Socialpsykiatrien i Københavns Amt - Teorier og metoder

Transkript

1 Socialpsykiatrien i Københavns Amt - Teorier og metoder

2 Socialpsykiatrien i Københavns Amt - Teorier og metoder

3 FORORD INDLEDNING BAGGRUND FORMÅL LÆSEVEJLEDNING DEFINITION OG AFGRÆNSNING INDLEDNING LOVGIVNING MÅL DE SOCIALE BO- OG DAGTILBUD Botilbud Dagtilbud DET FAGLIGE INDHOLD Personlig hjælp, omsorg og pleje mv Socialpædagogisk bistand Behandling Handleplaner Brugerindflydelse AFGRÆNSNING OG SAMARBEJDSRELATIONER Kommunerne Behandlingspsykiatrien LITTERATUR DET SOCIALPSYKIATRISKE FELT INDLEDNING HVERDAGSLIVET LIVSKVALITET I HVERDAGSLIVET NORMALISERING AF HVERDAGSLIVET RELATIONEN MELLEM BRUGER OG MEDARBEJDER LITTERATUR ANVENDTE TEORIER OG METODER I SOCIALPSYKIATRIEN INDLEDNING DET VIDENSKABSTEORETISKE FUNDAMENT SOCIALPSYKIATRIENS TEORETISKE BAGGRUND Psykodynamisk teori Systemisk teori Sociologisk teori SOCIALPSYKIATRIEN - PRAKTISKE METODER

4 Miljøterapi Kognitiv terapi Relationsarbejde Livshistorier og hverdagsbeskrivelser SOCIALPSYKIATRIEN - PRINCIPPER Psykosocial rehabilitering Recovery LITTERATUR AFSLUTNING OG PERSPEKTIVERING INDLEDNING MÅL DEFINITION MÅLGRUPPEN PRINCIPPER FOR PSYKOSOCIAL REHABILITERING FORUDSÆTNINGER BILAG SYGEPLEJERSKEUDDANNELSEN SOCIALPÆDAGOGUDDANNELSEN SOCIAL- OG SUNDHEDSUDDANNELSERNE

5 Københavns Amt Psykiatri- og Socialforvaltningen Steffen Larsen. Oplag 500. Design, prepress og tryk: Hafnia Tryk A/S, Albertslund. Tryk og færdiggørelse er Svanemærket og derudover miljøcertificeret efter ISO og kvalitetscertificeret efter ISO Forside billede:victoria Suslik, Coloritten, Parkvænget.

6 Forord I januar 2002 påbegyndtes arbejdet med at formulere en fælles forståelsesramme for socialpsykiatrien i Københavns Amt. Dette arbejde er led i det kvalitets- og udviklingsprojekt som Social- og Sundhedsforvaltningen igangsatte i sensommeren Rapporten er blevet til i samarbejde med styregruppen for kvalitets- og udviklingsprojektet, som over syv møder er kommet med kommentarer og rettelser til indholdet. Endvidere har overlæge dr.med. Bent Rosenbaum fra Psykiatrisk Center Glostrup, været behjælpelig med at kommentere kapitel 4. Som det blandt andet er fremhævet af Videnscenteret for socialpsykiatri er det afgørende at nå frem til fælles sprog, værdigrundlag og mål for at videreudvikle socialpsykiatrien. For at skabe disse forudsætninger er det vigtigt, at man inden for socialpsykiatrien er bekendt med og enig i, hvad det socialpsykiatriske felt består af, og hvilke faglige metoder som kan anvendes. Denne rapport forsøger at sætte ord på, hvad de socialpsykiatriske opgaver består i. Den har også som ambition at udtale sig om, hvilken faglighed - teorier og metoder - som er nødvendig for at løfte opgaverne. Socialpsykiatrien i Københavns Amt år 2002 omfatter ni længerevarende botilbud og ét midlertidigt botilbud. Undervejs i færdiggørelsen af denne rapport blev behandlings- og socialpsykiatrien i Københavns Amt lagt sammen i henholdsvis et Psykiatriudvalg og en fælles administration. Denne rapport skal ved projektets afslutning anvendes som konferenceoplæg, hvor forvaltning og praksis mødes for at diskutere, hvordan og i hvilken retning socialpsykiatrien skal udvikles. Rapporten har derfor karakter af at være et procespapir og diskussionsoplæg, som vil være under løbende forandring, efterhånden som ny viden og erfaringer kommer til. 5

7 Baggrund Udviklingen inden for socialpsykiatrien er kendetegnet ved at være forankret i erfaringsbaseret viden og i langt mindre grad i teoridannelse og -anvendelse. En væsentlig årsag eller måske som konsekvens heraf, arbejder der inden for socialpsykiatrien et væld af fagpersoner med forskellig baggrund. Store faggrupper som sygeplejerskerne, pædagogerne og sosu-assistenterne har forskellige begrebsapparater og metodeforståelser, herudover findes andre faggrupper med en kortere og ikketeoretisk uddannelse. Alle disse faggrupper bringer hver især en faglighed ind i det socialpsykiatriske felt, der både kan anspore til en dynamisk udvikling af indsatsen, og samtidig kan give anledning til målforvirring blandt både medarbejdere og brugere. Derfor vil synlige og overensstemmende mål gøre den socialfaglige indsats mere effektfuld og bane vejen for en løbende udvikling af kvaliteten. Overordnet er målene i socialpsykiatrien formuleret og beskrevet i sociallovgivningen, men der er behov for, at man regionalt i amtet og lokalt på tilbuddene forholder sig til målene og omsætter dem til en strategi tilpasset lokale forhold. At arbejde strategisk kræver udover fælles mål også viden om, hvilken type indsats som virker. Det vil sige at en grundlæggende indsigt i psykiatrisk sygdom og psykoterapeutiske og socialpædagogiske metoder er forudsætningen for at kunne arbejde målrettet i forhold til en overordnet strategi. 1. Indledning 1. At beskrive socialpsykiatriens egen forståelse af, hvilken sammenhæng den sociale indsats indgår i, og hvilke opgaver og mål socialpsykiatrien har. 2. At give medarbejderne kendskab til de grundlæggende teoretiske præmisser for det socialpsykiatriske arbejde og derved sætte dem i stand til at koble intuitiv viden og erfaring fra det daglige arbejde sammen med teorier og metoder om det sociale arbejde og psykoterapi. 3. At skitsere en faglig ramme for socialpsykiatriens opgaver, således at udviklingen lokalt på botilbuddene sker inden for de samme faglige standarder. Læsevejledning Rapporten kan læses ved opslag, men er skrevet med henblik på at blive læst i sin fulde længde. Rapporten er disponeret i fem kapitler. I kapitel 2 lægges ud med at definere og afgrænse socialpsykiatrien gennem lovgivningen på området. Afgrænsningen består i at beskrive de mål og opgaver, som amtet skal varetage og supplere med beskrivelser af samarbejdsrelationerne til kommunerne og hospitalspsykiatrien. Denne kobling er nødvendig, da der i kapitlet argumenteres for, at den psykiatriske indsats må ses og forstås i en helhed uafhængigt af organisatorisk tilhørsforhold. Formål Overordnet er det formålet med rapporten at skabe en fælles forståelsesramme for socialpsykiatrien. Medarbejderne skal være bekendt med, hvilke mål og opgaver socialpsykiatrien har, og hvilke teorier og metoder som kan bringes i anvendelse. Målet med rapporten bliver således: I kapitel 3 præciseres nogle af de centrale socialpædagogiske begreber, som indgår i socialpsykiatriens selvforståelse. Disse begreber er væsentlige, da de er forudsætningen for at kunne relatere det socialfaglige arbejde til den teoretiske overbygning som udvikles i kapitel 4. Kapitel 4 omhandler teorier og metoder, som anvendes i det 6

8 sociale arbejde. Inspirationen til kapitlet er hentet fra psykoterapien, sociologien og socialpædagogikken. Hensigten er at vise, hvordan forskellige teorier og metoder indgår i socialpsykiatriens faglighed (beskrevet i kapitel 3). Kapitel 5 afslutter og perspektiverer rapportens overordnede tema, som er at beskrive en forståelsesramme for socialpsykiatrien. I dette kapitel samles trådene fra de foregående sider i et forsøg på at definere, hvad den faglige ramme er. Begrebet psykosocial rehabilitering introduceres og uddybes, og der gøres kortfattet rede for, hvilke forudsætninger som bør være tilstede. Kapitlet er skrevet som et oplæg til diskussion. 7

9 Indledning Psykiatrien i Danmark består af både en behandlingsmæssig og en socialfaglig indsats. Den behandlingsmæssige indsats foregår på amtssygehusene, mens den socialfaglige indsats varetages af kommunerne og amterne i fællesskab. Denne opsplitning af indsatsen på flere myndigheder og aktører inden for amtet, har til tider gjort det vanskeligt at få skabt en sammenhængende psykiatri, der tager udgangspunkt i borgerens behov og ikke i organisatoriske hensyn. Fagligt har det haft den betydning, at socialpsykiatrien og behandlingspsykiatrien udgør to forskellige verdener, der hver især har ansvaret for en afgrænset del af den samlede psykiatriske indsats. Denne skelnen udgør på en og samme tid både en styrke og en svaghed. Styrken ved det opsplittede system er, at den sindslidende ikke som tidligere tilbringer hele sit liv på en totalinstitution. Grænserne mellem det offentlige tilbud og det tilstødende samfund er blevet udvisket med de mange forskellige sociale tilbud, som kommuner og amter har oprettet. De sindslidende er i højere grad blevet integreret i samfundet gennem tilbuddenes fysiske placering og en aktiv socialfaglig indsats. Svagheden er, at systemerne lukker sig om sig selv. Indsatserne defineres udfra egne begreber og mål. Hospitalerne har tradition for at have en veldefineret og videnskabeligt beskrevet opgavebeskrivelse, mens de sociale tilbud er nyere og samtidig ikke har en årelang videnskabelig tradition for at definere og dokumentere deres arbejde. Koordinationen og kendskabet til de forskellige opgaver er således mangelfuld, hvilket betyder, at de gensidige fordele ved en fælles faglig forståelse langt fra altid kommer til deres ret. I dette kapitel beskrives socialpsykiatriens mål og opgaver 2. Definition og afgrænsning 8 samt relationerne til kommuner og hospitaler. Udgangspunktet er den sociale lovgivning, som udstikker rammerne for den sociale indsats. Denne indsats sker i et samspil med både kommuner og hospitaler, hvorfor relationerne til disse aktører er beskrevet. Lovgivning I amtsligt regi er socialpsykiatrien primært reguleret efter Lov om social service og Lov om retssikkerhed og administration på det sociale område. Herudover findes også Lov om aktiv socialpolitik som vedrører regler om kontanthjælp, aktivering og revalidering. Denne lov administreres helt overvejende af kommunerne. Endelig har amtet efter Lov om specialundervisning for voksne også pligt til at sørge for undervisning og pædagogisk bistand til sindslidende for at afhjælpe eller begrænse virkningerne af funktionsnedsættelsen. Mål Formålet med den sociale indsats er i henhold til Lov om social service eller serviceloven som den også kaldes, at forbedre den sindslidendes funktionsniveau og udviklingsmuligheder og forbedre den sindslidendes livsudfoldelsesmuligheder udfra en helhedsorienteret indsats, der er afpasset den enkeltes særlige behov. Det betyder, at socialpsykiatrien, med respekt for den sindslidendes evner og ressourcer, skal fastholde kravet om udvikling af både det sociale og personlige funktionsniveau og samtidig anerkende den enkeltes ret til at bestemme over eget liv. Herudover skal socialpsykiatrien bidrage til, at den sindslidende har mulighed for at deltage i sociale sammenhænge enten uden for tilbuddet, eller hvis dette ikke er muligt, inden for tilbuddets rammer.

10 Det betyder også, at indsatsen skal tage udgangspunkt i en helhedsvurdering af forholdene for den sindslidende. Det indebærer, at amtet skal sikre sammenhæng mellem de ydelser som psykiatrien tilbyder. For socialpsykiatrien betyder det et øget samarbejde med hospitaler og kommuner om at finde det rigtige tilbud til den sindslidende. Endelig skal indsatsen sigte mod at give den sindslidende et individuelt og fleksibelt tilbud, vurderet udfra den enkeltes muligheder. Det indebærer, at amtet skal involvere den sindslidende i tilrettelæggelsen af tilbuddet, og at tilbuddet løbende vurderes og tilpasses den sindslidendes skiftende behov. For socialpsykiatrien betyder det, at der skal arbejdes målrettet med brugerindflydelse, og at handleplaner bliver et væsentligt værktøj for en løbende tilpasning af ydelserne. De sociale bo- og dagtilbud Botilbud For at understrege den individuelle karakter af den sociale indsats er der med serviceloven sket en adskillelse af de fysiske rammer og det faglige indhold i botilbuddene. De fysiske rammer reguleres efter servicelovens 92, 93 og 94 som er henholdsvis længerevarende botilbud, midlertidige botilbud med behandlings- og træningstilbud og midlertidige botilbud med omsorg og støtte. Længerevarende botilbud skal gøre det ud for beboerens hjem og må derfor afpasses efter beboerens behov og give denne mulighed for dels at have privatliv, dels at indgå i ønskede fællesskaber. Dagtilbud Dagtilbud er en samlet betegnelse for en række tilbud som spænder meget bredt både hvad angår form og indhold. Tilbuddene strækker sig fra væresteder, hvor brugerne kan være, uden at der bliver stillet krav om aktiv deltagelse, til aktivitetssteder hvor brugerne forventes at deltage i aktiviteterne ud fra egne forudsætning. Disse tilbud er reguleret efter servicelovens 87 og 88. Dagtilbud kan også omfatte undervisningstilbud, idræt og andre kulturelle tilbud der er specielt tilrettelagt for sindslidende. Desuden omfatter det arbejdslignende tilbud og egentligt erhvervsarbejde som gennemføres med særlig hensyntagen til de sindslidende. En udbredt type dagtilbud er cafeer, som dels kan fungere som være- eller aktivitetssteder, dels som arbejdssted. Den sindslidende skal have mulighed for at deltage i disse dagtilbud efter eget ønske. Den sindslidende skal således ikke bare deltage i de aktiviteter som foregår inden for selve botilbuddet men støttes i at benytte samværs- og aktivitetstilbud, undervisning eller andre kulturelle tilbud i lokalsamfundet. Hvis den sindslidende ikke kan deltage i eksterne tilbud, skal tilbuddet, i den udstrækning det er muligt, gives i botilbuddet. Det faglige indhold Personlig hjælp, omsorg og pleje mv. Personlig hjælp, omsorg og pleje ydes efter 71 i serviceloven og omfatter typisk både tilbud om hjælp til personlig hygiejne, til af- og påklædning mv. og tilbud om hjælp eller støtte til praktiske opgaver som f.eks. til rengøring, mad, vask af tøj og indkøb o.l. Der ligger i tilbuddet en forventning om, at den sindslidende selv er aktiv i forhold til opgaven, og at der kun ydes støtte til det mest nødvendige. Denne type bistand kan bedst sammenlignes med den hjælp, som hjemmehjælpen yder. Socialpædagogisk bistand Formålet med den socialpædagogiske bistand efter 73 er 9

11 at bidrage til at skabe en tilværelse for den sindslidende på dennes egne præmisser. Indsatsen tager sigte på, at den sindslidende kan bevare eller forbedre sine psykiske, fysiske eller sociale funktioner. Den socialpædagogiske bistand kan bestå i mange forskellige typer indsatser, fælles for dem er, at de tager udgangspunkt i den sindslidendes egne behov og forudsætninger. Der vil typisk være tale om vejledning, rådgivning og oplæring i daglige færdigheder. Udover en egentlig optræning kan bistanden også omfatte hjælp til at opretholde sociale netværk, personlige forhold, konfliktløsning og hjælp til økonomisk planlægning. Behandling Tilbud om behandling kan gives efter 86 i serviceloven. Behandling gives i de tilfælde, hvor det er nødvendigt for at bevare eller forbedre den sindslidendes fysiske, psykiske eller sociale funktioner og dette ikke kan opnås gennem de behandlingstilbud, der kan tilbydes efter anden lovgivning. Der kan være tale om psykoterapeutisk, sygeplejemæssig, fysioterapeutisk, specialpsykiatrisk eller anden behandling. Behandlingen/tilbuddet skal ligge udover den sociale støtte som ydes efter 73 i serviceloven. Handleplaner Amtet kan efter servicelovens 111 tilbyde at udarbejde en individuel og skriftlig handleplan. Formålet med handleplanen er at fastlægge perspektivet og sammenhængen i indsatsen, samt at klargøre grundlaget for indsatsen for alle parter, der er involveret i samarbejdet om forløbet. Handleplanen skal udarbejdes i dialog med den sindslidende og udfra dennes ønsker og forudsætninger. Handleplanen skal som minimum indeholde oplysninger om, hvilke opgaver hjælpen omfatter, formålet med hjælpen og i hvilken periode hjælpen gives. Undtaget fra kravet om handleplaner er sindslidende som kan varetage egne interesser, og som er i besiddelse af en høj grad af social kompetence. Endvidere er der heller ikke pligt til at udarbejde handleplaner for sindslidende, der er så belastet og så dårligt fungerende, at alene opfyldelsen af basale behov for omsorg og pleje er målet for indsatsen. Brugerindflydelse Amtet har pligt til efter servicelovens 112 at sørge for, at brugerne får indflydelse på tilrettelæggelsen og udnyttelsen af botilbuddene. Amtet skal ifølge lovgivningen fastsætte retningslinierne for brugerindflydelsen. Arbejdet med at udfærdige retningslinier forventes færdigt primo Afgrænsning og samarbejdsrelationer Kommunerne Kommunerne har ansvaret for den gruppe af sindslidende, som er i stand til at klare sig selv i eget hjem med bostøtte eller har behov for ophold i en boform uden døgndækning. Det er endvidere kommunernes ansvar at tilkende pension og foretage arbejdsprøvning mm. Sigtet med den sociale indsats i kommunerne er principielt den samme som i amtet, da begge myndigheder arbejder udfra samme lovgivning. I praksis er det vanskeligt præcist at beskrive, hvor grænsen mellem de amtskommmunale og kommunale opgaver går. Kommunerne kan afhængigt af indbyggerantal og serviceniveau vælge at oprette og drive tilbud til målgrupper, der historisk hører hjemme i amtet. Amtet kan på den anden side påtage sig kommunale opgaver som f.eks. bostøtte og sælge ydelsen til de kommuner, der ikke selv kan løfte opgaven. Udviklingen af nye boformer har endvidere gjort det mere flydende, hvornår en bruger er en amtskommunal eller kommunal opgave. Brugernes tilstand er ikke statisk, og behovet for støtte og pleje kan variere over tid. Et kommunalt 10

12 tilbud vil på et tidspunkt være det optimale, men når støtteog plejebehovet bliver større vil et amtsligt botilbud være nødvendigt. Når botilbuddene samarbejder med kommunerne er det primært i forbindelse med udformning af handleplaner, og samarbejdspartneren er brugerens sagsbehandler. Sagsbehandleren kan også inddrages, hvis brugeren ønsker at benytte et alment kommunalt tilbud. Her gælder de samme regler som for kommunens øvrige borgere. Behandlingspsykiatrien Hospitalspsykiatriens opgave er at diagnosticere, observere og behandle den sindslidende så symptomerne på sindslidelsen lindres eller helt fjernes. Hospitalerne yder behandling efter Lov om sygehusvæsenet, og Lov om tvang i psykiatrien. Behandlingspsykiatrien er organiseret i seks centre heraf tre almenpsykiatriske centre i henholdsvis Gentofte, Glostrup og Ballerup. De øvrige er Retspsykiatrisk-, Psykoterapeutisk- og Børne- og Ungdomscenteret samt den almenpsykiatriske afdeling på Amager Hospital som drives i fællesskab med H:S. Når den sindslidende udskrives fra et psykiatrisk center og visiteres til et amtsligt botilbud, er det fordi behandlingen enten er indstillet eller fordi patienten ikke længere ønsker at modtage behandling. Selvom det lægeligt giver mening at indstille behandlingen, da patienten oftest ikke længere kan drage nytte af behandlingen, er det ikke ensbetydende med, at den sindslidende er rask. Den sindslidendes tilstand vil fortsat kunne svinge og kræve enten ambulant behandling eller indlæggelse på en sengeafdeling. Litteratur Bekendtgørelse af lov om social service nr. 884 af Sociale tilbud til voksne med handicap, Socialministeriets vejledning, 1998 Den sociale indsats for de mest udsatte voksne, Socialministeriets vejledning, 1998 Sammenhæng og brud i psykiatrien, Lægeforeningens forlag, 2000 De almenpsykiatriske centre har senge på åbne og lukkede afsnit, en psykiatrisk skadestue med observationssenge, et ambulatorium, en tilsynsfunktion overfor de somatiske afdelinger og distriktspsykiatrien. Alle tre centre omfatter desuden et antal gerontopsykiatriske senge og et gerontopsykiatrisk team med udgående funktion. Botilbuddene modtager besøg af en psykiatrisk lægekonsulent ca. hver fjortende dag; lægekonsulenten justerer brugernes medicinforbrug og taler med de brugere, der har behov for en lægelig samtale. Endvidere har botilbuddene kontakt med hospitalspsykiatrien i forbindelse med ind- og udskrivning af brugere fra centrene. 11

13 Indledning I det forrige kapitel blev mål og opgaver i socialpsykiatrien defineret ud fra sociallovgivningen, men det gav ingen anvisning om, hvordan opgaverne løses. I dette kapitel kommer vi bag om, hvad den sociale indsats er ved at anvende et socialpædagogisk begrebsapparat. Fagfolk og eksperter inden for socialpsykiatrien er enige om, at der uanset den faglige baggrund findes en række fælles kerneområder, som er centrale for den sociale indsats. Ved at beskrive dem får vi for det første en række fælles begreber, som kan lette dialogen og erfaringsudvekslingen mellem de forskellige faggrupper. For det andet får vi et begrebsapparat til at forstå og beskrive, hvordan forskellige teorier og metoder er med til at konstituere det socialpsykiatriske felt. Overordnet er udgangspunktet for den sociale indsats, at brugerne af de sociale tilbud skal integreres socialt, det vil sige at brugerne skal styrkes og støttes i at finde deres egen identitet. Derved bliver feltet for den sociale indsats hverdagslivet, livskvalitet i hverdagslivet, normalisering af hverdagslivet og relationen mellem den professionelle og brugeren. Hverdagslivet Genstandsfeltet for det sociale arbejde er brugerens hverdagsliv. Hverdagslivet består af en lang række opgaver og rutiner, som brugeren enten selv kan mestre eller som brugeren med støtte og hjælp kan gøres i stand til at klare, f.eks. at omgås andre mennesker, organisere sin tid, løse problemer i hverdagen, overholde aftaler, klare sin bolig og sin økonomi, tage den nødvendige medicin, passe på sig selv, vaske sig og klæde sig på. Støtte på et område som f.eks. at komme i tøjet hver morgen vil sætte brugeren i stand til at fungere kompetent på andre områder som f.eks. at opnå og fastholde social kontakt i lokalområdet. 3. Det socialpsykiatriske felt 12 For at kunne hjælpe og støtte brugeren i at mestre hverdagen må medarbejderen have øje for hele brugerens livssituation. Det betyder, at man skal se og forstå den enkelte persons problemer i sammenhæng med de omgivelser, som brugeren færdes i og i forhold til, hvad der er indtruffet af hændelser tidligere i personens liv f.eks. skilsmisser, misbrug mm. Det faglige mål for indsatsen er, at brugeren integreres i samfundet, så han eller hun ved og kender til de krav og normer som er afgørende for, hvad der betragtes som acceptabel adfærd. Men integration handler også om, at samfundet det vil sige sportsklubberne, virksomhederne og i det hele taget de steder hvor brugerne færdes, er parate og i stand til at rumme mennesker med anderledes adfærd. Integration handler derfor om, at medarbejderen støtter brugerens evne til social mestring det vil sige at klare forholdet til omverdenen f.eks. at bo, arbejde eller have et netværk. Det drejer sig også om brugerens evne til personlig mestring det vil sige at klare tanker og følelser i den indre verden f.eks. vrede, tvangsforestillinger, stemmer mm. I praksis kan disse to vinkler ikke adskilles, da de virker gensidigt forstærkende på hinanden. Livskvalitet i hverdagslivet Begrebet livskvalitet er de seneste år kommet i fokus som en væsentlig faktor ved den sociale indsats over for de marginaliserede grupper. Livskvalitet er en subjektiv størrelse, der vedrører den enkeltes egne oplevelser af sin situation, med de muligheder og begrænsninger vedkommende selv ser for at realisere egne ønsker. Livskvalitet er således udtryk for den enkeltes forestilling om det gode liv. Livskvalitet er en svær størrelse at operationalisere, da det ideelt set kun er den enkelte person, som kan udtrykke,

14 hvad det gode liv for ham eller hende er. Ikke desto mindre er det vigtigt at diskutere livskvalitetens rolle i det sociale arbejde. Ofte sættes social integration i relation til livskvalitet, og dermed bliver det til et væsentligt mål for den sociale indsats at fremme den enkelte brugers mulighed for at deltage i sociale sammenhænge. Begrebet deltagelse kan i denne forbindelse anvendes på mindst to måder. Den ene betydning lægger hovedvægten på kontakt og den anden betydning har hovedvægten på indflydelse og selvforvaltning. Når kontakten vægtes i livskvalitetsbegrebet fokuseres der på, at mange brugere mangler netværk og er ensomme. Brugeren oplever ikke, at der i det omgivende samfund er tilstrækkeligt med handle- og valgmuligheder til at opfylde deres behov for at få positive sociale relationer til andre mennesker. Derfor arbejdes der i socialpsykiatrien med at give brugeren et netværk, som kan hjælpe den enkelte med at undgå isolation. Når indflydelse vægtes i livskvalitetsbegrebet bliver deltagelse ensbetydende med mulighederne for at påvirke omgivelserne. Målet for den sociale indsats bliver at fremme brugernes muligheder for formelt at have indflydelse på beslutninger vedrørende egen situation, det vil sige indflydelse på bolig-, fritids- og beskæftigelsesforhold og uformelt at være aktiv i samfundslivet. Livskvalitet bliver dermed som begreb tæt knyttet til forestillingen om hverdagslivet. For at få brugernes hverdagsliv til at fungere så godt som muligt, er der nogle grundlæggende behov, der skal være opfyldt. I socialpsykiatrien er det medarbejderens opgave at sikre, at brugerne får deres grundlæggende behov tilfredsstillet og samtidig har mulighed for at præge deres livsbetingelser i forhold til deres personlige forestilling om det gode liv. Socialpsykiatriens primære opgave er således ikke at skabe livskvalitet, men at sikre, at brugeren kan få sine behov tilfredsstillet, så han ud fra personlige ønsker og værdier selv kan skabe kvalitet i sit liv. Normalisering af hverdagslivet Normalitet er et billede på, hvad der af samfundet anses for at være det rigtige og naturlige liv. Normer er retningslinier for adfærd og attituder, som understøtter samfundets billede af det gode liv. Men afhængigt af miljø og dagligdag er adfærd og attituder forskellige fra individ til individ, det gælder selvfølgelig også opfattelsen af, hvad det gode liv er. At arbejde frem mod at normalisere hverdagen for brugerne tager afsæt i to forskellige men gensidigt afhængige udlægninger af begrebet normalisering. For det første handler det om, at brugerne skal genlære at deltage i sociale relationer. Ved at tage udgangspunkt i det miljø som den sindslidende person vælger, skal medarbejderne hjælpe og støtte brugeren i at tilegne eller generhverve sig de normer og den adfærd, som er nøglen til det sociale fællesskab, som vedkommende færdes eller ønsker at færdes i. Vil en bruger gerne deltage i et kursus eller begynde på aftenskole, må brugeren kende til de normer som kendetegner en uddannelsesinstitution det vil sige mødepligt, forberedelse til timerne, lytten til læreren osv. Dernæst handler normaliseringen af hverdagslivet om, at der skal arbejdes med brugernes bevidsthed om og forståelse for, hvorfor normer og adfærd er vigtige grundelementer i omgangen med andre mennesker. Mange brugere har behov for at forstå, at der eksisterer spilleregler for social adfærd. Spilleregler som har til hensigt at regulere handlinger i forhold til, hvad der er passende og hensigtsmæssigt. Når brugerens egen selvforståelse er mangelfuld bliver vedkommendes mulighed for meningsfuldt at deltage i en social sammenhæng meget reduceret. Faren for at gøre fejl og blive misforstået er tilstede, 13

15 hvilket kan resultere i at brugeren enten bliver afvist af fællesskabet eller trækker sig ud og forlader fællesskabet. Målet for indsatsen er at skabe sammenhæng mellem brugerens opfattelse af det gode liv og det omgivende samfunds. Som det er tilfældet med social integration er fokus i dette arbejde rettet mod både personen og det omgivende samfund. Det vil sige at personer med sindslidelse skal tilpasse sig kravene om acceptabel adfærd, men samtidig skal de miljøer, som skal rumme de sindslidende, være fleksible, så de kan rumme personer med en lidt skæv vinkel på tilværelsen. Relationen mellem bruger og medarbejder Når brugeren modtager støtte eller hjælp på et botilbud, sker det i henhold til lovgivningen. Det betyder, at mødet mellem medarbejder og bruger er et møde mellem på den ene side en medborger og på den anden side en medarbejder som repræsenterer det sociale hjælpesystem. Men mødet er også et møde mellem to mennesker med hver deres personlige historier og motiver. Denne relation kan have form af behandling, kontakt, støtte og omsorg. Centralt for det sociale arbejde i botilbuddene er at etablere, udvikle og fastholde kontakten og relationen til brugerne. Relationen mellem en medarbejder på et botilbud og en bruger har en helt anden karakter end relationen mellem kollegaer på en arbejdsplads, mellem lærer og elev og relationen mellem familiemedlemmer. I udgangspunktet er relationen asymmetrisk, da brugeren er afhængig af hjælpen, og medarbejderen får løn for at hjælpe brugeren. Men selvom denne asymmetri er et grundvilkår, må medarbejderen hele tiden arbejde med at overvinde denne asymmetri og se brugeren som først og fremmest et menneske. Dialogen er i denne forbindelse altafgørende, for kun gennem den kan medarbejderen tilrettelægge sin hjælp på brugerens præmisser og dermed hjælpe brugeren til at mestre sit liv. Den professionelle relation etableres og opbygges principielt med henblik på at blive afviklet og afsluttet. Relationen afsluttes i takt med udviklingen af brugerens mestring, etablering og vedligeholdelse af eget netværk og deltagelse i hverdagslivet. Det vil sige relationen er ikke et mål i sig selv med en forudsætning for at kunne hjælpe. Men man skal være opmærksom på, at nogle brugere er så skrøbelige og har så svært ved at opbygge et eget netværk, at den professionelle også, gennem meget lang tid, kan være den eneste person som er i brugerens liv. I en relation af den karakter, vil en afvikling være en trussel for brugeren, og der kan meget vel være tale om, at relationen i stedet skal udvikles. Litteratur Adolph, Erik m.fl.: Socialt arbejde med sindslidende, 1999 Adolph, Erik (red): Kvalitet i socialpsykiatrien, 2000 Guldbrandsen, Klaes: Analyse af botilbudsområdet, Videnscenteret for socialpsykiatri, 2001 Rasmussen, Hanne (red): Metoder i socialpsykiatrisk arbejde, 1995 Socialpædagogernes Landsforbund: Socialpædagogik og mennesker med sindslidelser; Debatoplæg

16 Indledning I det foregående kapitel blev den sociale indsats beskrevet udfra socialpædagogiske begreber. Den sociale indsats blev her relateret til den individuelle bruger og dennes hverdagsliv, livskvalitet, relation til andre mennesker, sociale integration, tilfredsstillelse af grundlæggende behov og udvikling af det sociale funktionsniveau. I dette kapitel beskrives den teoretiske forforståelse og de metoder, som man enten bevidst eller intuitivt arbejder med, når den sociale indsats skal tilrettelægges og bringes i anvendelse. Afgrænsningen af beskrivelserne er gjort på baggrund af socialpsykiatriens egne erfaringer med at anvende teorier og metoder i det sociale arbejde. Indledningsvis skal de grundlæggende antagelser, som vi sjældent tænker på, men som er styrende for, hvordan vi forstår og forholder os til omverdenen, beskrives. Inden for videnskabsteorien bliver de grundlæggende antagelser kaldt paradigmer, og inden for psykiatrien findes der forskellige paradigmer alt efter om man befinder sig i behandlingspsykiatrien eller i socialpsykiatrien. 4. Anvendte teorier og metoder Teorier og metoder vil af pladsmæssige årsager være begrænset til en overordnet og generel beskrivelse, der overlader det til læseren selv at gå direkte til kilderne for at få en mere nuanceret og detaljeret gennemgang. Det videnskabsteoretiske fundament For at forstå udviklingen inden for psykiatrien og den løbende diskussion om ligheder og forskelle mellem behandlings- og socialpsykiatrien, er det nødvendigt at træde et skridt tilbage og betragte de grundlæggende forskellige videnskabsteoretiske udgangspunkter som psykiatrien bygger på. I psykiatrien arbejdes der groft forenklet inden for to forskellige paradigmer eller verdensbilleder. Paradigmerne definerer grundlæggende forskellige virkelighedsopfattelser og er styrende for, hvordan henholdsvis behandlings- og socialpsykiatrien arbejder med problemerkendelse, teorier, metoder, handlinger og mål. Som eksempel kan fremhæves lægens sygdomsopfattelse og psykologens menneskeopfattelse. Dernæst vil der i dette kapitel kortfattet blive introduceret tre teoriretninger med relevans for socialpsykiatrien. Disse teorier er såkaldte rammeforståelser, der formulerer en række grundlæggende antagelser om, hvad det vil sige at være psykisk syg. Disse antagelser er styrende for, hvilken indsats og metode som meningsfuldt kan bringes i anvendelse. Til slut i dette kapitel gennemgås en række praktiske metoder og principper for det socialpsykiatriske arbejde. Indenfor det sociale felt findes mange metoder, nogle bedre beskrevet end andre. Nogle metoder kræver en terapeutisk uddannelse andre er mere praksisrelaterede. Inden for lægevidenskaben arbejdes der udfra et positivistisk paradigme, hvor det antages, at det primært er en naturvidenskabelig tilgang til sygdom og behandling der er væsentlig 1. I delvis opposition hertil finder man inden for socialpsykiatrien en selvforståelse, der er et produkt af et fortolkningsvidenskabeligt paradigme 2. Dette paradigme er orienteret mod en dybtgående og indlevende forståelse af unikke fænomener på basis af hermeneutisk fortolkning. Den positivistiske videnskabsteori, som udspringer fra naturvidenskaben, lægger vægt på, at beskrive lovmæssig- 1 Psykiatrien har dog grundlæggende en mere nuanceret sygdomsopfattelse, som udover medicinske forklaringer også anvender sociale og psykologiske forklaringsmodeller. 15

17 hederne i de objekter som iagttages på baggrund af observationer, eksperimenter og sammenligninger. Iagttagelserne er objektive og renset for enhver forudfattet mening, følelse, interesse og engagement, iagttagerne er således passive registratorer af omverdenen. Forskeren eller praktikerne som personer er uden interesse for det studerede objekt og omvendt. Forskeren eller f.eks. lægen er interesseret i empirisk at kunne teste om den kausale sammenhæng som en sygdomsteori opstiller kan genfindes hos det objekt eller den person, som er genstand for deres interesse. Hvis det fastslås, at der er en kausal sammenhæng, kan en standardiseret behandling igangsættes. Det positivistiske ideal er blevet kritiseret for dets bestræbelser på at overføre naturvidenskabelige principper til studiet af mennesket, det såkaldte enhedsteoretiske udgangspunkt. Dette udgangspunkt slår til lyd for at både fysiske objekter, det vil sige naturen, og subjekter som menneskers handlinger og kommunikation kan betragtes og analyseres udfra samme videnskabelige metode. Særligt hermeneutikken står i modsætning til denne betragtning. Hermeneutik betyder, at forstå eller fortolke noget. Og i modsætning til positivismen kan forskeren eller praktikeren ikke objektivt og passivt iagttage og forstå fakta. Forståelse er afhængig af allerede erhvervet erfaring og viden, og objektet for forståelsen fortolkes ud fra den sociale kontekst det indgår i. Hermenuetikken anvender begrebet den hermeutiske cirkel til at anskue dette forhold. Den cirkulære forståelse betyder, at delen forstås i lyset af helheden, mens helheden forstås ud af de enkelte dele. Socialpsykiatriens teoretiske baggrund Psykodynamisk teori Psykodynamisk teori eller tænkning er et område som beskæftiger sig med udviklingen af mennesket personlighed - syge såvel som raske. Den psykodynamiske tænkning udgøres af et omfattende teoriapparat som bl.a. Freud påbegyndte udviklingen af i det 19. århundrede. Hermed er også sagt, at megen psykoterapi tager udgangspunkt i det psykodynamiske teoriapparat. Inden for socialpsykiatrien har den dynamiske tænkning også spillet en stor rolle i vores forståelse af de vilkår som det social arbejde foregår under. Her tænkes særligt på erkendelsen af, at vores personlighed formes, og vore handlinger styres af, samspillet mellem den ydre verden og det indre liv. Denne viden er væsentlig i det sociale arbejde med sindslidende og vil blive uddybet i dette afsnit. Den psykodynamiske teori tager udgangspunkt i, at menneskets personlighed er påvirkelig og bevægelig, og at den forandres og udvikles i takt med, at kontakten til andre mennesker etableres, brydes eller på anden måde undergår en forandring. Personligheden er altså ikke statisk og udelukkende biologisk betinget. Dermed bliver de meget tidlige og senere barndomsoplevelsers indflydelse på den psykologiske udvikling og den voksnes mentale funktion vigtige at forholde sig til, når man skal forklare den sindslidendes adfærd og symptomer. Sindslidelsen er altså et udtryk for, at der er forstyrelser eller mangler i det psykologiske samspil med andre mennesker. Den psykodynamiske teori beskæftiger sig med, hvordan det indre liv - følelser, tanker og fantasier, bevidste eller ubevidste - og de ydre påvirkninger spiller sammen. Denne erkendelse: at personligheden er determineret af relationen til andre mennesker, kan der i socialpsykiatrien arbejdes bevidst med. Netop betoningen af det relationelle aspekt ved den psykodynamiske teori gør det relevant også at forstå og inddrage sociologiske forklaringsmodeller, når arbejdet i botilbuddene skal tilrettelægges. 2 Det fortolkningsvidenskabelige paradigme er ikke ene om at repræsentere socialpsykiatrien. Nyere opfattelser fremhæver også det pædagogiske læringsparadigme, det sociale læringsparadigme og et socialt og erhvervsmæssigt handlingsparadigme. 16

18 At vedkende sig en psykodynamisk tænkning er samtidig ensbetydende med at ansvarliggøre og bevidstgøre brugeren om dennes situation. Brugeren skal gennem den erhvervede indsigt opnå en fornyet autonomi og kontrol med sit eget liv. Det betyder, at vedkommende skal lære at kunne indgå i forpligtende relationer med andre mennesker, da det er gennem interaktionen, at den sindslidende udvikler sin identitet og selvforståelse. Viften af metoder og terapier som udspringer af den psykodynamiske teori er ganske omfattende, og det vil ikke være på sin plads at gennemgå dem her. Dog skal det fremhæves, at både relationsarbejdet, kognitiv terapi og miljøterapi udspringer fra den psykodynamiske tradition. Tre metoder som bliver gennemgået senere i dette kapitel. Til forklaring af menneskelig adfærd og psykiske forstyrrelser findes der inden for den psykodynamiske tradition et veludbygget begrebsapparat. Cullberg (2001) fremhæver indledningsvis særligt den rolle det ubevidste og konfliktbegrebet spiller, når et menneskes handlinger og oplevelser skal forklares. Disse begreber er endvidere snævert knyttet sammen med individets tidligere udviklingshistorie, da kimen til den nuværende tilstand skal findes i det mangelfulde psykologiske samspil, som barnet har haft, og den voksne stadig har, med omverdenen. 3 Freud fortog i begyndelsen af 20 erne en opdeling af den menneskelige psyke i tre strukturer: jeg et, det et, og overjeg et. I moderne psykodynamisk teori er jeg ets væsentligste opgave at integrere og samordne personligheden i dens handlinger og kompromisdannelser mellem omverdenens krav, individets behov og dets normer og idealer. Det et er et udtryk for de biologisk forankrede forestillinger, der sikrer artens overlevelse, det vil sige seksualitet og tilknytning, og de drifter der sikrer individets overlevelse, det vil sige aggressiviteten og selvhævdelsen. Overjeget sørger for at tilpasse det et til de normer for ret og uret, godt og ondt, belønning og straf, som individet har udviklet i løbet af sit liv (Rosenbaum). For at forstå handlinger, både de normale og de neurotiske, må vi tænke på, at de fleste tanker, fantasier, forestillinger, ønsker og bestræbelser er ubevidste for os. At en stor del af vores indre liv er ubevidst betyder, at den sindslidendes livsholdning og handlinger kan være stærkt påvirket af tidligt fortrængte og nu ubevidste behov, ønsker, følelser og kommunikationsmønstre. For det sociale arbejde betyder det, at alle handlinger og kommunikationsforsøg er rationelle udfra deres egne præmisser. Det er således nødvendigt ikke kun at høre, hvad der bliver sagt, men også at forstå hvad der bliver sagt. Konflikt i en persons sind opstår, når personens ikke bliver forstået og modsatrettede interesser optræder samtidig. Konflikten kan enten være bevidst eller ubevidst. I de tilfælde hvor de modsatrettede interesser er ubevidste, er det kun angstoplevelsen, som når frem til bevidstheden. Når Jeg et 3 ikke formår at løse konflikten eller ikke er bevidst om, at der eksistere en konflikt mobiliserer Jeg et forskellige forsvarsmekanismer som neutraliserer angsten og omdanner dem til psykopatalogiske symptomer. At forstå konfliktens natur bliver således en væsentlig forudsætning for at arbejde med den sindslidendes sociale funktionsniveau. Systemisk teori I dette afsnit vil vi se på, hvordan en systemisk forståelse af samspillet mellem individ og omgivelser kan præge den socialfaglige indsats. Den systemiske teori har sit udspring inden for en kommunikativ forståelse af familien som et system, der enten er i lige eller ulige vægt. Dette får afgørende betydning for den måde, praktikeren fortolker og forholder sig til brugeren på. Blandt andet introducerer systemisk teori en demokratisering af botilbuddet, som fjerner de traditionelle skillelinier mellem medarbejder og bruger. I det følgende vil disse betragtninger blive uddybet. Den systemiske teori er særligt blevet anvendt i familieterapi, hvor udgangspunktet er, at det enkelte familiemedlems problemstilling må forstås i forhold til familierelationen. Gregory Bateson er en af stamfædrene til den systemiske tan- 17

19 kegang - med ordet systemisk lægger han vægt på, at alting hænger sammen som et stort sammenhængende system, hvor hver lille del er en del af en større sammenhæng. Som medarbejder i socialpsykiatrien får man således ikke en god forståelse af den enkelte bruger, hvis man betragter denne isoleret. I den systemiske teori lægges der vægt på, at der ikke findes nogen objektiv sandhed. Sandheden er altid afhængig af de øjne, der ser. I modsætning til det vi går og tror til daglig, kan vi ikke beskrive verden fuldstændig neutralt. Det sete afhænger af øjnene, der ser, observationerne afhænger af observatøren. Et sådant synspunkt kan få stor indflydelse, når det anvendes i socialpsykiatrien. Personalet har ikke længere patent på sandheden. Det praktikanten beskriver, kan være en lige så gyldig eller god version af virkeligheden som det, den erfarne psykolog beskriver. Brugerens og de pårørendes version af virkeligheden skal tages lige så alvorlig som personalets version af virkeligheden. Personalet bliver derfor samarbejdspartnere og ikke såkaldte eksperter med patent på sandheden. Hvor man tidligere krævede af personalet, at de skulle kende sandheden og komme med skråsikre ekspertudtalelser, er kravet i den systemiske teori snarere, at medarbejderne skal forholde sig nysgerrigt, undrende og udforskende ved f.eks. at stille spørgsmål og gå i dialog med hinanden og brugerne for eventuelt at finde frem til et fælles billede af virkeligheden. I det systemiske paradigme afløses årsag-virkningstankegangen af en cirkulær årsagsforståelse. Den cirkulære tankegang har betydning for opfattelse af sygdom. Inden for den traditionelle behandlingspsykiatri, søger man efter redskabet til at løse problemet. Hvis et menneske har en depression er det derfor vigtigt at stille en diagnose, lægge en behandlingsplan og igangsætte en behandling ved hjælp af antidepressivt psykofarmaka. Inden for den cirkulære tankegang ses der også på, hvordan familien har det med hinanden og med den person, som er udpeget som syg. Et væsentligt udgangspunkt for den systemiske teori er, at menneskets virkelighed er konstrueret. Mennesket konstruerer forskellige ideer om eller billeder af verden, der varierer fra menneske til menneske, da vi har hvert vores perspektiv på verden og dens forskellige fænomener. Billedligt kan man sige, at hvert menneske har sit eget personlige kort over virkeligheden. Brugeren i socialpsykiatrien ser måske sin medicin som en straf eller noget unødvendigt (kort 1), psykiateren ser medicinen som den vigtigste del af behandlingen (kort 2), og den socialpsykiatriske medarbejder ser medicinen som nødvendig, hvis brugeren skal kunne gennemføre samtaler, lære at lave mad osv. (kort 3). Sociologisk teori Socialpsykiatrien definerer sig ikke udelukkende ved hjælp af medicinske og psykologiske termer, men anvender også komplekse, sociale forklaringsmodeller til at beskrive de opgaver og relationer, som indgår i arbejdet med sindslidende. Med introduktionen af sociologien til psykiatrien er den interpersonelle relation mellem individer, systemer og samfund kommet i fokus. Et fokus som har defineret nye problemer og dermed også nye indsatsområder. Sociologien diskuterer magt og magtformer imellem individer og systemer, desuden normer og normdannelse i forbindelse med integration og stigmatisering af individer, der ser anderledes ud, eller som tænker eller handler anderledes. Sociologien har også henledt vores opmærksomhed på, hvordan kommunikation, her bredt forstået som både verbal, skriftlig og fysisk formidling, er styrende for udøvelsen af magt, normtilpasning og identitetsskabelse. 18

20 Det er i sagens natur ikke muligt at give et udførligt overblik og indføring i de centrale begreber og skoler inden for sociologien, men et par centrale navne og begreber skal nævnes her. Inden for nyere tid har canadieren Erving Goffman udviklet samhandlingsteorier, der omhandler hverdagen og individets bestræbelser på at beskytte og opretholde sit eget selvbillede gennem samhandling med andre individer. Samhandlingsteorier er typisk blevet brugt til at forstå karakteren af de problemer, som opstår ved social integration af fremmede m.fl. Goffman har gennem intensive, empiriske studier af bl.a. totalinstitutioner for psykisk syge kunnet bidrage med værdifuld viden om, hvordan "selvet" det vil sige vores eget billede af os selv, og den vurdering vi møder gennem interaktion med andre, formes. En af de helt store personligheder inden for sociologien er filosoffen og franskmanden Michel Foucault, som har været med til at præge ikke kun samfundsdebatten, men også opfattelsen af psykiatrien. I et af hans berømte værker "Galskabens historie i klassicismens epoke" beskriver han, hvordan tosserne og dårerne blev befriet fra lænkerne i forbedringshusene og anstalterne og blev gjort til sindssyge. Foucaults tese er, at "nok er lænkerne fjernet, men de er blevet erstattet af normativ bedømmelse og etikettering, som kræver en modpræstation i form af en bekræftende selvanklage" (Heine Andersen 1996). Foucault s pointe er, at de ydre tegn på disciplinering og magt er erstattet af en subjektivering af skyld og fordømmelse. Magtens ydre symboler er forsvundet og findes nu som videnskabeligt definerede vidensmonopoler. Foucault fremhæver lægevidenskaben som et godt eksempel på, hvordan et vidensmonopol sætter etikette på individet og dermed regulerer individets selvopfattelse. Socialpsykiatrien - praktiske metoder Miljøterapi Miljøterapi er en metode og behandlingsform, som tager afsæt i psykologiske, pædagogiske og sociale forklaringsmodeller. Indsatsen er tværfaglig og involverer alle medarbejdere i botilbuddet. For at være virkningsfuld skal medarbejderne løbende modtage supervision, så de kan bearbejde og rumme den angst og det kaos, brugerne møder dem med. Miljøterapi har til formål at give brugerne hjælp til at leve med deres sygdom, at træne dem i sociale færdigheder og gengive dem evnen til at opfatte virkeligheden realistisk. Der findes ikke kun én gyldig model for det miljøterapeutiske arbejde, da organisering og tilrettelæggelse af det terapeutiske arbejde kan og skal foregå ud fra lokale forhold på bo- eller dagtilbuddet. Det vil sige, at organisationskultur, tilgængelige ressourcer og brugergruppe er determinerende for udformningen af det terapeutiske miljø. Nedenfor er forsøgt gengivet en række af de mere principielle tanker og anvisninger for det terapeutiske arbejde, som bygger på psykodynamisk tænkning. Terapien er en proces, der løbende udvikler sig, afhængigt af den relation som brugeren har til medarbejderne og de andre brugere. Der er fokus på de dagligdagssituationer, som af den ene eller anden grund gør brugeren urolig eller ængstelig. Det kan for eksempel være det at vågne, spise, gå på toilettet, lave mad eller falde i søvn. Miljøet skal struktureres, så det signalerer både omsorg og kontrol. Derfor er det vigtigt, at strukturen i miljøet det vil sige arbejdstilrettelæggelsen, aktiviteterne osv. er kendetegnet ved klare rammer, meningsfuldhed, struktur og let gennemskuelighed. Herved nedsættes brugerens angst/forvirring så meget, at de kan indgå i mere udviklende relationer og aktiviteter, der kan fremme et bedre socialt funktionsniveau. Det er således for eksempel vigtigt, at spisetider overholdes, så brugere, der har svært ved at deltage i fællesspisning, undgår unødig angst og uro i denne særlige situation. Botilbuddet skal på den ene side kunne rumme brugernes 19