Svangreomsorgpå 45 min fra en obstetriker

Transkript

1 Svangreomsorgpå 45 min fra en obstetriker Infektioner Akut abdomen hos gravide Hypertensive tilstande Gestationel diabetes Svangre omsorg 1

2 Infektioner og graviditet Svangre omsorg 2

3 case Line 30 år P0 i GA Arbejder i en børnehave, hvor der er parvovirus udbrud. Hun er nu bekymret, da hun har hørt om fosterskade. Hvordan vil du informere hende? Hvilke risici er der? Svangre omsorg 3

4 Parvo virus 70% af gravide er immune Medfører ikke misdannelser Transplacentar overførelse: 25% Risiko for fostersmitte især før 20. uge. Næsten ingen konsekvenser efter 20.uge Føtal infektion ses oftest efter 3-6 ugers smitte er beskrevet op til 2-3 mdr Svangre omsorg 4

5 Smitte afhænger af smitte trykket: - epdemi: 13% smittet - udenfor epidemi: 1,5% I en engelsk undersøgelse: Hvis smittet gravide: Abort/fosterdød: 9% <20.uge Hydropsfoetalis: 2,9% <20.uge Baseret på UK undersøgelse Ca35 tilfælde abort/fosterdød i DK 5-10 tilfælde af hydrops Svangre omsorg 5

6 Håndtering Parvovirus Håndtering ved smitterisiko: SST: ingen grund til fraværsmelding. - Ingen risiko ved pos IgG - >20.uge: risiko næsten 0 - <20.uge: undersøge for IgM og IgG IgMneg-IgGpos: immun IgMneg og IgGneg: retestefter 2-3uger IgM pos: ny smittet. Henvises til Obstetrisk afd. Ultralyds scanning med 1-2 ugers interval i 12 uger, med henblik på undersøgelse af fosterets vitalitet og efter uge , mhp. på bestemmelse af PSV. Ved føtalanæmi. Henvises til RH mhp. stillingtagen til behov for evt. acitespunktur og/eller intrauterin transfusion Svangre omsorg 6

7 Influenza vaccination Anbefaling fra SST: Alle gravide i 2. og 3. trimester Uafhængig af GA: Gravide med kronisk sygdom: DM type I og II Nyre sygdomme HIV BMI>40 Dissemineret scelerose Fra 1/ til 1/ Svangre omsorg 7

8 case 32 år føder sit 2. barn ukompliceret. Langvarig vandafgang Indlægges 4 dage efter højfebril 40.1 C Resppåvirket, sat 80% på 15 l O2. CT angio, IV AB CT: konsoliderende infiltrater bilat. Intuberes: sat 50% Overflyttes til Skejby mhp ECMO Pos influenza A podning 4 gange så hyppigt for gravide at blive indlagt Svangre omsorg 8

9 Anbefaling: Tamiflu opstart helst indenfor 48 timer Hvis den gravide bliver syg med influenza lignende sygdom: Feber >38 C ogluftvejssymptomer som halssmerter, synkesmerter eller hoste og muskelsmerter. Dosis: 75 mg x 2 i 5 dage Hvis den gravide har en person i sin husstand, der har influenza lignende sygdom Dosis:Tamiflu 75 mg x 1 dagligt i 10 dage, såfremt hun ikke er vaccineret imod influenza Svangre omsorg 9

10 Flow chart: cystit Urin stix pos 4+L (3+) Og/eller nitrit pos Urin D+R Tilfældigt fund ved screening asymptomatisk Undersøgt pga lette cystit symptomer Eller plukkeveer oplagte cystit symptomer Opstart behandling Afvent D+R <34+0 opstart behandling >34+0 afvent D+R ved sig vækst recept Svangre omsorg 10

11 Behandling Behandling med Pivmecillinam (tbl. Penomax) 400 mg x 3 i 5 døgn Penicillinallergi: tbl. Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dage Alternativt tbl. Sulfametizol 1 g x 2 i 3 døgn (kan anvendes op til termin) Når D+R foreligger ændres behandling i henhold hertil Gruppe B streptokokker Penicillin, f.eks Primcillin 800 mg x 3 dagligt i 7 dage Ved penicillinallergi: tbl. Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dage Fund af GBS angives i vandrejournal/patient Ved mange plukkeveer og negativ urinstix anbefales ny stix efter 1 uge Ingen indikation for kontroldyrkning efter endt behandling. Kun ved kliniske tegn til ny UVI Svangre omsorg 11

12 Hypertensivelidelser i graviditeten Svangre omsorg 12

13 Præeklampsi definitioner KRONISK HYPERTENSION GRAVIDITETSBETINGET HYPERTENSION PRÆEKLAMPSI EKLAMPSI HELLP SYNDROM Hypertension før eller <20. uge Hypertension efter uge 22 Hypertension + proteinuri Præeklampsi + kramper Hæmolyse, forhøjede levertal + lavt trombocyttal Svangre omsorg 13

14 Essentiel hypertension Ofte pause antihypertensiv medicin i 1. trimester Sep ACE hæmmer Kontrolleres i klinik for gravide Henvises evt til mediciner Igangsætning GA Svangre omsorg 14

15 Gestationelhypertension Behandlings grænse BT> 160/100 Igangsætning GA Svangre omsorg 15

16 Antihypertensivai graviditeten Præparat Dosis Kommentar Methyldopa (Aldomet ) Start: 250 mg x 3 Max: 500 mg x 4 Max. plasmakonc. Efter 3-6 timer Max. virkning efter 1-2 døgn Tbl. Labetalol (Trandate ) Start: 100 mg x 3 Max:300 mg x 4 Max. plasmakonc. 1-2 timer Risiko for FGR ved længerevarende beh. Tbl. Nifedipin Start: 30 mg x 1 Max: 120 mg x 1 Max. Plasmakon. Efter 6-12 timer. Depot, meget konstant Svangre omsorg 16

17 Præeklampsi diagnosen BT 140 systolisk og/eller 90 diastolisk ved gentagne måling i hvile Og proteinuri 0,3 g/døgn (1+ ved stix) Svangre omsorg 17

18 Præeklampsi hyppighed Graviditetsbetinget hypertension: 5-10% Præeklampsi: 2%-10% Svær Præeklampsi: 1% HELLP: 1 Eklampsi: ½ Svangre omsorg 18

19 Præeklampsi risikofaktorer P0 P+ med langt interval mellem graviditeter ny partner Flerefoldsgraviditeter Medicinsk sygdomme (nyre, BT, diabetes, autoimmun) Alder>35 Arv Tidligere PE Æg donotation Genetik (afrikaner) Svangre omsorg 19

20 Præeklampsi -en placentasygdom Svangre omsorg 20

21 Præeklampsi Svær BT > 160/110 Og/eller subjektive symptomer Og biokemisk tegn på organpåvirkning Svangre omsorg 21

22 Svær præeklampsi symptomer CNS Kredsløb Lever Nyre Hovedpine, synsforstyrrelser, kramper Lungestase, lungeødem Smerter i epigastriet Oliguri (<400ml/dg) Koagulation Hæmolyse, blødning Foster IUGR, fosterdød, løsning Svangre omsorg 22

23 Præeklampsi håndtering Ambulant kontrol forsvarlig, hvis: GA 34 uger BT 100 diastolisk Proteinuri 1.5 g/l (2+) Ingen subjektive symptomer Ingen eller let påvirket biokemi Velbefindende foster Svangre omsorg 23

24 Gentagelse 10-30% Præeklampsi hvad med næste graviditet? Udredning for trombofili(svær PE) Evt ekstra kontrol, vægt skan? 75 mg magnylved svær PE ved næste graviditet Øget risiko for hypertension indenfor15 år Svangre omsorg 24

25 HELLP syndrom Haemolysis Elevated Liverenzymes Low Platelets Kan optræde uden hypertension og proteinuri Svangre omsorg 25

26 puerperiet 6 uger post partum Uterus: store kar obliterer, absorberes 4 uger ppnon-gravid størrelse (1000g, 1 uge PP 500g, 2 uger pp300 til 100 g) Efterveer damper af efter 3 dage Lokkier: 4-8 uger PP. (decidua, erytrocytter, epitheliale celler og bakterier) Efter 3-4 dage mere blegt i farven, efter 10 dage mere hvidt Svangre omsorg 26

27 puerperiet Endometrie regeneration efter 3 uger. Sen PP blødning: 1-2 uger PP Skyldes unormal regeneration af placenta lejet Ret væv 0,7% Nyre urinvejsforandringer: Dilaterede ureter, pelvis 6-8 uger PP normalt igen Blæren ofte overdistenderet, residual urin infektion Svangre omsorg 27

28 case Line fødte sit første barn 5 dage siden. Fødslen var normal, men hun blødte 2000 ml og fik foretaget intrauterin palpation. Nu har hun det som om hun har influenza og er øm i maven Hvad spørger du yderligere om? Hvilke undersøgelser yderligere? Svangre omsorg 28

29 Puerperalinfektion Endometritis postpartum Feber 38 C Ømhed af uterus Ildelugtende lokkier Udeluk anden årsag Hyppighed: 1-3 % efter vaginal forløsning, 10-30% ved sectio. Blanding af anaerobeog aerobe bakterier (e.coli, aerobisk neg stave, enterococcos faecalis, staph aureus, GBS, GAS (sjældent)) Svangre omsorg 29

30 Mastit Ikke infektiøs mastitis: mælkestase, øm hævelse (mælkeknuder) i brystet. Der kan komme en ikke-infektiøs inflammatorisk reaktion Infektiøs mastitis: diffus infektiøs tilstand stafylokokker eller streptokokker Svangre omsorg 30

31 Mastit Rødme, smerter og ømhed i brystet, i starten ofte segmentært, men ellers diffust i brystvævet. Feber. Kulderystelser og påvirket almen tilstand Svangre omsorg 31

32 Mastit: Behandling Udmalkningog massage af brystet Varme behandling f.eks. gele poser, varm brusebad Hvis ikke det bedres i løbet af det første døgn - antibiotika behandling Tbl. Diclocil0,5-1 gram X 4 i 6 dage evtiv Mælken sendes evt. til D & R inden opstart af antibiotika behandling Amningen skal ikke indstilles Svangre omsorg 32

33 Gestationel diabetes Svangre omsorg 33

34 Diabetes i graviditeten i Danmark pr år GDM 2100 Heraf insulin behandlet % af gravide Type I 230 Type II Svangre omsorg 34

35 Centre for diabetes og graviditet Lands-landsdelsfunktion Ålborg Ålborg Århus Odense København Århus Odense København Svangre omsorg 35

36 Insulin- og glucoseniveauer Ikke gravide og gravide Sutherland HW & Stowes JM Carbohydrate metabolism in pregnancy and the newborn 1978 Springer-Verlag Svangre omsorg 36

37 Insulin behov under graviditet uge Fødsel 80% stigning uge 6-8 uge uge 15% fald 15 uger 35 uger Svangre omsorg 37 Fødsel

38 Gestationel diabetes Følgende risikofaktorer bør medføre screening for GDM: 1. Glukosuri 2. Tidligere gestationel diabetes. 3. Maternel overvægt før graviditeten (BMI > 27 kg/m 2 ). 4. Familiær disposition til diabetes. 5. Tidligere født barn > 4500 g. 6. PCOS 7. gemelli Svangre omsorg 38

39 Behandlingsmål Blodglucose monitorering før og 1½ time efter start af morgenmad og aftensmad Behandlingsmålet er blodglukose 4-6 mmol/l før hovedmåltider og 4-8 mmol/l 1½ time efter hovedmåltider, og HbA1c <5,6%. Der er indikation for insulinbehandling, hvis der over en 2 ugers periode er 2 forhøjede værdier Svangre omsorg 39

40 Gestationel diabetes i Danmark GDM sum Frekvens DK : 2,3 %. DK 2010: 3,2% Danish National Patient Registry Svangre omsorg 40

41 Risici i forhold til OGTT hypertension shoulder dystocia spon preterm delivery C-Section Dorte Møller Jensen 2001 < >= Svangre omsorg 41

42 Risici: foster og OGTT Percent LGA hypoglyc. jaundice resp.probl. < >= 11.1 Dorte Møller Jensen Svangre omsorg 42

43 Gestationel diabetes Rådgivning af moderen efter fødslen: Formål: 1. At forebygge udviklingen af Type 2 diabetes hos en højrisikogruppe (40-60% får Type 2 DM) 2. At forebygge senkomplikationer til Type 2 DM gennem tidlig diagnose og optimal behandling. 3. At sikre tidlig diagnose og behandling af gestationel diabetes i forbindelse med ny graviditet Svangre omsorg 43

44 Akutabdomeni 2. og 3. trimester Preeklampsi + HELLP Galdesten hydronefrose nyresten pyelonefrit Intern herniering Adnex torsion Facet syndrom abruptio appendicit cystit veer Svangre omsorg 44

45 Svangre omsorg 45

46 plukkeveer Braxton Hicks(1872) Fra 1 sttrimester og frem Irregulære sporadiske kontraktioner ikke rytmiske Øges i intensitet de sidst 4 uger Svangre omsorg 46

47 case 28 år P0 GA 23+5 overflyttes fra Silkeborg Prægravid rask FGR -30% Hypertension: 160/102, 3+ protein Prægravid BT 140/ Svangre omsorg 47

48 Case: dag 1 Symptomer: Oppressionsfornemmelse Intermitterende trykken for brystet Tung i hovedet Normale blodprøver Får trandate og celeston Svangre omsorg 48

49 Dag 2 Om natten stigende BT 210/115 Tiltagende subjektive symptomer: trykken i epigastriet Kvalme Overflyttes til Y-obs Magnesium behandling Intensivering af antihypertensiv behandling Svangre omsorg 49

50 Dag 2 GA 24+1 Lab tal: Trombocytter: 206, hgb: 7,1 Tiltagende svære epigastrielle smerter og svært trykken for brystet. Ekko: normal hjertefunktion Svangre omsorg 50

51 Dag 2 Akut sectioi GA 24+1 pgatiltagende symptomer og stigende BT Barn 450g, nøddøbes Påvirket levertal Udtalt hypertension: 210/120 respondere ikke på antihypertensiva trandate og adalat. lungeødem Svangre omsorg 51

52 Laboratorietal 26/ / / / 4 ALAT LDH Trc Bili Hgb 8,0 7,7 6,5 Amyla se hapto globin reticul ocytte r <0, Svangre omsorg 52

53 Dag 4 UL abdomen: normal CT angio: ateklektaser, stase. Lever spækket med områder uden opladning, følger efter iskæmi pga præeklampsi 27/3 kl23: overflyttes til intensiv: tiltagende leversmerter, resp besvær Stigende infektionstal: zinacef og metro Svangre omsorg 53

54 case Udskrives fra intensiv 29/3 Barnet overlevede ikke Trombofiliudredning: antifosfolipidantistoffer, lupus antikoagulansog antbeta gykoproein: antifosofolipid syndrom Har født igen og umkompliceret Svangre omsorg 54