Overgangen til den rehabiliterende organisation virkemidler, organisering, nye professionssamarbejder, med borgerens behov i centrum

Transkript

1 Overgangen til den rehabiliterende organisation virkemidler, organisering, nye professionssamarbejder, med borgerens behov i centrum Lisbeth Juel Jensen, chef for borgerflow og rehabilitering

2 Plejecentre 509 plejeboliger fordelt på ni plejecentre og to private plejecentre. Nyt plejecenter ved Hyrdehøj fra midlertidige boliger/rehabiliteringspladser

3 Sundheds- og Omsorgscentre Hjemmepleje Ca unikke borgere modtaget sygeplejeindsatser Ca borgere modtager personlig pleje og praktisk hjælp i eget hjem.

4 Kommunernes fælles nationale udfordring: - Vi skal skabe morgendagens velfærd Stigende ældrebefolkning Stigende antal kronisk syge Paradigmeskifte? Flere ældre medicinske patienter Komplekse sundhedsopgaver + hurtige udskrivninger fra sygehusene Det nære sundhedsvæsen Ønsket hos borgerne om at klare sit hverdagsliv uafhængigt

5

6 Hvad fandt vi? Manglende sammenhæng i indsatsen Myriader af gode intentioner Høj faglighed Manglende fælles opfattelse af kerneopgaven, men forskellige faglige perspektiver var ukoordinerede Medarbejderne måtte selv finde metode og muligheder Ikke bullseye ind i borgerens behov og muligheder Styringsmodel og organisation understøttede ikke en rehabiliterende kultur Ledelsesmæssigt fokus Udfordringer med borgernes motivation

7 Den store udfordring Hvordan sikrer vi en samlet organisation, der i hele sit væsen understøtter den rehabiliterende organisation, så det har effekt hos borgeren?

8 Vi besluttede: At vi ville skabe: Hvor alle borgere, uanset hvor vi mødte dem, skulle møde en indsats, der blev udviklet sammen med dem, i en systematisk, tværfaglig og evidensbaseret tilgang At vi ville implementere i bund

9 Udgangspunkt: Mening for borgeren Sammenhæng i indsatsen

10 Vi udviklede en model

11 Tværfagligt koordineringsmøde

12 Vi udviklede arbejdsgange på alle områder med medarbejderne

13

14 Uge 2 Uge 5-6 Uge 9-10 Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge 53-1 Uge 4-5 Uge 8-9 Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge 52-1 Uge 4-5 Uge 8-9 Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge Uge 52-1 Uge 4-5 Uge 8-9 Uge Uge Uge Uge Uge timer pr. uge Udviklingen i pakketid sammenholdt med forventet udvikling som følge af udviklingen i antallet af ældre Demografisk udvikling Udeområderne pakketid incl. HTSH

15 Den rehabiliterende organisation næste skridt

16 Akutpleje og Rehabilitering Roskilde Ledes af chef for borgerflow og rehabilitering

17 Formål At sikre at borgerne modtager den rette tværfaglige indsats på det rette tidspunkt At sikre sammenhængende borgerforløb med fokus på overgange i og uden for Roskilde Kommune At sikre en mere fleksibel og effektiv kapacitetsudnyttelse

18 Styrket rehabiliteringsindsats for de svageste ældre

19 Koordineret indsat mellem borger, pårørende, myndighed, døgnrehabilitering, HTSH Modtagelsesamtale Tvæfagligekoordineringsmøder Hjemmebesøg Afslutningssamtale Modtagelse hvor relationen allerede er etableret En koordineret indsats sikre at alt er forberedt og klar til at fortsætte den rehabiliterende indsats Afslutning til hjemmepleje overgang med opfølgning uge 2 og 6

20 Foreløbige resultater: Øget borgerflow fra både i døgnrehabilitering og HTSH Hurtigere og bedre relationer til borgeren Øget tryghed og tillid til den leverede hjælp Øget arbejdsglæde hos medarbejderne. Større forståelse af hinandens styrker og muligheder Udjævnet overgangene mellem døgnrehabilitering og HTSH

21 Fremtid og udfordringer Implementere i bund Styre i flere sektorovergange Styre kompleksiteten mellem rehabilitering i HTSH og rehabilitering i hjemmeplejen Fokus på kompetencer og refleksion i det rehabiliterende arbejde Fortsat fokus på data og LIS