Kunsten at Diagnosticere

Transkript

1 Kunsten at Diagnosticere En Master Class i hvordan man diagnosticere med Kinesisk Medicin Formålet med diagnosen Før vi overhovedet begynder at kigge på hvordan vi diagnosticerer, skal vi stille os selv spørgsmålene: Hvorfor diagnosticerer vi overhovedet? Hvad er formålet med en diagnose? Hvad skal vi bruge diagnosen til? Vi bruger diagnosen, som et af flere skridt, der skal tages, når vi bevæger os fra Punkt A - en person, som har en lidelse, til Punkt B - en person som ikke længere har en lidelse. I TCM stil akupunktur har man en logisk og lineart tilgang til, hvordan man kommer fra punkt A til punkt B. Patient med et problem diagnostiske teknikker til at afdække patientens symptomer og tegn klassificering af disse symptomer og tegn i de diagnostiske modeller udformning af en behandlingsstrategi valg af akupunkturpunkter og nåleteknikker samt relevante kost- og livsstilsrådgivning patient uden et problem Ved at diagnosticere og afdække de underliggende ubalancemønstre, har vi ikke alene en behandlingsstrategi i forhold til akupunktur. Lige så vigtig, har vi et grundlag for at kunne give relevante råd til klienten. Rådgivning vil ofte, men ikke altid, have en direkte relation til ætiologien af selve lidelsen. Når vi ved hvilke ubalancemønstre der er, har vi i kraft af vores studie, en idé om sandsynlige årsager til at ubalancen har opstået. Disse ætiologiske faktorer kan ofte stadigvæk være en del af personens tilværelse. I så fald er de noget som skal ændres, hvis patienten skal have varig glad af behandlingen. Samtidigt når vi ved hvilke andre ætiologiske faktorer kan forårsage ubalancen, vil vi kunne rådgive patienten omkring disse. 2 diagnostiske niveauer i TCM I TCM stil akupunktur er der 2 niveauer af diagnose: bian bing lun zhi (differentiering af symptomer og tegn i forhold til sygdomskategorien) og bian zheng lun zhi (differentiering af symptomer og tegn i forhold til ubalancemønstre). Bian bing lun zhi ligner meget Vestlige diagnose, i og med at man klassificerer symptomerne og tegn i forhold til en navngivet lidelse f.eks. hovedpine, menstruationssmerter, opkast osv. Selv om bian bing diagnosen resulterer i et navngivet sygdom, er det alligevel vigtigt at huske, at man skal stadigvæk tænke på denne patologiske process med en Kinesisk medicinske forståelse. Det betyder, at vi skal forstå lidelsen igennem de patomekanismer, som ligger bag den. Vi skal tænke på qi, xue, slim, zangfu, osv, ikke på lymfocytter, antistoffer, hormonreceptorer osv.. Det skal vi gøre, selv om bian bing navnet, er det samme som en Vestlig sygdomskategori. 1

2 For eksempel er svimmelhed en sygdomskategori i både Kinesisk og Vestlig medicin, alligevel er forståelsen af hvorfor og hvordan svimmelhed opstår forskelligt. Der er både i Kinesisk og i Vestlig medicin flere årsager til, og underkategorier af, svimmelhed. Disse patomekansimer kan ikke bare oversættes fra det ene system til det andet. F.eks. vil svimmelhed i Vestlig medicin kunne diagnosticeres som en virus på balancenerven. Hvis vi bare oversætter dette til Kinesisk medicin, vil vi måske tænke, at vi skal uddrive udefrakommende xie (patogen) qi. Det er kun i få situationer, at dette vil være en relevante behandlingsstrategi. Svimmelhed i Kinesisk medicin, kan skyldes mange ting f.eks. indre Vind, xue xu, osv. Selv om sygdomsnavnene, og årsagerne til den, lyder til at være det samme, kan behandlingsfokus ofte være markant anderledes. Det er fordi, det er med den Kinesiske medicinske system, at vi skal behandle lidelsen. Behandlingen og diagnosen, betinger hinanden og er begge integreret aspekter af hinanden. Mere om dette under afsnittet omkring Vestlige diagnoser. Bian zheng lun zhi er det vi kender fra vores TCM tekstbøger. Det er klassificeringen af symptomerne og tegnene i forhold de forskellige ubalancemønstre såsom Lever qi stagnation, invasion af Vind-Fugt eller Shaoyin stadie-kulde. I Kinesisk medicinske diagnose er det ikke et valg mellem enten bian bing lun zhi eller bian zheng lun zhi. For at behandlingen skal være effektivt, skal vi i virkelighed benytte begge differentieringer. Som altid hjælper det med et eksempel. GB 20 og ekstrapunktet Taiyang er gode punkter til at behandle hovedpine (bian bing lun zhi diagnose), fordi disse akupunkturpunkter kan cirkulere qi og xue, og de kan dræne xie (patologiske) qi nedad fra hovedet. GB 20 og Taiyang er tilgengæld ikke så relevante ved behandling af kvalme (også en bian bing lun zhi diagnose), netop fordi disse punkts virkning er op i hovedet. Hvis hovedpinen skyldes Slim (bian zheng lun zhi diagnose) vil Ma 40 og Mi 3 være oplagte punkter, at kombinere med GB 20 og Taiyang. Det er fordi Ma 40 og Mi 3 kan transformere Slim, som i dette tilfælde er årsagen til hovedpinen. Hvis årsagen til hovedpinen til gengæld er en invasion af Vind-Kulde (bian zheng lun zhi diagnose), vil Ma 40 og Mi 3 ikke være relevante, fordi de ikke åbner til det ydre og uddrive udefrakommende xie qi. Ma 40 og Mi 3 vil til gengæld sagtens kunne bruges til at behandle kvalme (bian bing lun zhi diagnose), hvis årsagen er Slim (bian zheng lun zhi diagnose). Her vil de f.eks. kombineres med Ren 12 og Pe 6, som er effektive punkter til at regulere mave qi nedad. Ren 12 og Pe 6 er dog ikke egnet til at dræne Slim ned fra hovedet. Det er også det som menes med det ordsprog i Kinesisk medicin: én lidelse, mange årsager; én årsag, mange lidelser. Forudsætninger for at kunne diagnosticere Stærkt teoretisk fundament og forståelse af fysiologi og patologi. Ved at have en solid forståelse af både den Kinesisk medicins fysiologiske og patologiske modeller, vil man være i stand til at kunne forstå de patomekanismer (den patologiske dynamik) bag symptomerne og tegnene. Lad os tage et eksempel. Maven sender sin qi nedad. Når en person kaster op, er det en rebelsk bevægelse af Mave qi, som sender maden opad og ud af Maven. Vi ved endnu ikke, hvorfor Mave qi er rebelsk, men vi ved at Mave qi bevæger sig i den modsat retning til den retning, som den 2

3 burde gør, når Maven er i harmoni. Vi ved dette, fordi vi har lært den Kinesisk medicinske model udenad og vi derfor ved, at Mave qi sendes nedad. Ved at have lært om Kinesisk medicinsk patologi, har vi idéer til, hvordan og hvorfor denne forstyrrelse af Mave qi kunne havde opstået. Vi ved, at der kan være noget som blokerer for, at Mave qi kan bevæge sig nedad (f.eks. Kulde, Slim, qi stagnation, xue stagnation, mad stagnation). Vi ved også, at Mave qi kan være for svag til at kunne sende maden nedad (Mave qi xu) eller der kan være Varme til stede, som får Mave qi til at stige opad (Mave Ild, udefrakommende xie Varme). Det gør, at vi kan begynde at lede efter relevante symptomer og tegn, som relaterer til netop disse ubalancemønstre, og vi spørger ind til konteksten: Er der ting som provokerer opkastet?; Er der noget som lindrer det?; Hvornår og hvordan startet opkastet? osv. Alle disse ting vil give en idé om hvorfor personens Mave qi er blevet rebelsk. Observer og analyser afvigelse fra normen Noget som er centralt, når man skal diagnosticere, er konceptet af normen. Normen er det vi forventer. Det vi burde observere, når kroppen fungerer perfekt. Denne tilstand er også kendt som den utopiske tilstand!! Hvis vi konstant har et klart billed i vores sind, af hvordan kroppen burde være, kan vi genkende tegn, som tyder på at det ikke er i balance. Allerede her, er det meget vigtigt, at gøre sig bevidst om den væsentlig forskel der er, mellem det som er normalt, og det som er almindeligt. Det er almindeligt at have en bleg tunge med tandmærke, en fedtet gullige belægning og en rød spids. Det har rigtig mange mennesker, måske et flertal af Nordeuropæer, men det er ikke sådan en normal tunge ser ud. En normal tunge er lyserød uden tandmærke og med en tynd belægningen. Vi skal træne os selv, til at spotte afvigelser fra normen, og til at tænke og regne ud, hvad har forårsagt forandringen. Ofte er der ikke noget at observere eller der er meget lidt. Des tættere man er på normen, hvad enten det er styrken og hastigheden af en persons stemme, farven på tungen eller noget helt tredje, des mindre ubalance er der. Ved at observere afvigelserne fra normen, og ved at forstå patomekanismerne bag disse ændringer, er man oveni købet fri for at lære lange lister af symptomer og tegn, og for at huske hvad disse tegn og symptomer betyder diagnostiske. Det er ikke den typiske kinesiske tilgang til at lære at diagnosticere. I Kina vil man oftest lære tingene udenad, evt. som en remse. Dette er også en måde at lære diagnose på. Personlig synes jeg, at det er nemmere at lære, og huske diagnostikken, ved at tænke i qi dynamikker og patomekanismer. Det har også den fordel, at man er mere fleksibel i sin tankegang og kan forstå problematikker, når de ikke præsenterer sig som i bøgerne. Ved at lære at forstå mekanismer, bliver man vant til, at tænke Dette er ikke som det burde være. Hvordan og hvorfor er det ikke, som det burde være? Når man har gjort dette, kan man begynde at regne ud, hvorfor noget har ændret sig. Som altid er det nemmeste at bruge et eksempel. Normalt er en persons vejrtrækning rolig og rytmisk. Hvis en person har svært ved at trække vejr roligt, rytmisk og hvis de trækker vejret meget overfladisk, er det et tegn at Lungerne ikke synker og spreder qi som de burde. Det vi skal begynde at gøre med det samme er, at prøve at regne ud hvilke muligheder der er, for at Lungerne ikke 3

4 udfører deres funktion optimalt. Er det fordi Lungerne er qi xu? Er det fordi der er en stagnation af qi i den øverste jiao? Er der udefrakommende xie qi, såsom Vind-Kulde, der blokerer for at Lungerne kan synke og sprede qi? Er der Slim i Lungerne og den øverste jiao, som blokerer for Lunge qi? Har personen været udsat for en chok, så qi i den øverste jiao er blevet kaotisk? Denne måde at tænke på, kan anvendes med ethvert symptom eller tegn. Det gør også, at vi er i stand til at lede efter relevante tegn og symptomer, der kan bekræfte vores tese. Lær og bliv dygtig til at anvende de forskellige diagnostiske teknikker For at kunne anvende Kinesisk medicinske diagnose, er det en forudsætning, at man har lært de forskellige diagnostiske teknikker, dvs. de fysiske- og opmærksomhedsfærdigheder der kræves for at kunne anvende de 4 diagnostiske søjler. Dvs. at man har lært at kunne tage puls, observere tungen, interviewteknikker osv. Det er noget man lærer i sin grunduddannelse, men det kræver øvelser, at blive god til det. Jeg møder ofte gamle elever, som spørger mig til råds omkring en klient de har. Desværre er det ikke sjældent, når jeg spørger ind til tungen og pulsen, at de melder pas og siger, at det har de ikke tjekket. Når jeg spørger hvorfor, er svaret, især i forhold til pulsen, at de synes det er svært. De siger at de synes, at de ikke kan mærke noget eller de ikke kan mærke det, som de synes at de burde kunne mærke. At lære diagnostiske færdigheder er ikke anderledes end at lære at spille guitar eller at lære en fremmedsprog. Nogen mennesker er naturtalenter og de er god til det lige fra starten. Disse mennesker bliver kun bedre med tiden, såfremt de øver sig. Andre, mig selv inkluderet, er lidt mere dilettantisk. Jeg vil kunne lære at spille nogle enkle akkorder på en guitar på et kursus. Jeg vil dog aldrig blive en virtuos, men jeg vil måske blive habil. Det vil dog kræve øvelse, meget øvelse!! Ligesådan med pulsdiagnose, tungediagnose, observation, palpering m.m. Diagnostiske teknikker er noget som skal øves hver dag eller i det mindste hver gang man har en patient. Det kan sagtens være, at man ikke synes, at man kan mærke noget, eller at man kan se noget. Det bliver dog nemmere og mere overskuelig, hvis man dekonstruerer processen og analyserer de enkelte aspekter hver for sig. Hvis vi tager pulsen som et eksempel, kan man spørge sig selv mens man har fingrene på patientens pulsåre: Er pulsen hurtig eller langsom? Kraftig eller svag? Bred eller smal? Overfladisk eller dyb? Rytmisk eller ej? Har det kvaliteter som kunne minde om glathed, ruhed, strengethed osv.? Er der forskelle mellem positionerne? Man kan også vende det om. Hvis man ved hvilke ubalancemønstre en patient har, kan man lede efter de relevante kvaliteter i pulsen og se om man kan genkende dem i patientens puls. Når man har mærket det samme kvalitet flere gange, kan det være, at man kan genkende det i en ny patient. Lær mulige ubalancemønstre Her er der desværre ikke andet end hård sled. Ubalancemønstrene skal bare læres. Man skal kunne klassificere de symptomer og tegn man møder og fordel dem i de forskellige ubalancemønstre kasser. Alligevel har man dog den smutvej, som jeg beskrev foroven. Hvis man kender sin Kinesisk medicinske fysiologi godt nok og kender dynamikken af de forskellige former for xie (patologiske qi) og andre forstyrrelser, vil man kunne regne ud hvilke organer, substanser eller aspekter af kroppen er påvirket og hvordan. F.eks. hvis en person fryser, især pludselig, og de ikke kan få varmen, selv om de tager en masse tøj på og de pakker sig ind i en dyne. Vores tankegang vil være således: Vi ved at det er yang qi som varmer kroppen, men hvis de havde yang qi xu - dvs. for lidt af den varmende yang qi, vil personen kunne holde varmen, ved at have tilstrækkelig tøj på eller ved at de pakker sig ind i en dyne. Det gør denne person ikke, så det er nok ikke yang xu. Tilgengæld hvis de lige er blevet indvaderet af 4

5 udefrakommende Vind-Kulde, som blokerer for den wei qi, hvis funktion det er, at varme huden, vil de ikke kunne føle sig varme, selvom de pakker sig ind i varm tøj og dyner. Derfor er det nok en shi Kulde tilstand en invasion af udefrakommende xie Kulde. At deres wei qi er blokeret af udefrakommende xie qi, vil yderligere bekræftes, hvis personen samtidigt ikke sveder og er øm i deres hud og muskler. Det er fordi alle disse symptomer enten relaterer til wei qi funktioner (varmer huden, kontroller svedpore eller er tegn på en stagnation af qi i det ydre aspekt af kroppen, hvor qi cirkulerer (ømhed i musklerne og huden). Vi ved at wei qi kan blokeres af udefrakommende xie qi, og især Kuldes sammentrækende dynamik vil få svedporer til at trække sammen. Kulde især vil blokere for den fri bevægelse af wei qi. Den anden mulighed er selvfølgelig udenadslære. Man kan lære udenad de forskellige symptomer og tegn, som definerer de enkelte ubalancemønstre. Ved at har studeret tekstbøgerne, ved vi, at alle de ovennævnte symptomer og tegn er at finde i den kategori som hedder Invasion af Vind- Kulde. Det er ligesom en computer vil gøre det. Computeren forstår ikke hvorfor symptomerne opstår, men den kan alligevel genkende et mønstre, når den præsenteres for et bestemt gruppe af symptomer og tegn, fordi den har været programmeret med at disse symptomer og tegn er repræsentativt for dette ubalancemønster. Man kan også gå den anden vej og lære betydningen af de enkelte symptomer og tegn udenad. I den nævnte eksempel, af en person som fryser, vil man kigge på hvilke mulige ubalancer manifesterer med en fornemmelse af kulde eller en aversion mod kulde. Man vil derefter indsamle informationer, for at se om personen har øvrige symptomer og tegn og om disse også hører til de samme ubalancemønstre. Erfaring Den største forskel mellem en erfaren behandler og en ny behandler, i forhold til diagnosticering, er netop erfaring. En erfaren behandler har haft flere års mulighed for at læse fagbøger og studere andre behandlers patienthistorier. Endnu vigtigere har den erfaren behandler flere års erfaring i at se, høre, mørke og lugte til patienter og til at sammenligne teorierne og praksis. Dette gør, at den erfaren behandler ved, hvad der er sandsynlig i visse situationer, men også har oplevet situationer, hvor det modsat er tilfældet. En erfaren behandler har også lært, at vægte nogen tegn og symptomer tungere end andre, når de diagnosticerer. Endvidere er den erfaren behandler bare blevet bedre til at genkende karakteristiske tegn på en ubalance hos bestemte mennesker. De har dog samtidigt blevet bedre til ikke at låse sig fast på den første og bedste idé. De er blevet mere fleksibel i deres tilgang. I det hele taget er erfaren behandler ofte hurtigere til at diagnosticere, end en novice, fordi den erfaren behandler ikke skal tænke så meget over ting. Den erfaren behandler ved per automatik, når de observerer et symptom, hvilke spørgsmål de vil stille bagefter, hvad for nogen tegn de skal lede efter i denne situation. De skal ikke tænke over det. De behøver heller ikke slå op i bøgerne hverken de bøger i deres hukommelse eller de fysiske bøger foran dem på bordet, når de skal finde ud af hvad de forskellige symptomer, tegn og observationer betyder. Intuition En anden stor forskel på erfaren og mindre erfaren behandler er, hvor meget de stoler på deres 5

6 intuition, og endnu mere, hvor pålideligt deres intuition er. Intuition skal være baseret på en solid teoretisk forståelse kombineret med praktisk erfaring, ellers er intuition ikke andet end gætværk. Intuition er en af de vigtigste evner en erfaren behandler besidder. Intuition er dog ikke andet end en persons evne til, at lade deres ubevidst hjerne genkender og bearbejder de informationer, som de på et tidspunkt har lært at indsamle bevidst. Samtidigt kan deres ubevidst hjerne hurtigt sortere denne information til brugbare konklusioner. Det kan den ubevidst del af hjernen gør meget hurtigere end den bevidste del. Vestlig diagnose Det er en tendens blandt mange akupunktører til, at tage den Vestlig diagnose som deres udgangspunkt. En meget typisk spørgsmål, som jeg ofte møder, både når jeg snakker med andre akupunktører, og når jeg læser diskussioner på nettet er, hvilke punkter skal man bruge til at behandle et eller andet navngivet Vestlig lidelse. Dette rejser flere problemstillinger. Vestlige diagnoser kan være forkert. Det er risikabelt, at stole på andres diagnose. Det er ikke ualmindeligt, at en patient vil få forskellige diagnoser, af forskellige læger. Dette er ikke en kritik af Vestlige læger, men en kendsgerning når forskellige mennesker subjektivt analyserer objektivt materiale. Ved at behandle efter en anden læges diagnose, risikerer du, at give en forkert behandling, hvis den oprindelig diagnose er forkert. Dette bliver kun værre af, at den Vestlig diagnose er baseret på en hel anden fysiologiske model end vores diagnoser og behandlinger er - mere om det nedenunder. Det er dog ikke kun den lægelige diagnose, vi skal være varsom overfor. Dette gælder også i virkelighed Kinesisk medicinske diagnose stillet af andre akupunktører. Jeg får regelmæssig klienter fra andre behandler, som jeg skal enten behandle med urter eller overtage. Det er ikke ualmindeligt, at min diagnose og en anden akupunktørs diagnose ikke stemmer overens. Hvis jeg ordineret urter eller stak nåle på baggrund af en anden akupunktørers diagnose, vil jeg ofte behandle forkert. Ligesådan er det, når man giver en akupunkturbehandling på baggrund af en Vestlig læges diagnose. Jeg vil ikke kunne være sikker på, at lægens diagnose var korrekt. Vestlig diagnosen er baseret på Vestlig fysiologi og patologi. De akupunkturpunkter som anbefales i Kinesisk medicinske tekstbøger til behandling af bestemte organer, kropsstanser m.m., er som regel valgt ud fra en forståelse af deres aktioner i Kinesisk medicin (KM). Det er ikke sikkert, at de har den samme virkning, forstået ud fra en Vestlig analyse af deres aktion. Meget tydelig er det f.eks. når en Vestlig diagnose siger, at en person har et problem med deres milt. Det er ikke sikkert at et punkt som eksempelvis Mi 3 vil have nogen effekt. Det er fordi de samme symptomer og tegn, som patienten har, vil nok ikke diagnosticeres som værende en Milt ubalance i KM. Vi bliver nødt til at oversætte diagnoser til vores egen diagnostiske modeller. Kun sådan, vil behandlingen passe 100% til diagnosen. Dette gælder også andre Vestlige alternative diagnostiske metoder, som eks. irisdiagnose. Her vil diagnosen af organer og deres funktioner være ud fra den Vestlig fysiologiske og patologiske model. Behandlinger og den fysiologiske og diagnostiske fundament skal stemme overens. Vi vil ikke forvente at en læge behandlet en patient ud fra vores diagnose. De vil med det samme sige, at det vi taler om ikke give mening ift. deres måde at forstå 6

7 kroppen. Ligeledes skal vi ikke behandle kroppen ud fra en diagnose baseret på Vestlig medicins måde at forstå kroppen. Samme lidelser kan have mange årsager. En Vestlig diagnose vil altid være en bian bing lun zhi diagnose. Fundamentet i KM er differentieringer af lidelser både i forhold til lidelsen, men også i forhold til ubalancemønstre. Det betyder at selvom man diagnosticerer flere patienter med den samme bian bing lun zhi diagnose, vil man behandle hver patient forskelligt, netop fordi deres ubalancemønstre, eller bian zheng lun zhi diagose, er forskellige. Hvad kan vi så bruge den Vestlig diagnose til? I bund og grund er en Vestlig diagnose, som skrevet foroven, en bian bing lun zhi diagnose, dog med den forbehold, at den er baseret på en Vestlige forståelse af kroppen. Det betyder den Vestlige diagnose, vil ofte indeholde komponenter, som slet ikke findes i den KM model f.eks. hormoner, signalstoffer, tarmflora m.m. Vi ved f.eks. at tarmflora svarer meget godt til Milt qi, men vi ved også, at Milt qi er andet og meget mere end tarmflora. Ligeledes er tarmfora nogen gange andet end Milt qi. Når vi får en Vestlige diagnose, hvor vi kan se at der er en forstyrrelse af kroppens fysiologi set med Vestlige øjne, bliver vi hver gang nødt til, at dekonstruere den Vestlige diagnose og bagefter rekonstruere de enkelte symptomer og tegn ind i et KM diagnose. Vi kan desværre ikke sige f.eks. at østrogen er det samme som Nyre yin og derved behandler en østrogen ubalance med punktet Ny 3. Det kan sagtens være at behandlingen vil virke, men ikke alt det, som østrogen gør i kroppen, kan nødvendigvis tolkes som værende Nyre yin. Der kan sagtens være enkelte processer, som vi vil tolke anderledes og hvis vi skal behandle netop dette, vil der måske være en større effekt ved, at vi varme Nyre yang eller bevæge Lever qi eller..., især hvis de andre symptomer og tegn peger i denne retning. En Vestlig diagnose vil give os en idé om i hvilke retninger vi skal kigge. Vi kan sagtens går ind i diagnosen og læse om de symptomer og de patologiske processer, som fører til disse symptomer Vestlig set, men vi skal hele tiden tænke Hvordan vil jeg tolke det ud fra en KM perspektiv? Hvilke organer eller former for qi varetager denne process? Hvordan vil denne process kunne forstyrres ved eksempelvis qi stagnation, Slim, Varme osv.? Vi skal også se på den enkelt patient og spørge os selv: Har de overhovedet disse symptomer og tegn? Samtidigt skal vi sætte disse symptomer og tegn sammen med alle de øvrige symptomer og tegn, som patienten manifesterer med, som ikke har relevans Vestlige set, men i KM har en betydning - at personen f.eks. taler hurtigt og bruger deres hænder meget mens de snakker. Diagnostisk process Som skrevet i starten, er diagnosen en del af en process, hvor vi skal bevæge os fra punkt A, der hvor en patient har et problem til Punkt B, der hvor samme patient har ikke et problem længere. Det gøres nemmeste med en struktureret tilgang, hvor man er bevidst om, hvad man vil med hvert skridt på vejen. Dette gælder især i den diagnostiske del af processen. 7

8 Den diagnostiske proces starter ved det første kontakt Vi begynder at diagnosticere fra første blik eller den første kontakt, vi har med patienten. Dette process starter i virkeligheden ofte inden patienten træder igennem døren i alle tilfælde skal den begynde ved første blik, når de træder igennem døren til rummet. Vi skal konstant indsamle information og begynde at danne en diagnostiske hypotese. Efterfølgende skal vi fortsætte med at efterprøve og tjekke denne hypotese, i et forsøge på at af- eller bekræfte vores formodninger. Vi hel tiden følger op på de forskellige diagnostiske spor som åbenbarer sig. Til tider er det en svær balancegang, som vi skal forsøge at begå. Vi skal lære at stole på det første indtryk vi har fået. Det er fordi dette første indtryk kan ofte have stor diagnostiske betydning, især fordi vi i dette øjeblik er ofte mere intuitivt og mindre rationelt i vores tankegang. Vi skal dog samtidigt have, og beholde, en fleksibilitet i vores tankegang og tilgangen til patienten. Vi må ikke låse os fast på en diagnose og derved bliver blind for diagnostiske tegn, som peger i andre retninger. Vi skal være opmærksom på risikoen for, at fortolke symptomerne og tegnene kun ud fra vores første tese. Det er ligesom at være en detektiv. Vi skal følge spor, men ikke låser os blindt på den første og bedste mistank. Hav en struktureret tilgang En struktureret tilgang er meget vigtigt. Det er fordi vi skal som skrevet, bevæge os fra punkt A (patient har et problem) til Punkt B (patienten har ikke et problem længere). Det gøres nemmeste med at tage bevidst skridt, hvor man ved, hvad man vil hvert skridt ad vejen. En struktureret tilgang er også vigtig, fordi vores klienter ofte præsenterer med mange, diverse og til tider modstridende symptomer og tegn. Derfor er det afgørende, at man hel tiden har en klar idé ind i ens hoved, over hvor man er på vej hen og hvad man vil. Vi må ikke lade os drive rundt som drivtønder i et hav af symptomer og tegn. Man skal have en klar kurs og bevidst padle med ens øjne, ører, mund, næse og fingre. Det kan især hver vanskelig, når der hel tiden dukker nye informationer op, som hver især skal undersøges. Man bliver nødt til at afsøge et spor ad gang, men samtidigt huske at komme tilbage til de tilbageblivende spor. Her kan det stærkt anbefales, at have en kuglepen og et styk papir til at notere stikord ned på, så man ikke glemmer, at undersøge alt færdigt. En god journal ark med kasser og stikord, så man huske at få alt med, er uundværlig, så man huske at få al relevante områder undersøgt til bunds. I det hel taget kan det være svært med komplekse patienter, hvor der er mange tegn og symptomer. Desværre er disse klienter ikke ualmindeligt. Det er fordi mange af de klienter, som opsøger akupunktur, er klienter som har kroniske lidelser, som ikke har været hjulpet i det konventionelt system. De lidelser vil kaldes for difficult to treat, knotty diseases i Kina (dog på kinesisk og ikke engelsk!!). Her vil der typiske være mange ubalancemønstre på en gang, mindst 5-6 og ofte mere end 10. Der vil være en uskønne blanding af xu og shi, varme og kulde ubalancer. Det betyder, at der er mange symptomer og tegn at hitte red på. Disse tegn og symptomer vil ofte stride i flere forskellige retninger. I forvejen er der meget information at holde styre på mens vi diagnosticerer. Samtidigt skal vi være åben og observerende på flere planer, både intellektuelt, men også intuitivt. Vi skal både lytte til det patienten fortæller, samtidigt skal vi lytte til hvordan de fortæller det - til hvilke kvaliteter deres stemme har, hvor hurtig de snakker, hvor struktureret deres samtale er. Vi skal observere deres udseende, deres bevægelse og deres kropssprog, samtidigt som 8

9 vi stiller dem spørgsmål og mentalt analyserer deres svar. En struktureret tilgang er også vigtigt, når man har klienter som har tendens til at overtage diagnosen. Der er helt klart nogle klienter, som er mere besværlig at interviewe end andre. Dette kan dog i sig selv være et vigtigt diagnostisk tegn. Som behandler skal vi forsøge, at bevare styringen af samtalen. Det er trods alt os der er terapeuten. Når denne styring er udfordret af klienten, kan vi diagnostiske tolke hvorfor og hvordan de får os til at miste styringen. Vi skal selvfølgelig være bevidst om vores egne ubalancemønstre og hvordan disse måske kan være involveret i, at vi har svært med at styre interviewet. Hvis det ikke er vores egne ubalancemønstre, som resulterer i at vi mister styring, kan vi prøve at se hvordan det er, at patienten får os til at miste vores fodfæste. Det kan f.eks. være patienter med Hjerte ild, som ofte vil snakke meget og gøre at vi har svært med stille relevante spørgsmål. Patienter med Slim-varme som blokerer og agiterer Shen vil også ofte snakke meget og det de fortæller kan være irrelevante fordi Slim blokerer for deres Shen. Lever qi stagnations patienter kan have tendens til at ville kontrollere dig og samtalen. Slim patienter kan være forvirret, osv., osv. Det kan også i det hel taget være patienter som har en masse idéer om hvad og hvorfor de fejler noget. Disse mennesker fortæller en masse ting til os, som ikke nødvendigvis er relevante for vores diagnose. Det kunne også være mennesker, som har været hos andre akupunktører eller har læst ting på på nettet eller i en akupunkturbog og mener at de ved hvad de fejler KM set. Det er vigtigt, at det er os selv, som tolker den information vi får, både det vi selv tildrager os og det de fortæller os. Det er ikke sikkert, at det de konkluderer, eller har fået at vide, er korrekt. Det er vigtigt, at det er os, der stiller diagnosen. En struktureret tilgang er andet og mere, end bare en tjekliste Som skrevet kan det virke uoverskueligt med al den information vi skal indsamle og bearbejde på én gang, især med en klient som overtager styringen af samtalen. Her er en veludformet diagnose ark en massiv hjælp. Det gør, at vi er sikker på, at vi har indsamlet al den information, som vi skal bruge. En diagnosejournal må dog aldrig bliver til en tjekliste, hvor man bare sætter krydser ud for nogle kasser. Jeg har tit oplevet i eksamsituationer og i skoleklinikker, at nogle studenter har en tendens til, at bare stille et spørgsmål, ofte et ja/nej spørgsmål og så går de bare videre til den næste spørgsmål. Enhver svar er et springbræt til at undersøge noget yderligere. Det er en dør som vi skal igennem, for at se om der mere information ind længere ind i rummet. For hvert svar vi får eller for hvert tegn vi observerer, skal vi lede efter yderlige tegn eller stiller uddybende spørgsmål. Det er både for at forstå mekanismen bag dette tegn eller svar, men også for at se om der er andre symptomer og tegn, som disse hænger sammen med. Vi skal se om tegnet eller svaret, er en del af et mønster. F.eks. hvis de svarer at de har hovedpine, skal vi vide hvornår, hvordan, hvorledes smerten er. Hvad gøre den bedre/værre osv. Hvornår de begyndte at få hovedpine, hvad skete der i den periode osv. Vi skal finde ud af hvilke type hovedpine den er. Hvis vi formoder at hovedpinen skyldes eksempelvis opadstigende Lever Ild, skal vi endvidere lede efter flere Lever Ild tegn for at bekræfte eller afkræfte vores tese. Ydermere ved vi også, at mange ubalancemønstre, kan være konsekvens af andre ubalancemønstre. Vi skal derfor også undersøge om der er tegn og symptomer på disse. 9

10 Benyt alle 4 af de diagnostiske søjler Ved at have en struktureret tilgang, vil man forhåbentlig bevidst benytte alle 4 diagnostiske søjler. En dygtig diagnostiker vil også benytte, så meget af hver enkel søjle som muligt. En søjle består både af nogle grundsten, men også en masse småsten og mørtel. Palpering er mere end bare pulsdiagnose, observation mere end tungediagnose osv. Endvidere har vi tendens til at vægte den søjle, som hedder er at udspørge klienten. Dette er på bekostningen af de andre tilgang. Det skyldes den måde, som vi har været uddannet på, siden vi startet i folkeskolen, da vi var børn. Det gør, at vi elsker den intellektuel tilgang, hvor man stiller et spørgsmål og får et verbalt svar. Det er forholdsvis nemt, at omsætte en verbal svar til intellektuel viden. Det har folkeskolen trænet os til. Der er dog alligevel en masse faldgruber ind i denne søjle. Vi skal være meget bevidst om hvad og hvordan vi spørger. Vi skal vide hvad deres svarer dækker over. Vi ved også at patienter ikke altid svarer sandfærdig. Det er enten fordi de ikke er bevidst om, det man spurgte ind til, eller de af forskellige årsager bevidst svarer misvisende eller de ord de bruger tolkes anderledes af dem end dig. Ofte er det dog, at de forstår spørgsmålet anderledes, end udspørgeren gjort. F.eks. hvis du spørger en kvinde om hun har regelmæssige menstruationer, vil hun kunne svare ja, selv om hun får menstruationen hver 21 dage eller hver 35 dage. Andre kvinde svarer ja, at den er regelmæssig, fordi den kommer cirka en gang om måneden. Problemet for os er, at cirka en gang om måneden, er ikke regelmæssig for os, hvis det er 25 dage den ene måned og 29 dage den næste osv. Nogle af disse problemer kan minimeres ved at have en god spørgeteknik og konstant sørge for, at stille uddybende og præciserende spørgsmål og ikke stille sig tilfreds med ja og nej svar. At vi er så trænet i at være intellektuel, gøre at vi faktisk er intellektuel handicappet. Vi stoler blindt på vores intellekt på bekostning af vores andre sanser. Vi skal lære at træne vores observatoriske evner. Dette er også en udfordring, fordi det er meget nemmere at omsætte verbale svar til intellektuel viden, som kan analyseres og sorteres, end det er at transformere sensoriske viden til noget vi kan analysere og klassificere intellektuelt. Hver af de 4 diagnostiske søjler har deres styrker og deres svagheder. At udspørge Som skrevet har de fleste af os en tendens til at prioritere denne tilgang lidt for meget på bekostning af de andre tilgang. Styrker: Vi er vant til at få intellektuel information på denne måde. Det er nemt at forfølge diagnostiske spor ved at stille uddybende spørgsmål. Der er nogle svar som er det Bob Flaws kalder hallelujah svar (svar som i sig selv er nok til at diagnosticere et bestemt ubalancemønster. Vi kan observere patienten og lytte til kvaliteten af deres stemme og strukturen i deres samtale, mens de svarer Svagheder: Patienter kan svare forkert eller ikke fyldestgørende. Dette kan være bevidst, men er ofte ubevidst 10

11 Tips: Kunsten at diagnosticere - DA seminar april 2015 Nigel Ching Svarene kan ofte har flere betydninger. Det kræver at man både stille uddybende spørgsmål og at man ser svaret i et sammenhæng med andre svar og diagnostiske tegn. Det kan være problematisk at stille spørgsmål til patienter, som snakker meget og overtage samtalen uden at give relevante information (som regel Hjerte Varme ubalancer) Nogen diagnostiske områder kan være svært at spørge indtil hos nogle klienter. Det være svært for nogen at spørge en mand om han har problemer med rejsning eller hans symptomer forværres efter udløsning, når han lige har fortalt dig at han ikke har haft en seksualpartner i 9 måneder. En 14 årig pige kan synes, at det er grænseoverskridende at en middelaldrende mand spørger ind til hendes vaginalt udflåd, når hun har kommet for behandling af hendes akne. Lad dem snakke, men også forslår dem ord eller svar. F.eks. ved smertetilstande giv dem mulige svar til hvordan smerten kunne opleves krampende, bidende, bølgende og véagtig, skarp og borende, dump osv. Husk alle hv spørgsmålene (hvad, hvor, hvornår, hvorledes, hvorfor osv.), ikke kun ved hovedproblemet, men også med deres andre svar - hvornår den startet, hvad sket der i deres liv på dette tidspunkt, hvad gør det bedre/værre, hvilke andre symptomer er der samtidigt, hvornår på dagen/måneden/året oplever de det, hvor ofte får de det osv. Spørg ind til aspekter som i gamle dage blevet observeret igennem andre diagnostiske tilgang, især lugten og smagen af udsondringer fra kroppen Spørg ind til om deres symptomer provokeres eller fremkaldes af benzin, parfume, oplysningsmidler, tordenvejr, lavtryk, liljer, hyacinter eller andre blomster med en meget tung duft. Dette er ofte en tegn på Slim. At Lytte/lugte Dette er ofte den mest overset tilgang til diagnose, i hvert fald hos TCM/8 princip akupunktører. Det er lidt synd, fordi ved at lytte til klienten, kan man får nogle ret vigtige informationer. Man skal både lytte til de diverse lyd som kommer fra patienten vejrtrækning, lyd fra maven, hoste osv, men ekstremt vigtigt er det også, at lytte til patientens stemme. Her kan man både lytte til de klassiske lydkvaliteter, såsom grinende, grådkvalt osv., men ligeså vigtige er, at lytte til hvordan de snakker, de ord de bruger, hvordan de formulerer sig, hvordan deres samtale er. Styrker: Mange ubalancemønstre manifesterer sig med ændringer i hvordan person snakker Vi kan høre deres lyd, også når vi ikke interviewer dem (i venteværelset, telefonen, mens de ligger med nåle osv.) Vi er ikke afhængig af patientens fortolkning og fremlæggelse af deres tegn 11

12 Svagheder: Tips: Kunsten at diagnosticere - DA seminar april 2015 Nigel Ching Der er ikke meget litteratur, som man kan bruge som referencemateriale Lugtediagnosen er svært fordi folk vasker sig meget hyppigt, vasker deres tøj ofte og bruger cremer, deodoranter, parfumer m.m. Begge diagnostiske tilgange er meget subjektive og man kan være i tvivl om det man høre eller lugte, er det samme, som det der står i bøgerne. Dette er især relevante ved at lugte En del ting som patientens afføring, urin, udflåd osv. er ikke ting vi lugter selv. Vi er afhængig af patientens beretning om disse Spørg klienten hvordan de forskellige udsondringer fra kroppen lugter og evt. smager (slim fra bihuler og næsen) Ting som lugter eller smager kraftig er næsten altid et tegn på patologiske Varme Stil en spørgsmål, hvor svaret ikke er vigtig. Det gør, at du kan lytte til hvordan de snakker, i stedet for hvad de snakker om Spørg patienten at tage en brugt t-shirt, undertrøj eller hovedpude betræk ned i en lukket plastikpose At Se Både at se og at lytte, er måde som vi har altid brugt, også inden vi begyndt som akupunktører, til at vurdere hvordan en person har det. Forskellen er, at KM har en struktureret tilgang til indsamlingen af visuel information og derfor vi har en videnskabelig model til, at forstå hvorfor disse tegn er af betydning. Vi konstant diagnosticerer folk med vores øjne og vores ører. Som behandlere skal vi bare træne os selv til systematisk, at indsamle denne information. Endvidere skal vi mentalt eller fysisk noterer denne information, for at kunne bruge det diagnostisk. Styrker: Sammen med at lytte, er at se fundamentet for den intuitivt tilgang til diagnosen. Vi kan ofte igennem disse to tilgange skabe en væsentlig del af diagnosen. Vi skal lære at stole på denne evne, men samtidigt ikke forveksle intuition med at gætte!! Vi er ikke afhængig af patientens fortolkning og fremlæggelse af deres tegn Visueldiagnose er ekstrem vigtig ved diagnosticering af børn Svagheder: Mange af tegnene er meget subtile Der er næsten for mange tegn til, at vi kan overskue at notere det hel systematisk. 12

13 Huden i ansigtet kan være sløret af make-up Tips: Husk observation af petechiae og nævi mens man palperer eller leder efter punkter Husk at observere om huden er tør, mens man palperer eller finder akupunkturpunkter Hud som er rødt er en tegn på tilstedeværelse af Varme i hvert fald i lokalområdet Alt som er lilla er en tegn på xue stagnation i området Udsondringer som er gul eller grøn er altid tegn på Varme At Mærke Styrker: Uundværlig til diagnosticering af fysiske problemer i bevægeapparatet Vi er ikke afhængig af patientens fortolkning og fremlæggelse af deres tegn Svagheder: Tips: Subjektiv diagnose. Det kan være svært i starten at vurdere om, at det man mærker, er faktisk det man tror det er Palper muskler og led når en person har fysiske smerter og hæmmede bevægelse Alt som føles varmt, er et tegn på Varme, i hvert fald i lokalområdet Vær opmærksom på hudens temperatur, mens man palperer og mens man finder akupunkturpunkter Vær opmærksom på hudens fugtighed, mens man palperer og mens man finder akupunkturpunkter Vær opmærksom på hudens elasticitet og musklernes spændthed, mens man palperer og mens man finder akupunkturpunkter Hurtig puls er altid en tegn på Varme Der kan ofte opstå konflikter mellem de informationer man tildrager sig fra de forskellige søjler eller dele af disse søjler. Det er ikke ualmindeligt, at tungen viser noget, pulsen noget andet og stemmen noget helt tredje. Vi skal i virkelighed ikke tænke på disse, som værende konflikter, men gåder som skal løses. Disse modstridende signaler vil som regel bare afspejler forskellige aspekter af diagnosen dvs. forskellige ubalancemønstre, som alle er tilstede samtidigt. Vi skal bare forstå, hvordan. Vi skal forstå om disse mønstre har indvirkning på hinanden eller om de er selvstændig fra hinanden. Vi skal også samtidigt være opmærksom på andre faktorer som kan have sløret disse diagnostiske tegn - medicin, patienten har lige løbet op ad trappen, er vrede osv. 13

14 Et problem vi har dog er tidsmangel. Det kan tage lang tid, at indsamle al den information, især når man ikke er erfaren og er så hurtig til at spotte hvad er relevante og vigtigt lige her og nu. Det betyder, at man blive nødt til at enten sætte meget lang tid af til klienter eller lære prioritere information og sørge for at man har kontrol med dialogen med klienten. Forskellige behandler, forskellige strategier. Nogle lærere mener at man kun skal undersøge de ubalancemønstre, som er relevante for den specifik lidelse. Dvs. at man ikke begynde at spørge ind til tegn på Lungeubalancer, hvis en person har kronisk diarré. Bob Flaws er en stor fortaler for denne tilgang og mener, at man derfor skal lære al de relevante ubalancemønstre til de forskellige bian bing kategorier. Personlig er jeg ikke enig med ham her. For den første kan de relevante ubalancemønstre ved en bestemte lidelse, selv være konsekvenser af andre ubalancemønstre. F.eks. kan Lever qi stagnation være en konsekvens af Lever xue xu, som i sig selv kan være en konsekvens af Milt qi xu. Det er vigtig at forstå dynamikken i tilblivelsen af ubalancemønstrene, derfor synes jeg ikke at det er nok, kun at differentiere de mønstre som er relevante for de enkelte lidelser. Ydermere vil de ubalancemønstre som manifesterer lige nu, selv være forstadier til andre ubalancemønstre. Det kan derfor være relevante, at se om disse ubalancemønstre er ved at udvikle sig. Yderlige er det ikke sjældent, at man afdækker andre problematikker igennem diagnosen, som er mere alvorlig, end den lidelse som klienten er kommet med. Det kan også være, at patienten ikke har tænkt over, at man kan behandle de problemer du afdækker, men som de faktisk vil gerne have behandling for. F.eks. en patient opsøger dig fordi de vil gerne have behandling for deres svag immunforsvar, men ved at du lave en grundig og udvidet diagnose, finder du ud af, at de lider af angst og søvnløshed, som er noget de vil heller vil have, at du behandler. Diagnostiske modeller Det er vigtigt at lære de symptomer og tegn for alle de forskellige Bian Zheng Lun Zhi kategorier dvs. alle de forskellige ubalancemønstre. Man kan selvfølgelig slå op i ens tekstbøger eller går på nettet, men dette er meget mere tidskrævende i længden. Når man har lært de forskellige diagnostiske modeller og kategorier, kan man hurtig genkende mønstre i de symptomer og tegn, som er foran sig. De diagnostiske modeller er skabeloner, som vi kan ligge ovenover alle den information vi har samlet. Vi skal se om den information vi har samlet, passer ind i et bestemt skabelon. Nogen diagnostiske modeller bruges kun i bestemte situationer f.eks. diagnosen ift. de 3 Jiao, de 4 Niveauer eller 6 stadier, andre bruges hel tiden og i kombination med hinanden eks. diagnose ift. Zangfu og ift. qi, xue og jin-ye. Nogle af de typiske fejl, som jeg lavet, da jeg startet, var at jeg bl.a. troet at alle symptomer og tegn, som stå skrevet i en liste ved en ubalancemønster, skulle være tilstede. Ofte vil vi diagnosticere et ubalancemønster ud fra kun 3 eller 4 symptomer og tegn. Kunsten er, at lære hvilke af de forskellige symptomer og tegn er vigtig og afgørende. Endvidere troet jeg, at de 14

15 symptomer og tegn, som står listet i Maciocia, var de eneste tegn og symptomer, der var at findes ved dette mønster. De tegn og symptomer, som står listet i disse bøger, er de mest sandsynlige symptomer og tegn ved dette mønster. Der vil ofte være andre symptomer og tegn, som ikke står i bogen. Når man har mistanke om et ubalancemønster, skal man spørge sig selv om alle de ting man observerer kunne være manifestationer af dette mønster, selv om det ikke stå skrevet i bogen. Her får man gavn af sine studier af KM fysiologi og patologi. Disse studier vil gøre, at man selv kan regne det hel ud i virkeligheden. Det vil også gøre, at man kan se et symptom eller et tegn i et andet sammenhæng, end det som står beskrevet i tekstbogen, fordi ændring af dynamikken vil kunne forstås i denne sammenhæng også. En anden fejl jeg lavet var, at tror at når man diagnosticeret ubalancemønstre ved bestemte lidelser, vil lidelsen skyldes enten det ene eller det andet mønster. I virkelighed vil en lidelse ofte skyldes en kombination af flere mønstre samtidigt. F.eks. vil spontane blødninger kunne skyldes både Milt qi xu, xue stagnation og Varme samtidigt. De enkelte ubalancemønstre hver for sig, vil måske ikke har forårsaget blødninger hos denne patient. Dette kan også være årsag nogen gange til, at en behandling ikke har lykkedes, fordi man ikke har behandlet hel problematikken. Andre gang vil der kun være den een underliggende mønster. Komplekse patienter med mange ubalancemønstre Keep it simple Når ting virker komplekse og uoverskueligt, er det altid en god idé, at holde ting enkelt, og at diagnosticere og behandle det man med sikkerhed ved er der. Det kan sagtens være at billedet bliver tydeligere med tiden. Situationen kan virke uoverskuelig, fordi der er så mange symptomer og tegn oveni hinanden. Dette yderligere kompliceres af, at en del af disse symptomer og tegn er oveni købet modstridende. Her er diagnosen ift. de 8 principper en velsignelse. Dette er en helle, som vi kan træde tilbage til, når den hel er uoverskuelig. Vi kan forenkle hel situationen eller de enkel symptomer et øjeblik og spørge os selv Er dette xu eller shi? Kulde eller Varme? Indre eller Ydre? Yin eller Yang?. Dette kan så bruges som et springbræt, til at kunne forfine diagnosen igen. Hvis ikke diagnosen vil, eller kan, forfines yderligere, kan vi altid behandle ud fra dette sted alligevel. Hvis vi behandler kun ud fra de 8 principper, kan vi være rimelig tryg med, at vi ikke skader patienten, men tværtimod gavner dem. Dette er til trods for, at det vil har været optimalt, hvis vi havde kunne forfine diagnosen yderligere. Lav oversigtskasser eller flowcharts En teknik jeg benyttet meget i starten var at lave oversigtskasser eller flowcharts på et ark papir. Her fordelt jeg alle symptomerne og tegnene hos patienten i diagnostiske kasser. De enkel symptomer og tegn vil oftest kunne skrives ind i flere af kasserne. Det blev de så. Til sidst havde jeg et overblik. Kasser der havde mange symptomer og tegn i, var sandsynligvis relevante ubalancemønstre, hvorimod kasser med kun et eller to tegn eller symptomer var mindre sandsynlig, især hvis disse symptomer og tegn kunne ses og forklares bedre i andre kasser. Man skal dog være forsigtig med at afskrive et ubalancemønster, bare fordi der kun er et eller to tegn i dens kasse. Det kan være at disse tegn er afgørende tegn på netop dette ubalancemønster eller at disse tegn, er bare de eneste to tegn, som manifesterer denne gang. Når man har lavet disse kasser, kan man derefter se, hvordan dynamikken er hos denne patient, hvordan disse 15

16 ubalancemønstre påvirker og skaber i hinanden. Man kan også forsætte øvelsen, ved at tegne de ætiologiske faktorer ind i billedet. 16