Støttende sygepleje et grundrids af en eklektisk psykiatrisk sygepleje

Transkript

1 30 PSYKIATRI Allan Lohmann-Olsen Støttende sygepleje et grundrids af en eklektisk psykiatrisk sygepleje Denne artikel er et forsøg på at gentænke og udvide den psykiatriske sygepleje. Den psykiatriske sygepleje har gennem årene benyttet sig af mange forskellige teoretiske referencerammer, men har endnu ikke fundet sin egen selvstændige ramme. Målet er at skabe en overordnet og systematisk ramme for den psykiatriske sygepleje en ramme, der kan rumme de mange forskellige teorier, som plejen benytter sig af. Artiklen begynder med en diskussion af den støttende terapis teoretiske tilhørsforhold. Herefter diskuteres den støttende terapis anvendelse i psykiatrisk sygepleje, efterfulgt af en gennemgang af de støttende teknikker. Artiklen afsluttes med en beskrivelse af, hvordan den støttende sygepleje bør udføres i praksis. I artiklen vil der hovedsageligt blive anvendt amerikansk litteratur, som omhandler støttende terapi. Der vil desuden blive anvendt litteratur fra den psykiatriske sygepleje. Iden psykiatriske sygepleje har vi en lang tradition for at hente inspiration fra den teoretisk bedre velfunderede terapeutiske verden begyndende med den psykiatriske sygeplejes grand old lady Hildegard E. Peplau, som i 1952 var den første til at beskrive det interpersonelle aspekt i psykiatrisk sygepleje. Det gjorde hun med udgangspunkt i den amerikanske psykoanalytiker Harry Stack Sullivan (1, s. 56). Den psykiatriske sygepleje har desuden en tradition for at benytte sig af forskellige teorier, hvilket er i overensstemmelse med retningslinjerne fra Dansk Sygeplejeråd (2, s. 9). Vi benytter os af teorier og metoder, der er meget forskelligartede, og som kan siges at være i indbyrdes modstrid, fx relationel behandling, miljøterapi, kognitiv terapi og jeg-støttende terapi. Uden en overordnet ramme for vores fag har vi været udsat for disse forskellige skolers fortalere gennem årene, hvilket bl.a. har ført til, at vi på et tidspunkt blev kaldt miljøpersonale. Vi har således været underlagt forskellige ideologier uden at have været i stand til identificere vores eget fundament, vores egen ideologi. Det kan man kalde eklekticisme, men der har rettere været tale om, at vi i forskellige perioder har benyttet os af enkeltstående teorier, som er blevet fundet gunstige for plejen og behandlingen af patienterne. Ægte eklekticisme består i at anvende forskellige teorier sideløbende og blandet med hinanden. Derved får plejen et skær af pragmatisme vi bruger det, vi vurderer er virkningsfuldt i den enkelte situation. Spørgsmålet om teoretisk orientering og om effekten af handlinger er en diskussion, som vi trænger til at have i syge-

2 plejen, og det vil her være relevant at se på den diskussion, som den udfolder sig i den terapeutiske litteratur. Den terapeutiske diskussion Én af de diskussioner, der foregår i terapeutisk litteratur, handler om, hvorvidt man kan tale om støttende terapi som en selvstændig terapiform. Meningerne er mange og forskellige, men generelt kan man sige, at diskussionen har to lejre: Den ene lejr mener, at støttende terapi bør kaldes en selvstændig terapiform på linje med andre terapiformer som fx psykoanalyse, gestaltterapi og STDP (Short- Term Dynamic Psychotherapy). Forfatterne i denne lejr opfatter den støttende terapi som en psykodynamisk terapiform. De placerer den støttende terapi i det traditionelle terapeutiske spektrum, hvor netop den støttende terapi udgør den ene ende af spektret, mens dybdegående, langvarig psykoanalyse udgør den anden ende (3-8). Forskellen på de forskellige terapiformer i dette spektrum består i de anvendte teknikker og i målet med terapien. Således udgør de støttende interventioner fx 90% i den rent støttende terapi, mens de eksplorative eller indsigtsbetonede udgør 10%. Den underliggende teoretiske referenceramme er psykodynamisk gennem hele dette spektrum, og mennesket anskues som et individ i klassisk psykoanalytisk forstand med det ubevidste, jeget og overjeget. Forsvarsmekanismer og overføringsmekanismer betragtes som psykologiske realiteter, og den støttende Terapeutisk stil terapi adskiller sig fra de andre terapiformer ved ikke at bearbejde overføringsmekanismerne, medmindre de bliver negative (3, s. 270; 4, s. 18; 8, s. 83). Der anvendes heller ikke drømmetydning og fortolkninger, og terapeutens rolle er langt mere aktiv end i mere indsigtsbetonede terapiformer. I det hele taget kan man sige, at den terapeutiske modus operandi er meget lig den, som den anden lejr, nemlig den ateoretiske eller eklektiske lejr, beskriver. Denne lejr mener ligesom den første, at den støttende terapi udgør en særlig terapiform med særlige teknikker og særlige mål (9-14). Men forskellen er for det første, at denne lejr mener, at den støttende terapi ikke behøver at bekende sig til den psykodynamiske tankegang. Der er tale om en entydig fokusering på teknikkerne ikke på den psykologiske teoridannelse bag teknikkerne. Det foreslås, at man skifter ordet jeg-funktioner ud med psykologiske funktioner for at gøre sig fri af den psykodynamiske tænkning (13, s. 2 og 99). Ligeledes anføres det, at forsvarsmekanismer ikke behøver at betragtes som ubevidste intrapsykiske entiteter i freudiansk forstand, men kan anskues som tillærte interpersonelle færdigheder, der sætter os i stand til at omgås andre mennesker (11, s. 61). Forsvarsmekanismer kan altså betragtes som tillært adfærd, der ikke nødvendigvis er et udtryk for intrapsykiske konflikter. Forsvar kan være den måde, hvorpå vi har lært at interagere med andre mennesker. Disse interaktionsformer kan stadig være mere eller mindre hensigtsmæssige eller dysfunktionelle, og de er derfor et mål for den støttende terapis indsats. Støttende Støttende-eksplorativ Eksplorativ-støttende Eksplorativ Psykoanalyse 90/10 65/35 35/65 20/80 5/95 Fordeling mellem støttende og eksplorative interventioner (Frit efter 4, s. 22). 31 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 3 august 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

3 32 Den anden forskel mellem denne lejr og den psykodynamiske lejr er, at den støttende terapi ikke kun ses som en terapiform blandt andre terapiformer. Tilgangen til den støttende terapi er dobbelt i sin natur: Den støttende terapi kan vælges som terapi i sig selv, men den kan også anvendes som et led i andre terapiformer. Dette standpunkt er fremkommet ved at fokusere på de støttende elementer, der menes at forekomme i alle terapiformer (9, s. 171; 10, s. 174). Synspunktet er et resultat af den gamle og endnu ikke afsluttede diskussion om, hvad det er, der virker i terapi er det den særlige form for terapi, der udøves, de specielle teknikker, den særlige måde at være på, eller kommer effekten af de såkaldte uspecifikke faktorer: ægthed, nærhed, varme, ærlighed, faste tidspunkter osv.? Fakta er, at selvom de forskellige terapeutiske skoler kan fremvise forskellige resultater i forskellige sammenhænge, er disse forskelle marginale (4, s. 1054; 11, s. 8; 13, s. 265; 15, s. 1003). Dette får også forfatterne fra begge lejre til at anbefale, at den støttende terapi anvendes i langt flere sammenhænge end hidtil, hvor den hovedsageligt har været anvendt til patienter, der ikke har kunnet profitere af andre former for terapi, fx eksplorativ terapi, adfærdsterapi eller kognitiv terapi. Den eklektiske lejr betragter altså støttende terapi som værende både et mål og et middel. Den kan institueres som enestående terapiform, men den kan også anvendes i sammenhæng med andre terapiformer. Al terapi betragtes som værende støttende, og de forskellige terapeutiske retninger kan derfor placeres i en overordnet støttende ramme (9; 13, s. 265: 16, s. 134). Denne ramme indeholder både støttende teknikker, der kan anvendes i sig selv, men den kan også indeholde alle de andre former for terapi, fx eksplorativ terapi, psykoanalyse, adfærdsterapi, kognitiv terapi og miljøterapi: Supportive psychotherapy is a body of techniques, or tactics, that function with various theoretical orientations as a shell program functions within a computer s operating system (13, s. 8). Den støttende terapi bliver til en matrix, hvori dets egne teknikker kan placeres såvel som teknikker fra andre terapeutiske skoler (11, s. 20). Anvendelsen i psykiatrisk sygepleje Anvendelsen af teorien og teknikkerne fra støttende terapi som en overordnet ramme for den psykiatriske sygepleje giver os det teoretiske fundament for at være eklektiske. Det giver os en overordnet ramme, men ikke en ramme, der låser os fast i en enkelt teoretisk tradition tværtimod kan vi ved at anvende den eklektiske støttende terapi benytte os af alle de forskellige retninger, som faget efterhånden har tilegnet sig. Den støttende terapis intense fokusering på teknikker gør den desuden særdeles velegnet til anvendelse i psykiatrisk sygepleje, hvor litteraturen ofte udviser en iøjnefaldende mangel på handlingsanvisninger. Det vil være nærliggende at kalde vores virke for støttende sygepleje, men for at gøre det er jeg nødt til først at skille en anden teori ud herfra, nemlig den såkaldt jegstøttende sygepleje. I Danmark er vi trænet i at anvende nogle af de støttende teknikker i den psykiatriske sygepleje. Det teoretiske fundament for denne del af den psykiatriske sygepleje er hovedsageligt hentet fra Liv Strands bog Fra kaos mod samling, mestring og helhed (17). I forhold til den ovennævnte diskussion om teoretisk fundament er problemet i denne sammenhæng, at Strand er psykodynamisk orienteret, bl.a. inspireret af psykologen Sonja Levander (18). At være psykodynamisk orienteret er ikke et problem i sig selv, men hvis vi skal vælge den støttende sygepleje som overordnet eklektisk ramme, er vi nødt til at holde tingene adskilt.

4 Strands jeg-støttende sygepleje låser os fast i den psykodynamiske tænkning. Det mener jeg ikke er nødvendigt for udøvelsen af støttende sygepleje. De teknikker, der omtales i teorien om støttende terapi, har visse ligheder med Strands, men de repræsenterer ikke den psykodynamiske tænkning. Med den stringente anvendelse af ICD 10-systemet anskues årsagen til den psykiske sygdom som værende mindre udslagsgivende for valget af behandling (19). Der ses på fænomenerne, på symptomerne, og det er i forhold til dem, at behandlingen iværksættes. Fokus er på sygdommen ikke på dens mulige årsager. Eftersom vi ikke ved, hvad der er de udløsende årsager til psykiatriske sygdomme, er det i mine øjne en ganske fornuftig indstilling til problemet. Men det er ikke foreneligt med psykodynamisk tænkning. Psykodynamikken indeholder netop årsagsforklaringer på de psykiatriske lidelser årsager, der i mange sammenhænge endnu ikke er blevet eftervist. De støttende teknikker, som Strand til dels beskriver, er fortsat effektive teknikker, som vi ikke skal smide ud med badevandet. Men ved anvendelse af den fremvoksende teori om støttende terapi som en overordnet eklektisk vifte af teknikker til brug i den psykiatriske sygepleje kan vi sætte os selv fri fra den psykodynamiske tænkning, inklusive dens til tider spekulative årsagsforklaringer. Psykodynamisk tænkning skal ikke forkastes blot skal vi anvende denne tænkning som en del af vores samlede tænkning, dvs. som et led i den eklektiske sygepleje, der kan kaldes støttende sygepleje. Hvorvidt støttende terapi skal betragtes som værende psykodynamisk baseret eller ateoretisk og eklektisk, kan ikke afgøres per se. Det bliver i sidste ende et spørgsmål om ideologisk ståsted. I denne artikel tilslutter jeg mig den eklektiske udlægning af den støttende terapi, som man også gør i den amerikanske sygeplejelitteratur: [Supportive therapy] is not based on a particular theory of psychopathology. Rather, it can draw as needed from other models and may adress different symptoms with different therapeutic methods (1, s. 61). Tilslutningen til den eklektiske form for støttende terapi som overordnet ramme for støttende sygepleje vil også kunne vise sig at være en fordel i den kommende udvikling af den psykiatriske sygepleje som et selvstændigt fag og i udviklingen af operationelle sygeplejediagnoser på tværs af de medicinske diagnoser. Den støttende terapi kan i sig selv anvendes hen over de diagnostiske grænser: Supportive psychotherapy, which is not limited to one binding theoretical framework, is similarly not wedded to particular diagnoses or to the same fixed techniques for the same patient at all times (11, s. 195). Sygeplejen behøver med andre ord ikke udelukkende at tilrettelægges ud fra den medicinske diagnose. Med anvendelsen af den støttende sygepleje kan vi i større grad overlade den medicinske diagnosticering til den faggruppe, der er uddannet til det, nemlig lægerne, mens vi kan koncentrere os om vort arbejde, nemlig sygeplejen i forhold til de problemer, som vi identificerer hos patienten. I de følgende afsnit vil jeg gennemgå de støttende teknikker i den form, som jeg ved gennemlæsning af litteraturen har fundet mest præcis og anvendelig til praksis. Teknikker til anvendelse i støttende sygepleje Opmuntring eller opfordring til den terapeutiske alliance Den terapeutiske alliance styrkes ved, at patienten får en følelse af, at støttende terapi er en fælles patient-sygeplejer- 33 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 3 august 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

5 34 skearbejdsopgave. Sygeplejersken bruger ofte ordet vi (4, s. 84 og 189). At sygeplejersken og patienten har fælles mål med indsatsen, nævnes som værende centralt for udviklingen af alliancen (10, s. 177; 20, s. 205). Pinsker peger på, at de teknikker, som han anbefaler, hvilke ikke indbefatter at tale om den terapeutiske alliance, i sig selv vil styrke alliancen (13, s. 265). Strand mener, at alliancen med patienten styrkes ved: At tilbyde kontakt og regelmæssighed Gennem handling at vise, at tilbuddet er ærligt ment At have en tålmodig ikke-krævende udholdenhed At møde op og være tilgængelig igen og igen (17, s. 81). En anden måde at styrke alliancen på er at matche patientens kommunikationsform (11, s. 47). Hvis patienten er intellektualiserende i sin udtryksform, kan intellektuelle forklaringer være fordelagtige at anvende. Ligeledes kan det være hensigtsmæssigt at benytte metaforer, der benytter sig af patientens foretrukne sensoriske modalitet, fx visuel, auditiv osv. Jo bedre alliancen er, jo større er chancen for et positivt udfald af behandlingen og af den støttende indsats (10, s. 176; 11, s. 131). At tilvejebringe beroligelse og håb Ofte er patienterne præget af håbløshed og manglende tro på, at situationen bliver bedre. Beroligelse og håb skal gives på et realistisk grundlag ud fra forståelse af patientens situation og i forhold til patientens værdier og tro (4, s. 85, s og 2125; 11, s. 165). I sygeplejen har vi traditionelt kaldt dette aspekt af den støttende pleje for vikarierende håb. Normalisering er en form for beroligelse af den bekymrede eller angste patient. Ved at normalisere patientens følelser, oplevelser eller adfærd dæmpes det bekymrende element (13, s. 140). Universalisering er en form for normalisering, hvor det, der bekymrer eller vækker angst, gøres universelt: Alle nybagte forældre tjekker om deres nyfødte stadig trækker vejret. Afkatastrofering virker ligeledes beroligende. At patienten vågner tidligt én morgen og er bekymret, er ikke det samme, som at han er ved at få et tilbagefald. Forudsigelse kan også virke beroligende: I begyndelsen er dette svært, men med erfaringen bliver det meget lettere At bruge ekstra ord kan også være en måde at berolige en angst patient på. Hvis sygeplejersken taler omfangsrigt til en patient, uden at denne tale bliver til irrelevant snak, kan patienten beroliges af det (13, s. 79).Ved at pakke tingene ind kan meget også siges, der ellers ville have lydt som kritik. Patienten: Jeg kan ikke komme op om morgenen, og jeg har svært ved at falde i søvn om aftenen. Når jeg kommer hjem fra skole, er jeg så træt, at jeg er nødt til at sove et par timer, og selvom jeg nogle gange har lyst til at gå en tur, så bliver jeg hjemme. Måske handler det om, at jeg ikke bryder mig om at være vågen, fordi jeg er bange for andre; på den anden side kan det også handle om, at jeg ikke bryder mig om min lærer Sygeplejersken har måske lyst til med et råd at opfordre patienten til at gribe situationen an ved at handle lidt praktisk. I stedet for blot at opfordre patienten til at stille et vækkeur kan sygeplejersken svare: Måske det kan hjælpe at tænke praktisk her. Det kan være svært nogle gange at finde ud af, hvorfor vi har det, som vi har det. Der er nogle gange, vi gør ting, som vi ikke selv helt kan forstå. Det kan være dødirriterende. Måske skulle du dog i denne situation lade være med at spekulere over årsagerne og prøve at se på, hvordan du kan få ændret det, som du vil ændre. I dette eksempel ligger der også en vis grad af mapping, altså en vis grad af in-

6 formation til patienten om, hvad man gør nu, og hvor man vil hen (13, s. 16 og 27). Der ligger også en udtalelse om, hvad sygeplejersken selv synes er rigtigt og forkert, og en afsløring af, hvad støttende terapi i sin essens går ud på: Hvad er der galt, og hvordan kan du bedst muligt ændre det? (7, s. 58). Novalis påpeger, at beroligelse er nødvendigt, når patienten giver udtryk for en overgeneraliseret frygt (11, s. 68). Beroligelse kan dog også anvendes som et led i forbedringen af selvværdet eksempelvis kan en patient beroliges ved, at sygeplejersken fortæller ham, at han er en god nok far, eller sygeplejersken kan berolige patienten ved at give ham håb i form af en fokusering på det positive udfald af det, patienten er i gang med. Misch mener, at det er den manglende evne til at se valgmuligheder, der giver håbløshed, og at patienten bør trænes kognitivt i at se disse muligheder, samt at reframing kan mindske håbløsheden (10, s ). At give forslag og råd Som forslag kommer sygeplejersken med direkte udsagn om en eller flere former for adfærd, som det kan være hensigtsmæssigt, at patienten overvejer muligheden af (4, s. 85-6). Ved rådgivning anbefaler sygeplejersken direkte patienten til en bestemt handling (4, s. 175). Problemet omkring forslag og rådgivning er ofte, at de patienter, der ikke har brug for det, er dem, som beder om det, mens de patienter, der har brug for det, ikke vil have det (11, s. 91). Pinsker anbefaler også direkte rådgivning og mener, at man kan kombinere denne teknik med undervisning i principper for social adfærd (13, s ). Kognitive interventioner Denne intervention dækker, ligesom miljøterapeutiske interventioner, over en vifte af interventioner, der ikke skal specificeres her. De medtages, da kognitive tiltag uden tvivl i sig selv har en støttende effekt, og fordi de kognitive tiltag ikke kan forventes at give resultat, hvis de ikke udføres med en støttende intention. Den kognitive indsats har fire grene, som sygeplejersken med den rette efteruddannelse kan benytte sig af: kognitiv terapi, kognitiv træning, adfærdsterapi og psykoedukation (21-22). Psykoedukation er en intervention, som sygeplejersker uden speciel uddannelse i kognitiv terapi kan benytte sig af, og som kan henregnes under undervisning et felt, som sygeplejersker har lang tradition for at beskæftige sig med. Miljømæssige interventioner Sygeplejersken kan komme med forslag til ændring af forskellige aspekter i patientens tilværelse (4, s. 87-8). Der kræves dog særlig opmærksomhed på, hvor patienten er i sin sygdomsfase. For eksempel skal sygeplejersken ikke opfordre til radikale ændringer i patientens liv, så længe han er klinisk deprimeret. Sygeplejersken kan dog hjælpe patienten med kontakt til diverse offentlige institutioner som fx uddannelsesinstitutioner, retsvæsenet, politiet, kommunen og amtet (10, s. 188). På den enkelte afdeling er det vigtigt at opretholde et fast struktureret og for raske mennesker kedeligt miljø. Det skaber mulighed for, at de indlagte kan genvinde kontrollen over tanke og handling (13, s. 113). Hele den miljøterapeutiske tankegang kommer ind under denne intervention, der således vil kunne udfoldes til en særskilt vifte af handlinger (23). Som eksempel skal her blot nævnes praktiske gøremål samhandlen (17, s ). Principperne bag denne teknik bør bygge på mestring, motivation, afgrænsning og overskuelighed, konkrethed og samhandlen. Eksempler, som sygeplejersken kan foreslå eller deltage i, er oprydning, hygiejne, madlavning, tøjvask, gåture, fysiske aktiviteter, spil, håndarbejde og musik. 35 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 3 august 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

7 36 At opfordre/opmuntre adfærd og at give ros Her kræves et minimum af basal tillid mellem sygeplejersken og patienten, da der er tale om en vis afsløring af sygeplejerskens værdisæt. Dette værdisæt kan kun respekteres af patienten, hvis der er tale om et gensidigt tillidsforhold. Hvad synes sygeplejersken er godt og rigtigt? Hvad synes sygeplejersken er forkert? Hvad vil sygeplejersken ikke acceptere, fx aggressiv adfærd fra patientens side (4, s og 214; 20, s. 255)? Ros bør være ærligt ment og rettet mod områder, som patienten finder attråværdige (13, s. 48; 14, s. 2). Ellers har det ingen effekt. Hvis sygeplejersken roser patienten for at komme op til morgenmødet, og patienten ikke synes, at morgenmødet er vigtigt, vil denne ros i bedste fald virke meningsløs. Hos deprimerede og paranoide patienter kan ros have modsat effekt af den ønskede, hvilket bør få sygeplejersken til at vælge anden taktik. At give ros er teknisk set at reinforcere en bestemt adfærd, hvilket især er vigtigt, når der er tale om nye adfærdsformer eller nye måder at forholde sig på (13, s. 133). Ros kan også gives for allerede kendt adfærd eller måder at være på, men her er der ikke tale om reinforcering, da adfærden allerede er indarbejdet. Konkret opfordring til en bestemt adfærd kan også virke som en slags reinforcering: Jeg ved, at det her er svært at tale om, men jeg tror, at du kan klare det (10, s. 187; 13, s. 138). Når sygeplejersken opfordrer til en bestemt adfærd, kan der være tale om at opfordre til sublimering. Da er det vigtigt, at hun vælger sublimeringer, der allerede ligger inden for patientens repertoire. Sygeplejersken kan fx opfordre en aktiv idrætsudøver til at løbe ture eller dyrke styrketræning. For begge disse interventioner understreges det, at de skal være baseret på et grundigt og realistisk kendskab til patientens person og problemer. Grænsesætning Den praktiske udførelse af grænsesætning bør foretages med følgende fem teknikker (17, s. 98): Definer situationen og patientens adfærd: Jeg ser, at du Fastslå forventninger til patienten: Jeg forventer, at du holder op med Definer konsekvenserne: Hvis du ikke holder op med må du Iværksæt konsekvenserne, hvis patienten ikke ændrer adfærd. Sygeplejersken fører patienten til stuen Snak med patienten om situationen senere på tomandshånd: Hvad skete der, hvorfor, og hvad kunne være gjort anderledes? Konkret skærmning kan være nødvendig i visse tilfælde herved begrænses mængden og typen af krav og indtryk fra omgivelserne, patientens adfærd begrænses, og brug af antipsykotisk eller beroligende medicin kan være relevant (17, s ). Det kan konkret ske ved, at patienten føres til et roligere sted på afsnittet, at patienten føres til sin sengestue, eventuelt med tvang, eller at patienten i yderste konsekvens bæltefikseres. En form for skærmning er fast vagt, og det er en lægelig ordination, der udføres af plejepersonalet. Hvordan denne krævende opgave udføres i praksis, er der ingen teoretisk beskrivelse af. Viden om denne opgave findes i de enkelte afsnit som praksisviden, der videregives mundtligt. Novalis understreger, at sygeplejersken skal give patienten mulighed for at udøve selvkontrol, inden det endelige forbud, som han kalder det, iværksættes (11, s. 94). Det kan gøres ved, at patienten gøres opmærksom på konsekvenserne af selve handlingen, inden forbuddet iværksættes. Når grænsesætning skal udføres, skal det gøres med overbevisning der skal være overensstemmelse med de verbale og de

8 nonverbale signaler fra sygeplejersken. Sygeplejersken skal være forberedt på, at grænser skal sættes flere gange mennesker, der har brug for grænser udefra, har netop svært ved at finde og overholde grænser. Læg mærke til, hvordan patienten reagerer. Nogle patienter vil have brug for videre grænser, så snart en markeret grænse er accepteret. Der bør ikke sættes vilkårlige grænser på et tidspunkt vil patienten sandsynligvis have at vide, hvorfor grænsen blev sat, som den blev. Novalis gør opmærksom på, at personale, der sætter grænser, ofte oplever skyld i den forbindelse (11, s. 172). Skyldkomplekset opstår af skismaet mellem at være uddannet til at hjælpe og at handle direkte mod et menneskes ønske. Det er vigtigt, at sådanne problematikker tages op i supervisions- og vejledningssammenhænge. Fremhævelse af patientens stærke sider og talenter Sygeplejersken verbaliserer, hvad hun eller han mener, er stærke sider hos patienten (4, s og 206). Det kan fx være patientens intellekt, hans humor, hans evne til empati osv. Denne teknik adskiller sig fra at rose patienten ved, at der ikke tales om adfærd, men om sider i patientens personlighed, som sygeplejersken mener er en styrke for patienten (13, s. 47). Tilbyd patienten reframing Mange patienter i akut psykose eller svær depression mister overblikket over deres tilværelse og ser udelukkende problemer og vanskeligheder. Sygeplejersken forholder patienten de faktiske detaljer i hans tilværelse. Der sker en form for realitetsorientering (4, s. 88). Reframing kan virke støttende på patientens selvværd, når teknikken tager direkte sigte på at ændre den måde, hvorpå patienten ser på sig selv eller dømmer sig selv (13, s. 144). Misch peger på, at reframing er med til at give patienten håb (10, s. 185). En deprimeret patient har typisk svært ved at se tegnene på bedring, når depressionen er ved at lette. Hvis patienten fx kommer for sent til en aftale, kan den negative selvvurdering træde i aktion, og patienten oplever, at han intet kan, og at han altid fejler. Sygeplejerskens opgave er da at orientere patienten om alle de ting, der faktisk lykkes for ham, og som han ikke var i stand til, da depressionen endnu ikke var lettet. Anvendelse af somatisk behandling Det falder til dels uden for sygeplejerskens ansvarsområde, da det er lægen, der ordinerer behandlingen. Dog er sygeplejersken i høj grad med til diagnosticering via sine observationer, ligesom sygeplejersken har administrationen af p.n.-medicin som sit ansvarsområde. Fokusering på biologiske mekanismer, virkning og bivirkning af medicin kan virke støttende, jf. undervisning (4, s. 90-1). Derudover er det i forbindelse med administrationen af den ordinerede medicinske behandlingssygeplejerskens opgave at fastholde patienten i behandlingen. I den sammenhæng er det vigtigt, at sygeplejersken finder netop de fordele, der er ved den medicinske behandling for den pågældende patient. For én patient vil det være dæmpning af angst, for en anden fraværet af stemmer, og for en tredje evnen til at indgå i sociale sammenhænge (11, s. 150). Klarificering Klarificeringen har til formål, at både sygeplejersken og patienten kan komme til en forståelse af patientens adfærd eller udsagn (11, s. 73). Hvis klarificeringen viser, at der afdækkes en konflikt hos patienten, vil en uddybelse heraf være ensbetydende med en konfrontering (se nedenfor). Sygeplejersken klarificerer ved at bede om yderligere information fra patienten: Kan du fortælle mig noget mere om, hvordan det føles? (4, s. 175 og 195). Ved at indhente yderligere informa- 37 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 3 august 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

9 38 tion benytter sygeplejersken sig af verbalisering som et led i klarificeringen. Sygeplejersken kan også pege på sammenhænge, som patienten ikke har set (ikke tolkninger af det ubevidste), eller gentage det, patienten siger, på en mere direkte eller klar måde (4, s. 91-2; 13, s. 27; 14, s. 2): Du fortæller mig, at du bliver angst, når du skal på arbejde!? Sygeplejersken kan som et led i klarificeringen tilbyde patienten forklaringer. Der kan være tale om mulige motiver, om årsager og processer, som kan være bidragende til patientens udtalelser eller adfærd (11, s. 73). Det er ikke psykoedukation eller undervisning af patienten, da der er tale om mulige forklaringer, som patienten kan tage stilling til. Et led i klarificeringen er at skabe sammenhænge (10, s. 182). Mange patienter har permanente eller midlertidige kognitive deficits, der sætter dem ude af stand til at se sammenhænge mellem fx følelser og tanker, oplevelser og følelser, adfærd og følelser osv. Sygeplejersken kan foreslå sådanne sammenhænge for patienten: Måske bliver folk vrede på dig, fordi du provokerer dem på en eller anden måde? Både når man klarificerer, og når man konfronterer (se nedenfor), er det vigtigt at huske, at spørgsmål altid kan opfattes som angreb og virke negativt på selvværdet (12, s. 537; 13, s. 12 og 63). Spørgsmål vil desuden altid i en vis udstrækning fastholde patienten i rollen som den afhængige, mens sygeplejersken forbliver eksperten, der indsamler data. Det kan bl.a. forebygges ved at undlade at stille tre spørgsmål i træk (13, s. 58). Derudover bør spørgsmål, der begynder med hvorfor undgås, da de let kan opfattes som en kritik. Vi har alle hørt det fra lærere, pædagoger og forældre: Hvorfor har du ikke? Det er langt mere frugtbart at spørge: Hvordan kan det være, at du? I en gruppesession udtrykte en patient en dag voldsom utilfredshed med gruppen og med sygeplejerskerne især. Jeg spurgte ham: Hvorfor går du ikke? med det resultat, at han forlod gruppen. Havde jeg spurgt ham: Hvordan kan det være, at du ikke går?, var det sandsynligt, at han ville være blevet og havde forsøgt at finde svaret på, hvorfor han blev i gruppen, selvom han var så utilfreds med at være der. Med ikke så meddelsomme patienter, patienter, der ikke er i kontakt med deres følelser, eller jeg-svage patienter kan det være en god idé at anvende spørgsmål med indbyggede svar (13, s. 54): Hvor spiser du henne på værestedet?, Da I kom op at skændes, blev du da bange, vred eller begge dele? Disse spørgsmål er mere lukkede end rent åbne spørgsmål og er derfor nemmere at svare på. Konfrontering Sygeplejersken henleder patientens opmærksomhed på noget i plejen, hvor hun har bemærket en bestemt adfærd eller selvmodsigelser hos patienten (4, s. 92 og 177): Jeg har bemærket, at du jeg tænker på, om du selv har bemærket det og jeg ville gerne vide, hvad du tænker om det Det omtaler Hummelvoll som en hjælp til at øge patientens evne til selvobservation: Konfrontasjon medfører at sykepleieren på en ikke-dømmende måte leder pasientens oppmerksomhet mot sider ved pasientens atferd som skaper vansker for ham selv og andre. [...] Dette innebærer at han øker sin bevissthet om hvordan hans egen atferd virker inn på andre, og hvilken effekt den har på selvopfatningen (20, s ). Han omtaler det også som en bearbejdning af patientens forsvarsmekanismer. At være konfronterende er ikke det samme som at være eksplorativ. Konfronteringen handler ikke om ubevidst materiale, men om adfærd og udtalelser hos patienten, som han ikke er opmærksom på. Pinsker understreger ligeledes, at der er tale om at rette patientens opmærksomhed mod adfærd, udsagn, tanker og følelser, men

10 ikke om bearbejdning af ubevidst materiale (14, s. 4). Konfrontering er en del af den støttende pleje og bør altid udføres med støttende hensigt, hvilket vil sige med det formål at styrke patientens adaptive færdigheder (11, s. 22). Det kan også være hensigtsmæssigt at skelne mellem primær konfrontering og sekundær konfrontering. Den primære konfrontering handler om påpegning af et modsætningsforhold mellem et erklæret mål for patienten og en adfærd, der strider mod dette mål. Den sekundære konfrontering handler om diskrepans mellem flere forskellige former for adfærd, hvoraf ingen af dem har forrang frem for de andre. I den primære konfrontering kan det være vigtigt at hjælpe patienten med at holde fast i sit mål, mens det i den sekundære kan være hensigtsmæssigt at støtte patienten i at træffe sit valg på egen hånd (11, s. 72). At være rollemodel Modsat den eksplorative terapi benytter sygeplejersken, der anvender støttende terapi, sig af selvafsløring. Det betyder, at sygeplejersken i en vis udstrækning afslører, hvad hun synes er godt og rigtigt, og sommetider fortæller, hvordan hun håndterer svære situationer. Sygeplejersken afslører aldrig noget fra sit privatliv, men kan godt fortælle om måder at handle på et mere generelt niveau. Sygeplejersken skal aldrig fortælle mere, end det lige netop er påkrævet for den enkelte patient. Graden af selvafsløring er således en hårfin balance, og sygeplejersken bør altid reflektere over det sammen med kolleger, eventuelt i supervision. For meget selvafsløring eller ægte tilstedeværelse kan virke modsat der kan opstå negativ modoverføring. En guideline kan være, at man ikke skal afsløre mere, end man ville til en fremmed (13, s. 208). Graden af selvafsløring bør afhænge af patientens behov og af patientens evne til realitetsorientering. Sygeplejersken bør ikke afsløre noget om sine personlige forhold til andre mennesker (11, s. 26-7). Men at patienten ved noget om sygeplejersken, gør det lettere for ham at identificere sig med hende (10, s. 181; 11, s. 106). Sygeplejerskens måde at være på og sygeplejerskens råd og forslag kan inspirere patienten til at finde nye måder at handle på. Sygeplejerskens måde at være til stede på skal dog ikke bevirke, at den støttende pleje kommer til at virke som en styrepind for, hvordan patienten skal leve sit liv (4, s. 92-3). At være rollemodel fordrer også, at sygeplejersken er opmærksom på balancen mellem nærhed og afstand (17, s. 83-6). Her skal sygeplejersken anvende både de kognitive og emotionelle sider af empati samt sin erfaring og sit kendskab til netop denne patient og hans adfærd. Den endelige vurdering af graden af nærhed, som patienten kan håndtere, afhænger således af den enkelte sygeplejerskes skøn i situationen. Fysisk pleje Nogle patienter vil i den dårligste fase af deres sygdom have behov for fysisk omsorg (17, s. 86-9). Der kan være problemer med påklædning, føde- og væskeindtagelse, døgnrytme og hygiejne. Centralt for sygeplejerskens handlinger i dette felt er en nøje overvejelse over graden af indsats over for patienten: Hvad er det nødvendigt, at sygeplejersken gør, og hvad kan patienten selv klare? Jo mere psykotisk, deprimeret, regredieret, hukommelsessvækket, desorienteret patienten er, jo mere er sygeplejersken som hovedregel nødt til at hjælpe. Containing-function Sygeplejersken modtager patientens emotionelle projektioner. I den aktuelle situation skal hun kunne rumme dem (17, s ). Efter denne modtagelse bearbejder hun dem i det tværfaglige team (reverie), og i visse situationer kan de gives tilbage til patienten i bearbejdet form (gensvar). Ofte kan der dog ikke blive tale om en tilbagelevering, da nogle patienter 39 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 3 august 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

11 40 aldrig blive raske nok til at kunne håndtere en sådan proces. Da er sygeplejerskens opgave at rumme og bearbejde det rummede i det tværfaglige team (24, s ). Patientens stærke følelser tillades, hvilket virker støttende (4, s. 86-7). Sygeplejersken undlader at tolke disse følelser. I andre tilfælde kan det være nødvendigt at begrænse patientens følelser, især hvis disse følelser er rettet mod sygeplejersken. Da anbefales en anden strategi, fx konfrontering eller grænsesætning. Det afhænger fuldstændig af den enkelte patient og den enkelte situation, hvor meget sygeplejersken skal acceptere. Én patient kan have svært ved at vise sine følelser og skal derfor opfordres til det, mens en anden patient har svært ved at kontrollere sine følelser og skal derfor begrænses i udlevelsen af dem (11, s. 71). Verbalisering Patienten støttes i sprogligt at formulere sine oplevelser, følelser og tanker (4, s. 175; 17, s ). I forhold til psykotiske patienter er rummelighed centralt, og sygeplejersken skal kunne håndtere ikke at forstå alt, hvad der bliver sagt. Verbalisering skaber mening og sammenhæng og støtter på den måde identitetsfølelsen hos patienten, samtidig med at det reducerer angst. Hjælp til verbalisering består også i at sætte samtalen i gang (11, s. 69). Det kan lyde banalt, men kan være ganske vanskeligt. Det kan være en hjælp at fokusere på her og nu-situationer. Sygeplejersken kan desuden benytte sig af echoing, altså at gentage det, patienten siger, enten ordret eller med ganske små ændringer; tracking, som er at vise med ord eller gestik, at man følger med i patientens tale; kommentering af patientens adfærd ( du ser forvirret ud ); restatement, som er en omformulering af det, patienten siger. Dette anvendes også som et led i klarificering (se denne). Mange patienter lider af alexithymi, dvs. manglende evne til at tale om følelser. Målet for disse patienter er at genkende, anerkende, identificere og sætte etiket på følelser (10, s. 182). Realitetsorientering Sygeplejersken informerer om virkeligheden (17, s ). Denne teknik anvendes især over for patienter, der lider af hallucinationer, vrangforestillinger, perceptionssvigt eller angst (4, s. 182). Det emotionelle lag, der knytter sig til vrangforestillingen eller hallucinationen, kan sygeplejersken forholde sig til på empatisk vis uden at realitetsorientere. For patienten er følelserne, uanset virkelighedsopfattelsens karakter, altid sande og ubestridelige. I forhold til det emotionelle lag kan validering benyttes. Realitetsorienteringen begrænser sig således til den faktuelle virkelighed, det fysiske. Realitetsorientering er mere en synliggørelse af realiteten end et påbud (17, s. 114). Pinsker mener, at realitetsorientering skal anvendes så lidt som muligt, da samtale om hallucinationer eller vrangforestillinger ofte ender i en ufrugtbar diskussion om rigtigheden af det oplevede (13, s. 103). Jeg mener, at det ikke er hele sandheden. Min erfaring med realitetsorientering er, at det sommetider er det mest effektive angstdæmpende middel. Pinsker har dog fat i en vigtig pointe, når han understreger, at det kan være uhensigtsmæssigt ofte at spørge til patientens hallucinationer: When they stop to listen, they begin to hear [ ] hospital nurses often do a recovering patient a disservice when they ask on each shift, Do you still hear voices? (13, s. 104). Novalis nuancerer billedet omkring realitetsorientering, når han taler om graden af overbevisning om vrangforestillingen eller hallucinationen (11, s ). Han deler det op i tre faser, hvor den første er den fase, hvor patienten er fuldstændig overbevist om sandheden i sine oplevelser. I den anden fase har patienten doubleawareness omkring sine oplevelser på

12 en og samme tid accepterer og afviser han sine oplevelser. Patienten kan således i samme samtale med sygeplejersken frembyde sine symptomer, mens han øjeblikket efter tager afstand fra dem. I den sidste fase er der ingen eller kun rester tilbage af vrangforestillingen eller illusionen. Novalis anbefaler, at man ikke forsøger at realitetsorientere patienten, så længe han er i første fase. Kun forsigtige spørgsmål og en mild skepsis kan komme på tale. Paranoide vrangforestillinger kan opfattes som projektioner, og anskuet som forsvarsmekanisme bør de i første fase bevares intakt. Så snart patienten er i anden fase, er realitetsorientering på sin plads. I tredje fase er realitetsorientering ikke længere aktuelt. Smed, mens jernet er koldt Dette er ikke en egentlig teknik, men snarere en guideline for, hvornår den enkelte indsats bør finde sted (13, s. 248). Modsat den mere ekspressive del af en terapeutisk indsats er det i den støttende terapi et mål i sig selv ikke at bryde gennem patientens forsvarsmekanismer (4, s. 57). Sygeplejersken bør give patienten den tid, det tager at få mobiliseret sit forsvar og få dæmpet angsten i forhold til det emne eller den problematik, der berøres her og nu. Det kan sammenlignes med den reverie, der foregår i containingprocessen, hvor sygeplejersken venter med at tilbagelevere den modtagne projektion fra patienten, til han er kommet ud af sin affekt (17, s ). Dog bør fx sygeplejerskens opfordring til en bestemt adfærd hos patienten altid falde prompte i her og nu-situationen (11, s. 120). Valgmuligheder Nogle patienter er plaget af ambivalens, og sygeplejersken kan i de tilfælde hjælpe patienten til at vælge ved at lave en skematisk fremstilling af fordele og ulemper ved det pågældende problem (17, s ). Heri kan indgå klarificering og verbalisering. Det vil også kunne hjælpe patienter, der har svært ved at se, at de overhovedet har et valg. Til dette formål kan man også anvende realitetsorientering og reframing. Misch anbefaler, at man anvender kognitive tiltag til dette mål, idet han mener, at det ofte er de kognitive forstyrrelser og negative automatiske tanker, der forhindrer patienten i at få øje på de muligheder, der findes (10, s. 184). At lære at se valgmuligheder og at foretage valg er med til at dæmpe håbløsheden. Undervisning af patienten Det kan være angstdæmpende for patienten at blive sat ind i, hvordan neurotransmittere fungerer, i og med at opmærksomheden fra angsten fjernes. Samtidig kan angsten dæmpes ved, at patienten fratages en eventuel skyldfølelse i forbindelse med lidelsen. Der kan også være tale om undervisning i psykodynamiske eller eksistentielle teorier (4, s. 86 og 196; 20, s. 252). At hjælpe patienten til at finde ord, der kan hæftes på problemerne, øger patientens selvværd og mindsker angsten. When you give the problem a name, you are identifying the lesion (13, s. 84). Ifølge Novalis kan den støttende terapeut være nødsaget til at undervise i mange forskellige emner (11, s. 97). Han vil ikke begrænse det undervisende aspekt af den støttende terapi til hverken psykoedukation eller undervisning i psykodynamik. I den støttende terapi må den udøvende undervise så godt som muligt i det, der er relevant for patienten. Ofte vil de pårørende også have et behov for undervisning i sygdom, symptomer, tilbagefald osv. (10, s. 187; 11, s. 168). Da det ofte er sygeplejersken, der har den daglige og direkte kontakt med de pårørende, påhviler det hende at forestå den daglige ad hoc-undervisning af de pårørende. Der kan også være tale om sygeplejerskens deltagelse i pårørendegrupper, psykoedukative grupper osv. 41 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 3 august 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

13 42 Validering Patienterne er ofte præget af en mangel på accept af sig selv. At validere vil sige, at sygeplejersken udviser forståelse og accept af patientens følelser (7, s. 58). Det bør ske på en ikke-dømmende og empatisk måde (21, s. 122). Hummelvoll peger også på den emotionelle side af kommunikationen, når sygeplejersken skal validere patienten: Validering betyr å bekrefte. [ ] Man svarer da med å ta følelsen [ ] på alvor (20, s. 342). Nogle forfattere peger mere på det afklarende aspekt af validering. Således peger Stuart & Sundeen (1, s. 34 og 867) og Arnold & Boggs (25, s ) på, at det centrale i valideringen er afklaringen af og dermed forsikringen om, at sygeplejersken har forstået patientens budskab. Det hører dog rettere ind under klarificering. Validering defineres her som accepten, forståelsen og bekræftelsen af patientens følelser. Principoverføring Dette drejer sig om at overføre de principper, der ligger i én situation til en anden, hvilket kan være vanskeligt for mange patienter (14, s. 115 og 125). Det kan fx dreje sig om en patient, for hvem det er lykkes at tage bussen hjem. Sygeplejersken har måske hjulpet patienten dertil ved at tale om karakteren af patientens angst, ved kognitivt at bearbejde negative automatiske tanker, ved at skrive huskekort til patienten osv. Hun kan så sammen med patienten overveje, om ikke nogle af disse tiltag kan anvendes på en anden situation, som patienten finder vanskelig, fx at gå på kommunen for at tale med sagsbehandleren. Empati Empati kan udlægges som evnen til at forstå, hvad et andet menneske føler (1, s. 859). Empati er ikke at føle med, men at forestille sig, hvad man selv ville føle i en tilsvarende situation. Der er tale om en kognitiv og emotionel erfaring (11, s. 48). Det kan være svært at forestille sig, hvordan det er at være skizofren, men det er ikke svært at forstille sig, hvordan det er at føle sig fremmed, at føle sig bange, at føle sig udenfor, at føle sig ensom osv. Følelser kan siges at være universelle oplevelserne og tankerne bag dem er partikulære. Den empatiske kontakt er vigtig i den støttende sygepleje. Sygeplejersken skal forsøge at forstå patientens følelser, men hun skal også vise, at hun forstår dem. Hun skal skabe og udvise empati (11, s. 48; 13, s. 133). Når sygeplejersken oplever empatien, kan hun give udtryk for den ved simple bemærkninger som hvor forfærdeligt, du må være bange osv. Empatien kan også vises ved, at sygeplejersken siger: Hvis jeg oplevede det, du oplever, så ville jeg føle. Empati og forståelse kan mindske følelsen af isolation hos patienten og hjælpe ham til bedre samarbejde, ved at han oplever, at sygeplejersken oprigtigt interesserer sig for ham (8, s. 10; 26). Alliancen forbedres, og sandsynligheden for, at sygeplejersken kan fungere som rollemodel, øges (13, s. 42). Mapping Mapping vil sige at lade patienten vide, hvor man er på vej hen (13, s. 16). Hvad er ens hensigt, hvad er det, man vil tale om, hvad er det for en teknik, man vil anvende? Det kan virke beroligende på patienten, der ellers kan føle sig angrebet af spørgsmål fra sygeplejersken (12, s. 537). Hvordan gør man? De ovenfor beskrevne teknikker dækker de fleste aspekter af den psykiatriske sygepleje. Fordelen ved denne beskrivelse af vores opgaver er en bevidstgørelse af vo-

14 res viden og en systematisering af den. Ved anvendelsen af ovenstående systematik vil vi kunne opnå et fælles sprog og en fælles forståelse for, hvad vi gør, når vi gør det. I det følgende vil jeg give et kort grundrids af, hvad der er sygeplejerskens fokus, og hvordan den støttende sygepleje bør udføres i praksis. Støttende sygepleje beskæftiger sig ikke eksplicit med overføringsmekanismer som i mere psykoanalytisk orienterede terapiformer. I den støttende sygepleje er man opmærksom på overføringsmekanismerne, men de italesættes ikke, medmindre der er tale om en negativ, idylliserende eller erotiserende overføringsmekanisme rettet mod sygeplejersken (10, s. 178; 11, s. 25; 13, s. 217). I det tilfælde kan der blive tale om, at sygeplejersken container patientens følelser for en tid eller direkte konfronterer og realitetsorienterer patienten (se ovenfor). De positive overføringsmekanismer er benzinen i den terapeutiske motor (4, s. 105). Den såkaldte institutionelle overføring, hvor patienten har tillid til afdelingen som institution og ikke nødvendigvis til de enkelte personaler, accepteres også og kan anvendes som basis for udviklingen af et tillidsforhold mellem det enkelte personalemedlem og patienten (11, s. 27). I forbindelse med overføringsmekanismer skal også relationens karakter nævnes. De fleste teoretikere er enige om, at relationen i den støttende terapi er mere ægte end i andre former for terapi. Med denne ægthed henvises til, at sygeplejersken ikke forholder sig neutral (blank screen), men derimod er aktiv og indgribende (4, s. 17). Samtalen beskrives som værende af konversationel karakter sygeplejersken og patienten er begge aktive (13, s. 7). Det indebærer også, at sygeplejersken benytter sig af selvafsløring (4, s. 92-3). Sygeplejersken kan fortælle om sig selv, men skal selvfølgelig ikke afsløre sit privatliv (11, s. 26-7). Det er umuligt præcist at definere en grænse for graden af selvafsløring, men sygeplejersken kan fortælle så meget, at hun fremtræder som en ægte person for patienten og ikke som en neutral behandler eller terapeut. Det virker befordrende for alliancen, som er central i den støttende sygepleje. Alliancen er afhængig af tillid, som igen er afhængig af den ovennævnte positive overføringsmekanisme. Alliancen er grundlaget for terapien ikke fokus for den (3, s. 271). Den støttende sygeplejerske er altså tydelig, aktiv og indgribende. Hun siger sin mening uden at ville have ret, og hun griber ind uden at ville styre. Samtalen er netop en samtale og ikke en ensidig monolog. Den støttende terapi kan sammenlignes med at være forældre (8, s. 47; 10, s. 178). Misch anbefaler, at udøveren af den støttende terapi overordnet skal lade sig guide af spørgsmålet: Hvad ville en god forælder gøre i denne situation med denne person? Rockland mener, at der rettere er tale om en relation som i et venskab (4, s. 33). Men jeg vil hverken anbefale, at sygeplejersker optræder som venner eller som forældre over for deres patienter, og selvom der kun er tale om som om -relationer, vil jeg hellere pege på samarbejdsrelationen som beskrevet af Vibeke Zoffmann Knudsen. Samarbejdsrelationen er netop karakteriseret ved, at patienten og sygeplejersken arbejder sammen om et fælles mål (27, s. 132), til forskel fra samhørighedsrelationen, hvor sygeplejersken ønsker at være ligestillet med patienten, og ekspertrelationen, hvor sygeplejersken er den, der ved bedre. Den støttende sygepleje kan ofte beskrives som en penduleren mellem samarbejdsrelationen og ekspertrelationen. Den støttende sygepleje beskæftiger sig ikke eller i meget ringe udstrækning med ubevidst materiale hos patienten. Hovedparten af de patienter, vi møder i psykiatrien, er for svage eller for syge til det. Psykoanalyse, indsigtsbetonet terapi, gestaltterapi og andre terapiformer, der beskæftiger sig med det ubevidste, er således uhyre sjældent anvendelige i den støttende sygepleje. Hos de fleste teoretikere er der enighed om, at modaliteten støttende/indsigtsbetonet skal hælde mere i retning af den rent støttende, jo svagere patientens jeg skønnes at være (4, 43 KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 3 august 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

15 44 s. 58; 5, s. 1059; 8, s. 4; 13, s. 2; 17, s. 78). Fokus bør være på her og nu (10, s. 185). Der er således rimelig konsensus om, at skizofrene, maniodepressive, patienter med emotionelt ustabil personlighedsstruktur og depressive patienter ikke profiterer af indsigtsbetonet psykoterapi. Der er også enighed om, at det netop er disse patienttyper, der profiterer af støttende terapi (7, s. 55). Faktisk kan det ofte vise sig, at vores opgave er det modsatte af en øget indsigt i eller afdækning af det ubevidste. For det første er der ikke belæg for, at afdækningen eller løsningen af en ubevidst konflikt er nødvendig for en strukturel ændring hos patienten: Structural change does not appear to require resolution of unconscious conflict [ ] that should lead psychoanalytic enthusiasts to question some of their beliefs about the various dynamic psychotherapies, including psychoanalalysis (5, s. 1054). For det andet kan netop de patienter, som vi beskæftiger os med, ikke håndtere den angst, der følger med en fokusering på ubevidst materiale: When material that is ordinarily unconscious is bubbling out into the open, when ego strength is less than perfect, the therapists task is to help the patient keep it unconscious (13, s. 111). Den støttende terapi har i den sammenhæng fokus på patientens forsvarsmekanismer. Der arbejdes med at styrke de såkaldt adaptive forsvarsmekanismer, altså forsvar, der ikke modarbejder den adfærd, som patienten ønsker, og at svække de maladaptive forsvar. Under de adaptive forsvar regnes fortrængning, suppression, sublimering, reaktionsdannelse, humor, rationalisering, intellektualisering, forskydning og fornægtelse (4, s. 93; 8, s. 12; 13, s. 92). De maladaptive forsvar, der forsøges modarbejdet, er splitting, projektion, projektiv identifikation og acting out. Patientens angst er i fokus i den støttende sygepleje. I vores daglige omgang med patienterne oplever vi ofte denne angst på nært hold og har brug for redskaber til at håndtere og dæmpe den. De støttende teknikker, der omtales ovenfor, har i stor udstrækning angstdæmpende effekt. Ligesom håndtering og dæmpning af angsten er et indsatsområde og et mål, er patientens selvværd og adfærd det centrale fokus for den støttende sygepleje (10, s. 180; 11, s. 5; 13, s. 1). Den støttende sygepleje tager direkte sigte på at bedre patientens selvværd og at styrke en adfærd, der er ønskværdig for patienten, ligesom en dæmpning af symptomerne på den psykiatriske lidelse er et mål: Supportive therapy uses direct measures to ameliorate symptoms and to maintain, restore, or improve selfesteem, ego function, and adaptive skills (13, s. 1). Impulskontrol vil i denne sammenhæng også være i fokus (13, s. 112). Patientens impulskontrol vil ofte være utilstrækkelig, og de støttende teknikker vil kunne hjælpe patienten til en bedring af det. Eftersom støttende terapi ikke bekender sig til en speciel teoretisk referenceramme og fokuserer kraftigt på handlingerne, kræves der ikke en særlig uddannelse til udførelse af teknikkerne. Hvis man ønsker at arbejde med indsigtsbetonet psykodynamisk psykoterapi, bør man have en psykoterapeutisk uddannelse. Vil man anvende de ovenfor nævnte teknikker, kræves det, at man har en grunduddannelse på linje med sygeplejerskeuddannelsen. Herudover er en vis praksiserfaring en forudsætning, ligesom det er en forudsætning, at det enkelte personalemedlem vejledes og superviseres af det mere erfarne personale (12, s. 540). Pinsker peger direkte på, at sygeplejersker vil kunne anvende støttende terapi i deres relation med patienterne:

16 Nurses, both in psychiatry and general medicine, should find most of the material pertinent to their relationships with patients (13, s. x). Desuden nævner Werman og Rockland, at mental health workers, trainees og younger psychiatric nurses vil være i stand til at benytte sig af teknikkerne. Slutteligt skal det nævnes, at ingen af de støttende teknikker vil have den ønskede effekt, hvis ikke udøveren har støtte som sit ærinde. Hvis tonen dette uhåndgribelige, men særdeles vigtige aspekt af den psykiatriske sygepleje ikke er den rette, så kan en hvilken som helst handling have ingen eller negativ virkning på patienten (11, s. 113; 13, s. 58). Kritik, som en forkert tone let kan give en oplevelse af, har ingen plads i støttende sygepleje. Ved at anvende den støttende terapi som overordnet referenceramme, som det er fremlagt i denne artikel, bliver den psykiatriske sygepleje i stand til at definere sit ståsted mere præcist. Ved at frigøre os fra de sommetider snærende teoretiske bånd, der følger med tilslutningen til en enkelt teoretisk referenceramme, får vi mulighed for at beskrive og udvikle den psykiatriske sygepleje, som den er i praksis. Virkeligheden er jo, at vi dagligt benytter os af teknikker og teoretiske overvejelser fra meget forskellige skoler. Dette er pragmatik, og det er langt hen ad vejen den bedste form for sygepleje, man kan udføre. Kunsten er at kende de forskellige teorier og teknikker og frit kunne veksle mellem dem, afhængigt af hvad man skønner behovet hos patienten er. De psykiske lidelser, som vi konfronteres med, udvikles som et samspil mellem arv og miljø, mellem nature og nurture. For nogle patienter er det ikke relevant at beskæftige sig med deres problemers eventuelle ophav i opvæksten, mens det for andre patienter er indlysende, at løsningen på nogle af deres problemer er at finde i deres fortid. Der er således fortsat behov for anvendelse af psykodynamisk tankegang i den psykiatriske sygepleje, ligesom der er behov for anvendelse af kognitiv tankegang, biologisk tankegang og adfærdsterapeutisk tankegang. Alle disse teorier kan passes ind i den støttende sygepleje, og jeg kan ikke lade være med at spørge mig selv, om det ikke netop er støtte, der er det overordnede begreb for den psykiatriske sygepleje. Vi helbreder ikke, vi behandler ikke, vi bedriver ikke psykoterapi, men er det ikke støtte, vi yder? Vores indsats er rettet mod de problemer, der opstår i forbindelse med en psykisk lidelse. Vores opgave er at støtte patienten, når lidelsen er værst. Det er ikke behandlingen i sig selv, der er årsag til, at patienten indlægges på en psykiatrisk afdeling. Næsten alle behandlinger kan lige så godt udføres ambulant. Grunden til, at patienten indlægges på en psykiatrisk afdeling er, at han enten på grund af lidelsen eller på grund af behandlingen kræver sygepleje. Der finder ingen indlæggelse sted, uden at der er behov for sygepleje. Også tvangsindlæggelserne finder sted ud fra et behov for sygepleje. Det er en lægelig ordination at tvangsbehandle eller tvangstilbageholde patienten, men det er sygeplejersken, der udfører denne tvang i praksis. Det er os, der holder dørene lukkede, det er os, der sætter grænserne, det er os, der har den daglige livsnødvendige kontakt med patienterne. Det er os, der udfører de særlige handlinger, som definerer den psykiatriske afdeling. Det er sygeplejerskerne, der skaber den psykiatriske afdeling. Og det, vi skaber, er et støttende miljø, som patienten kan læne sig op ad for en tid. Specialsygeplejerske i psykiatrisk sygepleje Allan Lohmann-Olsen A 3222 KAS Gentofte Niels Andersens Vej Hellerup LITTERATUR 01. Stuart GW, Sundeen MT. Principles and practice of psychiatric nursing. New York: Mosby; KLINISK SYGEPLEJE 16. årgang nr. 3 august 2002 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

17 Dansk Sygeplejeråd. Strategier for psykiatriområdet. København: Dansk Sygeplejeråd; Hellerstein DJ et al. A randomized prospective study comparing supportive and dynamic therapies: Outcome and alliance. J Psychotherapy Practice and Res 1998; 10 (7): Rockland LH. Supportive therapy. New York: Basic Books; Rockland LH. A review of supportive psychotherapy, Hospital and Community Psychiatry 1993; 44 (11): Rockland LH. Supportive psychotherapy of the schizofrenic patient. Am J Psychotherapy 1994; 48 (4): Rosenthal RN et al. Interpersonal change in brief supportive psychotherapy. J Psychotherapy Practice and Res 1999; 1 (8): Werman DS. The practice of supportive psychotherapy. New York: Brunner/Mazel; Barber JP, Stratt R, Halpering G, Connolly MB. Supportive techniques. J Psychotherapy Practice and Res 2001; 6 (10): Misch DA. Basic strategies of dynamic supportive therapy. J Psychotherapy Practice and Res 2000; 10 (9): Novalis PN, Rojcewicz SJ, Peele R. Clinical manual of supportive psychotherapy. New York: American Psychiatric Press; Pinsker H. The role of theory in teaching supportive psychotherapy. Am J Psychotherapy 1994; 48 (4): Pinsker H. A primer of supportive psychotherapy. London: The Analytic Press; Pinsker H. The supportive component of psychotherapy. Psychiatric Times 1998; 15 (11): Luborsky L et al. Comperative studies of psychotherapies. Archives General Psychiatry 1975; 8 (32): Hougaard E, Didrichsen A, Nielsen T (eds.). Psykoterapiens hovedtraditioner. København: Dansk Psykologisk Forlag; Strand L. Fra kaos mod samling, mestring og helhed. København: Gyldendal; Levander S. Jag-stärkande psykoterapi. Läkartidningen 1979; 5 (76): WHO. ICD-10. Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser. København: Munksgaard; Hummelvoll JK. Helt ikke stykkevist og delt. Oslo: A.s Reistad Offset; Mørch MM et al. Kognitive behandlingsformer. København: Hans Reitzels Forlag; Jørgensen P, Rosenberg NK. Kognitiv behandling af skizofreni. København: Hans Reitzels Forlag; Bechgaard B. Miljøterapi. København: Hans Reitzels Forlag; Aanderaa I. Patienten og sygeplejersken et gensidigt påvirkningsforhold. København: Gyldendalske Boghandel Nordisk Forlag; Arnold A, Boggs KU. Interpersonal relationships Professional communication skills for nurses. New York: W.B. Saunders Company; Lohmann-Olsen A. Forstå mig ret en undersøgelse af forståelsesbegrebet og dets anvendelse i psykiatrien. Klin Sygepl 1996; 4 (10): Knudsen VZ. Kommunikation og forståelse. København: Forlaget Philosophia; 1999.