Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder og metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald.

Transkript

1 Formålet med KAD-pakken er, at reducere antallet af sygehuserhvervede, kateterrelaterede urinvejsinfektioner hos patienter, der har fået anlagt transurethralt blærekateter á demeure (KAD). Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder og metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald.

2 Indledning Projektet Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Ambitionen er, at udvalgte sygehuse dokumenterer, at de overbevisende og hurtigt kan forbedre patientsikkerheden med reduktion i 30-dagesmortalitet og reduktion i antallet af utilsigtede skader og sygehuserhvervede komplikationer som infektioner og tryksår. Mortaliteten måles med HSMR, og antallet af skader måles med Global Trigger Tool (GTT). Idet mange forhold har betydning for såvel skader som dødelighed, sættes endvidere en række delmål. Opfyldelsen af disse delmål skal bidrage til at opnå de overordnede mål. Forbedringen sker ved, at en række kliniske og organisatoriske pakker gennemføres i praksis. Forudsætningen herfor er en fokuseret ledelsesindsats. Indholdet i pakkerne er afstemt med Den Danske Kvalitetsmodel, sådan at der er mulighed for synergi med det øvrige kvalitetsarbejde på sygehusene. Filosofien bag de kliniske pakker er at samle en række interventioner, der hver især er udtryk for best practice og formodes samlet set at give et bedre klinisk resultat. Data fra både Operation Life og fra Det Nationale Indikatorprojekt, NIP viser, at det i mange tilfælde kun er halvdelen af alle patienterne, som får alle elementer af en rekommanderet behandling. Derfor er det nødvendigt at arbejde for, at den rette behandling gives til rette patient på det rette tidspunkt. Ved en systematisk og konsekvent anvendelse af alle elementer i en pakke tilbydes patienter behandling og pleje, relevant for deres situation. Tanken er, at alle elementer i en pakke udføres, med mindre der er kontraindikation herfor. Dansk Selskab for Patientsikkerhed ønsker at takke de internationale organisationer og kampagner for at stille viden og kampagnemateriale til rådighed for Patientsikkert Sygehus. Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistand fra det amerikanske Institute for Healthcare Improvement. Baggrund Kateterelaterede urinvejsinfektioner (UVI) er her defineret som bakteriuri opstået efter kateteranlæggelse uanset tilstedeværelse af symptomer. Anvendelse af KAD-pakken er beregnet på patienter, der har fået anlagt transurethralt blærekateter á demeure (KAD) med henblik på korttidsdrænage, dvs. kateterbehandling af så kort varighed, at kateterassocieret bakteriuri ikke nødvendigvis opstår (almindeligvis under 7 dage og maksimalt op til 3 uger) 1. Mellem 17 og 69 % af kateterelaterede UVI skønnes at kunne forebygges, hvis anbefalede retningslinjer følges 2. Strategien for forebyggelse af kateterelaterede UVI fokuserer på at reducere de modificérbare risikofaktorer. Den vigtigste er katetrets liggetid. Anvendelse af kateter á demeure bør derfor begrænses, og katetrenes liggetider minimeres. I korrekt anvendelse indgår også overholdelse af aseptiske teknikker ved anlæggelse, hvilket forudsætter uddannelse af det personale, der 2

3 anlægger og vedligeholder katetre. Den aseptiske teknik omfatter afdækning, aseptisk håndtering af utensilier, afvaskning af genitalområdet, instillation af desinficerende gel i urethra og steril væske til ballonen 1. Urinvejsinfektioner (UVI) er blandt de hyppigst forekommende sygehuserhvervede infektioner, både i Danmark og internationalt 1,2. Ved den seneste landsdækkende prævalensundersøgelse i Danmark fra 2011 udgjorde sygehuserhvervede UVI 27,5 % af alle sygehuserhvervede infektioner 3. Prævalensen var 2,2 %, hvilket repræsenterer et væsentligt fald fra 5,5 % i Dette fald er sket parallelt med et fald i andelen af patienter med sygehuserhvervet infektion, der også havde et blærekateter à demeure 1,3. Faldet tilskrives den indsats, der er gjort mod sygehuserhvervede UVI ved at nedbringe anvendelsen af blærekatetre á demeure 2. Anvendelse af urinvejskateter er den væsentligste risikofaktor for sygehuserhvervede UVI. Bakterierne spredes i katetrets lumen eller via urinrøret uden på katetret og op i blæren. De stammer primært fra patientens egen bakterieflora. Risikoen afhænger af forskellige tekniske og patientrelaterede forhold, herunder først og fremmest katetrets liggetid 2. Rapporterede hyppigheder af bakteriuri spænder fra 1-5 % ved enkeltstående katerisation til op mod 100 % ved kateterliggetid på 3 uger eller mere, således at bakteriurihyppigheden øges med 5 % for hver dag katetret er anlagt 4,5,6,7,8. Hvis katetret kun ligger i få dage, kan risikoen for bakteriuri reduceres ved at efterleve guidelines med afgrænsede indikationer for anlæggelse af kateter samt forholdsregler i forbindelse med brug og vedligeholdelse 5,7,8,9. Ved længerevarende kateteranvendelse er dette ikke muligt 5,6. Her er målet at undgå, at bakteriurien giver symptomatisk infektion 1. Blandt patienter med bakteriuri udvikler 1-4 % bakteriæmi, og af disse dør % 7. Langvarig bakteriuri under kateterbehandling kan endvidere medføre andre symptomatiske infektioner som cystitis, prostatitis, epididymitis og pyelonephritis 2. I en dansk undersøgelse af 3491 episoder af bakteriæmi var 2/3 sygehuserhvervede, og af disse udgik 40 % fra urinvejene, og 90 % var relateret til instrumentering inkl. brug af katetre 1. Publicerede data fra USA understreger betydningen af kateterelaterede UVI: De opstod i 2006 med en hyppighed på mellem 3,1 og 7,5 pr kateterdage og medvirkede i 2002 til dødsfald 1. Anvendelse af ren, intermitterende katerisation (RIK) og steril, intermitterende katerisation (SIK) resulterer i færre tilfælde af bakteriuri og UVI end kateter á demeure og bør derfor foretrækkes, hvor blæretømning med kateter er indiceret 1. Desuden kan suprapubiske blærekatetre med fordel anvendes, idet bakteriurien ved anvendelse af disse opstår nogle dage senere end ved katetre oplagt gennem urethra 1. Ved urininkontinens bør anvendelse af blærekatetre á demeure begrænses til patienter med invaliderende grader af inkontinens og/eller svære hudproblemer, hvis ikke anden løsning i form af medicinsk, kirurgisk eller pædagogisk behandling eller inkontinenshjælpemidler er mulig 1. 3

4 Det er vist, at en systematisk multikomponentindsats kan reducere anvendelsen af ikke-indicerede blærekatetre substantielt 10. 4

5 Elementer i pakken KAD-pakken består af to elementer: 1. Relevant indikation ved anlæggelse 2. Daglig vurdering af forsat relevant indikation 5

6 Forbedringsmodellen I Patientsikkert Sygehus vil arbejdet være baseret på forbedringsmodellen (Model for Improvement). Forbedringsmodellen er et enkelt og meget anvendeligt værktøj til at accelerere forandrings- og forbedringsprocesser. Modellen er med succes brugt både i Danmark og internationalt. Modellen består af to dele: 1. Svar på tre grundlæggende spørgsmål: hvad ønsker vi at opnå?, hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? og hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer?. De første to spørgsmål hjælper til at fastsætte klare mål og at beslutte, hvilke målinger der skal gennemføres for at belyse, om ændringer fører til forbedring (læs mere i afsnittet om målinger). De kliniske og organisatoriske pakker i Patientsikker Sygehus er de forandringer, som skal iværksættes for at skabe forbedringerne. 2. PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act) er en systematisk metode til småskala-test, dvs. at forandringstiltag testes på en enkelt episode (fx hos én patient), erfaringer fra en test danner grundlag for småjusteringer og nye test. Tanken med PDSA-cirklen er, at forbedringstiltag testes i småskala, indtil en optimal løsning, som fungerer i praksis, er fundet. Først derefter implementeres i stor skala. Metoden har vist sig velegnet til at skabe forbedringer i hurtigt tempo. Målinger Hensigten med at måle i forbindelse med de kliniske pakker i Patientsikkert Sygehus er at vise de forbedringer, der sker ved implementering af pakkerne. Måling med henblik på udvikling og forbedring sker typisk med hyppige målinger på små stikprøver. Udviklerens krav til datas nøjagtighed, komplethed osv. er betydeligt mindre end forskerens og bogholderens. Det er i højere grad forandringen end niveauet, man er interesseret i. Til at måle kvaliteten på et givet område benyttes indikatorer. En indikator er en målbar variabel, som anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten. En indikator er således altid et tal, fx antal medicineringsfejl. Indikatorer kan groft opdeles i resultatindikatorer og procesindikatorer. Resultatindikatorer siger noget om slutresultatet, ofte set fra patientens synsvinkel, fx andel patienter, der får en infektion under indlæggelse. Procesindikatorer siger noget om de procedurer og arbejdsgange, som leder frem til resultaterne, fx andelen af patienter, som får målt temperatur, puls og blodtryk ved indlæggelsen. Som supplement til resultat- og procesmålinger er det ofte en fordel at bruge såkaldte balancerende indikatorer, som måler eventuelle uønskede virkninger af forbedringsindsatsen. Hvis man fx ønsker at reducere indlæggelsestiden, kan det være en god ide samtidig at måle genindlæggelsesraten, for at holde øje med, om udskrivelse sker for tidligt. Indikatormålinger præsenteres i seriediagrammer, som viser indikatoren over tid og gør det muligt hurtigt at påvise forandringer, som sker under arbejdet med at forbedre kvaliteten. 6

7 Indikatorer Til KAD-pakken er knyttet to indikatorer; en resultatindikator og en procesindikatorer. Resultatindikatorer: a. Dage mellem KAD-relateret urinvejsinfektion Procesindikatorer: b. Procent KAD med relevant indikation a. Dage mellem KAD-relateret urinvejsinfektion Type Resultatindikator. Målsætning Ikke besluttet. Definition af KAD-relateret infektion I denne sammenhæng medregnes kun symptomatiske blæreinfektioner, som opstår på sygehus i tilknytning til KAD, og som er verificerede ved dyrkning af urin. Indikatoren omfatter kun ikke-kroniske transurethrale blærekatetre à demeure. Datakilder Lokal opgørelse. Dataindsamling Data opgøres på afdelings- og/eller sygehusniveau. På afdelingen registreres datoen hver gang, der forekommer en KAD-relateret urinvejsinfektion, og antallet af dage siden forrige infektion udregnes. b. Procent KAD med relevant indikation Type Procesindikator. Tællerdefinition Antal KAD som har en accepteret og aktuel indikation. Med aktuel menes, at der på det pågældende tidspunkt er indikation for fortsat KAD-behandling. Nævnerdefinition Antal KAD i afdelingen på det pågældende tidspunkt. Datakilder Lokal opgørelse. 7

8 Dataindsamling Dataindsamling sker på afsnits-/afdelingsniveau og kan praktisk ske i forbindelse med en KAD-runde. Runden gennemføres efter forud fastlagte kriterier for hyppighed (fx dagligt) og tidspunkt (tilfældigt eller fastlagt). KAD-runden er ikke nødvendigvis en ny selvstændig funktion. Den kan fx indarbejdes i allerede eksisterende procedurer, fx rapportgivning, stuegang e.l. Måleperioden kan omfatte data fra en eller flere KAD-runder. Det tilstræbes at måleperioden er så kort som mulig (dag, uge eller måned) under hensyntagen til, at der i hvert målepunkt helst bør findes mindst ti, gerne flere KAD er. Når indikatorerne har opnået et tilfredsstillende niveau, kan man overveje at overgå til sjældnere stikprøver. Ændringslog: Oktober 2011: Indikatoren Antal KAD-døgn per 1000 sengedage udgår. 8

9 Referencer 1 DS Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren: Krav til brug af urinvejskatetre og urininkontinenshjælpemidler og DS Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren: Krav til brug af katetre, der efterlades som urinvejsdrænage Dansk Standard 2001 (under revision). 2 National Quality Forum Safe Practices for Better Healthcare 2009 Update. National Quality Forum South Australian Health Commission. Prevention of catheter associated urinary tract infections. South Australian Guidelines for Infection Control in Health Care Facilities April. Section B6 1: Knoll BM, Wrigth D, Ellingson L et. al. Reductuion of inappropriate urinary cathetet use at a Veterans Affairs hospital through a multifaceted quality inprovement project. Clin Infect Dis 2011;52: CAS-NYT Landsprævalensundersøgelse forår CAS-NYT nr. 118/ Kunin CM. Care of the urinary catheter. In Urinary tract infections. Detection, prevention, and management. Fifth edition Williams & Wilkins Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, Matsumoto T, Tambyah PA, Naber KG. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents Feb;31 Suppl 1:S Kunin CM, McCormack RC. Prevention of catheter-induced urinary-tract infections by sterile closed drainage. N Engl J Med May 26;274(21): Taylor L et al. Guidelines for the prevention of infection associated with short-term indwelling urethral catheters. In: V. Ward, J. Wilson, L. Taylor, B. Cookson & A Glynn. Preventing hospital-acquired infection. Clinical guidelines. Public Health Laboratory Service 1997: ISBN X. 8 Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SR, McDougall C, Wilcox MH. epic2: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect Feb;65 Suppl 1:S