frygt Tvangshandlinger (kompulsioner) er handlinger eller ritualer, som personen føler, han er nødt til at lave. Ofte er de knyttet til tvangstankerne, således at de er rettet mod at forhindre en uønsket begivenhed eller udføres for at undgå angst og ubehag. I nogle tilfælde udføres tvangshandlingerne helt automatisk, fordi de er blevet en vane. Hvis handlingerne undlades, udløses angst og ubehag samt en stærk trang til at udføre dem. Handlingerne er ikke i sig selv forbundet med nogen lystfølelse, men de medfører oftest, at personen kortvarigt mærker en lettelse eller et fald i ubehag. Eksempler på typiske tvangshandlinger: Hygiejne/rengøringsritualer Tjekkeritualer Tvangshandlinger i form af at gemme eller hamstre ting Tælleritualer Ordne og arrangere ting på bestemte måder Gentagelsesritualer Mentale ritualer Overtroiske ritualer Undgåelse og bekræftelsessøgning er to andre former for uhensigtsmæssig adfærd, som ligesom tvangshandlinger har til formål at forhindre uønskede begivenheder eller undgå angst og ubehag. Overordnet kaldes tvangshandlinger, undgåelse og bekræftelsessøgning for tvangsadfærd. Selv om tvangsadfærd i første omgang nedbringer ubehaget, er den på længere sigt med til at vedligeholde OCD-lidelsen. (fortsættes Y )

4 Der er mange flere typer symptomer end dem, der er listet op, og symptomerne er vidt forskellige fra person til person. OCD findes i alle sværhedsgrader. Udbredelse Ud fra store befolkningsundersøgelser ved vi, at 2-3 % udvikler OCD i løbet af deres liv. De fleste udvikler OCD i barne- eller ungdomsårene, men lidelsen kan også bryde ud senere i livet. Lidt flere kvinder end mænd rammes af OCD. Årsager Man kan ikke tale om, at der er én bestemt årsag til OCD. Der er nærmere tale om et samspil mellem genetiske, neurobiologiske, neuropsykologiske, psykologiske og sociale faktorer. Arvelighed spiller en vis rolle, ligesom man ved, at bestemte områder af hjernen er involveret, og signalstoffet serotonin er påvirket. Intet tyder på, at opdragelsesmønstre eller specifikke opvækstvilkår i sig selv er nok til at forårsage OCD, men i nogle tilfælde kan en ydre hændelse være medvirkende til, at OCD udvikler sig eller forværres. Uanset hvad, kan hverken den OCD-ramte eller hans/hendes pårørende bebrejdes for, at sygdommen er opstået.

5 appendiks a 2 OCD-relaterede antagelser Forskning har vist, at folk med OCD har tendens til at have bestemte antagelser, som medfører, at de fejlvurderer tvangstanker som værende farlige, personligt vedkommende, truende og som noget, der skal kontrolleres. Der er overordnet seks forskellige typer af sådanne OCD-relaterede antagelser: Overvurdering af betydningen af tanker, f.eks.: Hvis jeg tænker på, at noget sker, kommer det til at ske Hvis en tanke dukker op i mit hoved, må det være, fordi den er vigtig Antagelser om vigtigheden af at kontrollere tanker, f.eks.: Jeg skal hele tiden være opmærksom på, hvad der sker i mit hoved, så jeg kan kontrollere mine tanker Jeg bør have fuldstændig kontrol over mine tanker, hvis jeg prøver hårdt nok Overansvarlighed, f.eks.: Hvis jeg ikke handler, når jeg kan forudse en fare, er det min skyld, hvis det frygtede sker Hvis jeg kan have bare den mindste indflydelse på, at et eller andet går galt, så skal jeg gøre noget for at forhindre, at det sker Overvurdering af fare, f.eks.: Hvis der er den mindste risiko for en ulykke, så sker den Hvis der sker en ulykke, er konsekvenserne katastrofale Perfektionisme, f.eks.: Selv den mindste fejl betyder, at en opgave ikke er udført godt nok Alt skal være perfekt Intolerance over for usikkerhed, f.eks.: Hvis jeg er i tvivl, har jeg ikke gjort det godt nok Det er muligt at blive fuldstændig sikker på de ting, jeg gør, hvis jeg prøver hårdt nok

6 appendiks a 3 Kognitiv adfærdsmodel med mekanismer Udløsende hændelse Tvangstanker Tanker, forestillingsbilleder eller impulser OCD-relaterede antagelser Overvagtsomhed Katastrofetanker Negativ/overdreven vurdering af tvangstanken Overvurdering af betydningen af tanker Kontrol af tanker Paradoksal effekt Følelsesmæssigt ræsonnement Ubehag Kropslig/følelsesmæssig Overansvarlighed Overvurdering af fare Perfektionisme Intolerance over for usikkerhed Forhindrer afkræftelse Tvangsadfærd Tvangshandlinger, undgåelse, sikkerhedsadfærd m.m. Negativ forstærkning Midlertidig reduktion af ubehaget De stiplede pile: Overvagtsomhed: Ubehaget medfører, at personen bliver ekstra på vagt over for nye tvangstanker, der kunne være farlige eller medføre ubehag Følelsesmæssigt ræsonnement: Ubehaget kan tolkes som et tegn på, at den negative/overdrevne fortolkning af tvangstanken er sand Paradoksal effekt: Tvangsadfærden (specielt forsøg på at kontrollere tanker) medfører paradoksalt nok, at tvangstankernes hyppighed øges Forhindrer afkræftelse: Tvangsadfærden forhindrer, at personen lærer, at den negative/overdrevne fortolkning af tvangstanken er urealistisk Negativ forstærkning: Tvangsadfærden bliver vedligeholdt/forstærket, fordi den medfører umiddelbar reduktion af ubehaget

7 appendiks a 4 Kognitiv adfærdsmodel med eksempler Udløsende hændelse Benytter offentligt toilet Tvangstanker Der er bakterier alle vegne Katastrofetanker Hvis jeg får de bakterier på mig og derefter rører mine børn, risikerer jeg, at de bliver syge og dør OCD-relaterede antagelser Overansvarlighed Overvurdering af fare Ubehag Uro, hjertebanken Tvangsadfærd Lægger toiletpapir på toiletbrættet, overdreven håndvask, undgår at røre håndtag og andet Midlertidig reduktion af ubehaget

8 appendiks a 5 Kognitiv adfærdsmodel med metoder Udløsende hændelse Eksponering Omstrukturering Accept Tvangstanker Tanker, forestillingsbilleder eller impulser Katastrofetanker Negativ/overdreven vurdering af tvangstanken Ubehag Kropslig/følelsesmæssig OCD-relaterede antagelser Overvurdering af betydningen af tanker Kontrol af tanker Overansvarlighed Overvurdering af fare Perfektionisme Intolerance over for usikkerhed Responshindring Tvangsadfærd Tvangshandlinger, undgåelse, sikkerhedsadfærd m.m. Midlertidig reduktion af ubehaget

9 appendiks a 6 Kognitiv adfærdsmodel til udfyldelse Udløsende hændelse Tvangstanker Overvagtsomhed OCD-relaterede antagelser Katastrofetanker Paradoksal effekt Følelsesmæssigt ræsonnement Ubehag Forhindrer afkræftelse Tvangsadfærd Negativ forstærkning Midlertidig reduktion af ubehaget De stiplede pile: Overvagtsomhed: Ubehaget medfører, at personen bliver ekstra på vagt over for nye tvangstanker, der kunne være farlige eller medføre ubehag Følelsesmæssigt ræsonnement: Ubehaget kan tolkes som et tegn på, at den negative/overdrevne fortolkning af tvangstanken er sand Paradoksal effekt: Tvangsadfærden (specielt forsøg på at kontrollere tanker) medfører paradoksalt nok, at tvangstankernes hyppighed øges Forhindrer afkræftelse: Tvangsadfærden forhindrer, at personen lærer, at den negative/overdrevne fortolkning af tvangstanken er urealistisk Negativ forstærkning: Tvangsadfærden bliver vedligeholdt/forstærket, fordi den medfører umiddelbar reduktion af ubehaget

10 appendiks a 7 Forekomst af påtrængende, ufrivillige tanker i normalbefolkningen Tidligere troede man, at tvangstanker eller ubehagelige påtrængende tanker kun opstod hos personer med OCD. Men en lang række undersøgelser har vist, at tvangstanker, eller ubehagelige påtrængende tanker, er normale, og også forekommer hos personer, som ikke har OCD. Eksempler på normale påtrængende tanker: Forekomst af påtrængende tanke % kvinder % mænd Tvivl om, hvorvidt man lod komfur eller lys være tændt, så der kan opstå ildebrand Impuls til at køre over i modsatte vejbane, når man kører bil Tanker om at kunne få en kønssygdom ved at røre toiletbræt eller dørhåndtag Impuls til at sige noget uhøfligt eller fornærmende til en fremmed Tanker om at tvinge en anden til sex Tanker om at skære sig selv i hals eller håndled, når man ser en skarp kniv Tanker om at blive beskidt/besmittet, når man rører offentlige håndtag Tanker om at indgå i seksuel adfærd, der går imod ens seksuelle præference (Data fra Purdon, C. & Clark, D.A. (1993). Obsessive Intrusive Thoughts in Nonclinical Subjects. Part I. Content and Relation with Depressive, Anxious and Obsessional Symptoms. Behaviour Research and Therapy, 31(8): ).

11 appendiks a 8 Introduktion til kognitiv adfærdsterapi ved OCD Kognitiv adfærdsterapi (KAT) er den form for samtaleterapi, der har vist sig at have den bedste effekt til behandling af OCD. KAT tager udgangspunkt i det fund, at ufrivillige tanker, forestillingsbilleder og impulser er fænomener, som kan forekomme hos de fleste mennesker, ikke kun hos OCD-ramte. Indholdet i sådanne almindeligt forekommende ufrivillige tanker ligner indholdet i tvangstanker og kan på samme måde være ubehageligt og uacceptabelt. Personer, der ikke har OCD, tænker typisk om disse tanker, at selv om de er underlige og måske ubehagelige, er de ikke specielt vigtige eller betydningsfulde. Derfor forstyrres de ikke ret meget af de ufrivillige tanker. De forekommer derfor mindre hyppigt og er nemme at afvise. Som OCD-ramt reagerer man på sådanne tanker, som om de repræsenterer virkelige trusler og bør tages alvorligt. Man forsøger ofte at lade være med at tænke sådanne tanker, men desværre har det den modsatte effekt, nemlig at tankerne forekommer hyppigere. Derudover forsøger man ofte at undgå situationer, der kan fremprovokere sådanne tanker, eller man forsøger at neutralisere dem med forskellige tvangshandlinger. Sådan tvangsadfærd forhindrer en i at få et naturligt forhold til de påtrængende tanker, og man lærer ikke, at tvangstankerne er ufarlige og tvangsadfærden unødvendig. Overordnet er formålet med KAT ved OCD at ændre den tænkning og adfærd, der vedligeholder tvangssymptomerne. Målet er at acceptere tvangstanker som normale tanker, der kommer og går, og at udfordre de overdrevne eller negative måder, tvangstankerne vurderes på, og ændre den tvangsadfærd, der er med til at vedligeholde den onde cirkel. Et vigtigt element i KAT ved OCD er derfor at gøre og tænke det, man er bange for, samtidig med at man afholder sig fra at lave tvangsadfærd. De vigtigste metoder til dette hedder eksponering og responshindring. Eksponering betyder at udsætte sig for det, man er bange for, eller det, man normalt forsøger at undgå, og responshindring vil sige, at man undlader at udføre tvangsadfærd. Herved opdager man, at angsten daler af sig selv uden brug af tvangsadfærd, og man får konkrete erfaringer med, at katastrofetankerne og de OCD-relaterede antagelser er urealistiske og/eller overdrevne. Derudover er der en lang række andre metoder og teknikker, som er udviklet til at bryde OCD-mønstret og danne basis for nye, hensigtsmæssige tanke- og adfærdsmønstre. Det er en central del af behandlingen, at den OCD-ramte mellem hver session laver hjemmearbejde, så det, der læres i terapien, bliver overført til dagligdagen. Man skal regne med at sætte mindst en time af dagligt til hjemmearbejde. I KAT er der et gensidigt samarbejde mellem behandleren og den OCD-ramte. Man bliver som OCD-ramt aldrig tvunget til at gøre noget, man ikke vil. På den anden side er det vigtigt, at man er indstillet på, at det kræver hårdt arbejde at ændre den uhensigtsmæssige tænkning og adfærd, der vedligeholder OCD en. Ud over KAT er medicinsk behandling med antidepressiv medicin dokumenteret at være en effektiv form for behandling af OCD. KAT kan kombineres med medicinsk behandling eller anvendes alene.

12 appendiks a 9 Klassisk caseformulering Baggrund: Skemata: Leveregler: Strategier: Konkret problemsituation: Ressourcer: Hindring og takling: (Kilde: Rosenberg, N.K., Mørch, M.M. & Arendt, M. (2012). Kognitiv adfærdsterapi teori og metoder. I: Arendt, M. & Rosenberg, N.K. (red.). Kognitiv terapi nyeste udvikling. København: Hans Reitzels Forlag).

13 appendiks a 10 Liste med grunde til at tage kampen op mod OCD vs. ikke tage kampen op mod OCD Grunde til at tage kampen op mod min OCD Grunde til ikke at tage kampen op mod min OCD (Efter Abramowitz, J.S. (2009). Getting over OCD A 10-Step Workbook for Taking Back Your Life. New York: Guilford Press).

14 appendiks a 11 Liste over fordele og ulemper ved at gå i behandling på kort og på langt sigt Fordele ved behandling Ulemper ved behandling På kort sigt På kort sigt På langt sigt På langt sigt (Efter Abramowitz, J.S. (2009). Getting over OCD A 10-Step Workbook for Taking Back Your Life. New York: Guilford Press).

15 appendiks a 12 Fremtidsbrev Skriv et brev til en person, du holder af. I brevet skal du forestille dig, at der er gået fem år. Du skal skrive og fortælle om, hvordan det går. Forestil dig, at du af en eller anden grund ikke har set personen i lang tid, og fortæl ham/hende om, hvordan du har det, hvordan din dagligdag er blevet, og hvad du tænker om dit liv og din fremtid. Skriv brevet i to versioner: et brev, hvor din dagligdag er styret af OCD, og et brev, hvor din dagligdag ikke er styret af OCD. (Modificeret efter Blaabjerg, A. & Nyland, T.H. (2011). Kognitiv terapi. Spiseforstyrrelser. København: Hans Reitzels Forlag).

16 appendiks a 13 Tilladende tanker Eksponering og responshindring er vigtige metoder i behandlingen af OCD. Mange har vanskeligt ved at modstå trangen til at undgå eksponering og til at gennemføre tvangshandlinger. Nogle giver sig selv lov til dette via såkaldte tilladende tanker. Det er en hjælp at blive bevidst om disse, da man så bedre formår at bekæmpe dem. Typiske tilladende tanker: Bare lige en enkelt tvangshandling, så får jeg det bedre Det er det eneste, der hjælper Jeg er stresset i dag Jeg er træt i dag Det har været en belastende dag/uge Jeg tager for alvor fat i morgen Tvangstankerne er særlig voldsomme i dag Hvad er din mest almindelige tilladende tanke?: Andre tilladende tanker: Hvilken respons er mest effektiv på de tilladende tanker?:

17 appendiks a 14 Problem- og målliste OCD-relaterede problemer/symptomer Mål Andet

18 appendiks a 15 Registrering af OCD-symptomer Dato og klokkeslæt Tvangstanke Trang til Respons (evt. udløsende situation) (tanke/billede/impuls) (tvangsadfærd) (hvad gjorde jeg?)

19 appendiks a 16 Responshindring Arbejdsskema til at ændre tvangsadfærd Analyse af tvangsadfærden (hvad du gør nu) Ændring af tvangsadfærden (hvad du vil gøre anderledes) Beskriv en konkret tvangsadfærd, du har: Rækkefølgen af handlinger i tvangsadfærden: Antal gange, tvangsadfærden gentages: Varighed af tvangsadfærden: Brug af remedier (speciel sæbe osv.): Sted, tvangsadfærden udføres: Fysisk position under tvangsadfærden: Andres rolle i tvangsadfærden: (Efter Abramowitz, J.S. (2009). Getting over OCD A 10-Step Workbook for Taking Back Your Life. New York: Guilford Press).

20 appendiks a 17 Analyse og omstrukturering (6-kolonneteknik) Situation Tvangstanker Katastrofetanker Fysisk og psykisk Tvangsadfærd Alternative tanker ubehag (0-10)

21 appendiks a 18 Teori A / Teori B Teori A Teori B Mit problem er Mit problem er: Evidens: Evidens: Hvis dette er sandt, skal jeg: Hvis dette er sandt, skal jeg: Konsekvenser, hvis jeg fortsætter med at følge denne teori: Konsekvenser, hvis jeg vælger at følge denne teori (Efter Challacombe, F., Oldfield, V.B. & Salkovskis, P.M. (2011). Break Free from OCD: Overcoming Obsessive Compulsive Disorder with CBT. London: Vermilion).

22 appendiks a 19 Adfærdseksperimenter til afprøvning af hypoteser ved OCD (katastrofetanker, OCD-relaterede antagelser, leveregler) Hypotese: Eksperiment: Resultat: Konklusion: Hvad skal undersøges? Hvordan skal det undersøges? Hvad skete der? Hvad har jeg lært?

23 appendiks a 20 Undersøgelse af fordele og ulemper Emne: Emne (modsat): Fordele Fordele Ulemper Ulemper (Efter Arendt, M. & Rosenberg, N.K. (red.) (2012). Kognitiv terapi nyeste udvikling. København: Hans Reitzels Forlag).

24 appendiks a 21 Reattribuering 1. Beskriv en negativ hændelse, som er sket, eller som du frygter skal ske, og som du føler dig ansvarlig for: 2. Vurder, hvor stor en del af ansvaret for begivenheden du bærer: % 3. Oprems alle de mulige faktorer, der har medvirket til, at den negative hændelse skete, eller der er nødvendige for, at den negative hændelse vil ske. Skriv dit eget navn til sidst: 4. Start i begyndelsen af listen og del cirklen op i stykker for hver faktor. Stykkernes størrelse afhænger af, hvor meget ansvar hver enkelt faktor har for hændelsen. 5. Tildel til sidst dig selv et stykke af cirklen. OCD-patienter har ofte en tendens til at overdrive sit eget ansvar for negative hændelser. Negative hændelser skyldes næsten altid en lang række interagerende faktorer, hvorfor det er næsten umuligt at tilskrive en enkelt faktor skylden. (Efter Arendt, M. & Rosenberg, N.K. (red.) (2012). Kognitiv terapi nyeste udvikling. København: Hans Reitzels Forlag).

25 appendiks a 22 Leveregler, arbejdsskema Hyppigt forekommende problem: Underliggende leveregel, der vedligeholder problem og hindrer alternative muligheder: Hvis så Problemsituation: Vælg en aktuel problemsituation, hvor problemet viser sig. Adfærd: Fordele ved regel: Ulemper ved regel: Nyt mål: Hvad vil jeg gerne kunne gøre, næste gang dette eller et lignende problem opstår? Ny leveregel, som muliggør ovenstående handlinger: Hvis så (Modificeret efter Arendt, M. & Rosenberg, N.K. (red.) (2012). Kognitiv terapi nyeste udvikling. København: Hans Reitzels Forlag).

26 appendiks a 23 Livshistorisk mikroformulering Erindring Aktuelt billede Konsekvens Tillagt betydning emotioner Vedligeholdende faktorer Virkning her og nu (Modificeret efter Hackmann, A., Bennett-Levy, J. & Holmes, E.A. (red.) (2011). Oxford Guide to Imagery in Cognitive Therapy. Oxford: Oxford University Press)

27 appendiks a 24 Plan for tilbagefaldsforebyggelse Status Hvor langt er du nået ift. problemlisten? Metoder Hvilke metoder har du lært, og hvilke bruger du især? Plan for det videre arbejde Hvad skal du arbejde videre med og hvordan? Højrisikosituationer Hvilke situationer og hændelser øger din risiko for tilbagefald? Tegn på tilbagefald Hvilke tidlige tegn på tilbagefald skal du være opmærksom på? Plan ved tilbagefald Hvad skal du gøre, hvis du oplever begyndende tegn på tilbagefald?

28 appendiks a 25 Tabel til adskillelse af tvangstanker, katastrofetanker og antagelser Tvangstanke Fortolkning (katastrofetanke) Type af antagelse (Kilde: Clark, D.A. (2004). Cognitive-Behavioral Therapy for OCD. New York: Guilford Press).

29 appendiks a 26 Monitoreringsskema for fremskridt ved tjekkeadfærd Objekt Baseline (antal tjek daglig) Mål (antal tjek dagligt) D dør K komfur V vinduer Va vandhane (fyld selv ind) Dato Objekt Antal tjek (Efter Hyman, B.M. & Pedrick, C. (2010). The OCD Workbook Your Guide to Breaking Free from Obsessive-Compulsive Disorder. 3. udg. Oakland: New Harbinger Publications).

30 appendiks a 27 Retningslinjer for afvikling af pårørendes tilpassende adfærd Afvikling af tilpassende adfærd skal ske gradvist, men ikke for gradvist. Det kan f.eks. ske med 25 % hver uge i en måned. Fastlæg en dato for, hvornår adfærden er helt afviklet, og hold fast i den. Den er ikke til forhandling, efter at den er fastsat. Tal åbent og ærligt om indholdet af planen med den OCD-ramte, før den iværksættes. Der må ikke forekomme overraskelser. Hvis den OCD-ramte forsøger at opnå bekræftelse eller på anden måde få hjælp til at nedbringe ubehaget, så kan det være en god ide, at man på forhånd i fællesskab har udformet nogle svar, som de pårørende kan anvende. Det kan være sætninger som Det kan jeg jo ikke vide, Vi har i fællesskab aftalt med din behandler, at vi ikke længere skal hjælpe dig med at nedbringe dit ubehag, og vi holder fast i aftalen, da hun har forstand på OCD, eller Er det dig eller din OCD, der spørger?. Undgå at diskutere, hvorvidt det er en god eller dårlig plan, når først den er lagt. Vær forberedt på, at den OCD-ramtes angst vil stige, før den igen begynder at dale. Det kan synes forstyrrende, men det er et sikkert tegn på forandring. Vær forberedt på en vis modstand fra den OCD-ramte, når man som pårørende begynder at afvikle sin adfærd. Hold fast, selv om det medfører konflikter. Afvis venligt alle den OCD-ramtes anmodninger om hjælp til at nedbringe hans eller hendes ubehag. Husk, at den eneste måde, han eller hun kan lære at håndtere tvivl og usikkerhed på, er ved at leve med netop tvivlen og usikkerheden. Forklar åbent og ærligt den OCD-ramte, hvad man gør eller lader være med at gøre og hvorfor. Forbliv rolig og bestemt, og vær vedholdende. (Efter Hyman, B.M. & Pedrick, C. (2010). The OCD Workbook Your Guide to Breaking Free from Obsessive-Compulsive Disorder. 3. udg. Oakland: New Harbinger Publications, samt Hyman, B.M. & Dufrene, T. (2008). Coping with OCD Practical Strategies for Living Well with Obsessive-Compulsive Disorder. Oakland: New Harbinger Publications).

31 appendiks a 28 Plan for afvikling af pårørendes tilpassende adfærd Den uhensigtsmæssige adfærd, jeg/vi har deltaget i, er (nedskriv alle, inkl. bekræftelse, undgåelse, tvangshandlinger osv.): Startdato Adfærd, jeg vil stoppe med Plan for afvikling af Dato, adfærden adfærden (vær specifik) er helt afviklet (Efter Hyman, B.M. & Pedrick, C. (2010). The OCD Workbook Your Guide to Breaking Free from Obsessive-Compulsive Disorder. 3. udg. Oakland: New Harbinger Publications).

32 appendiks b Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) Udviklet af: Wayne K. Goodman, M.D., Steven A. Rasmussen, M.D.*, Lawrence H. Price, M.D., Carolyn Mazure, ph.d., George R. Heninger, M.D. og Dennis S. Charney, M.D. Department of Psychiatry, University of Florida College of Medicine, * Department of Psychiatry, Brown University School of Medicine og Department of Psychiatry, Yale University School of Medicine Trykt med tilladelse fra Steven A. Rasmussen. Oversat og tilpasset af Birgit Egedal Bennedsen og Malene Klindt Bohni, Klinik for OCD og Angstlidelser, Risskov. Generelle instruktioner Denne skala er udformet til at vurdere sværhedsgraden og typen af symptomer hos patienter, der lider af obsessiv-kompulsive tilstande (OCD). Generelt er scoringen afhængig af patientens svar; den endelige rating er imidlertid baseret på interviewerens kliniske dømmekraft. De enkelte spørgsmål skal besvares ud fra en vurdering af den foregående uge op til og inklusiv tiden for interviewet. Scoren bør reflektere den gennemsnitlige forekomst af hvert punkt for hele ugen. Skalaen er beregnet til brug som semi-struktureret interview. Intervieweren bør vurdere spørgsmålene i den oplistede rækkefølge og bruge de spørgsmål, der er stillet til rådighed. Det er dog tilladt intervieweren at stille supplerende/ afklarende spørgsmål. Hvis patienten under interviewet spontant giver oplysninger, bør disse medtages. Ratings bør primært basere sig på de svar og observationer, som er opnået gennem interviewet. Hvis du bedømmer den givne information som meget upræcis, er patientens pålidelighed tvivlsom, og bør følgelig noteres sidst i interviewet (spørgsmål 19). Yderligere supplerende information fra andre (f.eks. ægtefælle eller forældre) kan indgå i vurderingen, hvis det bedømmes, at: (1) denne information er essentiel for en fyldestgørende vurdering af symptomers sværhedsgrad og (2) konsistent uge for uge rapportering kan sikres ved, at samme informant(er) er til stede ved alle ratings. Før du fortsætter med spørgsmålene, defineres tvangstanker (obsessioner) og tvangshandlinger (kompulsioner) for patienten på følgende måde: TVANGSTANKER er uvelkomne og pinagtigt generende idéer, tanker, billeder eller impulser, der tilbagevendende dukker op i din bevidsthed. De kommer tilsyneladende mod din vilje. Måske opleves de frastødende. Måske virker de meningsløse, og måske er de i uoverensstemmelse med din personlighed. TVANGSHANDLINGER er adfærd eller handlinger, som du føler dig drevet til at udføre, selv om du synes, de er meningsløse og overdrevne. Nogle gange prøver du måske at modstå handlingerne, men dette kan føles vanskeligt. Du oplever måske en følelse af angst, som ikke aftager, inden handlingen er udført. Lad mig give nogle eksempler på tvangstanker og tvangshandlinger. Et eksempel på en tvangstanke er: den gentagne tanke eller impuls om, at du skulle komme til at gøre alvorlig skade på dine børn, selv om du aldrig kunne finde på det.

33 Et eksempel på en tvangshandling er: behovet for gentagende at tjekke elektriske installationer, vandhaner og låsen på yderdøren, inden du kan forlade huset. De fleste tvangshandlinger er adfærd, der kan observeres, men kan også være skjulte mentale handlinger, såsom at tjekke inde i hovedet eller være nødt til at opremse meningsløse sætninger for dig selv, hver gang du har haft en ubehagelig tanke. Har du nogen spørgsmål, om betydningen af disse ord? [Hvis ikke, fortsæt]. Ved gentagen testning er det ikke altid nødvendigt at gentage disse definitioner og eksempler, hvis det er sikkert, at patienten forstår dem. Det kan være nok at minde patienten om, at tvangstanker er tankerne og bekymringerne, og tvangshandlinger er de ting, man føler sig drevet til at gøre, inklusiv de skjulte mentale handlinger. Få patienten til at specificere de nuværende tvangstanker og -handlinger med henblik på at lave en liste over fremtrædende symptomer. Brug Y-BOCS Symptomtjeklisten som hjælp til at identificere aktuelle symptomer. Det er også brugbart at identificere og være opmærksom på tidligere symptomer, da de kan vise sig i senere ratings. Når de nuværende typer af tvangstanker og -handlinger er identificeret, organiseres de på listen over hovedsymptomer efter klinisk relevante inddelinger (f.eks. opdel hovedtvangshandlinger i tjekke- og vaskeadfærd). Beskriv fremtrædende kendetegn ved symptomerne, således at de lettere kan genkendes (f.eks. ud over at identificere, at patienten har tjekkeadfærd, specificeres, hvad patienten tjekker). Vær sikker på at angive, hvad der er de mest fremtrædende symptomer; dvs. dem, der primært vil være fokus på i vurderingen. Bemærk imidlertid, at den endelige score for hvert spørgsmål bør afspejle en samlet vurdering af alle patientens tvangstanker eller -handlinger. Intervieweren bør sikre sig, at den angivne adfærd er reelle (bona fide) symptomer på OCD og ikke symptomer på en anden forstyrrelse, såsom enkelfobi eller en seksuel afvigelse (perversioner, parafilier). Differentialdiagnostiske overvejelser mellem bestemte komplekse motoriske tics og bestemte tvangshandlinger (eksempelvis hvor berøringer er involverede) kan være svære eller umulige. I sådanne tilfælde er det særligt vigtigt at give uddybende beskrivelser af hovedsymptomerne og at være konsistent i de følgende scoringer. Separate undersøgelser af sværhedsgraden af tics med et særligt tic-spørgeskema kan være nødvendig i sådanne tilfælde. Nogle af punkterne i Y-BOCS Symptomtjekliste, såsom hårplukning (trikotillomani), er på nuværende tidspunkt klassificeret i DSM-III som symptomer på en impuls-kontrol forstyrrelse. Det bør bemærkes, at Y-BOCS brugbarhed ved andre forstyrrelser end den i DSM-III definerede OCD endnu ikke er etableret. Imidlertid har det været vores praksis, når vi har brugt Y-BOCS til at bestemme sværhedsgraden af symptomer, der strengt taget ikke er klassificeret under OCD hos patienter, der ellers opfylder kriterierne for OCD, at anvende Y-BOCS to gange: en gang for almindelige symptomer på tvangstanker og -handlinger og en gang for formodede OCD-relaterede fænomener. Ved gentagen testning skal hovedtvangstanker gennemgås, og hvis nødvendigt revideres inden vurderingen af spørgsmål 1. Gør det samme for tvangshandlinger inden vurdering af spørgsmål 6.

34 Alle 19 spørgsmål scores, men kun spørgsmål 1-10 (eksklusiv spørgsmål 1b og 6b) bruges til at bestemme den samlede score. Den totale Y-BOCS-score er summen af scorerne for spørgsmål 1-10 (eksklusiv 1b og 6b), subscoren for tvangstanker udgøres af summen af scoringerne for spørgsmål 1-5 (eksklusiv 1b), og subscoren for tvangshandlinger udgøres af summen af scorerne fra spørgsmål 6-10 (eksklusiv 6b). Da der på skrivende tidspunkt (9/89) er begrænsede data omkring de psykometriske egenskaber for spørgsmål 1b, 6b og 11-16, bør disse spørgsmål betragtes som værende under undersøgelse. Indtil der foreligger fyldestgørende studier af reliabiliteten, validiteten og følsomhed over for forandring i forhold til disse spørgsmål, må vi være forsigtige med at lægge for megen vægt på resultater, der stammer fra disse spørgsmål. Til trods for disse forbehold tror vi, at spørgsmål 1b ( Intervaller uden tvangstanker ), 6b ( Intervaller uden tvangshandlinger ), og 12 ( Undgåelsesadfærd ) kan give informationer, som handler om symptomernes sværhedsgrad vedrørende tvangstankerne og -handlingerne. Spørgsmål 11 ( Indsigt i tvangstanker og tvangshandlinger ) kan også tilvejebringe nyttig klinisk information. Vi er mindre sikre på brugbarheden af spørgsmålene Punkt 17 ( Generel sværhedsgrad) og spørgsmål 18 ( Generel forbedring ) er tilpasset fra Clinical Global Impression Scale (Guy, W.: ECDEU Assesment Manual for Psychopharmacologi: Publication Washington, D.C., U.S Department of Health, Education, and welfare, 1976) for at give et mål for den overordnede funktionsnedsættelse associeret med, men ikke udelukkende forbundet med, tilstedeværelsen af OCD-symptomer. Invaliditet opstået på baggrund af sekundære depressive symptomer vil også indgå i overvejelserne ved rating af disse punker. Spørgsmål 19, som vurderer reliabiliteten af de informationer, patienten giver, kan støtte fortolkningen af scoringen på andre Y-BOCSspørgsmål i nogle tilfælde af OCD.

35 1. del: Y-BOCS symptomtjekliste Navn Dato Afkryds alt, der fremkommer, men marker tydeligt hovedsymptomerne med et H. (Intervieweren bør sikre sig, at den angivne adfærd er reelle (bona fide) symptomer på OCD og ikke symptomer på en anden forstyrrelse såsom enkeltfobi eller hypokondri. Spørgsmål markeret med * kan være, men er ikke nødvendigvis et OCD-fænomen). Tvangstanker Aggressive tvangstanker Eksempler Patientens symptomer Frygt for at komme til at skade sig selv Frygt for at komme til at skade andre Voldelige eller rædselsvækkende billeder Frygt for at komme til at sige sjofelheder eller fornærmelser Frygt for at komme til at gøre noget andet pinligt * Frygt for at komme til at reagere på uønskede impulser Frygt for at komme til at stjæle Frygt for at komme til at skade andre, fordi man ikke er forsigtig nok Frygt for at være skyld i, at noget andet frygteligt sker Frygt for at spise med kniv eller gaffel. Frygt for at håndtere skarpe genstande. Frygt for at gå tæt på glasvinduer Frygt for at forgifte andre personers mad. Frygt for at skade babyer. Frygt for at skubbe nogen ud foran et tog. Frygt for at såre andres følelser. Frygt for at blive ansvarlig for en katastrofe ved ikke at skaffe hjælp. Frygt for at gøre skade ved at give dårlige råd Billeder af mord, sønderlemmede kroppe, og andre modbydelige billeder Frygt for at råbe sjofelheder offentlige steder f.eks. i kirken. Frygt for at skrive sjofelheder Frygt for at virke dum i sociale sammenhænge Frygt for at køre en bil ind i et træ. Frygt for at køre nogen over. Frygt for at stikke en ven med en kniv Frygt for at snyde kassedamen. Frygt for at komme til at stjæle ting i butikker Frygt for at være skyld i en ulykke uden at opdage det (f.eks. at blive flugtbilist efter en ulykke) Frygt for at være skyld i brand eller tyveri fordi man ikke tjekker huset grundigt nok, inden man forlader det Andre:

36 Tvangstanker vedr. snavs og bakterier Bekymring om eller afsky for kroppens affaldsprodukter eller sekretioner Bekymring for snavs eller bakterier Overdreven bekymring om miljøforurenende stoffer Overdreven bekymring om husholdningsmidler Overdreven bekymring om dyr Overdreven bekymring om klistrede stoffer eller stofrester Bekymring for at blive syg på grund af smitte Frygt for at gøre andre syge ved at sprede smitte Frygt for at få AIDS, kræft eller andre sygdomme fra offentlige toiletter. Frygt for eget spyt, urin, afføring, sæd eller vaginal sekretion Frygt for at blive smittet ved at sidde i bestemte stole, give hånd, eller røre ved dørhåndtag Frygt for at blive udsat for asbest eller radon. Frygt for radioaktive stoffer. Frygt for giftudslip Frygt for at blive forgiftet af rengøringsmidler, opløsningsmidler, insektspray eller terpentin Frygt for at blive smittet ved at røre et insekt, en hund, en kat eller et andet dyr Frygt for tape eller andre klistrede substanser, der kan få forurenende stoffer til at sidde fast Frygt for at blive syg som konsekvens af at have været udsat for smitte Frygt for at røre ved andre eller lave mad til andre efter at have rørt giftige substanser (f.eks. benzin) eller efter man har rørt sin egen krop Andre: Seksuelle tvangstanker Seksuelle tanker, forestillinger eller impulser som man synes er perverse eller forbudte Uønskede seksuelle tanker om fremmede, familie eller venner Seksuelle tvangstanker om børn eller incest Uønskede tanker om seksuelt at forulempe egne eller andres børn Tvangstanker om homoseksualitet * Tvangstanker om aggressiv seksuel adfærd over for andre * Bekymringer som f.eks. er jeg homoseksuel? eller hvad hvis jeg pludselig blev homoseksuel?, når der ikke er basis for disse tanker Uønskede forestillinger om voldelig seksuel opførsel over for voksne fremmede, venner eller familiemedlemmer Andre:

37 Tvangstanker vedrørende hoarding Tvangstanker om at gemme eller hamstre ting (OBS. vigtigt at skelne fra hobbysamlinger og samling af ting med reel eller sentimental værdi i mindre omfang) Frygt for at smide tilsyneladende ubetydelige ting væk, fordi man måske kan få brug for dem engang. Trang til at gemme og opsamle ubrugelige ting Religiøse og moralske tvangstanker Bekymring om vanhelligelse og blasfemi Bekymringer om moral Bekymringer om at have blasfemiske tanker, sige blasfemiske ting eller om at blive straffet for sådanne ting Bekymringer om ikke at have gjort det rigtige, have løjet eller at have snydt nogen Andre: Tvangstanker vedr. symmetri og nøjagtighed Tvangstanker om symmetri og nøjagtighed uden magisk tænkning Tvangstanker om symmetri og nøjagtighed med magisk tænkning Tanker om, at papirer og bøger skal ligge nøjagtigt lige. Tanker om, at udregninger eller håndskrift skal være perfekt Tanker om at der kan ske ulykker, hvis tingene ikke ligger i en bestemt orden Blandede tvangstanker Behov for at vide eller huske bestemte ting Frygt for at sige bestemte ting Frygt for ikke at sige det helt rigtige Frygt for at miste ting Generende ufrivillige forestillinger (ikke voldelige) Overbevisning om, at man er nødt til at huske ubetydelige ting som for eksempel nummerplader, navnene på skuespillere i tv-serier, gamle telefonnumre, reklameklistermærker på biler eller print på t-shirts Frygt for at sige bestemte ord (f.eks. tretten, død, kræft eller djævel ) på grund af overtro. Frygt for at sige noget, der måske er respektløst over for en afdød person Frygt for at have sagt noget forkert. Frygt for ikke at bruge det perfekte ord Bekymringer om at miste sin pung eller at miste ubetydelige ting som for eksempel et stykke kladdepapir Tilfældige, uønskede billeder i bevidstheden Generende ufrivillige lyde, ord eller musik i bevidstheden Bekymring om bestemte lyde eller larm * Ord, sange eller musik i bevidstheden, som man ikke kan stoppe Bekymringer om lyden af et ur, der tikker højt, eller stemmer i et andet rum, der kan forstyrre ens søvn Lykketal/ulykkestal Bekymringer om almindelige tal (f.eks. 13) som måske kan få en til at udføre en aktivitet et bestemt antal gange eller til at udsætte en handling til et bestemt tidspunkt på dagen, som bringer lykke

38 Tanker om, at bestemte farver har en speciel betydning Overtroisk frygt Somatiske tvangstanker * Bekymring vedr. sit udseende eller bestemte legemsdele * Frygt for at bruge genstande med en bestemt farve (f.eks. kan sort associeres med død og rød med blod) Frygt for at gå forbi en kirkegård, rustvogn eller sort kat. Frygt for at få varsler om død eller ulykke Bekymringer om, at man har en sygdom som for eksempel kræft, hjertesygdom eller aids, på trods af forsikring fra læger om, at man ikke er syg Bekymringer om, at ens ansigt, ører, næse, øjne eller en anden del af ens krop er hæslig og grim på trods af forsikring om det modsatte Andre: Tvangshandlinger Tvangshandlinger i form af hygiejne og rengøring Overdreven eller ritualiseret håndvask Overdreven eller ritualiseret badning, tandbørstning, soignering eller toiletrutine Overdreven rengøring af husholdningsredskaber eller andre materielle ting Anden tvangsadfærd for at hindre kontakt med forurenede genstande Håndvask mange gange om dagen eller i lang tid, efter at man har rørt, eller tror man har rørt, en beskidt eller besmittet genstand Brusebad eller anden personlig hygiejne kan vare flere timer. Starter evt. forfra, hvis man forstyrres i processen Overdreven rengøring af vandhaner, toiletter, gulve, køkkenborde eller køkkenredskaber Bede familiemedlemmer om at håndtere eller fjerne insektdræbende midler, køkkenaffald, benzindunke, råt kød, maling, neglelak, medicin i medicinskabet eller kattebakken. Hvis man ikke kan undgå disse ting, har man måske handsker på, f.eks. når man tanker benzin Andre: Tjekkeadfærd Tjekke låse, komfur, elektriske installationer osv. Tjekke, at man ikke er kommet til/vil komme til at skade andre Tjekke mange gange, at alle knapper på komfuret står på nul, og at der ikke er varme kogeplader. Gå tilbage flere gange og tjekke, om døren er låst Tjekke, at man ikke har skadet nogen uden at være klar over det. Søge forsikring fra andre om, at alt er okay, f.eks. ved at ringe til dem

39 Tjekke, at man ikke er kommet til/vil komme til at skade sig selv Tjekke, at der ikke er sket/vil ske noget frygteligt Tjekke, at man ikke har lavet en fejl Tjekkeadfærd forbundet med somatiske tvangstanker Kigge efter, om man har sår, der bløder, efter man har rørt skarpe eller skrøbelige genstande. Hyppige lægebesøg for at få forsikring om, at man ikke har skadet sig selv Kigge i avisen, høre radio eller se tv for at høre nyheder om nogle katastrofer, som man er bange for at være skyld i. Søge forsikring fra andre om, at man ikke har været skyld i en ulykke Tjekke gentagne gange, om man har regnet forkert, lavet stavefejl eller puttet det rigtige ned i en kuvert Søge forsikring fra venner eller læger om, at man ikke er ved at få et hjerteslag eller kræft. Gentagen måling af puls, blodtryk eller temperatur. Tjekke sin kropslugt eller udseende Andre: Gentagelsesritualer Genlæsning eller at skrive om Gentagelse af rutinehandlinger på en bestemt måde Læse en tekst igen og igen for at være sikker på, at man har forstået det hele. Bekymring om, at man ikke forstår eller kan huske det, man lige har læst. Skrive noget om, fordi det skal være helt perfekt Gentage handlinger som at tænde og slukke stikkontakter, børste sit hår, gå ind og ud ad døren eller kigge i en bestemt retning. Det føles forkert, hvis handlingerne ikke gentages det rigtige antal gange Andre: Tælleritualer Tælleritualer Tælle genstande såsom lofts- eller gulvbrædder, bøger i en bogreol, søm i en væg eller selv sandkorn på en strand. Tælle, mens man gentager bestemte handlinger. Have lykketal og ulykkestal. Købe et bestemt antal varer Tvangshandlinger i form af orden og arrangering Tvangshandlinger vedr. orden og arrangering Sørge for, at papir og blyanter på skrivebordet ligger lige, bøger i reolen står lige osv. Bruge timer på at arrangere ting i sit hjem i en bestemt orden Tvangshandlinger i form af hoarding Tvangshandlinger i form af at gemme eller hamstre ting (OBS. Vigtigt at skelne fra hobbysamlinger og samling af ting med reel eller sentimental værdi i mindre omfang) Gemme gamle aviser, noter, dåser, papirservietter, indpakninger og tomme flasker af frygt for, at man kunne få brug for dem en dag. Samle ubrugelige genstande op fra gaden eller fra skraldespande

40 Blandede tvangshandlinger Mentale ritualer (ud over kontroladfærd eller tællen) Fortælle, tilstå eller spørge om bestemte ting Røre ved, daske til eller gnide på bestemte ting på en bestemt måde * Ritualer (ikke kontroladfærd) for at forebygge skade eller forfærdelige konsekvenser for sig selv eller andre Ritualiserede spisemønstre * Overtroisk adfærd Tvangsmæssig hårplukning (trikotillomani) * Udføre ritualer i hovedet som for eksempel at bede eller tænke en god tanke for at ophæve en dårlig tanke. (Dette afviger fra tvangstanker, fordi man med vilje udfører dem for at mindske angst eller for at få det bedre) Bede andre mennesker om bekræftelse eller om at berolige en. Tilstå forkert opførsel, som man måske ikke engang har gjort. Fortælle andre mennesker nogle bestemte ting for at få det bedre Røre ved bestemte genstande eller andre personer på en bestemt måde. Måske udføres ritualerne, fordi man for eksempel tror, at det kan forhindre sygdom i ens familie Holde sig fra skarpe eller skrøbelige genstande som f.eks. knive, sakse og skrøbelige glas eller lave ritualer ved berøring af disse Arrangere sin mad, kniv og gaffel i en særlig orden, før man spiser. Spise ifølge et bestemt ritual eller på et bestemt tidspunkt Ikke tage bus nr. 13. Blive inden døre den 13. i hver måned. Smide tøj væk, som man har haft på, mens man er gået forbi en begravelsesforretning eller kirkegård Hive eller plukke hår ud fra sin hovedbund, sine øjenlåg, øjenvipper eller omkring kønsorganerne med fingrene eller en pincet. Kan medføre store skaldede områder

41 Liste over hovedsymptomer Tvangstanker: Tvangshandlinger: Undgåelse:

42 2. del: Y-BOCS vurdering af sværhedsgrad Jeg vil nu stille flere spørgsmål omkring dine tvangstanker 1. Tid brugt på tvangstanker?: Hvor meget af din tid er optaget af tvangstanker? [Hvis tankerne kun optræder som kortvarige afbrydelser, kan det være vanskeligt at bedømme tiden anvendt på dem i antal timer. I sådanne tilfælde anslås tiden ved at bestemme, hvor ofte de optræder. Både hyppighed samt antal timer om dagen tages med i betragtning. Spørg:]?: Hvor ofte forekommer tvangstankerne? [Vær sikker på at udelukke grublerier og bekymringer, som, i modsætning til tvangstanker, er personlige (jeg-syntone) og rationelle (om end overdrevne)]. 0 = Ingen 1 = Mild, mindre end en time pr. dag eller lejlighedsvis optræden 2 = Moderat, en-tre timer pr. dag eller hyppig optræden 3 = Svær, tre til otte timer pr. dag eller meget hyppig optræden 4 = Ekstremt, mere end otte timer pr. dag eller nærmest konstant optræden 1.b Intervaller uden tvangstanker (skal ikke inkluderes i samlet score)?: I gennemsnit, hvad er det længste antal sammenhængende vågne timer om dagen, hvor du er fuldstændig fri for tvangstanker? [Hvis nødvendigt, spørg:]?: Hvad er det længste tidsinterval, hvor tvangstankerne ikke er der? 0 = Ingen symptomer 1 = Mild, lange symptomfrie intervaller, mere end otte sammenhængende symptomfrie timer pr. dag 2 = Moderat, lange symptomfrie intervaller, mere end tre og op til otte sammenhængende timer pr. dag er symptomfrie 3 = Svær, korte symptomfrie intervaller, mellem en og tre sammenhængende timer pr. dag er symptomfrie 4 = Ekstreme, korte symptomfrie intervaller, mindre end en sammenhængende time pr. dag er symptomfrie

43 2. Forstyrrelse forårsaget af tvangstanker?: Hvor meget påvirker tvangstankerne dine daglige aktiviteter (arbejde, uddannelse, samvær med andre)? Er der noget, du ikke gør på grund af dem? [Hvis patienten for øjeblikket ikke er i arbejde, bestem da, hvor meget præstationen ville være påvirket, hvis patienten havde haft et arbejde]. 0 = Ingen 1 = Mild, let påvirkning af sociale eller arbejdsmæssige aktiviteter, men funktionen er generelt ikke hæmmet 2 = Moderat, sikker påvirkning af arbejdsmæssige eller sociale aktiviteter, men stadig til at håndtere for patienten 3 = Svær, forårsager væsentlig nedsat socialt og arbejdsmæssigt funktionsniveau 4 = Ekstremt, invaliderende 3. Ubehag forbundet med tvangstanker?: Hvor meget generer dine tvangstanker dig? [I de fleste tilfælde er ubehag lig med angst; om end patienter kan fortælle, at deres tvangstanker er generende, men benægter angst. Det er kun angst, der er udløst af tvangstanker, der skal scores, ikke generaliseret angst eller angst i forbindelse med andre tilstande]. 0 = Ingen 1 = Mild, kun ringe ubehag 2 = Moderat, ubehageligt, men stadig til at have med at gøre 3 = Svær, meget ubehageligt 4 = Ekstremt, næsten konstant og invaliderende ubehag 4. Modstand mod tvangstanker?: Hvor stor en indsats gør du for at modsætte dig tvangstankerne? Hvor ofte forsøger du at ignorere eller vende opmærksomheden væk fra disse tanker, når de opstår? [Der scores kun for forsøg på at øve modstand mod tvangstankerne, ikke om det faktisk lykkes eller ikke lykkes at kontrollere dem. Graden af modstand, som patienten øver mod tvangstankerne, kan være, eller ikke være, korreleret med hans/hendes evne til at kontrollere dem. Vær opmærksom på, at dette punkt ikke direkte måler sværhedsgraden af de påtrængende tanker; den måler snarere en slags sundhedstilstand, dvs. den indsats patienten gør for at modsætte sig tvangstankerne andet end ved undgåelse eller udførelse af tvangshandlinger. Jo mere en patient forsøger at modsætte sig, desto mindre forstyrrende er dette aspekt på hans/hendes funktionsniveau. Der er aktive og passive former for modstand. Patienter i adfærdsterapi bliver måske opfordret til at modsætte sig deres tvangstanker ved ikke at kæmpe aktivt imod dem (f.eks. bare lad tankerne komme ; passiv modstand) eller ved med vilje at fremkalde de forstyrrende tanker. I forhold til dette punkt skal brug af disse adfærdsmæssige teknikker ses som en form for modstand. Hvis tvangstankerne er minimale, føler patienten måske ikke behovet for at modsætte sig dem. I så fald bør der scores 0].

44 0 = Forsøger altid at øve modstand, eller symptomerne er så minimale, at patienten ikke behøver at øve modstand 1 = Forsøger at øve modstand det meste af tiden 2 = Gør et vist forsøg på at øve modstand 3 = Giver efter for alle tvangstanker uden forsøg på at kontrollere dem, men gør det med nogen modvilje 4 = Hengiver sig fuldstændig og uden modstand til alle tvangstankerne 5. Grad af kontrol over tvangstankerne?: Hvor meget kontrol har du over dine tvangstanker? Hvor meget succes har du med at stoppe eller aflede din opmærksomhed fra tvangstankerne? Kan du afvise dem? [I modsætningen til det foregående punkt vedr. modstand er patientens evne til at kontrollere tvangstankerne nærmere forbundet med sværhedsgraden af de påtrængende tanker]. 0 = Fuldstændig kontrol 1 = Meget kontrol, som regel i stand til at stoppe eller aflede tvangstankerne med nogen anstrengelse og koncentration 2 = Moderat kontrol, nogle gange i stand til at stoppe eller aflede tvangstankerne 3 = Ringe kontrol, sjældent i stand til at stoppe eller afvise tanker, kan kun med besvær aflede opmærksomheden 4 = Ingen kontrol, tvangstankerne opleves som fuldstændig ufrivillige, er sjældent i stand til blot momentvis at ændre tankerne De næste spørgsmål er om dine tvangshandlinger. 6. Tid brugt på tvangsmæssig adfærd?: Hvor meget tid bruger du på at udføre tvangshandlinger? [Hvis det hovedsageligt drejer sig om ritualer, der involverer hverdagsagtige aktiviteter, spørg:]?: Hvor meget længere tager det for dig på grund af dine ritualer at udføre dagligdagsrutiner end for de fleste andre personer? [Hvis tvangshandlingerne er til stede som korte afbrydelser af adfærd, kan det være svært at fastslå tidsforbruget i antal timer. I sådanne tilfælde må man vurdere tiden ved at afgøre, hvor ofte de udføres. Både antal gange, tvangshandlingerne udføres, samt antal berørte timer i løbet af dagen skal med i betragtning. Optæl adskilte forekomster af tvangshandlinger, ikke antallet af gentagelser; f.eks. en patient, som går på badeværelset 20 gange om dagen for at vaske sine hænder fem gange efter hinanden, udfører tvangshandlinger 20 gange om dagen, ikke fem eller 5 x 20 = 100. Spørg:)]?: Hvor ofte udfører du tvangshandlinger? [I de fleste tilfælde er tvangshandlinger synlige handlinger (f.eks. håndvask), men nogle tvangshandlinger er skjulte (f.eks. usynlig kontroladfærd)].