v/ Chef for Hjemmesygeplejen Anni Sørensen og Ledende Oversygeplejerske Christian Jørgensen

Transkript

1 v/ Chef for Hjemmesygeplejen Anni Sørensen og Ledende Oversygeplejerske Christian Jørgensen

2 Hvem er vi og hvor kommer vi fra? Anni Sørensen, Chef f. Hjemmesygeplejen, Sundhed & Omsorg, Esbjerg Kommune Christian Jørgensen, Ledende Oversygeplejerske, Fælles Akut Modtagelse, Sydvestjysk Sygehus AKUTTEAMET Vi bygger bro mellem sygehus og hjem

3 Indvielsen den 5. sep AKUTTEAMET Vi bygger bro mellem sygehus og hjem

4 Brobyggerordningen mellem Esbjerg Kommune og FAM-SVS DANMARKS BEDSTE OVERGANG starter i Esbjerg Denne fælles akutte indsats skal medvirke til at: Skabe sammenhængende pleje og behandlingsforløb Skabe et tværsektorielt tilbud af høj kvalitet Fokus på akutte indsatser for patienter i eget hjem Skabe kompetenceudvikling og vidensdeling Hurtigere udskrivelser med oplevede tryghed for patienten Forebygge unødvendige indlæggelser og genindlæggelser. AKUTTEAMET Vi bygger bro mellem sygehus og hjem

5 Akutteamets målgruppe Patienter over 18 år med akutte og komplekse behandlingsforløb, der kræver specialiseret akutsygepleje Der er særligt fokus på: Den Ældre Medicinske Patient (DÆMP) i risiko for indlæggelse/ genindlæggelse Delirøse patienter og patienter med demens i risiko for indlæggelse/ genindlæggelse

6 Organisation for den Fælles tværsektorielle ledelse for akutteamet Strategisk niveau Afdelingsledelse FAM Direktør, Myndighedschef, Chef f. Hjemmesygeplejen, Esbjerg Kommune Praksiskonsulent Operationelt niveau Ledende Oversygeplejerske, FAM, Sydvestjysk Sygehus Chef f. Hjemmesygeplejen, Esbjerg kommune Akutteamet Teamleder og afdelingssygeplejerske

7 Organisering fortsat Styregruppen har det overordnede ansvar for at sikre den strategiske udvikling i akutteamets funktioner. Øverste chef-gruppe: Chef f. Hjemmepleje Anni Sørensen og Ledende oversygeplejerske Christian Jørgensen Teamleder-gruppen: Teamleder, Esbjerg Kommune Anne-Mette Lange og Afdelingssygeplejerske, FAM Helle Skovgaard AKUTTEAMET Vi bygger bro mellem sygehus og hjem

8 Matrix-ledelse Fælles adgang til elektroniske patientjournaler Fælles kompetenceudvikling Styrket kendskab til hinandens kompetencer samt arbejdsområder Forbedret tværsektorielt samarbejde Mere glidende sektor-overgang for patienten

9 Grundlæggende præmisser! Forventningsafstemning Hvad kan vi hver især bidrage med Gensidighed i forhold til Whats s in it for me Ud med egenmaksimering og kassetænkning Ind med helhedstænkning Fokus på den fælles sag smidige patientforløb på trods af sektorovergange AKUTTEAMET Vi bygger bro mellem sygehus og hjem

10 Fælles Ledelse -formelle rammer Fælles ansvar for organisationen Akut-teamet Fælles ansvar for ansættelser og afskedigelser (juridisk ansvar i kommunen) Fælles ansvar for sparing og udvikling af driftsledelsen Fælles ansvar for den faglige kvalitet i indsatserne Sikre ens lønmodel Sikre ansættelsesvilkår og arbejdsmiljø AKUTTEAMET Vi bygger bro mellem sygehus og hjem

11 Problemløsende kommunikation Chef-gruppen (Hjemmesygeplejechef og ledende oversygepl.) Daglig / ugentlig kontakt konkrete sager eller helt uformelt Team-gruppen (Teamleder og afdelingssygepl.) Daglig / ugentlig kontakt Chef -og Teamgruppen mødes med jævne mellemrum AKUTTEAMET Vi bygger bro mellem sygehus og hjem

12 Juridisk ansvar Personaleansættelsesforhold Vagtplan og overenskomst Ansættelse / afskedigelse Personalepakke begge steder Div. opfølgende samtaler : Omsorgssamtaler, fraværssamtaler o.l. Arbejdsmiljø

13 MUS-samtaler Afholder MUS m. begge ledere Opfølgning sker ud fra fælles tiltag

14 Samarbejdsflader Praktiserende læge Borger & pårørende Fælles Akut Modtagelse Sydvestjysk Sygehus Hjemmeplejepersonale Sundhed & Omsorg

15 Opgaver Følge-hjem Følge-ind Observation, vurdering og ordineret behandling i hjemmet Akutte indsatser til delirøse borgere og borgere med demens i risiko for indlæggelse eller genindlæggelse

16 Flow Patient indlægges på FAM Patient vurderes i målgruppen for akutteamet Læge eller plejepersonale henviser til akutsygeplejerske som går på FAM Akutsygeplejersken påbegynder udskrivelse i samarbejde med FAM personale, pårørende og hjemmeplejen Læge på FAM udarbejder behandlingsplan og efter behov delegeres videre behandling i hjemmet Akutsygeplejersken følger borgeren hjem FAM Patient tilses af praktiserende læge Patient vurderes i målgruppen for akutteamet Praktiserende læge kontakter Akutteamet pr. telefon og ordinerer undersøgelse og/eller behandling i eget hjem Akutsygeplejersken foretager eventuelle ordinerede undersøgelser og melder tilbage til praktiserende læge Akutsygeplejersken iværksætter ordineret behandling Akutsygeplejersken observerer og evaluerer behandlingen i tæt samarbejde med praktiserende læge Praktiserende læge Hjemmeplejen Hjemmeplejen kommer hos borger som observeres i akut forandret tilstand Hjemmepleje kontakter Akutteamet mhp. sparring Akutsygeplejersken screener og vurderer borgers tilstand i samarbejde med hjemmeplejen Akutsygeplejersken vurderer behov for bahndlingstiltag og iværksætter dette

17 Følge hjem Borger indlægges med infektion Indlæggelse i Fælles Akut modtagelse (FAM), Sydvestjysk Sygehus Udredning indenfor x-antal timer Akutteamet forbereder udskrivelsen ved indlæggelsen Læge på FAM fastsætter behandlingsplan og delegerer videre behandling til akutteamet Patienten udskrives med IV antibiotika i eget hjem Akutsygeplejersken følger borger hjem og iværksætter planlagte tiltag Akutsygeplejen kan kontakte FAM-læge 48 timer efter udskrivelse ved behov

18 Ordineret behandling fra praktiserende læge Borger med væskemangel Praktiserende læge kontakter akutteamet, da borger vurderes at have væskemangel Praktiserende læge ordinerer IV væskebehandling i hjemmet Akutteamet anlægger IV-adgang og opstarter IV væskebehandling Akutteamet observerer og evaluerer behandlingen i tæt samarbejde med praktiserende læge

19 Sparring og screening Borger med forværring i KOL Borger får en forværring i sin kronisk obstruktive lungelidelse, mens han er i eget hjem Hjemmeplejen kontakter akutteamet til sparring Akutsygeplejersken vurderer og screener borgers tilstand Akutsygeplejersken drøfter borgers tilstand med egen læge og aftaler behandlingsplan Akutsygeplejersken opstarter efter ordination behandling af borger i eget hjem med inhalationsmedicin på forstøver samt antibiotika

20 Evaluering Evaluering af KORA Evalueringsperiode Rapport foreligger medio 2018 Forventede effekter Kompetenceløft i Sundhed & Omsorg læring i hele organisationen Bedre og tryggere udskrivelser for borgeren Bedre indlæggelser på FAM for demente og bevidsthedssvækkede borgere Færre indlæggelser Færre genindlæggelser AKUTTEAMET Vi bygger bro mellem sygehus og hjem

21 Demensvenlig egn National pulje Styrket indsats ift. demente Kompetenceløft Demenskoordinatorer på SVS AKUTTEAMET Vi bygger bro mellem sygehus og hjem

22 Lidt innovation AKUTTEAMET Vi bygger bro mellem sygehus og hjem

23 Tak for opmærksomheden