Kompliceret vaginal fødsel

Transkript

1 Kompliceret vaginal fødsel

2 Årsager Foster Størrelse Lejring Hypoksi/acidose Veer Den protraherede fødsel Primært Sekundært Uteroplacentare enhed Abruptio Navlesnorsfremfald Uterusruptur Læsioner fødselsvej 10/30/2009 LH 2

3 Agenda Uregelmæssig hovedstilling Instrumentel forløsning Skulderdystoci Underkropstilling VBAC uterusruptur 10/30/2009 LH 3

4 Uregelmæssig hovedstilling Uregelmæssig baghovedstilling Defleksionslejer Forisse Pande Ansigt Høj lige stand Dyb tværstand Asynklin indstilling 10/30/2009 LH 4

5 Uregelmæssig hovedstilling Større omfang Oftere protraheret forløb /forløsning 10/30/2009 LH 5

6 Instrumentel forløsning hovedstilling Indikation for forløsning Føtal indikation? - FHR Maternel indikation? Hvis ja Hvordan Vaginal forløsning mulig? 10/30/2009 LH 6

7 Instrumentel vaginal forløsning Status omfattende Anamnese 4. håndgreb - Max lidt af caput over symfysen Vag. Ekspl Collum og orificium: udslettet Caput stand/rotation: under spinae Dybeste ossøse punkt!! Fødselssvulst? Lone Hvidman

8 Undersøgelse Indvendig Caput ved spinae Caput mellem spinae og bækkenbunden Udvendig En lille del af caput føles i den ene side Caput føles ikke over BI Caput på bækkenbunden fingrene kan kun lige presses ind mellem caput og os coccygis Lone Hvidman Caput kan ses indenfor introitus

9 Vaginal forløsning mulig? Vurdering af veaktivitet evt s-drop Overvej blæretømning Accept fra kvinden Lone Hvidman

10 Vacuumforløsning Kop typer Hård metal Blød Kop Lone Hvidman

11 Valg af instrument Hård kop ved fødselssvulst uregelmæssig stilling relativt højtstående caput Stort barn Blødkop Udgangs kop - Caput på BB Langsom progression/udtrættet mor Tang? Lone Hvidman

12 Procedure Kop indføres, appliceres over fleksionspunktet ca 3 cm foran den trekantede fontanelle Lone Hvidman

13 Etableres vacuum Interposition? Lone Hvidman

14 Procedure Vacuum Træk ve-synkront Check at caput (ossøs) følger med Max 3-4 veer / minutter Kop genappliceres max x 2 Hvis blød kop slipper, da overvej hård. Støt perinæum overvej episiotomi Lone Hvidman

15 Lone Hvidman

16 OBS Vær forberedt på skulderdystoci STOP hvis caput ikke følger ikke sikker forløsning i forbindelse med 4. træk Tidsramme overskrides OBS Kunsten er ikke at forløse vaginalt men at sadle om i tide! Lone Hvidman

17 Hvad der sker hvis man ikke respekterer grænserne Lone Hvidman

18 Skulderdystoci

19 Når handling er påkrævet STRAKS Maternelt hjertestop Grad 1 sectio (Uterus ruptur, abruptio) Skulderdystoci m navlesnorskompression Fulminant atoniblødning 4 min til ireversibel hjerneskade 5 min til første snit 7 min til livstruende acidose 10 min til alvorlig morbiditet ½-2 timer til død

20 Risikofaktorer Tidl vanskelig skulderforløsning Stort fosterskøn Mater DM Langvarigt fødselsforløb Instrumentel vaginal forløsning Hagen kommer langsomt/vanskeligt frem ( skildpaddetegn )

21 Skulderdystoci Forreste skulder er kilet op mod symfysen og kan ikke forløses på vanlig vis

22 Håndtering Fast fælles plan Mc Roberts Tryk over symfysen Rotation Bageste arm Knæ-albue Zavanelli - sectio

23 Håndtering Mc Roberts manøvre Helt fladt rygleje Maksimal flektion i hofte knæ samles

24 Normalt leje Conjungata vera 10,5 cm

25 McRoberts 28mm 9 mm 16 o Conjungata vera 11,4 (+ 8,6 %)

26 Tryk over symfysen fra rygside En hjælper trykker med et konstant eller rytmisk fast tryk lige over symfysen

27 Rotationsmanøvrer Før hånden ind bagtil i fødselsvejen før hånden fremad til bagsiden af forreste skulder Tryk på skulderbladet og drej barnet til en skrådiameter

28 Rotationsmanøvrer Forreste skulder Hvis barnet ikke kan forløses herved: Tryk på bagsiden af forreste skulder samtidigt med at der Imod uret trykkes på forsiden af bageste skulder

29 Forløsning af bageste arm Ind bagtil fat bageste arm under albueniveaufej armen hen over barnets forside

30 Skulderled i normal position 13 cm

31 Efter forløst bagerste arm 11 cm (-16%)

32 Næste trin Vend mater til knæ-hånd stand- gentag trinene Uterusrelaksation og tilbageføring af caput fulgt af sectio

33 Håndtering skulderdystoci HUSK Det er skuldrene der sidder fast træk ikke og drej ikke på hovedet Undlad fundustryk Skub evt først skuldrene lidt op Kvinden skal ikke presse før skuldrene er fri

34 Foster i UK 4 % ved termin 25 % uge 30 Årsager - fleste ukendt IUGR Uterus anomali Lidt/meget fostervand Misdannet foster hypotoni 10/30/2009 LH 34

35 Vending Fra uge 37+0 Normalvægtigt barn Normal CTG Ingen malformationer Ej hyperekstension Ej tidl preterm fødsel Ej blødning Ej tidl corporalt snit Procedure 10/30/2009 LH 35

36 UK typer Ren sæde Sæde-fod Fod Fuldstændig Ufuldstændig Fuldstænig Ufuldstændig 10/30/2009 LH 36

37 Vaginal fødsel i UK Adgang til umiddelbar anæstesiologisk og pædiatrisk assistance Spontan fødsel Ej anden indikation for sectio Information & accept GA > Sæde- eller sæde-fod præsentation Normalt bækken Fosterskøn mellem 2000 og 4000 g uden tegn til IUGR ved UL inden for 2 uger før fødsel Normal fleksion i halscolumna 10/30/2009 LH 37

38 Fødsel Partogram Normal progression CTG Ved manglende progression pga vesvækkelse kan foretages HSP og evt vestimulation nøje overvejes 10/30/2009 LH 38

39 Uddrivningsperioden Spontan fødsel til navlen: Ved første pres i næste ve fødes barnet spontant til scapulae Armene lirkes fri - eller a.m. Løvset: Sædet fattes, roteres med ryggen fortil under symfysen samtidig med at der trækkes bagud og nedad. Der trækkes ned, så hårgrænsen er fri 10/30/2009 LH 39

40 Uddrivningsperioden Caput fødes a.m. Spontan (Bracht) Barnet løftes i bue op over moderens mave Mauriceau-Levret Finger i barnets mund eller på kinder Caput flekteres Barnet lægges over forløsernes arm Anden arm fatter om barnets hals/skuldre. Trækkes ned for nakken og herefter op over moderens mave. 10/30/2009 LH 40

41 10/30/2009 LH 41

42 10/30/2009 LH 42

43 Fastsiddende hoved 10/30/2009 LH 43

44 10/30/2009 LH 44

45 UK- planlagt vag vs planlagt sectio PMR< 20/1000 Planned Planned Vaginal CS n = 511 n= 504 Mortalitet 3 0 Morbiditet 26 2 Total 28 ~ 5,7% 2 ~ 0,4% 10/30/

46 Prædiktorer for udkomme af fødslen Vestimulation Uddrivelsesperiodens varighed Lav fødselsvægt Erfaren kliniker 10/30/2009 LH 46

47 End of discussion? Vaginal fødsel ved UK ved termin er ikke længere en mulighed, dvs alle forløses ved sectio ELLER Planlagt vaginal fødsel i udvalgte tilfælde efter nøje information 10/30/2009 LH NFOG Hot Topics 47

48 Vi mangler En model, der omfatter Kort- og langtids risiko for barnet Kort-og langtidsrisiko for moderen Risiko (føtal og maternel) i relation til fremtidig graviditet/fødsel Som basis for individuel risiko vurdering 10/30/2009 LH 48

49 Vaginal fødsel efter tidligere sectio (VBAC)

50 Håndtering af kvinder med tidligere sectio i DK (9,1%) Elektivt kejsersnit 37% (2.157) selektions mekanismer Trial Of Labour 63% (3.625) 73% (2.626) Vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit Akut kejsersnit 27% (999)

51 Risici ved vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit Akut kejsersnit (20-35%) Uterusruptur ( %) som kan medføre - øget perinatal mortalitet and morbiditet, - maternel blødning - post partum hysterektomi

52 Faktorer associeret til uterusruptur Parietet Tidligere kejsersnit Uterusincision Tidsinterval fra kejsersnit til konception Antal lag ved suturering Infektion i relation til kejsersnit Igangsættelse Epidural Oxytocinstimulation Dystocia/Mekanisk misforhold

53 Positiv association Prediktion af vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit. UK eller asfyksi som tidligere indikation tidligere vaginal fødsel spontant indsættende fødsel modne cervikale forhold ved ankomst

54 Prediktion af vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit. Negativ association Dystocia eller disproportio som tidligere indikation > 1 tidligere kejsersnit Oxytocinstimulation og/eller epiduralblokade Stigende BMI Igangsættelse Stort fosterskøn

55 Risiko for uterusruptur efter 1 tidligere kejsersnit Fødselsmåde absolut risiko relativ risiko 95%CI Elektivt kejsersnit 0.16% 1.0 Spontant indsættende fødsel 0.52% 3.3 ( ) Igangsættelse uden prostaglandin 0.77% 4.9 ( ) Igangsættelse med prostaglandin 2.45% 15.6 ( )

56 Oxytocinstimulation ved tidligere kejsersnit - kan forårsage uterusruptur hos flergangsfødende kvinde med eller uden tidligere kejsersnit - øger risikoen for uterusruptur, men risikoen er forsat lav - anses fortsat at være velbegrundet, MEN det skal anvendes med STOR forsigtighed.

57 Epiduralblokade og vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit ACOG the use of epidural analgesia in the management of VBAC is safe, effective and justified.

58 Sara Oxytocinstimulation Fødsel Apgar 7/1 9/5 10/10 ph 7.01 SBE -9.3, uterusruptur sv t cicatrice

59 Konklusion Organisation og beredskab Information Skærpet opmærksomhed og overvågning CTG-forandringer Progression Smerter Blødning Pludselig Ve-ophør Pludselig regression ved vaginal eksploration Noter og informer om plan for fremtidig fødsel ved akut sectio