Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme
|
|
- Margrethe Jensen
- 4 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme Inden du søger om udbetaling Inden du begynder at udfylde ansøgningen, vil det være en fordel for dig, hvis du har følgende oplysninger klar: - Hvilket hospital og afdeling, dit/jeres barn har været indlagt/behandlet på - Måned og årstal for hvornår barnet blev sygt - Om barnet tidligere har haft en kritisk sygdom, og i givet fald hvornår - Navn og adresse på barnets praktiserende læge - Datoen, hvor du blev ansat/omfattet af gruppelivsaftalen - Kopi af din lønseddel, hvis du er ansat ved stat, region eller kommune - Kopi af barnets fødsels- eller dåbsattest - Evt. kopi af barnets journal, som du kan medsende dette kan gøre sagsbehandlingen hurtigere For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor. Ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme Du skal udfylde ansøgningsskemaets punkt 1-8. Det er vigtigt, at du udfylder alle punkterne. Hvis du er omfattet af gruppelivsforsikringen via din ansættelse, beder vi dig vedlægge en kopi af din seneste lønseddel, hvoraf gruppelivspræmien fremgår. Hvis dit barns diagnose ikke er stillet inden for perioden i den seneste lønseddel, bedes du også vedlægge kopi af lønseddel for den måned, hvor barnet fik stillet diagnosen. Vi bruger lønsedlen som dokumentation for, at du er omfattet af forsikringen. Samtykkeerklæring Du skal underskrive samtykkeerklæringen på side 4 til indhentning og videregivelse af oplysninger. Hvorfor skal du give samtykke? For at behandle din anmodning om udbetaling fra forsikringen, skal FG have oplysninger om barnets sygdom. Typisk vil der være behov for oplysninger om barnets sygdom og eventuel behandling fra sygehuse eller læger. Hvis du har fuld forældremyndighed, er det kun dig der skal underskrive. Hvis du har delt forældremyndighed, skal begge forældremyndighedsindehavere underskrive samtykkeerklæringen. Hvis du er omfattet af gruppelivsforsikringen gennem en pensionskasse, forening eller forbund, beder vi dig også underskrive samtykkeerklæringen på side 2. Samtykkeerklæringen er nødvendig for at vi kan indhente supplerende oplysninger. Det kan være oplysning om, hvornår du blev omfattet eller evt. udmeldt af gruppelivsforsikringen. Tilbagekaldelse af samtykke og konsekvenserne deraf Du kan til enhver tid trække dit samtykke tilbage til FGs indhentning og behandling af dine og barnets oplysninger samt til indhentning og videregivelse til Videncenter for Helbred & Forsikring til forsikringsmedicinsk vurdering. Hvis du trækker dit samtykke tilbage, så FG ikke kan indhente og behandle dine oplysninger eller indhente oplysninger fra- eller videregive oplysningerne til behandling i Videncenter for Helbred & Forsikring, kan det have betydning for FGs mulighed for at behandle din ansøgning. Hvis du trækker samtykket tilbage, påvirker det ikke lovligheden af behandlingen eller videregivelse forud for tilbagekaldelsen.
2 Hvad sker der med mine helbredsoplysninger? Dine helbredsoplysninger bliver behandlet fortroligt og opbevares under sikre forhold. Så længe du har forsikringen beholder FG dit barns helbredsoplysninger. Når din forsikring ophører slettes helbredsoplysninger efter reglerne om databeskyttelse. Få mere information om behandling af dine oplysninger mv. Hvis du vil vide mere om behandlingen af dine og dit barns oplysninger og om dine rettigheder som registreret, kan du læse mere i FGs persondatapolitik på FG bruger e-boks Du kan give dit samtykke til, at FG sender breve til din e-boks. Hvis du giver dit samtykke til, at FG kan sende post til din e- Boks, sender vi kun post, som vedrører din forsikring i FG. Du kan til enhver tid fravælge, at vi sender post til din e-boks. Breve sendt til din e-boks vil du også kunne se på under Mit Gruppeliv. Du kan læse mere om e-boks på Bankbilag Hvis du er berettiget til udbetaling af forsikringssummen indsættes beløbet på din NemKonto. Hvis du ikke ønsker forsikringssummen indsat på din NemKonto, skal du oplyse den konto du ønsker benyttet. Du skal returnere bankbilaget sammen med ansøgningsskemaet. Kreditorbeskyttelse af udbetaling ved kritisk sygdom Hvis du er berettiget til udbetaling, vil udbetalingen som udgangspunkt ikke være beskyttet mod de kreditorer, som du eventuelt har. En sådan beskyttelse kan muligvis opnås ved indsættelse på en bankkonto, der er oprettet til formålet, og som holdes adskilt fra din øvrige økonomi. Din NemKonto er ikke kreditorbeskyttet. Forsikringsformidling FG er forsikringsformidler og formidler forsikringer på vegne af FGs Ejerselskaber. FG er registreret som forsikringsformidler og modtager vedlag for formidlingen af FGs ejerselskaber. Du kan se, hvem der er FGs ejerselskaber, og du kan læse mere om forsikringsformidling på bl.a. om i hvilket omfang FG yder rådgivning samt information om klagemuligheder. Når du har udfyldt alle punkterne, indsendes skemaet til FG. Efter modtagelsen skriver vi til de relevante sygehuse for at få tilsendt din journal. Hvis du selv har en kopi af journalen, så send den gerne med. Det kan gøre sagsbehandlingen hurtigere. Kopi af barnets fødsels- eller dåbsattest skal medsendes. Skemaet skal sendes via (sikker forbindelse) eller pr. brev til Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Tlf. nr Forenede Gruppeliv ejes af: Forsikringsselskabet Alm. Brand Liv og Pension A/S, CVR-nr Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, CVR-nr Danica Pensionsforsikring A/S, CVR-nr Sampension Livsforsikring A/S, CVR-nr Skandia Link Livsforsikring A/S, CVR-nr Velliv, Pension & Livsforsikring A/S, CVR-nr
3 Ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn Skemaet bedes venligst udfyldt med blokbogstaver Forsikringstagers Navn: Adresse: CPR-nr.: Telefonnummer: adresse: Barnets Navn: Adresse: CPR-nr.: Barnet er mit biologiske barn/adoptivbarn Barnet er min samlevers/ægtefælles biologiske barn/adoptivbarn Hvis du søger om udbetaling for din samlevers/ægtefælles barn, beder vi dig oplyse din samlevers/ægtefælles CPR-nr.: 1. Hvad er sygdommens navn? 2. Hvornår blev barnet syg? (dato og år eller evt. diagnosedato) 3. Hvor og hvornår blev barnet undersøgt/behandlet første gang? (sygehus/speciallæge samt dato og årstal) 4. Anfør hospital/sygehus og afdelinger barnet har været behandlet på 5. Hvornår og hvor længe har barnet været indlagt? 6. Har barnet tidligere haft en kritisk sygdom? NEJ JA Hvis ja: Hvilken? Hvornår? 7. Barnets praktiserende læges navn, adresse og tlf.nr.: Side 1 af 5
4 8. Før vi kan behandle din ansøgning er det vigtigt, at du udfylder nedenstående: Hvis du er omfattet af gruppelivsforsikringen via din ansættelse, beder vi dig oplyse: Navnet på din arbejdsgiver: Datoen hvor du blev ansat/omfattet af gruppelivsaftalen: Evt. fratrædelsesdato: Er du fratrådt pga. sygdom? JA NEJ Vi beder dig vedlægge kopi af seneste lønseddel, hvoraf gruppelivspræmien fremgår, samt lønseddel for den måned, hvor barnet fik stillet diagnosen. Hvis du er omfattet af gruppelivsforsikringen via en pensionskasse, forening eller forbund, beder vi dig oplyse: Navnet på denne: Evt. udmeldelsesdato: Er du udmeldt pga. sygdom? JA NEJ SAMTYKKE Jeg giver samtykke til, at FG må indhente og videregive relevante oplysninger til pensionskassen, foreningen eller forbundet. Det kan være oplysninger om: - Hvornår jeg blev omfattet eller evt. udmeldt af gruppelivsforsikringen Tilbagekaldelse af samtykke og konsekvenserne deraf Du kan til enhver tid trække dit samtykke tilbage til FGs indhentning og videregivelse af dine oplysninger. Hvis du trækker samtykket tilbage, så FG ikke kan indhente og videregive dine oplysninger, kan det have betydning for FGs mulighed for at behandle din ansøgning. Hvis du trækker dit samtykke tilbage, påvirker det ikke lovligheden af behandlingen eller videregivelse forud for tilbagekaldelsen. Dato: Underskrift: Samtykke til e-boks SAMTYKKE Jeg giver samtykke til, at FG må sende post til min e-boks JA NEJ Dato: Underskrift: Hvis du ikke giver FG samtykke til, at sende post til din e-boks, vil du modtage posten som alm. post. Du kan til enhver tid fravælge, at FG sender post til din e-boks. Læs mere om e-boks på FGs hjemmeside Side 2 af 5
5 Bankbilag NemKonto Hvis barnet opfylder betingelserne for udbetaling af forsikringssummen, indsættes beløbet på din NemKonto. Jeg samtykker i, at forsikringssummen indsættes på min NemKonto Dato: Underskrift: Hvis du ikke ønsker forsikringssummen indsat på din NemKonto, beder vi dig oplyse den konto, du ønsker benyttet, se nedenfor. Kontooplysninger på konto, som ikke er din NemKonto Hvis forsikringssummen skal indsættes på en dansk konto: Reg. nr.: Konto nr.: Dato: Underskrift: Hvis forsikringssummen skal overføres til en udenlandsk konto: SWIFT/BIC kode: Bankkode*: Konto nr./iban nr.: *Sorting, Fedwire, Bankleitzahl, Routing no. Dato: Underskrift: Side 3 af 5
6 Barnets navn: Barnets CPR-nr.: FP 015 Samtykke: Når mit/vores barn er blevet syg Forsikring ved visse kritiske sygdomme Jeg/vi giver med min/vores underskrift samtykke til, at Forenede Gruppeliv (FG) i forbindelse med min/vores ansøgning om udbetaling må indhente, anvende og videregive de oplysninger, som er relevante for selskabets behandling af ansøgningen. FG indhenter oplysninger for at kunne vurdere, om mit/vores barn har en kritisk sygdom, som er omfattet af forsikringen. FG må i den forbindelse videregive oplysninger til identifikation af mit/vores barn og relevante oplysninger om forsikringssagen og mit/vores barns helbred til dem, som selskabet indhenter oplysninger fra. FG præciserer over for dem, som der indhentes oplysninger fra, hvilke oplysninger der er relevante. Hvem kan der indhentes oplysninger fra? FG kan med dette samtykke i ét år fra datoen for min/vores underskrift indhente relevante oplysninger fra følgende aktører: Mit/vores barns nuværende og tidligere læge. Offentlige og private sygehuse, klinikker, centre og laboratorier. Speciallæger. De nævnte aktører kan med dette samtykke i et år fra datoen for min/vores underskrift videregive de relevante oplysninger til FG. Hvem kan relevante sagsoplysninger videregives til? FG kan med dette samtykke videregive relevante sagsoplysninger til følgende aktører i forbindelse med behandlingen af ansøgningen om udbetaling: Videncenter for Helbred & Forsikring Speciallæge, som skal udfylde en attest eller udarbejde en speciallægeerklæring Hvilke typer af oplysninger kan indhentes, anvendes og videregives? Samtykket omfatter indhentning, anvendelse og videregivelse af følgende kategorier af oplysninger: Helbredsoplysninger, herunder oplysninger om sygdomme, symptomer og kontakter til sundhedsvæsenet. For hvilken tidsperiode kan der indhentes oplysninger? Samtykket omfatter oplysninger for en periode på 10 år forud for skadestidspunktet eller tidspunktet for sygdommens opståen og frem til det tidspunkt, hvor FG har taget stilling til mit/vores ansøgning om udbetaling. Hvis oplysningerne for denne periode giver grundlag for det, kan FG med en konkret begrundelse også indhente oplysninger, som ligger forud for denne periode. Tilbagetrækning af samtykke Jeg/vi kan til enhver tid trække mit/vores samtykke tilbage med virkning for fremtiden. Tilbagetrækningen kan have betydning for FGs mulighed for at behandle ansøgningen om udbetaling. Barnets underskrift, hvis barnet er fyldt 15 år: Sæt kryds ved fælles forældremyndighed Forældremyndighedsindehaver 1 Forældremyndighedsindehaver 2 Side 4 af 5
7 Sæt kryds hvis du har fuld forældremyndighed Sæt kryds hvis du ikke er forældremyndighedsindehaver Hvis du ikke har fuld forældremyndighed eller hvis du har fælles forældremyndighed over barnet, oplys venligst kontaktoplysninger på den anden forældremyndighedsindehaver med henblik på indhentning af samtykke Navn: Adresse: Post nr.: By: Side 5 af 5
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme Inden du søger om udbetaling Inden du begynder at udfylde ansøgningen, vil det være en fordel for dig, hvis du har følgende oplysninger
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling af forsikringssum ved visse kritiske sygdomme
Vejledning ved ansøgning om udbetaling af forsikringssum ved visse kritiske sygdomme For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.
Læs mereHvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit CPR-nr.
Forsikringen etableres uden fradragsret privat (skattekode 5) Valg af dækning: Normal dækning 520.956 kr. Etableres før 55. år Udvidet dækning 1.041.912 kr. Etableres før 50. år Gruppelivsaftale nr. 98591
Læs mereVejledning. - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.
Læs mereGruppeliv og kritisk sygdom forsikring HELBREDSERKLÆRING
Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring Navn HELBREDSERKLÆRING Stilling CPR-nr. Adresse Postnr. By Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller
Læs mereHELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?
Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.
Læs mereKundevejledning. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til SISA eller FG.
Kundevejledning Hvorfor skal jeg give oplysninger om mit helbred? Du skal besvare en række spørgsmål om dit helbred så SISA og Forenede Gruppeliv (FG) kan vurdere om dine helbredsforhold udgør en forøget
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.
Læs mereSkemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets
Læs mereFORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på.
FORENEDE GRUPPELIV Vejledning - ved ansøgning om præmiefritagelse * - invalidesum - invaliderente. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgningsskemaets
Læs mereAnmeldelse af ulykke til børn og unge under 18 år
SÅDAN GØR DU Udfyld blanketten og underskriv den. Derefter kan du sende den sikkert til os fra dette link: Send sikkert. Du kan også sende den med post til: PenSam Forsikring, Att.: Skade, Jørgen Knudsens
Læs mereSkadeanmeldelse - Ulykkesforsikring
Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn PRnr. Policenr. Stilling dresse Email Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet
Læs mereAnmeldelse af ulykke (FOA ulykke og privattegnet ulykke)
SÅDAN GØR DU Udfyld blanketten og underskriv den. Derefter kan du sende den sikkert til os fra dette link: Send sikkert. Du kan også sende den med post til: PenSam Forsikring, Att.: Skade, Jørgen Knudsens
Læs mereH E L B R E D S E R K L Æ R I N G
Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom
Læs mereTILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING
Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer
Læs mereVejledning om obligatorisk tilpasning og supplerende information
Vejledning om obligatorisk tilpasning og supplerende information 11. april 2018 11.04.2018 Forsikring & Pension Philip Heymans Allé 1 2900 Hellerup Tlf.: 41 91 91 91 Fax: 41 91 91 92 Fri tekst fp@forsikringogpension.dk
Læs mereTILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025
TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20_ Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever
Læs mereErklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne
Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Tlf.: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 E-mail: sik-skadesteam@topdanmark.dk Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af
Læs mereSkadeanmeldelse - Ulykkesforsikring
Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn Policenr. PRnr. Stilling dresse mail Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet
Læs mereSKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde
Skadeanmeldelsen sendes til: anmeldelse@aig.com Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg TLF +45 91 37 53 00 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så
Læs mereTILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025
TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20 Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE
Læs mereBegæring Optagelse i FADL gruppeforsikring 2015
Begæring Optagelse i FADL gruppeforsikring 2015 Jeg ønsker herved optagelse i gruppeforsikringsordningen på de betingelser, der er aftalt mellem Foreningen af Danske Lægestuderende og Codan Forsikring
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR
Læs mereF2010. FællesGruppeliv 2016. Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Hvordan etableres FællesGruppeliv: Hvilke dækninger kan etableres i FællesGruppeliv:
F2010 FællesGruppeliv 2016 Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Det kan en virksomhed med mindst 5 ansatte. Alle medarbejdere skal tilmeldes ordningen. Hver medarbejder skal udfylde en helbredserklæring,
Læs mereHvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.
Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning
Læs mereA. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20
Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:
Læs mereKort helbredserklæring
Kort helbredserklæring Blanketten sendes til: Skandia Postboks 830 7007 Fredericia Telefon +45 7012 1213 Personlige oplysninger Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Telefon: E-mail: Stilling: Information
Læs mereAfbestilling af rejse Skadeanmeldelse, side 1 af 5
Hæfteklammer frabedes på grund af scanning af bilag Afbestilling af rejse Skadeanmeldelse, side 1 af 5 Følgende skal altid vedlægges: Rejsebeviser / flybilletter /ophold. Dokumentation for afbestilling
Læs mereSKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde
Skadeanmeldelsen sendes til: anmeldelse@aig.com Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg TLF +45 91 37 53 00 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så
Læs mereANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE
ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Dit tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr.
Læs mereHelbredserklæring til børn
Helbredserklæring til børn Nytegning Ændring Navn CPR-nr. Personoplysninger - barn Inden du udfylder erklæringen, bør du læse dette. Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål og delspørgsmål
Læs mereHvornår: md/år. Dato: Underskrift:
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen
Læs mereHvor mange timer om ugen? Hvilken dato er du raskmeldt? Fra hvornår? Fra hvornår?
Topdanmark Livsforsikring Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 Cvr-nr.: 19625087 2750 Ballerup Att. Liv Skadebehandling Telefon: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 Mail: skadesteam@topdanmark.dk Erklæring
Læs mereFormål: Ferie Erhverv Ferie og erhverv Andet: Hvor skete skaden? Land: og by: Afrejsedato: / år Kl. Planlagt hjemkomst: / år Kl.
Hæfteklammer frabedes på grund af scanning af bilag Sygdom/tilskadekomst på rejsen Skadeanmeldelse Ved sygdom / tilskadekomst skal følgende medsendes: Rejsebevis / flybilletter Dokumentation for erstatningskravet,
Læs mereSkadeanmeldelse - Ulykkesforsikring
Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn PRnr. Policenr. Stilling dresse mail Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet
Læs mereIndberetning af arbejdsskade til Danmarks Lærerforening
Kreds: Dato: Indberetning af arbejdsskade til Danmarks Lærerforening Danmarks Lærerforening tilbyder dig hjælp ved behandling af din arbejdsskadesag. Til brug herfor er det nødvendigt med nogle personlige
Læs mereGL2_da_ Ansøgning om opholdstilladelse i Grønland som medfølgende familiemedlem
Ansøgningsskema GL2_da_031016 Ansøgning om opholdstilladelse i Grønland som medfølgende familiemedlem Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge om opholdstilladelse i Grønland,
Læs mereAfbestilling af rejse Skadeanmeldelse, side 1 af 6
Hæfteklammer frabedes på grund af scanning af bilag Afbestilling af rejse Skadeanmeldelse, side 1 af 6 Følgende skal altid vedlægges: Rejsebeviser / flybilletter /ophold. Dokumentation for afbestilling
Læs mereANSØGNING OM INVALIDEPENSION
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din
Læs mereTilvalgsforsikring i DIP Vilkår for forsikringen
Tilvalgsforsikring i DIP Vilkår for forsikringen Gruppelivsaftale 98586 1 Betingelser for at blive omfattet af Tilvalgsforsikringen Stk. 1. Du kan blive omfattet af Tilvalgsforsikringen, hvis du er omfattet
Læs mereAnsøgningsskema FO2_da_031016
Ansøgningsskema FO2_da_031016 Ansøgning om opholdstilladelse på Færøerne som medfølgende familiemedlem Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge om opholdstilladelse på Færøerne,
Læs meref. Får du medicin i forbindelse med din sygdom? f. Hvilken medicin?
Ansøgning om udbetaling og/eller præmiefritagelse ved nedsat erhvervsevne. Side 1 af 6 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Adresse Postnr. By Stilling Telefon nr. Arbejdsgiver Mailadresse 1 a. Hvilken sygdom/ulykkestilfælde
Læs mereANMELDELSE AF ULYKKE
ANMELDELSE AF ULYKKE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Telefon nr.: Post
Læs mereFormål: Ferie Erhverv Ferie og erhverv Andet: Hvor skete skaden? Land: og by: Afrejsedato: / år Kl. Planlagt hjemkomst: / år Kl.
Hæfteklammer frabedes på grund af scanning af bilag Dødsfald på rejsen Skadeanmeldelse Ved sygdom / tilskadekomst skal følgende medsendes: Rejsebevis / flybilletter Dokumentation for erstatningskravet,
Læs mereDin helbredserklæring
Din helbredserklæring Navn Stilling Beskrivelse Bijob Beskrivelse CPR-nr. Arbejdsgiver - Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget heller ikke selv
Læs mereHelbredsoplysninger. Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen. Helbredsmæssige oplysninger
Helbredsoplysninger Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen. Navn: Cpr-nr: Højde: Vægt: Helbredsmæssige oplysninger Overfølsomhed for medicin? Hvis ja, hvilke lægemidler:
Læs mereTak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!
Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 1 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 1-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereSKADEANMELDELSE WebSafe
Skadeanmeldelse sendes til: anmeldelse@aig.com Eller: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 SKADEANMELDELSE WebSafe Når De udfylder denne anmeldelse, beder
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereHvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her:
Helbredserklæring 5 år / Samtykkeerklæring Den udfyldte blanket fremsendes til Euro Accident via kontaktformularen på Euro Accidents hjemmeside www.euroaccident.dk, under Kontaktinformationer. Dit fulde
Læs mereTillægsforsikring Vilkår for forsikringen Arkitekternes Pensionskasse
Tillægsforsikring Vilkår for forsikringen Arkitekternes Pensionskasse Gruppelivsaftale 98574 1 Betingelser for at blive omfattet af Tillægsforsikringen Du kan blive omfattet af Tillægsforsikringen, hvis
Læs mereVejledning om oplysningspligt og samtykkeerklæring vedrørende behandling af ansattes personoplysninger
Vejledning om oplysningspligt og samtykkeerklæring vedrørende behandling af ansattes personoplysninger Skoleforeningernes fælles arbejdsgruppe vedrørende persondatalovgivningen har udarbejdet en tekst
Læs mereTilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning
Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By
Læs mereTilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark
Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt
Læs mereSKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder
Læs mereNavn Cpr.nr. - Beskæftigelse
Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse
Læs mereReg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver
SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.
Læs mereSkadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse
1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.
Læs mereSKADEANMELDELSE WebSafe
Skadeanmeldelse sendes til: anmeldelse@aig.com Eller: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 SKADEANMELDELSE WebSafe Når De udfylder denne anmeldelse, beder
Læs mereJ E G V I L S I K R E M I N S A M L E V E R
J E G V I L S I K R E M I N S A M L E V E R MP Pension Pensionskassen for magistre og psykologer Lyngbyvej 20 2100 København Ø Tlf.: 39 15 01 02 Fax 39 15 01 99 CVR-nr. 20 76 68 16 mp@mppension.dk Sådan
Læs mereTillægsforsikring i Unipension Vilkår for forsikringen
Tillægsforsikring i Unipension Vilkår for forsikringen Gruppelivsaftale 98574 1 Betingelser for at blive omfattet af Tillægsforsikringen Stk. 1. Du kan blive omfattet af Tillægsforsikringen, hvis du er
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mereSKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Når De udfylder denne anmeldelse,
Læs mereSAMTYKKEERKLÆRING. Undertegnede. Navn: Telefon: Cpr.nr.:
SAMTYKKEERKLÆRING Undertegnede Navn: Telefon: Cpr.nr.: Ved at underskrive denne erklæring giver jeg samtykke til, at Forsvarsministeriets Personalestyrelse, Forsvarsministeriets Arbejdsskade- og Erstatningskontor
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereVejledning til brugeradministrator EDI systemet for FP attester og journaloplysninger
Vejledning til brugeradministrator EDI systemet for FP attester og journaloplysninger 18. maj 2018 Vejledning til brugeradministrator oprettelse af afdelinger og brugere til EDI FP attester Denne vejledning
Læs mereEt økonomisk tilskud kan give dig tid til det vigtigste
Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn Et økonomisk tilskud kan give dig tid til det vigtigste Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide
Læs mereHvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. :
OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Forsikrings- Navn: Tager Adresse: By: CPR. nr.: Tlf.: Post nr. Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne
Læs mereSkadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring
Skadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring Udfyldes af skadeservice Skadesnr.: Vi ønsker at kunne hjælpe dig bedst muligt og derfor er det vigtigt, at vi får et godt indblik i hvilken skade, du har
Læs mereSKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING
SKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING Vær venlig at give så udførlige oplysninger som muligt, når du udfylder denne formular. Hvis der ikke er plads nok at skrive på i en rubrik, beder vi dig fortsætte på
Læs mereANSØGNING OM REFUSION efter reglerne om det blå EU-sygesikringskort Når du har haft udgifter til behandling i et EU/EØS-land eller Schweiz
ANSØGNING OM REFUSION efter reglerne om det blå EU-sygesikringskort Når du har haft udgifter til behandling i et EU/EØS-land eller Schweiz Læs vejledningen, inden du udfylder ansøgningen. Hvis flere i
Læs mere39 16 78 01 Forenede Gruppeliv Strandboulevarden 122. 39 16 78 00 - Økonomiafdelingen
Frie Grundskolers Fællesråd Sankt Kjelds Gade 3, 2 2100 København ø att.: Christian Steffensen 29. januar 2004 Aftale nr. 26001 Etablering af FællesGruppelivsaftale Hermed fremsendes udkast til FællesGruppelivsaftale
Læs mereSKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side
SKADEANMELDELSE Personskade/tandskade Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer: FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by: Mail: TILSKADEKOMNE Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by:
Læs mereVejledning til brugeradministrator. EDI systemet for FP attester og journaloplysninger
Vejledning til brugeradministrator EDI systemet for FP attester og journaloplysninger 1. april 2019 Vejledning til brugeradministrator oprettelse af afdelinger og brugere til EDI FP attester Denne vejledning
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.
in ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn PRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn PRnr. Navn PRnr. 1. Sygdom
Læs mereSkadeanmeldelse Kreditkortforsikring
Skadeanmeldelse Kreditkortforsikring Du bedes venligst udfylde samtlige felter i skadeanmeldelsen og fremsende original dokumentation først når vi har modtaget alle oplysninger, kan sagsbehandlingen påbegyndes.
Læs mereBilag 2: Partnerskabsaftale kontrakt
Bilag 2: Partnerskabsaftale kontrakt Åben skole kompetencebanken Læringsaktiviteten Fag Klassetrin Kompetenceområde for faget Færdigheds- og vidensmål for faget Varighed Forventningsafstemning (lærer/pædagog/formidlers
Læs mereUndervisningspligten indtræder i august det kalenderår, hvor barnet fylder 6 år børnehaveklassen er blevet obligatorisk.
Til forældrene Vejledning - ansøgning om udsættelse af skolestart Undervisningspligten indtræder i august det kalenderår, hvor barnet fylder 6 år børnehaveklassen er blevet obligatorisk. Forældremyndighedsindehaverne
Læs merePrivatlivspolitik Ansøgere og medarbejdere hos Sønderborg Forsyning
Privatlivspolitik Ansøgere og medarbejdere hos Sønderborg Forsyning Indholdsfortegnelse Hvem vi er - og hvordan du kan kontakte os... 2 Kontakt vedrørende databeskyttelse... 2 Vores behandlinger af personoplysninger...
Læs mere1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede
Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt
Læs mereAnsættelsesbrev for pensionerede lærere på efterskoler
Ansættelsesbrev for pensionerede lærere på efterskoler 1. Undertegnede skole Navn Adresse Skolens telefonnummer CVR.NR. 2. Ansætter hermed Medarbejderens navn Adresse Cpr. nr. Telefon Ansættelsesforholdets
Læs mereAnmeldelse af lægemiddelskade
Anmeldelse af lægemiddelskade 1. Navn, adresse mv. (skriv af sikkerhedshensyn venligst dit navn og CPR-nr. på alle sider) Fornavn(e): Efternavn: CPR-nr. Adresse: Postnr.: By: Tlf.nr.: Mobilnummer: Stilling/job
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Patientens navn og cpr.nr.: Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På bagsiden
Læs mereAnmeldelse af dødsfald
Anmeldelse af dødsfald Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle sagen. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereSKADEANMELDELSE Tilkaldelse
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Når De udfylder denne anmeldelse, beder vi Dem tænke
Læs mereANKENÆVNET FOR FINANSIERINGSSELSKABER
ANKENÆVNET FOR FINANSIERINGSSELSKABER www.finansanke.dk Klageformular Lånefinansiering Sekretariat: KONKURRENCE- OG FORBRUGERSTYRELSEN Carl Jacobsens Vej 35 2500 Valby Denne formular kan udfyldes skriftligt
Læs mereOrientering om udskudt pension
Orientering om udskudt pension Udskudt pension betyder, at du udskyder udbetalingen af din folkepension til et senere tidspunkt, fordi du fortsat arbejder. I denne periode bliver din pension forhøjet med
Læs mereVejledning til udfyldelse af Børneklinikens indstillingsskema.
Vejledning til udfyldelse af Børneklinikens indstillingsskema. For at sikre hurtigst mulig sagsbehandling og bedst mulig kommunikation må I gerne være opmærksomme på: 1. HUSK alle underskrifter! Der skal
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mere