ASI-Forsorg RAPPORT FOR OPFØLGNINGSSKEMA

Transkript

1 ASI-Forsorg RAPPORT FOR OPFØLGNINGSSKEMA Borgerens navn: Borgerens CPR-nr.: Borgerens alder: Knirke - Dato for indskrivning (dd.mm.år): Dato for opfølgning (dd.mm.år):.... Generel information Hvis skemaet ikke udfyldt er det pga.:: Har du fået god hjælp vedrørende dine boligmæssige problemer, mens du har været på boformen? Hvad har din væsentligste indtægtskilde været de seneste dage? Kontanthjælp Hvis andet, angiv da indtægtskilde Hvad har du fået udbetalt de senste dage (netto, efter skat)? Uoplyst? Kan du få din økonomi til at hænge sammen på nuværende tidspunkt? 9 Hvis du har gæld, hvor stor er den så? Uoplyst? Har du fået god hjælp vedrørende dine økonomiske problemer, mens du har været på boform? Hvor mange dage har du modtaget betaling for dit arbejde inden for de seneste dage? Ønsker du at få et job? Hvor mange dage har du oplevet arbejdsmæssige problemer de seneste dage (både med aktuelt arbejde, men også med at finde arbejde): Har du fået god hjælp vedrørende dine arbejdsmæssige problemer, mens du har været på boform? Helbred (fysik) Har du aktuelt fysiske sygdomme/problemer, der påvirker din livsførelse? Tager du aktuelt lægeordineret medicin pga. fysiske sygdomme/problemer? Hvor mange dage inden for de seneste dage har du oplevet fysiske gener? Hvor besværet har du været af fysiske gener de seneste dage, før henvendelsen til boformen? Meget Har du fået god hjælp vedrørende dine fysiske gener, mens du har været på boform? Er du i kontakt med det psykiatriske behandlingssystem (både kommunale og regionale tilbud) på nuværende tidspunkt? Har du haft lange perioder med følgende symptomer eller oplevelser indenfor de seneste dage

2 Middelstort depression Svær depression Svær angst eller anspændthed Hallucinationer Hukommelsesbesvær/problemer med koncentrationen Besvær med at kontrollere voldelig adfærd Posttraumatisk stress (PTSD) Andet Hvis andet, uddyb gerne: Angst Hvor mange dage har du oplevet disse psykiske/følelsesmæssige problemer i løbet af de seneste dage før du henvendte dig på boformen? Har du haft selvmordstanker de seneste dage? Har du forsøgt selvmord de seneste dage? Har du indtaget lægeordineret medicin pga. psykiske problemer inden for de seneste dage? Tager du medicin, drikker du, eller tager du stoffer for at afhjælpe dit psykiske problem uden det er foreskrevet af din læge (selvmedicinering)? Har du fået god hjælp vedrørende dine psykiske gener, mens du har været på boform? Helbred (misbrug) Indtaget antal dage de seneste dage (99 = uoplyst): Alkohol - overforbrug: Heroin: Metadon ( illegal): Andre opiater/analgetika (smertestillende): Barbiturater (fenemal, diemal)/benzodiazepiner (sovemedicin, stesolid, valium) (ordineret og illegal): Kokain: Amfetaminer: Canabis/hash: LSD/hallucinogener: Ecstasy: Inhalater: Andet: Hvis andet, uddyb gerne: Er du i behandling med substitutionsmedicin (f.eks. Metadon, subutex)? Hvilket stof/alkohol er mest problematisk? Alkohol - overforbrug Har du anvendt mere end et stof/alkohol pr. dag inden for de seneste dage? Rygerstatus (alm. tobak): Ryger dagligt Hvor mange penge har du brugt de seneste dage på: Alkohol: Medicin/stoffer (excl. Ordineret medicin): Kr. Kr. Hvor mange dage inden for de seneste dage har du oplevet at have problemer med: Alkohol: Medicin/stoffer (excl. Ordineret medicin): Har du fået god hjælp vedrørende dine alkohol-, stof- eller medicinproblemer, mens du har været på boform? Laver du selv mad? Sørger du for indkøb? Hvad gør det svært at få lavet mad og spise regelmæssigt? Prioriterer det ikke Får du kosttilskud/vitaminpiller? Hvor mange måltider har du typisk spist om dagen i løbet af de seneste dage? Har der været dage i løbet af de seneste dage, hvor du ikke har fået mad? Har du fået god hjælp vedrørende din ernæring, mens du har været på boform?

3 Hvor mange gange har du været i bad de seneste dage? Hvor ofte skifter du tøj? Hvor ofte vasker du tøj? Et par gange om ugen Ca. én gang om måneden Har du sår, som er betændte eller svære at få til at hele? Har du fået god hjælp vedrørende din personlige hygiejne, mens du har været på boform? Familie, netværk og interesser Faktiske samlivssituation? Enlig Er du tilfreds med denne situation? Har du kontakt til dine børn? Hvis ja, hvor hyppigt? Uoplyst Er der kontakt til de sociale myndigheder vedrørende dine børn eller andre børn i husstanden? Med hvem bruger du det meste af din fritid? Alene Har du en fritidsinteresse? Er du tilfreds med at bruge din fritid på denne måde? Hvor mange nære venner har du? I hvor høj grad oplever du, at vigtige personer i dit liv bekymrer sig om dig? Lidt I hvor høj grad oplever du, at du har brug for mere følelsesmæssig støtte? Overhovedet ikke Har der været perioder, hvor du har haft store problemer/konflikter med følgende personer igennem livet Har der været perioder, hvor du har haft svære problemer/konflikter med følgende personer de seneste dage Mor Far Søskende Partnere/ægtefælle Børn Anden nær familie Nære venner Naboer Kollegaer/skolekammerat I løbet af de seneste dage, hvor mange dage har du da haft svære konflikter med din familie? I løbet af de seneste dage, hvor mange dage har du da haft svære konflikter med andre personer? Har du fået god hjælp vedrørende dine familiemæssige relationer, mens du har været på boform? Venter du på nuværende tidspunkt på en anklage, retssag, dom eller afsoning for en overtrædelse af straffeloven? Hvor mange dage ud af de sidste dage, har du været involveret i illegale aktiviteter? Har du fået god hjælp vedrørende dine problemer med kriminalitet, mens du har været på boform?

4 Vurdering af problemer og behov Borgers vurdering af egne problemer - Slet ikke - Ubetydeligt - Middelstort - Betydeligt - Meget - Uoplyst andre personer familie - Borgers vurdering af støttebehov - Slet ikke - Ubetydeligt - Middelstort - Betydeligt - Meget - Uoplyst andre personer familie -

5 Interviewers vurdering af borgers støttebehov andre personer familie - Ikke et reelt problem - indsats ikke indiceret - Lille problem - indsats sandsynligvis ikke nødvendigt - Middelstort problem - nogen indsats indiceret - Betydeligt problem - indsats nødvendig - Meget stort problem - indsats absolut nødvendigt