Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Danske Regioner og KL. Beskrivelse af rehabiliteringsindsatsen. - organisering af indsatsen i kommuner og regioner

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Danske Regioner og KL. Beskrivelse af rehabiliteringsindsatsen. - organisering af indsatsen i kommuner og regioner"

Transkript

1 Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Danske Regioner og KL Beskrivelse af rehabiliteringsindsatsen - organisering af indsatsen i kommuner og regioner April 2010

2 2 Indholdsfortegnelse FORORD INDLEDNING DE OVERORDNEDE RAMMER FOR OPGAVEN INDSATSER OG ANSVAR INITIATIVER FRA CENTRALT HOLD... 6 SUNDHEDSAFTALER...6 FORLØBSPROGRAMMER FOR KRONISK SYGDOM OG PAKKEFORLØB FOR LIVSTRUENDE SYGDOMME BESKRIVELSE AF KOMMUNERNES OG REGIONERNES ORGANISERING AF REHABILITERINGSINDSATSEN VURDERING AF PATIENTENS BEHOV FOR REHABILITERING BRUG AF STRATIFICERINGSPRINCIPPER BRUG AF ICF EN SAMMENHÆNGENDE REHABILITERINGSINDSATS PÅ TVÆRS AF SEKTORER FORLØBSPROGRAMMER TIL AFKLARING AF ARBEJDSDELING PRAKSISKONSULENTER TILTAG TIL AT UNDERSTØTTE EFFEKTIV KOMMUNIKATION OG INFORMATION TILTAG TIL KOORDINERING I UDSKRIVNINGSFORLØB AFTALER OM VARSLING UDSKRIVNINGSKONFERENCER OG KOORDINATORER FOR PATIENTER MED KOMPLEKS SYGDOM PATIENTRETTET FOREBYGGELSE I REGIONER OG KOMMUNER EN SAMMENHÆNGENDE REHABILITERINGSINDSATS I KOMMUNEN FORLØBSKOORDINERING OG TVÆRFAGLIGT SAMARBEJDE... 19

3 3 Forord Den 12. maj 2009 blev der mellem Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Danske Regioner og KL aftalt en fælles strategi for udbredelse af initiativer, der kan bidrage til målrettede, veltilrettelagte og sammenhængende forløb for patienter med behov for rehabilitering. Rehabilitering handler om at hjælpe mennesker med nedsat funktionsniveau, som følge af sygdom eller en ulykke mv., til bedst muligt at genetablere hverdagen med størst mulig selvhjulpenhed. Rehabilitering er et kompliceret område, da indsatsen ofte involverer mange lovområder, sektorer og faggrupper. Vi er enige om, at udfordringerne skal løses i fællesskab ved at tage udgangspunkt i patientens behov frem for i sektorgrænser og faggrupper, så patienten oplever et sammenhængende forløb og får den rehabiliteringsindsats, patienten har behov for. Vi er derfor enige om, at en forbedret rehabiliteringsindsats først og fremmest skal ske gennem en effektiv identifikation af patienternes behov og en styrket koordinering af indsatsen, hvor den rækker på tværs af faggrupper, sektorer og lovgivning. Og patienten skal være en aktiv og central medspiller. Ministeriet, Danske Regioner og KL har i fællesskab udarbejdet denne rapport, der beskriver de overordnede rammer for rehabiliteringsopgaven, der blev lagt med kommunalreformen. Med kommunalreformen er der skabt de nødvendige lovgivningsmæssige rammer for at understøtte tilrettelæggelsen af den borgernære og sammenhængende rehabiliteringsindsats. Det er kommunernes og regionernes opgave at udfylde disse rammer i forhold til at sikre borgerne den bedst mulige rehabilitering. I rapporten er der valgt at fokusere på organisering af den sundhedsfaglige indsats i rehabilitering. Rapporten viser, at der i regioner og kommuner generelt er taget flere tiltag for at sikre patienten en sammenhængende rehabiliteringsindsats på tværs af sektorer og forvaltninger. Det sker blandt andet ved udarbejdelse af forløbsprogrammer, aftaler om udskrivningsforløb, brug af praksiskonsulenter og forløbskoordinatorer. Vi er enige om, at den positive udvikling skal fortsætte. For at understøtte sammenhæng og kvalitet i rehabiliteringsindsatsen og sprede god praksis på området har Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Danske Regioner og KL taget initiativ til at udarbejde et idékatalog. Idékataloget vil give gode eksempler på, hvordan man regionalt og kommunalt kan tilrettelægge indsatsen på en hensigtsmæssig og individorienteret måde. Kataloget får således et anvendelsesorienteret sigte med det formål at give regioner og kommuner inspiration til arbejdet med rehabilitering. Bertel Haarder Bent Hansen Tove Larsen Indenrigs- og Sundhedsminister Danske Regioner KL formand formand social og sundhedsudvalg

4 4 1. Indledning Rehabilitering handler om at hjælpe mennesker med nedsat funktionsniveau som følge af sygdom eller en ulykke mv. til bedst muligt at genvinde funktionsevnen. For nogle handler det om at vende tilbage til arbejde, for andre om en aktiv pensionisttilværelse. For alle handler det om at blive så selvhjulpen som muligt, og få så meget kvalitet i livet som muligt. I forbindelse med et sygdomsforløb kan der opstå behov for indsatser rettet mod fysiske, psykiske, sociale og arbejdsrelaterede problemstillinger, hvor en målrettet rehabiliteringsindsats kan hjælpe borgeren til en hverdag med et så godt liv som muligt trods de følger, der kan være efter og med sygdom. Rehabilitering drejer sig ikke om én enkelt indsats eller ét tiltag, men om sammenhæng på tværs af flere indsatser, fx genoptræning, personlig og praktisk hjælp, hjemmehjælp, sygedagpengeopfølgning, specialundervisning mv., i et forløb tilpasset borgerens behov, ressourcer og målsætninger. Indsatserne ydes således efter forskellig lovgivning på sundhedsområdet, på beskæftigelsesområdet, på det sociale og på undervisningsområdet. Samarbejde er derfor centralt indenfor rehabilitering, hvor flere faggrupper og sektorer kan have et ansvar for at identificere, visitere og følge op på hver sin del af patientens behov. Derfor er det afgørende, at der er et velfungerende og systematisk samarbejde mellem de relevante aktører og instanser om patienten, og at patienten inddrages aktivt. Behovet for rehabilitering vil som udgangspunkt være meget forskelligt og vil fx kunne afhænge af patientens sygdom og behandlingsforløb, af patientens sociale, psykiske, beskæftigelsesmæssige situation osv. Patientens evne til aktivt at tage hånd om sit liv har også betydning for patientens behov for rehabilitering. Nogle patienter vil derfor have behov for en omfattende rehabiliteringsindsats, hvor andre patienter slet ikke vil have behov for en rehabiliteringsindsats. Derfor er det centralt, at rehabiliteringsindsatsen planlægges og gennemføres ud fra borgerens individuelle behov, og med borgeren som en aktiv medspiller.

5 5 2. De overordnede rammer for opgaven Med kommunalreformen er ansvaret for de indsatser, der kan være relevante i forbindelse med rehabilitering i vidt omfang samlet i kommunerne. Kommunerne fik med kommunalreformen bl.a. en større rolle på sundhedsområdet, med et samlet ansvar for al genoptræning, som ikke foregår under indlæggelse. Kommunerne fik endvidere ansvaret for den del af den patientrettede forebyggelse, som ikke sker i forbindelse med behandling på sygehus og i praksissektoren. Ambitionen med reformen var bl.a. at sikre rammerne for en mere sammenhængende og koordineret rehabilitering tæt på den enkeltes hverdag. Ved at samle størstedelen af de borgernære opgaver i kommunerne, er der givet bedre mulighed for at løse opgaverne på en integreret og borgerorienteret måde med udgangspunkt i lokale forhold og behov. Regionerne har forsat ansvar for dele af rehabiliteringsindsatsen, herunder bl.a. levering af specialiseret, ambulant genoptræning i sygehusregi og ansvar for den patientrettede forebyggelsesindsats, som sker i tilknytning til behandling på sygehus og i praksissektoren Indsatser og ansvar Rehabiliteringsindsatser er reguleret i forskellig lovgivning, herunder sundhedslovgivning, sociallovgivning, beskæftigelseslovgivning og lovgivning på undervisningsområdet. For så vidt angår de relevante indsatser, der er reguleret i sundhedsloven, har både regioner og kommuner ansvarsområder. Regionen har eksempelvis pligt til efter behov at yde genoptræning under indlæggelse på regionens sygehuse eller specialiseret genoptræning efter udskrivning fra sygehus. Hertil kommer at kommuner og regioner har et delt ansvar for den patientrettede forebyggelse, der har til formål at modvirke, at en sygdom udvikler sig yderligere og at begrænse eller udskyde eventuelle komplikationer. Derudover har kommunerne fx pligt at tilbyde almindelig genoptræning efter udskrivning fra sygehus og til efter lægehenvisning at tilbyde henholdsvis vederlagsfri hjemmesygepleje og vederlagsfri fysioterapi hos praktiserende fysioterapeut. For så vidt angår de relevante indsatser, der tilbydes efter sociallovgivningen og arbejdsmarkedslovgivningen og på undervisningsområdet, er ansvaret samlet i kommunerne, der er forpligtet til at tilbyde og træffe afgørelse om hjælp efter de enkelte bestemmelser i lovgivningerne. Serviceloven giver bl.a. mulighed for at iværksætte forskellige hjælpeforanstaltninger med henblik på at kompensere for eller opnå og vedligeholde samme grad af funktionsevne. Blandt andet kan reglerne vedrørende personlig og praktisk hjælp, hjælpemidler, genoptræning, vedligeholdelsestræning mv. være relevante som led i en rehabilitering 1. 1 Lovbekendtgørelse nr. 941 af 1. oktober 2009 om lov om social service

6 6 Rehabilitering kan også indbefatte patientens tilbagevenden til arbejdsmarkedet, hvorfor også reglerne om tilbud til ledige eller sygemeldte, herunder personer med nedsat arbejdsevne, kan være relevante. Kommunerne har således også ansvaret for at iværksætte beskæftigelsesrettede indsatser 2. På undervisningsområdet vil bl.a. indsatser efter lov om specialundervisning for voksne kunne være relevant i en samlet rehabilitering. Rehabiliteringsopgaven går som tidligere nævnt ud på at koordinere de relevante indsatser i et sammenhængende og målrettet forløb med udgangspunkt i den enkeltes behov Initiativer fra centralt hold Det er kommunernes og regionernes opgave at udfylde de lovgivningsmæssige rammer med henblik på at sikre borgerne den relevante rehabiliteringsindsats. I forbindelse med kommunalreformen er der fra centralt hold iværksat en række tiltag og etableret formelle samspilsrelationer til koordinering af den tværgående patientindsats med henblik på at sikre, at patienten modtager et sammenhængende patientforløb. Sundhedsaftaler For at styrke samarbejdet og koordineringen på tværs af sektorer blev det som en del af kommunalreformen obligatorisk for regioner og kommuner at indgå sundhedsaftaler om varetagelsen af opgaver på sundhedsområdet 3. Sundhedsaftalerne forpligter på den ene side region og kommunerne i regionen til at indgå særskilte aftaler på sundhedsområdet, hvor patientforløbet går på tværs af region og kommune og indebærer på den anden side betydelige frihedsgrader og mulighed for varierende løsninger tilpasset lokale forhold og behov. Formålet med sundhedsaftalen er at bidrage til at sikre sammenhæng og koordinering af indsatsen i patientforløb, der går på tværs af region og kommune. Målet er, at den enkelte patient og borger modtager en indsats, der er sammenhængende og af høj kvalitet uanset antallet af kontakter eller karakteren af indsats, der er behov for. For at opfylde formålet skal aftalen således medvirke til at sikre en effektiv kommunikation og en entydig arbejdsdeling mellem region, praksissektor og kommune, samt koordinering af indsatsen i forhold til den enkelte patient. Sundhedsaftalen mellem regionen og den enkelte kommune udarbejdes på baggrund af et generelt udkast for hele regionen og omfatter 6 obligatoriske indsatsområder. Indlæggelses- og udskrivningsforløb Træningsområdet Behandlingsredskaber og hjælpemidler Forebyggelse og sundhedsfremme herunder patientrettet forebyggelse 2 Der henvises bl.a. til Regeringens handlingsplan vedrørende sygefravær, juni 2008 og lovnr. 563 af 9. juni 2006 om sygedagpenge 3 Bekendtgørelse nr. 778 af 13. august 2009 om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler samt til den tilhørende vejledning nr af 21. august 2009.

7 7 Indsatsen for mennesker med sindslidelser Opfølgning på utilsigtede hændelser. Sundhedsaftaler på særligt områderne, indlæggelses- og udskrivningsforløb, træning, hjælpemidler og patientrettet forebyggelse vil bidrage til en styrket og sammenhængende indsats for mennesker med et rehabiliteringsbehov. De første sundhedsaftaler blev indgået i Næste generation skal indgås senest ved udgangen af januar Forløbsprogrammer for kronisk sygdom og pakkeforløb for livstruende sygdomme Sundhedsstyrelsen har i forlængelse af et flerårigt udviklingsarbejde i april 2008 udsendt et generisk forløbsprogram for kronisk sygdom 4. Et forløbsprogram beskriver rammerne for den samlede sundhedsfaglige, tværfaglige, tværsektorielle og dermed koordinerede indsats for en given kronisk tilstand, herunder en præcis beskrivelse af opgavefordeling, koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. Sundhedsstyrelsens generiske model for forløbsprogrammer: Forløbsprogrammer omfatter den samlede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk sygdom. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at forløbsprogrammet indeholder følgende 6 komponenter: 1. Definition af patientgruppe og derefter systematisk identifikation og registrering af patienter. 2. Beskrivelse af den sundhedsfaglige indsats, der er relevant for den pågældende sygdom. Herunder udarbejdelse af kliniske retningslinjer i relation til diagnostik, behandling, rehabilitering og opfølgning samt støtte til egenomsorg, og beskrivelse af de relevante sundhedsfaglige tilbud. 3. Beskrivelse af den overordnede organisering af den sundhedsfaglige indsats dvs. opgavefordelingen for patientforløbet er defineret. Der fastlægges kriterier for stratificering med henblik på en planlægning af en gradueret indsats. 4. Der fastlægges standarder med tilhørende indikatorer til monitorering af indsatsens kvalitet og effekt. 5. Der foreligger en plan for implementering af forløbsprogrammet herunder tidsplan, og hvem der har ansvar for implementeringsprocessen. 6. Forløbsprogrammet indbefatter en plan for evaluering og opfølgning på forløbsprogrammet indhold. Kilde: Sundh 4 Sundhedsstyrelsen Forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Del I: Generisk model. Del II: Forløbsprogram for diabetes.

8 8 Formålet med brug af forløbsprogrammer er at sikre, at patienten tilbydes en indsats i overensstemmelse med sundhedsfaglige anbefalinger, at patienten tilbydes et sammenhængende forløb, og at sundhedsvæsnet proaktivt tager hånd om patientens sygdom. Denne proaktivitet skal blandt andet medvirke til at undgå at sygdom udvikler sig og til at begrænse eller udskyde eventuelle komplikationer. Samtidig har forløbsprogrammerne til formål at understøtte inddragelse af patientens egne ressourcer og styrke patientens evne til egenomsorg ift. at mestre livet med kronisk sygdom. Derfor vil forløbsprogrammer i flere sammenhænge udgøre et vigtigt redskab i planlægningen af den regionale og kommunale rehabiliteringsindsats. Der er med Sundhedsstyrelsens forløbsprogram tale om vejledning i form af fagligt input til regioner og kommuner til den mere specifikke planlægning og tilrettelæggelse af indsatsen over for patienter med kronisk sygdom, herunder input til de lokale sundhedsaftaler om arbejdsdeling og kommunikation i forhold til patientforløb, der går på tværs af sektorerne. Regioner og kommuner er bl.a. som led i samarbejdet om den patientrettede forebyggelse allerede godt i gang med at udvikle og implementere forløbsprogrammer for de store kroniske sygdomme. Der er med økonomiaftalerne for 2010 enighed om, at regioner og kommuner i videst mulig udstrækning arbejder for at implementere forløbsprogrammer for hjertekarsygdomme, kronisk obstruktiv lungesygdom, diabetes og muskel-skeletlidelser frem mod Som led i regeringens kvalitetsreform og på baggrund af finanslove for 2009 og 2010 har regeringen sammen med Dansk Folkeparti og Liberal Alliance afsat 590 mio. kr.(2010 p/l) i perioden til en styrket indsats for patienter med kronisk sygdomme til gennemførelse af forløbsprogrammer samt til patientundervisning og programmer for egenbehandling for kronisk syge. Implementering af forløbsprogrammer vil understøtte regioner og kommuner i at levere en sammenhængende rehabiliteringsindsats for kroniske patienter. Der er udmøntet midler til alle regioner og kommuner. Der er endvidere fra centralt hold iværksat initiativer til at styrke rehabiliteringsindsatsen for hjertepatienter, kræftpatienter, patienter traumatisk hjerneskade og tilgrænsende lidelser samt patienter med moderat til svær apopleksi. I pakkeforløbene på hjerteområdet er der udarbejdet anbefalinger til rehabiliteringsindsatsen for hjertepatienter i pakkeforløb 5. Pakkeforløbene er implementeret i alle regioner pr. 1. januar På kræftområdet har en arbejdsgruppe i regi af Sundhedsstyrelsen udarbejdet anbefalinger til den organisatoriske tilrettelæggelse af rehabilitering af kræftpatienter i relation til pakkeforløbene på kræftområdet 6. I Kræftplan III er rehabilitering ligeledes et fokusområde. En færdig plan forventes at foreligge medio Sundhedsstyrelsen er i gang med at udarbejde tre forløbsprogrammer for hhv. børn og voksne med traumatiske hjerneskader og tilgrænsende lidelser samt patienter med moderat til svær apopleksi. De tre forløbsprogrammer vil forelægge forår De nationale anbefalinger for behandling og rehabilitering af patienter med moderat til svær apopleksi er en del af en politisk 5 Beskrivelse af pakkeforløbene på hjerteområdet kan findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside 6 Rehabilitering for kræftpatienter i pakkeforløb, afrapportering fra arbejdsgruppe under Task Force:

9 9 aftale af 23. april 2009 mellem regeringen og Dansk Folkeparti om en styrket indsats på apopleksiområdet 7. Som en del af grundlaget for de kommende nationale anbefalinger udarbejdes i regi af Sundhedsstyrelsen en medicinsk teknologivurdering (MTV) for neurorehabilitering, der vil afdække, hvilken evidens der findes for tilrettelæggelsen af et hensigtsmæssigt og sammenhængende neurorehabiliteringsforløb fra den højt specialiserede regionale indsats til rehabilitering i kommunalt regi. MTV en for neurorehabilitering vil forelægge januar Som led i den styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom skal Sundhedsstyrelsen i samarbejde med regioner og kommuner bl.a. løbende videreudvikle sit generiske forløbsprogram for kronisk sygdom, herunder efter behov udbygge dette i forhold til dets anvendelse på forskellige typer af relevante sygdomsområder f.eks. muskel-skeletlidelser og psykiatriske lidelser. Udarbejdelsens af sygdomsspecifikke forløbsprogrammer sker fortsat i regioner og kommuner. Sundhedsstyrelsen skal endvidere i forlængelse af bl.a. styrelsens Kommenterede Udenlandske Medicinsk Teknologivurdering: Selvmonitoreret blotfortyndende behandling (2009) udarbejde den vejledning for udbredelse af egenbehandling. Og endelig skal styrelsen i forlængelse af bl.a. den nye Medicinske Teknologi Vurdering om patientuddannelse (2009) udarbejde en vejledning til kommuner og regioner om kvalitetssikring mv. af patientuddannelse. 7 Regeringen og Dansk Folkepartis aftale om en styrket indsats på apopleksiområdet kan findes på:

10 10 3. Beskrivelse af kommunernes og regionernes organisering af rehabiliteringsindsatsen Rehabilitering handler i høj grad om samarbejde og om at koordinere de relevante indsatser på tværs af faggrupper, sektorer og lovgivning og om at få tilrettelagt indsatsen i samarbejde med patienten ud fra dennes individuelle behov, ressourcer og målsætninger. I det følgende beskrives centrale indsatsområder for en målrettet og sammenhængende rehabilitering: Vurdering af patientens behov, så patienten tilbydes relevant rehabilitering (afsnit 3.1.) Samarbejde og koordination i patientens forløb på tværs af sygehus, almen praksis, og kommune, så patientens tilbydes et rettidigt og sammenhængende forløb (afsnit 3.2.) Samarbejde og koordination mellem sektorer i udskrivningsforløb, så patienten ikke tabes i overgange (afsnit 3.3.) Regionale og kommunale tiltag til at støtte patienten i at leve med sin sygdom og deraf følgende funktionsnedsættelse gennem patientrettet forebyggelse. (afsnit 3.4.) Samarbejde og koordination i den kommunale indsats, så patienten oplever en sammenhængende og helhedsorienteret indsats på tværs af forvaltninger i kommunen (afsnit 3.5.) Under de enkelte indsatsområder beskrives, hvordan regioner og kommuner mere generelt har organiseret indsatsen suppleret med konkrete eksempler fra regioner og kommuner. Rapporten indeholder således ikke en udtømmende beskrivelse af regionernes og kommunernes indsats, ligesom det er valgt at fokusere på organisering af indsats med vægt på den sundhedsfaglige indsats i rehabilitering Vurdering af patientens behov for rehabilitering Patienter har forskellige behov for rehabilitering. En patient, der har pådraget sig en svær hjerneskade som følge af en ulykke eller en blodprop i hjernen, vil have andre behov for rehabilitering, end en patient der har brækket benet. I første tilfælde, vil patienten typisk have behov for flere indsatser på samme tid: genoptræning, taleundervisning, pleje i hjemmet mv., hvor patienten i det andet tilfælde ofte ikke vil have behov for rehabilitering. Også indenfor de enkelte sygdomme vil der være store forskelle i patientens behov, hvor nogle apopleksipatienter vil have behov for en omfattende og længerevarende indsatser i forhold til genoptræning, taleundervisning, praktisk hjælp, støtte til at vende tilbage til egen bolig og/eller arbejdsmarkedet, mens andre måske alene vil have behov for enkelte indsatser i forhold til medicinhåndtering og patientuddannelse. Det er derfor vigtigt, at patienten får vurderet sit behov for rehabilitering, så indsatsen tager udgangspunkt i den enkeltes behov, ressourcer og målsætninger.

11 11 Regioner og kommuner har iværksat forskellige initiativer med henblik på at sikre en mere systematisk behovsvurdering og til at sikre, at indsatsen rettes mod hele patientens situation. Udbredte tiltag er: Brug af stratificeringsprincipper i planlægning og gennemførelse af indsats Introduktion af fælles værktøjer til vurdering af og kommunikation af patientens behov Brug af stratificeringsprincipper Regioner og kommuner har udarbejdet forløbsprogrammer for kroniske sygdomme, hvor man har foretaget en lokal udfyldning af Sundhedsstyrelsens generiske forløbsprogram for kronisk sygdom. Særligt i forhold til hjertesygdom, diabetes og KOL har regioner og kommuner udviklet forløbsprogrammer og en række kommuner og regioner planlægger forløbsprogrammer for demens, psykiske sygdomme og muskelskeletsygdomme mv. Generelt er der i forløbsprogrammerne beskrevet retningslinjer for hvor og hvornår, der skal ske en vurdering af patientens behov for sundhedsfaglige indsatser. I regionernes og kommunernes forløbsprogrammer er der endvidere ofte udarbejdet stratificeringsprincipper for indsatserne. Stratificering går ud på, at man målretter indsatsen efter patientens behov, og retter særlig opmærksomhed på særlige udsatte grupper. Ved stratificering foretages en vurdering af den enkelte patient ud fra fastlagte kriterier, og resultatet bidrager til en beslutning om, på hvilket specialiseringsniveau og med hvilken intensitet den pågældende patient mest hensigtsmæssigt følges. Udarbejdelsen af forløbsprogrammer foregår ofte i arbejdsgrupper under sundhedskoordinationsudvalgene og aftales i sundhedsaftalerne, hvor implementeringen forankres i de lokale samordningsudvalg med repræsentanter fra sygehus, almen praksis og kommune.

12 12 Eksempel på brug af forløbsprogrammer og stratificering i rehabilitering af patienter med Iskæmisk hjertesygdom. I Region Syddanmark har man i partnerskab mellem sygehus, kommuner, almen praksis og Hjerteforeningen udviklet et rehabiliteringstilbud til patienter med iskæmisk hjertesygdom. Indsatserne tager udgangspunkt i, hvor kompleks patientens sygdom er og patientens evne til at håndtere sygdom og livssituation. Hvis patientens sygdom er ukompliceret og under kontrol, og patienten har en god evne til at mestre sin situation, varetages behandlingen og rehabilitering af den praktiserende læge og kommunen. Patienten tilbydes medicinsk behandling samt forebyggelse. Patienter med kompleks sygdom og evt. flere samtidige sygdomme, men som har en god egenomsorgsevne udredes på sygehuset og tilbydes specifik patientuddannelse og kontrolforløb på sygehuset. Sygehusets udredning danner fundament for en efterfølgende behandlingsplan hos egen læge. I kommunen tilbydes efterfølgende generel patientuddannelse suppleret med forebyggelsesaktiviteter. Patienter med mindre kompliceret sygdom men til gengæld med en ringe egenomsorgsevne, varetages som udgangspunkt i almen praksis, men med tæt involvering af kommunen. I kommunen tilbydes patienten specifik patientuddannelse, støtte og omsorg i forbindelse med egen-/ hjemmebehandling samt forebyggelses- og sundhedsfremme initiativer. Den praktiserende læge fungerer som tovholder, hvor patienten går til årlige kontroller. For patienter, der både har en kompleks sygdom, og har svært ved at håndtere sygdom, varetages behandlingen i sygehusregi, og med en tæt involvering af kommunen. På sygehuset tilbydes specifik patientuddannelse og kontroller med jævne mellemrum. Indsatsen i sygehusregi kombineres med et kommunalt forløb bestående af patientuddannelse, støtte og pleje, forebyggelsesog sundhedsfremmetilbud og forløbet koordineres af en forløbskoordinator. Brug af ICF Regioner og kommuner har generelt fokus på at sikre et tværfagligt samarbejde og kommunikation i afdækningen af patientens funktionsevne og behov. Flere regioner og kommuner gør eksempelvis brug af WHO s internationale klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand (ICF) som er en fælles referenceramme og kommunikationsredskab i vurderingen af patientens funktionsevne. WHO s ICF har udbredt opmærksomhed blandt fagprofessionelle både i praksis og i uddannelse. ICF tager højde for fysiske, sociale, psykologiske faktorer mv. og kan anvendes til at forstå samspillet mellem helbredsbetinget nedsættelse af funktionsevnen og de personlige og omgivelsesmæssige ressourcer 8. ICF - eller dele heraf - vil således kunne anvendes til at beskrive arten og omfanget af begrænsningerne i patientens funktionsevne på tværs af fagområder. 8 Der henvises til Sundhedsstyrelsens vejledning i brug af ICF af eksempler fra praksis, 2005.

13 13 Eksempel på anvendelse af ICF på senhjerneskadeområdet Viborg Kommune og Regionshospitalet Skive har et projekt om anvendelse af ICF i forhold til patienter med senhjerneskade. Medarbejdere på de neurologiske afdelinger i Regionshospital Skive anvender ICF til at udarbejde en ICF-statusrapport i samarbejde med patienten med erhvervet hjerneskade. I statusrapporten lægges vægt på beskrivelse af sygdommens konsekvenser for patientens hverdagsliv, patientens ressourcer og begrænsninger, og hvad der i patientens omgivelser kan virke fremmende eller begrænsende på funktionsevnen. Ved udskrivelsen overgår statusrapporten til henholdsvis patienten og patientens kommune, der anvender den i den videre rehabilitering En sammenhængende rehabiliteringsindsats på tværs af sektorer Som patient skal man ikke bekymre sig om, hvor rehabiliteringsopgaven løses, uanset om indsatserne behøver inddragelse af forskellige sektorer. Efter indlæggelse på et sygehus kan man fx have behov for en opfølgende rehabilitering i kommunalt regi, fx i form af genoptræning, hjemmepleje, hjælpemidler mv. Samarbejde mellem sygehus, almen praksis og kommune er derfor centralt i rehabiliteringsprocessen. Regioner og kommuner har generelt taget forskellige tiltag i brug med henblik på at styrke det tværgående samarbejde i patientforløbet. Tiltagene retter sig overordnet mod sikring af klare arbejdsdelinger og mål for indsatser, vidensdeling om ressourcer og kompetencer samt kommunikation og informationsudveksling mellem sektorer. Udbredte tiltag er: Forløbsprogrammer til planlægning af hele patientforløbet, og dermed sikring af aktørernes indsatser er afklarede og veldefinerede Praksiskonsulenter til at styrke samarbejde og vidensdeling mellem almen praksis, sygehus og kommune It-understøttende tiltag til kommunikation og informationsudveksling. Derudover er der taget forskellige tiltag til at sikre koordination i udskrivningsforløb. Forløbsprogrammer til afklaring af arbejdsdeling Regioner og kommuner anvender i høj grad forløbsprogrammer til at fastlægge og planlægge det gode patientforløb på tværs af sygehus, almen praksis og kommune. Der foregår pt. et udviklingsarbejde i regioner og kommuner i forhold til at udarbejde konkrete og detaljeret forløbsbeskrivelser inden for forskellige sygdomsgrupper tilpasset lokale forhold, herunder indsatser med henblik på at understøtte patientens mestring af sygdom. Praksiskonsulenter Brug af praksiskonsulenter er et andet værktøj, som er udbredt i regioner og kommuner med henblik på at sikre gode patientforløb på tværs af sektorer. En praksiskonsulent er en alment

14 14 praktiserende læge, der har til opgave at medvirke til at sikre helhed og kvalitet i patientforløb på tværs af regioner, herunder almen praksis og kommuner. Praksiskonsulenten har til opgave at facilitere et godt samarbejde med kommunen og sygehuset i forhold til fx sygedagpenge, håndtering af kronisk sygdom mv. Praksiskonsulenten kan være ansat på sygehuset eller i kommunen. Praksiskonsulenten er det lokale bindeled til almen praksis og har typisk også til opgave at bidrage med almen praksis vinkel i udarbejdelse af patientforløbsbeskrivelser, ligesom praksiskonsulenten kan give kommunerne sparring i forhold til de nye opgaver og roller på sundhedsområdet osv. Praksiskonsulentordningen er gennem de seneste år blevet indført i alle regioner og på alle sygehuse (på nær fem psykiatriske sygehuse). Den seneste opgørelse fra 2009 viser, at 67 kommuner havde en eller flere praksiskonsulenter ansat. Flere regioner har taget initiativ til en fælles praksiskonsulentordning med deltagelse fra både region og kommune. Eksempel på brug af regionale og kommunale praksiskonsulenter I Region Syddanmark anvendes praksiskonsulentordningen som et redskab i arbejdet med at udvikle, implementere, monitorere og evaluere patientforløb i regionen. Praksiskonsulenter giver vejledning og sparring omkring samspillet med almen praksis om de fælles forebyggelsesopgaver i forhold til borgerne i den enkelte kommune. Praksiskonsulenterne medvirker i udviklingen af kommunens rehabiliterings- og genoptræningstilbud med fokus på samarbejdet med almen praksis. Derudover medvirker praksiskonsulenterne til at formidle informationer til almen praksis vedrørende kommunens sundhedstilbud til borgerne og til udviklingen af den elektroniske kommunikation mellem almen praksis og kommunen. Tiltag til at understøtte effektiv kommunikation og information En forudsætning for at sikre sammenhæng i patientforløb er, at der er en effektiv kommunikation og informationsudveksling mellem sygehus, almen praksis og kommune, så de involverede parter har den nødvendige information til at agere proaktivt og følge op på patientens behov. Regioner og kommuner er i gang med at udbrede it-kommunikation mellem sygehus, almen praksis og kommuner, så der nemt og effektivt kan deles information om patienten. Det vedrører bl.a. elektroniske genoptræningsplaner, advis-meddelelser vedr. indlæggelser, indlæggelsessvar og udskrivninger, ad-hoc meddelelser, elektroniske varslinger af færdigbehandlede patienter, lægevisiterede forebyggelseshenvisninger samt melding af færdigbehandling. I regioner og kommuner foregår der ligeledes et arbejde med etablering af elektronisk oplysning om kommunale og regionale tilbud, så sundhedspersonalet får nem adgang til og overblik over de eksisterende tilbud. Med henblik på at sikre en landsdækkende informationsudveksling om kommunernes rehabiliteringstilbud har KL indgået samarbejde

15 15 med sundhed.dk om, at kommunerne via portalen kan vise kommunernes forebyggelses- og rehabiliteringstilbud. Eksempler på informationsportal I Region Syddanmark har man etableret et fælles et informationssystem der indeholder opdateret information om undersøgelses- og behandlingstilbud, kontaktinformationer, patientflows mv. på tværs af sektorerne. Målgruppen for informationen er praktiserende læger, personale på sygehusene og i kommunerne, der varetager patientbehandling på tværs af sektorgrænser. I Region Hovedstaden er det blevet besluttet at anvende sundhed.dk som forebyggelsesportal, hvor forebyggelsestilbud på hospitaler, i kommuner og almen praksis af relevans for KRAM-faktorer og forløbsprogrammer skal være tilgængelige. Region Nordjylland har etableret en forebyggelsesportal nordjysksundhed.dk, som indeholder samtlige forebyggelsestilbud inden for KRAM-faktorerne i regionen og kommunerne Tiltag til koordinering i udskrivningsforløb Særligt i forbindelse med overgange, bl.a. udskrivning fra sygehus, er det centralt, at man som patient ikke tabes mellem sygehus, almen praksis samt kommune og sendes ud i et ingenmandsland. At sikre gode udskrivningsforløb handler således om at skabe klare procedurer, systemer og samarbejdsstrukturer mellem aktørerne, der understøtter informationsdeling og kommunikation mellem sygehus, kommune og almen praksis. Regioner og kommuner har generelt et stort fokus på indlæggelses- og udskrivningsforløb bl.a. i de obligatoriske sundhedsaftaler, hvor det er et obligatorisk indsatsområde, og arbejder med at få etableret systemer og procedurer for udskrivningsforløb. De mest udbredte tiltag til at sikre velkoordinerede udskrivningsforløb er: Etablering af varslingsaftaler og udskrivningsaftaler Brug af udskrivningskoordinatorer i komplekse forløb. Aftaler om varsling Regioner og kommuner har etableret varslingsaftaler som led i den obligatoriske sundhedsaftale for indlæggelses- og udskrivningsforløb. Generelt er der indført en procedure om, at kommunen allerede ved indlæggelse vil blive adviseret, hvis der er tale om en patient, der er kendt i kommunens omsorgssystem. Eller hvis der er tale om en patient, der vurderes at have brug for omfattende hjælp og pleje efter udskrivning fra sygehus. Brug af varslingssystemer kan således bidrage til at kommunen tidligt i forløbet kan planlægge udskrivningen og dermed stå klar med de nødvendige støtteforanstaltninger når patienten er klar til udskrivning.

16 16 Eksempel på organisering af udskrivningsforløb I alle regioner adviserer sygehuset som hovedregel til kommunens omsorgssystem, når en patient indlægges. Er patienten kendt af omsorgssystemet sendes en indlæggelsesrapport retur til sygehuset. I region Syddanmark udarbejder sygehuset en behandlingsplan samt en forløbsplan, der sendes til kommunen. Når patienten udskrives afholdes en udskrivningssamtale med patienten, og der udarbejdes en udskrivningsrapport samt genoptræningsplan, hvis der foreligger et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivning, der sendes til kommunen, som har ansvar for at følge op. Region Hovedstaden har for at sikre overgangen fra hospital til kommune for personer med erhvervet hjerneskade udarbejdet et forslag til aftale om kriterier for færdigbehandling på hospitalet og præcise krav til udfyldelsen af personens genoptræningsplan, så kommunen har den fornødne viden om personens funktionsevne og behov for rehabilitering til at kunne sikre, at den fornødne indsats er klar ved udskrivning. Udskrivningskonferencer og koordinatorer for patienter med kompleks sygdom Regioner og kommuner har indgået aftaler og procedurer for en udvidet koordinering i udskrivningsfasen for patienter med væsentligt ændret (nedsat) funktionsniveau og med komplekse problemstillinger. Brug af udskrivningskonferencer og/eller udskrivningskoordinatorer er den typiske organisering. Ved udskrivningskonferencer mødes kommunen og evt. patientens egen læge mv. på sygehuset eller i form af et hjemmebesøg for at planlægge og tilrettelægges patientens udskrivning fra sygehuset og koordinere de relevante indsatser. De steder hvor ordningen er iværksat, er udskrivningskoordinatoren typisk en kommunal visitator, der arbejder på sygehuset, og som tager kontakt til patienten tidligt i forløbet for at forberede de foranstaltninger, der skal træffes i kommunerne forud for udskrivning af patienten. Dette sker i tæt samarbejde med sygehuspersonalet, patienten og pårørende.

17 17 Eksempel på brug af udskrivningskoordinatorer Mange kommuner har etableret en koordinerende funktion i forbindelse med udskrivning. I Københavns Kommune anvendes udskrivningskoordinatorer, hvor det skønnes relevant med et tæt samarbejde om patienten mellem sygehus, almen praksis og kommune. Dette gælder særligt for geriatriske patienter. En repræsentant fra kommunen deltager i patientens forløb under indlæggelse, og afdækker patientens behov for hjælp efter udskrivning. Det kan være en koordinerende sygeplejerske, der har det som sin primære opgave, eller det kan være en terapeut fra et af kommunens træningscentre. Udskrivningskoordinatorer informerer tilbage til de relevante instanser i kommunen, der skal følge op på patientens behov Patientrettet forebyggelse i regioner og kommuner Patientrettede forebyggelsesindsatser er en væsentlig del af den sundhedsfaglige rehabilitering for at undgå at sygdommen forværres og hjælpe patienten til at få et godt liv på trods af sygdom. Generelt er der i kommuner og regioner fokus på patientrettet forebyggelse i form af patientuddannelse, rygestopkurser, fysisk træning mv. Den patientrettede forebyggelse og dermed en væsentlig del af den sundhedsfaglige rehabilitering, sker på sygehuset, hos egen læge og i den kommunale sundhedsindsats (sygepleje, genoptræning, patientrettede forebyggelsesindsatser). Mange kommuner har etableret sundhedscentre som omdrejningspunkt for væsentlige dele af den kommunale indsats på sundhedsområdet, herunder særligt i forhold til den patientrettede forebyggelse. Mere end 50 pct. af kommunerne havde i 2008 etableret sundhedscentre, og næsten alle kommuner har et eller flere patientrettede forebyggelsestilbud målrettet borgere med kronisk sygdom typisk hjertekarsygdom, lungesygdom eller diabetes. Næsten alle kommuner har bl.a. etableret rådgivningstilbud vedrørende kost, rygning, alkohol og motion 9. Formålet med sundhedscentre er blandt andet at skabe en synlig indgang for patienten og et stærkt tværfagligt miljø bl.a. med henblik på koordinering af indsatser. Andre kommuner har valgt at organisere forebyggelsesindsatsen i rehabiliteringscentre, sundhedshuse eller i andre dele af deres eksisterende tilbud. 9 KL (2008): Godt i gang en kvantitativ undersøgelse af den kommunale forebyggelsesindsats

18 18 Eksempler sundhedscentre og patientrettede forebyggelsestilbud I 2004 blev Forebyggelsescenter Østerbro oprettet i tæt samarbejde med Hovedstadens Sygehusfællesskab, Bispebjerg Hospital og de praktiserende læger med henblik på at styrke indsatsen overfor kroniske patienter. I sundhedscentret tilbydes fysisk træning, kostvejledning, undervisning og/eller et tilbud om rygestop til patienter med hjertesygdom, KOL (Kronisk obstruktiv lungesygdom), type 2 diabetes eller er usikker på benene efter et fald. Det foregår ved vejledning og undervisning bl.a. til ændring af livsstil eller medicinhåndtering. For at patientens kan benytte tilbuddene i sundhedscentret, skal praktiserende læge henvise til centret. I Frederikshavn Kommune har man etableret sundhedscentre i Sæby, Skagen og Frederikshavn til at varetager den almene rehabiliteringen så tæt på borgeren som muligt. Her tilbydes patienter med hjertekarsygdom, diabetes eller KOL rehabilitering efter henvisning fra egen læge eller sygehus. Patienten får tilbud om en grundig samtale om livet med kronisk sygdom herunder de normale reaktioner, der kommer som følge af sygdom, og de psykiske reaktioner herunder angst og usikkerhed. Sammen med en medarbejder lægges der en plan for, hvad den enkelte kan gøre i hverdagen, og patienten kan her tilbydes vejledning og kurser indenfor kost, rygning, motion, blodtryksmåling. Der er endvidere sket en udvikling i forhold til mellemkommunale samarbejder i forhold til etablering af rehabiliteringstilbud til patienter med kroniske sygdomme oftest diabetes, KOL og hjertesygdom. Ifølge KLs seneste opgørelse havde over halvdelen af kommunerne samarbejdsaftaler med andre kommuner i forhold til rehabiliteringstilbud. Formålet er, at man derigennem kan tilbyde patienten en bredere palet af tilbud, da samarbejdsaftalerne skaber patientunderlag til, at der kan etableres specifikke tilbud indenfor mindre udbredte diagnosegrupper særligt i de mindre kommuner. Regionerne varetager den patientrettede forebyggelse i sygehusvæsenet og i praksissektoren. En vigtig del af indsatsen handler om den sygdomsspecifikke patientuddannelse. Formålet er bl.a., at give patienten viden til at forstå sin sygdom og styrke den enkelte patients egenomsorgsevne. Regionerne har på sygehusene oprettet en bred vifte af patientuddannelsestilbud til mange forskellige patientgrupper, herunder diabetespatienter, KOL-patienter, gigtpatienter, patienter med hjertekarsygdomme, kræft, epilepsi, muskelskeletlidelser, astma og eksem, neurologiske sygdomme mv.

19 19 Eksempel på patientuddannelsestilbud på sygehus På Sygehus Thy-Mors har man oprettet et lungerehabiliteringstilbud til patienter med KOL, som er indstillet til operation eller behandling på sygehuset, eller er indlagt på sygehus Thy- Mors. Undervisningen foregår på hold, og det er muligt for pårørende at deltage i nogle af undervisningstimerne. Indholdet i patientuddannelsen består bl.a. i undervisning i lungernes opbygning og funktion og kostens betydning samt træning, herunder afslappende og udspændende øvelser. Region Sjælland har i dag et omfattende tilbud om hjerterehabilitering og KOLrehabilitering på sygehus. Patienterne tilbydes et rehabiliteringsforløb som består af tværfaglig patientuddannelsesforløb samt specialiseret genoptræning En sammenhængende rehabiliteringsindsats i kommunen Kommunen er en central aktør, når det handler om en samlet, velkoordineret og målrettet rehabilitering, hvor det ikke mindst er nødvendigt at koordinere og sikre sammenhæng mellem indsatser varetaget af kommunens forskellige forvaltninger og institutioner fx ældrepleje, hjælpemidler, sygedagpenge, specialundervisning mm. Kommunerne anvender en række forskellige organisationsmodeller med henblik på at sikre koordinering i patientens forløb på tværs af forvaltninger. De mest anvendte organisationsformer er: Forløbskoordinatorer/tværfaglige teams Organisatoriske enheder, fx sundhedscentre, sundhedshuse, rehabiliteringscentre o.lign. (se afsnit 3.4.) Forløbskoordinering og tværfagligt samarbejde Kommuner har generelt fokus på patienter med mange samtidige og komplekse behov. For eksempel anvender flere kommuner på hjerneskadeområdet koordinatorer, der følger den enkelte borger og koordinerer de forskellige indsatser på tværs af forvaltninger, men som ofte også varetager koordinerende funktioner i forhold til samarbejdet med sygehus og almen praksis, herunder i forhold til overgange ved udskrivning. Ca. en tredjedel af kommunerne har udpeget en person til at varetage koordinering af hjerneskadesager. I kommunerne er der også erfaring med teambaseret forløbskoordination. Disse teams består fx af en socialrådgiver, fysioterapeut, ergoterapeut, sygeplejersker mv., der mødes og drøfter patientsager, og hvor der på baggrund af tværfaglig vurdering af patientens behov, udpeges en koordinator for patientens forløb.

20 20 Eksempel på forløbskoordinering I Odense Kommune afprøver man et forsøg med koordinerede sagsbehandlere for borgere med akut hjerneskadede, progredierende handicaps samt børn med medfødte handicap. Borgeren får tildelt en koordinator, der er borgerens tovholder i kommunen. Tovholderen sikrer koordineringen af den løbende kontakt mellem borger og kommune, herunder at borgeren tildeles en kontaktperson, der på et givet tidspunkt i sagsforløbet vil være borgerens primære indgang til kommunen. Koordinatoren udfærdiger en handleplan og samordner indsatsen over for borgeren. Koordinatoren indkalder nøglepersoner og afholder relevante møder i forhold til borgeren, så indsatserne planlægges sammenhængende. Gladsaxe Kommune har nedsat et koordineringsforum, som mødes en gang om ugen for at drøfte sager, hvor der er behov for en særlig koordinering. Direktøren for social- og sundhedsforvaltningen deltager sammen med cheferne fra sundhed, pleje og omsorg, arbejdsmarkedsforvaltningen og handicap- og psykiatri. Der er tilknyttet en række fagspecialister, som også står for at sikre, at medarbejdernes ekspertise er tilstrækkelig i de enkelte forvaltninger. Der udarbejdes en handleplan ud fra det, der besluttes på mødet og der følges op på sagen på senere møder. Kommuner afprøver modeller for nye måder at samarbejde mellem forvaltninger og integrere indsatser på i rehabiliteringsforløb mhp. at sikre en helhedsorienteret indsats for patienten. Der er i kommuner erfaring med fx at ansætte medarbejdere med sundhedsfaglig viden i jobcentret, hvor teamet vurderer patientens behov for rehabilitering og tilrettelægger indsatsen fx genoptræningsindsats og beskæftigelsesindsats i et koordineret forløb. I enkelte kommuner er der også erfaring med, at sygedagpengerådgivere er udstationeret som en del af et samlet rehabiliteringsteam i sundhedscentret, så der sikres koordinering mellem de sundhedsfaglige indsatser og beskæftigelsesrettede indsatser. Eksempel på tværfaglig koordinering I Århus Kommune har man gennemført et koordinerede genoptrænings og sygedagpengeprojekt. Her tilbydes sygemeldte borgere, henvist til genoptræning efter ortopædkirurgisk intervention, en tværfaglig og koordineret indsats med deltagelse af fysioterapeut og sagsbehandler, der arbejder sammen i et team. Ved på denne måde at tænke rehabilitering på tværs af kommunens sundheds og beskæftigelsesopgaver opnås en ny mulighed for at gribe tidligt ind i sygdomsforløb og tilstande, hvor borgeren er i risiko for at blive længerevarende sygemeldt.

21 21 Derudover er sundhedscentre, sundhedshuse, rehabiliteringscentre mv. som beskrevet i afsnit 3.4. en udbredt organisering i kommunerne for varetagelse af den sundhedsfaglige indsats i rehabiliteringsforløb. Ligeledes er det også en vigtig del af rehabiliteringsindsatsen, at den så vidt muligt er en integreret del af de eksisterende tilbud i nærmiljøet dvs. i hjemmeplejen, skolen, det lokal idrætsliv mv.

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011.

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011. Revisionen af snitfladekataloget er gennemført i 2011, af Arbejdsgruppen: Marianne Thomsen, Sydvestjysk Sygehus. Marianne Bjerg, Odense Universitetshospital. Niels Espensen, OUH Svendborg. Anne Mette Dalgaard,

Læs mere

Kronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom

Kronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Kronikermodellen En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Annette Fenger, Udviklingssygeplejerske, Medicinsk afd. Kvalitetsteam, Regionshospitalet Viborg, Skive,Kjellerup Definition af kronisk

Læs mere

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45 Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning...

Læs mere

Stifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN

Stifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN Stifinder Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN August 2015 Stifinderen beskriver samarbejdet om genoptræningsforløb med udgangspunkt i de muligheder, lovgivningen

Læs mere

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Danske Fysioterapeuter Fagfestival Region Syddanmark Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsplanlægning september 2008 Hvad jeg vil sige noget om Om Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark. Sundhedsaftale om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark

Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark. Sundhedsaftale om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Sundhedssekretariatet/BMF/THH Den 14. august 2008 Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark Sundhedsaftalerne består af en grundaftale, der er gældende for alle 22 kommuner og

Læs mere

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 Strategi for kronisk syge i Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 1 Indholdsfortegnelse 1 BAGGRUND 3 STRUKTURER, OPGAVER OG SAMARBEJDE 3 SVENDBORG KOMMUNES VÆRDIER 4 2 FORMÅLET

Læs mere

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive ramt af sygdom, kan have brug for en sammenhængende indsats fra både

Læs mere

Koncept for forløbsplaner

Koncept for forløbsplaner Dato 13-03-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. regeringens sundhedsstrategi

Læs mere

Sorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer.

Sorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Kontoret for Regional Sundhed Att. Lone Vicki Petersen Sorø Kommune Fagcenter Sundhed Rådhusvej 8 4180 Sorø T 5787 6000 F 5787 7100 soroekom@soroe.dk www.soroe.dk

Læs mere

Indstilling: Social- og Sundhedsforvaltningen indstiller til Socialudvalget at anbefale overfor Økonomiudvalget og Kommunalbestyrelsen

Indstilling: Social- og Sundhedsforvaltningen indstiller til Socialudvalget at anbefale overfor Økonomiudvalget og Kommunalbestyrelsen Pkt.nr. 6 Kommunalreform fremtidig organisering af genoptræning 524283 Indstilling: Social og Sundhedsforvaltningen indstiller til Socialudvalget at anbefale overfor Økonomiudvalget og Kommunalbestyrelsen

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2014

Status på forløbsprogrammer 2014 Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer

Læs mere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere 1. Baggrund Regeringen og Danske Regioner har siden 2011 i økonomiaftalerne aftalt, at der løbende skal

Læs mere

Specialiseringsniveauer. genoptræningsplaner. gennemgang af de nye Bekendtgørelser, Vejledninger. Faglig Visitationsretningslinje.

Specialiseringsniveauer. genoptræningsplaner. gennemgang af de nye Bekendtgørelser, Vejledninger. Faglig Visitationsretningslinje. Specialiseringsniveauer og genoptræningsplaner gennemgang af de nye Bekendtgørelser, Vejledninger og Faglig Visitationsretningslinje 1997 Kommunalreformen 2007 Notat Vedr. præcisering af visse begreber

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden REGION HOVEDSTDEN FURESØ KOMMUNE 19. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Furesø Kommune og Region

Læs mere

Det fremgår af Danske Regioners bidrag til ny sundhedspolitik, at der skal udvikles nye samarbejds- og organisationsformer i sundhedsvæsenet.

Det fremgår af Danske Regioners bidrag til ny sundhedspolitik, at der skal udvikles nye samarbejds- og organisationsformer i sundhedsvæsenet. Nye samarbejds- og organisationsformer 25-02-2013 Sag nr. 12/697 Dokumentnr. 50213/12 Papiret beskriver, hvordan regionerne vil arbejde med nye samarbejds- og organisationsformer, herunder det fremadrettede

Læs mere

Center Sundhed. Rehabiliteringsforløb for borgere med kræft

Center Sundhed. Rehabiliteringsforløb for borgere med kræft Rehabiliteringsforløb for borgere med kræft Baggrund I Rebild Kommune er der i alt 28.892 borgere, hvoraf der er 16.435 borgere i den erhvervsaktive alder (20-64 år). Hvert år er der ca. 173 nye kræfttilfælde

Læs mere

Nørre Voldgade 90 1358 København K Telefon 33 41 47 60 www.danskepatienter.dk

Nørre Voldgade 90 1358 København K Telefon 33 41 47 60 www.danskepatienter.dk Indenrigs- og Sundhedsministeriet Att.: Jacob Meller Jacobsen Slotsholmsgade 10-12 1216 København K 1. april 2011 aw@danskepatienter.dk Høring over vejledning om kommunal rehabilitering Danske Patienter

Læs mere

Krav 2. Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud.

Krav 2. Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. Krav 2. Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. Grundaftaler for Region Syddanmark og kommuner 2.1. Sammenhæng mellem tilbud Der lægges

Læs mere

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen Årlig status vedr. forløbskoordinatorfunktioner Status sendes til Danske Regioner (nch@regioner.dk) og KL (kmm@kl.dk) én gang årligt d. 15. november 2013-2015. Status i Region Syddanmark pr. 15. nov. 2014

Læs mere

Høring over evalueringen af kommunalreformen

Høring over evalueringen af kommunalreformen Økonomi- og Indenrigsministeriet Slotsholmsgade 10-12 1216 København K komoko@oim.dk med kopi til khs@oim.dk 8. april 2013 aw@danskepatienter.dk Høring over evalueringen af kommunalreformen Overordnede

Læs mere

GENSTART TRIVSEL EFTER ERHVERVET HJERNESKADE

GENSTART TRIVSEL EFTER ERHVERVET HJERNESKADE GENSTART TRIVSEL EFTER ERHVERVET HJERNESKADE GENSTART I NORDDJURS KOMMUNE DU STÅR NU MED EN BROCHURE, DER BESKRIVER NORDDJURS KOMMUNES INDSATS I FORHOLD TIL ERHVERVET HJERNESKADE. VI VIL I NORDDJURS KOMMUNE

Læs mere

Nationale retningslinjer. for rehabilitering til borgere med svære spiseforstyrrelser. Pixi-udgave

Nationale retningslinjer. for rehabilitering til borgere med svære spiseforstyrrelser. Pixi-udgave Nationale retningslinjer for rehabilitering til borgere med svære spiseforstyrrelser Pixi-udgave Hvad er de nationale retningslinjer? De nationale retningslinjer er en række anvisninger til, hvordan der

Læs mere

Strategi for Hjemmesygeplejen

Strategi for Hjemmesygeplejen Velfærd og Sundhed Sundhed og Omsorg Sagsnr.29.18.00-P05-1-14 Sagsbehandlere: TC/ MSJ Dato: 3. maj 2016 Strategi for Hjemmesygeplejen Sundhed og Omsorg 2016-2020 1 Indledning Sygeplejeområdet i Horsens

Læs mere

Forslag. Lov om ændring af sundhedsloven

Forslag. Lov om ændring af sundhedsloven Lovforslag nr. L 89 Folketinget 2009-10 Fremsat den 9. december 2009 af Sophie Hæstorp Andersen (S), Karen J. Klint (S), Flemming Møller Mortensen (S), Karl H. Bornhøft (SF), Jonas Dahl (SF) og Ole Sohn

Læs mere

Kommunernes fælles rolle udviklingen af nære sundhedsvæsen

Kommunernes fælles rolle udviklingen af nære sundhedsvæsen Kommunernes fælles rolle udviklingen af nære sundhedsvæsen Kommunerne har i en årrække haft en væsentlig rolle på sundhedsområdet, en rolle som ikke bliver mindre i fremtiden. I den fortsatte udvikling

Læs mere

Ansøgning om økonomisk tilskud fra pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011 2014

Ansøgning om økonomisk tilskud fra pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011 2014 Ansøgning om økonomisk tilskud fra pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011 2014 Ansøger: Kommune, forvaltning og afdeling Projektejer Nordfyns

Læs mere

VEJLEDNING OM TRÆNING I KOMMUNER OG REGIONER DECEMBER 2006

VEJLEDNING OM TRÆNING I KOMMUNER OG REGIONER DECEMBER 2006 VEJLEDNING OM TRÆNING I KOMMUNER OG REGIONER DECEMBER 2006 Publikationen kan rekvireres ved henvendelse til: Indrigs- og Sundhedsministeriet Kontoret for Kommunal Sundhed Slotsholmen 10-12 1216 København

Læs mere

Resumé af Sundhedsaftalerne

Resumé af Sundhedsaftalerne Resumé af Sundhedsaftalerne Følgende resumé er et sammendrag af regionernes sundhedsaftaler med kommunerne med henblik på at skabe et overblik over, hvorvidt og hvordan Sundhedsplanerne inkluderer palliation.

Læs mere

Det er regionernes ansvar at implementere pakkeforløb for kræftpatienter i overensstemmelse med de generelle rammer.

Det er regionernes ansvar at implementere pakkeforløb for kræftpatienter i overensstemmelse med de generelle rammer. Task Force for Kræftområdet Akut handling og klar besked: Generelle rammer for indførelse af pakkeforløb for kræftpatienter Introduktion Regeringen og Danske Regioner indgik den 12. oktober 2007 en aftale

Læs mere

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN SÅDAN ER FORLØBET... Din kommune koordinerer et forløb, der skal hjælpe dig Du udskrives og skal have hjælp fra din kommune og pårørende tilbage til hverdagen Hospitalet

Læs mere

Grundmodel for fælles regional/kommunal forløbskoordinatorfunktion for særligt svækkede ældre medicinske patienter

Grundmodel for fælles regional/kommunal forløbskoordinatorfunktion for særligt svækkede ældre medicinske patienter Til: Den Administrative styregruppe Koncern Plan, Udvikling & Kvalitet Enhed for Tværsektorielt Samarbejde Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 3866 6000 Direkte 38666069 Mail planogudvikling@regionh.dk

Læs mere

Opmærksomhedspunkter til videreudvikling af hjerneskaderehabilitering i det nære sundhedsvæsen Nye veje til bedre sammenhæng og kvalitet for borgeren

Opmærksomhedspunkter til videreudvikling af hjerneskaderehabilitering i det nære sundhedsvæsen Nye veje til bedre sammenhæng og kvalitet for borgeren Opmærksomhedspunkter til videreudvikling af hjerneskaderehabilitering i det nære sundhedsvæsen Nye veje til bedre sammenhæng og kvalitet for borgeren 1. Indledning Kommunerne overtog med reformen i 2007

Læs mere

Sundhed opfølgning på indsatsområder 2010

Sundhed opfølgning på indsatsområder 2010 Sundhed opfølgning på indsatsområder 2010 Oversigt over egne indsatsområder 2010 1. Rehabiliteringsafdelingen 1.1 Hjælpemidler - Samarbejde og dialogmøder med offentlige og private leverandører af høreapparater.

Læs mere

Baggrund. Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune. Kontaktperson: Træningsenheden Marianne Thomasen Bauneporten 20 2800 Lyngby mth@ltk.dk tlf.

Baggrund. Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune. Kontaktperson: Træningsenheden Marianne Thomasen Bauneporten 20 2800 Lyngby mth@ltk.dk tlf. Ansøgning om økonomisk tilskud fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til styrket genoptræning/ rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014 Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune

Læs mere

EN FÆLLES STRATEGI FOR UDSATTE OG SYGE BORGERE I BIF, SUF OG SOF

EN FÆLLES STRATEGI FOR UDSATTE OG SYGE BORGERE I BIF, SUF OG SOF EN FÆLLES STRATEGI FOR UDSATTE OG SYGE BORGERE I BIF, SUF OG SOF En fælles strategi for udsatte og syge borgere i BIF, SUF og SOF Mange københavnere er syge eller har andre sundhedsmæssige problemer. Nogle

Læs mere

Specialevejledning for intern medicin: geriatri

Specialevejledning for intern medicin: geriatri j.nr. 7-203-01-90/21 Specialevejledning for intern medicin: geriatri Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 19 E-post info@sst.dk Specialebeskrivelse Intern

Læs mere

Sammenhængende patientforløb Patientorienteret forebyggelse

Sammenhængende patientforløb Patientorienteret forebyggelse Sammenhængende patientforløb Patientorienteret forebyggelse Danske Ældreråds konference 3. maj 2016, Nyborg Når sundheden flytter ud i kommunerne Oplæg ved Finn Kamper-Jørgensen Formand for Seniorrådet,

Læs mere

Sundhedsaftalekonference 2011 - sammenhængende sundhedsvæsen. Tema 4: Forebyggelse og Sundhedsfremme

Sundhedsaftalekonference 2011 - sammenhængende sundhedsvæsen. Tema 4: Forebyggelse og Sundhedsfremme Sundhedsaftalekonference 2011 - sammenhængende sundhedsvæsen Tema 4: Forebyggelse og Sundhedsfremme Tirsdag den 11. oktober 2011 Oplægsholderen Alice Morsbøl, kontorchef Regional koordinerende funktion,

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for KOL Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Er under revision Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv

Læs mere

Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme

Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme Social og Sundhed Køgevej 80 4000 Roskilde Rasmus Baagland E-mail: rasmusbaa@roskilde.dk Dir. tlf. 46 31 77 28 30. september 2009 Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme

Læs mere

Sundhedsstyrelsen ønsker derfor, at den første redegørelse, både med hensyn til det sundhedsfaglige indhold og organisation, opdateres og revideres.

Sundhedsstyrelsen ønsker derfor, at den første redegørelse, både med hensyn til det sundhedsfaglige indhold og organisation, opdateres og revideres. OPGAVEBESKRIVELSE OG KOMMISSORIUM j.nr. 7-203-02-293/1/SIMT FORLØBSPROGRAMMER FOR PERSONER MED TRAU- MATISKE HJERNESKADER OG TILGRÆNSENDE LIDEL- SER SAMT APOPLEKSI Baggrund nedsatte i 1995 et udvalg, som

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om borgerrettet forebyggelse på sundhedsområdet. Februar 2015

Notat til Statsrevisorerne om beretning om borgerrettet forebyggelse på sundhedsområdet. Februar 2015 Notat til Statsrevisorerne om beretning om borgerrettet forebyggelse på sundhedsområdet Februar 2015 FORTSAT NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Opfølgning i sagen om borgerrettet forebyggelse på sundhedsområdet

Læs mere

Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning)

Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Specialevejledningen er udarbejdet som led i Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning, jf. sundhedslovens 208, som omhandler

Læs mere

Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013

Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013 Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013 Vedr.: Høringssvar om rapport fra udvalget om evaluering af kommunalreformen Alzheimerforeningen takker

Læs mere

Sundhed opfølgning på indsatsområder 2010

Sundhed opfølgning på indsatsområder 2010 Sundhed opfølgning på indsatsområder 2010 Oversigt over egne indsatsområder 2010 1. Rehabiliteringsafdelingen 1.1 Hjælpemidler - Samarbejde og dialogmøder med offentlige og private leverandører af høreapparater.

Læs mere

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Forebyggelse TSG Flowdiagram for selvmordsforebyggelse en opgave fra 2. generations sundhedsaftale, som snart kan færdiggøres. Center for Selvmordsforebyggelse,

Læs mere

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN

GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN GENSTART TRIVSEL EFTER HJERNESKADEN SÅDAN ER FORLØBET... Du udskrives og skal have hjælp fra din kommune og pårørende Hospitalet informerer kommunen om dit behov for genoptræning Din fysiske og mentale

Læs mere

Kommunal rehabilitering Kræftens Bekæmpelse. Rehabilitering af kræftpatienter i kommunen hvordan?

Kommunal rehabilitering Kræftens Bekæmpelse. Rehabilitering af kræftpatienter i kommunen hvordan? Kommunal rehabilitering Kræftens Bekæmpelse Rehabilitering af kræftpatienter i kommunen hvordan? Rehabilitering af kræftpatienter i kommunen Undersøgelser peger på følgende fordele ved indsatsen kræftpatienterne

Læs mere

Notat om medfinansiering og økonomiske incitamenter på sundhedsområdet

Notat om medfinansiering og økonomiske incitamenter på sundhedsområdet Social og Sundhed Social- og Sundhedssekretariat Sagsnr. 66681 Brevid. 1113881 Ref. STPE Dir. tlf. 46 31 77 14 Steentp@roskilde.dk Notat om medfinansiering og økonomiske incitamenter på sundhedsområdet

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Albertslund Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Albertslund Kommune og Region Hovedstaden REGION HOVEDSTADEN ALBERTSLUND KOMMUNE 20. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Albertslund Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Albertslund

Læs mere

Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg)

Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg) Sundheds- og OmsorgsforvaltningenFejl! Ukendt betegnelse for dokumentegenskab. BUDGETNOTAT Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg) Baggrund Regeringen og KL er med økonomiaftalen for 2015 enige om, at der

Læs mere

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Hjælp til selvmordstruede borgere Der er udarbejdet en oversigt over, hvor sundhedspersonale på tværs af sektorer kan få hjælp til en selvmordtruet

Læs mere

Organisering af sundhedssamarbejdet i Region Midtjylland og Vestklyngen 2012

Organisering af sundhedssamarbejdet i Region Midtjylland og Vestklyngen 2012 Samarbejdsgrupper i Regionalt Regi Sundhedskoordinationsudvalget: Sundhedskoordinationsudvalget har til formål at understøtte sammenhængende behandlingsforløb på tværs af det regionale og det kommunale

Læs mere

Forløbsprogrammer og samarbejdsmodeller DemensDagene 2. Maj, 2011

Forløbsprogrammer og samarbejdsmodeller DemensDagene 2. Maj, 2011 Forløbsprogrammer og samarbejdsmodeller DemensDagene 2. Maj, 2011 Gunhild Waldemar Nationalt Videnscenter for Demens Demens som kronisk sygdom Mangeårigt forløb med behov for både sundhedsfaglig og social

Læs mere

SKIVEKOMMUNE Budget 2013. 9. Sundhedsudvalget

SKIVEKOMMUNE Budget 2013. 9. Sundhedsudvalget 9. Sundhedsudvalget 87 88 9. Sundhedsudvalget Budget 2013, Drift: U/I Budget 2013 81 Aktivitetsbestemt medfinans. af sundhedsvæsenet U 161.062.000 82 Kommunal genoptræning og vedligeh. træning U 15.007.000

Læs mere

Grundaftale om kvalitet og opfølgning

Grundaftale om kvalitet og opfølgning Grundaftale om kvalitet og opfølgning 1. Formål Grundaftalen om kvalitet og opfølgning har til formål at bidrage til at sikre sammenhæng og koordinering af indsatsen i de patientforløb, som går på tværs

Læs mere

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013 Dato 9. december 2013 Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013 Udkast til referencegruppen med indarbejdede kommentarer fra høringen 1 Indledning Rammerne for sundhedskoordinationsudvalg

Læs mere

Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundhedsforvaltningen og de praktiserende læger på Østerbro

Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundhedsforvaltningen og de praktiserende læger på Østerbro Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundhedsforvaltningen og de praktiserende læger på Østerbro Anne Frølich, overlæge, Bispebjerg Hospital, ekstern lektor, Københavns Universitet

Læs mere

Faglig ramme om fælles gravidteam for sårbare gravide. 1. Baggrund. Bilag til samarbejdsaftale om fælles gravid team for sårbare gravide

Faglig ramme om fælles gravidteam for sårbare gravide. 1. Baggrund. Bilag til samarbejdsaftale om fælles gravid team for sårbare gravide Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Bilag til samarbejdsaftale om fælles gravid team for sårbare gravide Faglig

Læs mere

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T FINANSLOVSAFTALEN 2014 I Finanslovsaftalen for 2014 er der afsat 1 mia. kr. til et varigt løft til ældreområdet. Tønder Kommunes andel af det samlede

Læs mere

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Sygehusenes udarbejdelse af genoptræningsplaner Den sundhedsfaglige vurdering i kommunen Gennemgang af de fire specialiseringsniveauer Antal og fordeling

Læs mere

Rettigheder til den medicinske patient. For sammenhængende og værdige patientforløb af højeste kvalitet

Rettigheder til den medicinske patient. For sammenhængende og værdige patientforløb af højeste kvalitet Rettigheder til den medicinske patient For sammenhængende og værdige patientforløb af højeste kvalitet September 2010 Redaktion: Fra Danske Patienter: Annette Wandel og Charlotte Rulffs Klausen (Diabetesforeningen);

Læs mere

Rehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade

Rehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade Rehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade Opfølgning på forløbsprogrammerne i Region Midtjylland den 7. oktober 2013 Overlæge Bente Møller Hjerneskaderehabilitering i Danmark Kommunalreformen

Læs mere

CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE

CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE 25-11-2015 CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE Baggrundsnotat til Sundhedskoordinationsudvalgets temadrøftelse om forebyggelse den 9. december 2015 Baggrund Et afgørende aspekt

Læs mere

Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau

Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Journal nr.: Dato: 30. november 2015 Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Grundlæggende principper for samarbejdet I oktober 2014

Læs mere

Udmøntningsplan for kræftinitiativer i "Jo før jo bedre"

Udmøntningsplan for kræftinitiativer i Jo før jo bedre Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Danske Regioner Februar 2015 Udmøntningsplan for kræftinitiativer i "Jo før jo bedre" Baggrund Med regeringens sundhedsstrategi "Jo før jo bedre", der indgår i aftalen

Læs mere

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen.

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen. Jeg vil sige noget om Strukturreformen - Neurorehabilitering Konference Kurhus 13.-14 Marts 2008 Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsstyrelsen Sundhedsplanlægning 1. Den nye struktur på sundhedsområdet

Læs mere

Mødesagsfremstilling. Social- og Sundhedsudvalget

Mødesagsfremstilling. Social- og Sundhedsudvalget Mødesagsfremstilling Social- og Sundhedsforvaltningen Social- og Sundhedsudvalget ÅBEN DAGSORDEN Mødedato: 15-09-2009 Dato: 28-08-2009 Sag nr.: KB 164 Sagsbehandler: Mette Kaltoft Kompetence: Fagudvalg

Læs mere

Bruger-, patientog pårørendepolitik

Bruger-, patientog pårørendepolitik Bruger-, patient- og pårørendepolitik Oktober 2008 Region Hovedstaden Region Hovedstaden Bruger-, patientog pårørendepolitik Hvorfor en bruger-, patientog pårørendepolitik? Inddragelse af brugere, patienter

Læs mere

Høringssvar: Forløbsprogrammer for rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i kommuner og region i Region Syddanmark.

Høringssvar: Forløbsprogrammer for rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i kommuner og region i Region Syddanmark. Høringssvar: Forløbsprogrammer for rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i kommuner og region i Region Syddanmark. Kolding Kommune synes overordnet at forløbsprogrammet fint følger Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Aktivitetsbeskrivelse, budget

Aktivitetsbeskrivelse, budget Titel Vederlagsfri fysioterapi Nr.: 621-01 Kommunen overtog den 1. august 2008 myndighedsansvaret for vederlagsfri fysioterapi til personer med svært fysisk handikap. Den vederlagsfri fysioterapi tilbydes

Læs mere

LOV OM SOCIAL SERVICE 86 STK. 1 OG 2

LOV OM SOCIAL SERVICE 86 STK. 1 OG 2 Sundhed og Omsorg KVALITETSSTANDARD TRÆNING LOV OM SOCIAL SERVICE 86 STK. 1 OG 2 Første skoledag 0 Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk Indhold 1. INDLEDNING...

Læs mere

KVALITETSSTANDARDER FOR GENOPTRÆNING OG VEDLIGEHOLDENDE TRÆNING 2016 SERVICELOVEN 86

KVALITETSSTANDARDER FOR GENOPTRÆNING OG VEDLIGEHOLDENDE TRÆNING 2016 SERVICELOVEN 86 KVALITETSSTANDARDER FOR GENOPTRÆNING OG VEDLIGEHOLDENDE TRÆNING 2016 SERVICELOVEN 86 BRØNDBY KOMMUNE 2016 Indholdsfortegnelse Indledning... 3 Lovgrundlag... 3 Visitationskriterier... 4 Serviceniveau og

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2016

Status på forløbsprogrammer 2016 Dato 13-02-2017 LSOL Sagsnr. 4-1611-8/19 7222 7810 Status på forløbsprogrammer 2016 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer 1

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Lyngby-Taarbæk Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Lyngby-Taarbæk Kommune og Region Hovedstaden REGION HOVEDSTDEN LYNGBY-TRBÆK KOMMUNE 20. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Lyngby-Taarbæk Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Lyngby-Taarbæk

Læs mere

Frivillige aftaler er et supplement til aftalerne på de 6 obligatoriske indsatsområder og skal ikke godkendes i Sundhedsstyrelsen.

Frivillige aftaler er et supplement til aftalerne på de 6 obligatoriske indsatsområder og skal ikke godkendes i Sundhedsstyrelsen. Resume af hovedpunkterne i sundhedsaftale mellem Region Hovedstaden og Københavns Kommune 1.0 Sundhedsaftalens opbygning Københavns Kommunes sundhedsaftale består af den generelle ramme for de individuelle

Læs mere

Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og

Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner - M... Page 1 of 30 Til forsiden af retsinformation.dk Den fulde tekst Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning

Læs mere

Region Kommune Tilbud Type Drift Udbredelse Finansiering. Patientuddannelse / Vejledning Rehabilitering Andet

Region Kommune Tilbud Type Drift Udbredelse Finansiering. Patientuddannelse / Vejledning Rehabilitering Andet I t I t Hovedstaden Bornholm Hovedstaden Brøndby Hovedstaden Brøndby Kræftrehabiliteringskurset: I gang igen Kurset 'I gang igen' er et tilbud til patienter, der har fået en kræftdiagnose og deres pårørende.kurset

Læs mere

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 1. Formål Aftalens formål er: - At understøtte sammenhængende forløb for personer med kronisk sygdom, herunder understøtte kvaliteten

Læs mere

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler 1. Indledning Rammerne for sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler er fastlagt i sundhedslovens 203-205 samt i Bekendtgørelse nr. 1569

Læs mere

Fagprofil - sygeplejerske.

Fagprofil - sygeplejerske. Odder Kommune. Fagprofil - sygeplejerske. For sygeplejersker ansat ved Odder Kommunes Ældreservice. I Odder Ældreservice arbejder medarbejderne ud fra: en rehabiliterende tilgang. en sundhedsfremmende

Læs mere

Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL

Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL Marie Lavesen Sygeplejerske, Hillerød Hospital Marie.Lavesen@regionh.dk Disposition Baggrunden for organisering af kronisk sygdom Forløbsprogram - arbejdsdeling

Læs mere

GENOPTRÆNING OG REHABILITERING TIL BØRN OG UNGE MED ERHVERVET HJERNESKADE

GENOPTRÆNING OG REHABILITERING TIL BØRN OG UNGE MED ERHVERVET HJERNESKADE DECEMBER 2014 GENOPTRÆNING OG REHABILITERING TIL BØRN OG UNGE MED ERHVERVET HJERNESKADE En faglig visitationsretningslinje hjerneskade en faglig visitationsretningslinje Sundhedsstyrelsen, 2014. Publikationen

Læs mere

Bilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland

Bilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Bilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Brønderslev Kommune 2 Bilateral Sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Indholdsfortegnelse INDLEDNING.................................................................................................

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2016

Status på forløbsprogrammer 2016 Dato 14-12-2016 LSOL Sagsnr. 4-1611-8/19 7222 7810 Status på forløbsprogrammer 2016 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer 1

Læs mere

01-01-2013 31-12-2013 Politisk udvalg: Socialudvalg

01-01-2013 31-12-2013 Politisk udvalg: Socialudvalg Aktiv Pleje type: Fagsekretariat/Stab Kommunen har en stor udfordring i forhold til, at antallet af ældre borgere er stigende, og der bliver flere ældre med behov for hjælp samtidig med, at der bliver

Læs mere

Indstilling: Social- og Sundhedsforvaltningen indstiller til Socialudvalget at anbefale over for Økonomiudvalget og Kommunalbestyrelsen

Indstilling: Social- og Sundhedsforvaltningen indstiller til Socialudvalget at anbefale over for Økonomiudvalget og Kommunalbestyrelsen Pkt.nr. 28 Forslag til etablering af sundhedscenter i Hvidovre Kommune 529535 Indstilling: Social og Sundhedsforvaltningen indstiller til Socialudvalget at anbefale over for Økonomiudvalget og Kommunalbestyrelsen

Læs mere

Samtidig skal sundhedscenteret hjælpe patienten til en bedre forståelse af den proces, man som kræftpatient gennemgår.

Samtidig skal sundhedscenteret hjælpe patienten til en bedre forståelse af den proces, man som kræftpatient gennemgår. Sundhedsforvaltningen Sundhedsstaben NOTAT 9. februar 2006 Sagsnr.: 294591 Dok.nr.: 1765613 Bilag 3 Sundhedscenter for kræftpatienter (under etablering) Flere og flere kræftpatienter overlever deres sygdom.

Læs mere

VEJLEDNING OM KOMMUNAL REHABILITERING

VEJLEDNING OM KOMMUNAL REHABILITERING VEJ nr 9439 af 13/07/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 6. juli 2016 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., j.nr. 1000851 Senere ændringer til forskriften

Læs mere

Bilateral sundhedsaftale mellem Vesthimmerlands Kommune og Region Nordjylland

Bilateral sundhedsaftale mellem Vesthimmerlands Kommune og Region Nordjylland Bilateral sundhedsaftale mellem Vesthimmerlands Kommune og Region Nordjylland 2 Bilateral Sundhedsaftale mellem Vesthimmerlands Kommune og Region Nordjylland Indholdsfortegnelse INDLEDNING.................................................................................................

Læs mere

Formand for Sundhedsudvalget

Formand for Sundhedsudvalget Formand for Sundhedsudvalget Lars Iversen (SF) 1 Hvad er Hørsholm for en kommune? Hørsholm Lolland Antal borgere/ Størrelse Gennemsnitsindtægt for 15+ år Andel med videregående uddannelse af arbejds styrken

Læs mere

DEN PALLIATIVE INDSATS. Struer Kommune 2015 TÆT PÅ MENNESKER TEKNOLOGI OG NATUR

DEN PALLIATIVE INDSATS. Struer Kommune 2015 TÆT PÅ MENNESKER TEKNOLOGI OG NATUR DEN PALLIATIVE INDSATS Struer Kommune 2015 TÆT PÅ MENNESKER TEKNOLOGI OG NATUR INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning...3 1.2 Styregruppe...3 2. Mål...3 3. Målgruppen for den palliative indsats...4 4. Definitioner

Læs mere

Status for KKR Sjællands seks(syv) punktsplan på sundhedsområdet

Status for KKR Sjællands seks(syv) punktsplan på sundhedsområdet NOTAT Status for KKR Sjællands seks(syv) punktsplan på sundhedsområdet KKR Sjælland besluttede den 15. april 2008 sekspunktsplanen på sundhedsområdet. De kommunale medlemmer af sundhedskoordinationsudvalget

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Rammeaftale for kronikerområdet Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Godkendt december 2015 Rammeaftale for Kronikerområdet 1. Rammeaftalens generelle

Læs mere

I kommunalt regi involverer rehabilitering af borgere med erhvervet hjerneskade en række forskellige forvaltningsområder, som det ses nede for:

I kommunalt regi involverer rehabilitering af borgere med erhvervet hjerneskade en række forskellige forvaltningsområder, som det ses nede for: Paletten af rehabiliteringstilbud for voksne med erhvervet hjerneskade i Kolding Kommune Senior- og Socialforvaltningen Rehabilitering [ ] er en række af indsatser, som har til formål at sætte den enkelte

Læs mere

Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.

Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet. Sundhedsstyrelsens konference: Sundhedsaftalerne arbejdsdeling, sammenhæng og kvalitet Axelborg den 2. november 2007. Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.

Læs mere

PLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner

PLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner PRAKTISERENDE LÆGERS ORGANISATION Dato 27. juni 2014 Sagsnr. / Dok.nr. 2014-3805 Delpolitik PLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner Baggrund Der sker i disse år en omstilling i sundhedsvæsenet

Læs mere