Morten Frisch, overlæge, dr.med. København, d. 10. juni 2013

Transkript

1 Forhud og omskæring Morten Frisch, overlæge, dr.med. København, d. 10. juni 2013

2

3

4 Normalfysiologisk forhudsstramhed eller fimose? Gairdner (UK, 1949): 300 drenge <5 år Øster (DK, 1968): 1968 drenge 6-17 år Nyfødte 2 årige 6-7 årige årige Ikke-retraherbar forhud (=fysiologisk fimose) Bindevævsstrøg (adhæsioner) hos drenge uden fimose 94% 20% 8% 63% 1% 3%

5 Forhudens funktion Beskyttelse af glans ( et indre kønsorgan ) Beskyttelse mod urinvejsinfektioner? Immunologiske funktioner? Sex og nydelse Masturbation Samleje

6 Beskyttelse af glans Intakt penis med følsom, glat og glinsende glans Omskåret penis med relativt ufølsom, tør og nopret glans (samt omskæringsar )

7 Forhuden på penis Ca cm 2 hud-slimhinde som dækker glans Rig på følenerver og særlige føleorganer (Meissner ske legemer) (Taylor JR et al. Br J Urol 1996) Tegnet af Lars Rune Jørgensen

8 Forhuden er betydeligt mere følsom end selv det mest følsomme område på den omskårne penis Glans (penishovedet) er ikke det mest følsomme område på penis, snarere et af de mindst følsomme Det mest følsomme område på en omskåret penis er Sorrells et al undersøgte 159 raske forsøgspersoner (91 omskårne, 68 intakte). Standardiserede restforhuden og omskæringsarret neurologiske målinger (Semmes-Weinstein monofilament touch test) blev foretaget 17 forskellige steder på intakte penisser og 11 steder på omskårne penisser. Sorrells ML, et al. Fine-touch pressure thresholds in the adult penis. BJU International 2007;99:864-9

9 30-33% af verdens mænd omskåret <15 års alderen Mandlig omskæring hævdes forbundet med nedsat risiko for forskellige sygdomme (fimose, balanoposthitis, urinvejsinfektioner, seksuelt overførte virusinfektioner, hiv, peniscancer) Evidensen mangelfuld ingen national lægeforening i hele verden anbefaler rutinemæssig drengeomskæring Ophedet debat (religion, etik, jura, medicin) Betydning af omskæring for mandlig og kvindelig seksualfunktion og nydelse markant understuderet

10 Formål med undersøgelsen At undersøge sammenhænge mellem forhuds-status og seksuelle problemer: sexlyst seksuel behovsdækning seksualfunktion Mænd For tidlig sædafgang Rejsningsbesvær Orgasmeproblemer Smerter ved samleje Kvinder Tørhed i skeden Orgasmeproblemer Smerter ved samleje Skedekramper

11 Metoder Sundheds- og Sygelighedsundersøgelsen (SUSY) 2005 Struktureret personligt interview i hjemmet + selv-udfyldt spørgeskema 10,916 inviterede (5395 mænd, 5521 kvinder) 5552 deltagere (2573 mænd, 2979 kvinder) Deltagelse 51% (48% mænd, 54% kvinder)

12 Seksualfunktion Hvor ofte inden for det seneste år har De oplevet nedenstående situationer ved seksuelt samvær? Mænd Min rejsning har ikke været kraftig nok til indtrængning Min rejsning er forsvundet ret hurtigt efter indtrængning Jeg har ikke, eller med stort besvær, opnået udløsning (orgasme) Jeg har haft for tidlig sædafgang Jeg har haft smerter i kønsorganerne ved samleje Slet ikke Sjældent Ind imellem Ofte Hver gang Kvinder Jeg er ikke blevet tilstrækkelig fugtig i skeden Jeg har ikke, eller med stort besvær, opnået udløsning (orgasme) Jeg har haft smerter i kønsorganerne ved samleje Jeg har haft skedekrampe, som forhindrer indtrængning Seksuelt besvær =Occasional difficulties Seksuelt problem =Frequent difficulties

13 Deltagere (N=5552) 2573 mænd, 2979 kvinder - jomfruer 87 mænd (3%), 120 kvinder (4%) - Kvinder uden ægtefælle eller fast mandlig partner 322 kvinder (11%) - Personer med ukendt forhuds-status 141 mænd (5%), 303 kvinder (10%) Deltagere med relevant information 2345 mænd, 2234 kvinder Statistik Chi-i-anden tests Logistisk regressionsanalyse (OR med 95% CI)

14 Resultater

15

16

17 RESULTS (summary)

18

19

20

21

22 Robusthedsanalyse IV. Neonatal vs. senere omskæring Sammenligning af to logistiske regressionsmodeller, hvor forhudsstatus blev opdelt som henholdsvis (i) dikotom (to-delt) variabel (dvs. omskåret vs intakt) eller (ii) trikotom (tre-delt) variabel (dvs. omskåret <6 mdr. vs. omskåret senere vs. intakt) Likelihood-ratio tests for modelreduktion fra trikotom til dikotom variabel var konsistent ikke-signifikante (alle p-værdier>0.12) Omskærings-alder ikke en statistisk signifikant faktor i dette studie

23 Diskussion Fordele Populationsbaseret sundheds- og sygeligheds survey Stort datasæt Både mænd og kvinder i samme studie Første europæiske studie om emnet Danmarks relativt frisindede syn på seksuelle emner Omskæring generelt ikke et hot topic i Danmark Robuste fund Begrænsninger Tværsnits-studie Selv-rapportering Lav omskæringshyppighed i Danmark Begrænset til seksuelt aktive deltagere i SUSY-undersøgelsen

24 Konklusioner Gode nyheder Mellem 2/3 og 3/4 af danske mænd og kvinder oplever sjældent eller slet ikke besvær med seksualfunktionen, UANSET mandens forhudsstatus De fleste områder af mænds sexliv påvirkes nok IKKE af omskæring Dårlige nyheder Mænd Hyppige orgasmeproblemer opleves oftere af omskårne mænd (11% vs 4%; OR=3.26) Kvinder Flere seksuelle problemer hos kvinder med omskårne mænd: Mangelfuld seksuel behovsdækning (38% vs 28%; OR=2.09) Hyppigt besvær med seksualfunktionen (alt i alt) (31% vs 22%; OR=3.26) Hyppige orgasmeproblemer (19% vs 14%; OR=2.66) Smerter ved samleje (12% vs 4%; OR=8.45)

25 Perspektiver Etisk dilemma Mænd i Afrika forventer (ud over HIV-beskyttelse), at omskæring giver: - bedre følsomhed på penis - større seksuel nydelse - større seksuel nydelse for den kvindelige partner Behov for flere studier befolkningsbaserede store fra lande, hvor omskæring er hyppigere end i Danmark gode spørgeskemaer til at måle folks seksuelle problemer med velbeskrevne udvælgelses-kriterier og statistiske metoder, bl.a. justering for relevante confounders

26 Impact factor: 5.8

27

28 Nye studier Belgien (Bronselaer et al. BJU Int 2013;111: ) Nedsat følsomhed på glans, øget forekomst af smerte og oftere besvær med at opnå orgasme hos omskårne mænd Portugal (Dias et al. Andrologia 2013) Øget forekomst af orgasmebesvær og rejsningsbesvær efter omskæring

29 Gamle kilder Philo af Alexandria (ca. 20 f.kr. ca. 50 e.kr) Moses Maimonides ( )

30 Philo af Alexandria (Judæus Philo) (ca. 20 f.kr. ca. 50 e.kr) Om omskæring: Forebyggelse af bylder i forhuden Renlighed konkret og symbolsk Fysisk lighed mellem glans (organet for reproduktion) og hjerte (organet for tankevirksomhed) Frugtbarhed/frodighed (sæden stoppes af/i forhuden) (Circumcision) is a symbol of the excision of the pleasures which delude the mind; for since, of all the delights which pleasure can afford, the association of man with woman is the most exquisite, it seemed good to the lawgivers to mutilate the organ which ministers to such connections. (By this rite the lawgivers) signified figuratively the excision of all superfluous and excessive pleasure, not, indeed, of one only, but of all others whatever, through that one which is the most imperious of all. We must therefore eradicate evil opinions from the mind, and all other ideas which are not devoted to God.

31 Moses Maimonides ( ) The Guide for the Perplexed Om omskæring: one of its objects is to limit sexual intercourse, and to weaken the organ of generation as far as possible, and thus cause man to be moderate. The bodily injury caused to that organ is exactly that which is desired. Circumcision simply counteracts excessive lust; for there is no doubt that circumcision weakens the power of sexual excitement, and sometimes lessens the natural enjoyment: the organ necessarily becomes weak when it loses blood and is deprived of its covering from the beginning. It is hard for a woman, with whom an uncircumcised had sexual intercourse, to separate from him. This is, as I believe, the best reason for the commandment concerning circumcision. Om hvorfor omskæring skal ske i barnealderen: First, if the operation were postponed till the boy had grown up, he would perhaps not submit to it. Secondly, the young child has not much pain, because the skin is tender, and the imagination weak: for grown-up persons are in dread and fear of things which they imagine as coming, some time before these actually occur. Thirdly, when a child is very young, the parents do not think much of him: because the image of the child, that leads the parents to love him, has not yet taken a firm root in their minds.

32 Pause, Poul WAS 2011, Glasgow (Morten Frisch)

33 Fordele ved omskæring? Forhudsforsnævring? Forhuds- og glansbetændelse? Ingen relevante fordele' i Vesten Urinvejsinfektioner år 1-2 (klares let med antibiotika) Seksuelt overførte sygdomme HIV-AIDS (USA > Danmark, homoseksuelle/stofmisbrugere) Peniskræft (USA ~ Danmark, ca. 1 per mænd)

34 Sheldon clamp Gomco clamp Mogen clamp Plastibell, before Plastibell, finished Plastibell, after Plastibell, day 6

35 Smerte - eller bare et lille niv i tissemanden?

36 Komplikationer Akutte Blødning (livstruende ved blødersygdom) Infektion Fejloperation (glans-læsioner/amputation) Død Subakutte Mor-barn kontakt, amning, søvn, smerterespons Infektion (Fournier's gangræn) Sårhelingsproblemer Død

37 Senkomplikationer (barnealder) USA: Dårlig omskæringskirurgi 5-7% af børnekirurgiske operationer i fuld bedøvelse Psykiske følger (ungdom/voksenalder) Anderledeshed Kosmetiske problemer Amputationer Følelse af overgreb, tab, krænkelse

38 Senkomplikationer (voksenalder) Arvævsdannelse Urinrørsforsnævring (meatusstenose) Sammenvoksninger/arvævsbroer Buried penis (pga. for omfattende hudfjernelse) Reduceret penisstørrelse Morris (2011) Læderhud på penis (nedsat følsomhed) Seksuelle problemer Judæus Philo (ca. 20 f.kr ca. 50 e.kr.) ( mutilation ) Moses Maimonides ( ) ( bodily injury ) Masturbationsforskrækkelse ca ca Foreskin restoration Celsus (ca. 25 f.kr. ca. 50 e.kr.)

39 WAS 2011, Glasgow (Morten Frisch)

40 Arvævs-broer efter omskæring

41 Arvævsdannelse efter omskæring

42 For meget penishud fjernet efter omskæring

43 Skjult buried penis efter omskæring

44 Fournier s gangræn = necrotizing fasciitis (sjældent) efter omskæring

45 Hippokrates (ca. 400 f. Kr.) Primum non nocere Først og fremmest ikke forvolde smerte/skade World Medical Association Genevedeklarationen 1948 Min patients helbred skal altid stå først i mine overvejelser Jeg vil ikke tillade, at overvejelser om religion, nationalitet, race, politisk parti eller social klasse stiller sig mellem min pligt og min patient

46 FN's børnekonvention, art. 24, stk. 3: Deltagerstaterne skal tage alle effektive og passende forholdsregler med henblik på afskaffelse af traditionsbundne ritualer, som er skadelige for børns sundhed. Europarådets menneskerettighedskonvention, kap. 2, art. 6, stk. 1: En intervention må kun foretages på en person, der mangler evnen til at give samtykke, hvis det er direkte til fordel for denne person. Straffelovens 244: Den, som øver vold mod eller på anden måde angriber en andens legeme, straffes med bøde eller fængsel indtil 3 år.

47 Straffeloven kapitel 25. Forbrydelser mod liv og legeme 244. Den, som øver vold mod eller på anden måde angriber en andens legeme, straffes med bøde eller fængsel indtil 3 år Den, som udøver et legemsangreb af særlig rå, brutal eller farlig karakter eller gør sig skyldig i mishandling, straffes med fængsel indtil 6 år. Har et sådant legemsangreb haft betydelig skade på legeme eller helbred til følge, skal dette betragtes som en særlig skærpende omstændighed. 245a. Den, som ved et legemsangreb med eller uden samtykke bortskærer eller på anden måde fjerner kvindelige ydre kønsorganer helt eller delvis, straffes med fængsel indtil 6 år.

48 Uacceptabelt!

49 Uacceptabelt!

50 Helt i orden! Eller hvad? Morten Frisch mfr@ssi.dk

51 "Justice will not be served until those who are unaffected are as outraged as those who are Benjamin Franklin, (Retfærdigheden vil ikke ske fyldest før de, som er uberørte, er lige så oprørte over uretfærdigheden som de, der er direkte berørt)