Bachelor. Fysioterapeutuddannelsen VIA UC Campus Holstebro. Nick Finn Hansen (9741) Martin Henrik Knap (4446) Linn Cecilia Sagen (1641) Hold: FH 78

Transkript

1 Bachelor Hvilken effekt, på den lumbale stabilitet, har specifik træning af Gluteus Maximus på personer med low back pain og instabilitet i lumbalcolumna? Forfattere Eks.nr Nick Finn Hansen (9741) Fysioterapeutuddannelsen VIA UC Campus Holstebro Martin Henrik Knap (4446) Linn Cecilia Sagen (1641) Hold: FH 78 Afleveringsdato: 10/ Uddannelsesinstutition: Fysioterapeutuddannelsen, Via UC Holstebro Vejleder: Trine Nøhr Winding, Phd-stud, Cand.scient.san., Fysioterapeut Antal anslag: Vleeming, 2007 (11) Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro. Den er udtryk for forfatterens egne synspunkter, der ikke nødvendigvis falder sammen med Fysioterapeututdannelsens Denne opgave-eller dele heraf-må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse

2 Indholdsfortegnelse Abstrakt... 5 Abstract... 6 Begrebsdefinition Problem baggrund Empiri Formål Problemformulering Hypotese: Opgavens opbygning Teori Anatomi Fascia Thoracolumbalis M. gluteus maximus Muskelfysiologi Neuromotorisk kontrol Stabilitet og instabilitet Neutralzonen Det passive system: Det aktive system: Kontrolsystemet: Dysfunktion af columna Smerte mekanismer Neuromotorisk kontrol og smerte Påvirkning ved dysfunktion Slow twitch-muskelfibre Træning Styrketræning Styrke-udholdenhedstræning Træning og smerte Opsummering af teori afsnittet Metode Videnskabsteori

3 6.1.1 Reliabilitet Validitet Design Metode Testprotokol Træningsprotokol Rekruttering af testpersoner Etiske overvejelser Litteratursøgning Søgematrix Søgeprofil I Pub-Med Statistik Beregninger P-værdi, Type 1 og type 2-fejl Resultater Inter-reliabilitetstest Sitting knee extension Bent knee fallout højre Bent knee fallout venstre Prone knee flexion Konklusion på inter-reliabilitetstesten Intervention Sitting knee extension Bent knee fall out højre Bent knee fall out venstre Prone knee flexion Kontrolgruppe Sitting knee extension Bent knee fall out højre Bent knee fall out venstre Prone knee flexion Samlet resultat for intervention- og kontrol-gruppen Sitting knee extension

4 9.4.2 Bent knee fallout højre Bent knee fallout venstre Prone knee flexion Diskussion Diskussion af litteratur søgning Diskussion af valg af databaserne Diskussion af videnskabelig metode Diskussion af udvælgelseskriterier for interventionen Diskussion af test Diskussion af etiske overvejelser Diskussion af inter-reliabilitetstesten Diskussion af resultatet for inter-reliabilitetstest Diskussion af interventionen Diskussion af træningsforløbet Diskussion af smerters påvirkning på interventionen Diskussion af resultatet af interventionen Diskussion af validitet Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilag 1. Informationsbrev Bilag 2. Samtykkeerklæring Bilag 3. Testprotokol Bilag 4. Træningsprotokol Bilag 5. Roland Morris Spørgeskema Bilag 6. Rå data Inter-reliabilitetstest Bilag 7. Rå data Interventionsgruppe Bilag 8. Rå data Kontrolgruppe Bilag 9. Rå data Skema til udregning af P-værdi Bilag 10. Udregning af P-værdi Bilag 11. CAT-skabelon - Litteratursøgning Bilag 12. CAT skabelon Kritisk vurdering af artikel/studie/undersøgelse Bilag 13. Scoringsskema

5 Bilag 14. Ansvarsfordeling

6 Abstrakt Titel: Hvilken effekt, på den lumbale stabilitet, har specifik træning af Gluteus Maximus på personer med low back pain og instabilitet i lumbalcolumna? AF: Martin H. Knap, Nick F. Hansen og Linn C. Sagen. Ved: Fysioterapiuddannelsen, VIA UC Campus Holstebro, Danmark. Vejleder: Trine Nøhr Winding, Ph.d-stud, Cand.scient.san., fysioterapeut. Kontaktperson: Nick F. Hansen, NickFHansen@hotmail.com Baggrund: Low Back Pain (LBP) er et voksende globalt problem. 80 % af alle mennesker oplever smerter i lænderyggen på et tidspunkt i deres liv. I litteraturen og den kliniske praksis forbindes LBP i stigende grad mod forringet stabilitet og neuromotorisk kontrol. Forskning viser en sammenhæng mellem gluteus maximus og den thoracolumbale fascia samt den indbyrdes sammenhæng til de profunde stabiliserende muskler af columna. Formål: Formålet med projektet var at undersøge, om man i praksis kunne bedre stabiliteten hos personer med LBP og instabilitet i lumbalcolumna. Dette med specifik dynamisk træning for gluteus maximus af 3 ugers varighed. Materialer og metoder: 14 personer med LBP indenfor det sidste år var med i CT-studiet. 7 var i interventionsgruppen og 7 var i kontrolgruppen. Der blev benyttet test for neuromotorisk kontrol af lumbal columna i bevægeretningerne fleksion, rotation og ekstension. Der blev benyttet goniometer, benchmarkets, mobil briks og iphone app angel meter HD lite. Resultat: P-værdien for sitting knee extension (SKE): 0,9454 P-værdien for bent knee fallout højre (BKFO-H): 0,4236 P-værdien for bent knee fallout venstre (BKFO-V): 0,1141 P-værdien for prone knee flexion (PKF): Konklusion: Specifik træning af gluteus maximus synes ikke at have effekt på personer med low back pain og instabilitet i lumbalcolumna i alle 4 bevægelsesretninger. Perspektivering: Selvom vores resultater viser en manglende effekt mener vi stadig, der er grundlag for, at vores hypotese burde blive afprøvet i en randomiseret klinisk kontrolleret undersøgelse (RCT) med højere population. Nøgleord: Low back pain, neuromotorisk kontrol, thoracolumbale fascia, gluteus maximus, øvelsesterapi 5

7 Abstract Title: The effects on the lumbar stability, when specific training of the Gluteus Maximus muscle is applied to a group of people with lower back pain and instability in the lumbar spine? By: Martin H. Knap, Nick F. Hansen og Linn C. Sagen At: The school of physiotherapy, VIA UC Campus Holstebro, Denmark. Supervisor: Trine Nøhr Winding, Ph.d-stud, Cand.scient.san. Physiotherapist. Contact: Nick F. Hansen, NickFHansen@hotmail.com Background: Low Back Pain (LBP) is a growing global problem. 80% of all people experience lower back pain at some point in their lives. The literature and clinical practice associate LBP increasingly with impaired stability and neuromotor control. Research shows a link between the Gluteus maximus, thoracolumbar fascia and the interdependence of the paraspinal muscles. Purpose: The purpose of the project was to examine whether, in practice, an improved stability in individuals with LBP and instability in the lumbar spine could be achieved, with specific dynamic workout for the Gluteus maximus over a 3 week period. Materials and methods: 14 subjects with LBP over the last year were included in the CT study. 7 were in the intervention group and 7 were in the control group. Tests were made on individual s neuromotor control of the lumbar spines direction and/or flexibility, rotation and extension. Goniometers, benchmarking, mobile beds and the iphone app "Anglo-meter HD lite" were used in the tests. Result: P-value for sitting knee extension (SKE): P-value for bent knee fallout - right (BKFO-H): P-value for bent knee fallout - left (BKFO-V): P-value of prone knee flexibility (PKF): 1,000 Conclusion: Specific training of Gluteus maximus does not seem to have any effect on people with lower back pain and instability of the lumbar spine in all 4 directions of movement. Perspective: Although our results show a lack of effectiveness, we still believe there are good grounds for further testing in an RCT study with a larger test group. Keywords: Low back pain, neuromotor control, thoracolumbar fascia, m. gluteus maximus, exercise therapy. 6

8 Begrebsdefinition Low back pain (LBP): Smerter i den nederste del af ryggen med eller uden udstråling til gluteal region og underekstremiteterne(1). Endvidere i vores opgave definerer vi low back pain, som værende smerter inden for det sidste år og som scorer minimum 1 point i Roland Morris skema, modificeret af Patrick et al.. Specifik træning: Træning der søger at være specifik i såvel muskelfiberrekruttering, som muskelgrupper. Neuromotorisk kontrol: Optimal stabilitet (neuromuskulær kontrol) er opnået når, balancen imellem udfoldelse (graden af stabilitet) og indsats er optimeret således, at energiforbruget er mindst muligt. Rekruttering: Rekruttering er i denne sammenhæng brugt om evnen til at aktivere en muskelfiber/muskel. Neutralzonen (NZ): Neutralzonen (NZ) er den del af bevægeudslaget, hvor der er minimal modstand eller ingen fra de passive strukturer(2). Allignment: Når neutralstilling opretholdes i de enkelte segmenter i columna(3). Instabilitet: Manglende evne til at opretholde segmenter inden for neutralstillingen, i de retningsspecifikke bevægelser fleksion, ekstension og rotation. Testpersoner: En testperson (TP) i vores studie defineres som en, der minimum scorer 1 point i Roland Morris skema, og via test for instabilitet scorer minimum en kan med besvær eller positiv i de 3 test. Lumbalcolumna: Afgrænses til området fra nederste ribbenskant til nederste del af sædepartiet 4. Fascia thoracolumbalis: Muskelfascia, der adskiller de superficielle og profunde muskelgrupper, i lumbal columna. 7

9 1. Problem baggrund Low Back Pain (LBP) er et voksende globalt problem. En WHO rapport fra 2003 oplyser, at 80 % af alle mennesker oplever smerter i lænderyggen på et tidspunkt i deres liv(5). MTV-rapporten Ondt i ryggen fra 2010 underbygger dette i forhold til den danske befolkning. Samtidig oplyser rapporten, at 35 % af befolkningen har oplevet LBP inden for det sidste år. Samfundsøkonomisk vurderes det, at alene LBP medfører kontakter til sundhedsvæsenet årligt, hvilket samlet udgjorde ca. 23,4 mia. kr. i perioden (4). En Folkesundhedsrapport fra Danmark (2007) beskriver yderligere, at der ses en stigning i den del af befolkningen, der har oplevet lændesmerter inden for de seneste 14 dage, fra 26 % i år 2000 til 30 % i år 2005(6) % af alle personer med lænderygsmerter vil ikke få en konkret diagnose, da det er problematisk og udfordrende at lave en undersøgelse, der synliggør den symptomgivende struktur(7). 50 % af dem, der oplever akut LBP, vil opleve en spontan bedring inden for 3 uger og hele 90 % vil opleve bedring inden for 3 måneder(4). Men op imod 80 % af personer, der har oplevet LBP vil opleve recidiv inden for det første år(1). LBP-patienter er meget relevante for os fysioterapeuter i Danmark, da vi ser denne type patienter ofte i praksis. 25 % af alle personer i sygedagpenge systemet er der pga. ryglidelser. I maj 2011 udgav Statens Institut for Folkesundhed en rapport, der opgjorde de samfundsmæssige omkostninger for rygsygdomme og rygsmerter i Danmark. Rapporten konkluderede, at den samlede samfundsøkonomiske byrde svarer til 9,8 mia. kr. årligt for patienter med rygsygdomme, mens tallet er 12,8 mia. kr. for personer med rygsmerter(6). Diagnosen low back pain udgør et problem, idet den blot beskriver et symptom, som kan skyldes mange forskellige årsager. Der er international enighed om at opdele diagnosen i en triade bestående af alvorlig patologiske tilstande, nerverodsirritation og uspecifikke smerter. 8

10 Størstedelen af patientkontakten til den primære sektor, skyldes sidstnævnte. Denne inddeles i kortvarige episoder, som er mindre end 6 ugers varighed og langvarige episoder, som er mere end 6 ugers varighed. Det anbefales i begge tilfælde, at man opretholder/hurtigt genoptager sine sædvanlige daglige aktiviteter(8). Nyere forskning antyder, at det ikke er relevant at inddele LBP i akut, subakut og kroniske stadier, da LBP opfører sig som en tilbagevendende tilstand, hvor patienter reelt set ikke er symptomfri imellem anfaldende(4). I litteraturen og den kliniske praksis forbindes LBP i stigende grad med forringet stabilitet og neuromotorisk kontrol. Den nedsatte neuromotoriske kontrol vil betyde, at de enkelte bevægesegmenter vil føre til nedsat stabilitet(9). Der er meget forskning, der antyder en sammenhæng mellem træning af lumbal stabilitet og nedsatte smerter hos en LBP patient. De seneste cochrane rapporter på området viser, at specifik superviseret rygtræning, tilpasset den enkeltes behov, har en behandlende og forebyggende effekt på LBP problematikken(4). Et studie fra 2001 har påvist, at risikoen for tilbagefald af LBP er markant mindre for patienter, der modtager specifik træning for lænden kontra den gruppe, der ikke modtog træningen(10). Ved kortvarig episode, viser studier ingen umiddelbar effekt af, om hvorvidt øvelsesterapi er bedre end øvrige behandlingsformer. Derimod findes der stærk evidens for en effekt af intensiv træning af truncus muskulatur med fokus på styrke og udholdenhed. Endvidere findes der moderat evidens for effekt af stabilitets træning af columnas profunde muskulatur samt mobiliseringsøvelser efter McKenzie metoden(8). Leinonen et al. (1998) undersøgte den elektromyografisk aktivitet af m. gluteus maximus, biceps femoris og de paraspinale muskler under fleksion og ekstension, hos personer, som havde, og personer, som ikke havde oplevet ryggener. Den afgørende forskel mellem grupperne var, hvor meget m. gluteus maximus blev aktiveret. Under fleksion var aktiveringen kortere og ved ekstensionen stoppede aktiveringen før. 9

11 Dermed konkluderes det, at m. gluteus maximus aktiveres senere under fleksion og stopper tidligere under ekstension, hos personer med LBP(11). Et indisk studie fra 2012 bygger videre på Leinonen et al. og teori fra 2 tværsnitsstudier, som viser en sammenhæng mellem den thoracolumbale fascia, m. Transversus abdominis, og m. gluteus maximus(12, 13, 14). De undersøgte effekten af gluteus maximus træning hos patienter med subakut LBP. Der blev målt med VAS skala før forsøget, samt hver dag i de 10 dage forsøget varede. Der indgik 30 personer i interventionsgruppen og 30 personer i kontrolgruppen. Kontrolgruppen modtog traditionel fysioterapeutisk behandling mens interventionsgruppen modtog det samme suppleret med specifik isometrisk træning af m. gluteus maximus. Resultatet viste, at interventionsgruppen oplevede smertelindring før kontrolgruppen. Studiet konkluder derved, at specifik træning af gluteus maximus bør indgå i behandlingen af LBP(15). 1.1 Empiri Vi har alle i gruppen haft ryghold, og vi har alle observeret, at det var svært for nogen af patienterne at lave en forspænding af den dybe mavemuskulatur (m. multifidi, m. transversus abdominis). Vi reflekterede over dette og tænkte på, om der kan være en anden måde at påvirke denne muskelgruppe. Vi så et anatomisk studie, der koblede en sammenhæng mellem m. gluteus maximus og den thoracolumbale fascia. Vores tanker er, om der er en stabiliserende funktion mellem m. gluteus maximus og den thoracolumbale fascia, som dermed ville kunne udnyttes i en træning. Derfor kunne det være interessant at beskrive en sammenhæng teoretisk, udfra den anatomiske lære og studier, efterfulgt af en intervention. 10

12 2. Formål Formålet med projektet er, at undersøge om man i praksis kan bedre stabiliteten hos personer med LBP, som har instabilitet i lumbalcolumna, med specifik dynamisk udholdenhedstræning for m. gluteus maximus af 3 ugers varighed. Vi ønsker et resultat målt i 3 bevægelsesretninger, baseret på den neuromotoriske kontrol, gennem bevægelsesspecifikke retninger i lumbal columna i fleksions-, rotations- og ekstensionsretning. Vi ønsker at finde ud af, om der er forskel på træningsudbyttet hos kvinder og mænd, og om alderen eller BMI har indflydelse på det endelige testresultat. Vi vil inden interventionen udføre en inter-reliabilitetstest, hvor formålet er at undersøge om der er enighed blandt 2 fysioterapistuderende, som ingen erfaring har, i brug af neuromotorisk kontrol test i praksis. 3. Problemformulering Hvilken effekt, på den lumbale stabilitet, har specifik træning af m. gluteus maximus på personer med low back pain og instabilitet i lumbal columna? 3.1 Hypotese: Der er en høj intertester-reliabilitet mellem 2 uerfarne testere i vurdering af den neuromotoriske kontrol. Specifik træning af m. gluteus maximus af 3 ugers varighed, vil bedre stabiliteten af lumbal columna i hhv. fleksions-, rotations- og ekstensionsretning for personer med low back pain og instabilitet i columna. 11

13 4. Opgavens opbygning Vi anbefaler at læse begrebsdefinitionerne for at bedre forstå, hvad vi mener med begreber, som er af betydning for opgaven. I den første del af opgaven vil vi belyse relevant anatomi omkring lumbal columna, samt beskrive den teoretiske sammenhæng mellem m. gluteus maximus og den thoracolumbale fascia. Derudover vil vi beskrive den neuromotoriske kontrol for at belyse, hvilken indflydelse denne har på stabiliteten. Formålet er at afklare, hvordan m. gluteus maximus i teorien kan have en anatomisk og biomekanisk indflydelse på stabiliteten i lumbal columna. Sidst i teoriafsnittet vil vi beskrive smertemekanismer og, hvilken sammenhæng der kan være mellem smerte og neuromotorisk kontrol. Dette har til formål at belyse hvilke mekanismer, der kan ligge bag LBP, og hvordan stabilitetstræning kan havde en effekt på smerte. Derefter følger et metodeafsnit, hvor vi beskriver design, videnskabsteori og litteratursøgning. Her vil vi beskrive, hvordan studiet er opbygget, og hvordan vi udfører interventionen på baggrund af videnskabsteorien. Derefter vil vi beskrive litteratursøgningen, og hvordan vi er kommet frem til litteraturen, vi har benyttet os af i opgaven. Herefter følger afsnittene statistik og resultater. Her præsenteres relevante tal fra inter-reliabilitetstesten og interventionen. Afslutningsvis diskuterer vi litteratursøgningen, den videnskabelige metode, udvælgelseskriterierne, de valgte tests, inter-reliabilitetstesten, interventionen og validitet. For til sidst at konkludere og perspektivere på opgaven. 12

14 5. Teori Teorien i opgaven har til hensigt at redegøre for anatomien og fysiologien, der har relevans for personer med LBP samt belyse sammenhængen mellem m. gluteus maximus og stabiliteten af lumbal columna. Derudover hvad det betyder i forhold til den neuromotoriske kontrol, og hvilken indvirkning smerter kan have på dette. Samtidig vil vi beskrive relevant træningsteori for at forstå valgende bag interventionen. 5.1 Anatomi Columna er en bevægelig søjle, der strækker sig fra hovedet til halespidsen. Den deles i pars cervicalis, pars thoracica, pars lumbalis, pars pelvina og pars caudalis. Lemmerne er forbundet med det aksiale skelet gennem skulderbæltet og bækken ringen. Columna er opdelt i segmenter, der gør den bevægelig, samtidig med, at den har stivhed og stabilitet nok til at bære kroppens vægt(16). I frontalplanet er columna lige og symmetrisk. I sagittalplanet inddeles der i en lordose (pars cervicalis et pars lumbalis) og en kyphose (pars thoracica et pars pelvina). I alt er der 33 vertebrae, som alle består grundlæggende af de samme elementer, men er forskelligt udformede ift. columnas funktion i det enkelte afsnit(16). Columna deles i leddene mellem corpus vertebrae og arcus vertebrae. De præsakrale vertebrae adskilles i corpora af uægte led, disci intervertebrales. Arcus vertebrae danner gennem deres ledtapper små ægte kombinerede glideled, facet leddene. Hver vertebrae overfører belastning til den underliggende gennem en trepunktunderstøttelse bestående af corpus fortil og to facetled bagtil. Facet leddene styrer bevægelserne mens ledbånd og disci sætter grænsen for bevægelsesomfanget. Disci forstærkes anteriort og posteriort af et ligamentsystem, Lig. Longitudinale anterius et posterius, der strækker sig fra kraniet til os sacrum, og binder vertebrae sammen i en mekanisk enhed(16). 13

15 Den lumbosacrale region udfører en central rolle i vægtoverførelsen mellem truncus og ned gennem underekstremiteterne i både statisk og dynamisk arbejde. De Involverede knoglestrukturer i denne kraftoverførelse er de lumbale vertebrae, os sacrum, os coxae og caput femoris. Stabiliteten mellem disse knoglestrukturer udføres gennem et komplekst anordnet system af tætte ligamenter og sener, der benævnes the self-bracing mechanism (11, 16). Columnas muskulatur opdeles i superficielle og profunde. Den superficielle muskulatur hæfter sig på overekstremiteten og thorax, mens den profunde er columnas egenmuskulatur og danner tilsammen to store søjler, som når fra os sacrum til basis cranii. De profunde muskler er sammen med anden muskulatur omkring columna afgørende for den oprejste stilling og dens stabilitet(16) Fascia Thoracolumbalis De to muskelgrupper adskilles af fascia thoracolumbalis (TLF), der er gruppefascia for de profunde muskler og består af et posteriort og anteriort blad. Det posteriore blad holder muskelgruppen på plads under columnas bevægelser. Fasciaen hæfter i midtlinjen til processus spinosi og crista sacralis mediana og forsætter op langs lateralkanten af os sacrum til crista iliaca. Her sammensmeltes den med et dybt blad af fasciaen og føres op til 12. costa for derefter at forsætte videre op af thorax. Det anteriore blad kompletter logen i lænderegionen af et kraftigt blad, som samtidig er udspringssenen af m. transversus abdominis. Dette blad er kranialt hæftet til costa 12, kaudalt til crista iliaca og lateralt sammenvokset med TLF(11, 16). Med ossøs tilhæftning både til pelvis og thorax får fasciaen en stabiliserende funktion af columna. Muskelkontraktionen af den superficielle og profunde muskulatur, knyttet til fasciaens netværk, resulterer i øget spænding af fasciaen, som skaber en stabilisering af columna. Dette sker gennem co-kontraktion, hvilket benævnes the pushing effect (11). 14

16 5.1.2 M. gluteus maximus M. gluteus maximus udspringer på den posteriore et anteriore side af os ilium, TLF samt et tilhørende blad, hvor også Mm. multifidi tilhæfter. Endvidere på det sacrotuberale ligament, antrolateralt på os sacrum og os coccygis vertebrae. Herefter tilhæfter musklen på tuberositas glutealis, den laterale del af fascia lata og tractus iliotibialis. Musklen er den største skeletmuskel i kroppen, og dens primære funktion er ekstension, udadrotation og adduktion af art. Coxae, derudover spænder den tractus iliotibialis. M. gluteus maximus kontrollerer pelvis stilling gennem the self-bracing mechanism. Studier har vist, at m. gluteus maximus, Mm. multifidi et m. biceps femoris medvirker til ekstension af columna. Da musklen har forbindelse til de to fascia systemer, TLF et fascia lata, fungerer den derfor også som kraftbinding mellem disse 2 systemer. Herved skabes en vigtig synergieffekt mellem lumbal columna og pelvis(11). I en amerikansk artikel i journal of anatomy fra maj 2012, beskriver et anatomisk studie en sammenhæng mellem TLF og m. gluteus maximus. I studiet beskrives TLF som en muskelhinde, der omfatter rygmuskler fra den sakrale region gennem bryst-regionen, og er sammensat af en anterior lumbal fascia, en medial lumbal fascia og en posterior lumbal fascia (PLF)(14). 15

17 For at illustrere ovennævnte vises her 2 billedeksempler(11). 5.2 Muskelfysiologi Dette afsnit har til hensigt at give læseren forståelse for muskelfibres fysiologi gennem en kort præsentation. Dette vil hjælpe læseren i den senere forståelse af neuromotorisk kontrol og smerte. Musklernes fibre adskilles efter 2 principper: 1. Hvor hurtigt de reagerer på stimuli gennem det motoriske neuron. a. Fast twitch (FT) = fibre der hurtigt opnår maksimalt spænding. b. Slow twitch (ST)= fibre der langsomt opnår maksimalt spænding. 2. Hvordan de fysiologisk arbejder med eller uden ilt a. FT = primært anaerobe procecesser b. ST = Primært aerobe processer Fiberfordeling i en muskel kan ved langvarig træning påvirkes ved det givne træningsfokus, hvad end det er udholdenhed eller styrke. 16

18 Alle muskelfibre har kontakt til et motorisk neuron, der udspringer fra centralnervesystemet (CNS). Det motoriske neuron samt de muskelfibre den innerverer, kaldes en motorisk enhed. Størrelsen på denne varierer ift. størrelsen og funktionen af musklen. Styrken af en muskelkontraktion kan reguleres ved følgende: 1) Øge irritationsfrekvensen til de allerede aktive motoriske enheder. 2) Aktivere flere motoriske enheder. Herved afstemmes og koordineres bevægelser ved en given funktion(17). 5.3 Neuromotorisk kontrol I litteraturen og den kliniske praksis forbindes LBP i stigende grad med forringet stabilitet og neuromotorisk kontrol(7). Neuromotorisk kontrol kan defineres som den ubevidste respons til et afferent signal omhandlende dynamisk led stabilitet (18) Det neuromotoriske system består af muskler og centralnervesystemet, også kaldet det aktive og det passive kontrolsystem. Bevægelse medfører ændringer i de posturale musklers aktivitet for at kunne holde balancen. For at opretholde stillingen sender hjernen afferente signaler til muskulaturen i det givne område, hvilket sker allerede inden selve bevægelsen. Dette program benævnes også som feed-forward og aktiveres af CNS. Imens bevægelsen udføres er det nødvendigt med hurtige finjusteringer gennem sensoriske informationer. Dette kaldes for feed-back. Denne mekanisme kan være præprogrammeret gennem reflekser og tillært gennem motorisk læring(17). 17

19 5.3.1 Stabilitet og instabilitet Stabilitet defineres ifølge Enoch som: Evnen til at genfinde ligevægten efter at kroppen er blevet påvirket i given retning (1) Panjabi (professor i ortopædi) definerer klinisk instabilitet som: En signifikant nedsat evne i det stabiliserende system af columna til at holde den intervertebrale neutralzone indenfor fysiologiske begrænsninger, hvilket medfører smerter og fejlfunktion (2). Panjabi mener at klinisk instabilitet er en af de primære årsager til low back pain Neutralzonen Den fulde rækkevidde i ryggens bevægebane kaldes range of movement (ROM). Den første del af bevægelsen kaldes neutralzonen (NZ). I NZ er den interne belastning af columna og muskelarbejdet til opretholdelsen af stillingen minimal. I den anden del af bevægelsen opbygges der elastisk energi og zonen kaldes derfor den elastiske zone. Modellen illustrerer en længde-spændingskurve. Hældningen viser den spænding, som kommer i vævet. Gul illustrerer øget neutralzone, Grøn den normale zone, den røde illustrerer reduceret neutralzone(9). 18

20 For at opretholde neutralzonen deler Panjabi det stabiliserende system op i 3 undergrupper. Columna stabiliserer passivt, muskulatur stabiliserer aktivt mens den neuromotoriske kontrol evaluerer og videregiver informationer til stabilitet og koordinering af muskelaktivitet til opretholdelse af en stilling. Under normale forhold fungerer de 3 systemer i samspil og bevirker, at columna er stabil(9) Det passive system: Det passive system består af vertebra, facetled, discus, anteriore et posteriore ligamenter og ledkapsler. Komponenterne i det passive system bidrager ikke til at opretholde stabiliteten i neutralzonen, men arbejder primært i den elastiske zone og videregiver proprioceptiv information(19) Det aktive system: Det aktive system består af både de profunde og superficielle muskler samt sener, der omgiver columna. Fleksibilitet, mobilitet og stabilitet er alle komponenter, der sætter store krav til opretholdelsen af en stilling(19). Den profunde muskulatur som omgiver columna er særligt Mm. multifidi, Mm. rotatores, m. psoas og m. transversus abdominis. Mottram beskriver disse muskler som de lokale stabilisatorer, hvis opgave er at opretholde stabiliteten og holde columna indenfor neutralzonen(20). Dette arbejde udføres ved en minimal længdeændring og er ikke retningsspecifik. 19

21 Muskler, der skal kontrollere og generere kraft i bevægeudslaget, kaldes globale stabilisatorer. Deres arbejde foregår primært excentrisk og over flere led, dvs. deres arbejde er at holde igen. Mottram definerer en 3. gruppe, hvis funktion først indtræder når der stilles større fysiske krav til bevægelse og stabilitet. Disse kalder han de globale mobilisatorer, og deres primære funktion er at udføre bevægelse(20) Kontrolsystemet: Kontrolsystemet modtager konstant input fra det passive og aktive system. Disse input opfanges af forskellige receptorer såsom den exteroceptive sansning og den proprioceptive sansning. Den individuelle muskelspænding måles og rekrutteres indtil den ønskede stabilitet opnås. Det neurale Kontrolsystem regulerer dermed de enkelte muskelspændinger således, at kravene til columnas stabilitet i bevægelse bliver sikret(19). 5.4 Dysfunktion af columna Ifølge Shirley Sahrmann (Fysioterapeut med doktorgrad i neurobiologi) forårsages størstedelen af en dysfunktion i columna af gentagende microtraumer(21). Disse opstår som konsekvens af uhensigtsmæssig allignment og bevægelsesmønstre samt instabilitet i columna. Biomekanisk vil bevægelsen foregå der, hvor der mødes mindst modstand. Columnas multisegmenttære opbygning gør, at bevægelsesfriheden er størst ved de mest fleksible segmenter. Dysfunktion kan opstå ved, at der udføres uhensigtsmæssig kompensatorisk medbevægelse omkring det segment med nedsat fleksibilitet. Derved presses de mere fleksible segmenter ud over deres normale bevægelseszone. Ifølge Sahrmann opstår dysfunktion i columna som følge af den uhensigtsmæssige øgede segmentære fleksibilitet fremfor den nedsatte segmentære fleksibilitet. Isometrisk støtte og kontrol fra columnas omkringliggende muskulatur er yderst vigtigt for en hensigtsmæssig funktion. Herved opnås en korrekt allignment og uhensigtsmæssige kompensatoriske bevægelser undgås. 20

22 Movement Impairement Syndromes er et klassifikationssystem, Sahrmann har udviklet til diagnostisk, at kategoriserer 5 syndromer, der tager udgangspunkt i hhv. allignment, belastning eller bevægelsesretning, som producerer kendt smerte. Hver kategori angiver en eller flere bevægelsesretninger/stillinger i columna, der har en sammenhæng med patientens problematik(21). Syndromerne i bevægelsesretningerne er: 1) Rotation-ekstension 2) Ekstension 3) Rotation 4) Rotation-fleksion 5) Fleksion Sahrmann har igennem flere årtier beskrevet en ubalance mellem de stabiliserende og de mobiliserende muskler. Ubalancen har betydning for den måde, vi bevæger os på. Har vi f.eks. en overaktivitet i hasemusklerne, og lændens muskler er inhiberede, er der en præference for, at vi bevæger os i lænden i stedet for i hoften under en forover bøjning. Sahrmann betegner det som relativ fleksibilitet og underbygger det med, at kroppen altid vil tage den retning, hvor der er mindst muligt modstand the path of least resistance (21). 5.5 Smerte mekanismer Definitionen på beskrivelsen af smerte blev i 1979 udarbejdet af The international association for the study of pain (7): Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsbeskadigelse, eller beskrives med hentydninger til sådanne skader Dvs. smerte er både en sensitiv (fysisk) og emotionel oplevelse, der ikke nødvendigvis har noget med vævsskade at gøre. 21

23 Der findes mange teorier om mekanismen bag smerte. For at målrette behandling kan smerter overordnet klassificeres i 5 kategorier(7): 1) Nociceptiv smerte er primært fra nerveenderne i det væv, fx muskler, bindevæv, led og knogler, som innerveres af nerven fra et intakt nervesystem. Smerteoplevelsen relateres til vævsskaden og de patologiske processer i vævet, eller som et beskyttelsessignal for svækket/ufuldstændig heling af væv. 2) Perifere neurogen smerte skyldes kompression, iskæmi/inflammation i en perifer nerves akson eller cellelegeme, hvilket medfører abnormt impulsgenerering. 3) Central neurogen smerte skyldes plastiske forandringer i CNS, samt smertehukommelse, således smerte opleves uden et relateret perifert signal. 4) Autonom og motorisk smerte er øget aktivitet i det motoriske/autonome system. 5) Affektiv smerte forbindes med følelsesmæssige og kognitive årsager. Ofte præsenterer smerter sig som en blandingstilstand af ovennævnte. Vedvarende smerter kan bevirke en øget sensibilisering i nerver og CNS. Dette skyldes reversible forandringer og herved opleves øget smertefølsomhed (hyperalgesi)(7). Et nociceptivt smerteforløb starter med en vævsskade, der medfører inflammation, der registreres i CNS. Dvs. en smerte starter i vævet og registreres i hjernen. En reduktion af inflammationen vil medføre en reduktion af nociceptionen, og smerterne fortager sig. Groft sagt kan det siges, at heles vævet forsvinder smerten. Akut smerte består hovedsagligt af nociception. Smerten kaldes derfor også adaptiv, så længe den er nødvendig for restitution og beskyttelse. Hvis den inflammatoriske reaktion er vedligeholdende kaldes smerten for maladaptiv. Står dette på længe, kan det medføre central sensitivering og kroniske smerter(7). 22

24 Ved kroniske smerter er der ikke længere en påviselig sammenhæng mellem vævsskade og smerteoplevelse. Kronisk smerteadfærd og funktionsnedsættelse er ofte forbundet(7). Smerte betegnes som værende kronisk, når der er gået mere end tre måneder, og er svære at behandle pga. deres kompleksitet(8). 5.6 Neuromotorisk kontrol og smerte Det er usikkert, om smerten giver nedsat neuromotorisk kontrol, eller om den nedsatte kontrol giver smerte(7). Smerte kan endvidere føre til stillinger, der reducerer smerte men forårsager muskel ubalance og unormal allignment. En øget sensibilisering vil finde sted hvis musklen er svækket. Svækkelsen kan skyldes træthed, neuromuskulær blokering, og/eller læsion i CNS Påvirkning ved dysfunktion Panjabis stabilitetsmodel for neuromotorisk kontrol viser, hvorledes en reduceret kontrol vil påvirke den segmentale stabilitet(2). Selv små udsving fra neutralzonen kan forårsage smerte. Forståelsen af smerternes påvirkning af den neuromotoriske kontrol og muskelaktivitet, er stadig uklar. Et studie fra 1997, hvor raske personer har fået påført en smerte i ryggen viser, at der sker en ændring i det motoriske program(22). Et review fra 2003 viser en sammenhæng af smertens betydning og påvirkning af muskelfunktion. Reviewet konkluderede bl.a., at der ved LBP opstår en forsinket timing, inhibering samt et nedsat tværsnitsareal af de profunde muskler(23). Endvidere syntes frygt for smerte, påvist i et andet studie, at havde en sammenhæng med forsinket timing af den stabiliserende muskulatur(24). Derudover har 2 studier vist, at Mm. Multifidi s tværsnitsareal reduceres med op til 30 % inden for de første 2 døgn hos patienter med 1. gangs akut LBP(25,26). Studierne kan ikke påvise, hvorfor det forholder sig sådan, men det kan konkluderes, at tværsnitsareal ikke automatisk bliver genoprettet. 23

25 5.6.2 Slow twitch-muskelfibre De samme 2 studier som ovennævnt har vist en sammenhæng mellem rygproblematikker og ændret proprioception(25, 26). Rekrutteringen og aktiveringen af slow twitch-muskelfibrene bliver herved nedsat, idet der er en tæt sammenhæng mellem proprioceptionen og slow-twitch aktiveringen(27). Oplevelsen af nedsat styrke behøver således ikke skyldes en egentlig styrkeproblematik, men nærmere en proprioceptiv problematik, og evnen til at rekruttere slow twitch-muskelfibrene. Et studie har bekræftet denne hypotese og påvist, at en forstyrret rekruttering har indflydelse på fibertypesammensætningen(28). 5.7 Træning Stabiliteten under dagligdags aktiviteter kan klares med 25 % af Maximum voluntary contraction (MVC)(29). Stabiliteten ved lettere aktivitet kan derfor udelukkende opretholdes ved aktivering af slow twitch fibrene alene. For at planlægge den mest effektive genoptræning er det vigtigt, at vi bygger træningen op og tilrettelægger den, så den passer til den enkelte persons ressourcer og behov Styrketræning Formålet med styrketræningen er at forbedre den generelle og specifikke muskelfunktion. Endvidere at forebygge eller rehabilitere lidelser i bevægeapparatet gennem periodisk belastning. Dette medfører lokal adaptation af kontraktile og kraftbærende væv. Målet er at opnå en forbedret muskelaktivering og koordination gennem nervesystemet, hvilket medfører en optimeret funktion af bevægeapparatet. Kroppens adaption på træning kan inddeles i muskulær, neural og strukturel(8). Styrketræning kan defineres som træning, der gennem ændring af det neuromuskulære system, medfører øget muskelstyrke, med en belastning, der maximalt kan udføres 20 gange pr. sæt. Træningsbelastningen kan fastsættes efter Repetition Maximum (RM). 1RM betyder, at en given belastning kun kan løftes 1 gang og udtrykkes derfor 100 % af den maksimale muskelstyrke(8). 24

26 Da vi i vores intervention har valgt at benytte os af styrke-udholdenhedstræning, vil vi kun redegøre herfor Styrke-udholdenhedstræning Lav træningsbelastning, på ca. 50 % af 1RM med eller flere gentagelser samt korte pauser på under et minut, øger styrke-udholdenheden. Det anbefales at træningsfrekvensen pr. uge er 2-3 gange, dog anbefales det at begyndere starter med 1-3 sæt og sidenhen progredierer til 4 sæt(8) Træning og smerte Studier(30, 31) har påvist, at LBP-patienter har nedsat muskelstyrke og udholdenhed, både i statisk stilling og ved dynamisk koordinerede bevægelser. Ved dynamisk muskelaktivitet viser et studie, at agonistens aktivitet bliver lav, og antagonisternes arbejde forøges. Dette ses dog kun ved akutte smerteproblematikker. Dette kan være en årsagsforklaring til, hvorledes smerte kan være med til at give overbelastninger i muskler, der normalt ikke arbejder ved bestemte bevægelser. Ved akutte smerter under træning, skal belastning og progression styres af den enkeltes smerteoplevelse. Dermed tjener smerten som guide for træningsdosering. Hvis et træningsforløb kan gøres uden smerter, vil musklernes arbejde ske hensigtsmæssigt, og derfor være med til at udføre en korrekt gennemført øvelse(8). I et forsøg viste det sig, at patienter med førstegangs lændehold var smertefrie efter 6 uger, lige meget om de havde fået stabiliserende træning, eller om de blot havde fået vejledning(32). Det interessante ved dette studie er dog, at ved 1. års og 3. års followup var der ca. 12 gange så stor risiko for at få et nyt lændehold, hvis man ikke havde trænet. Dvs. at mere end 70 % af rygpatienterne, der ikke modtog genoptræning, fik tilbagefald(8). Ved længerevarende eller kroniske smerter, skiftes fokus fra en specifik vævsdel til det hele menneske. Smerte må altså ikke være guide i træningsdoseringen(33). Overordnet kan man inddele oplevelsen af kroniske smerter i to mestringstyper: Fear avoiders og fear confronters(8). 25

27 Ved behandling af fear avoiders, er det vigtigt at informere om, at smerte ikke nødvendigvis er lig med skade. Hvorimod ved confronters er det vigtigt, at vi hele tiden er opmærksomme på mulig overbelastning. Fælles for begge er, at man sigter på at øge den fysiske og affektive smertetolerance, gennem et kontinuerligt tidsbestemt træningsprogram. Træningen skal havde fokus på styrke, udholdenhed og konditionstræning og starte ved lav intensitet og progredieres derfra. Undersøgelser har vist, at patienter med langvarige smerter typisk vil have(7): - Begrænset udholdenhed - Større udtrætning - Reduceret styrke - Ændret proprioception - Reorganisering af muskelkoordinationen. Personer, som har smerte af tydelig nociceptiv karakter, og som direkte er proportionel med en vævsskade/irritation, har bedst prognostisk betingelse for at blive smertefri. Hvorimod personer med langvarige smerter kan forvente et længerevarende behandlingsforløb(7). 5.8 Opsummering af teori afsnittet Der er i opgaven redegjort for m. gluteus maximus anatomiske sammenhæng mellem TLF og lumbal columnas profunde stabiliserende muskulatur, herunder m. transversus abdominis og Mm. multifidi. Kontraktion af muskulatur tilknyttet fasciaens netværk, bevirker øget fascia spænding og derved stabilisering af lumbal columna. Dette sker gennem co-kontraktion og benævnes the pushing effect. M. gluteus maximus kontrollerer funktionelt pelvis stilling gennem the selfbracing mechanism. Musklen skaber en vigtig kraftsynergi mellem lumbal columna og pelvis, gennem TLF et fascia lata. 26

28 Vi har endvidere beskrevet det neuromotoriske system, der kontrollerer bevægelser gennem et aktivt og passivt kontrolsystem. Til dette er feed-forward og feed-back to vigtige mekanismer for opretholdelse af balance og kontrol af bevægeapparatet. De enkelte segmenter i columna skal holdes stabile under bevægelse. Til denne funktion definerer Panjabi et passivt, aktivt og et kontrolsystem, der skal sørge for at holde segmenterne i, hvad han beskriver neutralzonen og derved stabiliseres columna. Vi har belyst hvordan LBP kan forbindes med nedsat neuromotorisk kontrol og forringet evne til stabilisering. Panjabi beskriver denne dysfunktion som små udsving fra neutralzonen. Dette skyldes en manglende evne til at stabilisere segmenterne i neutralzonen, hvilket kan medføre smerte. Ifølge Sahrmann forårsages dysfunktion i columna af gentagende microtraumer. Årsagen kan være uhensigtsmæssig allignment, bevægelsesmønster og/eller segmental instabilitet. Herved forårsages kompensatoriske medbevægelser omkring segmenter med nedsat fleksibilitet. Dette kan medføre smerte fra de segmenter, der herved presses ud over deres normale frihedszone. Endvidere klassificerer Sahrmann 5 syndromer, der diagnostisk kategoriser bevægelsesretninger/stillinger, som har en sammenhæng med oplevelsen af en given rygproblematik. Det er usikkert om smerte medfører nedsat neuromotorisk kontrol, eller om nedsat neuromotorisk kontrol medfører smerte. Der er flere forskellige smertemekanismer, der kan være aktiveret og ofte er smerteoplevelsen en blanding af disse. Vedvarende smerter kan bevirke en øget sensibilisering af nerver og CNS. I yderste konsekvens kan dette medføre central sensitivering og kroniske smerter. Studier viser at smerte og frygt herfor bevirker ændringer i muskelaktivering og forsinket timing. Der ses ændret proprioception samt nedsat aktiveringsevne af slow-twitch muskelfibre. Tværsnitsarealet af muskelbugen inhiberes og reduceres, hvilket ikke automatisk genoprettes ved smerteophør. 27

29 Det er påvist, at LBP patienter har nedsat muskelstyrke samt udholdenhed. Dette både i statiske stillinger og ved dynamiske koordinerede bevægelser. Et forsøg har vist, at patienter med første gangs lændehold efter 6 uger var smertefri, uanset om de havde modtaget stabilitetstræning, eller blot fik vejledende behandlinger. Det viser sig dog efter 1. års og 3. års follow-up at der var ca. 12 gange så stor risiko for recidiv, hvis man ikke havde trænet. Ved ovenstående teoriafsnit er der dannet teoretisk grundlag for vores intervention. I de følgende afsnit vil vi redegøre for vores metode samt tilgang til projektet, udførelse af interventionen, litteratursøgningen, statistik og resultater. 6. Metode I de efterfølgende afsnit beskrives den metodiske tilgang til studiet, hvor rækkefølgen er systematisk opdelt efter studiets forløb. Baggrunden for valg af design er en empirisk kvantitativ tilgang, hvor vi eksperimentelt vil forsøge at besvare problemformuleringen. 6.1 Videnskabsteori Videnskab er en praksis, hvor der stræbes efter ny viden på et stringent grundlag (34) Studiet er opbygget efter sundhedsvidenskaben, med en kvantitativ tilgang til klinisk forskning. Endvidere efter en positivistisk videnskabsfilosofisk retning (35). Der er i de foregående afsnit, ud fra en teoretisk indfaldsvinkel, klinisk forsket i menneskets anatomi, fysiologi, biomekaniske funktion, smertemekanismer samt evt. årsager herfor. Endvidere kroppens adaptation og påvirkning ved træning. Dette ud fra en hypotese om, at specifik træning af m. gluteus maximus vil påvirke den TLF og dermed medvirke til at kunne stabilisere lumbal columna i den neuromotoriske kontrol under de retningsspecifikke bevægelser, fleksion, rotation og ekstension. Det har ikke været tydeligt i forskningen, om smerte giver nedsat neuromotorisk kontrol, eller om nedsat neuromotorisk kontrol giver smerte, altså spørgsmålet om hvad kom først, hønen eller ægget! 28

30 Da op imod 80 % af personer, der har oplevet LBP, vil opleve recidiv inden for det første år(6), valgte vi at tage udgangspunkt i denne gruppe. Roland Morris, modificeret af Patrick et al. er et spørgeskema, der kan måle nedsat funktionsniveau hos patienter med LBP. Skemaet er fundet reliabelt og valid og anvendelse anbefales i DK, både i praksis og til projekter (36). Skemaet spørger oprindeligt ind til patientens subjektive oplevelse af sin aktuelle tilstand. Vi modificerede dette til at gælde inden for 1. år med den begrundelse, at LBP er recidiv(4). For at kunne svare på vores problemformulering, var det nødvendigt at finde en relevant test, der kunne måle den neuromotoriske kontrol hos personer med instabilitet og LBP. Vi valgte at benytte os af Shirley Sahrmann s bevægelsesspecifikke retningstest som effektmål for interventionen. Vi modificerede testene ift. kun at måle: 1 fleksionsretning, 1 rotationsretning og 1 ekstensionsterning Reliabilitet Inter- eller intra-reliabilitet betyder pålidelighed og indbefatter, at undersøgelser/målinger er udført korrekt og er reproducerbar. Reliabiliteten i testene viser sig at være acceptable, dog viser intra-reliabiliteten i rotationsretningen værdier, der er under acceptable. Der nævnes endvidere at det anbefales, at træne vurderingen af testene i den neuromotoriske kontrol, således at intra-reliabiliteten bliver god(1) Validitet Validitet betyder gyldighed og indbefatter, at det der undersøges/måles på, er det der ønskes og intet andet. Herunder eksisterer intern og ekstern validitet. Intern validitet opnås, hvis de test vi vælger, måler det vi ønsker at måle i vores studie. Mens ekstern validitet opnås ved, at testene er overfør bare til andre i samme gruppe(37). Testene er ved en samlet vurdering fundet valide til, at kunne skelne ryg rask fra syg. De kvalitetskrav, der stilles til neuromotorisk kontrol i bevægelsesretningerne, er forsøgt gjort objektive gennem rating-score systemet. 29

31 Dette bliver nævnt som et godt redskab til, at diagnosticere og inddele personer med en problemstilling i den neuromotoriske kontrol(1). 6.2 Design Projektet er en randomiseret klinisk kontrolleret undersøgelse(38, 39). Testpersonerne (TP) randomiseres til henholdsvis en behandlingsgruppe, der skal udføre 3 ugers specifik træning af m. gluteus maximus og en kontrolgruppe, der intet skal foretage sig i de 3 uger interventionen foregår. Begge grupper skal følge deres habituelle levevis. Effektmålet udføres ved re-test af den neuromotoriske kontrol jvf. Sahrmann og Enoch, i henholdsvis 3 bevægelsesretninger, fleksion, rotation og ekstension. De opstillede hypoteser forsøges verificeret eller falsificeret(34). Intervention Outcome Population Fremmødte 3 uger Stabilite t Kontrol Outcome Eksklusion Metode Der nævnes i Flemmings projekt, at erfaring/træning til vurderingen af den neuromotoriske kontrol anbefales. Grundet tidspres nåede vi ikke dette. I stedet udførte vi en inter- reliabilitetstest på fem fysioterapeutstuderende, hvor vi testede inter-reliabiliteten mellem to fysioterapeutstuderende. For at standardisere testprotokollen er udarbejdelsen foretaget ud fra bogen Målemetoder i forebyggelse, behandling og rehabilitering- i teori og anvendelse (40). 30

32 6.2.2 Testprotokol Formål med testene At undersøge den neuromotoriske kontrol under bevægelse, der udfordrer bevægelsesretningerne jvf. Sahrmann i fleksion, rotation og ekstension i lumbal columna og herved observere, hvilken eller hvilke retninger, testpersonen (TP) har svært ved at kontrollere. De observerede bevægelsesretninger inddeles i følgende 3 kategorier jvf. Flemming Enoch: negativ, kan med besvær og positiv. Inklusionskriterier - Alder: 18år - 65år - Køn: Mænd og kvinder - Scorer 1 point eller mere i Roland Morris spørgeskema - Min. 1 kan med besvær eller positiv i testen, i enten fleksion, ekstension eller rotation - Underskrevet samtykkeerklæring Eksklusionskriterier - Alder: 0-17 og Alvorlig medicinsk, reumatologisk eller neurologisk patologi - Gravide - Diskvalifikation i testudførelsen Testredskaber Der benyttes en transportabel briks der er justerbar i højden. Goniometer og 3 benchmarkets. Data registreres i Microsoft Excel på en HP Pavilion GB61 bærbar computer. Iphone app en angel Meter HD Lite vaterpas benyttes som vaterpas Rollefunktion og fremgangsmåde Testudførelsen forestås af 3 fysioterapeutstuderende (A, B og C) på 7. semester ved VIA University College Campus Holstebro. A modtager TP en og gennemgår inklusions- og eksklusionskriterier. Herefter udfyldes Roland Morris spørgeskema med mundtlig vejledning og samtykkeerklæringen underskrives. Dernæst trækker TP en et nummer fra en af to kasser, der er opdelt efter køn. Ulige tilhører interventionsgruppen og lige tilhører kontrolgruppen. Kontrolgruppe deltagerne skal intet foretage sig, udover re-testning 3 uger efter. Herefter klæder TP en om til enten undertøj eller shorts. 31

33 B instruerer TP en mundtligt og ved guidning under testudførelse. B foretager observation og rating scorer den neuromotoriske kontrol i bevægelsesretningerne. Data formidles mundtligt til C, hvor tallet 1= Negativ, 2= kan med besvær og 3= positiv. Hvis testeren B er i tvivl mht. negativ, kan med besvær eller positiv rates det altid som kan med besvær. C registrerer data i Excel. Inden testene påbegyndes, indsamler C mundtligt oplysninger om TP ens alder og vægt Testprocedure Testene vurderes subjektivt ud fra Shirley Sahrmann s bevægelsesretninger. 1 fleksionsretning, 1 rotationsretning og 1 ekstensionsretning. Endvidere vurderes testene objektivt Jvf. Flemming Enoch s rating score system negativ, kan med besvær og positiv. Testene introduceres mundtligt med guidning enkeltvis, hvorefter der udføres 2 prøveforsøg. B må her give feedback. Den endelige test udføres 3 gange. Der noteres og bedste score indgår i vurderingen af den neuromotoriske kontrol(1, 21) Træningsprotokol Formålet med træningen er at øge den muskulære udholdenhed, gennem isoleret træning af gluteus maximus, for på den måde at bedre fascia thoracolumbalis stabiliserende funktion af lumbal columna. Da vi ikke kendte den enkeltes træningstilstand mht. kondition, muskelstyrke og udholdenhed, fastsatte vi træningen udfra, at den med dårligst træningsniveau, efter vores forestilling, kunne gennemføre træningen. Endvidere var der ikke mulighed for, at vi kunne udføre superviseret træning i egnede lokaler, og med den begrundelse tilrettelagde vi et hjemmetræningsprogram, der ikke krævede særlige redskaber. Derudover udleverede vi telefonnumre og mailadresser, sådan vi kunne kontaktes ved behov Instruktion A udleverer træningsprogram og instruerer i udførelse. 32

34 Træningsprocedure For at ramme musklens proksimale, mediale og distale strøg, trænes 3 isolerende øvelser af gluteus maximus. Der udføres i alt 3 sæt af 10 gentagelser på hvert ben. 1. sæt er gennemført når øvelse 1,2,3 er udført kontinuerligt. Pause: Imellem hvert sæt holdes der 30. sekunders pause. Træningsfrekvens: 3 gange ugentligt mandag, onsdag og fredag i 3 uger. Træningen foregår primært som selvtræning, med mulighed for supervision 1 gang i ugen. Den første gang er det et kriterie, at alle i studiet får en præsentation og gennemgang af træningsøvelserne Restriktioner Der må ikke ændres på habituel levevis under de 3 ugers træning. Herved ikke lave yderligere træning eller stoppe med træning de i forvejen udfører Rekruttering af testpersoner Vi rekrutterede medarbejdere fra en stor butikskæde. Dette skete gennem mail med øverste ledelse, samt besøg i butikken. Testene foregik i et af butikkens mødelokaler og strakte sig over 2 dage. Medarbejderne fik godkendelse til at forlade deres igangværende arbejde i forbindelse med testene og den evt. efterfølgende træning. Efter 1. test dag, ændrede vi studiedesignet og ophævede randomiseringen. Derved skulle alle træne i 3 uger. Grunden herfor var, at der meldte sig for få TP er. Desuden var der opstået misforståelser for vores tilstedeværelse. Efter 2. test dag, havde vi i alt 10 TP er i vores intervention. For stadig at kunne have en kontrolgruppe, rettede vi henvendelse til anden stor butikskæde og rekrutterede yderligere 10 TP er. Forløbet strakte sig over 3 uger, afsluttende med re-test. Studiets design blev derfor en klinisk kontrolleret undersøgelse (38, 39). 33

35 6.3 Etiske overvejelser Alle forsøgspersoner har før deltagelse i studiet underskrevet et informeret samtykke, på baggrund af mundtlig og udleveret skriftlig information om projektets formål, forløb og risici. Deltagelsen i projektet er frivillig og kan kun foregå med forudgående underskrift af informeret samtykke. Alle deltagere er blevet informeret om deres rettigheder til at træde ud af projektet til enhver tid. Projektets karakter har ikke givet anledning til at pådrage deltagerne yderligere ubehag. Måleproceduren er harmløs og de risici der kunne være forekommet under træningen, kan ikke tænkes at overstige en normal hverdag. Studiet syntes derfor at respektere og overholde de regler og anbefalinger, der er udstukket af Helsinki II deklarationen(41). 7. Litteratursøgning Den litterære søgeproces har taget sit udgangspunkt i den teoretiske baggrund omhandlende litteratursøgning og udvælgelse (42, 43). Søgningen foregik primært i perioden fra d d , og bygger på en systematisk søgestrategi. Den primære søgedatabase, som blev anvendt til at lokalisere studier, var PubMED. Denne database blev valgt på baggrund af dens store mængde af studier, der favner bredt inden for det sundhedsfaglige felt. Yderligere blev der søgt på relevante hjemmesider, hvor bl.a.: Fysio.dk og Journal of spine blev anvendt. Derudover blev relevant faglitteratur benyttet som teoretisk baggrund for studiet. Der blev under søgningen anvendt både fritekstsøgning, i f.eks. Google scholar og PubMED, forskellige MeSH-terms og limits. Denne fremgangsmåde blev benyttet, da vi både ønskede et stort udvalg af studier, men også ønskede at præcisere søgningen og sikre, at de valgte emneord resulterede i studier, som havde relevans for netop vores hypotese (42). Endvidere blev der foretaget kædesøgning i udvalgte studiers litteraturlister. Derved kunne centrale studier, som oftest blev refereret til, lokaliseres og benyttes som reference (43). Der blev forsøgt at udvælge det nyeste materiale, der fandtes på området. 34

36 7.1 Søgematrix Vi formulerede et spørgsmål ved at opdele de indledende hypoteser i bider, så de kunne opdeles struktureret i Patients, Intervention, Comparative and Outcome (PICO) modellen(44). Dette gjorde vi for at få et overblik inden vi gik til den systematiske søgestrategi. Emneordene blev valgt ud fra nøgleord i hypotesen samt termer i problembaggrunden, og blev kombineret med OR mellem synonymer og AND mellem de forskellige kategorier (43). P: hvem/hvad I: anatomiske forhold O: udfald Low back pain Gluteus Maximus Stability Individuals Thoracolumbar fascia Lumbar vertebrae Transversus Abdominis Pelvis Søgeprofil I Pub-Med 35

37 8. Statistik Statistik afsnittet har til formål at beskrive, hvordan vi benytter teorien til at bearbejde vores resultater fra inter-reliabilitetstesten og interventionen. Afsnittet er bygget op på et samarbejde med vores vejleder og bogen målemetoder i forebyggelse, behandling og rehabilitering (40). 8.1 Beregninger Vores test bygger på variabler, som angiver en kvalitet af bevægelsen, der ikke kan tælles eller måles. Resultaterne bliver inddelt i forskellige klasser, hvor den ene klasse ikke ligner den anden, hvilket gør at resultaterne bliver rangordnede. Vi ved ikke hvor stor afstanden er mellem negativ, kan med besvær og positiv, men vi ved at kvaliteten i bevægelsen hører under den angivne klasse. Resultaterne fra vores studier vil blive illustreret grafisk i histogrammer. X-aksen angiver de enkelte observationer og Y-aksen antallet. Beregningerne i resultatafsnittet er delt op i 2 dele. 1. del omhandler interreliabilitetstesten, som er et parret studiedesign og 2. del omhandler interventionsstudiet, der er et uparret studiedesign. Vi bearbejder først resultaterne fra interventions- og kontrolgruppen hver for sig i et parret studiedesign, Within groups, for derefter at sammenligne resultaterne i et uparret studiedesign between groups. Hvis vi alene tog observationerne fra f.eks. inter-relabilitetstesten og fandt en enighed på et procenttal, vil det ikke nødvendigvis være et udtryk for intertesterreliabiliteten. Da de to testere i princippet vil kunne slå plat og krone og opnå de samme tal, er det nødvendigt i analysen at tage hensyn til den tilfældige overensstemmelse. Kappa-værdien fortæller om den reelle enighed, der måtte være, når vi har den faktiske observerede enighed. Udregningerne vil foregå i Excel, hvor vi trækker den forventede tilfældige enighed fra den faktisk observerede enighed. Dvs. kappa-koefficienten er et mål for observatørvariationen. Kappa-værdien er et tal mellem 0 og 1, som beskriver enigheden blandt de 2 observatører. For ordinale data er det den vægtede kappa vi finder. 36

38 Er den vægtede kappa-værdi: Dårlig Rimelig Moderat God Meget god Til udregning af kappa-værdi benyttes den non-paragmetiske Wilcoxon Signed Rank test for de parrede designs, og den non-paragmetriske Mann-Whitney test til det uparrede design. Vægtet Kappa tabel TP 2 TP 1 Negativ Besvær Positiv Negativ a b c a+b+c besvær d e f d+e+f positiv g h i g+h+1 a+d+g b+e+h c+f+i n Den observerede enighed udregnes vha. formlen for 3x3: Pow = 1/n (ax1 + bx½ + cx0 + dx½ + ex1 + fx½ + gx0 + hx½ + ix1) Den vægtede Kappa værdi er udregnet via hjemmesiden: 37

39 8.2 P-værdi, Type 1 og type 2-fejl Med statistisk signifikans menes at et mønster eller en tendens i data er for markant til med rimelighed at kunne anses for at være et resultat af tilfældige hændelser (45) En p-værdi anvendes til, at sige noget om forskelle. Denne fortæller om et resultat kunne være fremkommet ved en tilfældighed. P-værdigrænserne fastlægges ofte til 0,05 eller 5 %. Hvis p = 0,05 betyder det, at der er 5 % sandsynlighed for, at der ikke er nogen forskel mellem de to grupper man undersøger. Hvilket svarer til, at der er 95 % sandsynlighed for, at resultatet ikke er tilfældigt.(38) Ved testningen af sin hypotese kan man principielt begå 2 fejl: - Type 1: Man forkaster sin hypotese, selvom den er rigtig (sand) - Type 2: Man accepterer sin hypotese, selvom den er forkert (falsk) En populations præcise karakteristika er i reglen ukendt. Gennem hypotesegenereringen kan man dog danne sig en forestilling omkring disse og denne kan vurderes ved, at undersøge en stikprøve fra populationen(38). Hyppigheder i en stikprøve vil tilnærmelsesvis følge normalfordelingen, blot denne stikprøve er tilstrækkelig stor. Hvis hyppigheden falder uden for intervallet, vil man være kritisk over for, om hypotesen er sand, da dette kun vil ske i 5 % af tilfældene. Dermed ikke sagt, at hypotesen ikke kan være sand, men det er mindre sandsynligt. 38

40 9. Resultater Resultatbearbejdningen er bygget på vurderingen af testpersonernes individuelle evne til neuromotorisk kontrol. Vi har valgt at tage den bedste måling af 3 forsøg, ud fra den tese, at den bedste bevægelse som TP en laver, er en indikator for stabiliteten. Af hensyn til overskueligheden i opgaven, har vi ikke vist beregningerne fra inter-reliabilitetstesten, dette kan ses i bilag Inter-reliabilitetstest Der blev testet i alt 5 personer i inter-reliabilitetstesten. Alle testpersonerne er i 20'erne, den yngste er 21 og den ældste er 29. (21, 26, 29, 22 og 26år). Der var 3 mænd og 2 kvinder med i studiet. Testdeltagerne blev rekrutteret fra VIA University College Campus Holstebro Sitting knee extension Kappa tabel SKE TP 2 TP 1 Negativ Besvær Positiv Negativ besvær positiv Pow = 1 Vægtet kappa for SKE =

41 9.1.2 Bent knee fallout højre TP 2 TP 1 Negativ Besvær Positiv Negativ besvær positiv Pow = 0,60 Vægtet kappa for BKFO højre = 0, Bent knee fallout venstre TP 2 TP 1 Negativ Besvær Positiv Negativ besvær positiv Pow = 0,60 Vægtet kappa for BKFO venstre = 0,286 40

42 9.1.4 Prone knee flexion Kappa tabel PKF Tester 2 Tester 1 Negativ Besvær Positiv Negativ Besvær Positiv Pow = 0,60 Vægtet kappa for BKFO venstre = Konklusion på inter-reliabilitetstesten Konklusionen på inter-reliabilitetstesten er, at der er en høj intertester-reliabilitet i PKF og SKE, der hver især har en vægtet kappa-værdi på For BKFO højre og venstre er der en rimelig intertester-reliabilitet, der hver især har en vægtet kappa-værdi på Intervention På 2 dage havde vi rekrutteret 14 TP er. Af dem blev 11 inkluderet i forsøget. 2 uden for aldersgrænsen blev ekskluderet, og 1 blev diskvalificeret i testen. Af de 11 TP er mødte 7 op til re-test. 2 var sygemeldt, 1 havde ikke lavet sine hjemmeøvelser, og en mødte ikke op. 41

43 9.2.1 Sitting knee extension Der blev gennemført 3 forsøg af SKE før og efter interventionen på 3 uger. Testene viste følgende: - 3 blev scoret mere stabile end første gang - 2 scorede det samme som første gang - 2 scorede dårligere end første gang Sitting knee extension Interventionsgruppen Mere stabile Samme Mindre stabile Bent knee fall out højre Der blev gennemført 3 forsøg af BKFO til højre før og efter interventionen på 3 uger. Testene viste følgende: - 0 blev scoret mere stabile end første gang - 4 scorede det samme som første gang - 3 scorede dårligere end første gang Bent knee fallout højre interventionsgruppen Mere stabile Samme Mindre stabile 42

44 9.2.3 Bent knee fall out venstre Der blev gennemført 3 forsøg af BKFO til venstre før og efter interventionen på 3 uger. Testene viste følgende: - 1 blev scoret mere stabile end første gang - 5 scorede det samme som første gang - 1 scorede dårligere end første gang Bent knee fallout venstre interventionsgruppe Mere stabile Samme Mindre stabile Prone knee flexion Der blev gennemført 3 forsøg af PKF før og efter interventionen på 3 uger. Testene viste følgende: - 1 blev scoret mere stabile end første gang - 6 scorede det samme som første gang - 0 scorede dårligere end første gang Prone knee flexion interventionsgruppe Mere stabile Samme Mindre stabile 43

45 9.3 Kontrolgruppe Ved testningen blev der rekrutteret 10 personer til kontrolgruppen. Ved re-test var fremmødet på 7 personer. 1 var sygemeldt og 2 havde ikke tid til at komme Sitting knee extension Der blev gennemført 3 forsøg af SKE før og efter interventionen på 3 uger. Testene viste følgende: - 2 blev scoret mere stabile end første gang - 4 scorede det samme som første gang - 1 scorede dårligere end første gang Sitting knee extension Kontrolgruppe Mere stabile Samme Mindre stabile Serie Bent knee fall out højre Der blev gennemført 3 forsøg af BKFO til højre før og efter interventionen på 3 uger. Testene viste følgende: - 1 blev scoret mere stabile end første gang - 5 scorede det samme som første gang - 1 scorede dårligere end første gang Bent knee fallout højre kontrolgruppe 5 0 Mere stabile Samme Mindre stabile 44

46 9.3.3 Bent knee fall out venstre Der blev gennemført 3 forsøg af BKFO til venstre før og efter interventionen på 3 uger. Testene viste følgende: - 3 blev scoret mere stabile end første gang - 4 scorede det samme som første gang - 0 scorede dårligere end første gang Bent knee fallout venstre Kontrolgruppe 4 2 Serie1 0 Mere stabile Samme Mindre stabile Prone knee flexion Der blev gennemført 3 forsøg af PKF før og efter interventionen på 3 uger. Testene viste følgende: - 0 blev scoret mere stabile end første gang - 7 scorede det samme som første gang - 0 scorede dårligere end første gang Prone knee flexion kontrolgruppe Mere stabile Samme Mindre stabile 45

47 9.4 Samlet resultat for intervention- og kontrol-gruppen Til udregning af p-værdi og den observerede forskel se bilag 7, 8, 9 og Sitting knee extension Sitting knee extension Mere stabile Samme Mindre stabile - Blå kontrolgruppe - Grøn - interventionsgruppe Resultaterne for SKE viser, at der er 3 personer i interventionsgruppen, som er blevet bedre af de 3 ugers træning. Det er en fremgang på 29%. 57% var på samme niveau og 14% var blevet mindre stabile. Til sammenligning med kontrolgruppen blev 43% bedre i løbet af de 3 uger, mens 29% var på samme niveau eller mindre stabile. Den udregnede p-værdi for SKE er

48 9.4.2 Bent knee fallout højre Bent knee fallout højre Mere stabile Samme Mindre stabile - Blå kontrolgruppe - Grøn - interventionsgruppe Resultaterne for BKFO højre viser, at der er 1 person i interventionsgruppen, som er blevet bedre af de 3 ugers træning. Det er en fremgang for 14% af gruppen. 71% var på samme niveau og 43% var blevet mindre stabile. Til sammenligning med kontrolgruppen blev 0% bedre i løbet af de 3 uger, mens 57% var på samme niveau og 43% var mindre stabile. Den udregnede p-værdi for BKFO-H er

49 9.4.3 Bent knee fallout venstre Bent knee fallout venstre Mere stabile Samme Mindre stabile - Blå kontrolgruppe - Grøn interventionsgruppe Resultaterne for BKFO venstre viser, at der er 3 personer i interventionsgruppen, som er blevet bedre af de 3 ugers træning. Det er en fremgang for 43% af gruppen. 76% var på samme niveau og ingen var blevet mindre stabile. Til sammenligning med kontrolgruppen blev 14% bedre i løbet af de 3 uger, mens 72% var på samme niveau og 14% var mindre stabile. Den udregnede p-værdi for BKFO-V er

50 9.4.4 Prone knee flexion Prone knee flexion Mere stabile Samme Mindre stabile - Blå kontrolgruppe - Grøn interventionsgruppe Resultaterne for KKF viser at der er 1 person i interventionsgruppen, som er blevet bedre af de 3 ugers træning. Det er en fremgang for 14% af gruppen. 76% var på samme niveau og ingen var blevet mindre stabile. Til sammenligning med kontrolgruppen forblev alle på samme niveau. Den udregnede p-værdi for PKF er

51 10. Diskussion I følgende afsnit vil vi diskutere vores resultater, interventionen, validiteten, litteratursøgningen, teorien og den videnskabelige metode Diskussion af litteratur søgning Litteratursøgningen har primært haft to fokus områder. 1 at finde litteratur, som siger noget om sammenhængen mellem gluteus maximus og den thoracolumbale fascia, samt dens indirekte betydning for den segmentale stabilitet. 2 at finde litteratur, som kan fortælle os om sammenhængen mellem instabilitet og LBP. Dette har vi gjort, for at kunne knytte vores projekt til lænderyg-patienter og dermed danne en teoretisk bagrund for vores intervention. Vi har baseret os på nyere forskning af de anatomiske forhold omhandlende TLF og gluteus maximus påvirkning heraf. Udfordringen med vores systematiske litteratursøgning har været at finde relevante studier, der kunne påvise en træningseffekt af gluteus maximus på TLF. Vi valgte derfor at søge udenfor databaserne i f.eks. Google Schoolar for at gøre søgningen bredere. Vi fandt bl.a. en indisk publiceret artikel fra juli 2012, der havde fokus på gluteus maximus træning og effekt på personer med LBP(15). Denne artikel er ikke publiceret i hverken PubMED eller CINAHL. Men søger man på tidsskriftet alene i CINAHL, ser vi, at det er anerkendt, og at mange af artiklerne, som er publiceret i The indian journal of physiotherapy and occupational therapy er udgivet i databasen i perioden januar 2008 til og med februar Kædesøgningen gav os flest studier, der havde relevans til besvarelse af hypotese og problemformulering i forhold til den systematiske søgning. Dette kan evt. skyldes, at der ikke findes nok artikler på området, som videnskabeligt er blevet bearbejdet og publiceret. Derudover kan vores manglende erfaring indenfor systematisk søgning, også være en faktor til, at vi ikke har fundet studier, som ellers er publiceret med relevans. 50

52 Vi har desuden forsøgt at benytte de nyeste studier, da klinisk praksis bygges på evidens og den nyeste tillagte viden på området(38, 39). Vi har dog anvendt studier, der anses for at være af ældre dato. Her tænker vi bl.a. på Panjabi og Sahrmann(2, 9, 19, 21). Disse studier er relevante for vores projekt, da deres teoretiske baggrund og udsagn stadig kan relateres til den nyeste viden på området. Derudover er disse studier gengangere i flere af de nyeste studier, hvilket er med til at øge pålideligheden Diskussion af valg af databaserne Vi har valgt at lave vores systematiske søgning i PubMED. PubMED indeholder referencer til artikler og videnskabelige internationale tidsskrifter. Styrken ved PubMED er den høje frekvens af prognostiske og diagnostiske testorienterede studier, samt studier der omhandler behandlingseffekt. Da vi søger effekt af en behandlingsform udarbejdede vi en søgematrix, der udfra MeSH-termer kunne havde relevans for vores studie. Det kunne have relevans at søge i andre databaser, men grundet tidspres fravalgte vi disse. Vi ved at CINAHL bl.a. består af artikler fra sundhedstidsskrifter, der specielt omhandler kvalitativ forskning. Udfra vores videnskabsteoretiske tilgang, som er kvantitativ positivistisk, mente vi at PubMED var bedst egnet, da artiklerne primært tager udgangspunkt i den kvantitative forskning(42) Diskussion af videnskabelig metode Fordelen ved et forsøgsdesign er, at man kan vurdere og konkludere på en behandling gennem opstillede effektmål(38). For at kunne spore en udvikling, sammenlignes behandlingsgruppen og kontrolgruppen med hinanden ved statistisk beregning af signifikans. Undlades en kontrolgruppe, er det uvist om et resultat skyldes behandlingen eller andre forhold. Ved randomisering af studiet sikrer man, at variabler, der kan påvirke effektmålet, er ens i begge grupper og derved kan en effekt, tilskrives som værende grundet behandlingen. En randomiseret klinisk undersøgelse anses for at være guldstandarden. Det er det stærkeste studie til at fastslå en årsagssammenhæng mellem intervention og effekt. Et kritikpunkt er dog, at der kun vurderes på et gennemsnit. 51

53 Da vi ophævede randomiseringen, kunne vi ikke længere tage højde for de variabler, bias og confounders, der vil indvirke på resultaterne. Dette var en nødvendighed, da vi ikke rekrutterede nok testpersoner, samt skulle tage højde for eventuelle frafald ved re-testning. Valget af et klinisk kontrolleret studie ligger lavere på evidensskalaen i forhold til RCT men styrken vurderes dog stadig som høj med en styrke på b(38). Fysioterapi tilhører som fag sundhedsvidenskaben med både et kvantitativt og kvalitativt perspektiv på mennesket. Vi er derfor velvidende om, at LBP patienter skal vurderes i sin helhed og kan påvirkes af flere forskellige faktorer. Komponenterne i ICF kan eksempelvis illustrere dette (47). Jvf. disse klassifikationer har vores fokus i projektet været kroppens funktion og anatomi. Den valgte metode udspringer fra naturvidenskaben med en positivistisk orientering. Forskningen er med et kvantitativt perspektiv, hvor vi ser på kroppen som et biomekanisk forskningsobjekt. Vi valgte denne tilgang af den overbevisning, at vi derved bedst kunne besvare problemformuleringen(39). Med en kvalitativ tilgang, havde studiet været baseret på TP ernes perspektiv, herunder den subjektive oplevelse af interventionen. Havde vi taget udgangspunkt i den kendte smerte som effektmål, kunne vi eksempelvis have lavet et kvalitativt studie, hvor et spørgeskema kunne tage udgangspunkt i patientens oplevelser af træningen samt evt. problematikker. Fordelen ved en kvalitativ tilgang er at man kan indfange kompleksitet og dybde, modsat den kvantitative tilgang, der søger mod at forenkle og skabe overblik(39) Diskussion af udvælgelseskriterier for interventionen Rekrutteringen fandt sted i 2 store butikskæder, da vi ønskede personer i den arbejdsdygtige alder. Ved at rekruttere disse 2 steder, regnede vi med en variation i alder og træningstilstand. 52

54 Vores rekruttering af TP er kan diskuteres på baggrund af den information, der blev formidlet gennem vores kontaktperson. Dermed kan informationen til de ansatte blive svækket, da det går igennem flere led. En måde at undgå dette var, at vi evt. kunne deltage ved deres morgenmøder og selv præsentere projektet for de ansatte. På denne måde kunne det tænkes, at informationen blev forstået korrekt og evt. misforståelser ville undgås. Desuden kunne det havde mindsket barrieren for at turde melde sig til projektet. Vi valgte at benytte Roland Morris spørgeskema modificeret af Patrick e al. som et valideret værktøj til at inkludere personer med LBP i vores intervention(bilag 5). Da skemaet kun måler på nedsat funktionsniveau, kan det derfor ikke udelukkes, at nogle af testpersonerne har haft en ukendt underliggende patologi, da vi ikke udførte supplerende undersøgelser. Supplerende undersøgelser ville være for omfattende for vores projekt, derfor valgte vi at følge Roland Morris skemaet op med et mundtligt resume af inklusions- og eksklusionskriterier til den mulige TP. Eksklusionskriteriet er dog betinget af, at TP selv er bekendt med en evt. ryglidelse eller diagnose, hvilket ikke kan tages for givet. Derudover kan der være individuelle forskelle på funktionsniveauet, hos dem som sætter 1 kryds og dem som sætter 23 kryds i skemaet. Endvidere om deres vurdering af funktionsniveau er aktuel, eller om vurderingen er inden for det sidste år som vores modificering tillader Diskussion af test Den samlede vurdering af testene er fundet valid til, at kunne skelne mellem stabiliteten hos syg fra rask. Oprindeligt består stabilitetstestene af 6 test. Vi udvalgte 3 bevægelsesretninger fleksion, rotation og ekstension, med det argument, at vi syntes en enkelt test for hver bevægelsesretning var nok til at give os svar på stabiliteten. 53

55 Da det er kvaliteten i testudførelsen vi vurderede på, forsøgte vi at gøre denne vurdering objektiv og målelig gennem rating score systemet. Informations bias heri er dog, at det stadigt er ud fra en subjektiv vurdering, der kan være påvirket af testerens manglende erfaring. En anden bias i vores test var, at testeren ikke var blindet. Dette kunne resultere i, at det ønskede resultat for studiet, ubevidst blev søgt af testeren. Hvilket ville give et farvet billede af scoringen i de enkelte test. Det kan diskuteres om 2 prøveforsøg til at blive bekendt med testene er nok for TP erne. Vi valgte dog denne fremgangsmåde, for at standardisere testprotokollen. I alt får testpersonerne 5 forsøg til at give os det bedste resultat, hvilket vi vurderede var nok. Hvis de fik flere forsøg risikerede vi, at de udtrættedes, mens færre måske ville give et forkert billede af stabiliteten. Vi snakkede i gruppen om vi skulle teste TP erne til udtræthed, og derefter notere det bedste forsøg. Men vi gik bort fra dette, da det ville være for tidskrævende samt etisk forkert, hvis de blev smertepræget ved test til udtræthed. Der kan være opstået manuelle fejl under indstillingerne af benchmarkets. Disse var ment som en visuel guideline for, hvornår det gradmæssige bevægeudslag i den enkelte test var opnået. Ulempen ved disse benchmarkets er, at vi manuelt skal indstille dem fra TP til TP og under testene, kunne en TP have rykket på benchmarket. Desuden kan den elektroniske gradmåler, som vi benyttede os af, eller ledmålingen til udgangsstillingen være målt forkert. Flemming Enoch benytter i sit reliabilitetsstudie af neuromotoriske test fra 2011(46) laservaterpas for at måle bevægeudslaget. Dette har han gjort for at gøre testene mere objektive. Vi valgte ikke at anvende laservaterpas målinger, da der i dag ikke findes nogle standardiserede værdier for, hvordan man skelner syg fra rask. Vi diskuterede i gruppen, om vi skulle benytte os af objektive værdier i stedet for subjektive. Fordelen ved de objektive værdier er, at vi så ville kunne udregne nomotetiske værdier, og dermed gøre studiet mere kvantitativt. 54

56 Vi diskuterede i gruppen om vi skulle inkludere Visuel Analog Skala (VAS) som anvendes til at måle smerteintensitet som et effektmål i interventionen. Vi valgte i gruppen at tage udgangspunkt i stabiliteten, da vi kun ønskede at have et effektmål. Et forsøgsdesign bør altid søge mod at være så simpelt som muligt. I en klinisk undersøgelse søges en vurdering af en effekt udfra så få opstillede variabler som muligt(38). Som følge af, at vores problemformulering søger svar på, om der er en effekt på stabiliteten ved gluteus maximus træning, valgte vi at benytte stabilitet som effektmål, og se bort fra evt. andre faktorer, herunder smerte Diskussion af etiske overvejelser I informationsbrevet havde vi informeret om, at testene udføres i undertøj/shorts. Dette havde ikke alle forstået ved teststart, og mange ønskede ikke at afklæde sig. Vi vurderede, at det var uetisk at kræve de skulle tage tøjet af. Af denne grund forsatte testene velvidende om, at de evt. ville blive misvisende pga. kompenserende medbevægelser. Refleksioner heraf kunne være at vi medbragte shorts Diskussion af inter-reliabilitetstesten Inter-reliabilitetstesten havde 2 formål. 1. mål var, at få afprøvet og standardiseret testprotokollen. 2. mål var, at teste inter-reliabiliteten for 2 utrænede fysioterapeutstuderende, der ikke havde benyttet testene i praksis før testdagen. Testprotokollen blev rettet til i forhold til 3 observerede problemer på testdagen. 1. Misvisende farver, gjorde det svært for testerne i starten, da testeren forbandt negativ med positiv og omvendt. 2. Tvivl omhandlende rating-scoren ved negativ og kan med besvær 3. Der blev først videregivet information fra tester til observant ved fuldendt test. De ovennævnte problematikker blev udbedret i testprotokollen til interventionen. 55

57 Dette gjorde vi ved at ændre på farver i skemaerne så positiv var rød og negativ var grøn. Derefter ændrede vi præcedensen for tvivlsspørgsmålet til altid at score TP en kan med besvær. Videregivelsen af information til observanden, blev givet efter hver enkelt testudførelse. Der blev ikke randomiseret i udvælgelsen af testpersoner. Konsensus var, at tester 1 startede efterfulgt af tester 2. Dette kunne være en informationsbias idet TP en havde afprøvet og derved fået kendskab til testene. Desuden kunne evt. træthed ved 2. testgennemgang influere resultaterne. Derudover oplevede vi ofte, at TP en ved SKE havde svært ved at opretholde neutralstillingen under udførelsen. Dette gjorde det svært at indstille benchmarket ved fuld ekstension af knæet hvilket kunne influere på resultatet Diskussion af resultatet for inter-reliabilitetstest De høje vægtede kappa-værdier for hhv. SKE og PKF på 1.00, er relativt misvisende i vores test, da vi havde for få TP er til, at vi signifikant kan sige noget om resultaterne. Dette kan være en type 2 fejl, idet vores beregninger verificerer vores hypotese. Selvom den observerede tilfældighed er udregnet, og tager forbehold for de få TP er, så er 5 stadigvæk for få. Inter-reliabiliteten på BKFO er vurderet rimelig, da den vægtede kappa værdi for begge var 0,28. Igen ikke et resultat, vi kan sige er generelt, grundet det lave antal TP er Diskussion af interventionen I interventionsgruppen var der i alt 11 personer. Heraf gennemførte 3 kvinder og 4 mænd. I kontrolgruppen var der 10 personer, heraf mødte 3 kvinder og 4 mænd op til re-testen. Vi forsøgte at opnå en ligelig kønsfordeling imellem de to grupper efter vi ophævede randomiseringen. Butikken rådede over 350 ansatte, der i teorien blev stillet til rådighed. Vi tænkte, at det kunne være muligt at rekruttere ca. 35 med i vores studie, hvilket ville være ca. 10% af butikkens ansatte. 56

58 Test re-testningen blev udført efter kvantitative principper. Vi udførte kun test, men spurgte ikke standardiseret ind til TP ens oplevelser af træningen. Fordelen ved at tage test resultaterne og kun fokusere på dem er, at vi så får et effektmål, der til at beregne. Men vi får ikke de kvalitative parametre bag, som måske også kan havde en positiv/negativ effekt på vores test. Herunder kunne det tænkes, at TP en f.eks. på testdagen havde haft nogle fysiske skavanker, som kunne påvirke resultatet, der var væk på re-test dagen og omvendt. Mængden af data blev indlæst manuelt i Excel, hvilket kunne skabe en informationsbias, da fejl ved indtastningen ville have en indflydelse på resultaterne. For at undgå dette, kunne man anvende makroindstillinger i Excel. Men kompetence niveauet i gruppen var ikke på højde med den komplicerede proces Diskussion af træningsforløbet Vores oprindelige hensigt var at lave et superviseret træningsforløb da dette anbefales. I praksis var dette ikke en mulighed da interventionsgruppen havde forskellige arbejdstider. Strategien blev ændret til et hjemmetræningsprogram, hvilket tog udgangspunkt i det laveste træningsniveau i interventionsgruppen. Valget blev baseret på anbefalingerne om at utrænede skal starte med styrkeudholdenhedstræning. Ulempen ved et hjemmetræningsprogram er, at træningen ikke er superviseret. Dette giver os ingen kontrol med om træningen bliver udført korrekt efter træningsprotokollen. Det kan derfor ikke udelukkes, at nogen i interventionsgruppen ikke har udført træningen efter henseende. Det kan derudover diskuteres om øvelserne er udført korrekt efter kun en præsentation. Desuden ville ikke alle få samme udbytte af træningen som de ellers ville, hvis vi have RM-vurderet dem inden og taget højde for dette(8) Diskussion af smerters påvirkning på interventionen Studier har vist en sammenhæng mellem inhibering, grundet smerter, reducerer en muskels tværsnitsareal, hvilket ikke automatisk genoprettes(7, 25, 26). Man kunne derfor diskutere om grunden til den manglende effekt på træningen af gluteus maximus er, at vi ikke også supplerer træningen med specifikke stabiliserende øvelser af lumbal columna. 57

59 Det kan tænkes at træner vi kun gluteus maximus ved LBP patienter, brydes den inhiberende virkning ikke. Dermed vil træningen have minimal eller ingen effekt. Smerten kan herved være en medvirkende confounder til, at testene ikke bliver valide Diskussion af resultatet af interventionen Ser vi nærmere på testene i Bilag 7 for PKF ses det, at 6 personer i interventionsgruppen ikke har opnået fremgang fra test til re-test. Dette skyldes i dette tilfælde, at alle blev scoret til negativ på testdagen, mens TP en med fremgang gik fra kan med besvær til negativ. Ser vi isoleret på dette, er alle i interventionsgruppen stabile ved re-testen. Vi overvejede at tage alle resultater ud, som scorede negativ på begge test-dage. Dette ville evt. give et andet resultat af effekten på interventionen, hvilket endvidere havde givet os en anden p-værdi. Da vores p-værdi for alle fire tests er højere end 0,05, kan vi ikke konkludere, at der er en signifikant effekt på stabiliteten i de 3 bevægelsesretninger efter specifik gluteus maximus træning. Men dette skal ses i sammenhæng med de tidligere nævnte bias for interventionsstudiet. Vi skal tage højde for, at der kan være foretaget en type 1 fejl som dermed falsificerer vores hypotese. Vi valgte ikke at udregne P-værdierne within group, da populationen var for lille, til at vi kunne få noget udtalt fra dem Diskussion af resultaterne for køn, alder og BMI I vores datamateriale har vi registreret information om alder, køn og BMI. Vi har fravalgt at lave statistiske udregninger. Det har vi gjort pga. vores population har været lav og dermed valgte vi ikke at bruge tid på dette i vores studie. Vi er velvidende om, at køn, alder og BMI, kan være vigtige parametre at tage med i betragtningen, da disse kan have indflydelse på resultaterne. Vi ved at kønnene responderer forskelligt på træningsadaptation, og der er forskelle på trænede og utrænede. Vi er desuden også klar over, at der kan være forskelle, hvad alder angår mht. degenerationsprocesser i kroppen og konsekvenserne af denne proces. 58

60 Samtidig er vi også klar over, at høj BMI kan være en disponerende faktor for LBP, pga. de øgede biomekaniske belastninger det medfører for columna(8) Diskussion af validitet Det er flere faktorer som går ind og påvirker validiteten. Det er vigtigt at stille sig kritisk, når man skal ind, og vurdere kvaliteten på sit eget eller andres studier. Bias påvirker den interne og eksterne validitet. Det vil sige, i hvor stor grad kan man stole på de resultater, vi har fået i studiet. Den interne validitet afhænger af valget af det korrekte studiedesign, som kan besvare forskningsspørgsmålet. Validiteten trues af to forskellige former for bias: Selektionsbias og informationsbias. Derudover er confounding også med til at bevirke en svækkelse af den interne validitet. Det kan diskuteres om vores modificerede anvendelse af Roland Morris, modificeret af Patrick et al. er valid ift. inklusion af personer med LBP. Som tidligere beskrevet er denne fundet reliabel og valid til at måle på det aktuelle funktionsniveau hos LBP patienter. Ved at vi modificerer skemaet til at gælde indenfor 1 år, påvirker vi validiteten, og derved kan der opstå selektions bias. Rekrutteringen af personer med LBP udgjorde et problem for os idet, at der er tale om et symptom, der kan opstå af flere årsager. Der kan være store individuelle forskelle på, om tilstanden er akut eller har været længerevarende. Selvom en person har oplevet LBP, er det ikke ensbetydende med, at denne vil opleve recidiv og derved kan personen i definitionen være ryg-rask. Dermed kan der opstå selektionsbias, hvilket vil påvirke den interne validitet. Vores studie bliver mindre valid ved ophævelse af randomiseringen, da bias og confounders ikke længere kan antages at være ligeligt fordelt mellem interventions- og kontrolgruppen. Dog er en kontrolgruppe at fortrække når man skal sammenligne data. Antallet af testdeltagere i forsøget er dog kritisabelt og er alt for få, til at kunne udtale sig om noget er signifikant. Dette ville kræve et langt større antal testpersoner. 59

61 De anvendte test som effektmål for interventionen er i et andet studie fundet valide ift. at kunne skelne ryg rask fra syg (1). Vores inter-reliabilitetstest, viste generel enighed omkring scoring af stabiliteten. Det kunne have været relevant med en intrareabilitets-test for at se enigheden her. Der kan sættes tvivl om testens evne til faktisk at foretage valid måling af den neuromotoriske kontrol, Jvf. Panjabis stabilitetsmodel(19), idet vores måling blev foretaget udfra en subjektiv vurdering af kvaliteterne i bevægelserne. Derudover foregik testprocedurerne ikke som vi have standardiseret, da flere testpersoner ikke var afklædt. Dette kunne påvirke både bevægelseskvaliteten og vurderingen af denne. En anden informationsbias i effektmålet er, at testeren ikke er blindet og dermed vidste hvem, der var i interventionsgruppen og hvem, som er i kontrolgruppen. 60

62 11. Konklusion Ud fra den anvendte teori konkluderes der, at der er en anatomisk sammenhæng mellem gluteus maximus, TLF og lumbal columnas profunde stabiliserende muskulatur. Heraf m. transversus abdominis og Mm. multifidi gennem TLF s anteriore et laterale strøg. Kontraktion af muskulatur tilknyttet fasciaens netværk, bevirker øget fascia spænding og derved stabilisering af lumbal columna. Dette sker gennem co-kontraktion og benævnes the pushing effect. M. gluteus maximus skaber en vigtig kraftsynergi mellem lumbal columna og pelvis gennem TLF et fascia lata. I dette studie har vi undersøgt effekten om træning af gluteus maximus, kan have på den lumbale stabilitet. Vi har undersøgt dette på 7 personer med LBP og vejet dem op imod 7 personer med LBP i en kontrolgruppe. Vi benyttede os af 4 neuromotoriske test, der hver især målte stabiliteten i 3 bevægelsesretninger. Vi kan ikke konkludere om der er en effekt af m. gluteus maximus træning i fleksions-retningen, idet p-værdien af resultatet er: Vi kan ikke konkludere om der er en effekt af m. gluteus maximus træning i rotationsretningen til højre, idet p-værdien af resultatet er: Vi kan ikke konkludere om der er en effekt af m. gluteus maximus træning i rotationsretningen til venstre, idet p-værdien af resultatet er: Vi kan ikke konkludere om der er en effekt af m. gluteus maximus træning i ekstensions-retningen, idet p-værdien af resultatet er: Vi har undersøgt inter-reliabiliteten for 2 uerfarne fysioterapeuter. Vi kan konkludere, at der er en høj inter-reliabilitet i testene sitting knee extension og prone knee flexion, der begge har en vægtet kappa-værdi på Vi kan konkludere, at der er en rimelig inter-reliabilitet for testene bent knee fallout højre og bent knee fallout venstre, der begge har en vægtet kappa-værdi på

63 12. Perspektivering Dette kontrollerede studie har haft en eksperimentel tilgang for at kunne besvare problemformuleringen. Dette ud fra et teoretisk argument af anatomiske sammenhænge, biomekanik, træningsfysiologi samt neuromotorisk kontrol. Vores metoder har bygget på kvantitative principper i et forsøg på at kunne måle en effekt af interventionen. Der har dog været for mange bias, confounders og for få testpersoner i dette studie, til at kunne påvise en signifikant effekt. Derved syntes vores hypotese umiddelbart at være falsificeret. I et tidligere studie har man fundet en sammenhæng med kombineret traditionel LBP øvelsesterapi tilført træning af gluteus maximus og nedsættelse af smerter(15). Vi har forsøgt i vores studie at påvise en sammenhæng mellem isoleret dynamisk træning af gluteus maximus og den lumbale stabilitet. I fremtiden kunne det være interessant at iværksætte et større RCT studie med udgangspunkt i de samme hypoteser. I den videnskabelige metode finder vi belæg for, at yderligere studier kunne vise en sammenhæng. Dette kræver dog et studiedesign med høj metodologisk kvalitet, hvor der er en større population med. Det kunne være spændende, at se på forskellen mellem 2 LBP-grupper, der er i et rehabiliteringsforløb, hvor den ene gruppe modtager traditionel fysioterapi, mens den anden gruppe supplerer med specifikke gluteus maximus øvelser. Det er vigtigt at påpege, at LBP er et bredt begreb. Der er i de senere år kommet tiltagende fokus på lumbal stabilitet som en faktor for udvikling af LBP. Samtidig er det vigtigt at pointerer, at LBP ikke nødvendigvis er lig med instabilitet og omvendt. Vi har søgt svar på om gluteus maximus træning øger stabiliteten. Men det kunne være spændende og havde fokus på smerte i et tilsvarende studie. Kunne man optimere genoptræningen for bare én procentdel af de 80 %, som inden for det sidste år, har haft LBP, ville det i fremtiden spare samfundet for store økonomiske udgifter. 62

64 12. Referenceliste 1) Enoch F, Reliabilitet og validitet af diagnostiske tests for neuromotorisk kontrol af lumbalcolumna, Syddansk Universitet; ) Panjabi M.M, "The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis", Tidskriftet Journal of spinal disorders 1992, vol. 5, no. 4;390-6; discussion ) Sahrmann S, Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. Missouri: Mosby; ) Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering, Ondt i ryggen. Forekomst, behandling og forebyggelse i et MTV-perspektiv, København: Sundhedsstyrelsen Medicinsk teknologivurdering 1999; serie B; ) WHO Scientific Group, The burden of musculoskeletal conditions at the start of the new millennium Geneva: World Health Organization; 2003: ) Kjøller M, Juel K, Kamper-Jørgensen F. Folkesundhedsrapporten København: Statens institut for folkesundhed; 2007: kap. 7. 7) Lind P, Ryggen: undersøgelse og behandling af nedre ryg, København: Munksgaard 2. udgave; ) Beyer N, Lund H, Klinge K, Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering, København: Munksgaard; 2. udgave;2010 9) Panjabi M.M, "Clinical spinal instability and low back pain", Journal of electromyography and Kinesiology 2003, vol. 13, no. 4;

65 10) Hides, J.A., Jull, G.A. & Richardson, C.A, "Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain", Spine 2001; vol. 26, no. 11; E ) Vleeming, Andry, Movement, stability & lumbopelvic pain : integration of research and therapy Churchill livingstone,2.udgave ) Barker PJ, Briggs CA, Bogeski G, Tensile Transmission Across the Lumbar Fasciae in Unembalmed Cadavers: Effects of Tension to Various Muscular Attachments Spine (Phila Pa 1976) Jan 15;29(2): ) Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Stoeckart van Wingereden JP, Snijders CJ, The Posterior Layer of the Thoracolumbar Fascia.Its Function in Load Transfer From Spine to Legs Spine (Phila Pa 1976) Apr 1;20(7): ) Schuenke MD, Vleeming A, Van Hoof T, Willard FH, A description of the lumbar interfascial triangle and its relation with the lateral raphe: anatomical constituents of load transfer through the lateral margin of the thoracolumbar fascia Journal of anatomy;2012; ) Rajiv Sharma, Subhash Mahajan, Jagmohan Singh, To Study the Effect of Gluteus Maximus Activation in Sub Acute Mechanical Low Back Pain The indian journal of physiotherapy and occupational theraphy;2012; ) Bojsen-Møller F, Tranum-Jensen J, Simonsen E.B, Bevægeapparatets anatomi,københavn, Munksgaard 12 udgave ) Schibye B, Klausen K, Menneskets fysiologi: hvile og arbejde, København FADL,2.udgave 2.oplag ) Timothy E, "Decrease in Neuromuscular Control About the Knee with Maturation in Female Athletes", Neuromotorisk kontrol vol 1;

66 19) Panjabi M.M, "The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement", Journal of spinal disorders 1992; vol. 5, no. 4;383-9; discussion ) Comerford M.J, Mottram SL, "Movement and stability dysfunction - contemporary developments Hardcourt publishers Ltd. Manual Theraphy 2001;6(1): ) Sahrmann S.A, Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes, St. Louis, Mosby ) Graven, Nielsen T et al., Stimulus respons functions in areas with experimental indused referred muscle pain. Brain Research 1997; 2;744(1): ) Hodgson PW, Mosley GL, Pain and motorcontrol of the lumbopelvic region: effect and possible mechanisms. Journal of Electromyography Kinesiologi.;2003;13(4): ) Mosley GL, Hodges PW, Are there changes in postural control assuated with low back pain caused by pain interference. The Clinical journal of pain; 2005; ) Hydes JA, Jull GA, Richardson CA., Long-term effects of specific stabilisation exercises for first-episodes low back pain. Spine (Phila Pa 1976).;2001 Jun 1;26(11):E ) Luomajoki H, Mosley GL., Tagtile acuity and lumbopelvic motor control in patients with back pain, and healthy controls.british journal of sports medicine; 2011 Apr;45(5):

67 27) Parkhurst TM, Burnett CN., Injury and proprioception in the lower back. Journal of Orthophaetic Sports Physical Theraphy.;1994; ) Falla D, Farina D., 2010, Neuro- and muscular factors associated with motor impairment in neck pain. Current Rheumatology Reports.;2007; ) Comfort MJ, Mottram SL. Movement and stability dysfunctioncontemporary developments. Manual Theraphy.;2001;feb; ) Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L, Svensson P, Jensen TS., 1997, Effects of experimental muscle pain on muscle activity and co-ordinatioon during static and dynamic motor function. Electroencephalogrand Clinical Neurophysiology.;1997 Apr;105(2): ) Svensson P, Arendt Nielsen L, House L., Muscle pain modulates mastication: An experimental study in humans. Orofacial pain. Journal of Orofacial Pain.;1998 Winter;12(1): ) Gifford L. Topical issues in pain 4. Physiotherapy pain association CNSpress; ) Mossley GL, A pain neomatrix approach to patients with cronic pain. Manuel therapy. Manual Therapy; 2003; 8 ;3: ) Birkler J, Videnskabsteori en grundbog, København: Munksgaard; ) Thornquist E, Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene, København: Gad forlag 1. udgave;

68 36) Hansen H, Roland Morris quastionnaire-patric. Danske fysioterapeuter, Morris-Questionnaire-/RMQ-Patrick-/, ) Thurén T, Videnskabsteori for begyndere,københavn: 2. udgave, Rosinante 2.udgave; ) Jørgensen T, Christensen E, Kampmann J.P, Klinisk forskningsmetode: en grundbog,københavn: Munksgaard 3. udgave; ) Andreasen T.E., Bjerrum M, Lund Christiansen K, Filosofi, etik, videnskabsteori,københavn:akademisk 1. udgave; ) Beyer N, Magnusson P, Thorborg K, Målemetoder i forebyggelse, behandling og rehabilitering - teori og anvendelse, København:Munksgaard 2. udgave; ) WMA Declaration of Helsinki, 2008, Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. 42) Glasdam S, Bachelor i det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 1. Udgave; ) Andersen IB, Matzen P, Evidensbaseret medicin Gads forlag; ) 45) Nørby S, Klinisk ordbog, København:Munksgaard; ) Enoch F, Kjaer P, Elkjaer A, Remvig L, Juul-Kristensen B, "Inter-examiner reproducibility of tests for lumbar motor control", BMC musculoskeletal disorders;2011, vol. 12;

69 47) Schiøler G, Dahl, T, ICF - international klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand,københavn: Munksgaard 1. udgave;

70 Bilag 1. Informationsbrev Vi er tre fysioterapeutstuderende fra VIA University College Campus Holstebro. Vi afslutter uddannelsen til februar og mangler derfor kun vores afsluttende bachelor opgave. I den forbindelse mangler vi testpersoner til måling og træning af instabilitet i lænden. Træningen vil bestå af 4 ugers varighed, 3 gange i ugen af maksimalt 30 minutter. En gang ugentligt vil der være minimum en fysioterapeut studerende til stede under træningen. De resterende 2 gange vil blive udført som selvstændig træning fx enten hjemme, eller på arbejde. Vi søger derfor personer der opfylder disse kriterier: - Mand eller kvinde mellem år - At du ikke har gennemgået en diskusprolaps eller stivgørende operation i lænden. - At du ikke er gravid Praktiske forhold Ved første møde vil vi udlevere et spørgeskema, hvor der vil være 1 fysioterapeut studerende tilstede til afklaring af evt. spørgsmål, samt gennemgå kriterierne for deltagelse i projektet. Derefter udføres 3 tests som varer ca. 5-10min. pr. test. Der vil blive testet søndag d. 18. november, fra kl og mandag d. 19. november, fra kl Re-test vil foregå torsdag d. 13. december 2012 og fredag d. 14. december 2012 fra kl i samme lokaler som første test. Test udføres i undertøj/shorts eller tætsiddende tøj og du vil blive testet i forskellige stillinger (Siddende, rygliggende og maveliggende). Der er omklædningsmuligheder og du skal selv medbringe tøj. Der er ingen ubehag, smerte eller skadesrisiko forbundet med disse test. Testene vil blive udført i massagerummet i Bilka Holstebro. Der testes en person af gangen og der vil være 2 fysioterapeut studerende tilstede under testudførelsen, en der udfører testene, den anden nedskriver fund. 69

71 Oplysninger og tavshedspligt Alle personlige data og samtykkeerklæringer vil efter bachelorprojektets afslutning blive destrueret og under bearbejdningen vil du blive anonymiseret. Du kan til enhver tid trække dig fra projektet. Har du yderligere spørgsmål til testene eller træningen, kan du under hele forløbet kontakte os på: eller pr. tlf Med venlig hilsen Fysioterapistuderende Nick F. Hansen, Martin Knap og Linn Cecilie Sagen 70

72 Bilag 2. Samtykkeerklæring Jeg er informeret om at det er frivilligt at deltage, og at jeg til hver tid kan trække mit samtykke tilbage. Jeg har fået mundtlig og skriftlig information om formålet, metoden, anonymisering samt risiko forbundet med projektet. Jeg erklærer at alle mine oplysninger stemmer overens med kravene til at deltage i projektet. Jeg giver hermed mit samtykke til at deltage i bachelorprojektet, og acceptere at mine oplysninger må blive brugt af de ansvarlige tilknyttet til projektet. Testpersonens navn: Dato: Underskrift: Erklæring fra den testansvarlige: Jeg erklærer, at testpersonen har modtaget skriftlig og mundtlig information om projektet, og at personen har forstået formålet samt eventuelle risikofaktorer. Der har undervejs været mulighed for at testpersonen har kunnet stille spørgsmål til den testansvarlige. De testansvarliges navn: Nick Finn Hansen, Martin Knap, Linn Sagen Dato: Underskrift: 71

73 Bilag 3. Testprotokol Formål med testene: At undersøge den neuromotoriske kontrol under bevægelse, der udfordrer bevægelsesretningerne jvf. Sahrmann i fleksion, rotation og ekstension i lumbal columna og herved observere, hvilken eller hvilke retninger, testpersonen (TP) har svært ved at kontrollere. De observerede bevægelsesretninger inddeles i følgende 3 kategorier jvf. Flemming Enoch: negativ, kan med besvær og positiv. Inklusionskriterier - Alder: 18år - 65år - Køn: Mænd og kvinder - Scorer 1 point eller mere i Roland Morris spørgeskema - Min. 1 kan med besvær eller positiv i testen for enten fleksion, rotation eller ekstension. - Underskrevet samtykkeerklæring Eksklusionskriterier - Alder: 0-17 og Alvorlig medicinsk, reumatologisk eller neurologisk patologi - Gravide - Diskvalifikation i testudførelsen Testredskaber: Der benyttes en transportabel briks, der er justerbar i højden. Goniometer og 3 benchmarkets. Dataene registreres i Microsoft Excel på en HP Pavilion GB61 bærbar computer. Iphone app angel Meter HD Lite benyttes som vaterpas. 72

74 1) Briks 2) Benchmarkets 1 2) Benchmarkets 2 og 3 4) Goniometer 73

75 Rollefunktioner og fremgangsmåde Testudførelsen forestås af 3 fysioterapeutstuderende (A, B og C) på 7. semester ved VIA University College Campus Holstebro. A modtager TP og gennemgår inklusions- og eksklusionskriterier. Herefter udfyldes Roland Morris spørgeskema med mundtlig vejledning og samtykkeerklæringen underskrives. Dernæst trækker TP et nummer fra en af to kasser, der er opdelt efter køn. Ulige tilhører interventions gruppen, lige tilhører kontrolgruppen og skal intet foretage sig, udover re-testning 3 uger efter. Herefter klæder TP om til enten undertøj eller shorts. B instruerer TP mundtligt og ved guidning i testudførelse. Endvidere foretager observationen af den neuromotoriske kontrol i bevægelsesretningerne og herefter kategoriserer. Data formidles mundtligt til C hvor tallet 1= Negativ, 2= kan med besvær og 3= positiv. Hvis testeren B var i tvivl mht. negativ, kan med besvær eller positiv rates det altid som kan med besvær. C registrerer data i Excel. Inden testene påbegyndes indsamler C mundtligt oplysninger om TP s alder og vægt. Testprocedure Testenes vurderes subjektivt ud fra Shirley Sahrmann s bevægelsesretninger: 1. Fleksionsretning 2. Rotationsretning 3. Ekstensionsretning Testene vurderes objektivt ud fra Flemming Enochs ratingscore system: 1) negativ (Ingen medbevægelse under test udførelse) 2) kan med besvær (Medbevægelse i noget af test udførelse) 3) positiv (Medbevægelse i hele test udførelse) Testene introduceres mundtligt med guidning, enkeltvis, hvorefter der udføres 2 prøveforsøg. B må her give feedback. 74

76 Den endelige test udføres 3 gange, der noteres og bedste score indgår i vurderingen af den neuromotoriske kontrol. Hvis B er i tvivl mht. negativ, kan med besvær eller positiv skal B rate kan med besvær. Re-test ud fra samme testprocedure foretages 3 uger efter. Testudførelse: Kontrol af fleksionsretning: Sitting knee-extension (SKE) Forberedelse: Testpersonen er siddende på briks med fødderne fri fra gulvkontakt. Testpersonen rykkes tilbage så knæhaserne rammer briksens kant, og armene hviler i skødet. B placerer testpersonens lænd i neutralstilling. B indstiller benchmarket svt. 10 ekstension af knæleddene, ved brug af ledmåler. Testpersonen instrueres i at strække knæleddene bilateralt til benchmarket samtidigt med, at neutralstillingen opretholdes. Udførelse: B vurderer evnen til at opretholde lænden i neutralstilling under bevægelsen, dvs uden at bøje eller svaje. Ved kommandoen; start, strækker testpersonen begge knæ. Ved kommandoen slut, vender testpersonen tilbage til udgangsstilling. B siger: 1. prøveforsøg: start slut 2. prøveforsøg: start slut Herefter siger B at der testes: 1. test: start slut Score formidles mundtligt til C 2. test: start slut Score formidles mundtligt til C 75

77 3. test: start slut Score formidles mundtligt til C Kontrol af rotationsretning: Bent knee fall out sinister (BKFO) Forberedelse: Testpersonen placeres rygliggende. B beder testpersonen om, at ligge sig helt ude til venstre kant af briksen og sikrer, at lænden er i neutralstilling, dvs. midt mellem posteriort og anteriort tilt. B sikrer sig samtidig at bækkenet ikke er roteret. Højre ben skal være strakt. Armene skal være afslappet og krydset på brystet. Venstre ben bøjes til 120 knæfleksion, ved brug af ledmåler og med fodsålen lejret, med venstre hæl ud for højre knæ. B bevæger testpersonens venstre ben 1. gang ledet aktivt mod 45 abduktion og 45 udadrotation i venstre hofte til det indstillet benchmark og tilbage til udgangsstilling. Testpersonen instrueres i ikke, at lade vægten af benet hvile på benchmarket, men snitte. Ved prøveforsøgene og test, udfører testpersonen selv aktivt benet ud til benchmark. Udførelse: B vurderer evnen til at holde SIAS dexter i ro under bevægelsen. Ved kommandoen; start, sænker testpersonen benet mod benchmarket. Ved kommandoen slut, vender testpersonen tilbage til udgangsstilling. B siger: 1. prøveforsøg: start slut 2. prøveforsøg: start slut Herefter siger B at der testes: 1. test: start slut Score formidles mundtligt til C 2. test: start slut 76

78 Score formidles mundtligt til C 3. test: start slut Score formidles mundtligt til C Kontrol af rotationsretning: Bent knee fall out dexter (BKFO) Forberedelse: Samme fremgangsmåde. Undersøgelse: B vurderer evnen til at holde SIAS sinister i ro under bevægelsen. Samme fremgangsmåde. Kontrol af ekstensionsretning: Prone knee flexion (PKF): Forberedelse: Testpersonen er fremliggende med armene langs kroppen og knæene en håndsbredde fra hinanden. B placer Benchmarket, ved brug af ledmåler, sådan at knæleddene stopper ved 100 fleksion. B instruerer testpersonen i, at bøje knæleddene samtidigt til de møder benchmarket og vende tilbage til udgangsstilling. Undersøgelse: B vurderer evnen til at opretholde lænden i neutralstilling under bevægelsen, dvs uden at bøje eller svaje. Ved kommandoen; start, bøjer testpersonen knæleddene samtidigt mod benchmarket. Ved kommandoen slut, vender testpersonen tilbage til udgangsstilling. B siger: 1. prøveforsøg: start slut 2. prøveforsøg: start slut Herefter siger B at der testes: 77

79 1. test: start slut Score formidles mundtligt til C 2. test: start slut Score formidles mundtligt til C 3. test: start slut Score formidles mundtligt til C 78

80 Sitting knee extesnion (SKE) udgangsstilling: start Slut Bent knee fall out (BKFO) udgansstilling: start Slut 79

81 Prone knee flexion (PKF): udgangstilling: start slut: 80

82 Bilag 4. Træningsprotokol Formål Øgning af den muskulære udholdenhed, gennem isoleret træning af gluteus maximus, for på den måde at bedrer fascia thoracolumbalis stabiliserende funktion af lumbal columna. Instruktion A udleverer træningsprogram og instruerer i udførelse. Træningsprocedure For at ramme musklens proksimale, mediale og distale strøg, trænes 3 isolerende øvelser af m. gluteus maximus. Der udføres i alt 3 sæt af 10 gentagelser på hvert ben. 1. sæt er gennemført når øvelse 1,2,3 er udført kontinuerligt. Pause: Imellem hvert sæt holdes der 30. sekunders pause. Træningsfrekvens: 3 gange ugentligt mandag, onsdag og fredag i 3 uger. Træningen foregår primært som selvtræning, med mulighed for supervision 1 gang i ugen. Den første gang er det et kriterie at alle i studiet får en præsentation og gennemgang af træningsøvelserne. Træningsredskaber - Bord - Liggeunderlag (f.eks. måtte, tæppe etc.) Restriktioner Der må ikke ændres på habituel levevis under de 3 ugers træning. Herved ikke lave yderligere træning eller stoppe med træning de i forvejen udfører. 81

83 Træningsudførelse: Øvelse 1 Start: - Mave liggende - Bøj det ene ben til 90 grader, som vist på billedet - Løft hælen op mod loftet - Sænk roligt benet ned igen til udgangstillingen Øvelse 2 Start: - Læn dig over et bord, eller liggende - Løft det ene ben som vist på billedet og spark bagud opad - Sænk rolig benet ned igen til udgangsstilling 82

84 Øvelse 3 Start: - Tæer imod en væg - Placer begge hænder på vægen - Bøj det ene ben som vist på billedet og spark bagud - Vend rolig tilbage til udgangsstillingen igen 83

85 84

86 Bilag 5. Roland Morris Spørgeskema 85