Hovedopgave. Per Larsen

Transkript

1 Hovedopgave Per Larsen PKD udviklingen hos en gruppe perser- og perserrelaterede katte, over en periode på 6 måneder, baseret på konventionelle hæmatologiske profiler og urinanalyser inklusiv ERD og UPC test, i forhold til en ultralydsdiagnostisk vurdering. 0ktober 2005

2 1 Sammendrag. Der gives en beskrivelse af Polycystisk Nyresyndroms ( PKD) sygdommens ætiologi og patogenese. De almindelige nyrediagnostiske undersøgelsesmetoder beskrives sammen med to nye testformer, hvor den ene bestemmer mikroalbuminværdien og den anden den totale mængde protein i urin baseret på protein/kreatinin ratio. Med udgangspunkt i PKD sygdommens udvikling baseret på ultralydsdiagnostik og hvilken indflydelse sygdommen har på normalt anvendte nyreparametre i klinisk praksis inkl. Early Renal Disease (ERD) og urin/protein/kreatinin ration (UPC), blev der udtaget blodprøver og urinprøver fra 15 perserkatte og exotic to gange med 6 måneders interval. Nyrernes størrelse, cysternes antal og den største cystes størrelse blev noteret og sammenholdt med blod og urinprøver. Det var ikke muligt at finde nogen statistisk signifikant stigning i værdierne i de 6 måneder og der syntes ikke at være nogen sikker sammenhæng mellem cystestørrelse og alder, der indikerede et hurtigt progredierende forløb, snarere viste alle tal, at der var tale om en meget langsomt udviklende sydom, hvor det kan være usikkert om alle katte når at udvikle kliniske symptomer på en PKD. Anvendelsen af ERD og UPC testen, i denne sammenhæng, viste sig ikke mulig, da disse to tests primært fokuserer på glomerulære lidelser og ikke tubulære, hvilket vil være PKD sygdommens primære angrebspunkt i begyndelsen af sygdomsforløbet. Dette udelukker dermed disse to tests anvendelse som et tidligt diagnostikum ved nonazotæmiske nyrelidelser. Der fandtes imidlertid en meget klar stigning i Caværdierne fra 1. til 2. test, dog ikke uden for normalværdierne. Der er ikke mulighed for at give nogen nærmere forklaring på dette og om stigningen, ved fremtidige test, vil overstige normalværdien. Det konkluderes, at man skal være forsigtig med prognostiske vurderinger, baseret på ultralydsdiagnostik, når det drejer sig om PKD, og at der fremover er behov for mere sensitive metoder, til diagnostik og vurdering af tidlige renale dysfunktioner, specielt m.h.t. PKD, der vil kunne danne grundlag for en bedre prognostisk karakteristik. Indledning Nyren er et bemærkelsesværdigt organ. Den kan udsættes for mange former for belastning, hvor nephronerne adapterer sig til de ændrede forhold ved at øge ekskretionen gennem det tilbageværende aktive nyrevæv. Faktisk kan disse tilpasninger være så fine, at de ikke bemærkes før alle nephroner er gået tabt. Derfor vil man også ofte opleve, at man kommer meget sent hen i forløbet, før en endelig diagnose bliver stillet og en mulig behandling kan etableres, der så kan vise sig at være udsigtsløs. Katte, der lider af Polycystisk Nyresyndrom (PKD), vil ofte være klinisk raske i mange år af deres liv, og mange katteejere vil ikke observere tegn på nogen form for sygdom. Hos katte, med en diagnosticeret PKD, ved man, at de lider af en progressiv nyresygdom, der vil ende med end-stage kidney. En sådan patient, skal derfor monitoreres med et fast interval, dels med blodprøver, dels med urinprøver og endelig med opfølgende skanninger, så udviklingsforløbet kan følges og resultatet af ens forebyggende behandlinger kan vurderes. Da der imidlertid er tale om forandringer i nyrerne, der kan være ganske små, er det væsentligt at disse prøver bliver vurderet i forhold til tidligere prøver fra samme patient, eftersom det må forventes, at værdierne kun vil ændre sig lidt i forhold til normalværdierne og disse først vil overskrides, når en ganske betydelig del af det aktive nyrevæv er ødelagt. Med hensyn til PKD, er udviklingsforløbet usikkert og symptomerne kan være meget ukarakteristiske, hvorfor det ville være ønskværdigt, om man relativt tidligt kunne opstille nogle parametre, der kunne anvendes ved de tilbagevendende prøver og kunne sammenholdes med det kliniske billede og eventuelt dermed danne baggrund for en mulig prognose. Formålet med det foreliggende studie var, at se med hvilken hastighed PKD udvikler sig over en given periode og hvilken indflydelse dette må have på de konventionelle urin- og blodværdier, der

3 2 bruges i praksis, her i blandt også Mikro-albumintest (ERD) og Urin/protein/kreatininclearance (UPC), sammenholdt med en ultralydsdiagnostisk undersøgelse. PKD Prævalens og ætiologi generelt PKD er primært at betragte som en autosomal dominant sygdom, men det kan ikke udelukkes, at der også kan være både udviklingsmæssige og erhvervede processer involveret i forløbet. 1 Den Feline form af PKD ligner meget den humane autosomale dominante PKD (ADPKD), med den samme variabel penetrans og ingen kønsforskel. 2 Hos mennesker betragtes den, som den mest almindelige arvelige lidelse, da den afficerer 1 ud af 1000 personer, 3, 4 og anses for at udgøre mindst 10 % af de patienter der i dag får dialyse. 4 Cysterne vil kunne være til stede tidligt i livet, men de kliniske manifestationer viser sig ofte først sent, for kattenes vedkommende omkring 7 års alderen, og er karakteriseret ved en langsom udvikling frem mod en end-stage nyre sygdom. Man vil også kunne se cyster i andre organer specielt lever og pancreas. 4 Renale cyster kan udvikle sig hos katte der ikke bærer anlægget for Polyctisk Nyresyndrom, men det synes at være overordentligt sjældent. I en undersøgelse i 1999, blev 1527 ikke perserrelaterede katte undersøgt for PKD, og blandt disse fandt man, at kun 0,5 % havde cyster i nyrerne. 5 Dette, set i forhold til den meget høje risiko der er for PKD blandt de perserrelaterede katte, gør, at selv en enkelt cyste er ensbetydende med, at katten lider af PKD. 5 Man har kunnet finde beskrivelser omkring PKD siden slutningen af 60 erne, ofte hos perser- og perser-relaterede katte. Omkring slutningen af 1980 kunne man, baseret på et større forsøgsprojekt, hvor en koloni af perserkatte med PKD, blev parret med PKD negative korthårskatte, konstatere ved et fortsat avlsarbejde, at nedarvningen af anlægget, var baseret på et autosomal dominant anlæg. 1, 2 Baseret på disse undersøgelse blev der indledt en meget omfattende undersøgelse af PKD hos perserkatte, og det viste sig her, at prævalensen lå mellem 37 % og 45 %, d.v.s. ca. halvdelen af perserkattepopulationen, var ramt af PKD. Senere undersøgelser herhjemme, fandt ved ultrasonografisk undersøgelse, at 37 % af perserkattepopulationen var afficeret med PKD. 1 Kliniske fund og patologi Mange katte, der lider af PKD, kan være fuldstændig klinisk normale en stor del af deres liv. Det vil først være forholdsvist sent de kliniske symptomer begynder at manifestere sig, i starten ofte i form af polyuri, polydipsi og anoreksi. Pelsen vil kunne være i dårlig stand og katten begynder at tabe sig. Det har vist sig, at lang tid før kliniske symptomer debuterer, vil der ved ultralydsskanning kunne iagttages cyster af varierende størrelse, ikke nødvendigvis bare i den renale cortex og medulla, men også i leveren og pancreas vil de kunne forekomme længere henne i forløbet. Der er yderligere, hos enkelte af de afficerede katte, fundet læsioner i hjertet i form af ventrikulær hypertrofi. 4

4 3 Fig.1. Cystenyre. Feline Advisory Bureau (FAB) Cysterne synes at udvikle sig fra et hvilken som helst nefronsegment. 5 Disse cyster dedifferentierer sig gennem cystogenese med deraf følgende tab af karakteristiske træk. Det er forholdsvis få nephroner, der er involveret i denne dannelse af cyster og disse udvikler sig så med alderen, med deraf følgende kompression af det omliggende nyreparenkym og der begynder at udvikle sig en interstitiel nefritis. 6 Denne milde til alvorlige kroniske tubulointerstitielle nefritis, er karakteriseret ved en multifokal til dissemineret infiltration af især lymfocytter og plasmaceller. 4 Skaderne kan ofte være ledsaget af interstitiel fibrose og tubulær epithelial atrofi og degeneration, 4 og vil i meget høj grad, i starten, være knyttet til de proximale eller distale tubuli, hvilken kan være ansvarlig for det mere smertefri forløb. 7 Først senere i forløbet vil der blive tale om en glomerulær belastning, hvor den alvorlige azotæmi udvikler sig med serumkreatininværdier > 450 mmol/l. Som processen skrider frem, vil cysterne øges i antal og størrelse, og nyrens volumen øges. (Fig.1). 6 Man ved, at glomerulære sygdomme kan danne grundlaget for tubulointerstitielle sygdomme, men der eksisterer dog stadig nogen uklarhed om, hvordan sygdommen udvikler sig fra en tubulær lidelse til også at omfatte glomeruli, hvilket opfattes som et element i PKD patogenesen. Nogle af hypoteserne er, at proteinerne i sig selv er en vigtig faktor. Dernæst tales der om en tubulær ischæmi som følge af et nedsat postglomerulært flow, eller en renal aflejring af calcium fosfat. 7 Det kan imidlertid heller ikke udelukkes, at også abnormiteter i den renale tubulære funktion delvist vil kunne være ansvarlig for en proteinuri, som følge af en manglende evne til at reabsorbere proteiner, der normalt krydser den glomerulære kapillærvæg. 8 Størrelsen af cysterne kan variere fra < 1mm til > 2 cm og i et antal fra 20 til > 200 pr. nyre. 4 I de nyrer, hvor der findes mange og store cyster, vil nyrerne have en irregulær form med faste fibrotiske foci.

5 4 Fig. 2. Cyste indeholdende eosinophilt materiale Karen Margrethe Pedersen DVM. PhD Hypertension in Polycystic Kidney disease in Persian Cats. 1 Renal histopatologi viser, at cysterne er afgrænset af et enkelt lag af lavt kubisk epitel eller pladeepitel. Cysterne kan enten være tomme eller de kan indeholde sparsomt proteinacinøst materiale og spredte degenererede epitelceller 4 (fig. 2). Nogle cyster kan indeholde fibrin eller blod. Det er karakteristisk, at nyrefunktionen forringes progressivt med en hastighed der varierer fra kat til kat, men typisk ender med en end-stage kidney, når der er mellem 4 og 10 år gammel. 9 På dette tidspunkt vil de kliniske symptomer være mere markante i form af anæmi, dehydrering, og sår i mundhulen, specielt involverende de laterale kanter af tungen. Hos PKD afficerede katte, vil nyrerne være større end normalt, som konsekvens af cysterne, og desuden af en irregulær form, og en nyreinsufficiens vil udvikle sig efter et varierende antal år. I den forbindelse vil der ses azotæmi, hyperphosphatæmi, nonregenerativ anæmi, og metabolisk acidose og lav urinvægtfylde. Serum Ca. vil kunne være normal eller let under normal. 10 Diagnostiske parametre i forbindelse med en nyreinsufficiens Det kan være endog overordentligt vanskeligt at vurdere nyrefunktionen før processen er så fremskreden, at behandling kan synes håbløs. Det skyldes at nyren i meget høj grad kan adaptere til ændrede forhold i de enkelte nephroner, idet de enkelte glomeruli, i takt med at deres antal mindskes, hypertrofierer og derfor i en periode vil kunne fastholde den glomerulære filtrationsrate. 11 I forbindelse med de forskellige specifikke testmetoder, hvor det drejer sig om tidlig diagnosticering for nyresygdomme og nyreinsufficiens, kan der være flere forskellige dilemmaer. Det er af væsentlig betydning, om sygdommen er progressiv eller ej og hvor følsom den enkelte testmetode er. Hvis den enkelte metode først kan spore nyreinsufficiens, når tilstanden har nået slutstadiet, så er spørgsmålet om lidelsen er progressiv eller ej ligegyldig.

6 5 Det er også relevant at kunne vurdere, om de fundne forandringer, er et udtryk for en progressiv lidelse eller ej. Man vil kunne finde mange katte med abnormiteter i nyrerne, der aldrig vil nå et niveau med kliniske symptomer. Man kan derfor ikke uden videre antage, at den nefropati, der er konstateret, at den er progressiv eller måske nogensinde vil blive progressiv For at komme uden om dette dilemma må man betragte alle patienter, med en mild form for nyresygdomme som værende i risikozonen for at udvikle en progressiv nyresygdom. Disse skal derfor monitoreres meget nøje og med fastlagte intervaller, så selv små forandringer i urin- eller blodværdierne kan følges. 12 Derved kan det konstateres, om der er tale om en progressiv eller nonprogressiv udvikling og passende forebyggende foranstaltninger kan etableres. Man undgår dermed, at opstarte unødige forebyggende behandlinger til en gruppe af patienter, hvor behovet ikke er til stede, med deraf følgende omkostninger og mulige bivirkninger, der ikke vil kunne retfærdiggøres i en bedring i patientens tilstand. Katten har en enestående evne til at koncentrere sin urin og det på trods af, at de har halvt så mange nephroner ( ) som en hundenyre ( ). Det skyldes, at kattens nyre menes at indeholde lange Henle s slynger, der strækker sig langt ind i den indre medulla. 10 Dette anatomiske karaktertræk, kan være årsag til kattens enestående evne til at koncentrere sin urin. Normal vægtfylde hos en kat ligger mellem , men man har hos katte der har fået reduceret den aktive nyremasse med mellem 58 % og 83 % observeret vægtfylde, der ligger mellem Urinundersøgelse Såfremt man ønsker at vurdere nyrefunktionen, er urinundersøgelsen et vigtig og absolut nødvendigt element, som består af følgende: 1) En vægtfylde-bestemmelse 2) En bestemmelse af protein i urin ved brug af: Stiks-test UPC-test. (Urin/Protein/kreatinin ratio) ERD-test (mikroalbuminuri/early Renal Disease) 3) Urinsediment-undersøgelse Alle metoderne har deres funktion i praksis og ingen kan undværes, og de kan komplementere hinanden. Ad 1:Vægtfyldebestemmelsen En vægtfylde > 1.040, vil indikere at nyren kan koncentrere urinen tilstrækkeligt til at opretholde normal homeostase, og vil være et mål for den tubulære funktion, og en funktion der stiller store krav til nyrens kapacitet, idet evnen til at koncentrere urinen kræver mange funktionelle elementer. 13 Man vil ofte kort kunne sige, at jo større forskel der er mellem den forventede vægtfylde og den observerede værdi, jo mere sandsynligt er det, at der er tale om en renal dysfunktion. 8

7 6 Findes en lav vægtfylde sammen med en azotæmi eller en fysiologisk tilstand, der normalt vil få velfungerende nyrer til at producere koncentreret urin (f.eks. dehydrering), så vil en lavere vægtfylde end de 1.040, være et udtryk for en manglende evne til at koncentrere urinen. Urinvægtfylden kan deles i tre grupper: Hyperstenuri: Urinvægtfylde > Isosteuri: Vægtfylde som serum Hypostenuri: Vægtfylde < Urinen er aktivt blevet fortyndet. Såfremt der ikke er tale om en overhydrering, vil det indikere, at reabsorptionen af vand i den distale del af Henle s slynge og samlerør, der induceres af det antidiuretiske hormon (ADH), ikke fungerer. Ad 2: Proteinuri De faktorer, der primært har indflydelse på proteinernes transport over den glomerulære membran, er i meget høj grad betinget af plasmakoncentrationen og molekylstørrelsen. 14 Mængden af protein vil derfor aftage i takt med en stigende molekylvægt. Hvor stor en mængde, af den filtrerede plasma- protein, der reelt ender med at udskilles med urinen, afhænger i høj grad af den tubulære reabsorption. 14 Af den totale mængde protein der udskilles udgør albumin ca %, idet albumin ikke fuldstændigt reabsorberes af de tubulære celler. De små mængder af protein, der udskilles hos hund og kat, er ikke mulige at spore ved de almindelige kvalitative test. Proteinuri kan deles i en prærenal, en renal og en postrenal proteinuri. Den prærenale proteinuri, skyldes tilstedeværelsen af proteiner i plasma, som filtreres igennem en normal fungerende glomerulus med normal permeabilitet for makromolekyler. Dette kan dreje sig om normale proteiner, som eksempelvis hæmoglobin eller abnorme proteiner som Bence-Jones proteiner. 14 Den postrenale form skyldes optræden af plasmaproteiner der stammer fra blødninger eller betændelse i urinkanalen (nyrer, ureteres). Den renale proteinuri findes der tre typer af: 1. Den funktionelle form for proteinuri, der opstår i forbindelse med feber eller motion. Denne form er normal mild og forbigående og reversibel og betragtes som en normalvariation. 2. Patologisk renal proteinuri, som skyldes en unormal måde for nyren at behandle proteinerne på. Det kan skyldes lækage i glomeruli, hvorved der skabes passage for proteinet over den glomerulære membran, (glomerulær proteinuri) eller en abnorm tubulær behandling af de filtrerede protein, (tubulær proteinuri), eller en kombination af begge dele. 15 Den patologiske proteinuri, vil ofte være en mere persisterende lidelse, med mindre, årsagen kan behandles og helbredes. 3. Den interstitielle proteinuri: hvor proteiner kan optræde i den tubulære væske, som følge af en interstitiel betændelsestilstand ex. pyelonephritis eller neoplasi.

8 7 Om der er tale om den ene eller den anden form, kan først vurderes, såfremt man re-tester efter en måned, og kan man her stadig dokumentere en proteinuri, antages skaden i nyren for at være persisterende. En persisterende proteinuri bør betragtes som et tegn på en nyresygdom, under forudsætning af at man kan udelukke prærenale og postrenale årsager, og det selvom der er tale om en albuminuri eller proteinuri, der er nok så lille, 8 idet protein i en tynd urin med vægtfylde < er mere signifikant for en nyreinsufficiens end protein i en koncentreret urin. 16 Proteinuri er forbundet med en øget risiko for at udvikle en end-stage kidney og med deraf øget risiko for dødsfald, selv hos non-azotæmiske dyr. 7 Yderligere har studier vist, at kan man sænke proteinurien, vil det virke beskyttende på nyren. 15 Nyere studier har vist, at er der tale om en lækage af proteiner i nyren, er dette ikke bare et udtryk for nyresygdommens alvor, men endda kan være årsag til nyreskader. Dette er påvist i studier hos gnavere. 15 Testmetoder for måling af protein i urin: Stiks test: Der kan være en del problemer forbundet med anvendelse af urinstiks: 13 1: Den mængde som stiksen tager op, afhænger af urinens koncentration. 2: Der er mange falsk negative og positive resultater. 3: Små koncentrationer af albumin (mikroalbuminuri), kræver en specifik test. Ved hund og kat bør værdien altid være under laveste grænse. Da vi imidlertid ofte ser et +1 ved almindelig koncentreret urin, skyldes det stiksreaktion, fordi bufferkapaciteten i stiksens reagent ikke er tilstrækkelig til hundens og kattens urin, der ofte er mere koncentreret end hos mennesker, til hvem den er lavet. 8 Dette kan forhindres ved at lave en SSA-test (Sulfo-Salicylsyre- test), der vil være positiv, hvis proteinurien er reel og negativ hvis ikke. Da en semikvantitativ test for protein er mere usikker og også mere påvirkelig af urinens vægtfylde, vil det næste skridt være, såfremt man finder en positiv proteinuri specielt ved en SSA test, at lave en UPC-test. Urin/Protein/kreatinin ratio (UPC): Denne giver et index for det totale urinøse protein tab. Mængden af den totale mængde protein i urinen bestemmes og deles med koncentrationen af kreatinin i urinen. Da mængden af kreatinin der udskilles dagligt er næsten ens, opnår man ved at dividere UPRO (Urinprotein-værdien) med UCRE (Urin/kreatinin-værdien) mulighed for at justere proteinkoncentrationen for variationer i

9 8 urinvolumen og koncentration. 8 Dette giver derfor mulighed for at sammenligne det totale tab af protein hos det enkelte dyr på forskellige tidspunkter. Ved nogle sygdomme som PKD vil man, i den første relative lange fase af forløbet, opleve, at den glomerulære funktion er normal, og den vil derfor kunne tillade filtration af proteiner med en lille molekylstørrelse. De ødelagte tubuli er imidlertid ikke i stand til at metabolisere disse proteiner og dermed udvikles en tubulær proteinuri. Som PKD udvikles, vil sygdommen også begynde at omfatte glomeruli, hvorfor vi, som konsekvens af et tiltagende proteintab, først da vil se en stigning i UPC værdien. Generelt laver man en UPC ratio bestemmelse 3 gange med 2 ugers interval. Nye undersøgelser tyder på, at hos katte med en UPC værdi 0,4 (hvilket ofte på de fleste laboratorier er en normal værdi) er der sandsynlighed for, at der hos disse vil udvikle sig en øget risiko for dødsfald s.f.a. kronisk nyreinsufficiens. 15 Testen kan ikke differentiere mellem præ- eller postglomerulære eller glomerulære årsager til en proteinuri, hvilket understreger behovet for andre test. Dette kan være i form af undersøgelse for hyperproteinæmi og mikroskopi af et urinsediment for celler, erytrocytter og leukocytter. Såfremt disse er negative, kan dette sikre, at den målte protein-kreatinin værdi er et udtryk for en glomerulær dysfunktion. 14 ERD-test (test for mikroalbuminuri): Denne test refererer til en speciel slags og grad af proteinuri, som er en abnorm mængde af albumin i urinen, som ville testes negativ for protein, hvis prøven blev testet ved andre konventionelle test metoder eksempelvis urinstiks, der har laveste grænse ved 30mg/dl. 17 Mikroalbuminuri defineres derfor, som værdier der ligger i intervallet mellem 1mg/dl, som er ERD testens laveste målbare værdi og lig med eller under 30mg/dl. Koncentrationer af albumin over 30mg/dl er også unormalt, men betegnes ikke som en mikroalbuminuri. 8 Man bør imidlertid gøre sig klart, at det ikke er proteinurien eller albuminurinen, der er en troværdig indikator for en nyresygdom, det er den vedvarende proteinuri eller albuminuri (inkl. mikro-albuminuri), der ikke kan forklares ved andre prærenale eller postrenale årsager, som er udslagsgivende. 17 En persisterende mikroalbuminuri er derfor defineret som et gentagende fund i over 3 prøver opsamlet med 2 ugers interval, og som ikke kan tillægges en postrenal årsag. 18 Anvendelse af ERD kunne være indiceret hos katte, hvis der er mistanke om en arvelig nefropati eksempelvis PKD, så denne kan spores og følges, så tidligt som muligt, så passende tiltag kan iværksættes og de kliniske symptomer og sygdommens udvikling kan reduceres. 18 Mikroalbuminuri, albuminuri eller proteinuri, vil sædvanligvis indikere, at der er tale om ændrede forhold i nyrens glomerulære filtrationsbarriere. Dog vil også abnormiteter i nyrens tubulære funktion kunne være ansvarlig, idet albumin, der kan have passeret denne barriere i glomeruli, ved en defekt tubulær reabsorption, vil kunne udskilles med urinen og kunne registreres som en mikroalbuminuri. Med andre ord vil en progressiv stigning i mikroalbuminen sandsynligvis kunne indikere en signifikant nyreskade. 18

10 9 Hæmatologiske Parametre Når den glomerulære filtrationsrate reduceres (GFR), som følge af en nyresygdom, mister nyren sin evne til at opretholde en normal homeostase i det ekstracellulære vædskerum. 19 Når dette sker, vil blod/urinstof og kreatinin være de første, der optræder i abnorme mængder i blodet, dette kaldes en azotæmi. 8 Dette vil imidlertid først ske, når den glomerulære filtrationsrate er reduceret til en ¼ af dens normale rate. 19 Der eksisterer ikke nogen lineær sammenhæng mellem den stigning, der sker med BUN og kreatinin-værdien og det samtidige fald i GFR. Store forandringer i GFR, i de tidlige stadier af en nyreinsufficiens, vil kunne ses kun at give små stigninger i serumkreatinin- og blod-urinstofkvælstof værdierne (BUN), mens små forandringer i GFR ved mere fremskredne nyrelidelser, vil kunne give anledning til væsentlig større forandringer i disse værdier. 11 Dette skyldes, at der i forbindelse med det langsomme tab af nefroner, der optræder ved en kronisk nyreinsufficiens, ses en kompensatorisk hypertrofi af de resterende funktionelle nephroner. Dette betyder at de enkelte resterende funktionelle nephroner kan yde op til det dobbelte, hvilket øger udskillelsen af kvælstofholdige affaldsprodukter, og dermed udsættes starten på azotæmien, indtil flere nephroner er ødelagt. 11 GFR afspejler altså ikke nødvendigvis det sande billede med hensyn til antallet af funktionelle nephroner, og da ydermere både prærenale og postrenale faktorer kan påvirke GFR, vil det være nødvendigt, ved stigninger i BUN/kreatinin, også at måle urin vægtfylde og undersøge patienten for postrenale problemer. Imidlertid synes det som om azotæmien, på et tidspunkt i forløbet, bliver selvforstærkende. Dette synes at ske, når serum kreatinin er i området omkring mmol/l, 20 med mindre man er i stand til at reetablere normale forhold igen. Manglende evne til at koncentrere urinen optræder som regel når 2/3 af nyrefunktionen er væk mens azotæmi først optræder når ¾ af funktionen er ude af drift. Hvis man derfor finder en forhøjet BUN/Kreatinin værdi, og denne skyldes en primær nyrefejl, så vil patienten være ude af stand til at koncentrere sin urin. 19 BUN - værdien Denne værdi er ofte det almindeligste mål for nyrefunktionen, da den er let og billig at udføre. Den er imidlertid ikke særligt diagnostisk sikker, da værdien kan stige som følge af non-renale årsager som eksempel høj proteindiæt, feber, sult, infektion og gastrointestinale blødninger. Dog vil værdierne næppe overstige 50mg/dl, som resultat af en non-renal årsag. 19 prærenale årsager kan næppe heller få BUN værdierne til at stige til en vægtfylde på > 120mg/dl, og hvis forhøjelse ikke er et resultat af et primært nyreproblem, så bør patienten være i stand til at koncentrere sin urin til >

11 10 Plasmakreatinin koncentrationen Denne er et udtryk for balancen mellem den daglige endogene kreatininproduktion (der er proportional med muskelmassen), og den daglige udskillelse af kreatinin. 8 Denne ekskretion finder næsten udelukkende sted ved en glomerulær filtration. Den daglige produktion af kreatinin er næsten konstant, da den daglige variation i muskelmassen er forholdsvis lille. Dog kan kronisk sygdom og alderdom ændre niveauet, men ellers vil den primære faktor, der kan påvirke kreatininkoncentrationen, være den glomerulære filtrationsrate. 12 Kreatinin reabsorberes i modsætning til BUN ikke af de renale tubuli og er mindre påvirkelig for prærenale problemer, men lige så følsom for postrenale problemer. Periodiske målinger for BUN og specielt kreatinin, som er mindre påvirkelig for ikke renale faktorer, kan bruges til at spore nyreinsufficiens før 75 % af det aktive nyrevæv er ødelagt. 19 Der er imidlertid de ulemper knyttet til dette, at man må have BUN målingerne og kreatininmålingerne fra det pågældende dyr, før nyreinsufficiensen sætter ind. Som nyrefunktionen påvirkes gennem livet, vil BUN og kreatinin følge denne reduktion i nyrens aktivitet og stige lidt hele tiden, men værdierne vil først overstige referenceintervallet, når en stor del af det aktive nyrevæv er ødelagt, d.v.s. over % Referenceintervallet hos dyr er forholdsvist stort set i forhold til hos mennesker. Dette skyldes forskelle dels i racer, men også i relativ muskelmasse der gør det vanskeligt at sammenligne værdierne racerne imellem, men også indenfor de enkelte racer. Eksempelvis er plasmakreatinin værdierne hos Greyhound højere end hos andre racer. 8 Som følge af dette brede referenceinterval vil det kunne ske, at en patient kan have et ganske betydeligt fald i GFR og ligeledes stigning i plasmakreatinin koncentrationen, uden at værdien nødvendigvis overstiger normalværdien. 12 Dette understreger behovet for gentagne målinger med faste intervaller, så værdierne kan følges over en periode. Selvom det kun er små forandringer inden for normalområdet, vil det være et tegn på en tidlig progressiv nyrelidelse. 19 Total protein Udgør albumin og α-globulin, β- globulin og γ-globulin. Ingen af disse er knyttet til nogen specifik lidelse, men vil ændre sig i takt med en proteintabende sygdom. I denne undersøgelse har opmærksomheden specielt været rettet mod Albumin, idet det, med sin vægtfylde på Dalton, vil være et af de første proteiner i urinen, hvis det drejer sig om en proteintabende nefropati. 14

12 11 Serum Fosfor/Ca Fosfor filtreres ved glomerulær filtration efterfulgt af en tubulær reabsorption i de proximale tubuli. Denne balance styres af parathyreoideahormonet, (PTH). I de tidlige stadier af en kronisk nyreinsufficiens, når der begynder at ske et fald i GFR, ses der en stigning i PTH, der via reguleringen i de proximale tubuli, kan fastholde fosfor på sit normale niveau. Dette vil fortsætte, indtil GFR er reduceret til 20 % af normalen. Herefter vil et yderligere fald i GFR få fosfor til at stige. Dette vil binde sig til Ca. og der udvikler sig metastatiske calcifikationer i bl.a. nyrerne. I starten vil disse forandringer være ganske små og vil ikke kunne spores ved almindelige blodprøver, og de vil ikke bevæge sig over normalværdierne. 19 Egne undersøgelser Materiale og metode I starten af 2005, blev 118 katte nyreskannet, med henblik på at stille diagnosen PKD. Disse skulle følges over ca. ½ år. Nyrerne skulle vurderes med hensyn til cyster og deres antal, og kattene blodprøves og urinprøves for de almindelige parametre, der anvendes i klinisk praksis, i.f.m. nyrediagnostik. Disse katte repræsenterede racerne Perser, Exotic Short Hair og Maine Coon, og var af forskellig alder og køn Alle katteejere var orienteret om, at kattene skulle være fastende i 12 timer inden skanning, men godt måtte have adgang til drikkevand. Ejerne var i perioden mellem de to undersøgelser blevet bedt om at lade kattene fortsætte med uændret kostplan, selvom de var diagnosticeret PKD positive, så ikke en ændring i kosten ville have indflydelse på laboratorieresultaterne. Alder og køn på alle katte blev noteret. Det viste sig hurtigt ikke at være nødvendigt med sedering, da alle kattene var rolige og let lod sig håndtere. De blev skannet i henholdsvis højre og venstre sideleje, i det område af abdomen der strækker sig fra 1. lumbal til 4. lumbalhvirvel. Det var ofte kun racer af Exotic, hvor det undertiden kunne være nødvendigt med en let barbering, ellers var en grundig afspritning med efterfølgende skanner gel tilstrækkeligt til at give et godt billede. Alle blev skannet med en Esaote Megas GPX ultralydsskanner og der blev brugt 7,5 til 10 MHz transducer. Begge nyrer blev skannet med flere longitudinelle og saggitale snit. For at diagnosen PKD kunne stilles, skulle der ses cyster aftegnet som en anekkogen zone med en akustisk forstærkning distalt for de laterale begrænsninger af cysten og med en demarkeret far-wall grænse. Cysterne skulle stå skarpt afgrænsede, med glatte vægge (Fig. 3).

13 12 Fig 3. Ultralydsbillede af PKD nyre med 3 cyster fra kat. J Ved en PKD positiv diagnose, blev den største cystes størrelse målt og antallet af cyster blev noteret. Ligeledes blev begge nyrers længde og højde målt til senere sammenligning. Blandt de katte, der blev fundet PKD- positive, blev der udtaget en blodprøve og en urinprøve. Blodet blev udtaget fra V. cephalica, og blev stabiliseret i et heparin og et citrat glas til senere undersøgelse. Urinprøven blev udtaget ved cystocentese gennem bugvæggen med en 21G kanyle. Alle blodprøver blev undersøgt på en QBC VetAutoread Haematology System maskine fra Idexx for almindelig blodprofil, som omfatter hæmatokrit (HCT), Hæmoglobin (HGB), Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC), som de mest relevante værdier. Den heparinstabiliserede blodprøve blev testet på en Vettest, ligeledes fra Idexx, for Albumin, Ca, P, kreatinin, BUN. (Fig.4) Der bliver rutinemæssigt en gang om måneden, kørt kontroller på Vettesten, så det sikres at værdierne er valide dels ved intern kontrol, men også i forhold til eksternt laboratorium, dog ikke månedligt. Der blev ligeledes udført en differentialtælling, såfremt blodbillede indikerede et behov for det i form af forhøjede antal hvide blodlegemer. Fig. 4. Slides og blodprøver til Vettest

14 13 Urinprøven fik bestemt vægtfylden ved et almindeligt håndrefraktometer, og derefter undersøgt med stiks, til bestemmelse for protein, blod. Urinen blev yderligere testet for mikroalbuminuri med en ERD test fra Heska (Fig. 5). Fig. 5. Håndrefraktometer, stiks, E.R.D test og UPC test Med henblik på en vurdering af urin/protein/kreatinin ratio, blev urinen først centrifugeret, og var der bundfald blev dette undersøgt ved udstrygning på objektglas med efterfølgende hæmacolorfarvning og mikroskopi eller ved direkte fasekontrastmikroskopi. Dette for at sikre at ikke infektioner eller blødning, kunne være årsag til dels forhøjede ERD værdier, men også unormale urin P:C ratioer. I forbindelse med urin/kreatinin/protein ratio, blev anvendt en ny test fra Idexx, der kan anvendes i.f.m. Vettesten IDEXX Vettest Urine P:C Ratio. Denne bygger på de tidligere anførte principper omkring bestemmelse af urin/kreatininratio. Alle de positive PKD katte blev indkaldt til fornyet test 6 måneder efter, hvor der blev udtaget de samme prøver som ved første test (Fig.6). Fig. 6. Nyre fra patient med flere PKD cyster

15 14 Statistiske metoder Der blev i forbindelse med behandlingen af resultaterne anvendt Students T-test, der anvendes til at vurdere om der er signifikant forskel mellem to gennemsnit. Statistisk signifikans blev sat til P 0,05. Ved undersøgelsen af cystestørrelse i forhold til urinvægtfylden, blev det undersøgt om der eksisterede en lineær korrelation mellem to variable, udtrykt ved r², der repræsenterer den totale varians i en variabel, som kan forklares ved eller kan tilskrives dens forbindelse med den anden variabel. Den statistiske signifikans blev sat til P 0,05. Resultater: Af de 118 katte, der blev skannet, var 21 positive for PKD. Disse var ramt af PKD i varierende grader, dels med hensyn til cystestørrelse men også cysteantal. Kønsfordelingen var 5 hanner og 16 hunner. Aldersfordelingen varierede fra 3 måneder til 9,5 år. Prævalensen var 18 % i den undersøgte population. Racemæssigt var perserkattene langt dominerende, idet kun 4 katte var af racen Exotic Shorthair. Ved den færdige testning, et halvt år efter, var antallet af PKD positive katte reduceret til 15, med en kønsfordeling 2 hanner og 13 hunner, med samme aldersfordeling, og racemæssig fordelt med 4 Exotic Shorthair og 11 Perserkatte. Det var ikke muligt af ressourcemæssige og tidsmæssige årsager at få perioden, mellem de to tests, til at falde lige på 6 måneder, da hele programmet skulle tilpasse klinikkens arbejdsdag og ikke mindst ejers muligheder for at komme til klinikken. Reduktionen i antallet af patienter skyldes dels, at to ejere ikke ville deltage ved 2. testning, hvorved 4 patienter ikke blev re-testet. En kat var aflivet efter 1. skanning, journal nr , eftersom den kun var 3 mdr.gammel og allerede klinisk nyrepåvirket. En kat var død af anden årsag, hvilket reducerede forsøgsantallet til 15 stk. En kat blev aflivet efter 2. skanning, Journal nr , da der ved skanning havde vist sig cyster både i lever, nyrer og pancreas. Som indledning til den 1. undersøgelse blev ejeren spurgt, om de havde oplevet problemer hos katten af nogen art, hvilket viste sig kun at være tilfældet for to katte J. 9690, og J , hvor den sidstnævnte først begyndte at vise markante end-stage symptomer ved 2. testning, og dette i sådan en grad, at ejeren ønskede katten aflivet. De beskrevne iagttagelser var: manglende trivsel, havde altid været den mindste i kuldet, dårlig pels, virker træt, ingen appetit, savler, drikker meget. Det skal påpeges, at hos kat J , var der ved skanning også konstateret cyster i leveren og pancreas, hvilket blev bekræftet ved obduktion. Der blev ikke i den forbindelse foretaget nogen bestemmelse for levertal eller pancreas, der gjorde det muligt, at vurdere, hvor stor en del af symptomerne, der alene kunne tillægges PKD diagnosen. Cysterne varierede i størrelse fra 0,37 cm. til 2,15 cm. og antallet af cyster kunne variere fra 1 cyste til 8 cyster i hver nyre. Sættes nyrens normale dimension til mellem 3 og 4,5 cm i længden, vil kun 1 kat kunne anses for at have nyreforstørrelse J bilateralt, de øvrige ligger alle indenfor normalværdien (Tabel 1). I enkelte af cysterne fandtes tegn på indhold. Der blev ikke udtaget prøver af cysternes indhold.

16 15 Sættes størrelsen af cysterne op mod alder, fandtes der ingen statistisk signifikant sammenhæng mellem alder og cystestørrelse Fig. 7. Scanning af nyrecyster 2,5 2 1,5 1 0,5 1. test 2. test Differens 0-0, Fig.7. Forholdet mellem cystestørrelse i cm. ved 1. og 2. test og alder i måneder (p= 0,773) Ved 1. test varierede vægtfylden fra , og ved 2. testning fra To patienter havde markant reduceret vægtfylde J og J mellem test 1 og test 2, mens der ved de øvrige ikke kunne konstateres nogen forandring i evnen til at koncentrere urinen. Idet man kunne forestille sig, at cysternes udspring fra de tubulære segmenter, ville kunne have en indflydelse på nyrens reabsorberende evne, blev det vurderet om der fandtes noget sammenhæng mellem størrelsen af cysterne og urinvægtfylden. 1.test cyste cm mod VGFT 2,5 2 1,5 1 0,5 R 2 = 0, VGFT

17 16 2.test cyste cm mod VGFT 2,5 2 Cyste i cm 1,5 1 R 2 = 0,0552 0, VGFT Fig. 8. Forholdet mellem cystestørrelse og urinvægtfylde Det er ikke muligt statistisk, hverken ved test 1 eller test 2, at se tegn på nogen statistisk sammenhæng, mellem størrelsen af cysterne og disse cysters indflydelse på nyrens reabsorberende effekt (fig. 8). Mikroalbumintesten (ERD)(tabel 2), viste kun ganske svage udslag i det lave positive område for 3 katte og et høj positiv udslag for en enkelt. Ligeledes ses 3+ for blod hos J , men en negativ ERD værdi, mens 4+ hos J giver en høj ERD værdi. Hæmatokrit varierede henholdsvis fra 23, 7 % til 53,2 % ved 1. test til 31 % til 45, 3 % ved 2. testning. En værdi lå over normalniveauet og 4 prøver i alt var steget i forhold til den 1. test. (P= 0,2.) (Tabel 3) Hæmoglobinværdierne varierede fra 9,7 g/dl til 16,3 g/dl blandt patienterne i gruppen ved 1. test til 10,1g/dl til 13,7g/dl i samme gruppe ved 2. test. (P=0,3) Statistisk viste hverken hæmatokritværdierne og hæmoglobinværdierne nogen signifikant afvigelse fra 1. til 2. test. De øvrige nyreparametre Albumin (P = 1), Kreatinin (P = 0,065) og BUN (P = 0,22) viste ingen statistisk signifikant variation mellem 1. til 2. test. (Tabel 4) Sammenligner man her kreatininværdierne og alder (fig. 9), viste der sig ingen statistisk sikker sammenhæng, der kunne antyde at ældre katte med PKD cyster vil have større stigning i kreatininværdien i forhold til yngre katte med samme sygdom. Der var heller ikke tegn på, at katte, der lider af PKD, flytter sig statistisk sikkert m.h.t. blodværdierne i almindelighed og kreatininværdierne i særdeleshed, i løbet af en halvårsperiode.

18 17 15 katte kreatinin mod alder Kreatinin umol/l test 2.test Forskel -100 Alder i måneder Fig.9. Kreatinin målt mod kattenes alder. P= 0,610 Ved en undersøgelse af Ca/Fosfor værdierne, fandtes der derimod en statistisk meget sikker stigning i Ca.- værdierne og samtidigt fald i Fosfor værdierne for samtlige testede patienter, ved en sammenlignende test med et halt års interval. P værdien lå på P < 0,001 for Ca. (fig. 10). En stigning, som statistisk ikke forandrede sig i forhold til kattenes alder, men måske viste en tendens til at blive mindre efter 24 måneders alderen. Men materialet er ikke stort nok til at bekræfte, om der skulle være et sammenhæng. Ca versus alder 3 2,5 Ca mmol/l 2 1,5 1 0,5 0 1.test 2.test Forskel alder i måneder Fig. 10. Ca. -værdierne ved test 1 og test 2 sammenholdt med alder. Diskussion Anvendelse af ultralydsdiagnostik har gennem mange år været den eneste sikre metode til diagnostik af PKD hos katte. Med forbedret udstyr er specificiteten nu 100 % og sensitiviteten

19 18 omkring de 95 %, afhængig af aldersgruppe. Metoden har imidlertid ikke kunnet give et svar på kattens kliniske tilstand og hvorledes og hvor hurtigt forløbet ville være. Kattenes forskellige alder og deres indbyrdes forskel i graden af antal cyster og disse størrelser, gav mulighed for at vurdere udviklingsforløbet i de hæmatologiske profiler og i urinprøverne, set som en enkelt test, men også som en sammenlignende test over ½ år. Enkelte af blodprøverne har ikke kunnet testes for alle planlagte data, enten af tekniske årsager eller som følge af uheld, hvorfor der ved visse prøver ikke kan foretages sammenligninger i tallene fra test 1 til test 2, som det eksempelvis er tilfældet for enkelte hæmatokritværdier og hæmoglobinværdier. Men i de tilfælde indgår den pågældende patient ikke i det statistiske materiale. Prævalensen lå noget under tidligere undersøgelser, hvilket muligvis kan tages som et udtryk for, at den øgede fokusering, der har været omkring PKD, har slået igennem, og fået opdrætterne til i højere grad, at selektere PKD positive dyr fra. Det er også muligt, at undersøgelsesmaterialet ikke har været tilstrækkeligt repræsentativt med hensyn til eksponerede katte, da undersøgelsen primært har været frivillig og kun sket på Sjælland. I denne undersøgelse havde kun to patienter vist kliniske forandringer siden 1. test og selvom J havde en cyste på over 2 cm, var der ingen af de to der viste værdier der oversteg normalværdierne, med hensyn til nyrediagnostiske profiler. Årsagen til de kliniske symptomer kunne, for J , ligge både i lever og pancreas, da der ved ultralyd var fundet cyster i de pågældende organer. Dette blev desværre ikke be- eller afkræftet ved yderligere blodprøver. Skulle man yderligere forvente, at ikke antallet af cyster, men kun cysternes størrelse vil udvikle sig med alderen, fandtes der ikke noget tegn på dette, ved sammenligning af cystestørrelse og kattenes alder, indenfor den angivne periode på 6 måneder, idet P-værdien ligger på 0,773. (tabel 1, fig. 7) Dette resultat dokumenterer heller ikke det progressive forløb, som PKD ifølge definitionen skulle være. Det forholdsvis korte forløb, som kattene er blevet testet over, er en noget begrænsende faktor, men viser på den anden side også, at PKD sygdommens udvikling sker over en lang periode og kun med små forandringer ad gangen. En vægtfylde på er et udtryk for en nyre der er i stand til at opretholde en normal homeostase. I den foreliggende undersøgelse blev cysternes størrelse sammenlignet med urinens vægtfylde hos de enkelte patienter. Begrundelsen var baseret på den formodning, at cysterne skulle udspringe fra de tubulære segmenter, og at dette kunne have indflydelse på nyrens reabsorberende funktion, så reabsorptionen af vand blev nedsat og vægtfylden ville falde. Der eksisterer tilsyneladende ikke, på dette tidspunkt i forløbet, (fig. 8) noget sammenhæng mellem antal cyster eller størrelsen af disse og nyrernes koncentrationsevne, idet hverken eller nr , der repræsenterer det største fald fra , ikke er specielt medtaget af PKD (tabel 1 og 2), hvis dette vurderes på grundlag af antal cyster og disses størrelse. Det begrænsede antal cyster og disses størrelse, har ikke muliggjort at finde en sammenhæng, selvom der synes at være en lidt bedre sammenhæng i test 1 end i test 2, selvom der ikke er tale om en statistisk signifikant sikkerhed. Det er veldokumenteret, at nyrerne har en meget stor reservekapacitet og selvom ultralydsbilledet afslører store forandringer i nyrerne, vil blot

20 19 tilstedeværelsen af en begrænset mængde tubuli, kunne opretholde en normal vægtfylde hos normal hydrerede patienter. (fig. 8; tabel 2) En forholdsvis ny undersøgelse har imidlertid vist, 21 at der kan ses forskel på nyrernes evne til at koncentrere urinen ved en naturligt forekommende nyresygdom, i forhold til de eksperimentelle studier, der hidtil har ligget til grund, med kirurgisk reduktion af nyrevæv. Den pågældende undersøgelse har vist, at kattens evne til at koncentrere urinen mistes på et meget tidligt stadie af nyresygdom, og derfor kan bruges som en tidlig indikator, selv før kliniske symptomer vier sig. Senere opfølgning på samme gruppe patienter vil eventuelt kunne vise en bedre sammenhæng mellem disse værdier i relation til PKD. Anvendelsen af mikro-albumin testen (ERD Early Renal Disease) er i artikler beskrevet, 18 som en anvendelig og brugbar metode til at dokumentere en mikroalbuminuri, hvis der ikke eksisterer andre præ- eller postrenale årsager. Prøven kan ikke stå som en selvstændig prøve, men bør gentages, idet det er den gentagne og vedvarende proteinuri, der vil kunne være retningsgivende for en diagnose, idet det vil give en vurdering om nyrelidelsen er progressiv eller ej. Det var ikke muligt at finde nogen entydig overensstemmelse mellem de fundne ERD værdier og de øvrige nyreparametre (tabel 2). I de tilfælde, hvor der var tale om hæmaturi, ville man have forventet en reaktion på serumalbumin, men dette var kun tilfældet hos patient J Der sås heller ingen sammenhæng mellem udviklingen i ERD værdierne fra 1. test til 2. test, idet påviste høje ERD værdier var negative ved 2. test. Testen var i denne forbindelse belastet af al for megen usikkerhed til at den kunne være anvendelig diagnostisk. Det er muligt den vil kunne anvendelse senere i sygdomsforløbet vedrørende PKD, men spørgsmålet er så, om andre diagnostika ikke også vil kunne give udslag. Urin/protein/kreatinin ratio bestemmelsen viste sig under 2. test at give problemer, idet den ikke var i stand til at angive nogen eksakt urin/proteinværdi, hvorfor den blev opgivet som en sygdomsparameter i.f.m. PKD. (tabel. 2) og trukket ud af testpanelet. Det har ikke været muligt, at få en sikker fyldestgørende forklaring, hverken fra Idexx side eller fra patologer, på dette problem, da man i almindelighed burde have forventet en stigning i urinproteinværdien, da vi har at gøre med en progressiv nyrelidelse. Et af argumenterne er, at PKD betragtes som værende en lidelse, der kun angriber de tubulære segmenter og ikke afficerer glomeruli. (Dr. Fernandez Idexx USA 2005, personlig meddelelse). Der mangler imidlertid stadig en del viden på dette område og en forklaring på, hvordan en progressiv lidelse, som PKD, ender med en kronisk nyreinsufficiens, med kreatinin værdier > 500 umol/l., der langt overvejende må skyldes en ødelæggelse af den glomerulære filtrationsbarriere. Hvis det glomerulære filtrationsapparat inddrages i PKD patogenesen, blot på et mere fremskredent tidspunkt i forløbet, har det tilsyneladende ikke i denne undersøgelse, blandt de undersøgte patienter været muligt, at finde patienter, hvor dette var belastet i en sådan grad, at det har kunnet dokumentere UPC testens anvendelighed i.f.m. PKD diagnostik Hvis det er tilfældet, at man får en glomerulær belastning ved fremskredne tilfælde af PKD, vil testen muligvis kunne vise sig relevant, hvis ikke allerede eksisterende test kan anvendes i denne situation.

21 20 Hvis PKD derimod er at betragte som et udelukkende tubulært problem, så vil UPC-testen ikke kunne have nogen berettigelse i den tidlige PKD diagnostik og ej heller overfor den mængde protein, som ikke reabsorberes af de proximale eller distale tubuli. Ny viden har anført, at den glomerulære belastning til dels kan skyldes en intraglomerulær hypertension, 7 der kan beskadige glomeruli og dermed føre til en proteinuri. Men mekanismerne bag denne proces, er endnu ikke helt forstået, da flere faktorer er involveret. Med hensyn til hæmoglobin og hæmatokritværdierne vil man ofte ved de mere fremskredne glomerulopathier, kunne se et fald i disse værdier, som følge af de ændrede glomerulære filtrationsforhold med deraf følgende hæmaturi. Med mindre det drejer sig om en fremskreden nefropati med betydelig dehydrering, hvor hæmatokritværdier vil være forhøjet. Undersøgelser viser, 21 at anæmi er et almindeligt fund specielt i slutfasen af en nyreinsufficiens. Dette kan også skyldes en relativ mangel på erytropoitin, og er at betragte som en dårligt prognostisk tegn, men sagen kan være mere kompleks og kan yderligere skyldes generelt blodtab, eksempelvis stammende fra et ulcus ventriculi Det har imidlertid ikke været muligt (se tabel 3) ved dette forsøg, at se nogen statistiske sikre forandringer, hverken med hensyn til hæmoglobin eller hæmatokrit, formentlig fordi der, i denne undersøgelse, har været tale om relativt moderate tilfælde af PKD. Det har længe været en almindelig opfattelse, at markante stigninger i kreatinin først forekommer, når beskadigelserne i nyrerne er meget fremskredne. Den faktor der påvirker stigningen i plasmakreatinin er GFR (glomerulære filtrationsrate) og denne stigning vil først optræde når GFR er faldet til ¼ af det normale. Da referenceområdet for plasmakreatinin er forholdsvist stort, kan det være nødvendigt, ved mistanke om en nefrogen lidelse, meget tidligt i forløbet, gennem rutinemæssige blodprøver, at følge udviklingen i kreatininværdierne. Det vil give mulighed for en tidligere indgriben i forløbet. Desuden rummer metoden den fordel, at man sammenligner værdier fra den samme patient. Kan man tillige sikre sig, at det er samme laboratorium, der benyttes til prøverne, har man yderligere fjernet et usikkerhedsmoment. I netop denne undersøgelse vil det være relevant rutinemæssigt at tage blodprøver, idet skanning har dokumenteret, at kattene lider af PKD, og dermed lider af en progredierende sygdom, men ikke har vist nogen tegn på kliniske symptomer og blodværdierne alle ligger i normalområdet. Man kan så vælge, straks at iværksætte forebyggende foranstaltninger ved kostændringer, eller man kan, når der begynder at vise sig en sikker og fortsat stigning i kreatininværdierne, da iværksætte forskellige tiltag, der kan aflaste nyren. Man må imidlertid konstatere, at selv over en 6 måneders periode, vil der ikke kunne ses nogen statistisk sikker ændring i kreatinin (tabel 4) og sammenligner man tallene i forhold til kattenes alder, er der ingen markant forskel i værdierne.(fig. 9). Det ville være forventeligt, at alderen og dermed den periode, hvor PKD har haft mulighed for at udvikle sig, ville have været en faktor der havde markeret sig, i form af stigende kreatininværdier jo ældre katten blev. Selv om materialet er lille, må man derfor antage, at PKD har en meget forskellig udviklingshastighed og hos nogle katte ikke nødvendigvis kommer klinisk til kende, indenfor en normal levealder. Den statistisk meget signifikante stigning i Ca/Fosfor (fig. 10, tabel 4) var derimod lidt overraskende og var noget mod forventningerne, idet en stigning kan ses i forbindelse med visse nyrelidelser, men at der som følge af en kompensatorisk reaktion hurtigt sker en regulering af denne forandring, så værdierne normaliseres. 19 Denne reaktion udløses ved, at der sker en stigning i