Optimeret Medicinrumsdesign OMD Optimeret Medicinrumsdesign OMD

Transkript

1 Optimeret Medicinrumsdesign OMD Optimeret Medicinrumsdesign OMD

2 Indholdsfortegnelse Resumé Baggrund Metode Systemtænkning Optimeret Medicinrums Design Forstyrrelser og afbrydelser Anbefaling Automatiserede handlinger og forventningsstyrede antagelser Individet og hukommelsen Forglemmelser og lapsus, fejltagelser og overtrædelser Anbefaling Fysisk og psykisk arbejdsmiljø i medicinrummet Anbefaling...12 Her ses eksempler på computerens placering og valg af type, samt et køleskab til medicin Fysiske rammer Fysiske rammer Affaldshåndtering Anbefaling Computere og borde Medicinens placering på hylderne Medicinbakkerne Anbefaling Identifikation af medicin Anbefaling Konklusion Referencer Bilag

3 Resumé Rapporten har specielt fokus på dispensering af medicin og på nogle af de problemstillinger, der er forbundet med denne proces. Desuden kommer den med en række anbefalinger indenfor de forskellige områder, hvoraf nogle relaterer sig direkte til indretning og design, mens andre relaterer sig til arbejdets organisering og udførelse. Rapporten berører følgende områder: Forstyrrelser og afbrydelser Automatiserede handlinger og forventningsstyrede antagelser Individet og hukommelsen Forglemmelser og lapsus, fejltagelser og overtrædelser Fysisk og psykisk arbejdsmiljø i medicinrummet Pladsforhold Affaldshåndtering Computere og borde Medicinens placering på hylderne Medicinbakkerne Identifikation af medicin 2

4 1. Baggrund I 2007 blev der rapporteret 5000 fejlmedicineringer til Dansk Patient- Sikkerheds-Database (DPSD). Det er svært at pege på enkeltstående årsager til de mange fejlmedicineringer, men en del af fejlene sker ved dispensering af medicinen, dvs. fejl, som finder sted i medicinrummet i forbindelse med at medicinen dispenseres. I Region Syddanmark blev der rapporteret 635 utilsigtede hændelser omhandlende medicinering. En af årsagerne er fejl ved dispensering af medicinen.(årsrapport om Patientsikkerhed. Center for Kvalitet/Region Syddanmark). Center for Kvalitet har derfor indledt et samarbejde med industridesigner Thomas Harrit og human factor specialist Helle Boelsmand Bak og medicinsk afdeling på Fredericia Sygehus med henblik på at udvikle et Optimeret Medicinrums Design (OMD), hvor der tænkes patientsikkerhed i alle arbejdsprocesser. Formålet med denne sammensætning er - på én gang - at integrere viden om human factors i relation til medicineringsprocessen med viden om og erfaring med ergonomisk design. Fejl i forbindelse med medicinering: Et af de områder, hvor der identificeres fejl, er regnefejl som er årsag til mange utilsigtede hændelser, men forvekslinger af medicin udgør også en risiko. (Christian Andersen; gange forkert dosis, Ugeskrift for Læger, 2006) To forskellige slags medicin kan forveksles, fordi enten lægemiddelnavnene eller pakningerne ligner hinanden Det er kendt fra amerikanske undersøgelser, at ca. 20 % af alle medicineringsfejl skyldes sound alikes og look alikes. (Charlotte Frendved Hansen; Viden om medicinfejl udnyttes dårligt i Lægemiddelstyrelsen, Ugeskrift for Læger, 2005) Det kan diskuteres hvilken strategi, der er mest effektiv: øget menneskeligt fokus på medicinhåndteringen eller mere teknologi. (B. L. Pedersen, A. Hellebek; Medicineringsfejl mange muligheder for forbedringer, Ugeskrift for Læger, 2006). Den trange plads i medicinrummet stresser personalet og risikoen for fejl er stor. (Christina Sommer; Det gode medicinrum, Sygeplejersken, 2008). Der er to hovedfaktorer, der spiller en afgørende rolle i forhold til patientsikre medicinrum: De fysiske rammer og ikke mindst arbejdskulturen. (Christina Sommer; Lad kollegerne dispensere i ro, Sygeplejersken, 2008). 3

5 Herudover er der eksempelvis problemstillinger vedr. begrebet compliance, som også kan oversættes til medicinefterlevelse. Begrebet er komplekst, svært at definere, svært at måle, og årsagen kan både henføres til patienten og til sygdommen. Der er ingen nemme interventionsmuligheder, men mange mulige: fra overvåget indtag og doseringsæsker til undervisning af patienterne og nem adgang til behandleren. Compliance vil ikke yderligere inkluderes i denne rapportering. (Nina Vinther Andersen; Rette piller på rette tidspunkter i rette mund, Ugeskrift for Læger, 2006). Farmaceut Dagmar Berthelsen, Fredericia Sygehus: Der forekommer fejldispenseringer i 5-10 % af alle dispenseringer. På medicinsk afdeling på Fredericia Sygehus foregår der ca. 900 dispenseringer pr. døgn, og det kan i værste fald betyde fejldispenseringer om dagen. 2. Metode Rette pille i rette mund på det rette tidspunkt. Medicineringsprocessen rækker tidsmæssigt og organisatorisk både bagud og fremad i forhold til det, som sker i medicinrummet. Medicineringen begynder med diagnose som baggrund for en lægelig ordination. Ordinationen håndteres af teknologi det kan f. eks være en journal, et medicinkardex eller et computerbaseret elektronisk medicineringsmodul. Uanset hvad som anvendes, vil der være en mennesketeknologi interaktion, som skal lykkes; en organisation, som skal være tydelig og en praksis, som skal følge procedurerne. I medicinrummet bliver medicinen dispenseret, dvs. at den bliver hældt op i medicinglas og/eller doseringsæsker til den enkelte patient. Injektionsmedicin bliver trukket op i sprøjter og blandet med væsker. Fremadrettet er der andre forhold, som betinger at rette pille havner i rette mund på rette tidspunkt. Det omhandler blandt andet identifikation af patient og medicin samt forstyrrelser under medicinuddeling. Denne rapport har sit afsæt i den lokale afrapportering af human factor analysen i OMD projektet (H. Boelsmand Bak.FORCE.2008). Inge Pedersen 4

6 Riskmanager ved Sygehus Lillebælt og Marie Lund Specialkonsulent ved Center for Kvalitet har redigeret denne rapport med support fra Anne Mette Ølholm stud.scient.san.publ. Rapporten beskæftiger sig med de elementer, der er relateret til arbejdsprocesserne i medicinrummet og hermed medicindispenseringen. Figur 1: Medicineringsprocessen Lægemiddelordination Lægemiddeldispensering Lægemiddeladministration Handling Fra der træffes beslutning om at behandle en patient og til beslutning om hvad der skal ordineres Handling Opmåling, ophældning og tilberedning af medicin Handling Der fører til, at patienten får udleveret, indtager eller indgivet medicin Dokumentation af ordination i EPM og dokumentation af indikation i journal Dokumentation af lægemiddeldispensering Dokumentation af lægemiddeladministration Designforslaget bygger således på synergien imellem human factors analyser ud fra observationer både direkte og indirekte gennem videoovervågning, interviews og stikprøve kontroller af medicindispenseringen, og viden om og erfaring med ergonomisk industridesign. 3. Systemtænkning Det er vanskeligt at pege på og identificere enkeltstående årsager til fejldispenseringerne, idet sygeplejersken under den komplicerede dispenseringsproces er underlagt forskellige vilkår: o Dispenseringen foregår i et medicinrum, som med sin arkitektur og indretning, lys- og lydforhold, temperatur og lugte påvirker processen. o Sygeplejersken arbejder alene, men kan forstyrres af kolleger eller alarmer, eller blive afbrudt pga. manglende medicin eller upræcis ordination. 5

7 o Sygeplejersken anvender en teknologi i form af elektronisk patientmedicinering. Systemtænkning er en metodelære til at se helheder og til at erkende mønstre samt den indbyrdes forbindelse mellem dele af helheden. Ved således at betragte dispenseringsprocessen ud fra et systemisk perspektiv anskueliggøres de problemstillinger, der kan være relateret til processen. Analysen tager afsæt i SEPTIGON modellen, som er udviklet af Thomas Koester 1 og bliver blandt andet anvendt i forbindelse med ulykkesopklaring indenfor blandt andet det maritime område, jernbaneområdet og indenfor procesindustrien. Traditionelt har der været fokus på individet uden hensynstagen til de omkringliggende fysiske og organisatoriske faktorer. Dette tages der højde for ved anvendelse af SEPTIGON, som illustrerer de mulige interaktioner i en given situation. Ikke alle elementer vil være relevante i enhver hændelse, men foreligge som latente faktorer. 1 Koester, Thomas (2007): Terminology Work in Maritime Human Factors. Situations and Socio-Technical systems. Copenhagen. Frydenlund Publishers

8 4. Optimeret Medicinrums Design Design og indretning af medicinrum, som understøttende for patientsikkerheden, er en forholdsvis ny tanke i dansk sundhedsvæsen, men dog set implementeret på nogle sygehuse. I de følgende afsnit vil der med udgangspunkt i OMD-projektet på medicinsk afdeling M3, Fredericia Sygehus blive sat fokus på: Forstyrrelser; automatiserede handlinger, identifikation, individ og hukommelse, forglemmelse, lapsus, fejltagelser og overtrædelser; fysisk og psykisk arbejdsmiljø, Fysiske rammer; affaldshåndtering, computere og borde, medicinens placering, medicinbakker Identifikation af medicin 5. Forstyrrelser og afbrydelser Forstyrrelser defineres som en udefra kommende mellemkomst mellem en aktør og opgave, f.eks. hvor en anden person forårsager forstyrrelsen i situationen. En afbrydelse skyldes mellemkomst af en organisatorisk eller proceduremæssig uhensigtsmæssighed, hvor personen afbrydes i en proces f.eks. pga. medicinens placering på hylderne, hvis der mangler medicin, der er placeret andetsteds, hvis der er brug for opslag i bøger og tabeller eller ordinationen skal kontrolleres etc. Både forstyrrelser og afbrydelser kan forårsage fejl, ikke kun i medicinrummet, men også andre steder i sundhedssektoren. I 2006 foretog forskningscenter Risø en spørgeskemaundersøgelse blandt 370 læger og sygeplejersker. 61 % mente, at forstyrrelser og afbrydelser var den hyppigste årsag til fejl og utilsigtede hændelser (M. Dyrløv Madsen; Improving Patient Safety: Safety Culture and Patient Safety Ethics, 2006). Også fra andre domæner er det en kendt sag, at forstyrrelser og afbrydelser forårsager utilsigtede hændelser, specielt i forbindelse med rutineopgaver. 7

9 En problemstilling relateret til 2-persons-reglen er dog, at sygeplejerskerne specielt om morgenen har svært ved at nå at dispensere medicinen. På afd. M3 forsøger man at forhindre forstyrrelser og afbrydelser, når der dispenseres medicin. Reglen er, at der højst må være 2 dispenserende sygeplejersker i medicinrummet ad gangen. Under observationsstudiet var der op til 5 personer i medicinrummet på én gang. De 3 dispenserede medicin, de 2 superviserede nye kolleger. Det gav naturligvis trængsel i rummet. Hvis man analyserer situationen ud fra SEPTIGON ser man individet arbejde ud fra regler givet af organisationen, men indfører en praksis som er uhensigtsmæssig givet det fysiske miljø. Medicinrummet er af en sådan størrelse, at selv når der kun er to sygeplejersker i rummet er det ikke muligt at gå bagom hinanden uden at forstyrre den anden. Sygeplejerskerne rækker derfor ind foran hinanden for at nå medicinen på hylderne og når medicinen skal sættes på plads igen. For at kompensere for dette opretter sygeplejerskerne et lager imellem de to arbejdspladser, som det ses af billedet. Der vil dog stadig være betydelig risiko for forstyrrelser hvis 3 sygeplejersker skal arbejde i medicinrummet, som i dette tilfælde bliver 3 m 2 større end det nuværende. 8

10 5.1 Anbefaling Ved indretning af et nyt medicinrum etableres forsat kun 2 computerarbejdspladser i rummet, for på den måde at minimere risikoen for forstyrrelser. Det anbefales, at der på alle afdelinger indføres afbrydelsesfrie zoner, hvor sundhedspersonalet kan udføre ordinationer og dispenseringer, fx i medicinrummene. De nødvendige hjælpemidler bør være til rådighed til dosisberegninger, herunder lommeregnere og dosisalgoritmer. (Sundhedsstyrelsen, DPSD; Temarapport 2007: Risikomedicin. Præparater, som er involveret i faktuelle og potentielle SAC 3 hændelser). Indførelse af en teknologi, som med interface til EPJ vil hente medicinen frem til sygeplejersken dér, hvor hun står, i stedet for at hun skal gå hen og hente medicinen på en hylde. Der eksisterer en række løsninger på dette indenfor blandt andet journalhåndtering og i produktionsindustrien. Billederne nedenfor er fra LigiTec 2, men også Kardex 3 producerer fleksible hyldesystemer. Inden for medicindispensering findes dette system ikke i Danmark, men i udlandet, f.eks. i USA. På denne måde vil arbejdspladsen blive stationær, og det vil ikke være nødvendigt at række ind foran hinanden ved dispensering. Hvis der oprettes sådanne arbejdspladser vil risikoen for fejlmedicinering mindskes. Der bør dog indrettes mindst to arbejdspladser således at

11 redundansen formindsker risikoen for ikke at kunne medicinere patienterne, som følge af teknisk nedbrud. 6. Automatiserede handlinger og forventningsstyrede antagelser Automatiserede handlinger er det vi i dagligdagen kalder at handle på rygmarven. Indenfor human factors taler man om, at færdigheder kan være knowledge-based, rule-based eller skill-based.(james Reason; Human Error, 1990; Sven Ternov; Människor och misstal i sjukvården, 1998). Færdighederne hænger sammen med aktørens erfaring med og uddannelse i at løse en bestemt opgave, som f.eks. at dispensere medicin. Den uerfarne sygeplejerske vil skulle bruge sin teoretiske viden til denne opgave, og handler knowledge-based. Hun skal koncentrere sig meget og kan ikke udføre andre opgaver samtidig. Den lidt mere erfarne sygeplejerske handler rule-based og har oparbejdet viden og erfaring til at kunne frigøre sig fra f.eks. procedurebeskrivelser. Den erfarne, trænede sygeplejerske handler skill-based og kan samtidig med at hun dispenser medicin fortage andre handlinger. Ved både direkte observationer og videoovervågning ser vi, at den skill-based sygeplejerske ikke leder efter medicinen på hylderne, men hurtigt og sikkert rækker ud efter glassene. Hun kigger kort på glasset, dispenserer og sætter glasset tilbage uden at se mere på det, mens hun ser i EPJ efter næste præparat. Samtidig med at hun dispenserer, kan hun følge med og deltage i samtaler i og udenfor medicinrummet. Det farlige ved at handle skill-based er, at handlingerne bliver så automatiserede, at der er risiko for fejl. Sygeplejersken rækker op hvor hun forventer, at medicinen står der hvor medicinen plejer at stå - hun ser på glasset og læser det hun forventer, står på glasset, og dispenserer medicinen. Den automatiserede handling kan i kombination med forventningsstyrede antagelser lede til en fejl, som den mindre erfarne sygeplejerske ikke laver, da hun i højere grad vil læse aktivt på medicinglasset. Indførelse af et fleksibelt hyldesystem vil kunne forhindre fejl relateret til automatiserede handlinger, da medicinen således ikke har en bestemt plads i rummet. Og som en løsning, der ligger udenfor vores rækkevidde, er et ensartet design af medicinlabels, som tvinger sygeplejersken til at læse på etiketten og vælge den rette medicin. Denne løsning vil dog kun være af hensyn til effektiviteten, da kontrollen findes i den elektroniske genkendelse. 10

12 7. Individet og hukommelsen Et aspekt, som påvirker sygeplejerskerne i deres præstation i medicinrummet, er relateret til dem selv som individer. En række forhold hos individet er medvirkende til den enkeltes præstation i den givne situation. Disse præstationsregulerende faktorer kan have indflydelse på patientsikkerheden hvad angår dispensering af medicin i medicinrummet. Det er elementer som erfaring, viden, temperament, personlige problemer etc. Alt dette influerer på sygeplejerskens evne til at mestre situationen. Travlhed og en følelse af ikke at slå til kan indvirke på præstationerne, og specielt korttidshukommelse er følsom i kritiske situationer. Hvis man bliver afbrudt midt i specielt rutineopgaver kan man have svært ved at huske, hvor langt man var kommet med opgaven. 8. Forglemmelser og lapsus, fejltagelser og overtrædelser Indenfor human factor videnskaben taler man om forglemmelser og lapsus, som utilsigtede handlinger, der er betinget af rutinebaseret adfærd. Fejltagelser er tilsigtede handlinger, som er betinget af misforståelser eller manglende viden. Overtrædelser er handlinger, hvor personen er bevidst om den korrekte handling, men vælger at foretage en anden handling. Figuren nedenfor illustrerer begreberne. Indledende sammenhæng Usikker handling Tilsigtet handling Utilsigtet handling Rutine baseret adfærd Overtrædelse Tager fejl Forglemmelse Lapsus Udsædvanlig overtrædelse Rutine overtrædelse Sabotage Regel baseret adfærd Viden baseret Hukommelses svigt Opmærksomheds svigt Figuren er justeret efter figuren i H. Boelsmand Bak. FORCE

13 At dispenseringen blev ofte afbrudt pga. uklare, ikke opdaterede eller forkerte ordinationer. Dette medførte at sygeplejerskerne bruger unødig tid på at afklare ordination. Denne opgave kan belaste hukommelsen og tage opmærksomheden fra andre opgaver. 8.1 Anbefaling Klinikerne har den rette viden og kompetencer i forhold til ansvar, procedure og arbejdsgange. Afbrydelse i arbejdet og manglende indflydelse på eget arbejde kan stresse og forøge risikoen for fejldispensering. Afhængig af årsag til den manglende eller korrekte handling i medicineringsprocessen kan det være hensigtsmæssig med træning og uddannelse i f.eks. anvendelse af EPM, procedurer og arbejdsgange. 9. Fysisk og psykisk arbejdsmiljø i medicinrummet Lugte kan skyldes forskellige forhold. Manglende eller forkert brug af flowbænk kan forårsage generende og forstyrrende lugte ved blanding af medicin. Ligeledes kan varme i rummet også være forstyrrende for koncentrationen. Medicin må desuden ikke opbevares i rum med en højere temperatur end 25 grader og det kan i praksis være svært at overholde, når der også skal være plads til flere computere, køleskabe og flow-bænk. Varme og lugtgener medfører at personalet ofte har døren stående åbent til medicinrummet. Optræk og blanding af medicin foregår, hvor der er plads. Dette er i sig selv ikke kompromitterende for patientsikkerheden, men risikoen for forstyrrelser forøges når handlingen ikke signalerer, at denne handling kræver koncentration. 9.1 Anbefaling Et ventilationssystem, eventuelt aircondition anbefales, således at der er en behagelig arbejdstemperatur i medicinrummet. Hvor der samtidig er tænkt på, at det elektriske apparatur medicinrummet skal indrettes med skal være lavenergi produkter således at uhensigtsmæssig varmeafgivelse mindskes samt mindre energikrævende. 12

14 Her ses eksempler på computerens placering og valg af type, samt et køleskab til medicin. 13

15 10. Fysiske rammer Med pladsforhold menes indretning af hylder, overskuelighed af medicinen og anvendelse af den givne plads generelt. F.eks. kan pladsen i rummet være udnyttet fuldt ud, men ikke nødvendigvis hensigtsmæssigt og kan f.eks. være adfærdsregulerende på en uhensigtsmæssig måde. Stinkskab anvendt til opbevaring Optrækning af medicin over computeren På enhver ledig vægplads er der ofte opsat informationsopslag. Dette kan virke forstyrrende og rodet. Personalet siger, at de ikke ser på opslagene og ikke anvender dem til noget. 14

16 11. Affaldshåndtering Medicinsk afdeling er miljøcertificeret hvad angår sortering af papir, plast og pap affald. Sygeplejerskerne skiller derfor plast fra papir og pap, og smider affaldet i hver sin papkasse. Endelig er der også en papirkurv til almindeligt affald, en kasse til returmedicin til apoteket og en kanyleboks. Affaldshåndteringen skal virke ergonomisk hensigtsmæssig og designes således, at det mindst muligt tager mentale ressourcer fra den egentlige opgave i medicinrummet. Nogle sygeplejersker udtrykte irritation over den valgte affaldssortering, andre tænkte ikke nærmere over det, men fulgte reglerne for sortering. Afdelingen har tænkt miljø ind i medicineringsprocessen i benyttelsen af flergangs-bægre til medicin Anbefaling Forenklet og optimeret affaldshåndtering. 15

17 12. Computere og borde En uhensigtsmæssig arbejdsstilling kan forårsage smerter i nakke og ryg og forstyrre koncentrationen. Hæve-sænke bord Brugerkompenseret design 16

18 Mest optimalt er hæve-sænke borde. En ulempe herved er, at det er vanskeligt at opretholde god hygiejne i de bevægelige dele samt i separationen mellem bord og væg. En anden løsning kan være fleksibel højdejustering af tastatur og skærm, eventuelt vægmonterede skærme og en central computer. Arbejdsbordet kan have en standardhøjde, da bordet mest anvendes til frasætning af medicinbakker. Der foregår ikke kontorarbejde ved arbejdsbordet. 13. Medicinens placering på hylderne Medicinen står i de fleste medicinrum placeret i henhold til ATC 4 systemet, men dog ikke altid stringent fulgt. Dette er medvirkende til, at personalet har svært ved at finde medicinen. På afdelinger med flere patientkategorier er der behov for mange typer medicin og det kan derfor være svært, på grund af den manglende plads, at have medicinen stående overskueligt ét præparat kan godt stå foran et helt andet og mindre hyppigt anvendt præparat. Dette giver et uoverskueligt og rodet indtryk, som forstyrrer synet. På medicinske afdelinger er medicinsortimentet stort og det kan derfor være relevant konstant at gennemgå afdelingens sortiment og forskellige former for retur-sending til sygehusapoteket. 4 Anatomical Therapeutical Chemical Classification. (ATC- systemet.) Se endvidere følgende link: 17

19 Der findes flere måder at gøre opmærksom på at præparatet er udskiftet med et andet. Opstilling af medicin virker uoverskuelig og rodet. Når sygeplejersken skal finde den rette medicin kan hun blive hjulpet ved at se efter ATC koden, hun kan se efter navnet på pakningen, og hun kan række ud efter medicinen dér, hvor hun har erfaring med, at medicinen står. Medicinnavnet kan læses på pakningen, og hvis præparatet er substitueret med et andet, har farmaceuten informeret om dette ved en mærkat på hylden. Problemet er, at mærkaten nogle steder skjuler denne ATC kode, og derved forhindres man i at bruge denne information. Også post-it lapper bruges som information om substitution og nye præparater. De mange mærkater og informationer kan forstyrrer flowet i dispenseringen og kræve ekstra mentale ressourcer, når der skal vælges præparat fra hylden med et andet navn end det, der oprindeligt blev ledt efter. Mærkater med information om substitutionspræparater. Ud fra et human factor perspektiv indeholder ovenstående mange kilder til fejltagelser, idet enhver afvigelse fra standarder, systemer, og lignende kan forårsage fejl. 18

20 13.1 Anbefaling Anbefalingen er at indrette medicinrummet som et standardiseret medicinrum efter ATC koden. Det bør tilstræbes at forskellige præparater ikke står bag hinanden, med mindre hyldernes design gør det muligt at bevare overblikket. 14. Medicinbakkerne Ved observationsstudiet i afdelingen observerede vi, at medicinbakkerne, som anvendes til at transportere dispenseret medicin i, var ordnet forskelligt. I gruppe 1 og 2 var patientsengepladserne ordnet horisontalt i bakken, og i gruppe 3 var patientsengepladserne ordnet vertikalt i bakken. Dette er et risikomoment, da travlhed eller en afløser i en gruppe med et andet system til patientsengepladser kan tage fejl af placeringen af medicinen pga. forventnings bias, at medicinen står på en bestemt plads. Illustration af system for patientsengepladser, hhv. gruppe 1 og 2. Seng 1 Seng 2 Seng 3 Seng 4 Gruppe 1 og 2 Seng 1 Seng 3 Seng 2 Seng 4 Gruppe 3 Medicinbakkernes rum er ofte for små til at indeholde den relevante medicin. De nuværende bakker har 15 rum, men grupperne har typisk 7-8 patienter. 19

21 Situationen illustreres som en individ-teknologi interaktion, hvor teknologien er givet af organisationen, og hvor individet kompenserer for det dårlige design ved at lægge sprøjter, infusionsposer, doseringsæsker etc. på tværs. Medicinen står og ligger derfor ind over andre rum, på forkerte pladser og med risiko for at blive forvekslet. Desuden er der ved medicinuddeling brug for at medbringe en række andre hjælpemidler, som der ofte heller ikke er plads til på bakken Anbefaling En løsning kan være at indrette en rullevogn med plads til medicinbakke, spritdispensor, kanyleboks, affaldsstativ, spritsvaps og handsker. Nedenstående er en mock-up af en Medicin-bakkevogn. 20

22 15. Identifikation af medicin På afdelingen anvendes forskellige strategier for at identificere injektions- og infusionsmedicinen, som skal gives til patienterne. På billedet nedenfor kan man se, at patientens fornavn og sengeplads er angivet. Sygeplejersken identificerer altså patienten på fornavn og sengeplads. Hvis patienten får en ny sengeplads, er der risiko for at patienten ikke får sin medicin eller får noget medicin, som vedkommende ikke skulle have. Sygeplejersken har kun sin hukommelse at støtte sig til hvordan ser patienten ud, er der foretaget ombytninger af pladser, har vi flere med samme navn i afdelingen? Korttidshukommelsen er specielt følsom for stress og forstyrrelser, så der skal ikke ske mange forstyrrelser før sygeplejersken risikerer at give medicinen til en forkert patient. Sygeplejerskerne kunne påklistre en patientlabel med CPR nummer. Disse labels var indsat i en mappe som stod på kontoret. For at påklistre en label skulle sygeplejersken således afbryde sin medicineringshandling for at forlade medicinrummet, hente en label, og gå tilbage til medicinrummet. I mellemtiden kunne hun blive forstyrret og glemme hvad hun var i færd med. 21

23 15.1 Anbefaling Problemstillingen vil være løst ved implementering af stregkodelæsere i afdelingen. En hurtig aktuel løsning er at sætte en mappe i rummet med patientlabels. Dette har den ulempe, at nogen skal vedligeholde mappen, således at der til enhver tid er de relevante labels i mappen. En anden løsning kan være at indkøbe en labelsprinter, som kan kobles med EPJ. Dermed kan sygeplejersken udskrive en label indeholdende patientidentifikation og medicinens navn og dosis. Hvis printeren også kan printe patientidentifikation samt en liste over den aktuelt dispenserede medicin til påklistring på medicinbægeret vil dette også være en patientsikkerhedsmæssig foranstaltning, da både sygeplejerske og patient dermed kan kontrollere glassets indhold ved uddelingen. På flere danske sygehuse anvendes stregkodescannere, som også kan anvendes til identifikation af den rette medicin til den rette patient i forbindelse med dispensering af medicinen. Også elektronisk identifikation med chip eller optisk genkendelse af medicinen kan være en del af løsningen. 22

24 16. Konklusion Et Optimeret Medicinrums Design skal virke adfærdsregulerende med det formål at forbedre patientsikkerheden. Som tiltag kan nævnes: For at formindske forstyrrelser Aircondition i medicinrummet, så døren forbliver lukket Lukkemekanisme i forbindelse med lys i rummet Stort glasvindue i døren Anvendelse af magnetkort til døråbning Anvendelse af stinkskab til optrækning af medicin For at formindske afbrydelser Labelsprinter i rummet Forbedring af lægernes elektroniske medicinordination Lagerautomat medicinen kommer til sygeplejersken i stedet for omvendt. For at formindske sygeplejerskernes mentale belastning Oprydning orden i medicinrummets nødvendige informationsmængde Forenklet affaldshåndtering Mindre medicin på hylderne færre varenumre Sygeplejerskerne skal kun huske på egne arbejdsopgaver Elektronisk identifikation af medicin, stregkoder eller chips Lagerautomat medicinen kommer til sygeplejersken i stedet for omvendt. Bedre design af medicinbakker indførelse af medicin-bakkevogn. For at forbedre det fysiske arbejdsmiljø Aircondition i medicinrummet Hæve-sænke borde Placering af computere og skærme Lagerautomat medicinen kommer til sygeplejersken i stedet for omvendt. Hygiejne rengøringsvenlig overfladebehandling af borde/skabe og hylder For at forbedre det psykiske arbejdsmiljø Oprydning Stort glasvindue i døren 23

25 17. Referencer Andersen, Christian: gange Forkert dosis, Ugeskrift for Læger, Andersen, Nina Vinther: Rette piller på rette tidspunkter i rette mund, Ugeskrift for Læger, Bak, Helle Boelsmand: Optimeret medicinrumsdesign på afdeling M3, Fredericia Sygehus. Human Factor Analyse. FORCE Technology, Center for Kvalitet i Region Syddanmark, Årsrapport om Patientsikkerhed, Hansen, Charlotte Frendved: Viden om medicinfejl udnyttes dårligt i Lægemiddelstyrelsen, Ugeskrift for Læger, Koester, Thomas: Terminology Work in Maritime Human Factors. Situations and Sociotechnical systems. Copenhagen, Frydenlund Publishers, Madsen, Marlene Dyrløv: Improving Patient Safety: Safety Culture and Patient, Safety Ethics, Pedersen, Beth Lilja og Hellebek, Annemarie: Medicineringsfejl mange muligheder for forbedringer, Ugeskrift for Læger, Reason, James: Human Error, Region Syddanmark: Patientsikkerhed og Elektronisk Patient Medicinering, Sommer, Christina: Det gode medicinrum, Sygeplejersken, Sundhedsstyrelsen: Temarapport om Risikomedicin, Ternov, Sven: Människor och misstag i sjukvården,

26 Søg mere inspiration om indretning af medicinrum og patientsikkerhed her: Arbejdstilsynets hjemmeside: Det gode medicinrum, Sygehus Nordsjælland. INFEKTIONSHYGIEJNE I MEDICINRUM PÅ SYGEHUSE Informationsmateriale vedrørende indretning, arbejdstilrettelæggelse og adfærd; Sundhedsstyrelsen: Temarapport om Medicinering,

27 18. Bilag Designforslag og Skitser fra industriel designer Thomas Harrit; fra Harrit & Sørensen: 26

28 27

29 28

30 29

31 30

32 31

33 32

34 33

35 34

36 35

37 36

38 37

39

40