Fire livsstilsvaner. Forebyggelsesstrategier. Årsagsnet for kronisk sygdom. Symposium for Svend Juul Århus

Transkript

1 Udvikling i forebyggelse fra en individuel til en strukturel tilgang Holder evidensen? Symposium for Svend Juul Århus Torben Jørgensen Forskningscenter for forebyggelse og Sundhed Koncern Plan og Udvikling Glostrup Hospital Københavns Universitet Forebyggelsesstrategier Individorienteret strategi Højrisikostrategi: Indsats over for individer med kendte risikofaktorer Initiativ (sundhedsvæsenet); ansvar (det enkelte individ) Befolkningsorienterede strategier Massekampagner Fortæl befolkningen, hvad der er rigtigt Initiativ (sundhedsvæsenet); ansvar (det enkelte individ) Strukturel strategi Sundhedsfremmende rammer/regulering ( Gøre de rigtige valg til de nemme valg ) Initiativ og ansvar: Det politisk administrative system Årsagsnet for kronisk sygdom Fire livsstilsvaner Mad Bevægelse Alkohol Tobak Skal vi have Ikke nødvendige I forebyggelsesmæssig sammenhæng skal der skelnes mellem de to grupper

2 Individorienteret forebyggelse Initieres af hjertekarsygdommenes ankomst (20 erne og 30 erne) Interventionsstudier starter i 70 erne WHO fabrikker (N=63.732), MRFIT (N=12.866), OXCHECK studiet (N=11.090), Göteborg studiet (N=30.022) og mange flere (> 100) Fokus på livsstilsændringer og sænkning af blodtryk og kolesterol Klassiske randomiserede studier Målet var en reduktion i risikofaktorer og hjertesygdom Effekt af multifaktoriel intervention (på hjertekarsygdom) S Ebrahim 2007 (systematisk review) Beskeden effekt på rygning, fysisk aktivitet og kost Nogen effekt på blodtryk og kolesterol Ingen effekt på incidens af hjertekarsygdom Oslo diet and antismoking trial Udvikling i rygevaner Oslo diet and antismoking trial Udvikling i blodprop i hjertet og pludselig død

3 Andel, der efterlever anbefalinger om rygning, fysisk aktivitet, alkohol og sund kost (år 2000) Rygning Rygfys Rygfysalk Rygfysalkfedt Rygfysalkfedtmættet- Rygfysalkfedtmættetfedtfrugt Rygfysalkfedtmættetfedtfugtøvrigk ost Inter99 Motivation for at ændre adfærd blandt mænd og kvinder i Region Hovedstaden Individorienteret forebyggelse Er evidensen så sat på plads? Interventionen Intensiteten? Varigheden? Teoretisk ramme? Sat i de rigtige rammer i forhold til tid og sted? Studiedesign Præ- eller postrandomisering? Afsmittende effekt Effekt på hele den berørte befolkning? Göteborgstudiet Inter99 Inter individer inviteres kontroller Livsstilssamtaler 4 gange over 5 år Gruppeintervention Resultater Effekt på livsstil Estimerede vundne leveår 0,11 Signifikant reduktion i forventede tilfælde af hjertesygdom Effekt på udvikling af kronisk sygdom? afventer 2011

4 Hvad sagde eksperterne I England blev det svært Jeremiah Stamler (1985): Gå hjem og fortæl jeres regeringer, at det er nødvendigt med lovgivning det er strukturen i samfundet, som skal ændres Ottawa Charter (1986): Gør de sunde valg til de lette valg Så Amerikanerne gik i gang who is society? There is no such thing as society! There are individual men and women Margaret Thatcher, 1987 Forebyggelse Valg af adfærd er meget komplekst Gener og opvækst Sociale forhold Livsstil Biologiske mål Helbred Kronisk sygdom Det er ikke rimeligt at forvente at folk ændrer deres adfærd når omgivelserne ikke opmuntrer eller direkte modvirker sådanne ændringer (Schmid 1995) Land Region Kommune Boligområde Omgangskreds Individ Levevilkår

5 Strukturel strategi Lovgivning, regulering og tilgængelighed Lovbefalede reguleringer Forbud (fx Hastighedsgrænser) Fødevareberigelse (fx jod i salt) Prissætning Afgifter (fx tobak og alkohol) Differentieret moms Tilgængelighed Rygeloven Regulering af salgssteder for slik og mad Bevægelsesvenlige lokalsamfund Princip: Ikke totalforbud, men differentieret grad af tilgængelighed Reduktion i forekomst af blodprop i hjertet et år efter rygeforbud % Helena, Bowling Green, Bowling Green, Staten New Pueblo, Saskatoon, Piedmont, Fire italienske Rom, Italien, Scotland 2006 Montana, USA, Ohio, USA, Ohio, USA, York, USA, Colorado, USA, Canada, 2004 Italien, 2005 regioner, * 2002# *1 års opfølgning # 3 års opfølgning Den grønne søjle henviser til resultater præsenteret på kongres, men endnu ikke offentliggjort Irland 14 Højere pris = færre cigaretter Ændret forbrug (pakker cigaretter pr. indbygger) 1 0,8 0-1, , , <4 cents 4-6 cents 6-8 cents >8 cents Alkoholindtagelse i England sat i forhold til prisen Liter ren alkohol pr. person (alder 15+) Alkohol Pris Pris relativt til indkomst Peterson DE. The effect of state cigarette tax increases on cigarette sales, 1955 to Am J Public Health 1992; 82:94-96

6 Mad og bevægelse Historien Sparsommelige gener (Thrifty genes) Selekteret for år siden Sult fest sult sult sult fest etc. I dag Rigelig mad (fedt og sukker) Bevægelsen er taget ud af hverdagen Løsningen er ikke Gøre usund mad billig og let tilgængelig men spis det ikke! Beholde det bevægeløse samfund afsætte tid i en travl hverdag til fitness, halvmaraton etc. Prisregulering - Mælk EU-tilskud fjernes 1983: Pris: Sødmælk: 25% Letmælk: 10% Skummetmælk: 5% 1984: Salg Sødmælk: 25% Letmælk: 27% Skummetmælk: 18% Hvad har vi egentlig gang i??? 3500 Indløst recept mod højt stofskifte Incidensrate Cuba i 90 erne brugere pr personer Kvinder Vest Kvinder Vest Kvinder Vest 70+ Kvinder Øst Kvinder Øst Kvinder Øst 70+ Når en hel befolkning: Reducerer energiindtaget ( kcal/dag) 500 Fysik aktivitet fordobles årstal

7 Lokalsamfundets rolle Aldersjusteret dødelighed af type 2 diabetes og hjertesygdom samt død af alle årsager Cuba National lovgivning Tilgængelighed (mad og bevægelse) Regionale & lokale planer Lokale medier By og park Transport Arbejdspladser Påvirker individuel beslutning Mere bevægelse og sundere mad Skoler Bygninger Sundhedspersonale Hvilket billede tegner sig? De tre strategier skal gå hånd i hånd At kæmpe mod strukturen (ved hjælp af massekampagner og individorienteret forebyggelse) er Sisyfos arbejde Udgangspunktet skal være de strukturelle tiltag understøttes med oplysningskampagner suppleres med individorienterede indsatser The gold standard : Californien California Tobacco Control Program: verdens bedst financierede (løbende statsstøtte ved øremærket tobaksskat) Tilgang: ændring af sociale normer ( The social norm change approach ) Koordineret indsats siden Røgfrihed i offentligt rum 2. Begrænse adgang til tobak for unge 3. Modarbejdet tobaksindustri-tiltag fx reklameforbud Massive oplysningskampagner Undervisningsprogrammer Forskning i tobaksrelateret sygdom Rygeprævalens: 9,8% Fichtenberg CM et al. NEJM

8 Evidensen og strukturelle tiltag? Metaanalyser eller blot en lille RCT? CCT Før-efter målinger Rygning (forbud og prissætning), EU tilskud til mælk, jodering af salt, saltreduktion, Odense cykelby Rene observationelle studier Rygeforbud (effekt på unges rygning) Økonomisk recession Tilgængelighed Tak fordi jeg måtte være med til at fejre dig Til lykke med en flot og lang karriere Tak for din stædige fastholden i Evidens Ordentlig data omgang at vi ikke skal tro på alt hvad vi ser Kære Svend Hvad siger Svend Juul? Benyt bedst mulige evidens som grundlag. en løbende proces.