Visdomstænder

Transkript

1 Visdomstænder Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Søren Schou Professor, dr. odont, ph.d,, Aarhus Universitet

2 Program Indikation for fjernelse af visdomstænder Profylaktisk fjernelse Klassifikation af beliggenheden af visdomstænder Komplikationer ved fjernelse Koronektomi af 8-8

3 3. molar, underkæbe Årsag til retention Pladsmangel hyppig årsag til retention af 8-8 Defekt i koronal del af tandfollikel eller parodontalligament Sen udvikling af 8-8? Ektopisk lejring: Jo mere mesialt inklineret, jo større risiko for retention (ofte undtagelser)

4 Irreversibel Patologi Pericoronitis Marginal parodontitis Caries inkl. evt. pulpa-patologi Absces eller flegmone Resorption Cyste (follikulær cyste eller keratocyste) Tumor i follikulær cyste (ameloblastom, carcinom)

5 Indikationer for kirurgisk behandling Protetisk indikation Ortodontisk indikation Andre Traumatisering af slimhinde Relation til maligne/benigne tumorer Profylaktisk i forbindelse med strålebehandling.

6 Indikation for kirurgisk fjernelse Eruptionshindring af 7 er (evt. amotio af 7 er) Ortodontisk behandling (7-7 distalt) Ortodontisk kirurgisk behandling: Sagittal osteotomi af ramus mandibulae Eliminering af infektiøst focus: Organtransplantation Substitution af hjerteklap

7 Definition: Pericoronitis Definition og typer Inflammation i blødtvæv omkring endnu ikke helt frembrudt tand Kronisk: Let ødem, rødme og ømhed af få dages varighed Akut: Kraftig ødem, rødme og smerte evt. påvirket almentilstand, pus, synkebesvær, ekstraoral hævelse, nedsat gabeevne, absces

8 Pericoronitis Forudsigelse af +/- pericoronitis Distal del af tand dækket af slimhinde Overeruption af 8+8 Distoverteret 8-8 Påvirkning af normal balance mellem bakterier >< immunforsvar

9 Pericoronitis Behandling Kronisk tilfælde: Evt. skylning med klorhexidin inkl. klorhexidin gel, ekstraktion af 8-er i overkæbe +/- amotio 8-er i underkæbe Akut tilfælde: Skylning med klorhexidin inkl. klorhexidin gel, evt. ekstraktion af 8-er i overkæbe Evt. supplerende antibiotikum (evt. i.v.), incision/ drænage +/- amotio 8-er i underkæbe

10 Kontraindikationer for kirurgisk behandling Generelle sygdomstilstande Lokale sygdomstilstande Risiko for komplikationer Blødning Nerveskade Skade på nabotænder Stort tab af knogle Kæbefraktur

11 Profylaktisk fjernelse National Institute for Health and Clinical Excellence ( Uafhængig organisation Vejledende funktion vedr. sundhed, sygdom og sundhedsteknologi, blandt andet NHS Anbefalinger vedr. behandling af sygdomme Guidance on the extraction of wisdom teeth, 2000

12 Profylaktisk fjernelse NICE-dokument, konklusion The practice of prophylactic removal of pathology-free impacted third molars should be discontinued in NHS Surgical removal of impacted third molars should be limited to patients with evidence of pathology NICE, 2000

13 Profylaktisk fjernelse NICE-dokument, konklusion The evidence suggests that a first episode of pericoronitis, unless particularly severe, should not be considered an indication for surgery Second or subsequent episodes of pericoronitis should be considered the appropriate indication for surgery NICE, 2000

14 Profylaktisk fjernelse Cochrane-review, konklusion No evidence was found to support or refute routine prophylactic removal of asymptomatic impacted wisdom teeth There is still a need for long-term and welldesigned prospective studies of asymptomatic impacted third molars Mettes et al. 2005

15 Profylaktisk fjernelse Cost-benefit-analyse (risikovurdering) Observation Kirurgisk fjernelse Pericoronitis Parodontitis Caries inkl. evt. pulpa-patologi Absces eller flegmone Resorption Follikulær cyste Tumor i follikulær cyste Alveolitis sicca dolorosa Nerveskade Postoperativ blødning Skader på 7 er Infektion Fraktur af rod Displacering af rodspids Kæbefraktur Mangelfuld opheling med sekvesterdannelse Marginal parodontitis Laceration af slimhinde Symptomer fra tyggemuskler og kæbeled

16 Indikation for kirurgisk fjernelse? Løbende radiologisk kontrol (2-5 år)

17 +/- indikation for amotio 8-8 Konklusion af kritisk gennemgang af litteratur Meget få undersøgelser: Hvis 8-8 ikke fjernes? Patologiske tilstande sv.t. retineret tand: Mange forskellige, men relativt sjældent forekommende Sjældent alvorlige komplikationer Alvorlige komplikationer efter kirurgisk fjernelse: Optræder tilsyneladende hyppigere end alvorlige patologiske tilstande sv.t. retineret tand Profylaktisk fjernelse synes derfor normalt ikke indiceret

18 +/- indikation for amotio 8-8 Konklusion af kritisk gennemgang af litteratur I dag mere tilbageholdende med amotio 8-8 Imidlertid er en cost-benefit-analyse vigtig: Risiko for komplikationer efter ingen behandling: Ikke ens for alle 8-ere Risiko for komplikationer efter kirurgisk fjernelse: Ikke ens for alle 8-ere Stigende med alder Profylaktisk fjernelse kan være indiceret (ca. 25 år): Tilstedeværelse af flere risikofaktorer (Bedre mulighed for komplikationsfri heling distalt for 7-er)

19 Klassifikation Formålet med en klassifikation er, at kunne beskrive tandens situation således, at man ud fra beskrivelsen kan vurdere de mulige komplikationer og den forventede sværhedsgrad

20 Klassifikation Tandens eruptionsstatus Tandens position Tandens anatomi Operationsfeltets topografi

21 Klassifikation Tandens eruptionsstatus Ikke frembrudt Med eruptionsforhindring Uden eruptionsforhindring Delvist frembrudt Med eruptionsforhindring Uden eruptionsforhindring

22 Klassifikation Tandens position Vertikalt Superficielt leje, mellemleje, dybt leje Horisontal position I forhold til nabotænder m/u trangstilling Facio-lingual position af kronen Facialt, midtfor eller lingualt for tandbuen Rotation Normal, mesioverteret, distoverteret, horisontal

23 Klassifikation Tandens anatomi Kronens form og tilstand Rodens form og tilstand Bredde af pericoronarrum Operationsfeltets topografi Knogletæthed Relation til canalis mandibularis og sinus maxillaris

24 Diagnostik Mulige røntgen optagelser Enoral optagelse Panorama optagelse Skrålateral Aksial/halvaksial MOD optagelse Vertikalt vinklede optagelsen Skanogram Cone Beam CT

25 Anatomi Relation mellem N. alveolaris inf. og 8-8 Mørk dentinskygge Rodafbøjning Indsnævring af roden Mørk og bifid rod Brud på mandibularkanalens lamina dura Ændret forløb af kanal Indsnævring af kanallumen

26 Præoperativ radiologisk undersøgelse Relation mellem N. alv. inf. og 8-8 Placering af N. alv. inf. i forhold til 8-er: Bukkalt: 1/2-2/3 Lingualt: 6-7% (oftere ved retention af 8-er: 1/3) Kaudalt: Resten N. alv. inf. krydser 8-er: Mulighed for tæt relation: Bukkal/lingual? Vertikalt vinklede optagelser: Information om bukkal eller lingual Ikke information om afstand

27 Præoperativ radiologisk undersøgelse N. alv. inf. igennem 8-8 Meget sjældent: 0,1% (?) Radiologiske tegn: Ofte som ved N. alv. inf. i fure 1/3: Indsnævring af kanal såvel kranielt som kaudalt (sjældent ved N. alv. inf. i fure) Behandling: Delvis fjernelse af tand og kontrol Observation

28 Præoperativ radiologisk undersøgelse Relation mellem N. alv. inf. og 8-8 Hvorfor vigtigt: Kirurgisk teknik: Kanal i fure: Oftest lingualt Risiko for sensibilitetsforstyrrelse: Kanal i fure: 23% Kanal krydser 8-er: 2% Kanal kaudal for 8-er: 0,4%

29 Præoperativ radiologisk undersøgelse Amotio 8-8 Detaljer ofte svære/umulige at erkende på OP-optagelse: Rodafbøjning Overtallig rod (10%) Husk: Flest detaljer på intraoral optagelse Okklusal optagelse Vertikalt vinklede optagelser: Relation mellem 8-er og N. alveolaris inferior

30 Komplikationer efter fjernelse af 8-8 Almindelige eftervirkninger kontra komplikationer Hævelse Smerter Misfarvning Foetor ex ore Efterblødning = siveblødning

31 Komplikationer efter fjernelse af 8-8 Hyppighed og alvorlighed af komplikationer stiger med alderen Alveolitis sicca dolorosa Postoperativ infektion: Lokal Spredning Postoperativ blødning Parodontitis

32 Alveolitis sicca dolorosa ( Dry socket ) Forekomst Incidens: 2-3% Oftest underkæbe, især molarregion Oftere kvinder end mænd Forekomst stigende med alder Oftest rygere

33 Alveolitis sicca dolorosa ( Dry socket ) Klinik: Kraftig smerte og halitosis efter 2-3 dage Alveole uden koagel: Helt eller delvist blottet knogleoverflade Tyndt fibrinlag Ofte føderester Ofte hævede og dolente lymfeknuder

34 Alveolitis Sicca Dolorosa Koagulations system Fibrinolytisk system Koagulations kaskade Trombin Plasmin Fibrinogen Fibrin Fibrin nedbrydnings produkter

35 Ætiologi Interaktion mellem: Kirurgisk traume Bakteriel invasion Bakteriernes forbindelse til plasmin Det fibrinolytiske system

36 Alveolitis sicca dolorosa ( Dry socket ) Profylakse Atraumatisk kirurgisk teknik (alle faser) Grundigt sårtoilette Dannelse af ukontamineret koagel: Minimere kontaminering med saliva

37 Alveolitis sicca dolorosa ( Dry socket ) Behandling Ideel behandling findes ikke: Udelukkende symptomatisk Lokal behandling: Skylning med fysiologisk saltvand Meche med eugenol: Smertelindrende Antibakteriel Forsinker heling Dagligt indtil aftagende symptomer

38 Alveolitis sicca dolorosa ( Dry socket ) Behandling Klorhexidinskylning Smertebehandling: NSAIDs Panodil Evt. Tramadol 50 mg x 3-4 Pus fra alveole: Systemisk behandling med antibiotikum

39 Smerter postop Fjernelse af suturer før tid Skylning med saltvand til rent skyllevand Instruktion i renhold Mineralvand skyllekanyle

40 Kraftig blødning: Oftest < 8 timer Lokalanalgesi Klip suturerne op Find det blødende sted Efterblødning Udtamponering med Surgicel Suturering Kompres Kontrol 15 min Kontrol 24 timer

41 Komplikationer Parodontitis Risikofaktorer for parodontitis distalt 7-7 efter kirurgisk fjernelse af 8-8: Parodontal defekt distalt for 7-er før kirurgisk fjernelse af 8-8 (vigtigst) Stort kontaktareal mellem 7-er og 8-er: Mesioverteret 8-er Horisontalt lejret 8-er Udvidet perikoronarrum mesialt sv.t. 8-er Rodresorption sv.t. 7-er Rygning Plak Alder

42 Komplikationer Betydning af alder: Heling distalt for 7-er < 20 år: + plak + blødning ved sondering > 30 år: + plak + blødning ved sondering Patologisk poche distalt for 7-er + ossøs heling - ossøs heling

43 Komplikationer efter fjernelse af 8-8 Beskadigelse af nabotand Fraktur: Mandibel Processus alveolaris Tuber maxillae Tand Displacering af rod eller tand Nerveskader: N. alveolaris inferior N. lingualis

44 Nerveskader Amotio 8-8 N. alveolaris inferior N. lingualis Midlertidig 4-5% 0,2-22% Permanent 1% 0-2%

45 Nerveskader N. alv. inf Oftest normalisering inden for 3 mdr. Oftest minimal ændring efter 12 mdr.

46 Nerveskader Amotio 8-8 Henvisning til vurdering af specialist: Observer tilstanden i 3 mdr. Dog cito ved kendskab til fuldstændig overskæring N. lingualis: Kirurgisk behandling mulig. Bedst resultat < 6 mdr. N. alveolaris inferior: Kirurgisk behandling ofte ikke mulig

47 Koronektomi Indikation og kontraindikation Alternativ til fjernelse af hele tanden Tæt relation mellem rodkompleks og n. alveolaris inferior: Evt. radiologisk specialundersøgelse (relation mellem n. alveolaris inferior og tanden) Kontraindikation: Infektion sv.t. rodkompleks Mobilisering af rodkompleks ved deling af tanden Horisontal lejring med tæt relation mellem n. alveolaris inferior og tanden

48 Koronektomi Teknik Sikre komplikationsfri heling: Knogleniveau 2-3 mm koronalt for tand Immobilitet af rodkompleks Primær suturering foretrækkes

49 Koronektomi Konklusion Alternativ til fjernelse af hele tanden ved tæt relation mellem rodkompleks og n. alveolaris inferior: Patologi sv.t. kronen, som nødvendiggør kirurgisk behandling 4 mindre undersøgelser: Mindre risiko for beskadigelse af n. alveolaris inferior Sjældent problemer med heling Vandring af efterladt rodkompleks: 30% (2-3 mm) efter 6 mdr. Uforudsigeligt Alle væk fra n. alveolaris inferior (Lettere fjernelse) Teknisk svær teknik: Behandlingsplanlægning og kirurgisk procedure på specialistniveau Kontrolregi?

50 Fjernelse af 8+8 Sjældent patologi sv.t. retinerede 8+8 Ofte ikke indikation for kirurgisk fjernelse Anatomi: Spongiøs knogle med tynd kompakt knogle facialt Ofte rodafbøjning Tæt relation til: Sinus maxillaris Regio infratemporalis

51 Amotio 8+8 Oversigt vanskelig Knoglefjernelse ofte med elevator eller rougine Knoglefjernelse og ikke deling af tand