Cervicale Degenerative tilstande

Transkript

1 Cervicale Degenerative tilstande

2 Frederik Busch, Speciallæge i Neurokirurgi Overlæge Cervical kirurgisk specialeansvarlig Sector for Spinal Kirurgi & Forskning Sygehus Lillebælt Middelfart Sygehus Østre Hougvej Middelfart Tlf.: frederik.busch@rsyd.dk

3 Indhold Halshvirvel søjlens opbygning Degenerationen og forudsætningen for denne. Nakke skulderågs smerter, årsag og behandlingsmuligheder. Medullær & Rod påvirkning, forudsætninger, patologi, symptomer og fund. Kirurgi

4 HALSHVIRVELSØJLENS OPBYGNING Halshvirvelsøjlen er opbygget af 7 sammenhængende knogler, som danner en kanal omkring rygmarven. Imellem de enkelte halshvirvler er der i begge sider en åbning (rodkanalen) hvor nerverne fra rygmarven passerer ud til armene. De 5 nederste Halshvirvler, forbindes indbyrdes med to styreled bagtil og en elastisk båndskive fortil. Båndskiverne giver rygsøjlen bevægelighed, samtidig med at de fordeler vægttrykket på halshvirvlerne. Bevægeligheden er størst ved for- og bagoverbøjning. De to øverste halshvirvler har en speciel udformning, hvor der ikke er en diskus imellem, for at opnå yderligere bevægelighed i alle planer.

5

6 RYGSØJLENS ALDERSBESTEMTE FORANDRING! Efter tyveårsalderen begynder den aldersbestemte forandring af båndskiverne, discusdegenerationen. Hvor hurtigt discusdegenerationen sker, afgøres mest af arvelige, familiære forhold og vævstype (80 pct.). Herudover skyldes discusdegenerationen ydre påvirkning, hvoraf nogle af de vigtigste faktorer er inaktiv livsstil, overvægt, rygning og uhensigtsmæssige arbejdsbelastninger. Discusdegenerationen (Henfaldet af de proteoglykan, glycoprotein produserende celler) gør, at vandindholdet i midten af båndskiven langsomt falder, og dermed at båndskivens tykkelse og elasticitet falder. Båndskiven bliver derfor mere udsat for belastning og småskader, som giver små sprækker og svagheder i båndskivens yderste ring.

7 RYGSØJLENS ALDERSBESTEMTE FORANDRING! Det nedsatte osmotiske tryk i disci ses på T2 vægtede MR scanninger.

8

9 Hvorfor starter discus degenerationen efter 20 års alderen???

10 Fordi

11 Fordi

12 Fordi Karforsyningen til disci intervertebrale henfalder! Dette medfører at de glykoprotean producerende celler i disci nu udelukkende tilføres ilt og ernæring via???

13 Fordi Karforsyningen til disci intervertebrale henfalder! Dette medfører at de glykoprotean producerende celler i disci nu udelukkende tilføres ilt og ernæring via: Vævsdiffusion

14 BEMÆRK Degenerationen eller spondylosis eller spondylarthrosis er således for langt de fleste individer, ikke en lidelse, men aldersbetinget degenerative bindevævs forandringer i disci intervertebralis, ledflader og ligamenter, hvorfor den også kaldes slidgigt. 85% over 60 år har slidgigt i en eller anden grad. Ses hos betydeligt yngre individer, i udtalt grad, pga. Blandt andet multifaktorielle arvelige årsager. En tilstand, som ikke nødvendigvis giver symptomer. Spondylos (gr.) Rygrad

15 Årsager til nociceptive somatiske smerter i Nakke skulderåget. Hvorfor får man ondt i nakken? Længere varende vævsirritation og beskadigelse som følge af degenerative bindevævsforandringer i hvirvelsøjlens disci intervertebrales (Nedsat elasticitet og sammenfald), ligamente og ledflader, - med forkalkning i ligamenter og disses tilhæftninger på knoglerne. Som følge af ovenstående ændringer ændres halshvirvelsøjlens Statik & Dynamik, - som medfører overbelastning af muskulatur og sene væv!!!!

16 De primære smerter vil derfor være Myofasciale smerter lokalt i nakke og skulder åg, som følge af forkert belastning. Sidenhen kan der komme refererede smerter til armene.

17 FØLGEVIRKNINGER AF DEGENERATION AF HALSHVIRVELSØJLEN De muskuloskeletale smerter minder om smerter fra tryk på rygmarven og nerverødderne, men uden strikte segment og eller dermatom fordeling.

18 Regionale smerter

19 Behandling af nakkesmerter Ikke Kirurgisk Kiropraktik, Fysioterapi Træning & Holdnings korrektion Arbejdsrevidering

20 Nerverods kompression Kompression af axonet forårsager: Delvis eller total lednings evne tab Motorisk: parese Sensorisk: paræstesier og følelses- løshed. Reflexudfald Men hvorfor gør det ondt i nerveroden?

21 Kompression på nerveroden er ikke i sig selv smertende. På grund af fraværet af lymfekar i nerveroden er specielt afklemning af venerne kritiske for cellemiljøet. Ødemdannelse adderer tryk til det eksterne tryk og øger den mekaniske kompression af axonerne. Herved opstår hurtigt intraneural og perineural iskæmi og inflammation i og omkring nerveroden. Iskæmi medfører lavt ph, der medfører sensitivering (øget følsomhed), af nociceptorerne (der fører smertesignalerne). Iskæmien medfører efter kort tid celledød og dermed også en inflammatorisk reaktion, - med dermed forbundet smerte.

22 Neuropatisk eller neurogen smerte Smerte opstår som en direkte konsekvens af en læsion eller sygdom, der påvirker det somatosensoriske system Årsagerne til neuropatisk smerte kan være: infektion (herpes zoster), metabolisk sygdom (diabetes mellitus), toksisk påvirkning (cytostatika), cancer (medullakompression), traume (plexus avulsion). Degenerative processer i hvirvelsøjlens ligamenter ledflader og disci intervertebrales, med forkalkning i ligamenter og disses tilhæftninger på knoglerne (Osteofytdannelsen), spondylartrose, og discusprolaps, som medfører direkte tryk på nerverødder og mere perifere nervers forløb i og omkring hvirvelsøjlen. Herudover er der også indirekte iskæmi udløste neuropatiske smerter, på grund af intermitterende kompromittering af til og fraførende blodkar, til nerverne i selve rygkanalen.

23 Neuropatisk eller neurogen smerte Men også efter at nerverne har forladt den centrale rygkanal kan nerverne påvirkes! Nerverne i armen: Musculocutaneos, Ulnaris, Radialis og Medianus kan påvirkes og medføre neurogene smerter.

24

25 Beskrivelse af neurogene smerter Smerten kan beskrives som sviende, stikkende, brændende, elektrisk eller som diffuse smerter med eller uden neuralgier (jagende paroksystisk smerte langs en nerves udbredningsområde). Disse smerteoplevelser er klinisk vigtige, men ikke patognomoniske for neuropatiske smertetilstande, da de også kan forekomme i beskrivelsen af nociceptive smerter

26

27 SYMPTOMER PÅ DISKUSPROLAPS OG FORSNÆVRING AF RYGMARVSKANALEN Nerverodstryk giver smerter, som stråler fra nakkeregionen ud i armen. Der kan forekomme lammelser (Slap parese), af muskler i hånd, albue eller skulderled samt ændret følesans i armen. Langsomt tryk på rygmarven: Nakkesmerter og styringsbesvær i arme og ben. Hurtigt udviklende tryk på rygmarven: Hurtig udvikling af lammelser i arme og ben. Sphincter parese: manglende kontrol over vandladning og/eller afføring frederik.busch@rsyd.dk 27

28 Klinisk Undersøgelse: Reflekser Refleksforstyrrelser ved henholdsvis 1. & 2. neurons påvirkning. Husk benene! Busch 28

29

30 Omvendt kan den første smerte være Ren neurogen smerte til armen. Hvad kunne årsagen til dette være?

31 Omvendt kan den første smerte være Ren neurogen smerte til armen. Hvad kunne årsagen til dette være? Primær discus prolaps der påvirker nerveroden. Rod afklemning, som følge af foramenstenose kombineret med foramenkompression (Forkert sovestilling, eller forvridning).

32 Sammenfatning af forskellene mellem Neurogene & Nociceptive smerter Smerterne kan, uanset om de er akutte eller kroniske, maligne eller non-maligne, inddeles efter tilgrundliggende mekanisme, og hvor de udgår fra: Nociceptive, somatiske (knogler, led, muskler, slimhinder) Nociceptive, viscerale (organrelaterede) Neuropatiske (nervevæv). Denne sondring mellem de 2 smerte typer er et væsentligt differential diagnostisk Værktøj!!!

33 Undersøgelse af nakken Klinisk undersøgelse: Nakkeskulderågs konfiguration: Atrofi Fejlstilling Palpation: Spændinger Tender & Trigger punkter Pleksus Brachialis Bevægelighed: Foramenkompressionstest, Lasegue ækvivalent Lhermitte ( Barber Chair fænomen)

34 Smerte & sensorisk dermatom fordeling i relation til de cervikale nerverødder. Herudover er der en tilsvarende men anderledes fordelt myotom og sclerotom fordeling.

35

36

37

38

39 Radiologisk Undersøgelse MR-scanning

40 37 årig mand For nu godt 6 mdr. siden uprovokerede voldsomme nakkesmerter med udstråling til højre C6 & 7 område.

41

42

43

44 37 årig mand For nu godt 6 mdr. siden uprovokerede voldsomme nakkesmerter med udstråling til højre C6 & 7 område sv. til MR-scanning fra Haderslev d , som viser en højresidig paramedian C5/6 prolaps og på nivaeuet C6/7 højresidig uncovertebral artrose med rodkanalpåvirkning

45

46

47

48

49

50 Peroperative fund C6/7 Starter med C6/7 niveau, hvor discus evakueres og den store uncovertebrale udbygninger fræses af således at det muligt at åbne ligamentet afslørende at der faktisk ligger prolapsvæv både på højre og venstre side. Sv. til den præ. Operative vurdering af billederne, hvor der netop ser ud til at være prolapsvæv specielt på venstre side. Der åbnes godt ud over begge rod kanaler og specielt den højre er voldsomt trykket. Både højre og venstre side præget af udtalt inflammation pga. prolapsvævet med rød misfarvning af rodafgangen.

51 OPERATIONEN, Clowards operation Formålet med operationen er at fjerne tryk på og irritationen (inflammationen) omkring nerverod og rygmarv. Operationstiden varierer fra ca. 45minutter til timer, afhængig af hvor omfattende den planlagte operation er. Langt de fleste patienter kan komme op og gå få timer efter operationen og bliver udskrevet dagen efter. Operationen foretages forfra, gennem et hudsnit på ca. 5 cm foran på højre side af halsen. Herefter løsnes vævet og de forskellige strukturer i halsen forsigtigt fra hinanden indtil man når ind til hals-hvirvelsøjlen. Næsten hele den relevante diskus fjernes, og det væv som påvirker nerven og eller rygmarven kan derefter fjernes. Da praktisk taget hele diskus fjernes, foretages der en stabilisering mellem de to tilstødende hvirvler. Det gøres ved at indsætte en kunststof- eller metalskive.

52 Clowards operation fortsat Operationen kan foretages over flere hvirvler i nakken og kan eventuelt suppleres med en metal-skinne. I løbet af ca. 3 mdr. vokser hvirvlerne sammen rundt om klodsen på hver side af den fjernede båndskive Sandsynligheden for at tilstanden bedres væsentlig efter operation vil ligge mellem pct.

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64 Følgerne af nerverods påvirkning Inflammation intra- og perineuralt vil medføre fibrotisk arvævsdannelse, der kan komprimere nerver og kar og derved igen medføre iskæmi. Der findes klinisk altid nedsat strækbarhed (ANT: Abnorm Nerve Tension), i det neurogene væv under og efter nerverodstryk og radiculitis (Nerverods betændelse), som indikation for den fibrotiske arvævsreaktion intraneuralt eller mellem de mekaniske grænseflader omkring nerven, og dermed for den inflammatoriske proces, der er forudgået.