Sundhedsaftalerne Region Midtjylland

Transkript

1 Sundhedsaftalerne Region Midtjylland Det somatiske område LOMMEHÅNDBOG for personale på hospitaler, i kommuner og praksissektoren

2 Lommehåndbogen er udarbejdet af en arbejdsgruppe med repræsentanter fra hospitalerne, kommunerne og de praktiserende læger i Region Midtjylland og fra afdelingen for Regionalt Sundhedssamarbejde Januar 2009 ISBN: Kontaktsted: Afdelingen for Regionalt Sundhedssamarbejde Kommunesamarbejde og Sundhedsaftaler ved Anita Fogh, tlf Regionshuset Viborg, Region Midtjylland Telefon: RS-samarbejde@rm.dk Lommehåndbogen findes også på e-dok.rm.dk under det enkelte regionshospital og på Region Midtjyllands hjemmeside:

3 INDLEDNING Formålet med denne lommehåndbog er en kortfattet information af den generelle sundhedsaftale på det somatiske område i Region Midtjylland. Håndbogen er udformet som et opslagsværk og skal være et let anvendeligt arbejdsredskab for dem, der i hverdagen skal sikre det sammen hængende patientforløb. Til brug for den enkelte er der et kapitel til egne noter og indlagt plastiklommer, hvor der kan lægges nedkopierede lokale aftaler. Det sammenhængende patientforløb forudsætter et samarbejde, som er helhedsorienteret, tværfagligt og tværsektorielt. For enkelthedens skyld anvendes begrebet patient som synonym for borger. De fælles værdier i sundhedssamarbejdet i Region Midtjylland Vi vil samarbejde med patienten og pårørende og sætte disse i front ved at involvere vedkommende aktivt i de enkelte sundhedsindsatser og patientforløb Vi vil være gode samarbejdspartnere, der udviser gensidig respekt og tillid ved at anvende parternes kompetencer bedst muligt og overholde de indgående aftaler Vi vil påtages os initiativpligten ved at handle og tage initiativet, der hvor patienten befinder sig Den generelle sundhedsaftale 1 og de 19 bilaterale sundhedsaftaler mellem regionen og den enkelte kommune findes på: sundhed/samarbejde+med+kommunerne/den+generelle+aftale eller /de+lokale+aftaler 3

4 4

5 1. Indholdsfortegnelse 2. Kommunikation og parternes tilgængelighed 3. Indlæggelsesforløb 4. Udskrivelsesforløb 5. Træningsområdet 6. Hjælpemiddelområdet 7. Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder den patientrettet forebyggelse 8. Referencer 9. Link adresser 10. Egne noter og plastiklommer

6 1. INDHOLD ALFABETISK Akut indlæggelse 14, 15, 16, 17, 18 Almen praksis og forebyggelse 51 Almindelig ambulant genoptræning 31 Almindelig ambulant genoptræning og frit valg 35 Alternativer til akut indlæggelse 14 Ambulant genoptræning 31 Behandlingsredskaber 42 Bilaterale sundhedsaftaler 3 Borgerrettet forebyggelse 56 Børn og forebyggelse 54 Børns sundhed og monitorering 54 Definition på forebyggelse 50 Dosisdispensering og medicin 27 Dødsfald 27 Egentræning 31 Elektronisk kommunikation 11 Folkesundhed og risikofaktorer 53 Forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser 14, 15, 16 Forebyggelse 49 Forebyggelse og almen praksis 51 Forebyggelse og faglig viden og evidens 54 Forebyggelse og fokusområder 53 Forebyggelse og forskning 55 Forebyggelse og hospitalsansvar 51 Forebyggelse og hospitalsinformation 51 Forebyggelse og information til almen praksis 51 Forebyggelse og kommunernes ansvar 52 Forebyggelse og kommuneinformation 52 Forebyggelse, koordination og informationsudveksling 54 Forebyggelse og metodeudvikling 55 Forebyggelse og regionens rådgivningsforpligtigelse 50 Forebyggelse og svangre, børn og unge 54 6

7 Forebyggelse og uddannelse 55 Forebyggelse og vidensdeling 55 Frit valg og almindelig ambulant genoptræning 35 Frit valg og genoptræning 34 Frit valg og specialiseret ambulant træning 34 Fælles værdier for sundhedssamarbejdet 3 Færdigbehandlet patient 21 Færdigbehandlet patient og registreringsdato 22 Færdigbehandlet patient og varslingsfrister 22 Fødeplanudvalg 54 Genoptræning 29 Genoptræning og frit valg 34 Genoptræning og information 38 Genoptræning og kommunale opgaver 31, 35 Genoptræning og kontaktinformation 38 Genoptræning og kontaktpersonordning 36 Genoptræning og landsdelsbehandling 32 Genoptræning og privathospital 33 Genoptræning og snitfladekatalog 33 Genoptræning og ventetid 36 Genoptræningsplan 30 Hjemmeplejen 16 Hjemmeplejens opgaver ved indlæggelse 16 Hjælpemiddelområdet 41 Hjælpemiddelafdelinger og telefonliste 45 Hjælpemidler, afprøvning og opfølgning 46 Hjælpemidler og akut indlæggelse 44 Hjælpemidler og hjemmebesøg 44 Hjælpemidler og hospitalernes ansvar 42 Hjælpemidler og instruktion 46 Hjælpemidler og kommunernes ansvar 44 Hjælpemidler og planlagt indlæggelse 44 Hjælpemidler og terminalpatienter 48 Hjælpemidler og tilpasning, vedligeholdelse og reparation 46 Hjælpemidler og transport 46 Hjælpemidler og tvivl om myndighedsforpligtigelse 47 Hjælpemidler og udlån 43, 45 7

8 Hjælpemidler og varsling 45 Hospitalernes generelle genoptræningstilbud 34 Hospitalets opgaver ved hjælpemidler 42 Hospitalets opgaver ved indlæggelse 17 Hospitalets opgaver ved træning 30, 32 Hospitalets opgaver ved udskrivelse 23 Hurtig udskrivelse fra hospital 20 Høreapparater 48 Information til samarbejdsparter 11 Information om genoptræning 37, 38 Information ved almindelig ambulant genoptræning 36 Indlæggelse 13 Initiativpligten i sundhedssamarbejdet 3, 11 Kommunal forberedelse ved udskrivelse 22 Kommunale kontakttelefonnumre 11, 17 Kommunale tilbud til forebyggelse af akut indlæggelse 14 Kommunens ansvar ved forebyggelse og sundhedsfremme 52 Kommunens information om forebyggende og sundhedsfremmende tilbud 52 Kommunens opgaver ved hjælpemidler 44 Kommunens tilgængelighed for borgeren 11 Kommunikation mellem parterne 11 Kommunikation om slutstatus ved genoptræning 38 Kommunikation ved ambulant genoptræning 38 Kontaktinformation og genoptræning 37, 38 Kontaktpersonordning og genoptræning 36 Kronikerprogram 53 Kronisk sygdom 53 Lægelig vurdering 21 Lægens opgaver ved indlæggelse 15 MedCom og indlæggelse 15, 16, 17 MedCom og udskrivelse 23 Medicin ved indlæggelse 15, 16 Medicin ved udskrivelse 27 Medicin og dosisdispensering 27 8

9 Opgavefordeling ved indlæggelse 15, 16, 17 Opgavefordeling på hjælpemiddelområdet 42, 44 Opgavefordeling ved patientrettet forebyggelse 50, 51, 52 Oversigt over kommunale opgaver på træningsområdet 32 Patientinformation ved udskrivelse 21 Patient m. uændret funktionsevne 24 Patient m. nedsat funktionsevne 25 Patientrettet forebyggelse 50 Praktiserende læges opgaver ved indlæggelse 15 Registrering af færdigbehandlet patient 22, 24 Registreringsdato for færdigbehandlet 22, 24 Retningslinjer for udlån af hjælpemidler 43 Risikofaktorer og folkesundhed 53 Rådgivningsforpligtigelse og forebyggelse 52 Samarbejdsparternes tilgængelighed 11 Screening af patienter og borgere 54 Slutstatus ved genoptræning 38 Snitfladekatalog og træningsområdet 33 Social ulighed i sundhed 54 Specialiseret ambulant genoptræning 30 Specialiseret ambulant træning og frit valg 34 Sundhedsaftale, den generelle 3 Sundhedsaftaler, de bilaterale 3 Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme 49 Sundhedsaftale om genoptræningsområdet 29 Sundhedsaftale om hjælpemiddelområdet 41 Sundhedsaftale om indlæggelse 13 Sundhedsaftale om udskrivelse 19 Sundhedsfremme 49 Sundhedsplejens telefonvagt 54 Svangre og forebyggelse 54 Særlige samarbejdsaftaler og hjælpemidler 48 Særlige samarbejdsaftaler og indlæggelse 18 Særlige samarbejdsaftaler og genoptræning 40 Særlige samarbejdsaftaler og udskrivelse 28 9

10 Telefonliste og hjælpemidler 45 Transport og hjælpemidler 46 Træningsområdet, se genoptræning Typer af udskrivningsforløb 24 Udadgående hospitalsfunktioner 14, 20 Udlån af hjælpemidler, se hjælpemidler Udskrivelsesforløb 19 Unge og forebyggelse 54 Varslingsfrister 22, 23 Varsling ved genoptræning 39 Varsling ved hjælpemidler 45 Værdier for sundhedssamarbejdet 3 Åben indlæggelse 18 10

11 2. KOMMUNIKATION OG PARTERNES TILGÆNGELIGHED 2.1. Elektronisk kommunikation mellem samarbejdsparterne Kommunikation mellem parterne Målet er, at kommunikation mellem hospital, almen praksis og kommune skal ske via MedCom: Indlæggelses- og udskrivningsadvis Korrespondancemeddelelse ved tekstmeddelelser Standarden for genoptræningsplaner Modtagelsen sker i den kommunale elektroniske omsorgsjournal (EOJ). Det tekniske og organisatoriske forventes på plads i løbet af Parternes tilgængelighed Kommunens tilgængelighed for den indlagte patient/borger Patientens sundhedsfaglige kontaktperson hjælper med videreformidling af kontakttelefonnummer til kommunen, hvis patienten har behov for kontakt til sin hjem-kommune under indlæggelsen. Oversigt med kommunale kontakttelefonnumre til patienter: Se højre bjælke Samarbejdsparternes indbyrdes tilgængelighed hele døgnet Kontakten mellem samarbejdsparterne sker via en kontaktliste, som indeholder information om kommunerne i regionen. 11

12 Listen kan anvendes af såvel hospitaler som praktiserende læger og vagtlæger, når de skal have kontakt til kommunernes visitation eller vagthavende sygeplejerske. Listen skal ikke anvendes af borgere/patienter. Listen findes på: 12

13 3. INDLÆGGELSESFORLØB 3.1. Det gode indlæggelsesforløb 3.2. Overvejelser inden eventuel indlæggelse 3.3. Hvem gør hvad ved indlæggelse PRAKTISERENDE LÆGE Ved planlagte og akutte indlæggelser Kun ved planlagte indlæggelser HJEMMEPLEJEN Ved planlagte og akutte indlæggelsesforløb HOSPITALET Ved planlagte indlæggelser Ved akutte indlæggelser 3.4. Åben indlæggelse 13

14 3.1. Det gode indlæggelsesforløb Vi vil medinddrage patienten og de pårørende, hvis patienten ønsker det Vi vil finde alternativer til uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Vi vil forberede indlæggelsen Vi vil sikre god kommunikation og koordinering mellem de involverede personalegrupper Vi vil påbegynde planlægningen af udskrivelsen ved indlæggelsen Vi vil sikre, at patienten oplever sammenhæng i indlæggelsesforløbet 3.2. Overvejelser inden eventuel indlæggelse Lægelige overvejelser i samarbejde med hjemmesygeplejen: Har patienten et akut udrednings- og behandlingsbehov? Er der et alternativ til indlæggelse? Råd og vejledning og faglig sparring hos vagthavende læge på hospitalet på den relevante afdeling Ambulant undersøgelse næste dag Alternative muligheder i kommunen og fra hospitalet Se kommunens og hospitalets tilbud Oversigter over kommunale tilbud og telefonkontakt under kontaktnumre til visitatorer: Praksis.dk og Se under højre bjælke Oversigt over regionale udadgående hospitalsfunktioner findes i bilag 1.4 tiltag på hospitalerne, som kan forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser: den+generelle+aftale og e-dok.rm.dk under det enkelte regionshospital. 14

15 3.3. Hvem gør hvad ved indlæggelse PRAKTISERENDE LÆGE Ved planlagte og akutte indlæggelser Kommunikation med og information til patienten: Inddrager patientens viden og kompetencer, behov, og forventninger Informerer patient og evt. pårørende om: Indlæggelsesdiagnose Evt. supplerende undersøgelser på hospitalet Behandlingsmuligheder Risiko for komplikationer Bivirkninger ved behandling vs. ikke behandling Informerer patienten om at medbringe: Egen medicin (ordineret og ekstra medicin i glas/ doseringsæsker) Evt. personligt tilpassede hjælpemidler Andre opgaver: Overvejer alternative indlæggelsesmuligheder evt. i samarbejde med kommunens hjemmepleje/hjemmesygepleje for at forebygge uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. Se pkt Udarbejder MedComs henvisning og medicinoversigt. Vurderer behovet for patienttransport i forbindelse med indlæggelsen. Pjece om patienttransport: Herudover ved planlagte indlæggelser: Kommunikation med og information til patienten: Oplysning og rådgivning af patienten og evt. pårø rende om frit sygehusvalg, ventetider, patientvejleder m.m. Findes på: Andre opgaver: Indsamler observationer og forundersøgelser, som kan foretages i primær sektor og/eller ambulant på hospital inden indlæggelse Medinddrager hjemmesygeplejen i disse forberedelser inden indlæggelsen 15

16 HJEMMEPLEJEN Ved planlagte og akutte indlæggelsesforløb (hvis hjemmeplejen medvirker ved indlæggelsen): Kommunikation med og information til patienten: Indhenter samtykkeerklæring til indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger mhp. udveksling af helbredsoplysninger Informerer patienten om det kommende indlæggelsesforløb Hjælper patienten med specifikke problemstillinger: f.eks. Egen medicin medtages ved indlæggelsen (ordineret og ekstra medicin i glas/ doseringsæsker) og evt. oversigt over medicin Evt. personligt tilpassede hjælpemidler Information om den normale kommunale procedure ved indlæggelse af patienter herunder afbestilling af kommunale ydelser etc. Andre opgaver: Overvejer sammen med praktiserende læge/ vagtlæge alternative kommunale muligheder, som kan forebygge en uhensigtsmæssig akut indlæggelse Se afsnit 3.2. Fremsender inden for 24 timer indlæggelsesrapport/ kommunikationsark og oversigt over medicin pr. FAX eller elektronisk via MedCom (MedCom-rapport nr. 14) Afbestilling af kommunale serviceydelser, hvis dette ikke sker automatisk i forbindelse med modtagelse af indlæggelsesadvis fra hospitalet 16

17 HOSPITALET - 1 Ved planlagte indlæggelser Kommunikation med og information til patienten: Tildeler patienten en kontaktperson Indhenter samtykkeerklæring til indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger mhp. udveksling af helbredsoplysninger Formidler kontakttelefonnummer til kommunen til patienter med behov for kontakt hertil (patientens sundhedsfaglige kontaktperson) Oversigt over kommunale kontakttelefonnumre til patienter: se højre bjælke Andre opgaver: Der foreligger/udarbejdes en tværfaglig udrednings- og behandlingsplan for patienten inden for 24 timer Afsende indlæggelsesadvis (MedCom rapport nr. 12) eller kontakt kommunen på anden måde Ved forventning om funktionsnedsættelse varsles kommunen Kontakt praktiserende læge og/eller hjemmeplejen ved behov for yderligere information Ved akutte indlæggelser Kommunikation med og information til patienten: Tildeler patienten en kontaktperson Indhenter samtykkeerklæring til indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger mhp. udveksling af helbredsoplysninger Formidler kontakttelefonnummer til kommunen til patienter med behov for kontakt hertil (patientens sundhedsfaglige kontaktperson) Oversigt over kommunale kontakttelefonnumre til patienter: se højre bjælke 17

18 HOSPITALET - 2 Andre opgaver Underrette pårørende og praktiserende læge hurtigst muligt efter indlæggelsen Afsende indlæggelsesadvis til kommunen Afbestille kommunale serviceydelser, hvis hjemmeplejen ikke er involveret i indlæggelsen (praktisk bistand, personlig pleje, madordning mm.) Ved forventning om funktionsnedsættelse varsles kommunen hurtigst muligt 3.4. Åben indlæggelse Åben indlæggelse er et tilbud, som findes på alle regionens hospitaler. Der er lokale retningslinjer for indlæggelsesprocedure, registrering og dokumentation. 18

19 4. UDSKRIVNINGSFORLØB 4.1. Det gode udskrivelsesforløb 4.2. Sikring af hurtig udskrivelse fra hospitalet 4.3. Færdigbehandlet patient definition og sundhedsfaglig beskrivelse Den lægelige vurdering Patientinformation Information til samarbejdsparterne Varsling til kommunal forberedelse 4.4. Hvem gør hvad ved udskrivelsen Hovedregel ved udskrivelse Det udskrivende afsnits opgaver 4.5. Generelt om varslingsfrister ved udskrivelsesforløb Sammenhængen mellem varslingsfrister, færdigbehandlet patient og registreringsdato 4.6. Typer af udskrivelsesforløb og varslingsfrister Type 1 udskrivningsforløb Type 2 udskrivningsforløb Specifikke retningslinjer ved type 2 udskrivelsesforløb Det udskrivende afsnits opgaver Type 0 udskrivningsforløb Opmærksomhedspunkt 4.7. Særlige ydelser ved udskrivelse Medicin ved udskrivelsen Lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivningen Hjælpemidler og udskrivning 4.8. Særlige samarbejdsaftaler om udvalgte patientgrupper Regionalt samarbejde om støtte til patienter i hjemme posedialyse 19

20 Sundhedsaftalen omfatter alle patienter, dvs. børn og unge, voksne og ældre, der er indlagt på et somatisk hospital i Region Midtjylland Det gode udskrivelsesforløb Vi vil medinddrage patienten og de pårørende, hvis patienten ønsker det Vi vil informere patienten om helbredstilstand og de forebyggelses-, behandlings- og plejetiltag, som vedkommende skal fortsætte med efter udskrivelsen Vi vil sikre, at patienten oplever sammenhæng i udskrivelsesforløbet Vi vil planlægge udskrivelsen ved indlæggelsen Vi vil udvise fleksibilitet og tage hensyn til patienten Vi vil have kommunale og regionale sundhedsydelser, som kan sikre hurtig udskrivelse efter færdigbehandling på hospital Vi vil sikre god kommunikation og koordinering mellem de involverede personalegrupper 4.2. Sikring af hurtig udskrivelse fra hospitalet Kommunerne har forskellige behandlings- og rehabilite ringstilbud, støtte- og omsorgstilbud, som kan sikre hurtig udskrivelse, når patienten er færdigbehandlet på hospitalet. Hospitalerne har forskellige udadgående funktioner, som kan være med til at sikre hurtigere udskrivelse, selv om patienten fortsat har brug for specialiseret behandling, men fordi den bedst foregår i et samspil med patientens daglige handlinger og sociale liv. Oversigter over kommunernes og hospitalernes tilbud: sundhed/samarbejde+med+kommunerne/den+generelle+aftale og e-dok.rm.dk under det enkelte regionshospital. 20

21 4.3. Færdigbehandlet patient definition og sundhedsfaglig beskrivelse I det regionale sundhedssamarbejde anvendes Sundhedsstyrelsens definition ved registrering af en færdigbehandlet patient: En patient er færdigbehandlet i stationært regi, når patienten ud fra en lægelig vurdering kan udskrives, dvs. når behandlingen er afsluttet eller indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling 2. Følgende sundhedsfaglige beskrivelse af en færdigbehandlet patient uddyber de faglige overvejelser og opgaver, som indgår i den daglige praksis: Den lægelige vurdering Ud fra en lægelig helhedsvurdering er den somatiske patient færdigbehandlet, når Patientens behov for undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje og forebyggelse og sundhedsfremme 3 er afsluttet eller Indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling Det vil sige: Ikke mere behov for en specialiseret indsats, som kræver specialkundskab og/eller specialudstyr, som kun findes på et hospital og/eller den fortsatte almene og specialiserede behandling bedst foregår i et samspil med patientens daglige handlinger og sociale liv 4 Patientinformation Patienten har fået information om: 5 Helbredstilstand og behandlingsmuligheder Andre lægeligt forsvarlige behandlingsmuligheder og konsekvenser af ingen behandling, risikoen for komplikationer og bivirkninger, relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder 5 6 Evt. mulig hjælp efter den sociale lovgivning 21

22 Information til samarbejdsparterne Ved udskrivelsen foreligger: Sygeplejerapport/ kommunikationsark Genoptræningsplan ved behov Rehabiliteringsplan fra de behandlingsafsnit, hvor den udarbejdes. Epikrise udarbejdes jf. hospitalernes servicemål. Varsling til kommunal forberedelse Udskrivelsestidspunkt er aftalt med kommunen, hvor disse skal inddrages jf. sundhedsaftalen om udskrivelsesforløb og dens varslingsfrister 7, så patienten er klar til udskrivelse på registreringsdatoen for færdigbehandlet. Det betyder at: Registreringstidspunktet for færdigbehandlet ikke kan rykke i forhold til varslingsfrist, og/eller Patienten ikke kan blive på hospitalet, hvis vedkommende kan modtages tidligere i den kommunale hjemmepleje end varslingsfristen foreskriver. MEN det betyder også at: Hospitalspersonalet i deres planlægning af udskrivelsen af den enkelte patient søger i størst muligt omfang sikrer sammenfald mellem den faktiske udskrivningsdato og den dato, hvor patienten registreres færdigbehandlet Aftalens varslingsfrister angiver den forberedelsestid, som kommunen skal have til at planlægge de foranstaltninger, som skal være til stede, når patienten kommer hjem. Uddybende notat om baggrund, faglige overvejelser og begrundelser for den sundhedsfaglige beskrivelse af en færdigbehandlet patient kan interesserede finde på: praksis.dk, - kommunerne/ den+generelle+sundhedsaftale og e-dok.rm.dk under det enkelte regionshospital. 22

23 4.4. Hvem gør hvad ved udskrivelsen HOVEDREGEL: Det er hospitalet, der har initiativpligten ved en udskrivelse. DET UDSKRIVENDE AFSNIT Medinddrager patient og evt. pårørende i udskrivningsforløbet Informerer patienten og evt. pårørende om diagnose, indsats for behandling og rehabilitering, risiko for komplikationer og bivirkninger ved behandling vs. ikke behandling, forebyggelsesmuligheder og muligheder for egen indsats 4 Oplyser patienten og evt. pårørende om, hvordan og hvornår kontaktpersonen på hospitalet kan kontaktes og hvor længe, kontaktpersonordningen gælder Meddeler kommunen om færdigbehandlingsdato så tidligt i forløbet som muligt, hvis patienten har behov for praktisk bistand, personlig pleje og/eller sygepleje efter udskrivelsen (via fax/telefon/ MedComs udskrivningsadvis) Meddeler kommunen om udskrivelsestidspunkt, hvis patienten er kendt af kommunen eller kommunen skal inddrages i efterbehandlingen (via fax/ telefon/ MedComs udskrivningsadvis) Afsender Epikrise 4.5. Generelt om varslingsfrister ved udskrivelsesforløb Varslingsfrist er nødvendig ved udskrivelse af patienter med behov for kommunal personlig pleje, praktisk bistand og sygepleje efter en indlæggelse. Den generelle sundhedsaftales fastlagte varslingsfrister tager udgangspunkt i kommunens behov for forberedelsestid ved de enkelte serviceydelser 7. De generelle varslingsfrister gælder for alle patienter, der udskrives fra et hospital i Region Midtjylland. 23

24 Hver klynge har udarbejdet oversigtsskemaer, som indeholder beskrivelse af de generelle og eventuelle lokale varslingsfrister. Disse kan findes på de enkelte regionshospitalers hjemmeside. Evt. er der lokalt indlagt et oversigtsskema i en plastiklomme bag i lommehåndbogen eller man kan selv gøre det. Sammenhængen mellem varslingsfrister, færdig behandlet patient og registreringsdato Der er aftalt mellem Region Midtjylland og regionens kommuner, at patienten er klar til udskrivelse på registreringsdatoen for færdigbehandlet. Se afsnit 4.3. om færdigbehandlet patient Typer af udskrivelsesforløb og varslingsfrister Der opereres med to hovedtyper af udskrivningsforløb og forskellige varslingsfrister inden for de to typer af forløb. Type 1 udskrivningsforløb: Patient med uændret funktionsevne = patient med samme funktionsevne som ved indlæggelsen. Type 1a. Udskrivelse af patient m. uændret funktionsevne, der er modtager af: Enkle sygeplejehandlinger: f.eks. Sårskift, poseskift, øjendrypning og brug af almindelige plejehjælpemidler og sygeplejeartikler Varsling: Senest mellem kl samme dag, som sygeplejeydelsen skal udføres Kontaktform: Telefonisk, elektronisk advis i MedCom eller via fax 24

25 Type 1b. Udskrivelse af patient med uændret funktionsevne, hvor patient er kendt af kommunen og modtager af: Sociale serviceydelser: f.eks. Praktisk hjælp (rengøring, tøjvask, indkøb), personlig pleje (hjælp til af- og påklædning, ugentligt bad med mere udført af hjemmehjælpere) Varsling: Senest hverdagen før udskrivelse Kontaktform: Telefonisk, elektronisk advis i MedCom eller via fax Type 2 udskrivningsforløb: Patient med nedsat funktionsevne = patient, der som følge af den sygdom, som vedkommende er blevet indlagt for, har fået nedsat funktionsevnen i forhold til funktionsevnen forud for indlæggelsen. Specifikke retningslinjer ved type 2 udskrivelsesforløb DET UDSKRIVENDE AFSNIT Udarbejder i samarbejde med patienten, evt. pårørende og visitator/hjemmesygeplejen en plan for behandlingsindsats for efterforløbet Inddrager visitator ved ansøgning om kommunale tilbud, hvor der er behov for funktionsevnevurdering (midlertidigt eller varigt ophold på plejebolig, korttidsplads el. lign.) 25

26 Type 2a. Udskrivelse af patient med nedsat funktionsevne Erhvervet før eller i forbindelse med indlæggelsen: Pleje/omsorg udført af hjemmehjælpere og/eller omfattende sygeplejehandlinger, hvor der er brug for plejehjælpemidler og sygeplejeartikler Varsling: Senest 3 hverdage før udskrivelse Kontaktform: Via telefonisk dialog eller udskrivningskonference, som aftales i det konkrete tilfælde Type 2b. Udskrivelse af patient med nedsat funktionsevne og behov for større/særlige hjælpemidler, der kræver forberedelsestid samt mindre boligændringer Kommunal erhvervelse af større/særlige hjælpemidler og/eller mindre boligændringer: Større hjælpemidler: f.eks. kørestol, plejeseng, lift og opsætning af greb, som er nødvendige for at mestre primær ADL Hjælpemidler, som har særlig betydning for patientens rehabiliteringsindsats og funktionsevne i dagligdagen, og som almindeligvis ikke findes i de kommunale hjælpemiddeldepoter Mindre boligændringer: f.eks. transportstole, dørtrin, greb Varsling: Senest 5 hverdage før udskrivelse Kontaktform: Via telefonisk dialog eller udskrivningskonference, som aftales i det konkrete tilfælde. 26

27 Type 2c. Ved udskrivelse af patient med nedsat funktionsevne og behov for boligændringer Kommunal inddragelse af håndværkere til udførelse af boligændringer: Omfattende boligændringer, som har afgørende betydning for patientens funktionsevne i dagligdagen og/eller sundhedspersonalets muligheder for hensigtsmæssigt pleje af borgeren/ patienten. F.eks. udvidelse af døre, kørestol til permanent brug, etablering af ramper Varsling: Senest 14 dage før udskrivelse Kontaktform: Via telefonisk dialog eller udskrivningskonference, som aftales i det konkrete tilfælde VÆR OPMÆRKSOM PÅ! Ved pludselige ændringer i patientens/familiens situation, herunder dødsfald: Vurdere hvem, der skal have besked. (Kontaktpersonen på hospitalsafsnittet, i døgnplejen eller andre) Særlige ydelser ved udskrivelse Medicin ved udskrivelsen Patienter, der udskrives med ændret medicin, indtelefoneres til apoteket eller udskrives med recept og den mængde medicin, som rækker til, at medicinen kan fås på apoteket (f.eks. aftale med apotek om udbringning eller at patienten selv eller pårørende afhenter på apotek) Hospitalsafdelingen skal huske at give hjemmesygeplejen besked, hvis denne skal medvirke ved medicinadministration Patienter med dosisdispensering. Lokale aftaler findes på: Den enkelte hospitalsenheds e-dok og som bilag i de lokale sundhedsaftaler 27

28 Lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivningen Se sundhedsaftale om genoptræning i kapitel 6. Hjælpemidler og udskrivning Se sundhedsaftale om hjælpemidler i kapitel Særlige samarbejdsaftaler om udvalgte patientgrupper Lokalt findes samarbejdsaftaler fra de tidligere amter om udvalgte patientgrupper (døende, MRSA mm). Disse aftaler fastholdes, indtil aftaler på regionalt niveau er udarbejdet. Regionalt samarbejde om støtte til patienter i hjemmeposedialyse I Region Midtjylland er der indgået en økonomisk aftale om patienter i hjemmeposedialyse. Aftalen findes på: kommunerne/den+generelle+aftale 28

29 5. SUNDHEDSAFTALE OM TRÆNING 5.1. Det gode træningsforløb 5.2. Genoptræningsplan Specialiseret ambulant genoptræning Almindelig ambulant genoptræning Egentræning 5.3. Genoptræning efter udskrivelse Hjemhospital eller andet offentligt hospital (lands-/landsdelsbehandling eller frit valg) Udskrivelse fra privathospital (udvidede frie sygehusvalg) Udskrivelse fra privathospital (egenbetaling) 5.4. Frit valg af træningssted Frit valg ved specialiseret ambulant genoptræning Procedurer v. frit valg af genoptræningssted ved specialiseret ambulant genoptræning Frit valg v. almindelig ambulant genoptræning Procedurer v. frit valg af genoptræningssted ved almindelig ambulant genoptræning 5.5. Ventetid 5.6. Kontaktpersonordning Den terapeut/læge, der udarbejder genoptræningsplanen Den kommunale visitator/koordinator, som modtager genoptræningsplanen Den trænende terapeut i kommunen, på hospitalet eller i praksissektoren 5.7. Information og kommunikation ved iværksættelse af ambulant genoptræning Information om slutstatus parterne imellem Oversigter over kontaktinformationer 5.8. Varsling af bopælskommune og hospital 5.9. Særlige samarbejdsaftaler om udvalgte patientgrupper Regionalt samarbejde om patienter med erhvervet hjerneskade 29

30 5.1. Det gode træningsforløb Vi vil inddrage patienten og i samråd med patienten de pårørende, hvis patienten ønsker det Vi vil tilstræbe, at patienten oplever kontinuitet i træningsforløbet Vi vil udarbejde en genoptræningsplan sammen med patienten, hvis der er et lægefagligt vurderet behov for træning efter hospitalsbehandling Vi vil lægge en lægefaglig vurdering til grund for valg af typen af træning, enten specialiseret eller almindelig ambulant genoptræning eller egentræning Vi vil tilstræbe god kommunikation og koordinering mellem de involverede parter Vi vil tilstræbe korrekt registrering og dokumentation af genoptræningsaktiviteten, såvel under indlæggelse som i det ambulante forløb i hospitalsregi 5.2. Genoptræningsplan Hospitalet skal udarbejde en individuel genoptræningsplan til patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivelse fra hospital. 8 Udarbejdelse og videregivelse af genoptræningsplan sker efter samtykke fra patienten. Genoptræningen 9, 10 kan være: Specialiseret ambulant genoptræning, når der i genoptræningsforløbet er behov for: Et tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau Hensyn til patientens sikkerhed Specialiseret ambulant genoptræning er en hospitalsopgave. Der udarbejdes en genoptræningsplan ifm. udskrivelse eller kontrol i et ambulatorium. 30

31 Almindelig ambulant genoptræning når: Genoptræning kan foregå uden supervision af speciallæge, uden brug af hospitalsudstyr og uden risiko for patientsikkerheden Almindelig ambulant genoptræning er en kommunal opgave. Der udarbejdes en genoptræningsplan i forbindelse med udskrivelse eller kontrol i et ambulatorium Kommunen har ansvaret for serviceniveauet for den almindelige ambulante genoptræning indenfor genoptræningsplanens rammer Kommunen kan vælge at løse opgaven ved egne institutioner eller købe genoptræningsydelsen ved hospitalerne, hos privat praktiserende fysioterapeuter eller andre udbydere Egentræning, når Patienten efter udskrivelse træner på egen hånd efter instruktion af hospitalets terapeut Der udarbejdes ikke genoptræningsplan med mindre patienten modtager midlertidige eller varige ydelser (personlig pleje eller vederlagsfri fysioterapi) fra kommunen, så kommunen kan støtte borgeren i egentræningen. Hvis en patient udelukkende modtager praktisk bistand (f.eks. rengøring) skal der som udgangspunkt ikke udarbejdes en genoptræningsplan for egentræningen. Genoptræningsplanen fungerer i dette tilfælde ikke som en lægelig henvisning af den enkelte borger til genoptræning i kommunalt regi, men har alene til formål at understøtte borgerens egentræning og fungerer samtidigt som information til borgerens egen læge og til kommunen. 31

32 5.3. Genoptræning efter udskrivelse Hjemhospital eller andet offentligt hospital (lands-/landsdelsbehandling eller frit valg) Hjemhospital er det hospital tættest på borgeren, som kan varetage genoptræningsopgaven. HVAD GØR HOSPITALET Det hospital, som har behandlet patienten, udarbejder en genoptræningsplan. Kopi af genoptræningsplanen sendes til bopælskommunen og arkiveres i patientens journal Ved specialiseret ambulant genoptræning sender det udskrivende hospital genoptræningsplanen til det hospital, som skal varetage genoptræningen Ved almindelig ambulant genoptræning sender det udskrivende hospital genoptræningsplanen til bopælskommunen, som varetager genoptræningen Sender genoptræningsplanen til patientens egen læge Fastlægger i samarbejde med patienten indholdet i genoptræningsplanen, som skal formuleres i et sprog, som patienten kan forstå, dvs. fagudtryk o.l. skal forklares Vedlægger evt. kopi af operationsbeskrivelse og anden relevant information om patienten, f.eks. testresultater Udleverer genoptræningsplanen til patienten senest ved udskrivelsen eller ved efterfølgende ambulant besøg Sender genoptræningsplanen elektronisk. Se kapitel 2 om retningslinjer for kommunikation Ved de genoptræningsforløb, som indeholder både et specialiseret og et almindeligt ambulant forløb, udfærdiges i den elektroniske genoptræningsplan en afsluttende status over den specialiserede ambulante genoptræning Patienter, der kun har behov for egentræning efter udskrivelse fra hospital se afsnit 5.2 Oversigt over den enkelte kommunes overtagelse af genoptræningsopgaver pr. 1. april 2008 findes på: 32

33 Vejledende snitfladekatalog Det vejledende snitfladekatalog beskriver opgavedelingen mellem specialiseret ambulant genoptræning, almindelig ambulant genoptræning og egentræning. Snitfladekataloget findes på Region Midtjyllands hjemmeside: kommunerne/genoptræning Hvis der opstår tvivl i forhold til opgavedelingen i et genoptræningsforløb kontaktes den nærmeste leder. Om udskrivelse generelt se kapitel 4. Udskrivelse fra privathospital (udvidede frie sygehusvalg) Hvis en patient udskrives fra et privathospital efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg, vurderer privathospitalet behovet for en genoptræningsplan og udarbejder på det grundlag eventuelt en genoptræningsplan til almindelig eller specialiseret ambulant genoptræning Tilsvarende gælder, hvor en patient bliver udskrevet fra et af de i sundhedslovens 79 omtalte private specialsygehuse m.v. Privathospitalet følger samme procedurer, som beskrevet under afsnit 5.3. Udskrivelse fra privathospital (egenbetaling) Hvis en patient udskrives fra et privathospital, efter at have modtaget behandling for egen regning, kan privathospitalet henvise patienten til bopælsregionens hospitalsvæsen mhp. vurdering af et eventuelt genoptræningsbehov, evt. udarbejdelse af genoptræningsplan med efterfølgende gratis, ambulant genoptræning 33

34 5.4. Frit valg af træningssted Frit valg ved specialiseret ambulant genoptræning En patient, der ved udskrivelsen har et lægefagligt begrundet behov for specialiseret genoptræning, kan vælge genoptræningen blandt alle regioners hospitaler En hospitalsafdeling kan dog af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgsborgere, der har bopæl i en anden region Procedurer v. frit valg af genoptræningssted ved specialiseret ambulant genoptræning Hospitalet, som patienten behandles på, udarbejder sammen med patienten genoptræningsplanen, og patienten informeres skriftligt om genoptræningstilbudet i hospitalsregi Informationen om genoptræningsforløbet skal indeholde: Hvad genoptræningen rettes mod Geografisk placering af genoptræningssted Varighed af genoptræningsforløbet Hvilken terapeut/faggruppe, som forestår genoptræningen Holdtræning, individuel- eller egentræning Ventetid Informationsbreve om det frie valg vedr. specialiseret ambulant genoptræning, indkaldelsesbrev til specialiseret ambulant genoptræning og informationsbrev vedr. egentræning findes på: hospitalsenhedernes hjemmeside/ e-dok og sundhed/samarbejde+med+ kommunerne/den+generelle+ aftale i bilag 3.7 og 3.8 Oversigt over hospitalernes generelle genoptræningstilbud, herunder oplysninger om genoptræningstilbudenes målgrupper, indhold, visitation og ventetid findes på: hospitalsenhedernes hjemmeside/ e-dok. Patienter, der ønsker information om genoptræningstilbud på et andet hospital, må selv søge disse informationer, evt. via regionens patientvejlederkontor [ tlf.: ] 34

35 Ved patienten, der ønsker at gøre brug af det frie sygehusvalg og modtage genoptræning på et andet hospital, fremsender hjemhospitalet kopi af genoptræningsplanen til det valgte hospital Frit valg v. almindelig ambulant genoptræning En patient m. et lægefagligt begrundet behov for almindelig ambulant genoptræning efter udskrivelsen, kan vælge mellem de af genoptræningstilbud: Som bopælskommunen har etableret ved egne institutioner, Bopælskommunen har indgået aftaler om med andre myndigheder eller private eller Genoptræningstilbud på andre kommuners institutioner En kommune kan af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgsborgere, der har bopæl i en anden kommune Procedurer v. frit valg af genoptræningssted ved almindelig ambulant genoptræning Senest 3 hverdage efter modtagelsen af genoptræningsplanen, kontakter bopælskommunen patienten mhp. tilrettelæggelse af genoptræningsforløbet Patienten informeres skriftligt om bopælskommunens genoptræningstilbud Informationen vedr. genoptræningsforløbet skal indeholde Hvad genoptræningen rettes mod Geografisk placering af genoptræningssted Varighed af genoptræningsforløbet Hvilken terapeut/faggruppe, som forestår genoptræningen Holdtræning, individuel- eller egentræning Ventetid Oversigt over de enkelte kommuners generelle genoptræningstilbud, herunder oplysninger om genoptræningstilbudenes målgrupper, indhold, visitation og ventetid kan evt. ses på: Den enkelte kommunes hjemmeside 35

36 Informationsbreve om det frie valg vedr. almindelig ambulant genoptræning findes på: kommunerne/ den+generelle+aftale i bilag 3.7 og 3.8. En patient, der ønsker information om genoptræning i en anden kommune, må selv søge informationer om disse genoptræningstilbud Hvis en patient, der vil gøre brug af det frie valg og modtage genoptræning i en anden kommune end bopælskommunen, fremsender bopælskommunen kopi af genoptræningsplanen til genoptræningsstedet 5.5. Ventetid Ventetid defineres som den tid, der går, fra patienten udskrives fra hospital til genoptræningsforløbet starter. Hvis patienten af hensyn til helingsprocessen skal vente f.eks. 5 uger, førend genoptræningen må påbegyndes, er de 5 uger ikke en del af ventetiden. De enkelte kommuner og hospitaler kan vælge at oplyse om ventetid på deres hjemmesider og kan ses på: Kontaktpersonordning Hospitalet og kommunen skal hver udpege en kontaktperson med ansvar for koordinering af genoptræningsforløbet i forbindelse med udskrivelse af patienter med et genoptræningsbehov. Kontaktpersonordningen skal sikre: At patienten gennem hele forløbet let kan få information om genoptræningen og ved, hvem der skal kontaktes for at få den ønskede information om genoptræningsforløbet 36

37 De kommunale terapeuter og evt. private leverandører, hospitalets terapeuter og læger ved, hvem de skal kontakte for at koordinere genoptræningsforløbet efter udskrivelsen Kontaktinformationens tre elementer Al kontaktinformation skal formidles skriftligt og/eller mundtligt til patienten. 1. Den terapeut/læge, der udarbejder genoptræningsplanen: Er patientens kontaktperson på hospitalet ved den almindelige og specialiserede ambulante genoptræning Informerer mundtligt patienten om kontaktpersonordningen, når genoptræningsplanen udarbejdes Terapeutens/lægens navn, titel, afdeling, hospital, telefonnummer og evt. adresse skal fremgå af genoptræningsplanen 2. Den kommunale visitator/koordinator, som modtager genoptræningsplanen: Er patientens kommunale kontaktperson ved den almindelige og specialiserede ambulante genoptræning Patienten informeres mundtligt herom, når genoptræningsplanen udarbejdes Adresse, telefonnummer og eventuelt adresse på den kommunale visitation/ koordinator skal fremgå af genoptræningsplanen 3. Den trænende terapeut i kommunen, på hospitalet eller i praksissektoren: Informerer patienten om, hvilken terapeut, som udfører genoptræningen, når genoptræningsforløbet tilrettelægges Udleverer i den forbindelse navn, titel, adresse, telefonnummer og evt. adresse på den trænende terapeut skriftligt til patienten 37

38 5.7. Information og kommunikation ved iværksættelse af ambulant genoptræning Hospitalet sender genoptræningsplanen til patientens bopælskommune ved både almindelig ambulant genoptræning og specialiseret ambulant genoptræning samt til hospitalets terapiafdeling ved specialiseret ambulant genoptræning Bopælskommunen (ved almindelig ambulant genoptræning) og hospitalet (ved specialiseret ambulant genoptræning) kontakter patienten mhp. tilrettelæggelse af det videre genoptræningsforløb Patienten skal kontaktes senest 3 hverdage efter, at borgeren og kommunen/hospitalet har modtaget genoptræningsplanen Kommunen (ved almindelig ambulant genoptræning) eller hospitalet (ved specialiseret ambulant genoptræning) har et beredskab, som varetager den videre genoptræning på et fagligt forsvarligt niveau, hvis patientens tilstand kræver, at genoptræningsforløbet fortsætter umiddelbart efter udskrivelsen Kopi af genoptræningsplanen skal senest ved patientens udskrivelse sendes til egen læge Information om slutstatus parterne imellem Kommune og hospital kan lokalt aftale behov for udveksling af slutstatus ved afslutning af patientens genoptræningsforløb Det er mellem parterne lokalt aftalt, om slutstatus fremsendes til patientens egen læge, når den foreligger Oversigter over kontaktinformationer For at sikre koordinationen mellem parterne er der udarbejdet følgende oversigter Oversigt over kontaktinformationer på de kommunale visitationer/koordinatorer Oversigt over kontaktinformationer på hospitalernes terapiafdelinger Oversigt over praksiskonsulenterne for de privatpraktiserende fysioterapeuter. 38

39 Findes på: den+generelle+aftale i bilag 3.3. Parterne skal melde ændringer til Regionalt Sundhedssamarbejde, som opdaterer oversigterne. [Tlf ] 5.8. Varsling af bopælskommune og hospital Bopælskommunen og hospitalets terapiafdeling skal med genoptræningsplanen kunne planlægge genoptræningsforløbet for den enkelte patient efter udskrivelsen. Ved planlagte og akutte kontakter med hospitalet, hvor der forventes et genoptræningsforløb efter udskrivelsen, informeres bopælskommunen og hospitalets terapiafdeling hurtigst muligt om følgende: CPR.nr. Diagnose Eventuel operationstype Dato for eventuel operation Forventet dato for udskrivning Informationerne sendes til bopælskommunen og hospitalets terapiafdeling og ved planlagte forløb samtidig med, at indkaldelsesbrevet sendes til patienten. 39

40 5.9. Særlige samarbejdsaftaler om udvalgte patientgrupper Regionalt samarbejde om patienter med erhvervet hjerneskade Der er etableret et regionalt hjerneskadesamråd, bestående af kommunale og regionale fagfolk. Kommunal koordinator Kommunerne udpeger hver en medarbejder, som er koordinator på hjerneskadeområdet med kompetence til at koordinere de ofte langvarige og komplekse forløb for hjerneskadede og deres familier Regionalt Sundhedssamarbejde Afdelingen er tovholder for det kommunale netværk af koordinatorer og bidrager til opdatering af den faglige udvikling 40

41 6. HJÆLPEMIDDELOMRÅDET 6.1. Det gode samarbejde om hjælpemidler og behandlingsredskaber 6.2. Generel opgavedeling på hjælpemiddelområdet HOSPITALETS ANSVAR: Retningslinjer ved udlån fra hospital Udlån af hjælpemidler ved akut indlæggelse Udlån af hjælpemidler ved planlagt indlæggelse Hjemmebesøg inden udskrivelse Udlån ved behandling på andre hospitaler end borgerens lokale hospital KOMMUNENS ANSVAR Retningslinjer ved udlån fra kommunen 6.3. Retningslinjer for udskrivelse med hjælpemidler Telefonliste for fagpersoner Varsling ved brug af hjælpemidler efter udskrivelse fra hospital Rådgivning og instruktion Afprøvning og opfølgning Transport af hjælpemidler Tilpasning, vedligeholdelse og reparation 6.4. Tvivl om myndighedsforpligtelsen ved levering af hjælpemidler og behandlingsredskaber Her og nu levering i tvivlstilfælde Behandlingsforløb i tvivlstilfælde Borgere med et ikke berettiget behov for hjælpemiddel/behandlingsredskab 6.5. Særlige samarbejdsaftaler om udvalgte patientgrupper Terminalpatienter Patienter med høreapparater 41

42 6.1. Det gode samarbejde om hjælpemidler og behandlingsredskaber Vi vil medinddrage patienten og pårørende, hvis patienten ønsker det Vi vil sektorerne imellem samarbejde fleksibelt om hjælpemidler og behandlingsredskaber Vi vil mellem de involverede personalegrupper sikre en god kommunikation og koordinering ved udlån og bevilling af hjælpemidler og/eller behandlingsredskaber Vi vil samarbejde om hensigtsmæssig og optimal udnyttelse af hjælpemidler/behandlingsredskaber 6.2. Generel opgavedeling på hjælpemiddelområdet Opgavedelingen mellem kommuner og region på hjælpemiddelområdet er reguleret i afgrænsningscirkulæret om behandlingsredskaber 12, Serviceloven, Sundhedsloven, Loven om hjemmesygepleje og Arbejdsmiljøloven. HOSPITALETS ANSVAR Udlån af hjælpemidler og behandlingsredskaber i følgende situationer 11 : Hjælpemidler og apparatur indopereret som led i behandlingen på hospital Hjælpemidler og apparatur ordineret som led i behandling på hospital eller som en fortsættelse af den iværksatte behandling, og hvor patientens anvendelse af hjælpemidlet/ apparaturet er under kontrol af hospitalet, indtil tilstanden er stationær Apparatur ordineret som led i behandling på hospital eller som en fortsættelse af den iværksatte behandling for at forbedre det opnåede resultat eller forhindre en forringelse, og som anskaffes til midlertidigt eller permanent brug i hjemmet, og hvor: 42

43 A Patienten har fået undervisning i brug af apparaturet på hospital B Patientens anvendelse af apparaturet er under en vis kontrol af hospital Hjælpemidler og apparatur, som patienten efter hospitalets vurdering har behov for, imens patienten venter på hospitalsbehandling Behandlingsredskaber og hjælpemidler ifm. træning af en patient under indlæggelse på hospital Hjælpemidler ordineret som led i genoptræningen efter udskrivelse fra hospital, hvor patienten har et lægefagligt begrundet behov for specialiseret ambulant genoptræning, forudsætter et hospitals ekspertise og som tilbydes på et hospital Desuden er der aftalt i regionen: Hjælpemidler til at afhjælpe følgerne af en midlertidig funktionsnedsættelse efter udskrivelsen, så patienten kan klare de mest nødvendige og basale daglige gøremål i hjemmet, udlånes af hospitalerne, når patienten ikke har en genoptræningsplan Hospitalet udlåner som udgangspunkt ikke hjælpemidler til en patient, der ikke er kendt i hospitalsregi. Praktiserende lægers, skadestuers og lægevagtens evt. muligheder for at udlåne behandlingsredskaber eller hjælpermidler aftales lokalt. Retningslinjer ved udlån fra hospital Patienten orienteres generelt om hvilke pligter og rettigheder, som er forbundet med udlånet, og hvor vedkommende kan henvende sig med eventuelle spørgsmål Der medfølger en låneseddel, hvoraf det fremgår, hvad der er udlånt og under hvilke vilkår, det er udlånt Der oplyses navn på kontaktperson/ kontaktmulighed ved evt. spørgsmål 43

44 Udlån af hjælpemidler ved akut indlæggelse Ved akut indlæggelse udlåner hospitalet standardhjælpemidler, som er nødvendige under indlæggelsen Til en patient med mere personlige tilpassede hjælpemidler, søges disse tilvejebragt ved nærmeste pårørende Udlån af hjælpemidler ved planlagt indlæggelse Patienten medbringer vedkommendes personligt tilpassede hjælpemidler Hospitalet udlåner standardhjælpemidler under indlæggelse. Hjemmebesøg inden udskrivelse I de særlige vurderingssituationer, hvor der er behov for et hjemmebesøg inden udskrivelse, kontakter hospitalet kommunen så snart, behovet er kendt og så vidt muligt inden en evt. udskrivningskonference. Udlån ved behandling på andre hospitaler end patientens lokale hospital Ved behandling på andre af regionens hospitaler sker udlånene fra patientens lokale hospital. 12 Ved behandling på private hospitaler m.v. udlåner det private hospital genanvendelige behandlings-redskaber og hjælpemidler og ved behov for større og mere specialiserede hjælpemidler, med mindre der i sidstnævnte tilfælde er indgået en speciel aftale med patientens regionshospital Selvbetalende patienter behandlet på privathospital og patienter, der får behandling på privathospital under en sundhedsforsikring, følger reglerne om udvidet frit sygehusvalg KOMMUNENS ANSVAR Udlån af hjælpemidler i følgende situationer: Til patienter, der efter udskrivelse fra hospital, har et lægefagligt begrundet behov for almindelig ambulant genoptræning, og som ordineres som led i genoptræningen. Kommunen skal også tilvejebringe hjælpemidlerne Hjælpemidler, som i væsentlig grad kan afhjælpe følger af en varig nedsat funktionsevne, og som i væsentlig grad kan lette den daglige tilværelse i hjemmet 44

45 Plejehjælpemidler og sygeplejeartikler, som er nødvendige til opstart og gennemførelse af hjemmesygepleje Hjælpemidler, som er nødvendige for at sikre et godt arbejdsmiljø for kommunens personale (APV- hjælpemidler) Retningslinjer ved udlån fra kommunen Patienten orienteres generelt om hvilke pligter og rettigheder, som er forbundet med udlånet, og hvor vedkommende kan henvende sig med eventuelle spørgsmål Kun ved større hjælpemidler medfølger der en låneseddel, hvoraf det fremgår, hvad der er udlånt og under hvilke vilkår, det er udlånt Ved behov vedlægges også en skriftlig vejledning om hjælpemidlets anvendelse 6.3. Retningslinjer for udskrivelse med hjælpemidler Telefonliste for fagpersoner En telefonliste til de kommunale og regionale hjælpe-middelafdelinger findes på: med+kommunerne/den+generelle+aftale i bilag 4.1. I kapital 2 findes retningslinjer for kommunikation og parternes tilgængelighed. Varsling ved brug af hjælpemidler efter udskrivelse fra hospital Hospitalet skal bidrage med en konkret vurdering af patientens funktionsevne og behov for hjælpemidler, behandlingsredskaber, træningsredskaber m.m. Dialogen mellem patienten, hospitalet og kommunen ved udlån af hjælpemidler og behandlingsredskaber påbegyndes hurtigst mulig, og når patientens (forventede) funktionsevne er kendt Varsling ved brug af hjælpemidler efter udskrivelse fra hospitalet indgår i aftalen om udskrivningsforløb Se kapital 4 45