SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
|
|
- Frederik Winther
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM
2 OM DIN EPILEPSI SIDE 1 OM DETTE SKEMA: Vi bruger blandt andet dine svar til at vurdere, om du har brug for en konsultation. Men der kan være andre grunde til at ønske en konsultation, og du har derfor mulighed for at mede dette her. Hvad er dit behov i forhold til en konsultation? Jeg ringer selv, hvis jeg har behov for en konsultation Jeg vil gerne ringes op (telefonkonsultation) Jeg vil gerne have en tid i ambulatoriet Jeg ved Hvornår havde du dit seneste anfald? (Skriv årstal og måned - skriv? hvis du husker dette) Årstal (fx 2011): Måned nr (fx 11): Hvor mange anfald har du haft det sidste år? (Hvis ingen: skriv 0) Antal anfald : Hvor mange anfald med fjernhed har du haft de sidste 3 måneder? Antal anfald : Hvor mange anfald med kramper har du haft de sidste 3 måneder? Antal anfald : Disse spørgsmål besvares kun hvis du har haft mindst ét anfald det sidste år Opstår dine anfald kun under søvn? Er dine anfald forværret? Har du haft skader ved anfald, men alvorlige Alvorlig skade (fx. knoglebrud, snitskader) Har du siden sidste kontakt med ambulatoriet været i kontakt med skadestuen på grund af din epilepsi? *276*
3 OM DIT HELBRED SIDE 2 I løbet af de sidste 4 uger, i hvilken grad har du været plaget af: Hovedpine Særes Svimmelhed Særes Rysten Særes Dobbeltsyn og andre synsforstyrrelser Særes Manglende appetit Særes At du spiser for Særes Besvær med at huske Særes At du har svært ved at koncentrere dig Særes En følelse af, at du let bliver aggressiv Særes Svær træthed Særes Tristhed Særes At være bange for at få et nyt anfald i løbet af de næste uger? Særes Manglende interesse for eller manglende glæde ved seksualitet Særes Har du i løbet af de sidste fire uger haft selvmordstanker? Særes *2680*
4 OM DIT HELBRED (FORTSAT) SIDE 3 Sæt venligst ved hvert af de 5 udsagn kryds i det felt der kommer tættest på hvordan du har følt dig i de seneste to uger. I de sidste 2 uger..... har jeg været glad og i godt humør af halven af halven af.. har jeg følt mig rolig og afslappet af halven af halven af.. har jeg følt mig aktiv og energisk af halven af halven af.. er jeg vågnet frisk og udhvilet af halven af halven af.. har min dagligdag været fyldt med ting der interesserer mig af halven af halven af Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? (Sæt kun ét kryds) Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? (Sæt kun ét kryds) Meget bedre nu end for et år siden Noget bedre nu end for ét år siden Nogenlunde det samme Noget dårligere nu end for ét år siden Meget dårligere nu end for ét år siden Har du andre sygdomme eller liser, der i højere grad påvirker dit helbred end din epilepsi? De næste spørgsmål handler om din medicinske behandling Hvor ofte tror du, at du har glemt at tage noget af din medicin? Dagligt Ugentligt Månedligt Sjældent/aldrig Oplever du, at din epilepsimedicin, giver bivirkninger?, lidt, en, *278*
5 OM DIN HVERDAG MED EPILEPSI SIDE 4 De næste spørgsmål handler om arbejde. (Hvis du er studerende regnes dette som arbejde) Har du inden for de sidste 12 måneder følt dig belastet af din arbejdssituation?, lidt, Jeg er længere på arbejdsmarkedet Jeg er arbejdsløs Hvor arbejder du nu sammenlignet med for 12 mdr siden? Jeg arbejder mere Cirka det samme Jeg arbejder mindre Jeg er længere på arbejdsmarkedet Jeg er arbejdsløs Hvis du arbejder mindre nu: skyldes det din epilepsi? Delvis Medfører din epilepsi alvorlige begrænsninger for dig?. Skriv evt. hvordan: Hvor alkohol drr du i gennemsnit om ugen? (Gælder både øl, vin og spiritus. Hvis du drr mindst 1 genstand om ugen, skriv 0) Skriv antal genstande: Anvender du euforiserende stoffer? (f.eks. hash) (Sæt ét kryds) Aldrig Månedligt Ugentligt Dagligt De næste 2 spørgsmål besvares kun af kvinder Er du gravid? Planlægger du graviditet indenfor de næste 12 måneder *349*
6 AFSLUTTENDE SPØRGSMÅL SIDE 5 Hvor vejer du? (antal kg uden tøj) Skriv svaret her: Har du kørt bil den sidste måned? Hvem har udfyldt dette spørgeskema? Jeg har selv udfyldt skemaet Jeg har fået hjælp til at udfylde skemaet En anden har udfyldt skemaet på mine vegne (fx ægtefælle, kontaktperson e.l.) Vil du besvare det næste skema på Internettet? Det kan vi spare porto ved - men det er frivilligt. tak (vi sender dig senere et brev der forklarer dig hvordan) tak Kan vi ringe til dig vedrørende din besvarelse? - og mit telefonnummer er: Tak for besvarelsen. Læg skemaet i kuverten og send den til os. - Vi siger tak! *271*
7
8 Hvem får dette spørgeskema? Dette spørgeskema sendes til patienter, der er tilknyttet Neurologisk Ambulatorium. Hvad skal oplysningerne bruges til? Vi vil bruge oplysningerne til at følge din behandling og hvordan du har det. Du bliver kontaktet af ambulatoriesygeplejersken, hvis du har et ønske om det, eller vi i dine besvarelser kan se at der er behov for at kontakte dig. Hvis du hører fra os, vil du modtage et nyt spørgeskema på et senere. Skemaet bliver scannet elektronisk. Hvis du har kommentarer til skemaet eller anden vigtig information du gerne vil mede, bedes du ringe til os. Hvis du oplever en forværring skal du kontakte lægen/ambulatoriet på normal vis. Med venlig hilsen Personalet i Neurologisk Ambulatorium *AEU2-AE1V *
SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI
Læs merespørgeskema om din epilepsi
AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium OM DIN EPILEPSI
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev eller på www.epimidt.dk På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM
Læs mereRelevant for Kvalitetsudvikling
Spørgeområde Kilde Relevant for Kvalitetsudvikling Symptomer Symptomer Pårørende K SCL-92 (01) SCL-92 (04 modificeret) SCL-92 (17) SCL-92 (19) SCL-92 (60) SCL-92 (09) SCL-92 (55) SCL-92 (11 modificeret)
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM
NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM SØVN OG
Læs mereSpørgeskema om din hverdag med muskelsygdom
NMU-2 Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Neurologisk Ambulatorium
Læs mereSpørgeskema om din nyresygdom
NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT
Læs mereAPU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet
APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,
Læs mereSpørgeskema om din nyresygdom
NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT
Læs mereHjertesvigt klinikken. Spørgeskema. Hospitalsenheden Vest. Hi-1
Hjertesvigt klinikken Spørgeskema Hospitalsenheden Vest regionmidt jylland Hi-1 Spørgeskema Du bedes udfylde dette spørgeskema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Spørgsmålene handler om dine symptomer
Læs mereX - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet
X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik
Læs mereSkema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i undersøgelsen og den senere opfølgning
Læs mereSpørgeskema Dine erfaringer med medicin
Sundhedsudvalget 2008-09 SUU alm. del Bilag 704 Offentligt Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet
Læs mereInformation om spørgeskemaet Om din epilepsi
Information om spørgeskemaet Om din epilepsi Vi har indført et digitalt spørgeskemasystem, der skal give dig et bedre og mere fleksibelt tilbud i Ambulatorium for Epilepsi. Hvis du i øvrigt har det godt
Læs merePilottest af epilepsi proxy spørgeskema
Pilottest af epilepsi proxy spørgeskema AmbuFlex VestKronik Juni 2014 Baggrund og metode VestKronik har i samarbejde med klinikere fra Neurologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital udviklet et klinisk
Læs mereAfsluttende spørgeskema
BRU-2 Afsluttende spørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-Slut GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE
Læs mereSpørgeskema til dig, som vil tabe dig
Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 1 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Når du skal i gang med at tabe dig, er der mange ting, du skal tænke
Læs mereSpørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø
Psykisk arbejdsmiljø + Spørgeskema Vi håber, at du vil deltage i undersøgelsen ved at besvare dette spørgeskema og sende det tilbage til Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital i vedlagte
Læs mereSpørgeskema vedrørende prostatakræft. P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P. Patientspørgeskema DANCAP. Side 1. Version 2, juli 2010
Spørgeskema vedrørende prostatakræft Side 1 Du bedes besvare nedenstående spørgsmål så nøjagtigt som muligt. De oplysninger du giver, behandles strengt fortroligt. Dato for udfyldelse CPR-nummer Hvor høj
Læs mereSPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i
SPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Hvordan besvares spørgeskemaet? Inden du besvarer
Læs mereAarhus Universitetshospital
125 I MEA ambulatorium afprøver vi i øjeblikket en ny samarbejdsform i forhold til vores samtaler/aftaler med personer med Type 1 diabetes. Vi kalder den nye samarbejdsform DiaFlex. Formålet med DiaFlex
Læs mereInstruktion. Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred.
Instruktion Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred. De fleste spørgsmål kan besvares ved blot at sætte et kryds. Ved nogle spørgsmål skal du skrive et tal eller
Læs mereAFTENSKOLERNES ROLLE FOR PSYKISK SÅRBARE BORGERE
Folkeoplysning i forandring II 23.-24. maj 2016 Chefanalytiker Henriette Bjerrum Foto: Dorte Vester, Dalgas Skolen AFTENSKOLERNES ROLLE FOR PSYKISK SÅRBARE BORGERE Baggrunden for fokus på mental sundhed
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd
DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand
Læs mereGode råd om at drikke lidt mindre
4525/Gode råd om at drikke 21/08/02 13:16 Side 1 (1,1) Yderligere hjælp I nogle tilfælde er det ikke nok at arbejde med problemet selv. Der er så mulighed for at henvende dig et sted, hvor man har professionel
Læs mereAndet (angiv hvilket):
Spørgeskema til borgere i gå-gruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler din baggrund og forventninger til gå-gruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt
Læs mereRanders Sundhedscenter Tjek dit helbred
Side 1 1. CPR-nummer - 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. Er du på grund af dit helbred begrænset
Læs mereUndersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe
Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Spørgeskema omhandler dig og din livsstil. Besvarelserne vil blive behandlet fortroligt, og vil ikke kunne føres tilbage til dig. Spørgeskemaet tager under
Læs mereAPP-1001. En spørgesskemaundersøgelse
APP-1001 E En spørgesskemaundersøgelse OM DIT HELBRED SIDE 1 Disse fem udsagn handler om, hvordan du har haft det gennem de seneste 14 dage. Sæt venligst kryds i den kasse, der passer bedst. Hvor stor
Læs meredanskernes sundhed Skema 1 Statens Institut for Folkesundhed Socialforskningsinstituttet IP. nr.: Us. 5736-1
Skema 1 IP. nr.: danskernes sundhed 2005 Statens Institut for Folkesundhed Socialforskningsinstituttet Tak fordi De vil deltage i denne undersøgelse og besvare dette spørgeskema, der først og fremmest
Læs mereSpørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.
Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:
Læs mereBILAG 2. Pilottest af epilepsispørgeskema
BILAG 2 Pilottest af epilepsispørgeskema Region Midtjylland December 2011 Baggrund og metode Pilottestning af et spørgeskema er en del af valideringsprocessen. Formålet med en pilottest er at fange forståelsesproblemer
Læs mereSpørgeskema. Opfølgning på behandling for søvnapnø. Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert.
SAU- Spørgeskema Opfølgning på behandling for apnø Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak. OM BRUGEN AF DIT APPARAT
Læs mereLivskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom
COP-2847 Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Afslutningsskema regionmidtjylland Slut HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit
Læs merePRO-spørgsmål og patientprofil-spørgsmål
PRO-spørgsmål og patientprofil-spørgsmål OBS Kun gældende for sengeafsnit og ambulatorier i Psykiatrien, som har implementeret PRO- Psykiatri TRIVSEL For hvert af de følgende 7 udsagn bedes du sætte et
Læs mereOpfølgningsspørgeskema
BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE
Læs mereGode råd om at drikke mindre Fakta om alkohol
Gode råd om at drikke mindre Fakta om alkohol Drikker du for meget? Det synes du måske ikke selv. Men brug alligevel nogle minutter til at svare på de følgende 10 spørgsmål. Så får du en idé om, hvorvidt
Læs mereÅbent brev til sundhedsminister Jakob Axel Nielsen
Åbent brev til sundhedsminister Jakob Axel Nielsen Som psoriasispatient, og desværre en af dem der har en meget aggressiv form, brænder jeg efter at indvie dig i mine betragtninger vedrørende den debat
Læs mereValiderede instrumenter til 15M
Validerede instrumenter til 15M Instrument A: Mental Health Recovery Measure (MHRM ) Målet med dette spørgeskema er at finde ud af, hvordan du ser din egen nuværende recovery-proces. Recovery handler om
Læs mereBASELINE SPØRGESKEMA - HIV POSITIV MAND
INSTRUKTION TIL PERSONALET Ved baseline besøget bedes du venligst udlevere dette spørgeskema. Vær opmærksom på at du udleverer det korrekte skema. Når skemaet er udfyldt bedes du venligst sende det til
Læs mereKjellerup Skole Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på skolen. Resultat. Spørgeskemaundersøgelse
Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på skolen Resultat Spørgeskemaundersøgelse -Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på skolen -en undersøgelse blandt elever på. 1.-10. klassetrin 1 Min
Læs mereSpørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune
Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg
Læs mereGRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte
Løbenummer: GRASS Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Dette spørgeskema drejer sig om, hvordan det har påvirket dig at have forhøjet stofskifte. Besvar hvert spørgsmål
Læs mereSocialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag 1. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune
Socialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune Bilag. EQ-D skema. Angiv, ved at sætte kryds i én af
Læs mereJeg er glad for at gå i skole. Jeg føler mig tryg i klassen
Jeg er glad for at gå i skole 1% 0% 14% 52% 33% Jeg føler mig tryg i klassen 3% 0% 46% 10% 41% Jeg kan lide mine kammerater i klassen 0% 0% 9% 40% 51% Mine venner kan lide mig, som den jeg er 1% 45% 46%
Læs mereLANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010
LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 Afsnitsrapport for ambulante patienter på Skelerose Ambulatorium, Viborg Neurologisk Afdeling N Regionshospitalet Viborg, Skive 01-04-2011 Den Landsdækkende Undersøgelse
Læs mereHELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER
Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Vi har modtaget dit ønske om at komme til Forsvarets Dag. For at blive bedømt egnet til at
Læs mere"50+ i Europa" Helbred, aldring og pensionsforhold i Europa
Agency Logo Husstands-ID 1 2 0 0 Person-ID Dato for interview: Interviewer nr: Interviewpersons FORnavn "50+ i Europa" Helbred, aldring og pensionsforhold i Europa 2006 Spørgeskema som De selv udfylder
Læs mereSkemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os.
Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Tlf.: 7841 3981 Til patienter med prostatakræft Prostatakræft
Læs mereSkema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label Dato Kære patient Du er blevet behandlet med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i opfølgningen på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger
Læs mereTag dig tid til at læse hvert enkelt spørgsmål omhyggeligt og svar så godt du kan. Husk at vi er interesseret i din egen mening.
SUNDHEDSADFÆRD HOS SKOLEBØRN Kære elev. Tak fordi du vil hjælpe os med denne undersøgelse! Ved at svare på disse spørgsmål hjælper du os med at finde ud af mere om, hvordan børn og unge i Grønland lever
Læs mereTIPS TIL SAMARBEJDET OM SAMTALEGUIDEN
Samtaleguiden 36 Samtaleguiden er lavet primært til unge, der ryger hash. Som vejleder, mentor m.fl. kan du bruge Samtaleguiden som et fælles udgangspunkt i samtalen med den unge. Du kan dog også blot
Læs mereInstruktion. Spørgsmålene i dette skema handler om arbejdsforhold, helbred og trivsel blandt medarbejderne i ældreplejen.
Instruktion Spørgsmålene i dette skema handler om arbejdsforhold, helbred og trivsel blandt medarbejderne i ældreplejen. Skemaet handler om dine forhold og din mening. Der er ingen rigtige eller forkerte
Læs merePatientinformation. Depression. - en vejledning til patienter og pårørende. Psykiatrisk Afdeling, Odense - universitetsfunktion
Patientinformation Depression - en vejledning til patienter og pårørende Psykiatrisk Afdeling, Odense - universitetsfunktion Depression er en folkesygdom Ca. 150.000 danskere har til hver en tid en depression.
Læs mereDet danske sundhedsvæsen
Det danske sundhedsvæsen Undervisningsmateriale til sprogskoler Kapitel 3: Den praktiserende læge 3 Den praktiserende læge Hvad passer på praktiserende læge? Hvad passer på en praktiserende læge? Hvorfor
Læs mereBaseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014
Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Tager du lægeordineret medicin Hvis Ja, anfør venligst navn,
Læs mere[Caption] - TIL PATIENTER OG PÅRØRENDE
[Caption] - TIL PATIENTER OG PÅRØRENDE Kære læser Pjecen, du her sidder med, er lavet i samarbejde mellem Patienterstatningen og BEDRE PSYKIATRI Landsforeningen for pårørende. Vi er i stigende omfang blevet
Læs mereKort eller lang reagensglasbehandling?
Officiel titel: Kort versus lang reagensglasbehandling. En prospektiv, konsekutiv og randomiseret sammenlignende undersøgelse. Deltagerinformation om deltagelse i et videnskabeligt forsøg vedrørende reagensglasbehandling
Læs mereSamtalebesøg: Ny støtte til patienter, der tager medicin for deres type 2 diabetes
Samtalebesøg: Ny støtte til patienter, der tager medicin for deres type 2 diabetes Baggrund for projektet Når du er til ambulant besøg, kan det være svært at nå at få talt om alle de ting, der er vigtige.
Læs mereSpørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom
AKJ-1001 Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Medicinsk
Læs mereBrugertilfredshedshed i hjemmeplejen 2015. Analyse, HR og Udvikling
Brugertilfredshedshed i hjemmeplejen 2015 Analyse, HR og Udvikling Baggrund og metode...2 Svarprocent...2 Hvem har svaret?...2 Personlig hjælp...3 Praktisk hjælp...3 Madservice...4 Praktiske forhold omkring
Læs mereBASELINE SPØRGESKEMA - HIV NEGATIV MAND
INSTRUKTION TIL PERSONALET Ved baseline besøget bedes du venligst udlevere dette spørgeskema. Vær opmærksom på at du udleverer det korrekte skema. Når skemaet er udfyldt bedes du venligst sende det til
Læs mereSom der blev orienteret om ved forældremødet, begynder vi nu på det nye undervisningsprogram, som hedder Trin for Trin.
Breve til kopiering Trin for Trin Som der blev orienteret om ved forældremødet, begynder vi nu på det nye undervisningsprogram, som hedder Trin for Trin. Trin for Trin lærer børnene færdigheder, som de
Læs mereInformation og samtykkeerklæring
Information og samtykkeerklæring Vedrørende undersøgelse af psykiatribrugeres vurdering af deres psykiatriske behandling Du er hermed inviteret til at deltage i en spørgeundersøgelse omhandlende psykiatribrugeres
Læs mereBehandling af myelomatose med Revlimid og Dexamethason
Behandling af myelomatose med Revlimid og Dexamethason Vi anbefaler dig medicinsk behandling af din kræftsygdom og håber, at denne pjece kan være en hjælp til at få et overblik over behandlingen. Pjecen
Læs mereArbejdsark i Du bestemmer
Arbejdsark i Du bestemmer Arbejdsark 1 Inspiration til gruppens møderegler Arbejdsark 2 Jeg er en, der... Arbejdsark 3 Protokol for gruppesamtale Arbejdsark 4 Det rosa ark: Godt og dårligt Arbejdsark 5
Læs mereSpørgeskema til tandlæger i privat praksis
Spørgeskema til tandlæger i privat praksis I disse år ændres samfundets krav og patienternes forventninger til sundhedsprofessionerne. Formålet med denne undersøgelse er at belyse, hvordan vi som privatpraktiserende
Læs mereSPØRGESKEMA TIL ELEVER I 6.-9. KLASSE DER GÅR I KLUB. Anvendelse af spørgeskemaet
SPØRGESKEMA TIL ELEVER I 6.-9. KLASSE DER GÅR I KLUB Anvendelse af spørgeskemaet I forbindelse med Pilotprojekt om sammenlignelige brugerhedsundersøgelser på skoleområdet, gennemfører Rambøll Management
Læs mereSTATUS PÅ PROGRESSIONSMÅLINGEN RUTE 42 FEBRUAR 2014
STATUS PÅ PROGRESSIONSMÅLINGEN RUTE 42 FEBRUAR 2014 I denne status viser vi, hvordan besvarelserne i Rute 42 udvikler sig. Perioden er fra sommeren 2013, hvor målingen første gang blev foretaget, og løbende
Læs merePsykisk arbejdsmiljø. AMI s korte spørgeskema til kortlægning af det psykiske arbejdsmiljø. Ny udgave
Psykisk arbejdsmiljø AMI s korte spørgeskema til kortlægning af det psykiske arbejdsmiljø Ny udgave 6 Spørgeskemaet Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet som et redskab til vurdering
Læs merehttp://www.analyzethis.no/v3/lpdanmark/bestilling/summary.aspx
Side 1 af 5 Data er sidst opdateret 26.06.2008 02:02:22 Antal besvarelser: 98 af 98 for udvalg: Nordenskov Skole Elev - Kortlægningsundersøgelse LP-modellen Baggrundsoplysninger Dreng Pige Kryds af, om
Læs mereTilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning
Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By
Læs mereSpørgsmål om cigaretter, rygning i hjemmet og andre nikotinpræparater Røg din mor, mens hun ventede dig? Røg du, før du blev gravid?
Eksempler på spørgsmål Generelle spørgsmål til den kommende mor Civilstatus Spørgeskema 1 Fødselsland Mor's fødselsland Spørgeskema 2 Far's fødselsland Spørgeskema 3 Spørgsmål om menstruation, fertilitetsbehandling
Læs mereUndervisningsmiljøvurdering på Glamsbjerg Efterskole i skoleåret 2010/2011. Elevbesvarelser
Undervisningsmiljøvurdering på Glamsbjerg Efterskole i skoleåret 2010/2011. Spørgsmålene er inspireret af Termometeret fra Dansk Center for Undervisningsmiljø, og der er valgt flg. områder ud: Generel
Læs merePATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE)
PATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE) Navn: CPR nummer: Dato: Vejledning i at udfylde spørgeskemaet Spørgeskemaet om knogleskørhed indeholder spørgsmål angående generel viden, symptomer, risikofaktorer,
Læs mereKvalitetsstandard for
2011/2012 Kvalitetsstandard for Hverdagsrehabilitering Vi bruger dine ressourcer aktivt Informationsfolder om Rehabiliteringskoordinatorfunktionen Ishøj Kommune 1 Vi tror på, at det giver livskvalitet
Læs mereBORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema
BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema Som forberedelse til sundhedstjekket hos din læge skal du besvare en række spørgsmål, som handler om din sundhed og dit helbred, og hvordan du i det
Læs mereInstruktion. Hvis du har spørgsmål til spørgeskemaet, er du velkommen til at ringe til (indsæt relevant kontaktperson). På forhånd tak for din hjælp.
De følgende spørgsmål handler om social kapital og indgår i projektet Social kapital i (navn på arbejdsplads eller område, hvor der foretages undersøgelse). Social kapital er de ressourcer, der findes
Læs mereDenne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.
Hvordan er resultatrapporten bygget op? Denne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk. Rapporten giver jer en oversigt over resultaterne
Læs mereMonitorering af rygevaner, 2004 Frekvenstabeller Alle respondenter
Monitorering af rygevaner, 2004 Frekvenstabeller Alle respondenter 1. Alder? 13-14 år 15-19 år 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70 år eller ældre 131 2,9 292 6,4 662 14,5 832 18,2 766 16,7
Læs mereSPØRGESKEMA. til dig der har deltaget i. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet
SPØRGESKEMA til dig der har deltaget i Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Hvordan besvares spørgeskemaet? Inden du besvarer et spørgsmål,
Læs mereS P Ø R G E S K E M A
Bilag 10: Spørgeskema til hjemmeudfyldning S P Ø R G E S K E M A Handelshøjskolen i Århus 2005 Undersøgelse af prisviden blandt kunder i Føtex og Bilka 2005 IP Nummer: xxxx xxxx-xxxx-xxxx 461 Velkommen
Læs mereBULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE]
Sundhedsprofil BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE] Personlig sundhedsprofil Barnets navn Alder Adresse Mors mobil-nr. Mors navn Mors adresse Fars mobil-nr. Fars navn Fars adresse Antal søskende alder Skemaet
Læs mereHåndtering af stof- og drikketrang
Recke & Hesse 2003 Kapitel 5 Håndtering af stof- og drikketrang Værd at vide om stof- og drikketrang Stoftrang kommer sjældent af sig selv. Den opstår altid i forbindelse med et bestemt udløsningssignal
Læs mereBilag 6 c rapporten Idræt i udsatte boligområder
Bilag 6 c rapporten Idræt i udsatte boligområder Instruktion til interviewerne på spørgeskemaundersøgelsen af voksne beboere i de udsatte boligområder 1 1. Indledning Det overordnede mål for spørgeskema-interviewene
Læs mereEvaluering af den kliniske uddannelse
Evaluering af den kliniske uddannelse Til studerende i uddannelsens kliniske del Ved afslutningen på dit kliniske uddannelsesforløb vil vi bede dig udfylde dette evalueringsskema. Evalueringen indgår som
Læs mereRAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Grundskole. MÅLGRUPPE Udskoling. UNDERSØGELSE 7. og 9.-10. klasse
RAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Grundskole MÅLGRUPPE Udskoling UNDERSØGELSE 7. og 9.-10. klasse GRUNDLAG Henriette Hørlucks Skole - Klassetrin ( Alle ) RESPONDENT Børn/unge ANTAL BESVARELSER
Læs mereUndersøgelse af borgernes oplevelse af information og kontakten til det kommunale sundhedsvæsen
Undersøgelse af borgernes oplevelse af information og kontakten til det kommunale sundhedsvæsen August 2014 Indledning og baggrund Sundhed og Omsorg har på baggrund af en målsætning fra dialogbaserede
Læs mereUNG Spørgeskema ved opstart og afslutning af FFT-behandling
UNG Spørgeskema ved opstart og afslutning af FFT-behandling Tak, fordi du vil deltage i undersøgelsen af Funktionel Familieterapi (FFT). I spørgeskemaet bliver du spurgt til dig og din familie. Der er
Læs mereSammenligningsniveau 1: Landsplan - Klassetrin ( Alle ) - Antal besvarelser: 30603
RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen inkl. SSP-del SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9. klasse) UNDERSØGELSE Ungeprofilundersøgelsen 2015 - Fredericia GRUNDLAG
Læs mereINDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN. Pectyl Brystdråber DAK oral opløsning Opium/campher/lakridsekstrakt
INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Pectyl Brystdråber DAK oral opløsning Opium/campher/lakridsekstrakt Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage medicinen. Gem indlægssedlen. Du
Læs mere2.1. Spørgeskema 2. - Spørgsmål om digitale ansøgninger på hjemmesider
2.1 Spørgeskema 2 - Spørgsmål om digitale ansøgninger på hjemmesider Baggrundsoplysninger 1. Hvilken kommune bor du i? 2. Dit navn, skriv venligst: 3. Angiv om du er: (ét kryds) Kvinde Mand 4. Angiv din
Læs mereDel 1 : Tabeller. Børne- og Ungeområdet Sundhedsplejen. Marts 2014. 1 Udskrevet: 13/03/14
Børne- og Ungeområdet Sundhedsplejen Marts 2014 Del 1 : Tabeller 1 Udskrevet: 13/03/14 Frederiksberg Kommune Børne- og Ungeområdet Rådhuset 2000 Frederiksberg 2013/0010550 Forside: Colourbox Børneudvalget
Læs mereHelbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner
Helbredskontrol af natarbejdere Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner 2003 1 Helbredskontrol af natarbejdere Formålet med spørgeskemaet Natarbejde kan være forbundet med helbredsproblemer. De
Læs mereDeltagerinformation. Et videnskabeligt forsøg med to forskellige doseringer af strålebehandling til patienter opereret for brystkræft
Deltagerinformation Et videnskabeligt forsøg med to forskellige doseringer af strålebehandling til patienter opereret for brystkræft Protokoltitel: Hypofraktioneret versus normofraktioneret helbrystbestråling
Læs mereOversigt over spørgeskemaer som anbefales anvendt ved udredning for urin og afføringsinkontines
Oversigt over spørgeskemaer som anbefales anvendt ved udredning for urin og afføringsinkontines Nedenstående skemaer er gennemgået og udvalgt på baggrund af en faglig gennemgang af eksisterende spørgeskemaer.
Læs mere2. Alder. 4. Hyppighed for besøg på Café VæXt 5. Tilknytning til Café VæXt
1. Køn 2. SVAR PÅ SPØRGESKEMA 2. Alder 0% 3. Beskæftigelse Mand Kvinde 19% 10% 24% 16-29 30-39 40-49 50-59 29% 24% Studerende/lærling I arbejde Ledig 67% 60-69 70+ Efterløn/førtidspen sion 10 4. Hyppighed
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer.
DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af
Læs mereRanders Sundhedscenter Tjek dit helbred
Side 1 1. CPR-nummer - 1.a Angiv din alder år 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål
Læs mereQ1 Hvilket værksted er du på?
Q Hvilket værksted er du på? Besvaret: Sprunget over: Metal Træ Kantine Kunsthåndværk Mode & design Ejendomsservice Køkken (Mou Hotel) Tjener (Mou Hotel) Ejendomsservice (Laden) Design (Laden) % % % %
Læs mere