Patientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder

Transkript

1 Patientsikkerhed i kommunerne

2 Indhold Hvorfor arbejde struktureret med at forbedre patientsikkerheden hvor udgangspunktet også er de utilsigtede hændelser Hvordan opbygge en moden sikkerhedskultur Hvordan håndtere og lære af de mange indrapporterede utilsigtede hændelser på forskellige ledelsesniveauer Plejecenterleder, cand.cur Jeanette Hjermind Hillerød kommune

3 Hvorfor arbejde systematisk med patientsikkerhed Sundhedsloven forpligter sundhedspersoner til at rapportere utilsigtede hændelser Kommunen og Sundhedsstyrelsen til at handle på indrapporteringen.

4 Hvorfor arbejde systematisk med patientsikkerhed Der sker en del utilsigtede hændelser og en stor del af dem er forebyggelige også i vores sektor Vi arbejder i en hverdag(også i primærsektoren), der er præget af komplekse problemstillinger, og hvor der stilles store krav til medarbejderne. De skifter mellem at skulle være nærværende, empatiske og handle i akutte situationer og eller komplekse situationer og til tider er der mange opgaver der står i kø Opbygge en moden sikkerhedskultur

5 Arbejdet med patientsikkerhed Skal ikke stå ikke alene men sammenkobles med de øvrige tiltag til at forbedre kvaliteten og sikkerheden for borgerne Som leder på forskellige niveuer får man en indsigt i hvilke problemer der er til stede i hverdagen

6 Menneskelige fejl er uundgåelige Vi skal lære af dem Arbejdsprocesser og teknik skal opbygges så enkeltpersoners kortvarige uopmærksomhed ikke kan udløse skade på pt.

7 Syn på fejl Individorienteret tilgang Utilsigtede hændelser sker som følge af enkeltpersoners glemsomhed, ligegyldighed, uopmærksomhed, skødesløshed eller egentlige forsømmelser og afvigende adfærd Derfor opdragelse, løftede pegefingre, disciplinære forholdsregler Konsekvens skyld og skam Systemorienteret tilgang Fejl udløses af en aktiv handling hos frontlinjepersonalet, der er tættest på borgerne. men bag en aktiv handling ligger ledelsesmæssige beslutninger, organisatoriske forhold, arbejdstilrettelæggelse, arbejdsmiljø, tilgængeligt udstyr m.v., der udgør rammerne for de mennesker, der arbejder der. Ved at afdække årsager til utilsigtede hændelser med afsæt i systemperspektivet, kan organisationen opbygge stærke sikkerhedssystemer, der effektivt kan beskytte patienterne mod skade.

8 Sikkerhedskulturens modenhed hvor er vi? Informationer er skjulte. Budbringere bliver skudt. Ingen tager ansvar. Brobygning er ikke velset. Fejl bortforklares. Nye ideer skydes ned. Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Information ignoreres muligvis. Budbringere tolereres. Ansvaret er de enkelte afdelingers. Brobygning er tilladt, men ikke opmuntret. Organisationen tilgiver fejl. OK nye idéer. Systemer til at håndtere risici Information opsøges aktivt. Budbringer trænes. Ansvar deles. Brobygning belønnes. Fejl undersøges ud fra et systemperspektiv. Nye idéer velkomne. På vagt over for nye risici Sikkerhed integreret overalt Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Ref.: Professor Dianne Parker, MaPSaF, Patient Safety 2006 NPSA, Birmingham Februar

9 Trin til at forbedre sikkerhedskultur 1. Skabe et klart og utvetydigt fokus på patientsikkerhed 2. Styrk rapportering 3. Uddrag læring og del viden 4. Implementer løsninger 5. Integrer risikostyring 6. Involver og skab dialog med patienter Kilde NPSA(engelske patientsikkerhedsstyrelse)

10 Hvordan skabes en kultur hvor det er trygt at indrapportere Medarbejdere og ledere skal vide hvorfor der skal arbejdes med læring af de utilsigtede hændelser Vandtætte skodder mellem læring og sanktion Dialogen i hverdagen Introduktion af nye medarbejdere

11 Eksempler Beboer får anden beboers medicin Hoftefraktur overses hos borger med hjerneskade Trykflaske med ilt skal skiftes hos beboer i fast iltterapi. Intet af det tilstedeværende personale kan montere ilttrykflasken. Beboer bliver akut dårlig og der skal ringes 112. Telefonerne kan ikke bringes til at fungere. Plejecenterleder, cand.cur Jeanette Hjermind Hillerød kommune

12 Mange indrapporterede utilsigtede hændelser Kan virke overvældende og uoverskueligt Der er brug for prioritering Og for arbejdsgange og aftaler der præciserer hvem gør hvad og sikrer at der følges op umiddelbart efter

13 Styregruppe Hillerød Kommune organisering Risikomanager formand Tovholdere for ældre- og sundhed, voksen og handicap og familier og sundhed Refererer til direktionen Decentralt Ledere og patientsikkerhedsansvarlige

14 Arbejdsgang utilsigtede hændelser Sophienborg plejecenter Hændelse Indrappor teres Plejecenterle -der vurderer hændelsen Plejecenterled er følger op på hændelsen direkte Indrapporteringen overgives til områdeleder Sygeplejersker følger op i deres område Videre drøftelse, beslutning formidling i udviklingsud valg. Områdeleder følger op på hændelsen Plejecenterleder, cand.cur Jeanette Hjermind Hillerød kommune

15 Arbejdsgang Direktion og chefniveau ansvar for at følge op på komplekse problemstillinger herunder på tværs af sektorer Lederansvar ifht udvalgte uth og spotte mønstre og tendenser Sygeplejersker som ansvarlige agenter i fht den lokale opfølgning Medarbejderne medansvarlige Møder hvor udvalgte uth drøftes Tilbagemelding til medarbejderne

16 Overblik over de indrapporterede uth i eget regi Månedlig rapport giver et helt andet overblik Et vigtigt redskab til at spotte mønstre og tendenser

17 Analyse metoder Simpel analyse Hændelsesanalyse Kerneårsagsanalyse Aggregeret kerneårsagsanalyse Patientsikkerhedsrunder Plejecenterleder, risikomanager cand.cur Jeanette Hjermind Hillerød Kommune

18 Hændelsesanalyse Foretages når der er sket en hændelse af en vis alvorlig 1. Hvad skete der? 2. Hvorfor skete det? 3. Hvad har vi lært? 4. Hvad har vi ændret Sædvanlige team/mødefora Tid ca. 1 time x 2

19 Problemer indenfor : Arbejdstilrettelæggelse Kompetence Kommunikation Apparatur og udstyr Procedurer og retningslinjer Barrierer mod fejl

20 Overset hoftefraktur (Hændelsesanalyse) Hvad skete: overset hoftefraktur Hvorfor: utilstrækkelig vidensdeling, usikker arbejdsgang ifbm vagtskifte Hvad har vi lært/gjort: præciseret hvem der har ansvar for vidergivelse og modtagelse af vigtig information(instrukser) og handling Hvad har vi ændret: ny organisering af arbejdet

21 Kerneårsagsanalyse Sundhedsvæsenets havarikomision Foretages, når der er sket en alvorlig utilsigtet hændelse. Formålet er at finde frem til de grundlæggende årsager til, at hændelsen skete og forebygge gentagelse. Team 2 x 2 timers møder og rapportskrivning Plejecenterleder, cand.cur Jeanette Hjermind Hillerød kommune

22 Patientsikkerhedsrunder En metode til at identificere problemer med patientsikkerhed og til at fremme og understøtte en patientsikkerhedskultur. En anden måde at arbejde med patientsikkerhed Metoden er udviklet i USA og har været anvendt i USA siden Oprindeligt udviklet i sygehusvæsenet og til toplederne Senere udviklet til kommunerne Særdeles anvendelig for lokal øverste ledere

23 Patientsikkerhedsrunder Aftalt besøg Spørgsmål som medarbejderne kender Undersøg enkelte journaler før besøg Start med en generel drøftelse om patientsikkerhedsproblemer Observation og dialog bl.a. medicinering og hygiejne Tilbagemelding til medarbejderne på dagen Udvælg områder område der arbejdes videre med Lille rapport Plejecenterleder, cand.cur Jeanette Hjermind Hillerød kommune

24 Opsamling Vigtigt at der er en kultur hvor det er trygt at indrapportere Organiser arbejdet med læring af uth, så det foregår smidigt og som en naturlig del af udviklingsarbejdet Gør det tydeligt hvem der gør hvad Inviter til at også direktionsniveauet deltager Hurtig opfølgning på de indrapporterede uth Anvend analyser og metoder systematisk Fokuser på tilbagemelding til medarbejderne