Haderslev Kommune. Region Syddanmark

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Haderslev Kommune. Region Syddanmark"

Transkript

1 Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse til Sundhedsstyrelsen må den ikke indeholde ændringer eller tilføjelser til skabelonen. Eventuelle frivillige aftaleområder må således ikke medtages i det indsendte.) Aftaleparter: Region: Kommune: Haderslev Kommune Region Syddanmark Versionsnummer: 1 (Første indsendelse af sundhedsaftalen har versionsnummer 1. Efterfølgende fremsendelser af ændrede versioner nummereres fortløbende) Indsendelsesdato: (Angiv dato for indsendelsen af sundhedsaftalen til Sundhedsstyrelsen. Bemærk, at den lovbundne maksimale sagsbehandlingstid på to måneder regnes fra datoen for Sundhedsstyrelsens afsendelse af kvitteringsskrivelse.) Bemærkninger: (Aftaleparterne kan benytte det nedenstående felt til korte bemærkninger til den fremsendte sundhedsaftale. Ved indsendelse af ændrede sundhedsaftaler skal det angives, under hvilke(t) krav der er foretaget væsentlige ændringer.) Sundhedsaftalerne mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark indsendes med forbehold for Regionsrådets godkendelse som forventes den 16. april Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. 1.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sygehus Sønderjylland og Haderslev Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af De eksisterende generelle samarbejdsaftaler i regionen omfatter: Tidligere Ribe Amt: Patientens Vej gennem Systemet Tidligere Fyns Amt: Sund Dialog Tidligere Sønderjyllands Amt: Samarbejdsaftalen om indlæggelser og udskrivning I det tidligere Vejle Amt: Aftaler omkring Kolding-Fredericia og Vejle-Give Sygehuse. Aftalerne omfatter alle somatiske patienter under hensyntagen til at samtykke til videregivelse af personfølsomme data for umyndige personer skal gives af forældre eller værge. 1

2 1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale I 2007 udformes en harmoniseret samarbejdsaftale mellem kommunerne og sygehuse i regionen. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og på sygehuse. Den regionale samarbejdsaftale skal tilgodese samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart og hvor stadig flere patienter behandles på andre sygehuse end lokalsygehuset på grund af specialisering eller af hensyn til udjævning af ventetid. Til udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale har styregruppen vedr. grundaftale nedsat en arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler. Den kommende regionale samarbejdsaftale skal indarbejde dels konsekvenserne af strategien for elektronisk kommunikation, dels de fremtidige krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel. Specificerede krav til kvalitetsmonitorering skal indarbejdes i aftalen, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser. Samarbejdsaftalen skal være generel og gælder i princippet alle patientforløb for alle aldersgrupper. Der vil herudover blive udviklet specifikke patientforløbsprogrammer for en række grupper, jf. de tværgående aftaler. Aftalen skal tilgodese og anvise metoder til den tidligst mulige inddragelse af den kommunale samarbejdspart i patientforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal tillige sikre løbende dialog om færdigbehandlingsbegrebet og kunne opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur. 1.A.3 Definition af færdigbehandling Der henvises til definition i fælles vejledning om genoptræning mm. fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Socialministeriet, juni 2004: Når patientens tilstand er stationær, og yderligere forbedringer af tilstanden ikke kan forventes ved fortsat sygehusbehandling, er patienten færdigbehandlet. Det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, om en patient har behov for behandling, ligesom det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, hvornår patienten er færdigbehandlet. Afgørelser heraf foretages af lægen på det pågældende sygehus. 1.A.4 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslige-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil videre. Der henvises til afsnit 1.C. 2

3 Arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale, jfr. ovenfor, foretager en gennemgang af aftaler om særlige patientgrupper for at prioritere behovet for en harmonisering i form af en regional aftale. Der sigtes her til eksisterende aftaler om f.eks. geriatriske patienter, terminale patienter, senhjerneskadede, diabetikere, rygpatienter, gravide og nyfødte, sårpatienter mv. Der skal forud ske en central afklaring af, hvornår terminale patienter er færdigbehandlede. På en række områder vil de særlige samarbejdsaftaler efterhånden blive afløst af de regionale tværsektorielle patientforløbsprogrammer, der udarbejdes inden for de rammer, der er beskrevet i sundhedsaftalen for tværgående temaer. 1.B. Uddrag af eksisterende Samarbejdsaftale mellem sygehuse og kommuner i Sønderjyllands Amt Ukompliceret udskrivning fra sygehus Herved forstås udskrivning af borgere, hvis sundhedsproblem ikke medfører væsentlige ændringer i behov for hjælp fra hjælpegrupper i forhold til borgerens situation før indlæggelse. Herunder borgere med behov for kommunale tilbud fra sygepleje som f.eks. sårskift, injektioner og medicingivning. Herunder også borgere med en omfattende hjælpeindsats fra kommunen, der indlægges kortvarigt (højst 2 døgn) til undersøgelse. Arbejdsgange. Udskrivning kan finde sted alle hverdage. Borgerens sygeplejerske (kontaktperson) i sygehuset giver telefonisk meddelelse eller fax til visitationen i hjemmeplejen dagen før borgeren udskrives (skal ske i træffetiden af hensyn til planlægning). Inden udskrivning finder sted, skal der træffes aftale om, hvordan rehabiliteringen skal/kan foregå. Ved lægeligt begrundet behov for genoptræning udarbejdes en genoptræningsplan, der medsendes patienten. Ved udskrivningen medgives borgeren en ajourført kommunikationsrapport, indeholdende oplysninger om ændringer under indlæggelsen, samt evt. en genoptræningsplan. Elektronisk kommunikation: Via sygehuset Pas udfylder og afsender kontaktpersonen på sygehuset dagen før udskrivelse, et Udskrivningsvarsel i forbindelse med ukompliceret udskrivning til hjemkommunen. Udskrivningsvarslet indeholder såvel varsel som kommunikationsrapport. Ved behov for yderligere informationer, kan der, via sygehuset Patientadministrative system, afsendes yderligere Korrespondance mellem sygehus og hjemkommune. Kommunikation til egen læge: Epikrise (udskrivningsbrev) og evt. genoptræningsplan sendes til borgerens læge senest 3 dage efter udskrivningen efter aftale med patienten. Pårørende Så vidt det er muligt medinddrages pårørende/netværkspersoner i forbindelse med udskrivningen med henblik på praktiske gøremål (låse op, indkøb, medicinafhentning, åbne varme o.l.) Kompliceret udskrivning Herved forstås udskrivning af borgere, hvis sundhedsproblem medfører: Væsentlige ændringer for borgerens/familiens sædvanlige situation Væsentlige ændringer for hjemkommunens indsats eller Genetablering af en i forvejen omfattende indsats fra hjemkommunen. Det kan f.eks. være etablering af døgnpleje, boligændringer eller flytning til anden boligform. Arbejdsgange: Det er ønskeligt, at: Sygehuset hurtigst muligt elektronisk underretter hjemkommunen ved indlæggelser, som tegner til komplicerede udskrivninger med hensyn til pleje og rehabilitering. Borgerens kontaktlæge på sygehuset og egen læge deltager i evt. udskrivningskonference, hvis der er behov for det. De implicerede fagpersoner bliver underrettet med hensyn til borgerens viden om egen diagnose. Udskrivningskonference/hjemmebesøg 3

4 Hvis sygehuset eller kommunen vurderer, der er behov for det, skal der afholdes en udskrivningskonference og/eller hjemmebesøg med deltagelse af borgeren, pårørende/netværksperson og relevante fagpersoner med fornøden kompetence, dels fra sygehuset, dels fra kommune og praksis. Hjemmebesøg afholdes, når der mellem sygehus og kommune er enighed om behovet og i givet fald efter nærmere aftale med visitationen. Formål Formålet med at afholde udskrivningskonference og/eller hjemmebesøg er: At sikre sammenhæng med hensyn til den pleje, behandling, genoptræning eller vedligeholdelsestræning, der skal etableres i et videre forløb At det vurderes hvilke tilbud, der skal sættes i gang, for at borgeren kan klare sig hjemme og opleve tryghed på trods af eventuelt lavere funktionsniveau. At eventuel genoptræningsplan drøftes og opgavefordelingen afklares. At forebygge unødvendige genindlæggelser Konferencen varsles elektronisk eller pr. telefon senest 2-3 dage inden afholdelsen og skal foregå på et tidspunkt, der indpasses i de implicerede fagpersoners arbejdsprogram. Ved udskrivningskonferencen drøftes også tidspunktet for udskrivning, der bør finde sted hurtigst muligt efter konferencen. Udskrivning uden konference Hvis der ikke afholdes udskrivningskonference, giver borgerens sygeplejerske telefonisk meddelelse til visitationen i hjemmeplejen senest 3 hverdage før borgeren udskrives. Meddelelse om forventet udskrivning gives tidligst muligt pr. telefon eller fax. Der bør kun undtagelsesvis foretages komplicerede udskrivninger fredage og kun ved enighed mellem sygehuset og hjemmeplejen. Inden udskrivningen finder sted, skal der træffes aftale om, hvordan rehabiliteringen skal/kan foregå. Ved lægeligt begrundet behov for genoptræning udarbejdes en genoptræningsplan. Elektronisk kommunikation Hvis der ikke holdes udskrivningskonference, udfylder og sender kontaktpersonen på sygehuset, Udskrivningsvarsel i forbindelse med kompliceret udskrivning til hjemkommunen, senest 3 hverdage før borgeren udskrives. Meddelelse om forventet udskrivning gives tidligst muligt via Korrespondancemeddelelse eller telefon. Via sygehusets PAS udfylder og afsender kontaktpersonen på sygehuset i løbet af udskrivningsdøgnet, og senest samtidig med at borgeren udskrives, en Kommunikationsrapport i forbindelse med en kompliceret udskrivning til hjemkommunen. Ved behov for yderligere informationer, kan der via sygehusets PAS, afsendes yderligere Korrespondancemeddelelse mellem sygehus og hjemkommune. Kommunikation til egen læge Epikrise (udskrivningsbrev) og genoptræningsplan sendes til borgerens egen læge senest 3 dage efter udskrivningen efter aftale med borgeren. Pårørende Så vidt det er muligt medinddrages pårørende/netværkspersoner i forbindelse med udskrivningen med henblik på praktiske gøremål (låse op, indkøb, medicinafhentning, åbne varme o.l.) Varsling af færdigbehandling I relation til opkrævning af betaling for færdigbehandlede patienter skal Sygehus Sønderjylland sikre at de i samarbejdsaftalens fastsatte varsler for forventet udskrivning overholdes. Sygehusene registrerer patienterne som færdigbehandlede på den dag, udskrivningen er forventet i henhold til det afgivne varsel til kommunen. Udsættes udskrivningen på grund af patientens tilstand, skal der afgives nyt varsel til kommunen og færdigbehandlingstidspunktet ændres tilsvarende. 1.C Specifikke aftalepunkter for Haderslev Kommune 1.C.1 Alvorligt syge og døende patienter Samarbejdet mellem Haderslev Kommune og Sygehus Sønderjylland videreføres efter hidtidige aftaler vedr. samordnet pleje i hjemmet, indtil regional aftale træder i kraft. Endvidere fortsættes samarbejdet mellem kommunen og Sygehus Sønderjyllands palliative team efter hidtidige retningslinier. 4

5 1.C.2 Sårbehandling i primærsektor Haderslev Kommune og Sygehus Sønderjylland viderefører og implementerer i 2007 udviklingsprojektet Sår i syd om telemedicinsk samarbejde om sårbehandling af patienter tilknyttet kommunens hjemmepleje. 1.C.3 Gravide og nyfødte Samarbejdet mellem Haderslev Kommune og fødeafdelinger og børneafdelinger ved Sygehus Sønderjylland om kommunikation, koordination og vidensdeling i forbindelse med nyfødte, herunder komplicerede efterforløb, videreføres. Samarbejdet om koordination af indsatsen for gravide med særlige behov videreføres. 1.C.4 Personer med senhjerneskadede Der indgås samarbejdsaftale mellem Haderslev Kommune og Sygehus Sønderjylland om procedurer i forbindelse med udskrivningsforløb for personer med senhjerneskade. Sygehuset er ansvarlig for den tidligst mulige inddragelse af kommunen i forløbet, mens kommunen er ansvarlig for koordinering af de kommunale tilbud efter udskrivningen. Region Syddanmark sikrer at højt specialiserede behandlings- og genoptræningsinstitutioner medvirker i samarbejdet om patientforløbene. 1.C.5 Ældre patienter Det hidtidige samarbejde mellem Haderslev Kommune og Sygehus Sønderjylland om geriatrisk tilsyn og udredning samt rådgivning mv. i forbindelse med komplicerede udskrivelser ved geriatrisk team videreføres på grundlag af de bestående retningslinier. Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 2.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Der henvises til aftalepunkt under krav nr A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale. Der henvises til aftalepunkt under krav nr A.3 Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et web-baseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen forestår driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts Systemet vil være 5

6 midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til it-strategi udarbejdet af it-styregruppen. 2.A.4 Kontaktpersoner Region Syddanmark vil i samarbejde med sygehusene arbejde for en ensartet struktur og serviceniveau i sygehusenes kontaktpersonordninger med udgangspunkt i de nationale retningslinier. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Det tilstræbes, at der knyttes kliniske kontaktpersoner til alle forløb i såvel stationært som ambulant regi. Afklaring af kontaktpersonernes funktioner, samt hvornår kontaktansvarligheden overgår fra sygehus til praksis og kommuner i forbindelse med udskrivning, vil blive fastlagt i en kommende regional samarbejdsaftale i Spørgsmålet om tilrettelæggelse af en hensigtsmæssig kontaktpersonordning for meget kortvarige indlæggelser vil blive taget op i forbindelse med udarbejdelse af en regional samarbejdsaftale. I hvert konkret tilfælde aftales, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. 2.A.5 Faglig kommunikation på elektronisk basis Haderslev Kommune og regionen deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. 6

7 Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i it-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr De praktiserende læger sikres hurtig og fyldestgørende information om udskrivningsforløb gennem elektronisk epikrise på basis af MedCom-standard. Der henvises til den nedsatte tværsektorielle it-styregruppe vedr. it-strategi Krav 3. Hvordan parterne ved koordination af kapacitet m.v. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter, at de er færdigbehandlede. 3.A.1 Koordinering af kapacitet Koordinering af kapacitet varetages umiddelbart i de lokale samordningsfora, idet der henvises til sundhedsaftale for tværgående temaer, herunder den fremtidige samarbejdsstruktur i regionen. Emner er eksempelvis håndtering af ferieperioder, omstruktureringer, omlægninger af behandling og pleje mv. Løbende overvågning og tilpasning af kapacitet er en kerneopgave i samarbejdet mellem Sygehus Sønderjylland og Haderslev Kommune, og sættes på dagsordenen med faste intervaller i det lokale samordningsforum. I samme forbindelse udveksles også nærmere informationer om aktivitetsmønstret i henholdsvis sygehus og kommunalt regi, f.eks. om ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Kapacitetsspørgsmål af væsentligt omfang gøres til genstand for selvstændig planlægning, hvor Haderslev Kommune og Region Syddanmark inddrager og orienterer hinanden gensidigt. Planforslag forelægges Sundhedskoordinationsudvalget til høring. Større kapacitetstilpasninger bør indgå i regionens sundhedsplan og i tilsvarende sektorplanlægning i kommunen. Krav 4. Hvordan parterne følger op på aftalen. 4.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. 7

8 udskrivning, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. Indsatsområde 2: Indlæggelsesforløb Krav 1. Hvilke relevante oplysninger om patientens behov m.v., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserede læge og sygehuset; hvordan det sikres, at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres, at relevante informationer formidles til patienten; samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 1.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sygehus Sønderjylland og Haderslev Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af De eksisterende generelle samarbejdsaftaler i regionen omfatter: Tidligere Ribe Amt: Patientens Vej gennem Systemet Tidligere Fyns Amt: Sund Dialog Tidligere Sønderjyllands Amt: Samarbejdsaftalen om indlæggelser og udskrivning I det tidligere Vejle Amt: Aftaler omkring Kolding-Fredericia og Vejle-Give Sygehuse. Aftalerne omfatter alle somatiske patienter under hensyntagen til at samtykke til videregivelse af personfølsomme data for umyndige personer skal gives af forældre eller værge. 1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale I 2007 udformes en harmoniseret samarbejdsaftale mellem kommunerne og sygehuse i regionen. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og på sygehuse. Den regionale samarbejdsaftale skal tilgodese samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart og hvor stadig flere patienter behandles på andre sygehuse end lokalsygehuset på grund af specialisering eller af hensyn til udjævning af ventetid. Til udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale har styregruppen vedr. grundaftale nedsat en 8

9 arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler. Den kommende regionale samarbejdsaftale skal indarbejde dels konsekvenserne af strategien for elektronisk kommunikation, dels de fremtidige krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel. Specificerede krav til kvalitetsmonitorering skal indarbejdes i aftalen, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser. Samarbejdsaftalen skal være generel og gælder i princippet alle patientforløb for alle aldersgrupper. Der vil herudover blive udviklet specifikke patientforløbsprogrammer for en række grupper, jf. de tværgående aftaler. Aftalen skal tilgodese og anvise metoder til den tidligst mulige inddragelse af den kommunale samarbejdspart i patientforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal tillige sikre løbende dialog om færdigbehandlingsbegrebet og kunne opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur. 1.A.3 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslige-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil videre. Aftalerne er oplistet i sundhedsaftalerne om udskrivningsforløb. Arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale, jfr. ovenfor, foretager en gennemgang af aftaler om særlige patientgrupper for at prioritere behovet for en harmonisering i form af en regional aftale. Der sigtes her til eksisterende aftaler om f.eks. geriatriske patienter, terminale patienter, senhjerneskadede, diabetikere, rygpatienter, gravide og nyfødte, sårpatienter mv. Der skal forud ske en central afklaring af, hvornår terminale patienter er færdigbehandlede. På en række områder vil de særlige samarbejdsaftaler efterhånden blive afløst af de regionale tværsektorielle patientforløbsprogrammer, der udarbejdes inden for de rammer, der er beskrevet i sundhedsaftalen for tværgående temaer. 1.A.4 Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et web-baseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen forestår driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts Systemet vil være midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af 9

10 informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til it-strategi udarbejdet af it-styregruppen. 1.A.5 Kontaktpersoner Region Syddanmark vil i samarbejde med sygehusene arbejde for en ensartet struktur og serviceniveau i sygehusenes kontaktpersonordninger med udgangspunkt i de nationale retningslinier. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Det tilstræbes, at der knyttes kliniske kontaktpersoner til alle forløb i såvel stationært som ambulant regi. Afklaring af kontaktpersonernes funktioner, samt hvornår kontaktansvarligheden overgår fra sygehus til praksis og kommuner i forbindelse med udskrivning, vil blive fastlagt i en kommende regional samarbejdsaftale i Spørgsmålet om tilrettelæggelse af en hensigtsmæssig kontaktpersonordning for meget kortvarige indlæggelser vil blive taget op i forbindelse med udarbejdelse af en regional samarbejdsaftale. I hvert konkret tilfælde aftales, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. 1.A.6 Faglig kommunikation på elektronisk basis Haderslev Kommune og regionen deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i it-strategien til 10

11 understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr Der henvises til den nedsatte tværsektorielle it-styregruppe vedr. it-strategi. 1.B Uddrag af eksisterende Samarbejdsaftale mellem sygehuse og kommuner i Sønderjyllands Amt 1.B.1 Indlæggelse Borgere der er visiteret til støtteforanstaltning fra kommunen. En ajourført kommunikationsrapport, bestående af en sygeplejedel og evt. en terapeutdel, skal følge borgeren ved indlæggelse på sygehus. Kommunikationsrapporten skal indeholde oplysninger om borgerens: o Plejebehov (omfang af hjemmepleje og praktisk bistand) o Aktuel medicin o Fysiske, psykiske og sociale funktionsniveau o Evt. brug af hjælpemidler (personlige hjælpemidler ønskes medbragt) o Evt. vaner, der tages hensyn til o Pårørende og ressourcer i omgivelserne o Kontaktperson i kommunen Hvis kommunikationsrapporten ikke kan følge med borgeren, telefaxes den til den afdeling hvor borgeren er indlagt. Det skal ske hurtigst muligt og senest 1 døgn efter indlæggelsen. I specielle tilfælde tages telefonisk kontakt til afdelingen. Såfremt det er muligt, sendes borgerens medicin i originalemballagen med ved indlæggelsen. Elektronisk kommunikation: Ved indlæggelse på et af Sønderjyllands Amts sygehuse afsender sygehusets Patientadministrative system (herefter benævnt PAS) en automatisk Indlæggelsesadvis til hjemmeplejen i patientens hjemkommune. Denne Indlæggelsesadvis medfører et automatisk Indlæggelsessvar samt en automatisk Kommunikationsrapport fra hjemmeplejen i patientens hjemkommune til PAS på modtagesygehuset. Kommunerne afsender senest 24 timer efter indlæggelsen, manuelt en Udvidet kommunikationsrapport. Samtykke Sygehusets plejepersonale skal indhente samtykke fra patienten før åbning af den tilsendte elektroniske post. Der skal kun indhentes samtykke én gang pr. sygdoms forløb. Borgere, der ikke er visiteret til støtteforanstaltning fra kommunen. Sygehuset indhenter relevante oplysninger fra borgeren, eventuelle pårørende/netværkspersoner og/eller borgerens egen læge. Krav 2. Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. 2.A.1 Udarbejdelse af fælles strategi for forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Styregruppen vedr. grundaftaler har nedsat en arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser med deltagelse af praksis, kommuner og region/sygehuse til gennemgang og vurdering af eksisterende indsats til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelsesforløb samt udformning af forslag til overordnet strategi for fremtidige tiltag hos alle involverede parter. Den overordnede strategi skal danne ramme for de lokale samordningsforas arbejde med den 11

12 lokale udmøntning i form af samarbejdsprojekter, forsøgsordninger, udviklingstiltag mv. Arbejdet skal bl.a. fokusere på alternativer til indlæggelser for borgere med hyppige og meget kortvarige indlæggelser og borgere med hyppige skadestuebesøg, indlæggelser i psykiatrisk regi mv. Herunder skal der ses på muligheder for en hurtig og tæt inddragelse af den kommunale samarbejdspart i forløbene. Indlæggelserne for ovennævnte patientgrupper analyseres i henseende til omfang, hensigtsmæssighed og kvalitet og vurderes med hensyn til behov for speciallægemedvirken og plejetyngde mv. Dette skal danne grundlag for at udvikle et mere differentieret behandlingstilbud i og uden for sygehusene. Endvidere skal strategien anvise udviklingsmuligheder for udadgående specialistfunktioner fra sygehuset med henblik på forebyggende udredning og behandling af borgere i eget hjem, eksempelvis på det geriatriske område, samt muligheder for it- og telemedicinsk støtte til udlagte opgaver. Mulighederne for etablering af akutte pleje-, aflastnings- og omsorgstilbud i kommunalt regi skal afdækkes og retningslinier for anvendelsen præciseres. Mulighederne skal undersøges for et tættere og fleksibelt samarbejde mellem almen praksis og kommuner i denne sammenhæng. I forslagene kan indtænkes muligheder for regionale incitamenter, der kan bidrage til en praksisadfærd i overensstemmelse med forslagenes sigte. 2.A.2 Udvikling af sammenhængende patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge Haderslev Kommune og Region Syddanmark indgår i samarbejde med praksis og sygehuse om udviklingen af sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne for de større sygdoms- og symptomgrupper, herunder specielt en udviklingsplan målrettet personer med kronisk sygdom. Omdrejningspunktet er udarbejdelse af forløbsprogrammer, som skal beskrive opgavefordelingen mellem den praktiserende læge, det specialiserede niveau og det kommunale sundhedsvæsen for at fastlægge kriterier for hvilken instans, der varetager de enkelte faser af forløbet. Forløbsprogrammerne skal sikre en behandling i overensstemmelse med den videnskabelige evidens, patientens præferencer, samt inddrage ressourcemæssige overvejelser. Særlig for de kroniske patientgrupper bør samarbejdet tage sigte på at udvikle en regional, integreret udviklingsplan med afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefalede principper i rapporten: Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund. Udviklingsplanen skal være faseopdelt og efterfølgende realiseres af samarbejdets parter. For regionens vedkommende vil dette betyde opstilling af nye mål og krav til sygehusene, nye opgaver for praksiskonsulentstrukturen samt indgåelse af aftaler med almen praksis, herunder eventuelt om incitamenter. Det konkrete arbejde med udarbejdelse og vedligeholdelse af tværsektorielle patientforløbsprogrammer tænkes henlagt til faglige følgegrupper, der refererer til nedenstående 12

13 arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge. Styregruppen vedrørende sundhedsaftaler har nedsat en strategisk arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge på administrativt niveau med repræsentation fra region, kommuner og praksis til at udstikke de overordnede rammer for arbejdet og udforme den regionale udviklingsplan for kronisk syge. Arbejdsgruppen skal på overordnet niveau: Udforme en fælles udviklingsplan for indsatsen for kronisk syge, herunder stille forslag til struktur, koordinering, incitamenter, it-støtte mv. Beskrive organiseringen af samarbejdet om patientforløbsprogrammer, herunder udvikling af nye samarbejdsrelationer, samt anvise modeller og skabeloner Udpege relevante prioriterede sygdoms- og symptomområder Påpege mulig koordinering på nationalt plan mv., herunder indførelsen af nationale behandlingsstandarder. Krav 3. Hvordan parterne følger op på aftalen 3.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. indlæggelse, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. Indsatsområde 3: Træningsområdet Krav 1. Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt med tredje part. 1.A.1 Arbejdsdeling mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning 13

14 Arbejdsdelingen mellem Region Syddanmark og Haderslev Kommune, hvad angår almen ambulant genoptræning og specialiseret ambulant genoptræning, må som hovedregel forudsættes at følge lovgivningen og de retningslinier, der er udmeldt fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Ifølge dette grundlag omfatter den kommunale opgave al genoptræning, der foregår efter udskrivelse fra sygehus, og som følger en af sygehuset udfærdiget genoptræningsplan. Specialiseret ambulant genoptræning skal tilbydes på sygehuset. Kriterier for denne kategori af opgaver, der forudsætter et sygehus ekspertise og udstyr, er: Genoptræningsydelser, der kræver et samtidigt og/eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. For så vidt angår afgrænsningen mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning har styregruppen vedr. grundaftaler nedsat en arbejdsgruppe vedr. genoptræningsforløb, som har udarbejdet forslag til et vejledende eksemplificeret grundlag. Det endelige afgrænsningsgrundlag godkendes og udmeldes af Sundhedskoordinationsudvalget. Opgavefordeling vedrørende specialiseret og almen ambulant genoptræning skal følges løbende af såvel Haderslev Kommune som Region Syddanmark, og opgavefordelingen kan tilpasses løbende. Region Syddanmark kan indgå særaftale med Haderslev Kommune vedrørende varetagelsen af definerede opgaver inden for almen ambulant genoptræning. I særlige tilfælde kan Region Syddanmark indgå aftale med Haderslev Kommune om et samarbejde om den specialiserede ambulante genoptræning. Det afklares på nationalt plan, hvorvidt der er en økonomisk problemstilling i de tilfælde, hvor behandling indgår som et element i almen ambulant genoptræning. 1.A.2 Samarbejde om kompetence- og opgaveudvikling Samarbejde vedrørende kompetence og opgaveudvikling aftales i de specifikke aftalepunkter mellem Region Syddanmark og den enkelte kommune. 1.B Specifikke aftalepunkter for Haderslev Kommune. 1.B.1 Overgangsordning Haderslev Kommune ønsker pr. 1. januar 2007 selv at varetage og færdiggøre igangværende ambulante, almene genoptræningsforløb. Samtidig ønsker kommunen at varetage den almene ambulante genoptræning for ventelistepatienter. 1.B.2 Aktivitetsgrundlag for Haderslev Kommune 14

15 Sygehus Sønderjylland har til Haderslev Kommune oplyst skønnet antal ambulante besøg i 2006, fordelt på aldersgrupper, andel almen genoptræning samt fordelt på specialer. For Haderslev Kommune omfatter aktiviteten ambulante besøg inden for almen genoptræning og besøg inden for specialiseret genoptræning. Tallene betragtes som baseline for omfanget af kommunens ambulante genoptræningsopgave. 1.B.3 Kommunens benyttelse af træningsfaciliteter på sygehuset Haderslev Kommune indgår aftale med Sygehus Sønderjylland om leje af træningsfaciliteter på Haderslev Sygehus. Aftalen vil være tidsbegrænset. Lejevilkår beror på regionens afklaring. Den nærmere tilrettelæggelse af benyttelse af faciliteterne samt omfang aftales mellem parterne. 1.B.4 Aftale om hjemmebesøg i forbindelse med genoptræning Haderslev Kommune varetager som udgangspunkt hjemmebesøg i forbindelse med ambulant genoptræning med det formål at vurdere behovet for boligændringer og hjælpemidler i forbindelse med udskrivelsen fra sygehus samt hjemmebesøg med det formål at indrette en acceptabel arbejdsplads for personalet i hjemmeplejen. Sygehuset varetager som udgangspunkt hjemmebesøg, der sker som et integreret led i behandlingsforløbet. Nærmere kriterier for varetagelse af hjemmebesøg behandles i det lokale samordningsforum. Krav 2. Hvordan parterne sikrer kommunikation mellem sygehuset, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med udskrivning fra sygehus af patienter med et genoptræningsbehov. Konkret skal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning. 2.A.1 Genoptræningsplaner Kommunikation vedrørende patienter med genoptræningsbehov skal ske på grundlag af en genoptræningsplan, der hviler på fælles terminologi. Det er sygehusets ansvar, at genoptræningsplanen udarbejdes. Genoptræningsplanen skal indeholde: 1. En beskrivelse af patientens funktionsevne umiddelbart forud for hændelsen/sygdom, der førte til den aktuelle sygdomsbehandling, herunder beskrivelse af patientens habituelle funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse. 2. En beskrivelse af patientens funktionsevne på udskrivningstidspunktet, herunder patientens aktuelle funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der inddrager såvel patientens ressourcer som begrænsninger. 3. En beskrivelse af patientens genoptræningsbehov på udskrivningstidspunktet. Beskrivelsen skal indeholde en præcisering af, hvilke begrænsninger i patientens funktionsevne, herunder hvilke(n) funktionsnedsættelse(r) samt aktivitets- og deltagelsesbegrænsning, som genoptræningen skal rette sig imod. Genoptræningsplanen kan endvidere suppleres med standardiseret funktionsevnetest. Genoptræningsplanen fremsendes til Haderslev Kommunes visitationsenhed, der planlægger udførelsen. 15

16 Genoptræningsplan i elektronisk form udvikles nationalt og ventes klar til implementering i Elektronisk genoptræningsplan skal tilstræbes anvendt som sådan, så snart de tekniske forudsætninger er til stede på sygehuse og i kommuner. 2.A.2 Beskrivelse af genoptræningsforløb Arbejdsgruppen vedr. genoptræningsforløb har til opgave at beskrive 8-10 klassiske genoptræningsforløb. Genoptræningsforløbene differentieres efter tyngde. Arbejdsgruppen beslutter, hvilke 8-10 genoptræningsforløb, der beskrives. Genoptræningsforløbene lægges til grund for en fælles forståelse af opgaven. 2.A.3 Målsætninger for iværksættelsestidspunkt for genoptræningen Ifølge Vejledning om træning i kommuner og regioner skal den enkelte patients videre genoptræning efter udskrivning fra sygehus tilrettelægges så genoptræningen påbegyndes snarest muligt og så der sikres sammenhæng, faglig kvalitet og effektivitet i det enkelte patientforløb. Herved kan målsætningen med den enkelte genoptræningsplan realiseres. Arbejdsgruppen vedr. genoptræningsforløb skal pege på de områder, hvor kommunerne har til opgave at iværksætte genoptræning med bestemte tidsfrister på baggrund af den udførte behandling. 2.A.4 Gensidig aftale om udveksling af data ved endt genoptræningsforløb som følge af genoptræningsplan Arbejdsgruppen vedr. genoptræningsforløb skal udarbejde et forslag til afrapportering med henblik på gensidig læring og udvikling på sygehuse og i kommuner. 2.A.5 Kontaktpersonordning og understøttelse af koordination Kontaktpersonordning Genoptræningsplanen udfærdiges af den udskrivende afdeling, der angiver sygehusets kontaktperson i genoptræningsforløbet, jfr. bekendtgørelse om genoptræningsplaner mv. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt 16

17 (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Endvidere anviser genoptræningsplanen en kommunal kontaktperson for den enkelte borgers genoptræningsforløb, såfremt der er aftalt nærmere herom. På sigt kan eventuelle kommunale forløbskoordinatorer inddrages i kontaktordningen. Understøttelse af koordination Til afklaring af spørgsmål om arbejdsdeling og koordinering samt anden gensidig rådgivning udpeger Sygehus Sønderjylland, henholdsvis Haderslev Kommune en koordinerende terapeut. Funktionen kan varetages af en ledende terapeut. Opgave- og kvalitetsudvikling Jfr. sundhedsaftale for de tværgående temaer tages stilling til etablering af en tværsektoriel følgegruppe på lederniveau på genoptrænings- og hjælpemiddelområdet. Følgegruppens mulige opgaver er beskrevet under de tværgående afsnit. Følgegruppens opgave kan herudover være at varetage opgave- og kvalitetsudvikling i regionen som helhed, blandt andet ved at sikre kontakten til og mellem sygehusenes og kommunernes koordinerende terapeuter, jfr. ovenfor. 2.B Specifikke aftalepunkter for Haderslev Kommune 2.B.1 Faglig kommunikation på elektronisk basis Haderslev Kommune og regionen deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i it-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr Krav 3. Hvordan parterne sikrer tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted. 3.A.1 Udarbejdelse af standardiseret vejledning I henhold til bekendtgørelsen om genoptræningsplaner skal der i genoptræningsplanen gives en vejledning om det frie valg af genoptræningssted. Haderslev Kommune udarbejder en specifik elektronisk vejledning, som kan indgå i den 17

18 elektroniske genoptræningsplan. Indtil der foreligger elektroniske genoptræningsplaner udarbejdes vejledning i papirform. Udover en generel vejledning om det frie valg på genoptræningsområdet skal vejledningen indeholde oplysninger om navn på kommunens kontaktperson på genoptræningsområdet, telefonnummer og internetadresse. Vejledningen kan desuden eksempelvis indeholde oplysninger om borgerens egenbetaling i tilknytning til transport mv. Det skal sikres, at de praktiserende læger får adgang til oplysningerne. Det er Haderslev Kommunes ansvar at vedligeholde og ajourføre oplysningerne i den database, vejledningerne trækkes fra. 3.A.2 Samarbejde og dialog om genoptræning i forhold til privathospitaler Region Syddanmark skal indgå aftale med privathospitalerne vedrørende samarbejde og dialog om genoptræningsplaner i forbindelse med, at kommunerne skal varetage den almene ambulante genoptræning. Af Vejledning om træning i kommuner og regioner fremgår det, at i situationer, hvor en patient bliver udskrevet fra et privat sygehus, efter at patienten har modtaget behandling for egen regning, kan det private sygehus henvise patienten til bopælsregionens sygehus med henblik på vurdering af et eventuelt behov for en genoptræningsplan og efterfølgende gratis ambulant genoptræning. I de situationer, hvor en patient bliver udskrevet fra et privat sygehus efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg, vurderer det private sygehus behovet for en genoptræningsplan og udarbejder på det grundlag eventuelt en genoptræningsplan. Tilsvarende gælder, hvor en patient bliver udskrevet fra et af de i sundhedslovens 79 omtalte private specialsygehuse mv. Krav 4. Hvordan parterne gennem en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kommunerne sikrer, at genoptræningen kan påbegyndes hurtigst muligt efter udskrivningen fra sygehuset. 4.A.1 Koordinering af kapacitet Sygehus Sønderjylland har en forpligtigelse til at underrette/varsle Haderslev Kommune om behandlingsaktiviteten på sygehuset, så kommunerne kan planlægge varetagelsen af genoptræningen. Kriterier for varsling aftales i det lokale samordningsforum. Løbende overvågning og tilpasning af kapacitet er en kerneopgave i samarbejdet mellem Sygehus Sønderjylland og Haderslev Kommune, og dagsordenssættes med faste intervaller i det lokale samordningsforum. I samme forbindelse udveksles informationer om aktivitetsmønstret i henholdsvis sygehusregi og kommunalt regi, f.eks. ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Samarbejde om genoptræningsplaner og genoptræningsforløb kan også indgå i de lokale samordningsfora. Standard genoptræningsforløb indeholder angivelse af faglige fastlagte 18

19 standarder for maksimale ventetider. Emnet kan f.eks. også dagsordenssættes med faste intervaller i de lokale samordningsfora. Kapacitetsspørgsmål af væsentligt omfang gøres til genstand for selvstændig planlægning, hvor Haderslev Kommune og Region Syddanmark inddrager og orienterer hinanden gensidigt. Planforslag forelægges Sundhedskoordinationsudvalget til høring. 4.A.2 Samarbejde om validering af SKS koder Der skal etableres et samarbejde og en dialog mellem sygehusene og kommunerne vedrørende Sundhedsvæsenets KlassifikationsSystem (SKS-koder), som udmeldes fra Sundhedsstyrelsen. Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. 5.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. genoptræning, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. Indsatsområde 4: Hjælpemiddelområdet Krav 1. Arbejdsdeling mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug. 1.A.1. Nyt afgrænsningscirkulære Indenrigs- og sundhedsministeriets cirkulære af 21. december 2006 om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet, lægges til grund for arbejdsdelingen mellem region og kommuner. Afgræsningscirkulæret af 21. december 2006 træder i stedet for afgrænsningscirkulæret fra Afgrænsningscirkulæret ændrer sammen med øvrige lovændringer, herunder sundhedsloven, på 19

20 fordeling af myndighedsopgaverne og betalingsansvaret på nogle områder af hjælpemiddelområdet. Cirkulæret definerer hvad behandlingsredskaber er, og afgrænser disse over for tilgrænsende kategorier af redskaber og hjælpemidler, hvortil udgiften typisk afholdes af kommunerne. Pr. 1. januar 2007 påbegyndtes en proces i forhold til tilpasning af arbejdsdelingen i forhold til cirkulære af 21. december 2007, hvor der både i regionen og i kommunerne er fokus på sikker drift. Med henblik på en grundig afdækning af området har styregruppen for grundaftaler valgt at nedsætte følgende arbejdsgruppe: 1.A.2. Arbejdsgruppe vedr. behandlingsredskaber og hjælpemidler I henhold til kommissorium for styregruppe vedr. grundaftaler under Sundhedskoordinationsudvalget nedsættes en tværsektoriel arbejdsgruppe vedr. behandlingsredskaber og hjælpemidler. Arbejdsgruppen skal: Beskrive arbejdsdelingen mellem region og kommuner for tilvejebringelse, udlevering, finansiering og instruktion i brug for behandlingsredskaber og hjælpemidler, herunder ud fra cases, beskrive overgang fra indlæggelse/skadestue/ambulatorium til o egentræning med genoptræningsplan o specialiseret ambulant genoptræning med genoptræningsplan o almen ambulant genoptræning med genoptræningsplan. På baggrund af ovennævnte beskrivelse af arbejdsdelingen udarbejde en konkret oversigt over behandlingsredskaber og hjælpemidler. Beskrive ansvar og administrative procedurer for tilpasning og vedligeholdelse af behandlingsredskaber og hjælpemidler i afgrænsningsområdet. Beskrive hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter. Beskrive hvordan parterne gennem dialog og afklaring af den enkelte patients behov for hjælpemidler og behandlingsredskaber sikrer, at hjælpemidler og behandlingsredskaber, som patienten har behov for, er til rådighed, når patienten udskrives fra sygehus Beskrive hvordan parterne sikrer nødvendig instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaber, og at patienten har adgang til at få svar på spørgsmål herom. Beskrive hvordan parterne følger op på sundhedsaftalen. Udarbejde forslag til plan for implementering af anbefalinger fra arbejdsgruppen. Sammensætning Arbejdsgruppen består af fem kommunale repræsentanter og fem regionale repræsentanter. Desuden kan såvel Kommunernes Landsforening som Danske Regioner udpege hver en repræsentant. Det tilsikres, at de nødvendige kompetencer er til stede i arbejdsgruppen. Arbejdsgruppen får delt formandskab mellem kommuner og region. Arbejdsgruppen får herudover sekretariatsbistand af en kommunal og en regional repræsentant. 20

Aabenraa Kommune. Region Syddanmark

Aabenraa Kommune. Region Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Nyborg Kommune. Region Syddanmark

Nyborg Kommune. Region Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Varde Kommune. Region Syddanmark

Varde Kommune. Region Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sygehus Sønderjylland og Aabenraa Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af 2007.

Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sygehus Sønderjylland og Aabenraa Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af 2007. Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt

Læs mere

Kolding Kommune. Region Syddanmark

Kolding Kommune. Region Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Dokument indeholdende grundaftaler for sundhedsaftaler mellem kommuner og Region Syddanmark

Dokument indeholdende grundaftaler for sundhedsaftaler mellem kommuner og Region Syddanmark Dokument indeholdende grundaftaler for sundhedsaftaler mellem kommuner og Region Syddanmark 21. november 2006 Godkendt på møde den 11. oktober 2006 i det midlertidige sundhedskoordinationsudvalg og revideret

Læs mere

Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark. Sundhedsaftale om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark

Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark. Sundhedsaftale om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Sundhedssekretariatet/BMF/THH Den 14. august 2008 Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark Sundhedsaftalerne består af en grundaftale, der er gældende for alle 22 kommuner og

Læs mere

1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale

1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale Indsatsområde 2: Indlæggelsesforløb Krav 1. Hvilke relevante oplysninger om patientens behov m.v., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserede læge og sygehuset; hvordan det sikres, at informationen

Læs mere

Billund Kommune. Region Syddanmark

Billund Kommune. Region Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Sønderborg. Syddanmark

Sønderborg. Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Region Syddanmark. Versionsnummer:

Region Syddanmark. Versionsnummer: Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Resumé af Sundhedsaftalerne

Resumé af Sundhedsaftalerne Resumé af Sundhedsaftalerne Følgende resumé er et sammendrag af regionernes sundhedsaftaler med kommunerne med henblik på at skabe et overblik over, hvorvidt og hvordan Sundhedsplanerne inkluderer palliation.

Læs mere

Tønder Kommune. Region Syddanmark

Tønder Kommune. Region Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45 Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning...

Læs mere

Sundhedsaftaler 2008. 4. udkast, 5.6.08

Sundhedsaftaler 2008. 4. udkast, 5.6.08 Sundhedsaftaler 2008 4. udkast, 5.6.08 Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter... 5 Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning

Læs mere

Aftaleudkast for underarbejdsgruppe vedrørende genoptræning

Aftaleudkast for underarbejdsgruppe vedrørende genoptræning 23. november 2006 Jnr: 2-08-0056-06 Aftaleudkast for underarbejdsgruppe vedrørende genoptræning 1.0 Indledning Efter Sundhedslovens bestemmelser skal region og kommuner indgå obligatoriske sundhedsaftaler.

Læs mere

Ærø. Syddanmark. (Første indsendelse af sundhedsaftalen har versionsnummer 1. Efterfølgende fremsendelser af ændrede versioner nummereres fortløbende)

Ærø. Syddanmark. (Første indsendelse af sundhedsaftalen har versionsnummer 1. Efterfølgende fremsendelser af ændrede versioner nummereres fortløbende) Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Svendborg. Syddanmark

Svendborg. Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler

Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Bekendtgørelse nr. 0 Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lov nr. 546 af 24. juni 2005, fastsættes: 1. Regionsrådet

Læs mere

Sundhedsaftaler mellem Svendborg Kommune og Region Syddanmark. Forslag af 28. februar 2007

Sundhedsaftaler mellem Svendborg Kommune og Region Syddanmark. Forslag af 28. februar 2007 Sundhedsaftaler mellem Svendborg Kommune og Region Syddanmark Forslag af 28. februar 2007 Godkendt af kommunalbestyrelsen i Svendborg Kommune xx. marts 2007 Godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark

Læs mere

Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark

Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark Sundhedsaftaler mellem Haderslev Kommune og Region Syddanmark Godkendt af kommunalbestyrelsen i Haderslev Kommune 29. marts 2007 Godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark 16. april 2007 INDHOLDSFORTEGNELSE

Læs mere

1.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler

1.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Grundaftale om kvalitet og opfølgning

Grundaftale om kvalitet og opfølgning Grundaftale om kvalitet og opfølgning 1. Formål Grundaftalen om kvalitet og opfølgning har til formål at bidrage til at sikre sammenhæng og koordinering af indsatsen i de patientforløb, som går på tværs

Læs mere

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011.

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011. Revisionen af snitfladekataloget er gennemført i 2011, af Arbejdsgruppen: Marianne Thomsen, Sydvestjysk Sygehus. Marianne Bjerg, Odense Universitetshospital. Niels Espensen, OUH Svendborg. Anne Mette Dalgaard,

Læs mere

Kerteminde. Syddanmark

Kerteminde. Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark

Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark Sundhedsaftaler mellem Tønder Kommune og Region Syddanmark Godkendt af kommunalbestyrelsen i Tønder Kommune 29. marts 2007 Godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark 16. april 2007 INDHOLDSFORTEGNELSE

Læs mere

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 13. august 2009. Nr. 778. Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse

Læs mere

Afrapportering fra arbejdsgruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler.

Afrapportering fra arbejdsgruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler. Afrapportering fra arbejdsgruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler. Indstilling til styregruppen for grundaftaler Arbejdsgruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler indstiller til styregruppen

Læs mere

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge,

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med

Læs mere

4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer

4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer 4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer Afgrænsning Retningslinierne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Indlæggelsesforløb

Læs mere

VEJLEDNING OM TRÆNING I KOMMUNER OG REGIONER DECEMBER 2006

VEJLEDNING OM TRÆNING I KOMMUNER OG REGIONER DECEMBER 2006 VEJLEDNING OM TRÆNING I KOMMUNER OG REGIONER DECEMBER 2006 Publikationen kan rekvireres ved henvendelse til: Indrigs- og Sundhedsministeriet Kontoret for Kommunal Sundhed Slotsholmen 10-12 1216 København

Læs mere

Der er mellem Region Hovedstaden ved Regionsrådet og X kommune ved Kommunalbestyrelsen/Byrådet/Borgerrepræsentationen

Der er mellem Region Hovedstaden ved Regionsrådet og X kommune ved Kommunalbestyrelsen/Byrådet/Borgerrepræsentationen REGION HOVEDSTADEN KOMMUNERNE I REGIONEN 13. december 2006 Generel ramme for de individuelle sundhedsaftaler mellem Region Hovedstaden og de enkelte kommuner i regionen for perioden 1. januar 2007 til

Læs mere

Grundaftale om hjælpemiddelområdet

Grundaftale om hjælpemiddelområdet 1 HØRINGSFORSLAG Grundaftale om hjælpemiddelområdet 29. februar 2008 2 Krav nr. 1: Arbejdsdeling Arbejdsdelingen mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til

Læs mere

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger September 2012 31. august 2012 Aftale om tværsektoriel kommunikation

Læs mere

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive ramt af sygdom, kan have brug for en sammenhængende indsats fra både

Læs mere

Stifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN

Stifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN Stifinder Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN August 2015 Stifinderen beskriver samarbejdet om genoptræningsforløb med udgangspunkt i de muligheder, lovgivningen

Læs mere

Forslag til specifikke aftalepunkter for Svendborg Kommune

Forslag til specifikke aftalepunkter for Svendborg Kommune Afdelingen for Kommunesamarbejde Dato: 22. december 2006 Journalnr.: 06/349 Initialer: JMS Forslag til specifikke aftalepunkter for Svendborg Kommune Introduktion Følgende forslag til specifikke aftalepunkter

Læs mere

Krav 2. Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud.

Krav 2. Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. Krav 2. Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. Grundaftaler for Region Syddanmark og kommuner 2.1. Sammenhæng mellem tilbud Der lægges

Læs mere

Arbejdsgruppens opgaver:

Arbejdsgruppens opgaver: Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med

Læs mere

KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og

KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger i Region Hovedstaden Godkendt i den administrative

Læs mere

Aftaleudkast for underarbejdsgruppe vedrørende Hjælpemiddelområdet

Aftaleudkast for underarbejdsgruppe vedrørende Hjælpemiddelområdet Regionssekretariatet 23. november 2006 Jnr: 2-08-0056-06 Aftaleudkast for underarbejdsgruppe vedrørende Hjælpemiddelområdet 1.0 Indledning I henhold til Sundhedslovens 205 skal der indgås sundhedsaftaler

Læs mere

Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med

Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Forslag til Forløbsbeskrivelse for stationært behandlingsforløb Afgrænsning Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Borgere, såvel

Læs mere

Helsingør. Hovedstaden

Helsingør. Hovedstaden Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning

Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Dette afsnit er den administrative udmøntning af vejledningen om sundhedsaftalens krav vedrørende indlæggelse og udskrivning på det somatiske område. I forhold

Læs mere

SAM:BO Samarbejde om borgerforløb. Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb

SAM:BO Samarbejde om borgerforløb. Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb SAM:BO Samarbejde om borgerforløb Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle patientforløb Fra hidtil til fremover Hvad går ud? Sund Dialog (Fyn) Patientens vej (Ribe) Samarbejdsaftale Sønderjyllands

Læs mere

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Bilag Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Samarbejde og arbejdsdeling som udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløb

Læs mere

Indstilling: Social- og Sundhedsforvaltningen indstiller til Socialudvalget at anbefale overfor Økonomiudvalget og Kommunalbestyrelsen

Indstilling: Social- og Sundhedsforvaltningen indstiller til Socialudvalget at anbefale overfor Økonomiudvalget og Kommunalbestyrelsen Pkt.nr. 6 Kommunalreform fremtidig organisering af genoptræning 524283 Indstilling: Social og Sundhedsforvaltningen indstiller til Socialudvalget at anbefale overfor Økonomiudvalget og Kommunalbestyrelsen

Læs mere

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt

Læs mere

Kommunalbestyrelsen Gribskov Kommune. Regionsrådet Region Hovedstaden

Kommunalbestyrelsen Gribskov Kommune. Regionsrådet Region Hovedstaden Kommunalbestyrelsen Gribskov Kommune Regionsrådet Region Hovedstaden j.nr. 7-203-05-79/25 modtog den 29. marts 2007 sundhedsaftale på de obligatoriske seks indsatsområder, indgået mellem regionsrådet i

Læs mere

Specialevejledning for intern medicin: geriatri

Specialevejledning for intern medicin: geriatri j.nr. 7-203-01-90/21 Specialevejledning for intern medicin: geriatri Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 19 E-post info@sst.dk Specialebeskrivelse Intern

Læs mere

Koordinering af patientforløb på tværs af sektorer

Koordinering af patientforløb på tværs af sektorer Koordinering af patientforløb på tværs af sektorer Københavns og Frederiksberg Kommuner og Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Indhold Side Indledning... 3 Alternativer til akut indlæggelse... 5 Sammenhængende

Læs mere

Forslag. Sundhedsaftaler mellem Sønderborg Kommune og Region Syddanmark. Juli 2008

Forslag. Sundhedsaftaler mellem Sønderborg Kommune og Region Syddanmark. Juli 2008 9. juli 2008 Forslag Sundhedsaftaler mellem Sønderborg Kommune og Region Syddanmark Juli 2008 Godkendt af kommunalbestyrelsen i XXX Kommune xx. september 2008 Godkendt af Regionsrådet for Region Syddanmark

Læs mere

Fredericia Kommune. Region Syddanmark

Fredericia Kommune. Region Syddanmark Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Forslag til sundhedsaftale for Region Hovedstaden

Forslag til sundhedsaftale for Region Hovedstaden Forslag til sundhedsaftale for Region Hovedstaden Albertslund Allerød Ballerup Bornholm Brøndby Dragør Egedal Fredensborg Frederiksberg Frederikssund Furesø Gentofte Gladsaxe Glostrup Gribskov Halsnæs

Læs mere

Indsatsområde 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser

Indsatsområde 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser Indsatsområde 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser Krav 1. Den nærmere arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser, herunder på børne- og ungeområdet

Læs mere

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Arbejdsgangene er beskrevet med udgangspunkt i den gældende Sambo aftale i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhæng i borger/patientforløbene

Læs mere

HØRINGSFORSLAG. Grundaftale om genoptræning

HØRINGSFORSLAG. Grundaftale om genoptræning HØRINGSFORSLAG Grundaftale om genoptræning 29. februar 2008 1 Krav nr. 1: Arbejdsdeling Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 070314 Generel indledning.

Læs mere

Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark

Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark Sundhedsaftaler mellem Nordfyns Kommune og Region Syddanmark Godkendt af kommunalbestyrelsen i Nordfyns Kommune 19. april 2007 Godkendt af Regionsrådet for Region Syddanmark 16. april 2007 INDHOLDSFORTEGNELSE

Læs mere

Ishøj. Hovedstaden. Sundhedsaftalerne skal endvidere sikre sammenhæng i en styrket forebyggende og sundhedsfremmende indsats.

Ishøj. Hovedstaden. Sundhedsaftalerne skal endvidere sikre sammenhæng i en styrket forebyggende og sundhedsfremmende indsats. Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 31. december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse

Læs mere

Sundhedsaftaler mellem Esbjerg Kommune og Region Syddanmark

Sundhedsaftaler mellem Esbjerg Kommune og Region Syddanmark Sundhedsaftaler mellem Esbjerg Kommune og Region Syddanmark Godkendt af kommunalbestyrelsen i Esbjerg Kommune 19. marts 2007 Godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark 16. april 2007 INDHOLDSFORTEGNELSE

Læs mere

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013 Dato 9. december 2013 Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013 Udkast til referencegruppen med indarbejdede kommentarer fra høringen 1 Indledning Rammerne for sundhedskoordinationsudvalg

Læs mere

Fyns Amt 14. februar 2005 Sundhedssekretariatet 2-16-00-180-2002 SDu. Ny vejledning til klinikken om håndtering af frit og udvidet frit sygehusvalg

Fyns Amt 14. februar 2005 Sundhedssekretariatet 2-16-00-180-2002 SDu. Ny vejledning til klinikken om håndtering af frit og udvidet frit sygehusvalg Fyns Amt 14. februar 2005 Sundhedssekretariatet 2-16-00-180-2002 SDu Ny vejledning til klinikken om håndtering af frit og udvidet frit sygehusvalg Denne vejledning om håndtering af frit og udvidet frit

Læs mere

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler 1. Indledning Rammerne for sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler er fastlagt i sundhedslovens 203-205 samt i Bekendtgørelse nr. 1569

Læs mere

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen Årlig status vedr. forløbskoordinatorfunktioner Status sendes til Danske Regioner (nch@regioner.dk) og KL (kmm@kl.dk) én gang årligt d. 15. november 2013-2015. Status i Region Syddanmark pr. 15. nov. 2014

Læs mere

Sundhedsaftaler mellem Assens Kommune og Region Syddanmark

Sundhedsaftaler mellem Assens Kommune og Region Syddanmark Sundhedsaftaler mellem Assens Kommune og Region Syddanmark Godkendt af kommunalbestyrelsen i Assens Kommune 27. marts 2007 Godkendt af Regionsrådet for Region Syddanmark 16. april 2007 INDHOLDSFORTEGNELSE:

Læs mere

Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning)

Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Specialevejledningen er udarbejdet som led i Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning, jf. sundhedslovens 208, som omhandler

Læs mere

Indenrigs- og Sundhedsministeriet Kontoret for kommunal sundhed Att: Kåre Geil Slotsholmsgade 10-12 1216 København K

Indenrigs- og Sundhedsministeriet Kontoret for kommunal sundhed Att: Kåre Geil Slotsholmsgade 10-12 1216 København K Indenrigs- og Sundhedsministeriet Kontoret for kommunal sundhed Att: Kåre Geil Slotsholmsgade 10-12 1216 København K Høringssvar vedrørende udkast til bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters

Læs mere

Sundhedsaftaler mellem Faaborg-Midtfyn Kommune og Region Syddanmark

Sundhedsaftaler mellem Faaborg-Midtfyn Kommune og Region Syddanmark Sundhedsaftaler mellem Faaborg-Midtfyn Kommune og Region Syddanmark Godkendt af kommunalbestyrelsen i Faaborg-Midtfyn Kommune 12. marts 2007 Godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark 16. april 2007

Læs mere

Samarbejdsaftale mellem de 22 kommuner og Region Syddanmark om indsatsen for udviklingshæmmede med psykiske lidelser oligofreniområdet

Samarbejdsaftale mellem de 22 kommuner og Region Syddanmark om indsatsen for udviklingshæmmede med psykiske lidelser oligofreniområdet Samarbejdsaftale mellem de 22 kommuner og Region Syddanmark om indsatsen for udviklingshæmmede med psykiske lidelser oligofreniområdet Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget den 28. oktober 2014. Side

Læs mere

Ansvar og opgaver i Omsorgssystemet vedrørende Sam:Bo og elektronisk korrespondance September 2012 Version 6

Ansvar og opgaver i Omsorgssystemet vedrørende Sam:Bo og elektronisk korrespondance September 2012 Version 6 Ansvar og opgaver i Omsorgssystemet vedrørende Sam:Bo og elektronisk korrespondance September 2012 Version 6 Visitatorer Hjemmepleje, sygepleje, terapeuter Ansvar Gør således Særlig OBS på Diverse Borger

Læs mere

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes

Læs mere

Forløbsprogrammer og samarbejdsmodeller DemensDagene 2. Maj, 2011

Forløbsprogrammer og samarbejdsmodeller DemensDagene 2. Maj, 2011 Forløbsprogrammer og samarbejdsmodeller DemensDagene 2. Maj, 2011 Gunhild Waldemar Nationalt Videnscenter for Demens Demens som kronisk sygdom Mangeårigt forløb med behov for både sundhedsfaglig og social

Læs mere

Grundmodel for fælles regional/kommunal forløbskoordinatorfunktion for særligt svækkede ældre medicinske patienter

Grundmodel for fælles regional/kommunal forløbskoordinatorfunktion for særligt svækkede ældre medicinske patienter Til: Den Administrative styregruppe Koncern Plan, Udvikling & Kvalitet Enhed for Tværsektorielt Samarbejde Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 3866 6000 Direkte 38666069 Mail planogudvikling@regionh.dk

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

Det er regionernes ansvar at implementere pakkeforløb for kræftpatienter i overensstemmelse med de generelle rammer.

Det er regionernes ansvar at implementere pakkeforløb for kræftpatienter i overensstemmelse med de generelle rammer. Task Force for Kræftområdet Akut handling og klar besked: Generelle rammer for indførelse af pakkeforløb for kræftpatienter Introduktion Regeringen og Danske Regioner indgik den 12. oktober 2007 en aftale

Læs mere

Opsamling og kommentarer fra møde med nøglepersoner, SAM-BO d. 30/11 2009:

Opsamling og kommentarer fra møde med nøglepersoner, SAM-BO d. 30/11 2009: Opsamling og kommentarer fra møde med nøglepersoner, SAM-BO d. 30/11 2009: Rigtig glædelig jul og tak til alle for indsatsen i forhold til implementering af Sam-Bo. Som det fremgik på mødet er aftalen

Læs mere

Bilag 2: Retningslinjer om genoptræning fra Sundhedsaftalen

Bilag 2: Retningslinjer om genoptræning fra Sundhedsaftalen Bilag 2: Retningslinjer om genoptræning fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Det gode genoptræningsforløb Når borgeren er udskrivningsklar, gør hospitalet følgende: Vurderer, om borgeren har behov for en genoptræningsplan

Læs mere

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis Til læger og praksispersonale i almen praksis SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark Til læger og praksispersonale

Læs mere

Retningslinier for fælles udskrivningsplanlægning

Retningslinier for fælles udskrivningsplanlægning 1 KKR SYDDANMARK Region Syddanmark 2. december 2008 Retningslinier for fælles udskrivningsplanlægning 1. Indledning I de sundhedsaftaler om udskrivningsforløb, der i 2008 er indgået mellem Region Syddanmark

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden REGION HOVEDSTDEN FURESØ KOMMUNE 19. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Furesø Kommune og Region

Læs mere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere 1. Baggrund Regeringen og Danske Regioner har siden 2011 i økonomiaftalerne aftalt, at der løbende skal

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 4 Sundheds-IT og digitale arbejdsgange 070314

Læs mere

Koncept for forløbsplaner

Koncept for forløbsplaner Dato 13-03-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. regeringens sundhedsstrategi

Læs mere

Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri)

Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri) Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri) Omfatter kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb Patienter, såvel nye som

Læs mere

Grundaftale om indlæggelsesforløb

Grundaftale om indlæggelsesforløb 1 HØRINGSFORSLAG Grundaftale om indlæggelsesforløb 29. februar 2008 2 Krav 1: Information Hvilke relevante oplysninger om patientens behov mv., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserende læge

Læs mere

Patient. Faglig Fra DGMA Under udarbejdelse Ernæring Mobilisering under

Patient. Faglig Fra DGMA Under udarbejdelse Ernæring Mobilisering under Matrix Ringkjøbing Amt, inkl. servicemål samt indikatorområder /VK 05.08.02 side 1 Kriterier, Standarder og Indikatorområder Patient Hvor intet andet er anført kommer indikatoren fra den landsdækkende

Læs mere

Overordnet kvalitetsstandard 2015. Skive Kommune. Myndighedsafdelingen

Overordnet kvalitetsstandard 2015. Skive Kommune. Myndighedsafdelingen Overordnet kvalitetsstandard 2015 Servicelovens 83 og 83a, 84 samt klippekort. Skive Kommune Myndighedsafdelingen Forord Skive Kommunes overordnede kvalitetsstandard beskriver den personlige og praktiske

Læs mere

Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og

Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner - M... Page 1 of 30 Til forsiden af retsinformation.dk Den fulde tekst Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning

Læs mere

Fælles værdier som grundlag for det gode patientforløb. Jens Peter Hegelund Jensen Direktør Silkeborg Kommune

Fælles værdier som grundlag for det gode patientforløb. Jens Peter Hegelund Jensen Direktør Silkeborg Kommune Fælles værdier som grundlag for det gode patientforløb Jens Peter Hegelund Jensen Direktør Silkeborg Kommune Lidt om Silkeborg Kommune Danmarks 11. største kommune 87.000 borgere 7500 ansatte Fusion af

Læs mere

Specialiseringsniveauer. genoptræningsplaner. gennemgang af de nye Bekendtgørelser, Vejledninger. Faglig Visitationsretningslinje.

Specialiseringsniveauer. genoptræningsplaner. gennemgang af de nye Bekendtgørelser, Vejledninger. Faglig Visitationsretningslinje. Specialiseringsniveauer og genoptræningsplaner gennemgang af de nye Bekendtgørelser, Vejledninger og Faglig Visitationsretningslinje 1997 Kommunalreformen 2007 Notat Vedr. præcisering af visse begreber

Læs mere

Præcisering af begrebsanvendelse på området for behandlingsredskaber og hjælpemidler

Præcisering af begrebsanvendelse på området for behandlingsredskaber og hjælpemidler 7. Præcisering af begrebsanvendelse på området for behandlingsredskaber og hjælpemidler Præcisering af begrebsanvendelse på området for behandlingsredskaber og hjælpemidler I forbindelse med implementeringen

Læs mere

Aalborg Kommunes høringssvar til udkast til Plan for sygehuse og speciallægepraksis

Aalborg Kommunes høringssvar til udkast til Plan for sygehuse og speciallægepraksis Punkt 15. Aalborg Kommunes høringssvar til udkast til Plan for sygehuse og speciallægepraksis 2014-38341 Ældre- og Handicapudvalget, Beskæftigelsesudvalget, Familie- og Socialudvalget og Sundheds- og Kulturudvalget

Læs mere

Kommunalbestyrelsen Horsens kommune. Regionsrådet Region Midtjylland

Kommunalbestyrelsen Horsens kommune. Regionsrådet Region Midtjylland Kommunalbestyrelsen Horsens kommune Regionsrådet Region Midtjylland modtog den 30. marts 2007 sundhedsaftale på de obligatoriske seks indsatsområder, indgået mellem regionsrådet i Region Midtjylland og

Læs mere

MONITORERING AF SUNDHEDSAFTALERNE

MONITORERING AF SUNDHEDSAFTALERNE MONITORERING AF SUNDHEDSAFTALERNE Sundhedsstyrelsen har i samarbejde med Danske Regioner/regioner, KL/kommuner, PLO og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse udviklet en række indikatorer, der kan bruges

Læs mere

Kommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser

Kommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser NOTAT Kommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser De praktiserende lægers sygebesøg hos borgeren er som led i den nye overenskomst

Læs mere

Uddrag af serviceloven:

Uddrag af serviceloven: NOTAT Dato 13.11.2007 Uddrag af serviceloven: Kapitel 16 Personlig hjælp, omsorg og pleje samt plejetestamenter 83. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde 1) personlig hjælp og pleje og 2) hjælp eller støtte

Læs mere

Frivillige aftaler er et supplement til aftalerne på de 6 obligatoriske indsatsområder og skal ikke godkendes i Sundhedsstyrelsen.

Frivillige aftaler er et supplement til aftalerne på de 6 obligatoriske indsatsområder og skal ikke godkendes i Sundhedsstyrelsen. Resume af hovedpunkterne i sundhedsaftale mellem Region Hovedstaden og Københavns Kommune 1.0 Sundhedsaftalens opbygning Københavns Kommunes sundhedsaftale består af den generelle ramme for de individuelle

Læs mere

N O TAT. Oplæg til temadrøftelse om specialiseret sygepleje og forebyggelse af indlæggelser

N O TAT. Oplæg til temadrøftelse om specialiseret sygepleje og forebyggelse af indlæggelser N O TAT Oplæg til temadrøftelse om specialiseret sygepleje og forebyggelse af indlæggelser Som led i KL s opfølgning på sundhedsudspillet og økonomiaftalen for 2013 er der i regi af bl.a. KKR planlagt

Læs mere

MØDETIDSPUNKT MØDESTED MEDLEMMER. Sundhedskoordinationsudvalget 13-05-2015 09:00. Mødelokale på regionsgården

MØDETIDSPUNKT MØDESTED MEDLEMMER. Sundhedskoordinationsudvalget 13-05-2015 09:00. Mødelokale på regionsgården BESLUTNINGER Sundhedskoordinationsudvalget - mødesager Sundhedskoordinationsudvalget MØDETIDSPUNKT 13-05-2015 09:00 MØDESTED Mødelokale på regionsgården MEDLEMMER Formand Per Seerup Knudsen Næstformand

Læs mere