Psykiatriske sygehuse
|
|
- Ada Jensen
- 4 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Psykiatriske sygehuse Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 Oktober 2019
2 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge København S Telefon: E-post: stps@stps.dk Udgivelsesår: 2019 Version: Nr. 1.0 Versionsdato: Oktober 2019 Publikationen er tilgængelig på Side 1 af 18
3 Indhold Indledning 3 Overordnede konklusioner 4 Læringspotentialer 6 Journalføring af indikation for behandling 6 Medicinering og medicinhåndtering 6 Sygeplejefaglig dokumentation 7 Suicidalrisiko 7 Overgange i patientforløb på sygehuset og ved udskrivelsen 8 Informeret samtykke 8 Samlede resultater 9 Voksenpsykiatriske sygehusafsnit 9 Børne- og ungdomspsykiatriske sygehusafsnit 14 Om det sundhedsfaglige tilsyn 18 Side 2 af 18
4 Indledning I 2018 gennemførte Styrelsen for Patientsikkerhed 55 sundhedsfaglige tilsyn med psykiatriske afsnit på sygehuse, heraf et enkelt reaktivt tilsyn. Tilsynene inkluderede 37 voksenpsykiatriske og 18 børne- /ungdomspsykiatriske afsnit og omfattede både ambulante og stationære afsnit. Formålet med de sundhedsfaglige tilsyn er at vurdere patientsikkerheden og understøtte læring. Tilsynene var varslet og tilrettelagt som organisatoriske tilsyn. Temaerne for årets tilsyn var medicinering og overgange vedrørende forløb hos voksenpsykiatriske patienter med skizofreni og samtidig somatisk sygdom, samt børn og unge med psykotiske lidelser og ADHD. Det faglige fokus var på udredning, igangsættelse og opfølgning på behandling. Fokusområderne blev valgt, fordi der er tale om sårbare patienter med komplekse forløb. Der er således en særlig risiko for, at der sker svigt i patientsikkerheden. Tilsynet tog udgangspunkt i et sæt målepunkter, der var udviklet i tæt samarbejde med centrale interessenter, bl.a. Strategisk Følgegruppe samt relevante sundhedsfaglige selskaber og sundhedsvæsenets organisationer. Derudover blev der anvendt en række datakilder for at identificere risikoområder, herunder aggregerede data fra systemet for rapportering af utilsigtede hændelser. Målepunkterne for tilsynet med de psykiatriske sygehusafsnit i 2018 omfattede både generelle målepunkter, der bl.a. vedrører journalføring og patienters retsstilling, samt faglige målepunkter målrettet voksenpsykiatriske og børne-/ungdomspsykiatriske patientforløb. Begge sæt af målepunkter havde et stort fokus på behandling og kontrol med den medicinske behandling, da behandling med lægemidler ofte er langvarig, og der er risiko for alvorlige bivirkninger. For de voksenpsykiatriske patienter var der også fokus på retspsykiatriske foranstaltninger. Tilsynene blev gennemført som en blanding af interview med hhv. ledelse og medarbejdere samt gennemgang og dialog vedrørende udvalgte patientjournaler, som de tilsynsførende havde læst forud for tilsynet. Tilsynet med afsnittene blev varetaget af et team af sundhedsfaglige tilsynsførende, bestående af to læger og to sygeplejersker. Et sygehustilsyn omfattede to tilsyn med den ambulante virksomhed, og hvis muligt to tilsyn med sengeafsnit. Fokus på læring Et af formålene med det sundhedsfaglige tilsyn er at understøtte læring, både lokalt på den enkelte afdeling og på tværs af landet. Læringen sker lokalt, og for de afdelinger, der får tilsyn, kan det bl.a. ske i forberedelsen til tilsynet, hvor afdelingen vælger at gennemgå egne retningslinjer og procedurer, eventuelt kombineret med en journalaudit. Det sker også gennem dialog undervejs i tilsynet, og det sker gennem tiltag, som afdelingerne kan sætte i værk efter tilsynet, fx som opfølgning på henstillinger. For de afdelinger, som ikke får tilsyn, kan de erfaringer, som samles op gennem tilsynene, også være kilde til læring. Den viden, som styrelsen løbende opsamler fra tilsynene, danner grundlag for læringsindsatser, bl.a. i form af erfaringsopsamlinger som denne og i form af nationale forbedringsprojekter, temadage og undervisningsmateriale. Side 3 af 18
5 Overordnede konklusioner De samlede resultater for de 55 tilsyn med psykiatriske sygehusafsnit i 2018 viser, at der ikke blev identificeret større problemer med patientsikkerheden på de psykiatriske sygehusafsnit, baseret på en evaluering af den sundhedsfaglige praksis ud fra de to sæt målepunkter, ét for voksenpsykiatrien og ét for børne- og ungdomspsykiatrien. Tilsynene viste imidlertid, at det er vigtigt, at afdelingerne på flere områder har fokus på at sikre patientsikkerheden til gavn for patienterne. Områderne beskrives i de følgende afsnit. Nedenstående figur viser Styrelsen for Patientsikkerheds samlede vurdering af patientsikkerheden opgjort på tværs af afsnittene og fordelt efter de fire overordnede tilsynskategorier. Figur 1: Fordeling af psykiatriske afsnit på sygehuse i kategorier efter tilsyn Vurderingen Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden indebærer, at samtlige de målepunkter, tilsynet tog udgangspunkt i, var opfyldt. Vurderingen "Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden" indebærer, at der ved tilsynsbesøget var ét eller flere målepunkter, som ikke var opfyldt, men at styrelsen vurderede, at der var tale om forhold, som ikke indebar en større risiko for patientsikkerheden. Vurderingen "Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden" indebærer desuden, at Styrelsen for Patientsikkerhed har vurderet, at det enkelte afsnit relativt let ville kunne rette op på disse forhold. Vurderingen Større problemer af betydning for patientsikkerheden indebærer, at der ved tilsynet var problemer af betydeligt omfang, som medførte en risiko for patientsikkerheden. Denne vurdering kan Side 4 af 18
6 udløse et påbud til afsnittet om at rette op på problemerne inden for en nærmere fastsat tidsfrist. Styrelsen for Patientsikkerhed vil typisk følge op på et påbud med et reaktivt tilsyn for at konstatere, om afsnittet har efterlevet de krav, styrelsen har stillet i påbuddet. Vurderingen Kritiske problemer for patientsikkerheden indebærer, at der var forhold, som medførte en væsentligt forøget risiko for patientsikkerheden. I disse tilfælde kan Styrelsen for Patientsikkerhed give et påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvist, indtil det kan dokumenteres, at de patientsikkerhedsmæssige krav, der er stillet til afsnittet, er opfyldt. Styrelsen følger op på, hvorvidt ændringerne er gennemført, og om påbuddet kan ophæves. Det sker ved et eller flere reaktive tilsyn. Side 5 af 18
7 Læringspotentialer På baggrund af resultaterne fra tilsynet med de psykiatriske sygehuse har Styrelsen for Patientsikkerhed identificeret en række områder, hvor det på nogle afsnit er relevant at styrke patientsikkerheden. Journalføring af indikation for behandling Patientjournalen er et helt centralt redskab på sygehuse til at sikre kommunikationen blandt de typisk mange sundhedspersoner, der er involveret i behandlingen af psykiatriske patienter med komplekse behandlingsbehov. Det er vigtigt for patientsikkerheden, at de involverede sundhedspersoner let kan danne sig et overblik over den iværksatte behandling og begrundelsen bag for at kunne sikre monitorering og korrekt behandling af patienten i det videre forløb. Det stiller store krav til journalføringen, som skal være systematisk og overskuelig. For hver påbegyndt undersøgelse og behandling skal det noteres i journalen, hvad indikationen er. Jo mere indgribende undersøgelsen eller behandlingen er, jo mere udførligt skal indikationen beskrives. Patientjournalen skal være så udførlig, at en anden sundhedsperson kan få den nødvendige information til at kunne videreføre behandlingen uden problemer. Især på de børne- og ungdomspsykiatriske afsnit blev der fundet mangler på dette område. Det drejer sig om mangelfuld beskrivelse af indikation ved igangsættelse eller dosisforøgelse af antipsykotisk medicin. Medicinering og medicinhåndtering Patienter på psykiatriske afdelinger behandles ofte med potente lægemidler, der kan give alvorlige bivirkninger. I mange situationer behandles patienterne med flere samtidige lægemidler, hvilket indebærer en risiko for interaktion, hvorved effekten af et lægemiddel utilsigtet forøges eller nedsættes. Størstedelen af de psykiatriske patienter, der behandles på sygehusene, skal enten startes op i medicinsk behandling eller have kontrolleret denne. Det kræver, at der lægefagligt tages stilling til patientens medicin ved indlæggelsen, undervejs i forløbet og ved udskrivelsen. Fejlmedicinering er en af de hyppigste årsager til alvorlige utilsigtede hændelser i det danske sundhedsvæsen. Det kan medføre forlængede indlæggelser og varige mén for patienterne. Sikker håndtering af medicin stiller derfor store krav til afdelingernes procedurer for medicingennemgang både i forbindelse med indlæggelse og ved udskrivelse. Der skal desuden løbende tages stilling til, om patienterne får den rette dosis af medicinen ud fra viden om eventuelle bivirkninger. Det indebærer bl.a., at de sundhedsprofessionelle sikrer viden fra patienterne om oplevede bivirkninger, og at de monitorerer relevante helbredsparametre. Ligeledes skal patienterne i relevant omfang inddrages i beslutninger om deres egen medicinering for at understøtte, at patienterne efterlever den medicinske behandling, når de udskrives. På de voksenpsykiatriske afsnit havde tilsynet et særligt fokus på ordination af og opfølgning på antipsykotisk medicin samt afhængighedsskabende medicin. På de børne-/ungdomspsykiatriske afsnit var fokus rettet mod ordination af og opfølgning på antipsykotisk medicin og på den medicinske behandling mod ADHD. Såvel de voksenpsykiatriske som de børne-/ungdomspsykiatriske afsnit havde problemer med at opfylde tilsynets målepunkter vedrørende medicinhåndtering. Der blev Side 6 af 18
8 fundet flest mangler i forhold til at vurdere og følge op på behandling med antipsykotisk medicin, herunder at sikre kontrol af lipider, EKG og BMI samt viden om bivirkninger. Der er således behov for at arbejde videre med indsatser, der kan mindske de risici, der er forbundet med medicinering af patienter på psykiatriske afdelinger, med særligt fokus på udarbejdelse og implementering af rammedelegationer. Sygeplejefaglig dokumentation Den sygeplejefaglige dokumentation er et centralt redskab til at give et hurtigt overblik over patientens tilstand. Det er vigtigt for patientsikkerheden, at de involverede sundhedspersoner let kan danne sig et overblik over patientens aktuelle og potentielle helbredsmæssige problemstillinger. Det kræver, at man ikke kun forholder sig til de tilstande og diagnoser, der er direkte årsag til indlæggelsen, men at man løbende vurderer patientens tilstand som helhed, også på de områder, hvor der ikke aktuelt er problemer eller behov for behandling. Det gælder både psykiske og somatiske tilstande og sygdomme, som der kan være behov for at følge op på under en indlæggelse. Et manglende fokus på de sygeplejefaglige problemområder kan medføre mangelfuld observation af og opfølgning på patienternes tilstand på en række områder, som kan have stor betydning for sundhedstilstanden. Eksempelvis kan patienternes medicinske behandling have indflydelse på flere forskellige kropsfunktioner, hvilket kan identificeres ved gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser. Der kan også være tale om andre somatiske tilstande og sygdomme, som ikke har en sammenhæng til patientens psykiske sygdom eller behandling, men som kræver behandling eller anden opfølgning. De sygeplejefaglige optegnelser skal indeholde oversigter over patienternes aktuelle pleje og behandling samt opfølgning og evaluering, og både aktuelle og potentielle problemområder skal være fagligt vurderet og beskrevet. Det giver et hurtigt overblik over patientens tilstand og sætter de involverede sundhedspersoner i stand til at vurdere, om der fx er sket ændringer i patientens tilstand, og om der skal handles på disse ændringer. Psykiatriske patienter er i særlig grad i risiko for at udvikle komplikationer og følgesygdomme, dels på grund af de lægemidler, der typisk anvendes, dels på grund af deres psykiske habitus. Der blev fundet væsentlige mangler på dette område, i særdeleshed inden for voksenpsykiatrien, men også på de børne- og ungdomspsykiatriske afsnit. Mere end hvert andet afsnit havde problemer med at leve op til kravene i dette målepunkt. Det bør således være et fagligt og ledelsesmæssigt opmærksomhedsområde af hensyn til patientsikkerheden. Suicidalrisiko På de psykiatriske sygehusafdelinger er der patienter med selvmordsadfærd. Det er derfor nødvendigt, at det afklares ved indlæggelsen, om patienten er selvmordstruet og tidligere har forsøgt selvmord, ligesom løbende behovsbaseret revurdering er påkrævet undervejs i behandlingsforløbet. Særligt på de voksenpsykiatriske afsnit fandt tilsynet en del mangler i forhold til at sikre systematisk vurdering af patientens risiko for at begå selvmord. I varierende grad var det enten ikke udført eller helt eller delvist udført, men ikke journalført på hvert femte afsnit. Vurderingen skal som minimum finde sted ved indlæggelse, udskrivelse og overflytning. Hvis det vurderes, at en patient er selvmordstruet, skal der lægges en plan for opfølgning. Både vurderingen og en eventuel opfølgningsplan skal fremgå af patientjournalen. Side 7 af 18
9 Overgange i patientforløb på sygehuset og ved udskrivelsen Der er en særlig risiko for, at der sker svigt i patientsikkerheden, når ansvaret skifter fra et behandlingssted til et andet. Det gælder, når patienten flytter fra ét afsnit til et andet på samme afdeling eller mellem afdelinger på sygehuset, men det er særlig kritisk, når patienten udskrives fra sygehuset, og behandlingen skal videreføres i primærsektoren. Epikrisen er et centralt kommunikationsværktøj til at sikre, at den nødvendige information videregives, så patientens praktiserende læge eller speciallæge kan følge op behandlingsplanen med indsigt, i hvilken information patienten har modtaget. Tilsynet havde fokus på overdragelse af information ved overgange internt på sygehuset og på kvaliteten af epikriser til den praktiserende læge og/eller speciallæge. Mens der generelt er en patientsikker praksis med henblik på overlevering af information mellem fx sengeafsnit og ambulatorier, blev der konstateret en del mangler i epikriserne. I en del tilfælde var der mangelfulde oplysninger om forløbet på sygehuset, ændring af medicin og behandlingsplan samt behovet for opfølgning hos egen læge. I juli 2019 trådte en ny epikrisevejledning i kraft, som bl.a. indebærer, at sygehuslægen skal markere de epikriser, hvor der er anbefalinger om opfølgning hos egen læge. På de epikriser, hvor der skal følges op, skal sygehuslægen udfylde et særligt felt med anbefalingerne til patientens egen læge. Formålet er en mere sikker overlevering ved udskrivelse af patienter fra sygehus til egen læge. Informeret samtykke Patientens ret til selvbestemmelse er et grundlæggende princip i sundhedsloven. Et informeret samtykke til behandling indebærer ikke kun patientens accept af den aktuelle behandling, men også, at patienten har fået information om prognose og eventuelle mulige komplikationer i forbindelse med den foreslåede behandling. Som sundhedspersonale skal man sikre sig, at patienten er i stand til at forstå den information, man giver, så patienten har mulighed for at vælge eller fravælge behandlingen eller dele af den på et oplyst grundlag. Hvis det er relevant, skal patienten desuden informeres om andre forsvarlige behandlingsmuligheder. Børn under 15 år kan ikke selv give samtykke til behandling og undersøgelse. I stedet skal forældremyndighedens indehaver give informeret samtykke på vegne af barnet årige kan selv give informeret samtykke til behandling, men forældremyndighedens indehaver skal også have information og skal inddrages i den mindreåriges stillingtagen. Det informerede samtykke skal fremgå af patientjournalen, men på visse børne- og ungdomspsykiatriske afsnit fandt tilsynet mangelfuld journalføring af det informerede samtykke. Kravene til, hvor meget der skal skrives i journalen, afhænger af, hvor stor risiko der er for komplikationer og bivirkninger. Jo større risiko for patienten, jo mere detaljeret skal informationen og dermed også journalføringen af det informerede samtykke være. Er der tale om behandling uden større risiko for komplikationer eller bivirkninger, er det tilstrækkeligt at skrive i journalen, at patienten er informeret om behandlingen og eventuelle risici og accepterer behandlingen, uden nærmere specifikation. Samtykket omfatter den konkrete og aktuelle behandling og skal indhentes inden behandlingen påbegyndes. Side 8 af 18
10 Samlede resultater Figurerne nedenfor viser den samlede målopfyldelse for målepunkterne i de sundhedsfaglige tilsyn med psykiatriske sygehusafsnit. Opgørelserne inkluderer de 37 voksenpsykiatriske sygehusafsnit og 18 børne-/ungdomspsykiatriske sygehusafsnit, der fik besøg i forbindelse med det sundhedsfaglige tilsyn i Tilsynene tog udgangspunkt i to forskellige sæt målepunkter, alt efter om der var tale om voksne patienter eller børn og unge. Voksenpsykiatriske sygehusafsnit Figurerne nedenfor viser den samlede målopfyldelse for målepunkterne i det sundhedsfaglige tilsyn med voksenpsykiatriske sygehusafsnit. Målepunkterne kan findes på styrelsens hjemmeside stps.dk. Bemærk, at ikke alle målepunkter har været relevante for samtlige afsnit. Figur 2 viser søjlediagram med den samlede målopfyldelse vedrørende patientforløb og journalføring på voksenpsykiatriske sygehusafsnit. Figur 2: Målopfyldelse for målepunktet vedrørende patientforløb og journalføring på voksenpsykiatriske sygehusafsnit Side 9 af 18
11 Figur 3 viser søjlediagram med målopfyldelse vedrørende medicinering på voksenpsykiatriske sygehusafsnit. Figur 3: Målopfyldelse for målepunkter vedrørende medicinering på voksenpsykiatriske sygehusafsnit Figur 4a og 4b viser søjlediagram med den samlede målopfyldelse vedrørende faglige fokuspunkter i patientforløbet på voksenpsykiatriske sygehusafsnit. Figur 4a: Målopfyldelse for målepunkter vedrørende faglige fokuspunkter i patientforløbet på voksenpsykiatriske sygehusafsnit Side 10 af 18
12 (fortsat) Figur 4b: Målopfyldelse for målepunkter vedrørende faglige fokuspunkter i patientforløbet på voksenpsykiatriske sygehusafsnit Side 11 af 18
13 Figur 5 viser søjlediagram med den samlede målopfyldelse vedrørende overgange i patientforløb på voksenpsykiatriske sygehusafsnit. Figur 5: Målopfyldelse for målepunkter vedrørende overgange i patientforløb på voksenpsykiatriske sygehusafsnit Side 12 af 18
14 Figur 6 viser søjlediagram med den samlede målopfyldelse vedrørende patienters retsstilling på voksenpsykiatriske sygehusafsnit. Figur 6: Målopfyldelse for målepunktet vedrørende patienters retsstilling på voksenpsykiatriske sygehusafsnit Figur 7 viser søjlediagram med den samlede målopfyldelse vedrørende øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici på voksenpsykiatriske sygehusafsnit. Figur 7: Målopfyldelse for målepunktet vedrørende øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici på voksenpsykiatriske sygehusafsnit Side 13 af 18
15 Børne- og ungdomspsykiatriske sygehusafsnit Figurerne nedenfor viser den samlede målopfyldelse for målepunkterne i det sundhedsfaglige tilsyn med børne- og ungdomspsykiatriske sygehusafsnit. Målepunkterne kan findes på styrelsens hjemmeside stps.dk. Bemærk, at ikke alle målepunkter har været relevante for samtlige afsnit. Figur 8 viser søjlediagram med den samlede målopfyldelse vedrørende patientforløb og journalføring på børne- og ungdomspsykiatriske sygehusafsnit. Figur 8: Målopfyldelse for målepunktet vedrørende patientforløb og journalføring på børne- og ungdomspsykiatriske sygehusafsnit Figur 9 viser søjlediagram med den samlede målopfyldelse vedrørende medicinhåndtering på børneog ungdomspsykiatriske sygehusafsnit. Figur 9: Målopfyldelse for målepunkter vedrørende medicinhåndtering på børne- og ungdomspsykiatriske sygehusafsnit Side 14 af 18
16 Figur 10a og 10b viser søjlediagram med den samlede målopfyldelse vedrørende faglige fokuspunkter i patientforløbet på børne- og ungdomspsykiatriske sygehusafsnit. Figur 10a: Målopfyldelse for målepunkter vedrørende faglige fokuspunkter i patientforløbet på børneog ungdomspsykiatriske sygehusafsnit Side 15 af 18
17 Figur 10b: Målopfyldelse for målepunktet vedrørende faglige fokuspunkter i patientforløbet på børneog ungdomspsykiatriske sygehusafsnit Figur 11a og 11b viser søjlediagrammer med den samlede målopfyldelse vedr. overgange i patientforløb på børne- og ungdomspsykiatriske sygehusafsnit. Figur 11a: Målopfyldelse for målepunktet vedrørende overgange i patientforløb på børne- og ungdomspsykiatriske sygehusafsnit Side 16 af 18
18 Figur 11b: Målopfyldelse for målepunktet vedrørende overgange i patientforløb på børne- og ungdomspsykiatriske sygehusafsnit Figur 12 viser søjlediagram med den samlede målopfyldelse vedrørende patienters retsstilling på børne- og ungdomspsykiatriske sygehusafsnit. Figur 12: Målopfyldelse for målepunktet vedrørende patienters retsstilling på børne- og ungdomspsykiatriske sygehusafsnit Figur 13 viser søjlediagram med den samlede målopfyldelse for øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici på børne- og ungdomspsykiatriske sygehusafsnit. Figur 13: Målopfyldelse for målepunktet vedrørende øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici på børne- og ungdomspsykiatriske sygehusafsnit Side 17 af 18
19 Om det sundhedsfaglige tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet jf. sundhedsloven 213. Tilsynet skal bidrage til at sikre patientsikkerheden og patienternes rettigheder. Derudover skal tilsynet understøtte læring på behandlingsstederne. Alle behandlingssteder kan få tilsynsbesøg. Styrelsen gennemfører tilsynsbesøg på forskellige typer af behandlingssteder på baggrund af en risikovurdering af områder og temaer. Styrelsen for Patientsikkerhed udtrækker derefter behandlingssteder til planlagte, varslede tilsyn på baggrund af tilfældige stikprøver for at tegne en risikoprofil af forskellige typer af behandlingssteder. Styrelsen gennemfører også tilsyn på baggrund af konkrete bekymringer for patientsikkerheden. En Strategisk Følgegruppe bestående af interessenter fra det danske sundhedsvæsen rådgiver styrelsen om udvælgelse af temaer for det sundhedsfaglige tilsyn. Temaerne for årets tilsyn i 2018 var medicinhåndtering og overgange i patientforløb for patienter med kronisk sygdom og komorbiditet, mere specifikt patienter med type 1- og type 2-diabetes. Dette fokus blev valgt, fordi der er tale om sårbare patienter med komplekse forløb, og fordi disse faktorer bidrager til en øget risiko for patientsikkerheden. Et tema passer ikke nødvendigvis på alle typer af behandlingssteder. Når temaet ikke er relevant, tager tilsynsbesøget udgangspunkt i målepunkter, som er relevante for den pågældende type af behandlingssteder. Hvert år får cirka 10 procent af alle behandlingssteder i Danmark et tilsynsbesøg. Besøget kan være planlagt eller reaktivt. Ved et planlagt tilsyn udvælges behandlingsstedet på baggrund af en risikovurdering eller som en stikprøve. Besøget varsles mindst seks uger i forvejen og gennemføres med udgangspunkt i målepunkterne. Reaktive tilsyn igangsættes ved bekymringshenvendelser til styrelsen, pressefokus eller utilstrækkelig patientsikkerhed identificeret ved styrelsens planlagte sundhedsfaglige tilsyn. Reaktive tilsyn varsles som hovedregel to uger i forvejen. Er patientsikkerheden truet, kan styrelsen gennemføre tilsyn med kortere varsel eller helt uvarslet. Efter et tilsyn udarbejder styrelsen en tilsynsrapport, som offentliggøres på styrelsens hjemmeside. Har behandlingsstedet en hjemmeside, skal rapporten også være tilgængelig her. I 2018 gennemførte Styrelsen for Patientsikkerhed udgående tilsyn med sundhedsfaglige behandlingssteder, hvoraf 950 blev gennemført som planlagte tilsyn og 179 som reaktive tilsynsbesøg. Det er det andet år, hvor styrelsen har gennemført planlagte, varslede tilsyn på baggrund af tilfældige stikprøver for at tegne en risikoprofil af forskellige typer af behandlingssteder. Målet er, at styrelsen efter tre år med denne type sundhedsfaglige organisatoriske tilsyn har etableret et overordnet billede af, hvordan det står til med patientsikkerheden inden for de forskellige områder. Det kan give et kvalificeret udgangspunkt for fremover at sætte fokus på de områder, hvor der er størst risiko for patientsikkerheden. Side 18 af 18
Genoptræningscentre. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Genoptræningscentre Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 Oktober 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon:
Læs mereKliniske diætistklinikker
Kliniske diætistklinikker Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 September 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København
Læs mereOptikervirksomheder. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Optikervirksomheder Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 August 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon:
Læs mereAlmen praksis. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Almen praksis Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 September 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72
Læs merePsykiatriske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Psykiatriske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen
Læs mereSomatiske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede
Læs mereTandklinikker. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Tandklinikker Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 September 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72
Læs mereAkutfunktioner. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 April 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Akutfunktioner - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereBosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Bosteder - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereFysioterapeutområdet. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 April 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Fysioterapeutområdet - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTandklinikker. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Marts 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Tandklinikker - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereAlmen praksis. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Almen praksis Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereHjemmepleje og hjemmesygepleje
Hjemmepleje og hjemmesygepleje Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Hjemmepleje og hjemmesygepleje - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
Plejehotel Stenhusvej 21 4300 Holbæk Afgørelse om påbud til Plejehotel Stenhusbakken Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-1118/2. Styrelsen har den
Læs mereTilsynsrapport Fonden Sparta
Reaktivt tilsyn, 2019 Haugevej 24 7400 Herning P-nummer: 1018918389 Herning kommune Dato for tilsynsbesøget: 16-05-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-4763/1 1. Vurdering
Læs mereTilsyn på bosteder 2018
Tilsyn på bosteder 2018 5. og 6. november 2018 Oversygeplejerske Rikke Wendelbo Selde Oversygeplejerske Susanne Holst Bendix Styrelsen for Patientsikkerhed Styrelsen for Patientsikkerhed Tilsyn og Rådgivning
Læs mereDokumentation og risikobaseret tilsyn hvad er sammenhængen og hvad er meningen?
Dokumentation og risikobaseret tilsyn hvad er sammenhængen og hvad er meningen? 13. september 2017 Oversygeplejerske Sarah Leth Madsen Enhedschef, overlæge Charlotte Hjort Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
DRAGØR KOMMUNE Kirkevej 7 2791 Dragør Att. Ledelsen af hjemmesygeplejen Afgørelse om påbud til Dragør Kommunes Hjemmesygepleje Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med
Læs mereTilsynsrapport Kobbelgaarden 1 og 3
Reaktivt tilsyn, 2019 Thygesminde Allé 1 7000 Fredericia CVR- eller P-nummer: 1018917161 Dato for tilsynsbesøget: 21.02.2019 og 14.05.2019 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-3689/1 1. Vurdering
Læs mereÅrsberetning for Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på seniorområdet 2018
Årsberetning for Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på seniorområdet 2018 April 2019, ID: 18/9021 Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede og reaktive tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed fører
Læs mereCenter for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme
Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Reaktivt tilsyn, 2019 Fredensgade 30 6900 Skjern P-nummer: 1016789603 Dato for tilsynsbesøget: 01-04-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord
Læs mereTilsynsrapport. Reaktivt tilsyn, Sygeplejen Nord Rudkøbing. Spodsbjergvej Rudkøbing. CVR- eller P-nummer:
Sygeplejen Nord Rudkøbing Reaktivt tilsyn, 2018 Sygeplejen Nord Rudkøbing Spodsbjergvej 129 5900 Rudkøbing CVR- eller P-nummer: 1023035002 Dato for tilsynet: 30-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport Botilbuddet Søndersø, Ekkofonden
Reaktivt tilsyn, 2019 Farsbøllevej 18, 1 5471 Søndersø CVR- eller P-nummer: 1022505226 Dato for tilsynsbesøget: 30. august 2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.: 5-9011-5172/1
Læs merePåbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Resumé til offentliggørelse Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter (tidligere Haderslev Misbrugscenter) Styrelsen for Patientsikkerhed har den 8. juni 2018 givet påbud til Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter
Læs mereRammebeskrivelse for Almen praksis. Risikobaseret tilsyn 2017
Version 1. juni 2017 Formål og baggrund for udvælgelse Forberedelse Rammebeskrivelse for Almen praksis Risikobaseret tilsyn 2017 Tema: Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb Konkret håndtering:
Læs mereTilsynsrapport Sygeplejeklinikken, Samsø
Reaktivt tilsyn, 2018 Søtofte 10 8305 Samsø P-nummer: 1003351153 Samsø kommune Dato for tilsynet: 01-10-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn- og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-825/4 1. Vurdering Konklusion
Læs mereTilsynsrapport Områdecenter Rosengården
Reaktivt tilsyn, 2017 Tingvej 22 8543 Hornslet P-nummer: 1003358390 Dato for tilsynet: 01-09-2017 Syddjurs kommune Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1370/2 1. Vurdering
Læs mereTilsynsrapport PRIVATLÆGEN ApS
Reaktivt tilsyn, 2017 Lille Strandstræde 10 1254 København K CVR- eller P-nummer: 31274052 Dato for tilsynet: 10-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Øst, Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTilsynsrapport Myagergård
Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for de ændringer, behandlingsstedet har foretaget efter tilsynet. Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn, 2018
Læs mereÆldretilsynet. Erfaringsopsamling fra september 2018 til februar 2019
Ældretilsynet Erfaringsopsamling fra september 2018 til februar 2019 September 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72
Læs mereALMENT PRAKTISERENDE LÆGE STIG
ALMENT PRAKTISERENDE LÆGE STIG EKKERT ApS Reaktivt tilsyn, 2017 A.P. Møllers Allé 9A 2791 Dragør CVR- eller P-nummer: 28900201 Dato for tilsynet: 04-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Gården
Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for de ændringer, behandlingsstedet har foretaget efter tilsynet. Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn, 2018
Læs mereTilsynsrapport LÆGE LARS ANDERSEN
Reaktivt tilsyn, 2017 Hovedgaden 37B 3460 Birkerød CVR- eller P-nummer: 13621098 Dato for tilsynet: 24-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport. Plejecenter Hotherhaven, Stevns kommune. Reaktivt tilsyn, Præstemarken Hårlev. CVR- eller P-nummer:
Plejecenter Hotherhaven, Stevns kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Præstemarken 76 4652 Hårlev CVR- eller P-nummer: 1003289666 Dato for tilsynsbesøget: 06-12-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereBramming Specialoptik ApS, Esbjerg Kommune
Bramming Specialoptik ApS, Esbjerg Kommune Reaktivt tilsyn, 2019 Storegade 26 6740 Bramming CVR- eller P-nummer: 21806307 Dato for tilsynsbesøget: 06-06-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune
Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune Reaktivt tilsyn, 2019 Bornholms Regionskommune Lille Madsegade 34 3700 Rønne CVR- eller P-nummer: 1019503212 Dato for tilsynsbesøget:
Læs mereTilsynsrapport KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS
KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Reaktivt tilsyn, 2017 Fodterapeutklinik KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Skt. Anne Plads 2 5000 Odense C
Læs mereRisikobaseret tilsyn Vingsted Seminar 23. maj 2018
Risikobaseret tilsyn 2018 Vingsted Seminar 23. maj 2018 Dagsorden Risikobaseret tilsyn kort status Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget, særligt for tilsyn på misbrugsbehandlingssteder
Læs merePsykiatriske behandlingssteder
Psykiatriske behandlingssteder Erfaringsopsamling fra tilsynsbesøg på private behandlingssteder 2012-2016 Kolofon Titel på udgivelsen: Psykiatriske behandlingssteder - Erfaringsopsamling fra tilsynsbesøg
Læs mereTilsynsrapport TT's Hjemmepleje ApS
Reaktivt tilsyn, 2019 Østerled 28 4300 Holbæk CVR- eller P-nummer: 1021438207 Dato for tilsynsbesøget: 27. maj 2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereHjemmeplejen Brøndby Øster, Brøndby Kommune
Hjemmeplejen Brøndby Øster, Brøndby Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Horsedammen 42A 2605 Brøndby CVR- eller P-nummer: 1003261708 Dato for tilsynet: 03-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereAfgørelse om påbud til Møllebo Plejecenter 6. februar 2019
Møllebo Plejecenter Jasminvej 23 8763 Rask Mølle Afgørelse om påbud til Møllebo Plejecenter 6. februar 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-1832/2.
Læs mereTilsynsrapport Distrikt Præstø
Reaktivt tilsyn, 2017 Rosagervej 37 4720 Præstø CVR- eller P-nummer: 1003304331 Dato for tilsynet: 07-07-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereBørnepsykiatriske behandlingssteder
Børnepsykiatriske behandlingssteder Erfaringsopsamling fra tilsynsbesøg på private behandlingssteder 2012-2016 Kolofon Titel på udgivelsen: Børnepsykiatriske behandlingssteder- Erfaringsopsamling fra tilsynsbesøg
Læs mereTilsynsrapport Hjemmeplejen Område Boeslunde
Reaktivt tilsyn, 2018 Borgergade 31F 4241 Vemmelev CVR- eller P-nummer: 1019937034 Dato for tilsynet: 28-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereAFGØRELSE. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. +45 7228 6600 Email stps@stps.dk Helsingør Rehabiliterings - og træningscenter Nørrevej 95 www.stps.dk 3070 Snekkersten AFGØRELSE
Læs mereHjemmesygeplejen i Egedal Kommune
Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Område Ølstykke Dronning Dagmars Vej 200 3650 Ølstykke CVR- eller P-nummer: 29188386 Dato for tilsynet: 08-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen
Læs mereTilsynsrapport - Specialcenter Slagelse Halsebyvænge. Reaktivt tilsyn, Halsebyvænget Korsør. CVR- eller P-nummer:
Tilsynsrapport - Specialcenter Slagelse Halsebyvænge Reaktivt tilsyn, 2019 Specialcenter Slagelse Halsebyvænge Halsebyvænget 52 4220 Korsør CVR- eller P-nummer: 1018882074 Dato for tilsynsbesøget: 16.
Læs mereAfgørelse om påbud til Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme
Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Vardevej 45 6900 Skjern Afgørelse om påbud til Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet
Læs mereTilsynsrapport TRANEGÅRDEN, Ungeafdelingen
Reaktivt tilsyn, 2018 Tranumvej 71 9460 Brovst CVR- eller P-nummer: 1004173257 Dato for tilsynet: 18-09-2018 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-2424/4 1. Vurdering Vurdering Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTilsynsrapport Læge Paw Bjørn Jensen
Reaktivt tilsyn, 2017 Østerbrogade 60 2100 København Ø CVR- eller P-nummer: 32807666 Dato for tilsynet: 31-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-1534/2 1. Vurdering Konklusion efter partshøring
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Bofællesskabet Elsagervej
Elsagervej 27-31 9800 Hjørring Styrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Styrelsen for Patientsikkerhed skal hermed vende tilbage vedrørende tilsynsbesøget på den 8. juli
Læs mereTilsyn med fodterapeutklinikker, Klinik for Fodterapi, Lene Frederiksen Guul Nielsen Østergade 24 B
Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Østergade 24 B 6700 Esbjerg CVR- eller P-nummer:? Dato for tilsynet: 20-03-2017 Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Hanne Juhl Pedersen
Læs mereTilsynsrapport Bocenter Tranbjerg, Hus 2
Reaktivt tilsyn, 2018 Trankærgårdsvej 108-120 8310 Tranbjerg J CVR- eller P-nummer: 1003352252 Dato for tilsynet: 05-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1207/3
Læs mereUngdomshjemmet Holmstrupgård Afdeling Lunden
Ungdomshjemmet Holmstrupgård Afdeling Lunden Reaktivt tilsyn, 2017 Holmstrupgårdvej 39 8220 Brabrand CVR-nummer: 15088672 Dato for tilsynet: 31-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Nybrogård
Reaktivt tilsyn, 2018 Nybrovej 321B 2800 Kongens Lyngby CVR- eller P-nummer: 1003258988 Dato for tilsynet: 14-08-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereTilsynsrapport Nordlien
Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Hjorthøjgård, Vestkystvejen 45 9460 Brovst CVR- eller P-nummer: 1020937188 Dato for tilsynet: 09-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-2325/7
Læs mereTilsynsrapport Christensen, Frederiksen, Gadegaard
Reaktivt tilsyn, 2017 Nørrevoldgade 58 5800 Nyborg CVR- eller P-nummer: 85319418 Dato for tilsynet: 01-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd, læge Bjarne Thyssen Jørgensen og læge
Læs mereTilsynsrapport Sommersted Plejehjem
Reaktivt tilsyn, 2018 Kirkevej 6 6560 Sommersted CVR- eller P-nummer: 1003479186 Dato for tilsynet: 30-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.: 5-9011-1116/3 1. Vurdering Konklusion
Læs mereTilsynsrapport Enghaven Ældrecenter
Reaktivt tilsyn, 2018 Mellemgade 8 6900 Skjern CVR- eller P-nummer: 1003348049 Dato for tilsynet: 15-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-701/3 1. Vurdering Konklusion
Læs mereTilsynsrapport Opholdsstedet Vitus ApS
Reaktivt tilsyn, 2018 Torpeskovvej 6 4690 Haslev CVR- eller P-nummer: 1021538376 Dato for tilsynsbesøget: 11.oktober 2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereAlm. Praktiserende Læge Adam Pedersen
Alm. Praktiserende Læge Adam Pedersen Reaktivt tilsyn, 2017 Almen praksis Vestergade 32 6500 Vojens CVR- eller P-nummer: 20731885 Dato for tilsynet: 09-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Rosenlund Centret
Reaktivt tilsyn, 2017 Sydgaden 8 7400 Herning CVR- eller P-nummer: 1003345154 Dato for tilsynet: 29-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-769/3 1. Vurdering Konklusion
Læs mereDen Selvejende Institution Birkebo
Den Selvejende Institution Birkebo Reaktivt tilsyn, 2017 Hellebo Park 98 3000 Helsingør CVR- eller P-nummer: 1001584414 Dato for tilsynet: 30-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereTilsynsrapport Tre Ege, Kirkens Korshær
Reaktivt tilsyn, 2019 Årslev Møllevej 15 8220 Brabrand P-nummer: 1003351992 Aarhus Dato for tilsynsbesøget: 17-01-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-3179/1 1. Vurdering
Læs mereRisikobaseret tilsyn Marts 2018
Risikobaseret tilsyn 2018 Marts 2018 Dagsorden Styrelsen for Patientsikkerhed hvem er vi? Risikobaseret tilsyn hvad er det? Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget Hvad sker der? Afslutning
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
Fonden Skovhaven Hellegårdsvej 7 5700 Svendborg Afgørelse om påbud til Fonden Skovhaven Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-933/2. Styrelsen har den
Læs mereHjemme- og Sygepleje Løgstør, Vesthimmerland kommune
Hjemme- og Sygepleje Løgstør, Vesthimmerland kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Blindebomsgade 5A, st 9670 Løgstør CVR- eller P-nummer: 1008187483 Dato for tilsynet: 30-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereHjemmeplejen Distrikt Vest, Nysted- og Vestgruppen
Hjemmeplejen Distrikt Vest, Nysted- og Vestgruppen Reaktivt tilsyn, 2018 Adelgade 61 4880 Nysted CVR- eller P-nummer: 1015086250 Dato for tilsynsbesøget: 12-03-2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen
Læs mereHjemmesygeplejen, Distrikt Øst, Hadsund
Hjemmesygeplejen, Distrikt Øst, Hadsund Reaktivt tilsyn, 2019 Tempovej 1 9560 Hadsund P-nummer: 1015784136 Mariagerfjord kommune Dato for tilsynsbesøget: 06-05-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og
Læs mereTilsynsrapport Plejehotel Stenhusbakken
Reaktivt tilsyn, 2018 Stenhusvej 21 4300 Holbæk CVR- eller P-nummer: 1019152134 Dato for tilsynet: 19-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: øst Sagsnr.: 5-9011-1118/3 Styrelsen for Patientsikkerhed Islands
Læs mereRisikobaseret tilsyn Januar 2017
Risikobaseret tilsyn 2017 Januar 2017 Dagsorden Risikobaseret tilsyn hvad er det? Behandlingsstedsdatabasen registrering hvordan? Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget Afslutning Risikobaseret
Læs mereKlinik for Fodterapi v/pia Ann Robinson
Klinik for Fodterapi v/pia Ann Robinson Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Galoche Alle 4, st. 4600 Køge CVR- eller P-nummer: 1016178361 Dato for tilsynet: 24-03-2017 Tilsynet blev
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Bofællesskabet Valmuevej
Valmuevej 1 9760 Vrå Styrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Styrelsen for Patientsikkerhed skal hermed vende tilbage vedrørende tilsynsbesøget på den 4. juli 2019. Sagen
Læs mereRisikobaserede tilsyn Tilsyn i Hedensted Kommune 2017
Risikobaserede tilsyn Tilsyn i Hedensted Kommune 2017 Februar 2017: Mette Hartvig, Mette Boelt, Gunnel Pedersen 1 Tilsyn generelt Kommunale tilsyn på plejecentre/plejeboliger: Udføres af kommunen som vanligt
Læs mereTilsynsrapport. Det-Gode-Liv ApS, Brørup. Reaktivt tilsyn, Vejlevej Brørup. CVR- eller P-nummer: Tilsynsdato:
Det-Gode-Liv ApS, Brørup Reaktivt tilsyn, 2019 Vejlevej 21 6650 Brørup CVR- eller P-nummer: 39015218 Tilsynsdato: 20-05-2019 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-5012/1 1. Vurdering Konklusion efter
Læs mereAfgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen Distrikt Syd, Brande
Hjemmesygeplejen Distrikt Syd, Brande Brandlundparken 1 7330 Brande Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen Distrikt Syd, Brande Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen
Læs mereTilsynsrapport Lades Akupunktur
Tilsynsrapport Lades Akupunktur Reaktivt tilsyn 2017 Behandlingssted Lades Akupunktur Nørregade 18E 9800 Hjørring CVR-Nr.: 27174868 P-Nr.: 1009890803 Dato for tilsynet: 24-03-2017 Tilsynet blev foretaget
Læs mereSpeciallæger i reumatologi
Speciallæger i reumatologi Erfaringsopsamling fra tilsynsbesøg på private behandlingssteder 2012-2016 Kolofon Titel på udgivelsen: Speciallæger i reumatologi - Erfaringsopsamling fra tilsynsbesøg på private
Læs mereÆldre og Handicap området P B Lundsvej
Ældre og Handicap området P B Lundsvej Reaktivt tilsyn, 2019 P B Lunds Vej 1B 8660 Skanderborg P-nummer: 1003360631 Skanderborg kommune Dato for tilsynsbesøget: 07-03-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport. Danske Diakonhjem, Birkelse Plejecenter. Reaktivt tilsyn, Islandsvej Vejle
Danske Diakonhjem, Birkelse Plejecenter Reaktivt tilsyn, 2017 Islandsvej 5 7100 Vejle CVR-nummer: 38660918 Jammerbugt kommune Dato for tilsynet: 27-11-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Boenheden Solbakken
Reaktivt tilsyn, 2018 Randlevvej 4A 8300 Odder P-nummer: 1003351608 Aarhus Kommune Dato for tilsynet: 28-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1573/3 1. Vurdering
Læs mereTilsynsrapport Psykiatri - Botilbuddet Søbo
Konklusion efter partshøring Efter parthøringsperioden tilføjer Styrelsen for Patientsikkerhed en konklusion i denne rubrik. Reaktivt Samlet vurdering tilsyn, efter 2018 tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
Odder kommune Hjemmeplejen Ålykkecentret 5 8300 Odder Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen, Odder Kommune. Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-953/2.
Læs mereTilsynsrapport Bostedet Marienborgvej
Reaktivt tilsyn, 2018 Marienborgvej 17 8930 Randers NØ P-nummer: 1003350893 Randers Kommune Dato for tilsynet: 07-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1209/3 1.
Læs mereTilsynsrapport Langebjerggaard
Reaktivt tilsyn, 2018 Ormeslevvej 14 4241 Vemmelev CVR- eller P-nummer: 1022033308 Dato for tilsynsbesøget: 09-10-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereTilsynsrapport Århus Friplejehjem
Reaktivt tilsyn, 2017 Slet Møllevej 12 Danske Diakonhjem 8310 Tranbjerg J CVR-nummer: 34428735 Dato for tilsynet: 02-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-426/3
Læs mere!"# "#$ $ %"#%& '()*# +,#& -./ /000 " 1/!2% 34 %$#%% " # #$,% %/5#" 6# /7 8# /$ -%& #$ #
!"# "#$ $ %"#%& '()*# +,#& -./ /000 " 1/!2% 34 %$#%% " # #$,% %/5#" 6/ 6# /7 8# /$ -%& #$ # 9!" # $ %!" # " " &!" #' $!" #" (!" #) & * + 84%&%#%$!: Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse
Læs mereHjemmepleje Rudkøbing Centrum Langeland Kommune
Hjemmepleje Rudkøbing Centrum Langeland Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Spodsbjergvej 129 5900 Rudkøbing CVR- eller P-nummer: 1014795843 Dato for tilsynet: 31-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og
Læs mereDen Selvejende Institution Rørbæk Omsorgshjem
Den Selvejende Institution Rørbæk Omsorgshjem Reaktivt tilsyn, 2019 Aagade 52 9500 Hobro P-nummer: 27562809 Mariagerfjord kommune Dato for tilsynsbesøget: 14. januar 2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport Distrikt 15 - Rosenlunden
Reaktivt tilsyn, 2017 Plejehjem Nørrebrogade 8 c/o Erritsø Bygade 85 A, 1.sal 7000 Fredericia CVR- eller P-nummer: 1010341635 Dato for tilsynet: 30-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport. Lokalcenter Rosengård Odense. Reaktivt tilsyn, Ørbækvej Odense SØ. CVR- eller P-nummer:
Lokalcenter Rosengård Odense Reaktivt tilsyn, 2018 Ørbækvej 150 5220 Odense SØ CVR- eller P-nummer: 1001762454 Dato for tilsynet: 01-10-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport Grønnehaven
Reaktivt tilsyn, 2019 Annebergparken 37A 4500 Nykøbing Sj CVR- eller P-nummer: 1010637941 Dato for tilsynsbesøget: 19.3.2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereHjemmepleje Distrikt Midt & Fælles nat
Hjemmepleje Distrikt Midt & Fælles nat Reaktivt tilsyn, 2018 Dronning Margrethes Vej 28 4000 Roskilde CVR- eller P-nummer: 1014807116 Dato for tilsynsbesøget: 23. november 2018 Tilsynet blev foretaget
Læs mereTilsynsrapport FODTERAPEUT LILLIAN R RASMUSSEN. Tilsyn med fodterapeutklinikker, Baunehøjvej Stege.
FODTERAPEUT LILLIAN R RASMUSSEN Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Baunehøjvej 3 4780 Stege CVR- eller P-nummer: 18429489 Dato for tilsynet: 02-05-2017 Tilsynet blev foretaget af:
Læs mereTilsynsrapport PLEJECENTERET BALDERSBO
Reaktivt tilsyn, 2019 Charlotteager 7A 2640 Hedehusene CVR- eller P-nummer: 1003268684 Dato for tilsynsbesøget: 09-01-2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Hemmet Plejehjem
Reaktivt tilsyn, 2017 Tarmvej 99 6893 Hemmet P-nummer: 1003344390 Dato for tilsynet: 20-11-2017 Ringkøbing-Skjern kommune Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-423/3 1.
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.
Solskrænten Lykkevalg 17 5600 Faaborg Afgørelse om påbud til Solskrænten Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-3078/1. Styrelsen har den 19. februar
Læs mereTilsynsrapport Behandlingscenter Stien, Vojens
Reaktivt tilsyn, 2018 Tørningvej 22 6500 Vojens CVR- eller P-nummer: 1017582875 Dato for tilsynet: 16-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.: 5-9011-1726/5 1. Vurdering Vurdering
Læs mere