Ansøgning vedr. pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade

Transkript

1 Ansøgning vedr. pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade Implementering af hjerneskadekoordinatorfunktion og forløbsprogrammer for børn/unge og voksne Assens Kommune Februar

2 Resumé Assens Kommune søger hermed støtte fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje om styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade. Assens Kommune vil med denne ansøgning styrke og løfte genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen jf. Sundhedslovens 140 ved dels at opbygge og implementere en hjerneskadekoordinatorfunktion og dels ved at implementere Sundhedsstyrelsens forløbsprogrammer for rehabilitering af voksne og børn/unge med erhvervet hjerneskade. Som et delelement af implementeringen ønsker Assens Kommune at opkvalificere kommunens neurofaglige kompetence via målrettede og intensive uddannelsesaktiviteter. Projektforløbet omfatter blandt andet: Implementering af Sundhedsstyrelsens forløbsprogrammer for rehabilitering af voksne og børn/unge, tilpasset Assens Kommunes lokale rammer og forhold med henblik på at skabe optimale og effektive rehabiliteringsprocesser. Herunder udarbejdelse af graduerede visitationsretningslinier. Etablering og forankring af en hjerneskadekoordinatorfunktion samt anvendelse avancerede rehabiliteringstilbud i samarbejde med specialiserede tilbud. Opkvalificering af Assens Kommunes neurofaglige kompetenceniveau gennem målrettede og praksisnære uddannelsesaktiviteter. Udvikling af og træning i koordinerede, helhedsorienterede og sammenhængende tværfaglige og sektorielle samarbejdsformer med borgeren i centrum, herunder øget tværkommunalt samarbejde og forstærket samarbejde med regionen. Evaluering og erfaringsopsamling i hele forløbet, så en løbende kvalitetsudvikling muliggøres. Der er lagt afgørende vægt på, at forløbet netop ikke kendetegnes som et projekt - altså en ekstraordinær indsats i en afgrænset tidsperiode - men derimod at forløbet og dets aktiviteter sker med udgangspunkt i at udvikle og kvalificere eksisterende indsatser, strukturer m.v. samt sikre at indsatserne integreres og idriftsættes som en del af rehabiliteringsindsatsen i Assens Kommune og dermed varigt løfter den samlede indsats. Der er desuden lagt vægt på, at Assens Kommunes samlede rehabiliterings- og genoptræningsindsats løftes og styrkes ved at anvende forløbsprogrammerne som model for rehabiliterings- og genoptræningsindsatsen samt at indsatsen dermed på alle felter kan udføres med høj faglig kvalitet. Assens Kommune ser således dette projekt som en enestående mulighed for at løfte rehabiliteringsindsatsen op på et solidt sundhedsfagligt, socialfagligt og specialpædagogisk niveau. Der søges støtte dels til udvikling, afprøvning og implementering af forløbsprogrammerne for voksne og børn/unge - og dels som en integreret del af udviklingsaktiviteterne at opkvalificere kommunens neurofaglige kompetencer. Projektet gennemføres med ekstern bistand fra konsulentfirmaet MUUSMANN og fra det specialiserede tilbud Vejlefjord Rehabiliteringscenter. Kontaktoplysninger Ansøger og projektejer: Assens Kommune v/socialchef Tommy Bach Adresse: Rådhuset, Rådhus Allé 5, 5610 Assens; telefon: ; tomba@assens.dk 2

3 Baggrund Udfordringer og beslutninger Siden kommunalreformen har senhjerneskadeområdet været et relativt stort og højt prioriteret område i Assens Kommune. Dette beror på, at Byrådet i Assens Kommune, i forbindelse med kommunalreformen i 2007, besluttede at overtage det amtslige tilbud Duedalen. Duedalen er et af de få specialiserede døgntilbud for voksne med erhvervet senhjerneskade i Region Syddanmark. Efterfølgende har Assens Byråd vedtaget en Masterplan på Handicapområdet, hvor det blev besluttet, at udvide tilbudsviften med et Neuropædagogisk Team, der har fungeret siden I 2011 blev det endvidere besluttet at udbygge og styrke senhjerneskadeområdet i kommunen med en hjerneskadekoordinatorfunktion på baggrund af anbefalinger og med forventet bevilling fra Sundhedsstyrelsen. Hjerneskadekoordinatorfunktionen skal organisatorisk placeres i det Neuropædagogiske team. Med afsæt heri, har Assens Kommune besluttet at omstrukturere den samlede rehabiliteringsindsats for borgere med erhvervet hjerneskade således, at indsatserne skal følge anbefalingerne i Sundhedsstyrelsens forløbsprogrammer. Assens Kommune agter derfor at revurdere og samordne rehabiliteringsindsatsen både fagligt, ressourcemæssigt, organisatorisk samt metode- og samarbejdsmæssigt med udgangspunkt i den eksisterende opgavevaretagelse og organisering og herunder at etablere en hjerneskadekoordinatorfunktion, som et væsentligt omdrejningspunkt i de fremtidige indsatser. Organisering og tilbud Den samlede indsats for rehabilitering af borgere med erhvervet hjerneskade er placeret under direktørområdet Social, Sundhed & Arbejdsmarked - og er dermed organisatorisk og ledelsesmæssigt samlet i én forvaltning. I Assens Kommune opereres der i dag med tre typer af tilbud til senhjerneskadede borgere, hvoraf de første to af tilbuddene udbydes i eget regi under Center for Senhjerneskade Assens (CSA), der aktuelt beskæftiger 46 medarbejdere: Bo - og genoptræningstilbud (Duedalen), der er normeret til 8 beboere i alderen år. Neuropædagogisk støtte til borgere i eget hjem (det neuropædagogiske team). Visitation til døgn- og dagcentertilbud i andre kommuner. Duedalen er et botilbud under Assens Kommune for personer med svære kognitive vanskeligheder. Tilbudet omfatter styrkelse af ressourcer og kompensation af vanskeligheder, udadvendte aktiviteter, fastholdelse og opbygning af sociale netværk, vedligeholdelsestræning/genoptræning samt individuel brug af teknologiske hjælpemidler. Det neuropædagogiske team varetager den videre udredning af borgerens færdigheder og opfølgning på genoptræningsplaner fra sygehus, og varetager de neuropædagogiske opgaver m.v. i hjemmet eller plejeboliger/centre ligesom teamet sikrer øget livskvalitet i dagligdagen med støtte til at borgerne kan forblive i eget hjem og/eller optimering af tilbuddet. Endelig anvendes døgn- og dagcentertilbud i andre kommuner samt højt specialiserede tilbud. Senhjerneskadede borgere i Assens Kommune bliver visiteret til tilbud og neuropædagogiske støtte fra Myndighed Social. Træning visiterer til genoptræning og ergoterapi, og Jobcentret visiterer 3

4 til jobafklaring og -træningsforløb. Området styres med udgangspunkt i en BUM-model (Bestiller- Udfører-Modtager) hvilket indebærer, at bestillerfunktionen (i Assens Myndighed Social) er adskilt fra udførerfunktionerne. Det er denne eksisterende organisering af indsatsen, der skal omstruktureres med udgangspunkt i forløbsprogrammernes anbefalinger og via samordning i forbindelse med udviklingen af det neuropædagogiske team med hjerneskadekoordinatorfunktionen. Indsatsens omfang Behovene for rehabiliteringsindsats i Assens Kommune kan prognosticeres på baggrund af indbyggertallet, som udgør i Det forventes med baggrund heri, at kommunen aktuelt har 316 borgere med senhjerneskade. Der må forventes en tilgang på 84 nytilkomne senhjerneskadede borgere pr. år, hvoraf 50 vil have behov for rehabilitering. 65 af de 84 nytilkomne personer har fået hjerneskaden efter apopleksi. Af de 65 personer vil 13 personer være i den erhvervsaktive alder (under 65 år). 19 personer af de nytilkomne har fået en hjerneskade som følge af traumatisk skade (trafikulykke, fald, vold m.m.). Af dem vil 11 personer være i den erhvervsaktive alder (under 65 år). 4

5 Formål Assens Kommune ønsker med denne ansøgning at der skabes mulighed for at sætte yderligere fokus på, at den samlede genoptrænings- og rehabiliteringsindsats over for personer med erhvervet hjerneskade i øget omfang bliver koordineret, effektiv, helhedsorienteret og sammenhængende. Det gælder indsatsen internt i kommunen såvel som samarbejdet med eksterne samarbejdspartnere, herunder ikke mindst i visitationsmæssig sammenhæng. Internt Projektforløbet er tilrettelagt således, at den forstærkede indsats bliver en integreret del af rehabiliteringsarbejdet, for på den måde at opretholde en vedvarende effekt for de hjerneskaderamte borgere i kommunen. Projektet samler sig om implementering og integration af Sundhedsstyrelsens forløbsprogrammer for voksne og børn/unge i Assens Kommunes arbejde med erhvervet hjerneskade. En væsentlig del af projektet består derfor i at implementere hjerneskadekoordinatorfunktionen i Assens Kommune og at tilpasse den lokale organisering, struktur, arbejdsmåde, så den understøtter den fremtidige samordnede indsats. Igennem hele projektet vil der være fokus på at sikre høj faglig kvalitet. Det overordnede formål bliver derfor, baseret på forløbsprogrammerne på rehabiliteringsområdet, at styrke koordineringen af og sammenhængene i den indsats, som de mange forskellige aktører omkring målgruppen afspejler, og således at indsatserne kommer til at udgøre en samlet og helhedsorienteret indsats med den enkelte hjerneskaderamte og dennes pårørende i centrum. Det er et faktum, jf. Sundhedsstyrelsens MTV vedr. hjerneskaderehabilitering, at koordinering og samarbejde i de faglige indsatser har meget stor betydning for den kvalitet, helhed og sammenhæng, som den hjerneskadede og dennes pårørende tilbydes. Alene det forhold, at der internt i kommunen er involveret flere forskellige fagområder med hver deres faglige kulturer udgør erfaringsmæssigt en udfordring i at skabe sammenhæng i rehabiliteringsindsatsen. Assens Kommune ser det derfor som helt afgørende, at udvikling, afprøvning og implementering af forløbsprogrammerne tænkes ind i en organisatorisk sammenhæng, og herunder tilpasses de særlige forhold, som er gældende i Assens Kommune. Implementeringen af forløbsprogrammerne skal på én og samme tid medvirke til at optimere, tilpasse og kvalificere den organisering, de strukturer og de processer, som rehabiliteringsindsatsen baserer sig på i Assens Kommune. Samtidig skal forløbsprogrammerne, som er generelle i deres karakter, i implementeringen justeres og tilpasses den lokale sammenhæng og særlige kontekst som de skal fungere i. Den balance er helt central og skal fastholdes gennem hele projektforløbet. Eksternt I projektet vil der ligeledes blive sat et tydeligt fokus på udvikling af det tværkommunale samarbejde. For det første gennem et etableret samarbejde mellem Middelfart, Faaborg-Midtfyn, Langeland, Ærø og Assens kommuner, hvor der gennemføres audit af konkrete borgerrettede rehabiliteringsforløb. Audit gennemføres af eksterne faglige eksperter med henblik på at tilvejebringe en tværgående kvalitetsudvikling. For det andet ved at samarbejdskommunerne etablerer et bredere samarbejde i forhold til videndeling omkring hjerneskadekoordinatorfunktionen. Den indledende dialog om dette samarbejde er påbegyndt mellem disse kommuner. Assens Kommune har allerede i dag en række naturlige samarbejdspartnere i kraft af, at Duedalen tilbyder pladser til andre kommuner, herunder Odense og Middelfart Kommuner. 5

6 Ligeledes skal projektet bidrage til at sikre, at der foregår et samarbejde mellem Assens Kommune og Region Syddanmark i forbindelse med implementeringen af forløbsprogrammerne. I den forbindelse er der nedsat to arbejdsgrupper under henholdsvis Sundhedsstrategisk Forum og Socialdirektørforum, hvor en del af koordineringen vil udmøntes på baggrund af en kortlægning og analyse af eksisterende og kommende indsatser i kommunalt og regionalt regi. Assens Kommune anvender forskellige samarbejdspartnere afhængig af hvilke ekspertiser den enkelte hjerneskadesag forudsætter. Der skal derfor, som en del af projektforløbet, udarbejdes tilbudsvifte/kompetencevifte over eksterne tilbud, hvor også visitationsprocedurer ekspliciteres. Sammenfattende skal projektet medvirke til: Internt Etablering og forankring af hjerneskadekoordinatorfunktionen Beskrivelse af en intern tilbudsvifte/kompetencevifte Udarbejdelse og beskrivelse af visitationsretningslinjer/procedurer Implementering af Sundhedsstyrelsens forløbsprogrammer for børn/unge og voksne. Forløbsprogrammer skal fuldt integreres i indsats, samarbejdsstrukturer m.v. Opkvalificering af Assens Kommunes neurofaglige kompetenceniveau, samt beskrivelse af en kompetenceudviklingsplan. Eksternt Udvikling af tværkommunalt samarbejde Justering og udvikling/koordinering af indsatsen på baggrund af arbejdsgruppernes output under henholdsvis Sundhedsstrategisk Forum og Socialdirektørforum Beskrivelse af en ekstern tilbudsvifte/kompetencevifte Når projektet i Assens Kommune er implementeret, skal de forskellige fagprofessionelle aktører således spille positivt og effektivt sammen i kvalificerede og professionelle indsatser, og med det formål at yde den optimale indsats til den hjerneskaderamte og deres pårørende inden for den til rådighed værende økonomiske ramme. 6

7 Projektforløb Projektforløbet foregår i 4 faser: Kortlægning - hvor kommunens og andre aktørers indsatser afdækkes og beskrives. Der identificeres konkrete udfordringer og problemstillinger i relation til den samlede rehabiliteringsindsats og specifikke forhold i relation til implementering af forløbsprogrammet for voksne/børn og unge. Udvikling af rehabiliteringsindsatsen baseret på forløbsprogrammet for voksne/børn og unge o hvor der opstilles målsætninger for rehabiliterings- og genoptræningsindsatsen, og for de forventede effekter af projektet, o hvor der iværksættes udvikling og optimering af arbejdsgange og samarbejdsstrukturer baseret på forløbsprogrammet samt udvikles evt. hjælpeværktøjer og redskaber, o hvor der etableres en hjerneskadekoordinatorfunktion, o hvor der udvikles visitationsretningslinier, o hvor det konkrete kompetenceudviklingsbehov beskrives, og et uddannelsesprogram tilrettelægges. Afprøvning og implementering - hvor projektet implementeres. Forløbsprogrammet for voksne integreres i kommunens praksis, der foretages evt. justeringer på baggrund af de opnåede erfaringer. Der igangsættes aktiviteter, som skal understøtte det tværfaglige og -sektorielle samarbejde, der gennemføres audit af udvalgte borgerforløb og der gennemføres konkrete uddannelsesmæssige aktiviteter. Evalueringsfase, hvor modelimplementeringen vurderes ud fra både et effekt- og et procesperspektiv. Projektet tilrettelægges som en proces, hvor både de interne og eksterne aktører inddrages for at sikre medejerskab til tilpasning og implementering af forløbsprogrammet for voksne/børn og unge samt med henblik på at sikre gensidig læring. Alle faserne i projektet skal derfor bidrage til at sikre forudsætningerne for kontinuerligt samarbejde, læring og dialog, som også vil være en del af den fremtidige rehabiliteringsindsats, når denne er implementeret i den daglige drift efter projektets afslutning. Evalueringsaktiviteterne tilrettelægges endvidere på en sådan, at erfaringer opnået i hele forløbet inddrages i en løbende kvalitetsudvikling. Projektforløbet er ligeledes tilrettelagt jf. de anbefalinger om implementering, der fremgår af Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for voksne/børn og unge. Fase 1: Kortlægning Formålet med denne fase er helt præcist at kortlægge Assens Kommunes eksisterende indsats (herunder både intern og ekstern tilbudsvifte) samt hvilke problemstillinger og udfordringer, der skal adresseres i udvikling og revurdering af rehabiliteringsindsatsen baseret på Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for voksne og børn/unge. Kortlægningen skal omfatte: 7

8 Nuværende indsats og tiltag - hvilke målsætninger, faglig tilbudsvifte, kvalitets- og faglige standarder, organisering, strukturer for samarbejde mellem fagområder og i forhold til andre aktører (praktiserende læger, andre kommuner, Region Syddanmark m.fl.). Nuværende arbejdsgange - hvilke processer, procedurer, faglige vejledninger, støtteredskaber såvel faglige som IT-mæssige. Identificering af ressourcepersoner, medarbejdere og fagpersoner (her tænkes ikke mindst på andre aktører). Kortlægningen gennemføres som desk research og interviews med de relevante aktører omkring rehabiliteringsindsatsen i Assens Kommune. Der indsamles og analyseres relevant skriftligt materiale, som kan give et indgående billede af kommunens eksisterende rehabiliteringsindsats, herunder: Målsætninger og visioner for kommunens indsats. Kvalitets- og faglige standarder. Informationsmateriale til hjerneskadede og pårørende. Skabeloner, procedurebeskrivelser og konkrete værktøjer i forhold til koordination. Relevante samarbejdsaftaler mellem kommunen og andre aktører. Der gennemføres interviews med følgende aktører: Assens Kommunes fagchefer i Social, Sundhed og Arbejdsmarked og enkelte centrale nøglepersoner. Udvalgte kommunale nøglemedarbejdere fra alle relevante fagområder, herunder deltagere i det neuropædagogiske team og involverede institutionsledere. Repræsentanter fra de alment praktiserende læger og andre fagprofessionelle aktører og/eller samarbejdspartnere, herunder: o Neurorehabiliteteringen OUH o Region Syddanmark o Kommuner, som Assens Kommune samarbejder med, herunder Faaborg-Midtfyns Kommune, Langeland Kommune og Ærø Kommune. o Specialiserede tilbud herunder Vejlefjord Rehabiliteringscenter og Hammel Neurocenter Brugere og pårørende. Hovedfokus i interviews vil samle sig om en afdækning af samarbejdsrelationer, rollefordeling, koordinering, fagkulturer m.v. samt hvilke udfordringer og problemstillinger, der skal adresseres i forhold til tilpasning, revurdering og samordning af den fremtidige rehabiliteringsindsats baseret på forløbsprogrammet for voksne/børn og unge og etablering af hjerneskadekoordinatorfunktion. Resultaterne af kortlægningen rapporteres i et statusnotat, der drøftes med styregruppen (se afsnit om organisation og ledelse), og anvendes som afsæt for det videre udviklingsarbejde. Kortlægningen løber fra 1. marts 2012 til 1. maj Fase 2: Udvikling I denne fase udvikles henholdsvis nye mål/ønskede effekter, konkrete arbejdsgange, visitationsretningslinier, hjerneskadekoordinatorfunktion, informationsmateriale ligesom der tilrettelægges kompetenceudviklingsaktiviteter. 8

9 Indledningsvis identificeres og fastlægges det konkrete ambitionsniveau for rehabiliteringsindsatsen baseret på forløbsprogrammet for voksne/børn og unge gennem formulering af målsætninger og ønskede effekter (succeskriterier). Dernæst udvikles de operationelle elementer i indsatsen gennem etablering af hjerneskadekoordinatorfunktion, kvalificering af visitationsretningslinier, optimering af arbejdsgange samt udarbejdelse af andre støtteredskaber, hvor der inddrages gode erfaringer fra andre (kommuner, sygehussystemet m.fl.), udformning af informationsmateriale samt gennem tilrettelæggelse af kompetenceudviklingsaktiviteter. Mål/ønsket effekt På baggrund af kortlægningen fastlægges og beskrives den overordnede ramme for indsatsen på rehabiliteringsområdet i Assens Kommune gennem udformning af målsætninger for indsatsen. Der gennemføres et seminar med styregruppen, et bredt og relevant udsnit af de fagprofessionelle aktører og eksterne faglige eksperter. På seminaret skal der foretages en beskrivelse af målsætninger og konkrete måleniveauer (effekter, succeskriterier) for disse. Der opsættes som minimum målsætninger inden for følgende områder: Rehabiliteringsindsatsen - hvilken effekt ønskes over for hjerneskaderamte og deres pårørende? Samarbejde - hvilken effekt ønskes i forhold til de fagprofessionelle aktører? Kompetenceudvikling - hvilken effekt ønskes af uddannelsesaktiviteter? Formålet med seminaret er, at deltagerne gennem dialog opnår enighed om ønskede effekter, succeskriterier og målsætninger. Udformningen af fælles og bredt forankrede målsætninger, som er konkrete og målbare samt beskriver hvilken aktivitet og/eller effekt, der ønskes opnået, udgør samtidig grundlaget for den afsluttende evalueringsfase, herunder projektevalueringen. Det er således centralt, at der på dette tidlige tidspunkt tages stilling hvordan, med hvilken effekt og på hvilket datagrundlag, den senere evaluering skal gennemføres. Optimering og tilrettelæggelse af arbejdsgange, udarbejdelse af visitationsretningslinier samt etablering af hjerneskadekoordinatorfunktion Som en del af udviklingsfasen og med udgangspunkt i kortlægningen beskrives de fremtidige arbejdsgange og visitationsretningslinier. Der tages udgangspunkt i forløbsprogrammet, og Assens Kommunes indsats/praksis tilrettelægges på denne platform samtidig med, at der tages højde for de særlige lokale forhold (herunder kommunens organisering, samarbejdsstrukturer, understøttende faglige og IT-mæssige redskaber m.v.). Derudover etableres der en hjerneskadekoordinatorfunktion som en del af det neuropædagogiske team. Det prioriteres, at der bliver tale om smidige og enkle processer i organisatorisk sammenhæng samt at processer kendetegnes ved høj faglig kvalitet gennem samarbejde med de specialiserede (eksterne) tilbud. Denne aktivitet vil i høj grad være kendetegnet som metodeudvikling, og der vil blive inddraget gode erfaringer fra andre aktører, herunder de specialiserede tilbud på rehabiliteringsområdet. Til denne aktivitet nedsættes en ad hoc arbejdsgruppe, som sammensættes så den afspejler kredsen af involverede aktører - og herunder i særlig grad reflekterer faglighederne i det neuropædagogiske team. Der afholdes 4-5 workshops med arbejdsgruppen, hvor de fremtidige arbejdsgange (processer) og visitationsretningslinier udvikles (således at der tages udgangspunkt i visitering til graduerede tilbud 9

10 afhængig af hjerneskadens sværhedsgrad og kompleksitet) samt evt. støtteredskaber beskrives (det kunne f.eks. være en funktions- og rollebeskrivelse for hjerneskadekoordinatorer, deltagere i det neuropædagogiske team og/eller skabelon for rehabiliteringsplan, anvendelse ICF-klassisfikationen i beskrivelser af funktionsevne, andre faglige standarder m.v.). De eksterne faglige eksperter inddrages løbende i workshop-forløbet med henblik på at sikre solid faglighed i udviklingsarbejdet, ligesom udviklingsarbejdet koordineres tæt i forhold til de tiltag, som aftales på regionalt plan. Det konkrete tværfaglige arbejde i det neuropædagogiske team fastlægges i udviklingsfasen, ligesom der etableres en hjerneskadekoordinatorfunktion, som skal sikre den konkrete koordination af rehabiliteringsforløb. Der aftales opgaver, klare roller, ansvar, funktioner m.v., og der skabes en fælles forståelsesramme for interdisciplinært, tværfaglig/tværsektoriel rollefordeling, samspil og samarbejdsstruktur. Som en del af dette arbejde aftales hvordan den konkrete videndeling mellem hjerneskadekoordinatorfunktionerne i Assens, Faaborg-Midtfyn, Langeland og Ærø kommuner skal foregå. Informationsmateriale Det er forventningen, at rehabiliteringsindsatsen baseret på forløbsprogrammet for voksne/børn og unge, medfører en styrket rehabiliteringsindsats gennem bl.a. ændrede arbejdsgange og etablering af hjerneskadekoordinatorfunktion m.v. Det betyder, at indsatsen - som den opleves af pårørende og andre aktører/samarbejdspartnere - uden for den kommunale organisation forbedres/ændres, herunder at kvalitets- og faglige standarder, procedurer, hvad borgere/pårørende kan forvente m.v. kvalificeres. Med henblik på, at dette kommunikeres relevant, skal der udarbejdes et effektiv og lettilgængeligt informationsmateriale. Til planlægning og gennemførelse af denne aktivitet nedsættes en ad hoc arbejdsgruppe, som sammensættes, så den afspejler viften af involverede aktører - og herunder modtagerne. Det forventes at aktiviteten gennemføres på 1-2 arbejdsgruppemøder. Kompetenceudvikling En væsentlig del af forløbet omfatter opkvalificering af Assens Kommunes neurofaglige kompetencer. Dette omfatter dels en opkvalificering af de generelle kompetencer og dels kvalificering af specifikke kompetencer i relation til Assens Kommunes rehabiliteringsindsats baseret på forløbsprogrammet for voksne/børn og unge. Med henblik på, at Assens Kommune til stadighed kan fastholde og udvikle et højt neurofagligt kompetenceniveau, skal der endelig udvikles et internt uddannelsesprogram, så den basale undervisning fremadrettet foregår internt i kommunen. Denne del tilrettelægges som train the trainer. I udviklingsfasen planlægges og tilrettelægges det konkrete indhold af de efterfølgende uddannelsesaktiviteter, og herunder med særlig fokus på de ovennævnte specifikke kompetencer samt ikke mindst under iagttagelse af, hvad det helt konkrete behov er. Dette foretages i tæt samarbejde med det specialiserede tilbud Vejlefjord Rehabiliteringscenter. Konkret planlægges: Et udvidet uddannelsesforløb målrettet koordinatorer (hjerneskadekoordinatorfunktionen i det neuropædagogiske team), som tillige omfatter en train the trainer -del. Dette forløb afsluttes med en eksamen (skriftlig prøve), og der udstedes bevis af Vejlefjord Rehabiliteringscenter. 10

11 Et basisuddannelsesforløb målrettet andre medarbejdere, som arbejder med rehabilitering, eller som fremover bliver i stand til at spotte og rekruttere borgere til rehabiliteringsforløb. Uddannelsesforløbet vil derfor henvende sig til udvalgte medarbejdere i det neuropædagogiske team, på træningsområdet, i jobcenteret, ældreområdet m.fl. Uddannelsesforløb udvikles i samarbejde med og med afsæt i Vejlefjord Rehabiliteringscenters kompetenceudviklingsforløb, jf. bilag 1 og skræddersyes til Assens Kommunes rehabiliteringsindsats baseret på forløbsprogrammet for voksne/børn og unge. Til denne aktivitet nedsættes en ad hoc arbejdsgruppe, som sammensættes så den afspejler kredsen af involverede aktører. Resultatet af den samlede udviklingsfase rapporteres i et statusnotat, som fremlægges styregruppen. Rapporteringen skal indeholde en beskrivelse af rehabiliteringsindsatsen, herunder en beskrivelse af målsætninger, arbejdsgange, visitationsretningslinier, evt. hjælpeværktøjer med tilhørende vejledning, det udarbejdede informationsmateriale og en tilhørende kommunikationsstrategi samt en plan for gennemførelse af kompetenceudviklingsaktiviteterne. Udviklingsfasen løber fra 1. maj 2012 til 1. oktober Fase 3: Afprøvning og implementering I implementeringsfasen skal de udviklede arbejdsgange, visitationsretningslinier, samarbejdsmetoder og konkrete redskaber samt hjerneskadekoordinatorfunktionen implementeres i Assens Kommune samt i samarbejdet med andre aktører. I tæt samarbejde med styregruppen udarbejdes der indledningsvis en implementeringsplan. Implementeringsfasen indledes med en kick-off seance for samtlige fagprofessionelle aktører, der skal arbejde med eller berøres af rehabiliteringsindsatsen. Kick-off mødet har som formål at skabe opbakning, ejerskab og engagement i forhold til det fremtidige arbejde med implementeringen, som går i gang herefter. I hele implementeringsperioden leveres der løbende proces- og implementeringsstøtte, hvilket kan omfatte: Støtte til håndtering af udfordringer i det tværfaglige samarbejde. Bistand til justering og evt. yderligere konkretisering af materialer, visitationsretningslinier, redskaber m.v. Sparring/coaching i forhold til medarbejdere med hjerneskadekoordinatorfunktioner/-roller. Træning i styring og koordination af tværfagligt samarbejde. Der vil her være fokus på, at implementeringen integreres i den daglige drift. Processtøtte aftales konkret i hvert tilfælde og i samarbejde med styregruppen og anvendes behovs- og situationsbestemt hen over implementeringsfasen. Der vil desuden være særlig bevågenhed omkring, at hjerneskadekoordinatorfunktionen (det neuropædagogiske team) oparbejder en optimal tværfaglig og - sektoriel funktionsmåde, herunder at samspillet med andre aktører og/eller samarbejdspartnere fremstår hensigtsmæssigt, relevant og effektivt. De planlagte kompetenceudviklingsaktiviteter afholdes af det specialiserede tilbud Vejlefjord Rehabiliteringscenter. Der gennemføres som udgangspunkt uddannelse af 3 medarbejdere på udvidet niveau (hjerneskadekoordinatoruddannelse) i et forløb på 20 undervisningsdage på Vejlefjord Rehabili- 11

12 teringscenter som internat. Og der gennemføres som udgangspunkt uddannelse af 10 medarbejdere på basisniveau i et forløb på 10 undervisningsdage, som afholdes i kommunen. I samarbejde mellem Assens, Faaborg-Midtfyn, Langeland og Ærø kommuner iværksættes audit i forhold til udvalgte konkrete borgerforløb. Denne audit gennemføres af eksterne faglige eksperter (fra det specialiserede tilbud Vejlefjord Rehabiliteringscenter) ved en gennemgang af enkeltsager, som beskriver hjerneskaderehabiliteringsforløb. Hver kommune udtager et antal forløb som i anonymiseret form udgør grundlag for en tilbagemelding om hvordan kommunerne generelt kan kvalitetsudvikle rehabiliteringsindsatsen. Samarbejdet vedr. audit er uddybet i bilag 4. Resultatet af implementeringsfasen rapporteres i statusnotater pr. 31. december 2012, 1. september 2013 (dette vil tillige tjene som grundlag for midtvejsstatus til ministeriet) og 1. november Succeskriteriet for implementeringsfasener at rehabiliteringsindsatsen baseret på forløbsprogrammet for voksne/børn og unge er implementeret, og at det tværfaglige og sektorielle samarbejde fungerer efter hensigten. Endelig vil der være gennemført kompetencegivende uddannelsesaktiviteter for relevante aktører. Implementeringsfasen løber fra 1. oktober 2012 til 1. november Fase 4: Evalueringsfasen Efter implementeringsfasen skal der foretages en evaluering af rehabiliteringsindsatsens effekt. Den vil danne baggrund for en afsluttende rapportering til Indenrigs- og Sundhedsministeriet (projektevalueringen). Evalueringen vil basere sig på to dimensioner: 1) Effekten af indsatsen over for hjerneskadede/pårørende (for så vidt angår denne dimension betinges det, at der kan fremskaffes relevante data). 2) Den organisatoriske/processuelle effekt. Der gennemføres således en systematisk evalueringsaktivitet, som holder de formulerede mål (jf. udviklingsfasen) for rehabiliteringsindsatsen op mod de opnåede resultater. Evalueringen vil som udgangspunkt omfatte 3-4 fokusgruppeinterviews med involverede og relevante aktører (f.eks. både fagprofessionelle i og uden for kommunen, pårørende til hjerneskaderamte), deltagerevalueringer af de gennemførte uddannelsesaktiviteter, styregruppens selvevaluering af forløbet samt dataanalyse af den faglige kvalitet (f.eks. udvikling i hjerneskadedes funktionsniveau), hvis der kan fremskaffes valide data. Resultaterne fra evalueringsfasen beskrives i en evalueringsrapport, som afslutter projektet og fremsendes til Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Evalueringsrapporten vil redegøre for, hvordan projektets aktiviteter er integreret i kommunens fremtidige rehabiliteringsindsats, ligesom det angives hvordan resultaterne fremadrettet kan anvendes til fortsat udvikling af indsatsen. Evalueringsfasen gennemføres fra 1. november 2014 til 31. december Assens Kommune vil i løbet af og efter projektafslutning stå til rådighed for at udbrede kendskabet til de opnåede resultater og den viden og indsigt, som er skabt som følge af projektet. 12

13 Organisering og ledelse Gennemførelse af projektet forankres i en styregruppe, som udgøres af ledelsesrepræsentanter fra Social, Sundhed og Arbejdsmarked i Assens Kommune. Der udpeges en projektledelse der sikrer projektets fremdrift, mens de mere konkrete aktiviteter gennemføres i ad hoc arbejdsgrupper med de relevante fagprofessionelle. Kvalitetssikringsgruppen er sammensat af personer der med afsæt i forskellige erfaringer/fagligheder bidrager til kvalitetssikring. Medlemmerne i Kvalitetssikringsgruppen trækkes ind i projektet i forskellige sammenhænge og i de tilfælde hvor det er relevant. Styregruppe Kvalitetssikringsgruppe Projektleder Arbejdsgrupper Arbejdsgrupper Arbejdsgrupper Projektets organisationsdiagram Styregruppen består af: Socialchef Tommy Bach (formand) Stabsmedarbejder Jakob Albrechtsen Leder af CSA Mogens Simon Brandt Hansen Partner Jeppe Vagtholm, MUUSMANN Projektleder: Partner Jeppe Vagtholm, MUUSMANN Arbejdsgrupper: Arbejdsgange, hjerneskadekoordinatorfunktion Kompetenceudviklingsaktiviteter Informationsmaterialer M.fl. Kvalitetsikringsgruppen består af: Faglige eksperter fra Vejlefjord Rehabiliteringscenter Pårørende til senhjerneskadede på voksenområdet Pårørende til senhjerneskadede på børn/ungeområdet Styregruppen er ansvarlig for projektforløbets fremdrift og gennemførelse over for Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Styregruppen har uddelegeret den løbende projektledelse til MUUSMANN. Nedenfor beskrives de roller og funktioner, som MUUSMANN vil varetage i forløbet: 13

14 Sikre den overordnede sammenhæng og koordination i forløbet. Lede, facilitere og koordinere arbejdet, så implementeringen sker i tråd med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Fastholde fokus i forløbet og medvirke til at sikre den ledelsesmæssige forankring af projektet. Varetage sekretariatsfunktion for styregruppen. Sikre at de relevante materialer udarbejdes på et højt kvalitativt niveau herunder bl.a.: o Informationsmateriale til eksterne samarbejdspartnere o Informationsmateriale til interne samarbejdspartnere o Kvalitetsstandarder o Kortlægninger og arbejdsgangsbeskrivelser Styre de mange processer, så tidsfrister overholdes. Give strategisk rådgivning til aktørerne. Vedligeholde motivation, engagement og interessen i forløbet. Sikre at forløbet evalueres, at erfaringer opsamles samt at der rapporteres relevant til ministeriet. Sikre at opnåede resultater formidles til de deltagende aktører og andre interesserede. MUUSMANN løser opgaven med erfarne konsulenter, som har indsigt i social- og sundhedsområdet samt tværsektorielle samarbejdsmodeller. Desuden inddrages særlige faglige eksperter fra det specialiserede tilbud Vejlefjord Rehabiliteringscenter igennem hele forløbet, når der er behov for et specifikt fagligt specialiseret input - herunder inddrages Vejlefjord Rehabiliteringscenter til en faglig gennemgang og perspektivering af alle statusnotater. 14

15 Budget Nedenfor fremgår specificeret budget for det ansøgte beløb. Der ansøges om tilskud på i alt DKK, excl. moms. Aktivitet Konsulenttimer Pris Kortlægning Desk Research Information til og aftaler med andre aktører Interviews med aktører Statusnotat incl. styregruppemøde I alt Udvikling Målsætninger - seminar incl. forberedelse Arbejdsgange/redskaber incl. 4-5 arbejdsgruppemøder/workshops, udformning af arbejdsgangsbeskrivelser, redskaber m.v Informationsmateriale, incl. 2-3 arbejdsgruppemøder/workshops Planlægning af kompetenceudvikling (Vejlefjord Rehabiliteringscenter), incl. 1-2 arbejdsgruppemøder Statusnotat Styregruppemøder I alt Implementering, herunder uddannelsesforløb Kick-off møde incl. planlægning Løbende proces- og implementeringsstøtte Kompetenceudvikling af 3 hjerneskadekoordinatorer a kr (20 dages forløb leveret af Vejlefjord Rehabiliteringscenter) Kompetenceudvikling af 10 medarbejdere på basisniveau a kr (10 dages forløb leveret af Vejlefjord Rehabiliteringscenter) Statusnotater (incl. midtvejsstatus til ministeriet) Styregruppemøder I alt Evaluering 3-4 fokusgruppeinterviews incl. udarbejdelse af interviewguide Datafangst og bearbejdning Evalueringsrapport Styregruppemøde I alt Kørsel og udlæg (for konsulenter) Honorar eksterne faglige eksperter fra det specialiserede tilbud Vejlefjord Rehabiliteringscenter i udviklings- og implementeringsaktiviteter Projektledelse Ekstern revision Total * Alle priser er excl. moms. ** Medmindre andet er anført, dækker de enkelte beløb udgifter til konsulenthonorar fra MUUSMANN. Honoraret er tillige opgjort i ca. antal konsulenttimer. 15

16 Assens Kommune finansierer selv den medgåede tid for kommunale medarbejdere, som indgår i projektforløbet, ligesom kommunen stiller lokaler/forplejning til rådighed for de aktiviteter, der skal foregå. Som bilag er vedlagt tilbud fra henholdsvis MUUSMANN og Vejlefjord Rehabiliteringscenter, som vedstår deres tilbud frem til, at der er givet endeligt tilsagn om projektmidler og har dedikeret kapacitet og ressourcer til løsning af opgaven for Assens Kommune. 16

17 Bilag Bilag 1: Indhold i uddannelsesforløb leveret af Vejlefjord Rehabiliteringscenter. Bilag 2: Tilbud fra Vejlefjord Rehabiliteringscenter. Bilag 3: Tilbud fra MUUSMANN. Bilag 4: Oplæg til aftale om tværkommunalt samarbejde vedr. audit. 17

18 Bilag 1 - Uddannelsesforløb fra Vejlefjord Rehabiliteringscenter Basisuddannelse Målgruppe Kommunale medarbejdere, der er i kontakt med hjerneskadede borgere - f.eks. sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter, pædagoger, sosu-assistenter og socialrådgivere, der alle har gennemført undervisning på kendskabsniveau. Formål I mødet med borgere med erhvervet hjerneskade skal kommunens medarbejdere, i højere grad end tidligere, kunne identificere behov for rehabilitering og genoptræning. Dette skal de gøre med henblik på at iværksætte en specifik og evidensbaseret indsats, der kan hjælpe borgeren til en bedre tilværelse. Formålet med Vejlefjord Rehabiliteringscenters basisuddannelse til medarbejdere, der arbejder med hjerneskadede borgere, er at gøre medarbejderne i stand til at kvalificere en bekymring om hjerneskade, identificere hjerneskaden og tage initiativ til næste skridt med henblik på at iværksætte et rehabiliteringsforløb. Desuden at medarbejderne bliver i stand til at følge relevant op på borgeres rehabiliteringsforløb efter indlæggelse. Indhold og form Uddannelsen afvikles som undervisning på basisniveau, hvor deltagerne gennem oplæg og drøftelser af teori og praksis arbejder med at opnå en dybere forståelse af hjernens funktion og tegn på hjerneskade. Undervisningen varetages af topkvalificerede fagpersoner og specialister inden for neuroområdet, socialpædagogik, psykologi m.v. For at sikre, at det opnåede kompetenceniveau fastholdes og videreudvikles, kan deltagerne efter endt uddannelse løbende modtage supervision. Opnåede kompetencer Efter endt uddannelse vil deltagere, som arbejder med hjerneskadede borgere, have en dybere forståelse af hjernen og dennes funktioner. De har overblik over centrale mekanismer såvel som tegn på dysfunktion i specifikke dele i hjernen. Deltagerne har opnået en grundig forståelse og kendskab til forskellige symptomer på hjerneskade samt hvilke konkrete behov, der er væsentlige at tage hensyn til i et rehabiliteringsforløb. Dermed vil deltagerne være i stand til at handle på en formuleret bekymring om en mulig hjerneskade, og de er i stand til at anvende konkrete neuropædagogiske redskaber i arbejdet med hjerneskadede borgere. 18

19 Uddannelse på udvidet niveau - Hjerneskadekoordinatoruddannelse Målgruppe Medarbejdere i kommunen, der arbejder med hjerneskadede borgere på et højere niveau, og/eller som har ansvar for koordinering af genoptrænings- og rehabiliteringsforløb, herunder kommunernes hjerneskadekoordinatorer. Det er en forudsætning, at deltagere har gennemført basisuddannelsen eller tilsvarende. Formål Rollen som hjerneskadekoordinator er kompleks og bred. Borgere med hjerneskade skal indgå i rehabiliteringsforløb og gennemgå genoptræning for at opnå evner til at mestre tilværelsen på en styrket måde. Hjerneskadekoordinatoren har således en central og vigtig rolle, for at forløb koordineres og faciliteres gnidningsfrit. Formålet med Vejlefjord Rehabiliteringscenters evidensbaserede uddannelse til hjerneskadekoordinatorer og andre er at give udvidet viden om hjerneskade og færdigheder i at koordinere genoptrænings- og rehabiliteringsforløb på en smidig og sikker måde. Indhold og form Uddannelsen gennemføres som et intensivt uddannelsesforløb i en vekselvirkning mellem teori og praksis. Undervisningen foregår på Vejlefjord Rehabiliteringscenter sammen med andre hjerneskadekoordinatorer, hvilket giver mulighed for tværgående drøftelser og udveksling af viden og erfaring samt netværksdannelse. For at sikre, at det opnåede kompetenceniveau fastholdes og videreudvikles, kan deltagerne efter endt uddannelse løbende modtage supervision. Opnåede kompetencer Hjerneskadekoordinatorer vil efter endt uddannelse have en dybere forståelse af hjernen og dennes funktioner. De er ligeledes i stand til at genkende og identificere symptomer og tegn på hjerneskade og har en viden om, hvilke(n) dele af hjernen, der er skadet samt de typiske konsekvenser for borgerens funktionsniveau. Endelig vil hjerneskadekoordinatoren råde over en værktøjskasse af redskaber til at koordinere genoptrænings- og rehabiliteringsforløb. Redskaber, som er i overensstemmelse med den evidens, der foreligger på området. Hjerneskadekoordinatoren bliver således i stand til at identificere relevante værktøjer og anvende disse i koordineringen af samarbejdet om rehabiliteringen. De opnående kompetencer vil medvirke til at sikre det bedst mulige rehabiliteringsforløb for den enkelte borger og passende inddragelse af deres pårørende. Vejlefjord Rehabiliteringscenter udsteder et bevis for den udvidede uddannelse. 19

20 Bilag 2 Tilbud fra Vejlefjord Rehabiliteringscenter 20

21 Bilag 3 - Tilbud fra MUUSMANN 21

22 Bilag 4 Oplæg til aftale om tværkommunalt samarbejde mellem Assens, Faaborg Midtfyn, Langeland, Middelfart og Ærø kommuner. Baggrund: Assens, Faaborg Midtfyn, Langeland, Middelfart og Ærø kommuner indgår et tværkommunalt samarbejde. Samarbejdets formål er at udvikle, afprøve og implementere en model for videndeling omkring koordinatorfunktionen og en model for varetagelse af audit i forhold til borgerforløb i de enkelte kommuners projekter til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade. Videndeling omkring koordinatorfunktionen: De fem projektkommuner aftaler ved samarbejdets start, hvordan, hvor hyppigt og med hvilket formål hjerneskadekoordinatorerne skal mødes. Audit: Ved audit forstås i denne sammenhæng: Fagpersoners bagudrettede vurdering af hændelsesforløb for at afdække tilfredsstillende eller utilfredsstillende forhold. Typisk foretages vurderinger af konkrete patienttilfælde ud fra vedtagne kriterier og standarder for kvalitet, og der tages stilling til, om der skal ske en justering af aktuel praksis. (Sundhedsstyrelsen 1996). Audit en foreslås gennemført med udefra kommende fagpersoner (ekstern audit) ved en gennemgang af enkeltsager, som beskriver hjerneskaderehabiliteringsforløb(kvalitativ audit). I det omfang at det er muligt at formulere kvalitetsstandarder på forhånd anvendes disse(eksplicit audit) og for den del af sagsforløbene, der ikke eksisterer eller udvikles eksplicitte kvalitetsstandarder, gennemføres audit på grundlag af en fælles forståelse af god klinisk praksis (implicit audit). Auditmetode: hver af de fem kommuner udvælger et på forhånd aftalt antal hjerneskaderehabiliteringsforløb til auditering. 1. Den enkelte kommune er forpligtet til at klargøre sagens dokumentation, hvorved forstås 1.1. udvælgelse af dokumentation, som vil være dækkende for at belyse forløbet i sin helhed 1.2. anonymisering 1.3. distribuering til de eksterne auditører samt de øvrige fire kommuner 2. Audit en gennemføres efter en forud fastlagt procedure aftalt med de valgte udefra kommende fagpersoner. Dette kunne evt. være en proces hvor gruppen af de fem hjerneskadekoordinatorer deltager i en del af audit. 3. Audit gennemføres ikke med fejlfinding for øje, men derimod i et kvalitetsudviklende perspektiv. 22

23 4. Resultatet af audit dokumenteres i anonymiseret form og videreformidles i de respektive kommuners organisationer. Auditør: Samarbejde med Vejlefjord Rehabiliteringscenter Finansiering: hver af kommunerne betaler omkostningerne, som er forbundet med egne sagsforløb, dog sådan at løn og transport til enhver tid dækkes af hjerneskadekoordinatorens ansættelseskommune. Vejlefjord Rehabiliteringscenter har angivet, at der vil medgå 3 timers konsulenttimer á 1500 kr.(2011 pris og uanset faglig baggrund) pr. sagsgennemgang. 23