Sygeplejefaglige optegnelser - Instruks. Definitioner:

Transkript

1 Formål: Sygeplejefaglige optegnelser - Instruks At sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af beboere At bidrage til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe, tværfagligt og tværsektorielt Instruksen er gældende for Alt personale, som deltager i sygeplejefaglige opgaver i form af observation, pleje og behandling af borgeren. Personale skal journalføre både i forbindelse med den selvstændige opgavevaretagelse og i forbindelse med delegerede opgaver vedrørende pleje og behandling, svarende til den enkeltes faglige kompetencer Definitioner: Omsorgsjournalen De sygeplejefaglige optegnelser føres kun et sted, i den elektroniske omsorgsjournal, Avaleo omsorg. I denne instruks forkortet EOJ. Dette er med til at sikre, at optegnelserne kun er tilgængelige for relevante fagpersoner. Avaleo Omsorg har snitflade til Avaleo Myndighed og Avaleo Sundhed Samarbejdsmappen Der skal for hver borger forefindes en samarbejdsmappe. For alle borgere gælder, at aktuelt medicinskema og relevante handleplaner for indsatsområder er udskrevet. Medicinskema kan alternativt til, at være i samarbejdsmappen forefindes ved borgerens medicinbeholdning. Der bør kun forefindes et medicinskema i borgerens hjem. Som udgangspunkt har Struer Kommune et enstrenget dokumentationssystem, hvorfor udskrivning af dokumenter fra EOJ søges minimeret. Ledelsen i de enkelte enheder vurderer, hvilke dokumenter det er nødvendigt at udskrive af hensyn til driften. Udskrevne dokumenter skal opbevares i samarbejdsmappen. Dokumenter skal opbevares sikkert og utilgængeligt for andre, så tavshedspligten overholdes. Hjælpeark og arbejdsredskaber i papirudgaver Hjælpeark og arbejdsredskaber er de bilag, der som oftest opbevares hos borgeren, for at skabe overblik over sygeplejehandlingers udførsel, fx væskeskema, afføringsskema o.l. Sygeplejefaglige optegnelser bør opbevares i mindst 5 år. Relevante bilag opbevares i journalen ved at skanne bilagene ind i EOJ. 1

2 Der skal derfor altid foretages en vurdering af om et hjælpeark/arbejdsredskab, i form at et papirskema, er en del af den sygeplejefaglige dokumentation. I Struer Kommune findes standard-hjælpeark, som skal anvendes i alle enheder. Ved nedbrud af Avaleo Omsorg Der skal forefindes et kladdehæfte, hvori der kan føres håndskrevne journalnotater. Det skal tydeligt fremgå: Hvilken borger der er tale om, dvs. navn og cpr. Det aktuelle journalnotat. Underskrift, der viser, hvem der har udarbejdet eller er ansvarlig for notatet. Dato og klokkeslæt. Så snart funktion af Avaleo Omsorg er genoprettet, indskrives notaterne. Det skal af notatet tydeligt fremgå, hvis det er en anden person, der fører notatet elektronisk, end den oprindelige ansvarlige for notatet. Information og samtykke Medicinskema CAVE Medicingennemgang De sygeplejefaglige optegnelser skal indeholde oplysninger om information og samtykke. Det betyder at: Der skal være beskrevet, hvilke informationer, der er givet til borgeren og evt. pårørende, samt borgerens eller pårørendes tilkendegivelser på informationen. Dette noteres i relevant handleplan, evt. som omsorgsnotat. Borger/nærmeste pårørende/værge informeres om, at helbredsoplysninger opbevares elektronisk og kun er tilgængelige for det sundhedsfaglige personale. Videregivelse af helbredsoplysninger og kontakt til samarbejdspartnere foregår kun efter aftale med borger/nærmeste pårørende/værge og samtykket dokumenteres altid i journal eller indsatsområde. Udfyldes i henhold til Instruks for medicinhåndtering. CAVE-feltet i skemaet Vigtige oplysninger udfyldes altid. Årlig medicingennemgang udfyldes under Medicininformation, med næste dato for medicingennemgang se Instruks for medicinhåndtering Fremgangsmåde : Indhold og struktur i de sygeplejefaglige optegnelser Stamdata: Vigtige oplysninger: Stamdata skal føres på alle borgere. Stamdata er følgende: Kontaktpersoner Pårørende Organisationstilknytning Under vigtige oplysninger udfyldes følgende: CAVE feltet jvf. instruks for medicinhåndtering 2

3 Åben indlæggelse, samt angivelse af afdeling. Særlige forhold er et fritekstfelt, hvor helt særlige forhold omkring borgerens helbredssituation kan beskrives, eksempelvis: Borgeren ønsker ikke at modtage blod Lægelige ordinationer om Ingen genoplivning ved hjertestop Terminalerklæring Supplerende stamoplysninger Følgende felter under supplerende stamoplysninger udfyldes af autoriseret personale som fører sygeplejefaglige optegnelser : Om borgeren selv er i stand til at varetage helbredsmæssige interesser eller om disse varetages af pårørende, værge eller lignende. Aftale om stedfortrædende samtykke ved sygdom/inhabilitet. Bindende livstestamente, hvis borgeren har oprettet dette. Plejetestamente Oplysninger om nødkald Oplysninger om hjælpemidler indføres manuelt (bruges i Medcom indlæggelsesrapport) Anamnese: Autoriseret plejepersonale indhenter samtykke fra borger/nærmeste pårørende/værge til at indhente helbredsmæssige oplysninger fra egen eller behandlende læge. Følgende noteres under anamnese: Henvisningskilde Henvisningsårsag Borgerens sygehistorie, dvs. diagnose og handicap, tidligere og nuværende. Oplysninger kan indhentes via borgeren, pårørende, journal og medicinskema. Hvorfra oplysningerne er indhentet, samt hvem der har vurderet oplysningerne. Kontrol og behandling af sygdomme efter aftale med praktiserende læge / behandlende læge Influenzavaccine Årlig influenzavaccine eller lignende behandlinger Sygeplejefaglig status: I Sygeplejefaglig status redegøres for borgerens aktuelle og habituelle tilstand inden for følgende sygeplejefaglige områder, som er defineret af Sundhedsstyrelsen og er i overensstemmelse med Kommunernes Landsorganisations definition af sygeplejefaglige indsatser: Udredning og opfølgning f.eks. sygeplejefaglig udredning, koordinering o.l. Funktionsniveau f.eks. evnen til at klare sig selv i det daglige liv, ADL Bevægeapparat f.eks. behov for træning, balanceproblemer og evt. faldtendens. Ernæring 3

4 f.eks. under- eller overvægt, spisevaner, ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller behandling, kvalme og opkastning. Hud og slimhinder f.eks. forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv Kommunikation f. eks. evnen til at gøre sig forståelig og forstå omverdenen. Psykosociale forhold f.eks. arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed, livsstilsproblemer, misbrug og mestring. Respiration og cirkulation f.eks. luftvejsproblemer som åndenød, hoste, risiko for aspiration, legemstemperatur, blodtryk og puls. Seksualitet f.eks. samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler. Smerter og sanseindtryk f.eks. akutte eller kroniske smerter og ubehag, problemer med syn og hørelse. Søvn og hvile f.eks. faktorer som letter eller hindrer søvn og hvile. Viden og udvikling f.eks. behov for information eller undervisning, helbredsopfattelse, sygdomsindsigt, hukommelse. Udskillelse af affaldsstoffer f.eks. inkontinens, obstipation, diaré. Medicinhåndtering f.eks. dosisdispensering, IV medicinering Det er efter hvert sygeplejefagligt område boxe til afkrydsning for, hvilken sygeplejefaglig indsats der er behov for. Underfeltet sygeplejediagnoser føres en samlet oversigt over sygeplejeindsatser Handleplaner for problemområder: Det er autoriseret plejepersonale, der er ansvarlig for, at der er oprettet indsatsområder for borgerens pleje og behandling På baggrund af oplysninger i anamnese og sygeplejefaglig status udarbejdes handleplaner for aktuelle og væsentlige problemstillinger. Et indsatsområde oprettes, der er behov for at systematisere pleje, behandling, vejledning, aktiviteter m.m. Et indsatsområde samler observationer, mål og handlinger omhandlende et konkret problem- eller udviklingsområde ét sted med mulighed for at evaluere og tilrette indsatsen. Der udarbejdes som hovedregel indsatsområde i de tilfælde, hvor borgeren har et væsentligt og aktuelt eller potentielt problem/behov. En handleplan er en fremadrettet plejeplan, som indeholder: Aktuel problemstilling Mål for indsatsen 4

5 Handlinger Opfølgning (evaluering) Der sættes altid en opfølgningsdato på det enkelte problemområde. Opfølgningsdatoen kan følges under aktivitetsliste Når problemet anses for løst skal handleplanen afsluttes. Overskriften Overskriften vælges ud fra Kommunernes Landsorganisation og sundhedsstyrelsens beskrivelse af indsatsområder. Det er muligt at tilføje sin egen titel. Problembeskrivelse Feltet skal indeholde en kort beskrivelse og en faglig analyse af borgerens aktuelle eller potentielle sundhedsproblem. Risikofaktorer, som er relateret til problemet, og som giver øget sårbarhed kan også medtages. Hvad er borgerens problem/behov Hvordan viser borgerens problem/behov sig. Hvad er årsagen til problemet/behovet Hvilke konsekvenser har problemet/behovet for borgerens daglige liv Hvilke ressourcer har borger i forhold til håndtering af problem/behov. Mål Mål skal angive hvad borgeren kan/skal/vil opnå I Struer Kommune udarbejdes målene ud fra SMART-modellen: S = Specifikt M = Målbart A = Attraktivt (for borgeren) R = Realistisk T = Tidsbestemt Eksempel på mål: Borgeren tager 5 kg på inden for 3 mdr. Skinnebenssår heler op inden for 2 mdr. Blodtrykket ikke overstiger 140/80 Kan forflytte sig selv fra stol til seng om 2 mdr. Målene skal så vidt muligt opstilles i samarbejde med borgeren og/eller nærmeste pårørende/værge. Der må ikke stå handlinger i målene. Handlinger Handlinger skal tænkes som handlingsplaner, der er summen af de handlinger der iværksættes, for at borgeren kan nå de opstillede mål. Handlinger indeholder f.eks.: Planlagt klinisk sygepleje f.eks. sårpleje og medicinhåndtering 5

6 Planer for vedligeholdstræning Plan for vejledning og undervisning af borgeren Lægens ordinationer Relevante aftaler Resume af div. møder/samtaler Feltet angiver, hvilke handlinger der planlægges, hvordan, hvornår og af hvem handlingerne skal udføres. Handlingerne skal så vidt muligt opstilles i samarbejde med borger/pårørende og under hensynstagen til de aktuelle kvalitetsstandarder og ressourcer. De skal være præcise og angive klare og konkrete anvisninger, som kan følges af andre. Det kan også noteres, hvornår eller hvor tit handleplan set i forhold til målene ønskes evalueret. Opfølgning (evaluering) I opfølgningen beskrives resultatet af de handlinger, der er planlagt/udført. Der skal evalueres op imod de opstillede mål. Hvis observation/resultatvurdering i opfølgningen viser, at målene ikke kan opnås, skal handlingsplanen tilpasses. Målene tilpasses, hvis dette vurderes nødvendigt. Det er ikke nødvendigt at dokumentere udført handling, hvis denne er en del af en samlet handleplan. Hvis handleplanen f.eks. er ydelsen sårpleje mandag, onsdag, fredag med beskrivelse af udførlig sårplejeplan, er det ikke nødvendigt efter hver sårpleje at skrive: sårpleje udført, så længe man holder sig til handleplanen og udviklingen i problemområdet er som forventet. Standardhandleplaner I Struer kommunes EOJ arbejdes der med standardhandleplaner for særlige udvalgte problemområder. Øvrige handleplaner føres under overskriften Sygeplejefaglig område og herefter et selvvalgt område fra KLs 12 sygeplejefaglige områder. Der må ikke vælges andre områder en KLs, som overordnet overskrift, der følges således arbejdsgangen fra omsorgsnotat. Dog kan vælges egen overskrift, der efterfølger KL-overskriften. En handleplan kan således komme til at have en tredelt overskrift, der tydeliggører, hvilket problemområde der er tale om. Se nedenstående eksempler: Sygeplejefagligt område viden og udvikling Hukommelsessvækket Eller Sygeplejefagligt område - Smerter Cancer Handleplaner tilføjes som udgangspunkt fra de relevante overblik 6

7 Omsorgsnotat: Omsorgsnotat anvendes til observationer, handlinger og dokumentation for problemer, hvor det ikke er nødvendigt at oprette et indsatsområde - ex. når problemet løses i ét besøg. Det kan for eksempel være: Første gang man observerer en ændring i borgerens tilstand. Ændringer som ikke er blevet til et problemområde, da det normaliserer sig igen. Akut opstået problemstilling. Livshistorie: Døgnrytmeplan: Gældende fra: Revisionsdato: Udarbejdet af: Godkendt af: Lovgrundlag: Her beskrives borgerens livshistorie se Instruks for Livshistorie Oprettes med udgangspunkt i borgerens behov for daglig hjælp. Revurderes ved ændringer, dog minimum en gang årligt. Januar 2015 Januar 2016 Udviklingskonsulent Aniette Weibrecht Styregruppe for instrukser -Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. VEJ nr af 15/01/2013 -Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler BEK nr. 3 af 02/01/2013 Bilag: Bilag 1: Godkendte forkortelser Vedr. systemteknisk brug af Avaleo omsorg henvises til Struer Kommunes Intranet 7

8 Bilag 1 Godkendte forkortelser i Struer Kommunes Omsorgssystem. Andre forkortelser bør som udgangspunkt ikke anvendes, da dette kan give anledning til misforståelser BMI = body mass indeks BT = blodtryk Bl.pr = blodprøver TP = temperatur KOL = kronisk obstruktiv lungelidelse CPAP = continuous positiv airway pressure EKG = elektrokardiogram Eksp =ekspektorat Resp = respiration O2 = oxygen AMI = akut myocardiainfarkt Inh. = inhalation DV = Dagvagt AV=Aftenvagt NV= nattevagt SSA = Social- og sundhedsassistent SSH =Social- od sundhedshjælper Spl. = Sygeplejerske Sin = sinistra = venstre Dex= dextra = højre UVI = urinvejsinfektion KAD = kateter a demuere Aff = afføring RIK = ren intermitterende kateretisation SIK = steril intermitterende kateretisation Cont. = Continuat (Der skal fortsættes med., obs evt anden dosis) Cres. = Crescendo (Stigende dosis) Dim. = Diminuendo, (Faldende dosis) Per os (Gennem munden) Per rectum (Gennem endetarmen) P.N. = pro necessitate (Medicin efter behov) Rp. = Recipe (Der skal tages) Sep.= seponat, seponering (Ophør med) Inj = injektion im= intramuskulært iv = intravenøst sc = subcutant ml. = mililiter mg. = milligram 8