Fagligt Selskab for Psykiatriske Sygeplejersker

Transkript

1 Marts 2010 * 1. udgave * 18. årgang Fagligt Selskab for Psykiatriske Sygeplejersker

2 INDIKATION ABILIFY ARIPIPRAZOL er indiceret til behandling af skizofreni 1 ABILIFY er indiceret til behandling af moderate til svære maniske episoder ved bipolar lidelse type 1 og til forebyggelse af ny manisk episode hos patienter, der har oplevet hovedsageligt maniske episoder og som i maniske episoder har responderet på behandling med aripiprazol 1 ABILIFY opløsning til injektion er indiceret til hurtig kontrol af agitation og adfærdsforstyrrelser hos patienter med skizofreni, når oral behandling ikke er hensigtsmæssig 1 Før receptudstedelse se venligst forkortet produktresumé på side 3 DK-ABI

3 ABILIFY (ARIPIPRAZOL) 5, 10, 15 og 30 mg tabletter, 10 og 15 mg smeltetabletter, oral opløsning 1 mg/ml, opløsning til injektion 7,5 mg/ml. Forkortet produktresumé. Terapeutiske indikationer: ABILIFY(po) er indiceret til behandling af skizofreni hos voksne og unge på 15 år og ældre. Abilify er indiceret til behandling af moderate til svære maniske episoder ved bipolar lidelse type 1 og til forebyggelse af ny manisk episode hos patienter, der har oplevet hovedsageligt maniske episoder og som i maniske episoder har responderet på behandling med aripiprazol. ABILIFY opløsning til injektion er indiceret til hurtig kontrol af agitation og adfærdsforstyrrelser hos patienter med skizofreni eller patienter med maniske episoder ved bipolar lidelse type I, når oral behandling ikke er hensigtsmæssig. Behandling med aripiprazol opløsning til injektion skal seponeres så hurtigt som klinisk muligt, og brug af oral aripiprazol påbegyndes. Dosering og indgivelsesmåde: Voksne: Skizofreni: Den anbefalede startdosis til oral anvendelse af ABILIFY er mg/dag med en vedligeholdelsesdosis på 15 mg/dag, administreret som en enkelt daglig dosis uden hensyntagen til måltider. ABILIFY er effektiv i dosisområdet mg/dag. Maniske episoder: Den anbefalede startdosis for Abilify er 15 mg administreret som en enkelt daglig dosis, uden hensyntagen til måltider, som enkeltstofbehandling eller kombinationsbehandling. Nogle patienter kan have behov for højere dosis. Den maksimale daglige dosis bør ikke overstige 30 mg. Forebyggelse af recidiv af maniske episoder ved bipolar lidelse type 1: Til forebyggelse af recidiv af maniske episoder hos patienter, der har været behandlet med aripiprazol, fortsættes behandlingen i samme dosis. Justering af daglig dosis, inklusive dosisreduktioner, bør overvejes på baggrund af klinisk status. Den anbefalede startdosis for aripiprazol opløsning til injektion er 9,75 mg (1,3 ml), administreret som enkelt intramuskulær injektion. Effektivt dosisområde for aripiprazol opløsning til injektion er 5 15 mg som enkeltinjektion. Yderligere injektion kan administreres 2 timer efter første injektion, på baggrund af individuel klinisk status; der bør ikke gives mere end 3 injektioner i løbet af en 24 timers periode. Den daglige dosis bør ikke overstige 30 mg for alle formuleringer. Pædiatriske patienter: Skizofreni hos unge på 15 år eller ældre: Den anbefalede dosis for ABILIFY er 10 mg/dag, administreret som en enkelt daglig dosis uden hensyntagen til måltider. Behandling bør påbegyndes med 2 mg (ved at anvende ABILIFY oral opløsning 1 mg/ml) i 2 dage, der optitreres til 5 mg i yderligere 2 dage, indtil den anbefalede daglige dosis på 10 mg er nået. Om nødvendigt skal en efterfølgende øgning af dosis ske trinvist med 5 mg uden at overskride den maksimale daglige dosis på 30 mg. Der er ikke påvist forbedret effekt ved doser over 10 mg dagligt hos unge. ABILIFY bør ikke anvendes til børn under 15 år på grund af utilstrækkelig dokumentation for sikkerhed og virkning. ABILIFY, opløsning til injektion: Der er ingen erfaring med behandling af børn og unge under 18 år. Patienter med nedsat leverfunktion: Dosisjustering til patienter med mild til moderat leverinsufficiens er ikke påkrævet. Hos patienter med kraftig nedsat leverfunktion bør dosering administreres med forsigtighed. Ældre: Virkning af ABILIFY ved behandling af skizofreni hos patienter på 65 år eller derover er ikke undersøgt. På grund af den øgede følsomhed hos denne population, bør en lavere startdosis overvejes, såfremt kliniske faktorer taler for dette. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Ved antipsykotisk behandling kan der gå fra flere dage til nogle uger, før der ses bedring af patientens kliniske tilstand. Patienter skal monitoreres tæt gennem denne periode. Psykisk sygdom og humørforstyrrelser er forbundet med selvmordsadfærd, som i nogle tilfælde har været rapporteret kort efter opstart eller ændring af antipsykotisk behandling, inklusive behandling med aripiprazol. Høj risikopatienter bør overvåges tæt under antipsykotisk behandling. Aripiprazol bør anvendes med forsigtighed til patienter med kendt kardiovaskulær sygdom (anamnestisk myokardieinfarkt eller iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt eller ledningsforstyrrelser), cerebrovaskulær sygdom, tilstande som disponerer for hypotension (dehydrering, hypovolæmi og behandling med antihypertensiva) eller hypertension, accelereret såvel som malign. Der er observeret tilfælde af venøs tromboemboli (VTE) i forbindelse med behandling med antipsykotiske lægemidler. Da patienter, i behandling med antipsykotika, ofte har sygdomsbetingede risikofaktorer for VTE, bør alle mulige risikofaktorer for VTE identificeres før og under behandling med ABILIFY, og forebyggende foranstaltninger iværksættes. Hyppighed af QT forlængelse var i kliniske forsøg med aripiprazol sammenlignelig med placebo. Som med andre antipsykotika bør aripiprazol anvendes med forsigtighed til patienter med arvelig QT forlængelse. Tardiv dyskinesi: Hvis der fremkommer symptomer på tardiv dyskinesi hos en patient, der behandles med ABILIFY, skal dosisreduktion eller afbrydelse overvejes. Neuroleptisk Malignt Syndrom (NMS): NMS er et potentielt fatalt symptomkompleks forbundet med antipsykotiske lægemidler. Hvis patienten udvikler symptomer på NMS, eller uforklarligt får høj feber uden andre kliniske manifestationer på NMS, skal alle antipsykotiske lægemidler, inklusive ABILIFY, seponeres. Krampeanfald: Aripiprazol skal anvendes med forsigtighed til patienter, der tidligere har haft kramper eller har sygdom forbundet med kramper. Ældre patienter med demensrelaterede psykoser: Stigning i dødsfald: I tre placebo kontrollerede forsøg med ældre patienter med psykose i forbindelse med Alzheimer sygdom sås øget risiko for dødsfald hos patienter behandlet med aripiprazol sammenlignet med placebo. Dødeligheden var 3,5% blandt aripiprazol behandlede patienter sammenlignet med 1,7% i placebogruppen. Cerebrovaskulære bivirkninger: Der er i de samme forsøg rapporteret cerebrovaskulære bivirkninger (fx apopleksi og transitorisk iskæmi (TIA)) samt dødsfald. Hyperglykæmi og diabetes mellitus: Patienter som behandles med antipsykotika, herunder ABILIFY, bør observeres for symptomer for hyperglykæmi, og patienter med diabetes mellitus, eller med risiko for at udvikle diabetes mellitus, bør monitoreres regelmæssigt med henblik på forværring i glukosekontrollen. Vægtstigning: Vægtstigning er almindeligt forekommende hos patienter med skizofreni og bipolar sygdom pga. samtidige sygdomme, anvendelse af antipsykotika, der vides at forårsage vægtstigning og dårlig livsstil og kan medføre alvorlige komplikationer. Der er efter markedsføring indberettet vægtstigning hos patienter behandlet med Abilify. Dysfagi: Øsofagusdysmotilitet og aspiration er forbundet med anvendelse af antipsykotisk behandling, inklusive ABILIFY. Aripiprazol og andre antipsykotiske aktive stoffer bør anvendes med forsigtighed hos patienter med risiko for aspirationspneumoni. Lactose: Tabletterne indeholder lactose. Patienter med sjældne arvelige problemer i forbindelse med galaktoseintolerans, lappisk laktasemangel eller glukose galaktose malabsorption bør ikke anvende tabletterne. Phenylketonuri: Smeltetabletterne indeholder aspartam, som er kilde til phenylalanin og som kan være skadeligt for patienter med phenylketonuri. Intolerans: Patienter med sjældne, arvelige problemer med fructoseintolerans, glucose galactose malabsorption eller sucraseisomaltaseinsufficiens bør ikke anvende denne orale opløsning. Den orale opløsning indeholder methylparahydroxybenzoat samt propylparahydroxy benzoat, som kan forårsage allergiske reaktioner (evt. forsinkede). Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: På grund af den α 1 adrenerge receptorantagonisme, kan aripiprazol øge virkningen af visse antihypertensive midler. På baggrund af aripiprazols primære påvirkning af CNS påvirkning, bør der udvises forsigtighed, når aripiprazol tages i kombination med alkohol eller andre CNS lægemidler med overlappende bivirkninger, som fx sedering. Der skal udvises forsigtighed, hvis aripiprazol administreres samtidig med lægemidler, der vides at forårsage QTforlængelse eller elektrolytforstyrrelser. Andre lægemidler, der kan påvirke optagelsen af ABILIFY: Ved afbrydelse af behandling med CYP2D6 eller 3A4 hæmmer, bør dosis af ABILIFY øges til niveauet inden start af den samtidige behandling. Dosis af ABILIFY bør fordobles ved samtidig administration af ABILIFY og carbamazepin. Andre potente CYP3A4 induktorer (fx rifampicin, rifabutin, fenytoin, fenobarbital, primidon, efavirenz, nevarapin og perikum) kan forventes at have lignende virkninger, og lignende dosisøgninger bør derfor anvendes. Ved seponering af potente CYP3A4 induktorer bør dosis af ABILIFY nedsættes til den anbefalede dosis. Graviditet og amning: Abilify bør ikke anvendes til gravide, medmindre de forventede fordele for kvinden klart opvejer den potentielle risiko for fostret. Patienter bør frarådes at amme under behandling med aripiprazol. Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Som med andre antipsykotika, bør patienterne advares mod at betjene farlige maskiner og føre motorkøretøj indtil man er sikker på, hvordan aripiprazol påvirker patienten. Bivirkninger: Almindelige ( 1/100 til < 1/10): Ekstrapyramidale forstyrrelser, akatisi, tremor, svimmelhed, søvnighed, sedation, hovedpine, sløret syn, dyspepsi, opkastning, kvalme, obstipation, hypersekretion af spyt, træthed, rastløshed, søvnløshed, ængstelse. Ikke almindelige: ( 1/1.000 til < 1/100): Takykardi, ortostatisk hypotension, depression, øget diastolisk blodtryk (injektion), tør mund (injektion). Dystoni: Der kan forekomme symptomer på dystoni (længerevarende anormale sammentrækninger af muskelgrupper) i de første par dage af behandlingen. Der er observeret forhøjet risiko for akut dystoni hos mænd og yngre aldersgrupper. Andre fund: Bivirkninger, der vides at være forbundet med antipsykotisk behandling, og som også er rapporteret under behandling med ABILIFY, omfatter neuroleptisk malignt syndrom, tardiv dyskinesi, kramper, ekstrapyramidale symptomer, cerebrovaskulære bivirkninger og stigning i dødeligheden. Vaskulære sygdomme: der er rapporteret om besvimelse, forhøjet blodtryk, venøs tromboemboli (inklusiv lungeemboli og dyb venetrombose). Psykiske lidelser: Der har været rapporteret tilfælde af selvmordsforsøg, selvmordsforestillinger og gennemførte selvmord efter markedsføring. Pædiatriske patienter: I et klinisk forsøg blev følgende bivirkninger rapporteret hyppigere hos unge (13 17 år) med skizofreni, der fik aripiprazol end hos voksne, der fik aripiprazol (og hyppigere end med placebo): døsighed/sedation og ekstrapyramidale forstyrrelser blev meget almindeligt rapporteret ( 1/10) og tør mund, øget appetit og ortostatisk hypotension blev almindeligt rapporteret ( 1/100 til < 1/10). Bivirkninger efter markedsføring: Se det fuldstændige produktresumé. Overdosering: Håndtering af overdosering bør omfatte understøttende behandling, opretholdelse af frie luftveje, ilt og ventilering samt behandling af symptomerne. Muligheden for at flere lægemidler kan være involveret, bør overvejes. Kardiovaskulær overvågning bør derfor straks indledes og bør omfatte løbende elektrokardiografisk overvågning med henblik på eventuelle arytmier. Nøje medicinsk supervision og overvågning skal fortsætte, indtil patienten er i bedring efter bekræftet eller mistænkt overdosis med aripiprazol. Medicinsk kul kan være effektivt i behandlingen af overdosering. Det er ikke sandsynligt at hæmodialyse kan anvendes til behandling af overdosering, da aripiprazol i udstrakt grad bindes til plasmaproteiner. Udlevering: B. Pakninger og ESP priser: : Tabletter: 5 mg. 14 stk: 634,40 kr., 28 stk: 1262,50 kr., 56 stk: 2454,00, 10 mg. 14 stk: 634,40 kr., 28 stk: 1262,50 kr., 56 stk: 2454,00 kr. 15 mg. 28 stk: 1262,50 kr., 56 stk: 2504,55 kr. 30 mg. 28 stk: 2141,90 kr., 56 stk: 4277,50 kr. Smeltetabletter: 10 mg. 28 stk: 1262,50,kr. 15 mg. 28 stk: 1511,15 kr. Oral opløsning 1 mg/ml: 150 ml: 1351,35 kr. Opløsning til injektion 7,5 mg/ml: 1x 1,33 ml: 200,60 kr. Se venligst dagsaktuelle priser på www. medicinpriser.dk. Tilskud: Generelt tilskud til alle formuleringer undtaget opløsning til injektion. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd., Hunton House Highbridge Business Park, Oxford Road, Uxbridge, Middlesex UB8 1HU, Storbritannien. Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres hos den danske repræsentant: Bristol Myers Squibb, Lyngby Hovedgade 98, 2800 Kgs. Lyngby.

4 Redaktionen Ansvarshavende redaktør Annoncer Lise Klingenberg Sygeplejerske/stud. Roskilde Universitet Psykiatrisk Center København Edel Sauntes Allé 10, 2100 København Ø. Tlf.: arbejde , mobil: Webansvarlig Psykiatrisk sygeplejerske Thorleif Rasmussen Kragholmen 204, 3.th 9900 Frederikshavn Samarbejde med specialuddannelsen Hanne Jakobsen Lektor, cand.cur. VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen Toldbodgade 12, 8800 Viborg Tlf.: Boganmeldelser Anette Theis Afdelingssygeplejerske, Ældrepsykiatrisk team, Psykiatrisk center Gentofte Niels Andersens Vej 65, 4.sal 2900 Hellerup Tlf.: Nordisk samarbejde Charlotte Schmidt Sygeplejerske/stud. Social kandidat Retspsykiatrisk afdeling E1 Mølleparkvej 10, Postbox Aalborg Tlf.: Redaktionsmedlem Marianne Sand MSA, Udviklingssygeplejerske på Psykiatrisk Center Sct. Hans Boserupvej Roskilde Tlf.: , mobil: marianne.sand@shh.regionh.dk Bestyrelsen Formand Karin Højen Johannesen Ledende oversygeplejerske Psykiatrien, Region Sjælland Distrikt Roskilde Smedegade Roskilde Tlf.: , mobil: khjh@regionsjaelland.dk Næstformand Bente Pedersen Ledende sygeplejerske Regionspsykiatrien Silkeborg Lokalpsykiatrisk Center Papirfabrikken Silkeborg Tlf.: , mobil: bentepde@rm.dk Kasserer Kitte Hay Jørgensen Konsulent Afdeling S Århus Universitetshospital, Risskov Skovagervej Risskov Tlf.: kirjoerg@rm.dk Repræsentant for Nordisk Samarbejde Claus Hansen Udviklingschef Psykiatrisk Center København Edel Sauntes Allé 10, 2100 København Ø. Tlf.: , mobil: claus.hansen@rh.regionh.dk Sekretær Malene Mygind Specialudd. Sygeplejerske og klinisk vejleder Tidligt Interventions Team Birkelund 4C 6200 Åbenrå Tlf.: mygind@dsr-medlem.dk Bestyrelsesmedlem og ansvarlig for hjemmesiden Lene Berring Udviklingschef Psykiatrisk Center Sct. Hans Boserupvej Roskilde Tlf.: lene.berring@shh.regionh.dk Bestyrelsesmedlem Jette Christiansen Udviklingssygeplejerske cand. scient. soc. Psykiatrisk Sygehus Afdeling Syd Mølleparkvej Aalborg Tlf.: , mobil: jkc@rn.dk Suppleanter Suppleant Rie Andersen Forstander Søhuset Søndersøparken 9 E 8800 Viborg Tlf.: ra1@viborg.dk Suppleant Michael Pedersen Udviklingschef, MPP Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Nordre Ringvej Glostrup Tlf.: , mobil: micped01@glo.regionh.dk Teknik Layout Produktionsskolen Datariet Trykning Trekantens Lyntryk Annoncepriser Bagside 4 farver: kr ,- A4 side: kr ,- ½ A4 side: kr ,- Tillæg for farver: kr ,- Deadline for indlæg til næste blad er den 1. maj 2010 Foreningens hjemmeside finder du på

5 Leder: Tvangsforanstaltninger i den psykiatriske sygepleje dilemmaer og handlemuligheder Af: Bente Pedersen, næstformand i Fagligt Selskab for Psykiatriske Sygeplejersker MHH, ledende sygeplejerske i Lokalpsykiatrisk Center i Silkeborg I efteråret 2009 udgav Sundhedsstyrelsen rapporten TVANGS- FORANSTALTNINGER I PSY- KIATRIEN en udredning. Fagligt Selskab var repræsenteret med én sygeplejerske i den baggrundsgruppe, der var nedsat til at komme med faglige anbefalinger omkring anvendelsen af tvang i psykiatrien i Danmark. Anbefalingerne dannede grundlag for Sundhedsstyrelsens rapport, og bestyrelsen i Fagligt Selskab for Psykiatriske Sygeplejersker har med udgangspunkt i rapportens anbefalinger samt erfaringer fra klinisk sygeplejepraksis valgt at sætte fokus på dilemmaer og handlemuligheder omkring anvendelsen af tvang i den psykiatriske sygepleje. Sundhedsstyrelsens rapport omkring anvendelsen af tvang i Danmark viser forskelle i registreringspraksis i de forskellige lande i EU, bl.a. kan der i lande som England og Italien, hvor kriminelle psykisk syge anbringes i fængsler frem for i Indhold Leder... side 5 Redaktionens hjørne... side 7 Foreningerne har ordet - SIND... side 9 Oraklerne... side 10 Transformationsprojekt på Psykiatrisk Center Bornholm... side 13 Marts 2010 psykiatrisk behandling, ses en væsentlig lavere registrering af tvangsanvendelse end i Danmark, hvor retpsykiatriske patienter registreres i sundhedsvæsenet. Af hensyn til borgernes retsstilling anbefaler vi forsat i Fagligt Selskab, at mennesker som både er kriminelle og har en psykisk lidelse tilknyttes behandlingspsykiatrien og ikke idømmes straf i almindelige fængsler. Denne praksis vil selvsagt medføre at Danmark vil registrere mere tvangsanvendelse end i de lande hvor patienter i stedet isoleres i fængselsceller, hvor en psykiatrilov ikke er gældende! Etisk forsvarlig tvangsanvendelse Vi ved fra patientberetninger at måden der udøves tvang på har stor betydning for hvordan hele situationen opleves. Psykolog Arnhild Lauveng, der tidligere har oplevelser som psykiatrisk patient, skriver, at hun er sikker på at tvangsanvendelse i nogle tilfælde har reddet hendes liv, men måden dette foregik på, har * 1. udgave * 18. årgang hun både oplevet som en nødvendig foranstaltning på det givne tidspunkt og andre gange som en dybt grænseoverskridende adfærd med traumatiske oplevelser til følge. Etisk forsvarlig tvang har både sammenhæng med de omgivelser den udøves i, hvilke tiltag der udøves og på hvilken måde det forgår! Udøvelsen af tvang må ses i sammenhæng med, at det drejer sig om særlig komplekse patientforløb, hvor mange faglige aspekter samtidig må inddrages og sammenholdes. Sammenholdt med dokumenteret viden omkring, at psykiatriske sengeafsnit med det laveste uddannelsesniveau har en højere dødelighed end afsnit med det højeste uddannelsesniveau, så må vi som Fagligt Selskab anbefale, at der til at varetage den særlig komplekse sygepleje omkring udøvelse af tvang er veluddannede sygeplejersker. Mindste middel Tvangsforanstaltninger kan blive nødvendige i sygeplejen til patienter med særlige komplekse problemstillinger med selvskadende og/eller udadreagerende adfærd. Anvendel- Stemmehørere i Tanzania... side 17 Fra klassisk ordre til moderne team... side 22 Boganmeldelse: Psykiatrisk sygepleje... side 24 Få udvidet dit fagbibliotek... side 26

6 sen af mindste middel vil her altid være centralt, men hvem afgør hvad der er mindste middel i en tilspidset og opkørt situation? Fagpersoner har hver deres egen subjektive oplevelse af mindste middel i.f.m. særlig udadreagerende eller selvskadende adfærd er det medicinering, bæltefiksering eller anvendelsen af isolationsrum, der er mindste middel? Hvert land og hvert behandlingssted er i høj grad præget af en kultur og en tradition for, hvad man betragter som mindste middel. I Fagligt Selskab anbefaler vi i lighed med erfaringer fra det nationale tvangsprojekt og Sundhedsstyrelsens rapport om Tvangsforanstaltninger i Psykiatrien, at det centrale i anvendelsen af mindste middel altid må være den enkelte patients synspunkter og erfaringer i forhold til, hvad patienten oplever, der hjælper bedst! Hvilken foranstaltning der vurderes at være mindste middel må ligeledes ses i sammenhæng med formålet/ behandlingsindikationen for en evt. tvangsanvendelse handler det om en nødværgehandling, hvor patient og/eller andre skal beskyttes? eller er foranstaltningen en del af et langsigtet behandlingsprogram af et retpsykiatrisk patient? Forebyggende indsats og sammenhængende patientforløb I det faglige udvalg under sundhedsstyrelsen var der ikke enighed i forhold til, om brugen af isolationsceller eller ambulant tvang kan anbefales eller ej. Hvis man politisk vælger at afprøve brugen af isolationsceller eller ambulant tvang, anbefales fra det faglige udvalg, at det først afprøves i udvalgte enheder. Det Faglige Selskab anbefaler, at anvendelsen af tvang i psykiatrien tænkes ind i en langt bredere sammenhæng end nuværende. Frem for at fokusere på en diskussion om det er isolationsceller eller bæltefiksering, som er mindste middel, må sygeplejersker i langt højere grad tænke patientforløb på tværs af behandlingstiltag og sektorer. Sygeplejerskers fokus må i langt højere grad rettes mod, hvad der gik forud for at en tvangssituation opstod. Der er behov for at nye perspektiver belyses og nye muligheder afprøves: - Kan en tvangsindlæggelse undgås hvis patienten får massiv kommunal og regional støtte i eget hjem? - Kan Sundhedsaftaler danne grundlag for at den regionale behandling tilbyder intensive, opsøgende teams, og den kommunale indsats tilbyder støtte i eget hjem døgnet rundt for herved at forebygge indlæggelser, som resulterer i tvangsanvendelse? - Kan distriktssygeplejersken og bostøtten sammen støtte patienten i egne strategier m.h.p. at forebygge, at patienten mister kontrol og tvangsanvendelse bliver nødvendig? Forebyggelse kræver høj faglighed og ressourcer. Sygeplejersker er uddannet til at se patientforløb på tværs af sektorer, og denne viden må inddrages målrettet, når anvendelsen af tvang skal forebygges. Udvikling af viden I Europa er anvendelsen af tvang i psykiatrien i alt for høj grad bundet op på kultur, tradition og faglige argumenter. Der er behov for kvalitativ forskning på tværs af landegrænser, hvor det systematisk undersøges, hvilke oplevelser patienter har i forbindelse med tvangssituationer hvad hjalp og hvad var krænkende? Fagligt Selskab ser det som centralt, at sygeplejersker blander sig i debatten og medvirker til at synliggøre dilemmaer og komplekse problemstillinger, der er omkring anvendelsen af tvang i den psykiatriske behandling. Ønsker vi i Danmark at mindske brugen af tvang, er det vigtigt at der politisk støttes op omkring at rekruttere og fastholde kompetente sygeplejersker i de akutte psykiatriske afsnit, for herved at sikre kvaliteten af den intensive psykiatriske behandling. Fagligt Selskab vil der for anbefale, at der iværksættes en analyse af, hvad der skal til for at rekruttere og fastholde veluddannede medarbejdere i intensive psykiatriske afsnit. Bestyrelsen informerer Reserver allerede nu dagen Den 3. november 2010 afholder Fagligt Selskab for Psykiatriske Sygeplejersker temadag i Odense og efterfølgende generalforsamling.

7 Marts 2010 * 1. udgave * 18. årgang Redaktionens hjørne Af: Thorleif Rasmussen, på redaktionens vegne Så blev det Lad os håbe at det kommende år kommer til at byde på spændende artikler i bladet, nye spændende initiativer på det psykiatriske område og at den positive fokus og velvilje i forhold til psykiatrien stadig vil foregå. Ikke mindst for at psykiatrien som speciale på det sygeplejefaglige område kan styrkes i forhold til andre sygeplejefaglige specialer. Det var derfor med stor glæde, at jeg som en af de sidste embedshandlinger i mit tidligere job i Frederikshavn Kommune konstaterede, at regeringen har indgået forlig for perioden 2010 til 2013 og inden for det psykiatriske område og har afsat knap 650 millioner kroner til udvikling og forbedring indenfor 7 indsatsområder. Det bliver derfor rigtig spændende i de kommende år at se, hvordan kommuner og regioner vil tage imod disse midler og igangsætte initiativer og vise hvordan de i praksis vil udmønte disse midler til gavn for borgere med psykiske lidelser og psykiatriske patienter. For mig som psykiatrisk sygeplejerske er forventningerne derfor store til de som skal tage initiativerne ude i kommuner og regioner også gør dette på en spændende nytænkende måde. Nogle af disse initiativtagere vil naturligvis være medarbejdere og derfor psykiatriske sygeplejersker, der vil være ledere både i socialpsykiatrien og i behandlingspsykiatrien, der vil være læger, psykologer, socialrådgivere og mange andre som formodentligt gerne vil være initiativtagere og igangsættere til nye tiltag på det psykiatriske område. Der er lagt op til forventninger i forhold til nye og spændende initiativer. Jeg glæder mig derfor til at se, hvor langt de kreative ideer rækker, hvor langt man virkeligt formår at tænke anderledes for at gavne flest mulige borgere med en sindslidelse. Midlerne er øremærkede. Der er udstukket 7 indsatsområder, som de næste 3 år skal have en særlig indsats. Disse indsatsområder er: 1. Let tilgængelighed til akutte psykiatriske tilbud (70 mill.) 2. Flere opsøgende og udgående teams i psykiatrien, inkl. forsøgsordning om tvungen opfølgning efter udskrivning (225 mill.) 3. Styrket indsats overfor selvmordstruede, herunder overfor personer, der har forsøgt selvmord (33 mill.) 4. Afstigmatiseringskampagne (12,2 mill.) 5. Forsøg med Den gode psykiatriske afdeling (32 mill.) 6. Videreførelse af puljen til en styrket indsats i retspsykiatrien (261,2 mill.) 7. Pulje til støtte og bistand til personer med debuterende sindslidelser (8 mill.) Indenfor vil disse områder det så blive spændende at se, hvordan brugerne i socialpsykiatrien og patienterne i behandlingspsykiatrien de kommende år kommer til at opleve en reel forbedring. Dette er ansvar er blandt andet psykiatriske sygeplejerskers. Det er her psykiatriske sygeplejersker får mulighed for at vise deres kreativitet og faglige formåen i forhold til de mennesker som de skal tage vare på. Hold derfor i den kommende tid godt øje med alle relevante hjemmesider (Indenrigs- og Socialministeriet, Sundhedsministeriet, Servicestyrelsen og flere andre), hvor disse puljemidler udbydes, så pengene kommer til at gavne lige netop de patienter eller borgere som du har et ansvar for, og hvor du sidder og brænder med en god ide. Satspuljemidlerne er ganske vist en omdiskuteret størrelse. Det er ikke med udelt begejstring, at det i nogle tilfælde er op til den enkelte enhed eller institution, at bruge tid og kræfter at finde et indsatsområde, forfatte en projektansøgning, risikere et afslag på ansøgningen og måske efter projektperiodens udløb at erfare at det gode initiativ gennem projektet må nedlægges, som følge af manglende midler efter projektperiodens udløb. Dette kan give projekter med gode resultater og de bedste intentioner en brat mavelanding, hvis det efter projektperiodens udløb må nedlægges, fordi kommunen eller regionen af økonomiske grunde er nødt til at koncentrere sig om kerneopgaverne og derfor må ned- Redaktionens hjørne

8 Redaktionens hjørne prioritere initiativer til gavn for specifikke grupper baseret på satspuljemidler. Det må ikke ske. Derfor er det vigtigt, at de ledere og medarbejdere som i den kommende tid skal byde ind på projektmidlerne i satspuljen, at de har vurderet og kalkuleret med finansieringen af et projekt efter projektperiodens udløb. Vil der kunne findes de nødvendige midler, eller har man allerede på nuværende tidspunkt overvejet omprioriteringer og omstruktureringer der vil kunne gøre succesfulde satspuljeprojekter levedygtige udover projektperioden. Danske Regioner har beskrevet En psykiatri i Verdensklasse regionernes visioner for fremtidens psykiatri. Denne består af 8 visioner: 1. Øget viden om og forståelse for psykisk sygdom 2. Mere fokus på forebyggelse af psykisk sygdom 3. Behandling af alle med relevant behov 4. Helbredelse af flere patienter med psykiske sygdomme 5. Øget tilgængelighed i psykiatrien 6. Overdødeligheden blandt mennesker med en psykisk sygdom skal mindskes 7. Psykiatrien skal have den nødvendige teknologi og velfungerende fysiske rammer 8. Der skal være hænder nok, og de skal bruges bedst muligt For behandlingspsykiatrien under Danske Regioner, bliver udfordringen dermed yderligere intensiveret ved, at de foruden at skulle forholde sig til at byde ind i forhold til at udvikle og forbedre deres tilbud gennem satspuljeforliget, de har derudover opsat deres egne visioner for, hvordan de ser fremtidens psykiatri forbedret. Der er i hvert fald klare sammenfald i de 2 forskellige udstukne visioner fra henholdsvis regeringen og Danske Regioner. De får med andre ord en dobbelt udfordring i forhold til at leve op til både egne forventninger og forventningerne i Satspuljeforliget. Kommunerne oplever at deres økonomi er presset. De har samtidig oplevet en voldsom tilgang af brugere til den kommunale socialpsykiatri siden opstarten i Da kommunerne oplever merudgifterne hertil ikke løbende er blevet tilstrækkeligt kompenseret, ser flere at landets kommuner at deres tilbud er kommet under pres og ja endog udsat for egentlige forringelser i tilbuddet. Det er et tiltag kommunerne nødigt må gøre, men som ikke desto mindre er nødvendige for at den samlede kommunale økonomi hænger sammen. Kommunerne oplever ligeledes at psykiatriske patienter udskrives tidligere og tidligere på grund af pres på sengene på sygehuset og behandlingspsykiatriens ambulante tilbud. Derved kommer den kommunale socialpsykiatri under et voldsom pres, og får vanskeligere og vanskeligere ved at honorere forventningerne fra behandlingspsykiatrien. Med indsatsen via satspuljemidlerne og danske regioners 8 visioner, er der lagt op til en kærkommen styrket indsats og forbedringer indenfor det psykiatriske område. Der er med andre ord lagt op til et spændende 2010 på hele det psykiatriske område både i kommunerne og i regionerne. Det glæder vi os til at se resultaterne af. Tekniske retningslinier for artikler til bladet Artikler sendes til ansvarshavende redaktør Lise Klingenberg på klinge36@hotmail.com. Alle artikler skal skrives i Word format, skrifttype Times New Roman, størrelse 12. Artiklen må fylde max fire A4 sider. Der skal vedhæftes billede af forfatter til artiklen. Navn, stilling og arbejdsplads skrives øverst i artiklen. Forfatteren er meget velkommen til at vedhæfte andre billeder og illustrationer til artiklen. Anonyme indlæg optages ikke. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere i artikler efter aftale med forfatteren. Det forventes at forfatter selv læser korrektur på sin artikel. Redaktionen er ikke ansvarlig for stavefejl m.v. 8

9 Marts 2010 * 1. udgave * 18. årgang Foreningerne har ordet: SIND - Bedre Psykiatri - LAP Ulovlig tvang i børneog ungdomspsykiatrien Af: Knud Kristensen, formand for Landsforeningen SIND Ifølge Kristeligt Dagblad er nogle børnepsykiatriske afdelinger af den opfattelse, at man (hvis blot patienterne er under 15 år) kan vælge at anvende tvang uden at tage hensyn til reglerne i psykiatriloven. Det har bl.a. den konsekvens, at der formentlig bruges tvang i videre omfang end statistikkerne viser (fordi denne type tvang ikke indberettes). Hvad værre er: En sådan fremgangsmåde er både ulovlig og en umenneskelig behandling af de pårørende, der pålægges at skulle vælge mellem pest og kolera (at barnet fortsat lider af sin sygdom, eller udsættes for det overgreb som tvang altid er). Lægerne må påtage sig det ansvar, som de er ansat til, og så skal de naturligvis overholde loven. Psykiatriloven er i hovedtræk fra I forbindelse med lovens tilblivelse blev der udarbejdet en betænkning om tvang i psykiatrien (Betænkning nr. 1068/1986). Heri slås det fast, lovens bestemmelser om tvang skal iagttages ved indlæggelse af en formodet sindssyg person under 18 år, når denne modsætter sig indlæggelse ved klart at udtrykke protest, selv om forældremyndighedens indehaver ønsker indlæggelsen foretaget. Dette gjaldt allerede under sindssygeloven fra 1938, og der var ved lovændringen ikke noget ønske om at ændre denne retstilstand. Der har heller ikke efter 1989 været gennemført ændringer af denne retstilstand bortset fra, at man i 2006 skærpede kravet, så psykiatriloven skal anvendes blot patienten undlader at give samtykke (hvor kravet før blot var, at patienten klart skulle udtrykke protest). Hvis betingelserne i psykiatriloven for anvendelse af tvang er opfyldt, skal lovens bestemmelser herom anvendes. Sådan var det allerede efter sindssygeloven fra 1938 og sådan er det i dag. Til Kristeligt Dagblad udtaler en overlæge fra Næstved, at forældremyndighedsloven gælder op til 15 år, og først derefter hører man under psykiatriloven. Begge dele er forkert. Forældreansvarsloven (som den hedder nu) gælder, til den unge fylder 18 eller indgår ægteskab. Psykiatriloven gælder for alle uanset alder. Forældre til unge under 15 år kan iflg. sundhedsloven give samtykke til at den unge indlægges og behandles også hvis barnet eller den unge modsætter sig dette. Dette gælder bare ikke anvendelse af tvang i psykiatrien (medmindre en omgående indsats er nødvendig for at afværge at patienten udsætter sig selv eller andre for fare, eller for at forhindre hærværk af betydeligt omfang, og så er end ikke forældrenes samtykke nødvendig). Forældreansvarsloven finde kun anvendelse for indlæggelse og behandling efter sundhedsloven (der altså ikke giver mulighed for anvendelse af tvang). Som formand for SIND bekymrer det mig naturligvis, at der er medarbejdere i psykiatrien, der endnu ikke har fundet ud af de regler, der har været gældende siden På den anden side glæder det mig meget, at der i pårørendepolitikken for Region Midtjylland direkte siges: Anvendelse af tvang over for børn og unge bør aldrig gennemføres alene med udgangspunkt i forældrenes samtykke. Her kunne man i Næstved lære noget. Man kan diskutere om det overhovedet er rimeligt at anvende tvang i forbindelse med behandling af mindreårige, men det kan forhåbentlig ikke diskuteres, om man skal overholde loven.

10 Af: Lisbeth Henningsen Retsbo, udviklingssygeplejerske, Retspsykiatrisk Center, Glostrup, I maj måned 2009 samledes traditionen tro plejepersonale fra retspsykiatrien til netværksseminar dette år på Amager årets tema var Miljøterapi i retspsykiatrien i Danmark år Hvad, hvorfor og hvordan? Praksis viser sig at have mange og enslydende bud på disse 3 spørgsmål, men de teoretiske forståelser udgjorde en større spredning i svarene på miljøterapi hvad, hvorfor og hvordan. Første dag kom foredragsholdere med deres bud på miljøterapi ud fra forskellige perspektiver. Og anden dagens tema var præsentation af miljøterapien, som den opleves af dem, der udøver den i de 10 retspsykiatriske centre/afsnit, der var repræsenteret fra det ganske land. Miljøterapi og teori. Cand. cur. Karen Thyrsting, uddannelseskonsulent, Psykiatrisk hospital Risskov Uddannelses og Udviklingsafdeling åbnede ballet med et oplæg om miljøterapi og de forskellige teoretiske blikke, der kan rettes mod denne. Hun forsøgte samtidig at se en sammenhæng mellem miljøterapi og psykiatrisk sygepleje i forhold til den retspsykiatriske patient. Thyrstings oplæg byggede dels på litteratursøgning og dels på drøftelse med mange hundrede udøvende medarbejdere i forhold til miljøterapi. Hendes konklusion var den, at miljøterapi som sådan ikke har et bestemt teoretisk fundament, men flere. Den overordnede teoretiske indfaldsvinkel i praksis styrer, hvordan man begrunder sin sygepleje eller miljøterapeutiske handlinger. De teoretiske indfaldsvinkler, som er de mest anvendt i dansk miljøterapi er: Den psykodynamiske, den kognitive, den systemiske, den eksistentialistiske og den medicinske. Thyrsting gennemgik hver teoretisk indfaldsvinkel i forhold til 1) bagvedliggende antagelser, 2) hjælpebegreber i sygeplejen samt 3) miljøterapeutisk begreber. Thyrstings lagde ved denne gennemgang vægt på de elementer i de teoretiske indfaldsvinkler, som får betydning for den måde, som man handler på i praksis. Det var påfaldende, at mange handlinger og aktiviteter kan begrundes i forskellige teorier. Det har bl.a. betydning for miljøterapien, hvordan man i teorien tænker, at forandring foregår. Foregår forandringerne i individet? Eller foregår forandringerne i systemet eller via interaktioner? Eller sker forandringerne, når der sker forandringer i vilkårene for det enkelte menneske? Thyrsting peger her på noget essentielt: antagelser og teoretisk ståsted er med til at forme miljøterapien. Vore antagelser og teorier bestemmer, hvad vi fokuserer på og dermed udelukker i vores praksis. Og helt grundlæggende antagelser om forandringens væsen får betydning for, hvorledes man arbejder i praksis og tilrettelægger miljøterapien for den retspsykiatriske patient. Retspsykiatrisk miljøterapi Andet oplæg var ved Centerchef Bjørn Holm, Retspsykiatrisk Center, Glostrup med foredraget om Retspsykiatrisk Miljøterapi. Holm kom med et meget inspirerende oplæg om retspsykiatrisk miljøterapi på baggrund af mange års erfaring fra retspykiatrien i Danmark. Som en af dansk retspsykiatris Grand Old Men tog oplæget sit udspring i praksis og den hverdag, Holm ser som vigtig for, at miljøterapien lykkes for den retspsykiatriske patient. Holms definition af miljøterapi er: Miljøterapi er en tværfaglig behandlingsmetode, der er psykologisk, social og pædagogisk forankret. Miljøterapi anvendes i behandlingen af børn, unge og voksne med psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser. Miljøterapi er en bevidst og målrettet udnyttelse af behandlingsmiljøets indvirkning på patienten over tid. Retspsykiatrisk Grundlov grænsesættende miljøterapi: Holm arbejder ud fra et selvkonstrueret begreb: Grænsesættende miljøterapi : Grænsesætning er lov og cirkulærebestemt i forhold til det omgivende samfund og i forhold til miljøet. I det retspsykiatrisk afsnit er grænsesætning situationsbestemt og er et centralt retspsykiatrisk arbejdsfelt. Endvidere har Holm på baggrund af sin lange erfaring udviklet en Retspsykiatrisk grundlov : Kriminalitet og anden grænseoverskridende evt. personfarlig adfærd hos psykisk syge er et symptom på psykisk sygdom og ikke en uforanderlig personlighedsegenskab. Grænsesætning er et gode for såvel patient 10

11 Marts 2010 * 1. udgave * 18. årgang som samfund. Her berører Holm det, som er særligt for det retspsykiatriske speciale: stort set alle patienterne afventer en dom eller er kendt skyldig i alvorlig kriminalitet på baggrund af deres psykiske lidelse, og der er ikke tale om en uforanderlig personfaglig egenskab hos patienterne, men svært syge mennesker, som har brug for behandling. Miljøterapi, som Holm beskriver den, er kendetegnet ved følgende ingredienser: generel miljø-terapi, kontaktpersoner, adfærds og misbrugskontrol, aktivering og farlighedsvurdering. Denne miljøterapi tilrettelægges i forhold til hvordan patienten har det, hvilke stadie i sin sygdom han eller hun befinder sig i. Holm arbejder ud fra stadier i psykosen: Det aktive, det regredierede, det psykopatiske, det restituerede og det stabile stadium. Afhængig af hvor lang tid patienten har været psykotisk, vil vejen ud af den psykotiske tilstand ikke ske monomentalt, men i en fastholdt medikamentelt behandling gå over i et stadieforløb fra uger til måneder, men også med risiko for, at patienten i lang tid bliver hængende i det enkelte stadie. 11

12 Relationens betydning i psykiatrisk sygepleje til patienter med diagnosen skizofreni. Tredje oplæg var ved sygeplejerske Frederik Gildberg, retspsykiatrisk afdeling Middelfart: Phd- studie: Relationens betydning i psykiatrisk sygepleje til patienter med diagnosen skizofreni. Gildberg har i sit phd- studie fokus på det, som sker i relationen mellem plejepersonalet og de patienter, der har diagnosen skizofreni. Gildberg indledte sit oplæg med en afklaring af, hvad han ser som miljøterapi: Miljøterapi ser Gildberg, som konkret praksis hvor f.eks. Beskyttelse Støtte Struktur Engagement Anerkendelse danner virkende principper i plejen. Gildberg stiller spørgsmålstegn ved miljøterapien: Er det En psykologiseret sygeplejediskurs uden nogen egentlig betydning i praksis? Og han spørger videre Hvad er egentlig (rets)psykiatrisk sygepleje? Gildbergs oplæg bygger dels på et speciale Psykiatrisk Sygepleje. - Om tillidsskabende og terapeutisk anvendelse af personlige egenskaber. og dels på et litteraturstudie (en del af det pågående phd-studie) der viser at interaktionen mellem personale og retspsykiatriske patienter overordnet set kendetegnes ved opdragende og adfærdsændrende sygepleje samt egenskabsbetinget relationel sygepleje. Konklusionen af litteraturstudiet er at Betydningen for patienten er i resultaterne stærkt underrepræsenteret, uklar og flere af de anførte kendetegn ved interaktionen har karakter af opremsning. Dette viser, at der ikke er noget forskning på, hvad relationen reelt betyder for patienten og dennes pleje og behandling, hvilket er tankevækkende, når man ofte hører, at det der er et vigtigt fundament i miljøterapien er relationen, og man faktisk rigtig mange steder i praksis organiserer sig ud fra antagelsen om, at relationen er af afgørende betydning for sygeplejen og miljøterapien. Miljøterapien i praksis i retspsykiatrien i Danmark, hvad, hvorfor og hvordan? På seminariets anden dag var målet, at man fik drøftet og præsenteret, hvad miljøterapi er i de forskellige retspsykiatriske centre rundt om i landet og dermed øge kendskabet til hinanden gensidigt. Metoderne til dette var dels gruppearbejde, hvor man kom i gruppe med folk, der arbejdede geografisk tæt på hinanden og dels i en efterfølgende workshop, hvor de producerede plancher om miljøterapien blev fremvist og drøftet. Det blev tydeligt, at det miljøterapeutiske arbejde strækker sig helt fra den bæltefikserede patient, til patienten er visiteret til den retspsykiatriske distriktssygeplejerske med fokus på planer efter udskrivelsen allerede fra starten af indlæggelsen. Et bredt udsnit af nøglebegreberne, som blev præsenteret indenfor miljøterapi i de retspsykiatriske centre i Danmark var: Strukturerende og/eller støttende aktiviteter (gruppe + individuelt), fokus på den enkelte pt.s behov. Relationen er af betydning. Rollemodel, motivationsarbejde i forhold til pt.s deltagelse i afdelingernes tiltag, fokus på ADL træning, grænsesætning og struktur. Opnå tryghed og dermed mindre farlighed, psykoedukation, anerkendelse og succesoplevelser, værdier som håb og ikke fordømmende holdninger. Plancherne fra det ganske land indeholdt mange af de samme ord og begreber, dette til trods for, at man havde forskellige teoretiske referencerammer. I den teoretiske verden er miljøterapi ikke et egentlig selvstændigt teoretisk begreb, som jeg ser det, men det læner sig til en hver tid op af en bagvedliggende teori. På trods af det lever det miljøterapeutiske praksisfelt og man er faktisk enige om de ord, som beskriver feltet. Men om miljøterapiens konkrete udformning i praksis ser forskellig ud i forhold til den teoretiske klangbund er det spørgsmål, der jo så rejser sig. Er miljøterapien ens uanset hvilken teori, man læner sig op ad? Eller er der markante forskelle om man er teoretisk funderet i den ene eller den anden teori? Et andet spørgsmål Thyrsting rejser, er i hvor høj grad styrer vore antagelser, som er personbundne og i hvor høj grad teorien vore handlinger? Og er miljøterapien jf. Gildberg En psykologiseret sygeplejediskurs uden nogen egentlig betydning i praksis? Miljøterapi: hvad hvordan og hvorfor? blev belyst fra mange sider på netværksseminariet, og det blev tydeliggjort at der stadig genstår, at vi bliver klogere på begrebet som rigtig mange bruger inden for retspsykiatrien og har en klar ide om hvad er... 12

13 Marts 2010 * 1. udgave * 18. årgang Af: Henrik Howardsen, afdelingssygeplejerske, Psykiatrisk Center Bornholm Transformationsprojekt på Psykiatrisk Center Bornholm Psykiatrisk Center Bornholm har gennem de seneste 2 år planlagt og begyndt implementeringen af sit lokale transformationsprojekt. Transformation betyder en markant ændring i udseende eller karakter, især en ændring til det bedre (Wikipedia). At ændre noget er oppe i tiden som begreb, men selve fænomenet, at noget ændrer sig, er selvfølgelig ikke nyt. Alt ændrer sig. Både organisationer, personer og relationer ændrer sig hele tiden, hvad enten man er bevidst om det eller ikke. Et afgørende spørgsmål er i hvilken retning ændringen sker. Siden politikerne besluttede Psykiatriplan 2007 har retningen for den ønskede udvikling i Region Hovedstadens Psykiatri blandt andet været at styrke det ambulante behandlingstilbud til borgerne. På Bornholm har behandlingspsykiatrien gennem en årrække haft en relativ lav belægningsprocent, hvilket også har været en nødvendighed da der ikke er en psykiatrisk skadestue indenfor rækkevidde, og der derfor må være en tilgængelig sengekapacitet til akut behov der opstår om aftenen, natten og i weekender. Alligevel har det syntes muligt at ændre på sengekapaciteten til fordel for en ressourceomlægning til gavn for en styrkelse af det ambulante behandlingstilbud. Det betyder at centret i 2009 har reduceret sengekapaciteten med 6 senge og samtidig har flyttet personaleressourcer fra aften-, nat- og weekendtimerne til dagtidstjeneste på hverdage. Det betyder at man fremover vil være i stand til at møde psykiatriens brugere på tidspunkter af ugen hvor det giver mere mening at planlægge aktiviteter og have samtaler. Transformationstanken har ikke oprindeligt groet i egne rækker, men er blevet bearbejdet og konkretiseret i sin udformning i erkendelse af at vi ikke kan stå stille, når alt andet omkring os ændrer sig. 13

14 Koordinationgruppen I løbet af 2008 satte repræsentanter fra ledelse og den tværfaglige medarbejdergruppe sig sammen for at drøfte hvordan kommende ændringer kunne planlægges. Det var vigtigt at alle medarbejdere blev både hørt og informeret om de kommende ændringer. Og det var afgørende at alle havde mulighed for indflydelse på både proces og resultat. Der blev arrangeret et fælles opstartsseminar for alle ansatte på centret og i forlængelse heraf blev interesserede medarbejdere opdelt i grupper som skulle komme med og beskrive forslag til centrets fremtidige behandlingstilbud til patienterne. Der blev gennemført en studietur for en del af koordinationsgruppen til 3 af regionens psykiatriske centre med det formål at se på hvordan man arbejdede med integrerede afsnit. Tanken var at man skulle vurdere om der var erfaringsmæssigt grundlag for at skabe et integreret afsnit på vores center. Tanker om hvorvidt det var muligt at gøre indlæggelsesforløb endnu mere sømløse end aktuelt, var fremme. Kunne overgangen mellem de to (lukket og åbent) sengeafsnit forbedres ved at afsnittene blev sammenlagt med etablering af afskærmningsmulighed i en fælles afdeling? Refleksioner omkring sammenhængende patientforløb og behovet for kontinuitet blev drøftet meget. Dog førte undersøgelsen af de kliniske erfaringer fra andre centre og de interne drøftelser til at vi holdt fast i 2 adskilte sengeafsnit. Udmeldingerne fra de forskellige arbejdsgrupper blev fremlagt for koordinationsgruppen i efteråret 2008 og efterfølgende blev de mange spændende forslag bearbejdet og diskuteret. Der blev taget mange vigtige beslutninger og det samlede produkt af denne proces blev konkretiseret i en rapport der indeholdt en præsentation af den implementeringsproces der fremover skulle igangsættes. Uddannelse Et stort ønske var at personalet blev efteruddannet så de blev klædt på til at møde de kommende udfordringer. Der er flere grunde til at dette ønske blev prioriteret højt i den videre ændringsproces. Én årsag er at centret ønsker en styrkelse af en fælles faglig referenceramme. Det var grunden til at der blev arrangeret kursusvirksomhed der skulle imødekomme behovet for kompetenceudvikling af den kognitive terapi og af miljøterapien på centret. Der var også et ønske om at der skulle ske en opgaveglidning fra læger til plejepersonale i forhold til at gennemføre ambulante kognitive samtaleforløb. Årsagen her var at der var udsigt til en større ambulantopgave der skulle løses og at det samtidig var en faglig udfordring, som plejepersonalet havde lyst til at deltage i. I løbet af efteråret 2009 blev der således gennemført et 9 dages kursus i kognitiv terapi for 20 medarbejdere, 4 dages kursus i miljøterapi for 50 medarbejdere og 2 dages kursus i gruppebehandlingsledelse for 20 med- 14

15 Marts 2010 * 1. udgave * 18. årgang arbejdere alt sammen som arbejdspladsundervisning. Arbejdspladsundervisning har vist sig at være en fordelagtig måde at gennemføre en større uddannelsesaktivitet på, da den rummer fordelen ved stordrift, når mange bliver uddannet samtidig. For os bornholmere spares der transportudgifter og omkostninger ved logi. Endvidere er der den store effekt ved at en stor gruppe af medarbejdere får den samme undervisning (det styrker den fælles referenceramme) og at de efterfølgende kan støtte hinanden i at bruge uddannelsen i praksis. Uddannelsen i ledelse af gruppebehandling skyldes at centret ønsker at videreudvikle sin gode tradition med mange psykoedukationstilbud til både patienter og deres pårørende. Der er således planer om at etablere en depressionsskole på centret i nærmeste fremtid. Uddannelsesindsatsen har været med til at centrets medarbejdere kunne se at ændringerne ikke betød en svækkelse af behandlingstilbuddet til patienterne, men derimod både skulle opkvalificere behandlingen og samtidig være en udvikling der bidrog til personalets ønske om en styrkelse af de faglige kompetencer. Integration af samarbejdet Projektet har også medført en beslutning om at stå mere sammen om opgaveløsninger mellem personalet på de to sengeafsnit og i dagafsnittet. Der gennemføres nu fælles morgenbriefing ved arbejdsdagens begyndelse, hvor de forskellige aktivitetstilbud bliver præsenteret og medarbejderne byder ind med vurderinger af hvem der kan deltage i disse. Senere, midt på dagen, holdes fælles reflektionsmøde mellem medarbejderne på åbent afsnit og i dagafsnittet, hvor patienternes gavn af deltagelsen i aktiviteterne vurderes sammen og hvor forskellige problemstillinger drøftes kolleger imellem. Den styrkede fællesskabstænkning omkring samarbejdet på centret, skønnes at ville bidrage til de kommende ændringer, hvor det bliver afgørende vigtigt at der løftes i flok i forbindelse med ombygning og etablering af flere ambulante tiltag i det kommende dagafsnit. Byggeri Som en nødvendig konsekvens af transformationsprojektet, er en større ombygning blevet besluttet. Den ændrede fremtidige funktion på centret har fordret en nytænkning i forhold til hvordan vi indretter os. Flere aktivitetstilbud og samtaleforløb kræver lokaler der egner sig til disse tiltag. Derfor flyttes dagafsnittet ned i det nuværende lukkede afsnits rummelige lokaler og der bygges ud med en aktivitetssal, hvor centrets tradition for mange fysiske aktivitetstilbud til patienterne understøttes. De eksisterende lokaler indrettes så lukket afsnit kan flyttes tæt op ad åbent afsnit, hvilket, bogstavelig talt, medfører muligheden for at udnytte en synergieffekt når de samarbejdende personaler nærmer sig hinanden. Overblikket over de to sengeafsnits indlagte patienter skønnes at blive bedre og sikkerheden ved at være tæt på hinanden tænkes at blive til gensidig gavn. 15

16 Ældrepsykiatrisk team Som en del af projektet har det været relevant at se på hvordan den fremtidige funktion kunne tage højde for den demografiske udvikling på Bornholm. Prognosen taler for at der sker en betydelig øgning i andelen af borgere i aldersgruppen over 65 år den kommende tid. I 2020 forventes det at ca. 30 % af Bornholms borgere vil være over 65 år. Derfor er der blevet oprettet et ældrepsykiatrisk team der skal være aktive omkring demensudredning og pårørendehjælp for denne voksende gruppe af ældre medborgere. Administrative tiltag Som en naturlig del af projektet har det været nødvendigt at beskrive indlæggelses- og visitationskriterier for at stramme op på hvem der kan have adgang til den reducerede sengekapacitet. De enkelte aktivitets- og behandlingstilbud er også blevet beskrevet således at indholdet i disse er blevet tydeligt for både medarbejdere og patienter, og sådan at det bliver begrundet ud fra faglige termer hvem der skønnes at have gavn af de forskellige behandlingsformer, og så det bliver mere enkelt at inkludere disse begrundelser i patienternes behandlingsplan fremadrettet. Processen Det har været en kraftpræstation for alle centrets medarbejdere at gennemføre planlægningsprocessen i transformationsprojektet. Planer om ændringer har helt forventeligt afstedkommet bekymringer for hvad disse kunne få af konsekvenser for de enkelte medarbejdere. Uenigheder om konkretiseringer af projekter har været mødt af udfordrende diskussionsfaser i processen, hvor respekten for den enkelte har været på prøve. To afgørende støtter i denne proces har været dels at den faglige baggrund for ændringstiltagene hele tiden har været omdrejningspunktet for hvad der skulle ske, og at det har været et must for ledelsesgruppen at alle medarbejdere blev inddraget i projektet fra starten af. Der et blevet gjort meget for at sikre et højt informationsniveau, men det har også været nødvendigt at acceptere at kommunikationsprocessen har haft udfordrende vilkår i en tid hvor en stor gruppe medarbejderes arbejdsidentitet mødes med spørgsmål og forventninger fra omgivelserne. En helt afgørende betingelse for projektprocessens succes har været at den tværfaglige ledelse fandt fælles fodslag og stod sammen om at holde fast i de beslutninger der blev taget og holdt fokus på den planlagte retning for vor fælles fremtid. Katalysator Transformationsprojektet har været en igangsættende katalysator der har udfordret Psykiatrisk Center Bornholm til at stille spørgsmål til vores måde at fungere og indrette os på. Det er en både stor og interessant opgave at arbejde med de ændringer både faglighed og den politiske virkelighed forventer af os. 16

17 Marts 2010 * 1. udgave * 18. årgang Billedet viser fra venstre til højre: Kirsten Hannemose, Dr Wakuru, Magrett (stemmehører), dennes mor, Nina Stenshøj, Faustino Nyeura Af: Kirsten Hannemose, sygeplejerske, socialpsykiatrisk boform Mariested, Hirtshalsvej 13,B, 9800 Hjørring, tlf eller , kirstenhanne@ .dk. Hvem er vi? Vi er to garvede psykiatriske sygeplejersker, der siden 2001 har arbejdet med stemmehøring efter Romme og Eshers model. Jeg har selv siddet som bestyrelsesmedlem i Det danske Stemmehørernetværk i godt 2 år og Nina Stenshøj har haft et tæt samarbejde med Romme og Esher i nogle år. Vi arbejder begge på psykiatriske bosteder henholdsvis på socialpsykiatrisk boform Mariested i Fredrikshavn kommune og på Socialpsykiatrisk Center, Rosengården, Ringkøbing- Skjern kommune. Vi har gennem årene udvekslet erfaringer, og vi opdagede sideløbende at jo mere accepterende og anerkendende vores terapeutiske miljøer blev over for det at høre stemmer, jo lettere blev det at være stemmehører. I sensommeren 2008 så vi en annonce i Sygeplejersken om en verdenskongres for sygeplejersker i Durban med titlen: Making healthier Nations. Vi gik i gang med at fremstille en poster om stemmehøring og blev både glade og stolte over, at den blev antaget. Vi fik begge tjenestefri med løn til deltagelse i konferencen og derudover fik jeg bl.a. et bidrag fra FS11. og fra DSR. I forbindelse med at vi skulle helt til Sydafrika voksede ideen frem, at vi i den forbindelse kunne lave en undersøgelse om, hvordan man forholder sig til det at høre stemmer i et afrikansk land. Valget faldt på Tanzania, fordi jeg tidligere har arbejdet i landet og kender en del til sproget og kulturen og derfor også havde mulighed for at finde nogle kontakter, der kunne hjælpe os med 17

18 projektet. Vi havde den hypotese, at kulturen i Tanzania er mere accepterende og anerkendende over for stemmehøring end i vores kultur, og vi ville så undersøge hvilken betydning, det har for stemmehørere der. Som metode valgte vi semistrukturerede interviews med henholdsvis en psykolog, 5 stemmehørere og deres familier, samt den psykiatriske sygeplejerske, der udpegede stemmehørerne. Psykologen er jeg blevet henvist til af en bekendt. Efter at have været til en forrygende konference i Durban, hvor vi fik meget positiv feed-back på vores poster, gik turen til Arusha i Tanzania, hvor psykolog Sheila Devon arbejder. Interview med psykolog Sheila Devon Sister Sheila er omkring 60 år, en lille venlig kvinde med en stor udstråling. Hun er nonne, uddannet klinisk psykolog og har arbejdet i Tanzania i 20 år. Hendes lille klinik er opstartet med støtte fra Danida og bliver nu støttet af regeringen. Sister Sheilas nærmeste medarbejder er en tanzaniansk sygeplejerske, og som hun siger, uden hans kløgt og nænsomhed havde hun ikke kunnet gøre sit arbejde med patienterne. Sister Sheila fortæller, at kulturelt er der åbenhed i forhold til det at høre stemmer. Mange mennesker vil svare ja, hvis de bliver spurgt, om de hører stemmer. Det er en måde at beskrive på, at de har kontakt til deres forfædre, dvs. ikke forældre, men skikkelser/personer (ancestors) langt tilbage i fortiden, der har haft betydning for slægten. Det kan således også være fortællinger via myter, som man på denne måde holder sig i kontakt med. Når mennesker er åbne omkring at høre stemmer, er det først og fremmest, når det er stemmer, der hjælper dem. Der er straks mere tilbageholdenhed med at fortælle om stemmer, når disse bliver aggressive og kommanderende. Sister Sheila fortæller, at det ofte er de pårørende, der henvender sig på stemmehørerens vegne, når denne har ændret adfærd udover de sociale normer. I denne klinik er man meget nænsom i forhold til at spørge ind til stemmer for ikke at stigmatisere. Man er anerkendende, undrende. Som i Danmark kan det tage lang tid at komme bag om, hvad stemmerne repræsenterer, når de er blevet belastende for stemmehøreren. Sheila skelner mellem det hun kalder memory stemmer, der kan være en vigtig person fra ens liv, en indre stemme en samvittigheds stemme, og så stemmer, der kommer udefra og som stemmehøreren også mener andre kan høre. Her stiller hun patienten spørgsmålet, om det er stemmer indefra personen eller udefra. Som i Danmark erfarer Sister Sheila, at når man begynder at interessere sig for stemmerne hos en patient dukker der mange vigtige temaer op fra patientens liv, som indtil nu har været skjult. Hvad angår traditionelle healere er Sister Sheila meget skeptisk i forhold til, om de kan yde hjælp til stemmehørerne. Hun mener, at stemmehørerne ikke får meget hjælp af disse på trods af, at mange i den almindelige befolkning har stor tiltro til disse og gerne betaler store pengesummer for at få deres hjælp. Sister Sheila har ikke en eneste gang oplevet at en patient har haft gavn af en kontakt til traditionelle healere. Hun giver i denne forbindelse udtryk for, at der ofte i vesten er en romantiseret opfattelse af traditionelle healere. De personer, der bliver plaget af stemmer, er ofte traumatiserede mennesker. Det er bl.a. unge, der har et stort forbrug af alkohol og marihuana, og hos disse er det, som i Danmark svært at vide, hvad der kommer først. Er det stemmerne, som så heles via alkohol og stoffer eller omvendt. Noget der virkelig gjorde indtryk var, da Sister Sheila smilende siger: Hvis folk, der hører stemmer i Tanzania, bliver betragtet som sindssyge, så er alle sindssyge. Så derfor er det at høre stemmer ikke med i diagnostiske overvejelser. I forhold til pårørendes forhold til det at høre stemmer er der først bekymring, når stemmehøreren handler ud over de sociale normer. Endnu et aspekt omkring stemmer er, at flere religiøse bevægelser mener, at man skal være udvalgt af Gud for at kunne høre stemmer og der så meget pres på denne opfattelse at nogle mennesker for ikke at blive udelukket af menigheden, må lade som om, de hører stemmer. 18

19 Marts 2010 * 1. udgave * 18. årgang Sister Sheila fortæller i slutningen af interviewet, at det er yderst sjældent, at nogen interesserer sig for arbejdet med mennesker med psykiske, eksistentielle problemer, og derfor vil hun rigtig gerne bidrage med sin viden. Interview med stemmehørere Stemmehørerne er 4 kvinder og en mand i alderen år. De 5 interviews foregår alle i stemmehørernes hjem, dog kommer vi kun indenfor et sted og sidder ellers uden for under de smukke acacietræer. Nogle af stemmehørerne bor meget langt ude i bushen og først efter kørsel i et enkelt hjulspor med lang afstand mellem hytterne når vi frem. Vi bliver alle 5 steder mødt med stor åbenhed og gæstfrihed, der meget skyldes den psykiatriske sygeplejerske Faustino Nyeura og en læge fra hospitalet, dr. Wakuru. Faustino Nyeura har et godt kendskab til stemmehørerne, og der er et tillidsfuldt forhold mellem ham, dem og deres pårørende. I interviewene er der mange fælles træk. Alle stemmehørerne har været velfungerende. En af dem, manden, har haft en høj stilling i et ministerium. Stemmerne er begyndt i alderen mellem 20 og 30. Nogle har haft gode stemmer fra begyndelsen (hjælpestemmer), hos andre har de været onde og kommanderende fra starten. En af kvinderne fortæller, hvordan hun har haft en stemme, der opfordrede hende til at bygge sin egen hytte, og det opfattede hun helt klart som en hjælp. De har alle været tilbageholdende med at meddele sig til andre om stemmerne. Fire af stemmehørerne mener, at de kan være besat af onde ånder, kun en mener at han har en sygdom. Netop, når man tror man er besat, har man ingen at snakke med. En af kvinderne fortæller endvidere, hvordan stemmer har fortalt hende, at hendes små børn er døde på grund af en svigermors besværgelser og dette blev hun til sidst nødt til at fortælle til sin mor. En anden kvinde fortæller hvordan hun af naboer blev beskyldt for at udøve heksekunster, da hun for 10 år siden mistede et barn. I 2 tilfælde er mødrene til stemmehørerne blevet indviet i stemmehørerens stemmer. Det viser sig, at i denne stamme bliver de unge nygifte kvinder pålagt ikke at omtale ægteskabelige problemer, i yderste nødstilfælde kun til deres mor. En mor til en stemmehører er overbevist om, at den unge kvinde er besat af en dæmon. Alle stemmehørerne på nær en er blevet forladt af deres ægtefæller. I 2 tilfælde skinner det igennem at der måske har været vold i ægteskabet, og at stemmerne er kommet efter disse episoder. Det bliver tydeligt, at de pårørende alle 5 steder har påtaget sig et stort ansvar for at holde evt. uhensigtsmæssige handlinger fra stemmehørerne inden for familiens rammer, for hermed at undgå yderligere stigmatisering. Men de 5 stemmehørere er alle del af et netværk selv om det hos manden kun består af en person. De 3 kvinder har deres mødre og børn og en har sin voksne søn. En af familierne fortæller åbent om, at familien har mistet kontakten til det omkringliggende netværk på grund af dets angst for onde ånder. Alle stemmehørerne har gøremål i netværket og har således en funktion i dagligdagen.. En mor til en af stemmehørerne fortæller at hendes datter nu selv kan passe sit barn. I de perioder hun er belastet af stemmer er det helt bedsteforældrenes ansvar at passe barnet. De har alle i perioder fået antipsykotisk medicin, når det kan fås (klorpromazin). De mener alle, at det har hjulpet dem. Stemmerne er ikke forsvundet, men er blevet svagere. En har været til en traditionel healer og dette har måske hjulpet, en har været hos kirken for at få hjælp og det har måske også hjulpet. Eftertanker Det har været en stor oplevelse at få lov at komme så tæt på stemmehørere fra en anden kultur. Det har været meget berørende at se, at alle stemmehørerne har et tilhørsforhold. Deres nærmeste tager sig af dem på trods af stigmatisering fra omgivelserne. Det bliver helt tydeligt, at hvis der ikke er et netværk, der påtager sig denne opgave, vil stemmehøreren blive isoleret og vil ikke kunne overleve. Det er ikke stemmehørerne selv, der har bedt om hjælp hos den psykiatriske sygeplejerske eller hospitalet, men de pårørende. Den psykiatriske sygeplejerske var ikke vant til at tale 19

20 med stemmehørerne om deres stemmer og var meget overrasket over stemmehørernes åbenhed og villighed til at gå ind i dialogen. Både han og lægen syntes de havde fået noget de måske vil kunne arbejde videre med. Tilbage til vores hypotese: Er det lettere at være stemmehører i Tanzania? Svaret er kort og godt nej, når det gælder stemmer, der påvirker adfærden i negativ retning. Når man hører stemmer og adfærden adskiller sig fra normen, bliver både den, der hører stemmer, og de pårørende udsat for stigmatisering, hvilket kan være katastrofalt i et land, hvor begrebet social sikkerhed stort set ikke eksisterer. I et land hvor overtroen fortsat har tag især i mennesker på landet, kan stemmehørere let blive bytte for had og dermed udsat for stigmatisering. Der er brug for psykiatrisk sygepleje i Mugumu. Vi så, at der allerede var etableret en bæredygtig kontakt og tillid mellem sygeplejerske og patienter. Vi så at familierne omkring stemmehøreren havde tillid til sygeplejersken, de kendte ham og respekterede ham. Han havde kontakten og han måtte gå eller cykle langt for at holde den. Det at, han holdt kontakten, var også med til at mindske stigmatiseringen fra omgivelserne. Det, at der kommer en person på besøg fra det offentlige system, giver håb. I Mugumu vil man fra distriktshospitalet tilbyde den psykiatriske sygeplejerske, vi samarbejdede med, frihed og delvis betaling mhp at tage et videreuddannelses forløb. Han er lige nu indstillet til en 3 årig diplomuddannelse, der skal tage sin begyndelse i Han mangler dog fortsat cirka 1000 danske kroner om måneden for at kunne tage imod tilbuddet om videreuddannelse. Hvis nogen af jer der læser denne artikel får lyst til at bidrage med et fast beløb i 3 år til den psykiatriske sygeplejerske, bedes I kontakte mig. 20