Det Nationale Indikatorprojekt

Transkript

1 Det Nationale Indikatorprojekt Hjerteinsufficiens Dokumentalistrapport Version 3.2 December 2011

2 Det Nationale Indikatorprojekt til måling og forbedring af de sundhedsfaglige kerneydelser er et samarbejdsprojekt mellem regionerne i Danmark, Danske Regioner, Dansk Medicinsk Selskab, De faglige sammenslutninger på sygeplejeområdet, Danske Fysioterapeuter, Ergoterapeutforeningen samt Sundhedsstyrelsen. Postadresse: NIP-sekretariatet Det nationale Indikatorprojekt c/o Regionshuset Århus, Olof Palmes Allé 15, DK-8200 Århus N Telefon: (+45) Fagligkvalitet@rm.dk Web-adresse: - 2

3 Indholdsfortegnelse FORORD... 5 INDIKATORGRUPPEN FOR HJERTEINSUFFICIENS... 7 INDIKATORER OG STANDARDER FOR HJERTEINSUFFICIENS METODOLOGI... 9 LITTERATURSØGNING... 9 EVIDENS OG STYRKE FOR STANDARDER, INDIKATORER OG PROGNOSTISKE FAKTORER... 9 PATIENTPOPULATION DIAGNOSE- OG INKLUSIONSKRITERIER Definition på hjerteinsufficiens Inklusionsdiagnoser Eksklusionskriterier FORLØBSBESKRIVELSE FOR PATIENTER INKLUDERET I NIP-HJERTESVIGT ANVENDELSE AF INDIKATORER I NATIONALE KVALITETSUDVIKLINGSPROJEKTER EVIDENS FOR DE ENKELTE INDIKATORER INDIKATOR 1: EKKOKARDIOGRAFI INDIKATOR 2. NYHA-KLASSIFIKATION INDIKATOR 3. MEDICINSK BEHANDLING ACE-hæmmerbehandling/ATII-receptor antagonist Betablokkerbehandling Aldosteronantagonistbehandling INDIKATOR 4. FYSISK TRÆNING INDIKATOR 5. OPFØLGNING I HJERTESVIGTKLINIK, HVILKET INDEBÆRER ET INDIVIDUALISERET UNDERVISNINGSPROGRAM INDIKATOR 6. GENINDLÆGGELSE INDIKATOR 7. MORTALITET APPENDIX POTENTIELLE NYE INDIKATORER Koronararteriografi/hjerte-CT

4 ICD/CRT-behandling Naturetiske peptider UDGÅEDE INDIKATORER Elektrokardiografi Thorax røntgen Ernæring FIGUR 1 - FLOWCHART OVER KRITERIER VED IN- OG EKSKLUSION I NIP-HJERTEINSUFFICIENS FIGUR 2 - FLOWCHART FOR HJERTEINSUFFICIENS REFERENCER

5 Forord Hjerteinsufficiens er hyppigt forekommende i den danske befolkning og fører til et betydeligt antal indlæggelser og er forbundet med en høj dødelighed. Det Nationale Indikator Projekt (NIP) har derfor udvalgt hjerteinsufficiens som et velegnet område til vurdering af kvaliteten i diagnostik og behandling. På denne baggrund blev der i 2001 nedsat en indikatorgruppe med en tværfaglig sammensætning med henblik på at repræsentere fagområder som varetager behandling og diagnostik af patienter med hjerteinsufficiens. Det drejer sig om læger, sygeplejersker, fysioterapeuter og diætister. Herudover blev der tilstræbt en bred geografisk repræsentation. Indikatorgruppen udvalgte en række indikatorer med henblik på at repræsentere kvaliteten i diagnostik, behandling, pleje og efterbehandling inklusive rehabilitering. Indikatorerne er opdelt i proces- og resultatindikatorer. Der blev fra 2003 registreret en række baggrundsvariable, som belyste afdelingernes rammer og ressourcer samt tilgængelighed af udstyr. Disse variable besluttede indikatorgruppen at lade udgå, da det viste sig, at de ikke gav den ekstra supplerende information til indikatorerne som forventet. Herudover indhentes oplysninger om co-morbiditet. Indikatorerne er valgt for at belyse kvaliteten af diagnostik, behandling og pleje samt valgt ud fra bedst mulige videnskabelig evidens eller indikatorgruppens konsensusbeslutning. Den initiale indikatorgruppe sammensatte et indikatorsæt, bestående af 10 indikatorer, som har været anvendt siden start på registrering af NIP Hjerteinsufficiens. I 2007 blev der foretaget en grundig gennemgang af samtlige indikatorer og tilhørende standarder og udfærdiget en opdateret dokumentalistrapport. Dette mundede ud i, at de oprindelige 10 indikatorer blev reduceret til 7 indikatorer, som fortsat repræsenterer en vurdering af kvaliteten i diagnostik, behandling, pleje og efterbehandling inkl. rehabilitering ved hjerteinsufficiens. Disse indikatorer og deres standarder blev grundigt diskuteret dels i indikatorgruppen, dels i de NIP-registrerende afdelinger. Der er nu foretaget en opdatering af dokumentalistrapporten, de 7 indikatorer og de tilhørende standarder samt mulige nye indikatorer. Dette er sket ved et heldagsmøde den for indikatorgruppens medlemmer. Mødet mundede ud i en revision af indikatorerne og de tilhørende standarder, således at de 7 indikatorer er blevet bevaret, men for flere af indikatorerne er der foretaget ændring i standarden eller tidsrammen, denne skal udføres indenfor. Indikatorgruppen har meget nøje diskuteret de 7 indikatorer og deres betydning for kvaliteten i diagnostik, behandling og pleje ved hjerteinsufficiens. Indikatorgruppen kan konstatere, at for indikatoren NYHA-klassifikation er denne indikator et middel til at kommunikere patienternes funktionsniveau samt et deskriptivt redskab i forbindelse med beskrivelse af de inkluderede patienter. Indikatoren Fysisk træning blev ligeledes omhyggeligt diskuteret, og indikatorgruppen kan konstatere, at der ikke foreligger tilstrækkelig videnskabelig dokumentation for, at fysisk træning reducerer mortaliteten hos patienter med hjerteinsufficiens, men derimod vil kunne give udvalgte patienter en bedre livskvalitet, hvilket indikatorgruppen har fundet vigtigt. Indikatorgruppen har ligeledes gennemgået litteraturen omhyggeligt med henblik på tilføjelse af nye indikatorer og har fundet, at behandling med ICD/biventrikulær pacemaker kunne være en kommende indikator. Indikatorgruppen finder dog, at det er for tidligt at indføre denne som indikator på grund af en række praktiske forhold, og området vil derfor blive yderligere belyst og diskuteret ved den kommende nationale audit. Registreringstidspunktet for inkludering i NIP er fortsat indenfor 12 uger efter første kontakt. - 5

6 Indikatorgruppen har ligeledes valgt fortsat at inkludere incidente patienter med diagnosen hjerteinsufficiens, hvor hjerteinsufficiens er registreret som aktionsdiagnose og som førstegangs diagnose. Denne førstegangs diagnose kan fremkomme i forbindelse med en indlæggelse eller første ambulante fremmøde. Det er fortsat udskrivelsesdiagnosen, som registreres. Indikatorgruppen er bevidst om at patienter, som er valgbare til inklusion i NIP, både vil omfatte patienter med systolisk hjerteinsufficiens og non-systolisk hjerteinsufficiens. Dette afspejles i indikatorerne, hvor evidensgrundlaget hovedsageligt stammer fra kronisk systolisk hjerteinsufficiens. Indikatorgruppen har dog fundet det relevant, at alle patienter med hjerteinsufficiens registreres for at få et overblik over den samlede patientgruppe. Hjerteinsufficiens defineres i henhold til konsensus rapport fra Dansk Cardiologisk Selskab (DCS), og guidelines fra European Society of Cardiology (ESC), American College of Cardiology (ACC) og American Heart Association (AHA). Det vil fortsat kun være patienter med hoveddiagnosen hjerteinsufficiens, som kan blive inkluderet i Det Nationale Indikator Projekt. Patienter med hoveddiagnosen akut myokardieinfarkt og ledsagende hjerteinsufficiens kan ikke inkluderes. Disse patienter vil efterfølgende kunne inkluderes såfremt de indlægges med hjerteinsufficiens eller er henvist til ambulatoriet med denne diagnose. Indikatorgruppen har bestræbt sig meget på at de udvalgte indikatorer skal kunne belyse kvaliteten af den aktuelle hjertesvigtsbehandling. Samtidig er det vigtigt for indikatorgruppen at registreringen er så simpel og operationel som muligt. På arbejdsgruppens vegne Kenneth Egstrup Professor, overlæge, dr. med. Lægefaglig formand Inge Schjødt Klinisksygeplejespecialist, Cand.Cur. Sygeplejefaglig formand - 6

7 Styregruppen for hjerteinsufficiens Formandskab: Professor, overlæge, dr. med. Kenneth Egstrup, OUH/Svendborg Klinisk sygeplejespecialist, cand.cur. Inge Schjødt, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus Øvrige indikatorgruppemedlemmer: Klinisk diætist Hanne Dynesen Høyer, Aarhus Universitetshospital Skejby Sygeplejerske Inger Block Christensen, Haderslev Sygehus Afdelingssygeplejerske Inge-Lise Knøfler, Hvidovre Hospital Overlæge, dr. med. Ole Gøtzche, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus Overlæge, ph.d. Lars Videbæk, Odense Universitetshospital. Overlæge, dr. med. Hans Eiskjær, Aarhus Universitetshospital Skejby Overlæge, ph.d. Jens Refsgaard, Regionshospitalet Viborg Overlæge, dr. med. Christian Hassager, Rigshospitalets Hjertecenter, København Overlæge, dr. med. Per Hildebrandt, Glostrup Hospital Ledende overlæge Niels Gadsbøl, Køge Sygehus Overlæge, dr.med., Olav Wendelboe Nielsen, Bispebjerg Hospital Overlæge ph.d. Claus Holst-Hansen, Ålborg Sygehus Specialeansvarlig fysioterapeut Barbara Brocki Ergo og fysioterapiafdelingen, Ålborg Sygehus Forebyggelsescenterchef fysioterapeut Hanne Morthorst, Forebyggelsescenter Østerbro, København Dokumentalist: Læge, klinisk assistent Thomas Lunn Erstad, OUH/Svendborg Klinisk epidemiolog: Klinisk epidemiolog, læge, ph.d. Charlotte Cerqueira, Forskningscenter for forebyggelse og sundhed, Glostrup Hospital NIP-Sekretariatet: Cheflæge, leder af Det Nationale Indikatorprojekt, Paul Bartels Projektleder MPH, Birgitte Randrup Krog Sundhedsfaglig proceskonsulent, cand.scient.san. Anne Nakano - 7

8 Indikatorer og standarder for hjerteinsufficiens 1 i Det Nationale Indikatorprojekt Indikatorområde Indikator Type Standard Ekkokardiografi NYHA-klassifikation Medicinsk behandling Fysisk træning Struktureret undervisningsprogram Genindlæggelser Mortalitet 2 1. Andelen af patienter, der tidligst 6 måneder inden og senest 7 hverdage efter indlæggelse/første ambulante kontakt, får foretaget ekkokardiografi 2. Andelen af patienter, der ved udskrivning/første ambulante kontakt eller indenfor de første 12 uger i deres sygdomsforløb, NYHA-klassificeres 3a. Andelen af patienter, med nedsat systolisk funktion (LVEF 40%), der er i, opstartes i/forsøges opstartet i, behandling med: ACE-hæmmer/ ATIIreceptor antagonist senest 8 uger efter indlæggelse/første ambulante kontakt 3b. Andelen af patienter, med nedsat systolisk funktion (LVEF 40%), der er i, opstartes i/forsøges opstartet i, behandling med: Betablokker senest 12 uger efter indlæggelse/første ambulante kontakt 3c. Andelen af patienter, med nedsat systolisk funktion (LVEF 35 %) der er i/opstartes i, forsøges opstartet i, behandling med: Aldosteron antagonist senest 12 uger efter indlæggelse/første ambulante kontakt. Der afventes, om medicinsk behandling a. og b. ændrer NYHAklassen 4. Andelen af patienter, med nedsat systolisk funktion (LVEF< 40%), som påbegynder individualiseret superviseret fysisk træning ved fysioterapeut i sygehusregi senest 12 uger efter indlæggelse/første ambulante kontakt eller efter konsultation hos en fysioterapeut i sygehusregi bliver henvist til træning i kommunalt regi 5. Andelen af patienter, med nedsat systolisk funktion (LVEF 40%), der under opfølgning i hjertesvigtsklinik/under indlæggelse påbegynder et individualiseret undervisningsprogram (ernæring, fysisk træning, symptom-, medicin- og sygdomsforståelse, risikofaktorer), indenfor 12 uger efter indlæggelse/første ambulante kontakt 6. Andelen af patienter, der genindlægges inden for 4 uger efter udskrivning eller første ambulante kontrol/kontakt 7. Andelen af patienter, som dør inden for 1 år efter udskrivning/start af ambulant forløb Proces Mindst 90% Proces Mindst 90% Proces Mindst 90% Proces Mindst 80% Proces Mindst 35% Proces Mindst 30% Proces Mindst 80% Resultat Højst 10% Resultat Højst 20% 1 Diagnose- og inklusionskriterier og datadefinitioner i relation til indikatorerne er beskrevet i Datadefinitioner for NIP-hjerteinsufficiens, version 3.0, september Total mortalitet. Ved sammenligninger over tid eller mellem afdelinger vil der blive korrigeret for evt. forskelle i fordelingen af en række prognostiske faktorer. - 8

9 Metodologi Litteratursøgning Der er foretaget følgende systematiske litteratursøgning: Søgning på PubMed og Cochrane med søgetermer heart failure i kombination med søgetermer, der beskriver de enkelte indikatorer. Identifikation af referencer ud fra internationale quidelines for de enkelte indikatorer. Identifikation af relevante Cochrane-reviews og metaanalyser. Identifikation af referencer der indgik i ovenstående Cochrane-reviews and metaanalyser. Inklusionskriterier for publikation: og engelsk sprog. Evidens og styrke for standarder, indikatorer og prognostiske faktorer Indikatorgruppen har valgt at anvende den internationale anerkendte og anvendte vurdering af evidens og styrke for indikatorerne i henhold til nedenstående. GRAD AF BEHANDLINGSEFFEKT Klasse I Effekt >>> Risiko Klasse IIa Effekt >> Risiko Klasse IIb Effekt Risiko Klasse III Risiko Effekt Behandlingen/ proceduren bør opstartes/udføres Med betydelig sandsynlighed bør behandlingen/ proceduren opstartes/udføres Behandlingen/ proceduren kan overvejes opstartet/udført Behandlingen/ proceduren bør ikke opstartes eller udføres ESTIMAT AF ENIGHEDEN (PRÆCISIONEN) AF BEHANDLINGSEFFEKTEN Evidensgrad A Data fra flere randomiserede studier eller meta-analyser Evidensgrad B Data fra enkelt randomiseret studie eller stort ikke-randomiseret studie Evidensgrad C Konsensus blandt eksperter, mindre studier, retrospektive studier eller register-undersøgelser Anbefaling at behandlingen/ proceduren er effektiv/nyttig Tilstrækkelig evidens fra flere randomiserede studier eller meta-analyser Anbefaling at behandlingen/ proceduren er effektiv/nyttig Evidens fra enkelt randomiseret studie eller stort ikke-randomiseret studie Anbefaling at behandlingen/ proceduren er effektiv/nyttig Entydig konsensus blandt eksperter, mindre studier, retrospektive studier eller register-undersøgelser Anbefaling at behandlingen/ proceduren med overvejende sandsynlighed er effektiv/nyttig Ikke entydig evidens fra flere randomiserede studier eller meta-analyser Anbefaling at behandlingen/ proceduren med overvejende sandsynlighed er effektiv/nyttig Ikke entydig evidens fra enkelt randomiseret studie eller stort ikke-randomiseret studie Anbefaling at behandlingen/ proceduren med overvejende sandsynlighed er effektiv/nyttig Mindre konsensus blandt eksperter, mindre studier, retrospektive studier eller register-undersøgelser Anbefaling at behandlingen/ proceduren kan have effekt/være nyttig En del modstridende evidens fra flere randomiserede studier eller meta-analyser Anbefaling at behandlingen/ proceduren kan have effekt/være nyttig En del modstridende evidens fra enkelt randomiseret studie eller stort ikke-randomiseret studie Anbefaling at behandlingen/ proceduren kan have effekt/være nyttig Ringe konsensus blandt eksperter, mindre studier, retrospektive studier eller register-undersøgelser Anbefaling at behandlingen/ proceduren ikke er effektiv/nyttig og ikke bør opstartes/udføres Tilstrækkelig evidens fra flere randomiserede studier eller meta-analyser Anbefaling at behandlingen/ proceduren ikke er effektiv/nyttig og ikke bør opstartes/udføres Evidens fra enkelt randomiseret studie eller stort ikke-randomiseret studie Anbefaling at behandlingen/ proceduren ikke er effektiv/nyttig og ikke bør opstartes/udføres Entydig konsensus blandt eksperter, mindre studier, retrospektive studier eller register-undersøgelser Skema efter Hunt SA et. al., Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults (1). Indikatorgruppen har anvendt ovenstående anbefalings- og evidensniveauer i vurderingen af de enkelte indikatorer. Konsensus for de enkelte standarder er direkte udtryk for indikatorgruppens anbefalinger. - 9

10 Patientpopulation 1,5-2% af den danske befolkning har symptomer på hjertesvigt, og prævalensen stiger med alderen. Man regner med at ca. 5 % af befolkningen over 75 år har hjerteinsufficiens og ca. 10 % ved en alder over 85 år. Omkring 50% af disse har venstre ventrikel systolisk dysfunktion (2). Flere undersøgelser har vist faldende mortalitet over de seneste to årtier, men trods dette er kronisk hjertesvigt fortsat forbundet med en betydelig reduktion i levetid og øget morbiditet. Det anslåes at hjertesvigt andrager 1-2 % af de samlede sundhedsudgifter i vesteuropæiske lande (3). Diagnose- og inklusionskriterier Definition på hjerteinsufficiens 1. symptomer på hjerteinsufficiens i hvile og/eller ved anstrengelse og 2. med objektive tegn på hjertedysfunktion enten reduceret systolisk funktion og/eller diastolisk dysfunktion / forhøjet fyldningstryk og/eller 3. respons på behandling af hjerteinsufficiens understøtter diagnosen Der skal svares ja til udsagn 1 OG udsagn 2 og/eller 3 for at inkludere patienten i hjerteinsufficiens databasen. For nærmere uddybning se konsensusrapport fra Dansk Cardiologisk Selskab ( Ved symptomer forstås: At patienten har dyspnø i hvile eller ved anstrengelse. At patienten har øget trætbarhed. At patienten har væskeretention. Ved objektive tegn på hjerteinsufficiens forstås: Reduceret systolisk funktion af venstre ventrikel i hvile, sædvanligvis påvist ved ekkokardiografi. Non-systolisk hjertesvigt med normal / nærnormal systolisk funktion af venstre ventrikel, ofte hypertrofi af venstre ventrikel og tegn på diastolisk dysfunktion / forhøjet fyldningstryk, sædvanligvis påvist ved ekkokardiografi. Et respons på behandling vil ofte inkludere et vægttab samt forbedring i NYHA klasse. Den kardielle dysfunktion i form af nedsat systolisk funktion forbliver ofte uændret. Indikatorgruppen opfatter hjerteinsufficiens som en fælles betegnelse for en heterogen sygdomsenhed med udgangspunkt i kardiel dysfunktion. Diagnosen stilles derfor ved en integrering af en omhyggelig anamnese, en objektiv klinisk undersøgelse suppleret med en række andre undersøgelser, hvor ekkokardiografi er af helt central betydning. Kun patienter som indlægges for første gang eller har første ambulante fremmøde med en af nedenstående aktionsdiagnoser, kan inkluderes i NIP. Da registrering af hjerteinsufficiens ud fra ICD koder formentlig har en relativ ringe diagnostisk sensitivitet, men høj specificitet, må man forvente, at Det Nationale Indikatorprojekt kun registrerer en delmængde af patienter med reel hjerteinsufficiens. Det er derfor vigtigt at de enkelte afdelinger er så omhyggelige som muligt med diagnostik og registrering for at få et så komplet billede af hjerteinsufficiens populationen i Danmark som muligt. - 10

11 Inklusionsdiagnoser 1 Patienter med hjerteinsufficiens som inkluderes i NIP defineres som patienter med følgende førstegangs diagnose enten ved udskrivelse fra hospitalsafdeling eller ved første ambulante fremmøde: I11.0 (Incompensatio cordis hypertensiva) I13.0 (Morbus cordis hypertensivus et morbus hypertensivus renalis med hjertesvigt) I13.2 (Morbus cordis hypertensivus et morbus hypertensivus renalis med hjertesvigt og nyresvigt) I42.0 (Cardiomyopathia congestiva) I42.6 (Cardiomyopathia alcoholica) I42.7 (Kardiomyopati forårsaget af medikamina eller andre ydre påvirkninger) I42.9 (Cardiomyopathia uden specifikation) I50.0 (Inkompenseret hjerteinsufficiens) I50.1 (Venstresidig inkompenseret hjerteinsufficiens) I50.9 (Hjerteinkompensation uden specifikation) I forbindelse med opstarten af sygdomsområdet NIP-hjerteinsufficiens blev der oprettet en kode: ZDW10, som er en tillægskode der kan bruges til patienter med førstegangskonstateret hjerteinsufficiens. Den kan betragtes som en hjælp til de afdelinger der gerne vil bruge den, men er ikke en selvstændig kode. Alle patienter med hjerteinsufficiens konstateret for første gang skal have en af de under inklusionskriterier nævnte diagnosekoder. Eksklusionskriterier 1 Patienter med tidligere kendt og korrekt diagnosticeret og behandlet hjerteinsufficiens, som ved en åbenlys fejl ikke har fået aktionsdiagnosen (A-diagnosen) hjerteinsufficiens Patienter med akut myokardieinfarkt (AMI) med nedsat ejection fraction (LVEF), hvor AMI er A-diagnosen Patienter med hjerteinsufficiens sekundært til ikke korrigerbar strukturel hjertesygdom Patienter med hjerteinsufficiens sekundært til alle former for hjerteklapsygdomme. (Såfremt patienten efter en operation for en klapsygdom, får hjerteinsufficiens, opstår en ny situation, og patienten bør da, efter en faglig vurdering indgå i hjerteinsufficiens databasen) Patienter med hurtig hjerterytme (ofte atrieflimren) og med hjerteinsufficiens skal i hvert enkelt tilfælde vurderes af en kardiolog, som tager stilling til, om patienten skal inkluderes i NIP eller ikke. Hvis primær årsag er hurtig atrieflimren, skal patienten ikke registreres Patienter med cor pulmonale Patienter med isoleret højresidig hjerteinsufficiens Patienter med hjerteinsufficiens diagnose, som har gået hos privatpraktiserende speciallæge i kardiologi og er blevet diagnosticeret og behandlet hos denne 1 Ses Appendix, Figur 1 - flowchart over kriterier ved in- og eksklusion i NIP-hjerte. - 11

12 Forløbsbeskrivelse for patienter inkluderet i NIP-hjertesvigt For patienter inkluderet i NIP-hjertesvigt omfatter en beskrivelse af udredning og behandling det ukomplicerede patientforløb. Forhold der knytter sig til bl.a. ko-morbiditet kan bevirke nødvendig ekstra udredning og behandlingsjusteringer, som ikke afspejles i nedenstående beskrivelse. Patienter med hjertesvigt diagnostiseres primært ved ambulant ekkokardiografi eller under akut indlæggelse pga. formodet hjertelidelse. Hovedparten af patienterne følges op i hjertesvigtklinikker til medicinjustering, undervisning i sygdomsforståelse og håndtering samt rehabilitering. Fortsat monitorering, kan for patienter med lettere hjertesvigt, foregå hos egen læge, mens patienter med moderat til sværere hjertesvigt kan have behov for fortsat monitorering i hjertesvigtsklinikken i sygehusregi. Der kan være behov for sekundær udredning og behandling sideløbende med forløbet i hjertesvigtsklinikken, hvilket kan dreje sig om udredning for iskæmisk hjertekarlidelse som årsag til hjertesvigtet med koronarangiografi eller hjerte-ct, vurdering af viabelt myokardium med dobutamin stress ekkokardiografi eller screening for hjerterytmeforstyrrelser under arbejde med cykeltest eller holtermonitorering/event recorder. Ved signifikant koronaraterosklerose kan PCI eller koronar bypass operation være indiceret. Beskrivelsen af udrednings- og behandlingsforløb for NIP - hjertesvigtspatienter er givet i det aktuelle pakkeforløb for hjertesvigt, herunder maksimale forløbstider for diagnostik og behandling. For yderligere detaljer henvises til pakkeforløbsbeskrivelsen for hjerteklap- og hjertesvigtsygdom tidligere publiceret af Sundhedsstyrelsen. Pakkeforløbsbeskrivelse kan ses i Appendix, Figur 2 - flowchart for. Anvendelse af indikatorer i nationale kvalitetsudviklingsprojekter Kronisk hjerteinsufficiens er et betydeligt og stigende nationalt og internationalt helbredsproblem på grund af høj dødelighed og sygelighed. Det er ligeledes kendt, at optimal diagnostik og behandling ikke gives til alle patienter med hjerteinsufficiens. Det er derfor naturligt at udvikle redskaber til at vurdere kvaliteten i diagnostik, behandling og pleje hos patienter med hjerteinsufficiens. I USA har ACC/AHA anbefalet en række Performance measures (4), som beskriver en række hospitalsparametre samt parameter fra ambulatorier, som indgår i diagnostik og behandling af patienter med hjerteinsufficiens. Der foreligger en beskeden litteratur, som beskriver nytten af dette. I en prospektiv opgørelse blev patienter med hjertesvigt vurderet i relation til amerikanske guidelines performance measures (5), og endepunktet var korttidsmortalitet og genindlæggelse (60-90 dage). Der blev fundet en beskeden gevinst i mortalitet og reduceret genindlæggelsesrate ved brug af ACE-hæmmer og betablokker behandling. Der var ingen indikationer på betydningen af opfyldelse af flere parametre samtidigt. I en større retrospektiv opgørelse med patienter indlagt på grund af hjertesvigt fandtes gevinst i 1 års mortaliteten ved brug af betablokker, aldosterone antagonist, warfarin og ICD for patienter, hvor der var fundet indikation for behandlingen i forhold til internationale guidelines (6). I en anden opgørelse fandtes at opfyldelse af en række hospitalsindikatorer fraset ordination af betablokker ved udskrivelse ikke var associeret med mortalitet og genindlæggelseshyppighed (7). Anvendelsen af indikatorer til vurdering af kvaliteten i diagnostik, behandling og pleje er derfor ikke særlig velbelyst. Det nationale indikatorprojekt har registreret incidente patienter med hjerteinsufficiens siden 2003, så fremadrettet vil der være en større mulighed for at følge de valgte indikatorer. Den danske NIP Hjerteinsufficiens database giver på denne baggrund god - 12

13 mulighed for at belyse betydningen af udvalgte indikatorer, 30 dages genindlæggelse samt 1 års mortalitet. - 13

14 Evidens for de enkelte indikatorer Indikator 1: Ekkokardiografi Ekkokardiografi er den væsentligste enkeltundersøgelse til diagnostisering af hjerteinsufficiens. Transtorakal ekkokardiografi, som inkluderer Doppler undersøgelser, er en non-invasiv, hurtig og sikker teknik, hvor der kan foretages vurdering af hjertets kammerdimensioner og geometri, vægtykkelser, systolisk regional og global funktion, diastolisk funktion, vurdering af intrakardielle trykforhold, samt vurdering af hjertets klapforhold, herunder diagnosticering af eventuel underliggende egentlig klapsygdom. Udviklingen inden for ekkokardiografien har gennem de seneste årtier accelereret i takt med at mindre, bedre og billigere ekkokardiografiudstyr er blevet udviklet. Lovende alternativer til de eksisterende modaliteter indenfor vurdering af hjertets funktion dukker frem, herunder specielt hurtige, let tilgængelige kliniske redskaber til deformationsanalyse og kvantitering, bl.a. baseret på speckle tracking teknik (8). Problemstillinger omkring reproducerbarhed og variation mellem udøvere og i mellem udstyrsfabrikater gør dog at teknologien endnu ikke er blevet etableret i den kliniske hverdag. Ekkokardiografi bidrager væsentligt til at stille diagnosen hjerteinsufficiens, og flere undersøgelser har vist, at patienter ud fra anamnesen bliver fejldiagnosticeret med enten en over- eller underestimering af diagnosen hjerteinsufficiens (9-11). Ekkokardiografi bør derfor principielt udføres hos alle patienter med mistanke om hjerteinsufficiens. Om ekkokardiografien vil udvikle sig til et basisredskab til kardiovaskulær risikovurdering hos patienter med subklinisk strukturelle hjerteforandringer er dog fortsat uvist (12). Venstre ventrikels systoliske funktion udtrykkes normalt som venstre ventrikels uddrivningsfraktion Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF), og det har længe været kendt, at en reduceret LVEF har prognostisk betydning, især hvis LVEF er reduceret til mindre end 40 % (13). Vurdering af venstre ventrikels uddrivningsfraktion har i en lang række undersøgelser været med til at give indikationen for behandling af hjerteinsufficiens. Ved nedsat LVEF er der indikation for behandling med ACE-inhibitorer, betablokkere og spironolakton. For alle disse stofgrupper er der en dokumenteret effekt på mortalitet og morbiditet. Ekkokardiografi kan også vurdere hjertets diastoliske funktion og non-invasivt vurdere de intrakavitære trykforhold. Dette kan anvendes til en prognostisk vurdering samt diagnosticering af non-systolisk hjertesvigt (14-18). Ved non-systolisk hjertesvigt foreligger relativt få randomiserede studier med henblik på behandlingsvalg. I studierne var kriterierne for non-systolisk hjertesvigt yderst heterogene (19), men traditionelt behandles disse patienter med de samme farmaka som ved nedsat LVEF. Venstre ventrikels uddrivningsfraktion kan bestemmes med andre metoder, f. eks. isotop ventrikulografi, MR-skanning eller ventrikulografi i forbindelse med invasiv undersøgelse. Ekkokardiografi er dog langt den hyppigst anvendte metode og bidrager med væsentlig information udover venstre ventrikels uddrivningsfraktion. Indikatorgruppens konsensus og anbefalinger: Patienter med hjerteinsufficiens bør have foretaget ekkokardiografi hurtigst muligt og senest indenfor 7 hverdage svarende til kravet ved hjertepakken med bestyrket mistanke om - 14

15 hjerteinsufficiens. En tidligere ekkokardiografisk undersøgelse op til 6 måneder inden kan anvendes, hvis undersøgelsen skønnes relevant (Evidens C, Klasse I). Andel af patienter, der får foretaget ekkokardiografi tidligst 6 måneder inden og senest 7 hverdage efter indlæggelse/opstart af ambulant forløb. Standarden sættes til 90 %. Indikator 2. NYHA-klassifikation Et af kardinalsymptomerne ved kronisk hjerteinsufficiens er en begrænsning i patienternes fysiske kapacitet. Anvendelse af New York Heart Associations klassifikationssystem (NYHA klasse I-IV) er en enkel metode til at beskrive patienternes funktionsevne men også en metode med beskeden sensitivitet og stor interobservatørvariabilitet (1;3). I både europæiske og nordamerikanske guidelines for undersøgelse og behandling af patienter med hjerteinsufficiens anbefales mere beskrivende mål for patientens funktionsevne (1;3). Der er en vis sammenhæng mellem NYHAklasse og prognose, men kun dårlig sammenhæng mellem NYHA-klasse og graden af ventrikulær dysfunktion (20). Derfor anbefaler de seneste nordamerikanske guidelines en komplementerende inddeling fra niveau A, svarende til patienter uden hjertesvigt men med øget risiko for udvikling af hjertesvigt, stigende til niveau D med patienter med strukturel hjertesygdom og refraktære symptomer på hjertesvigt. Med niveauinddelingen tydeliggøres rekommendationerne i behandling af patienter med erkendt hjertesvigt eller patienter med øget risiko for udvikling heraf (1). Ændringer i NYHA-klasse over tid giver god information omkring effekt af institueret behandling. Den enkelte patients NYHA-klasse er i kombination med andre parametre af betydning for terapivalg (21;22). Indikatorgruppens konsensus og anbefalinger: Vurdering af symptomer ved NYHA-klasse bør indgå i den kliniske vurdering af patienter med hjerteinsufficiens (Evidens C, Klasse I). Andel af patienter der NYHA klassificeres ved udskrivning/første ambulante kontakt eller indenfor de første 12 uger i deres sygdomsforløb. Standarden sættes til 90 %. Indikator 3. Medicinsk behandling Generelt gælder det for medicinindikatorerne at cut-of værdien for LVEF er forskellig i NIPmaterialet og materialet vedrørende pakkeforløb for patienter med hjerteinsufficiens. NIP vil primært anvende de grænseværdier for LVEF som DCS og ESC rekommanderer frem for de værdier der er angivet i hjertepakkeforløbene. ACE-hæmmerbehandling/ATII-receptor antagonist Flere større studier, herunder en metaanalyse, har vist, at patienter med nedsat LVEF har gunstig effekt af ACE-hæmmer behandling uafhængigt af symptomer (23-25). Der er vist signifikant reduktion i genindlæggelsesfrekvens, morbiditet og mortalitet. Der er dog vist størst effekt hos patienter med svært nedsat LVEF (25). ACE-hæmmer behandlingen synes desuden at have særlig kardioprotektiv effekt hos patienter med diabetes og/eller perifer karsygdom, og har gavnlig indvirkning på hjertefunktionen hos patienter, der har gennemgået en by-pass operation (26;27). ATII-receptor-antagonister betragtes som et alternativ til ACE-hæmmere, men med lavere evidensniveau. Der foreligger studier (28-30), der har vist, at behandlingen med ATII-receptorantagonister medfører reduceret mortalitet og genindlæggelsesfrekvens. ATII-receptorantagonister anvendes især, hvor ACE-hæmmer behandlingen ikke tåles. - 15

16 Indikatorgruppens konsensus og anbefalinger: ACE-hæmmerbehandling/ATII-receptor antagonist er indiceret til patienter med asymptomatisk eller symptomatisk systolisk dysfunktion af venstre ventrikel (Evidens A, Klasse I). Andel af patienter med nedsat systolisk funktion (LVEF 40 %) der er i, opstartes i eller forsøges opstartet i behandling med ACE-hæmmer/ATII-receptor antagonist senest 8 uger efter indlæggelse / start på ambulante forløb. Standarden sættes til 90 %. Betablokkerbehandling Der foreligger solid dokumentation for, at behandling med kardioselektive betablokkere reducerer mortalitet, morbiditet samt indlæggelsesfrekvensen hos patienter med symptomatisk hjertesvigt (NYHA II-IV) som tillæg til ACE-hæmmer behandlingen (31-33). Enkelte studier har vist at tidlig opstart af betablokker kan institueres før ACE-hæmmer behandling (34;35), eller i kombination med ACE-hæmmer behandling med positiv effekt på venstre ventrikels remodellering og NYHA klasse uden øget mortalitetsrisiko (36). Hos alle patienter med LVEF 40 % på baggrund af akut myokardieinfarkt er der vist effekt af betablokker behandling. Virkningen indtræder uger til måneder efter start af behandlingen, hvor der sker en øgning i LVEF og NYHA-klassen forbedres. Man skal forberede patienten på, at der lige efter opstart kan ske en forværring af symptomerne, som vil forsvinde igen. Behandlingen skal startes forsigtigt og optitreres dog må opstart af betablokker behandling ikke udsættes på grund af manglende opnået måldosis af ACE-hæmmer behandling (1). Indikatorgruppens konsensus og anbefalinger: Betablokkerbehandling er indiceret til patienter med symptomatisk systolisk dysfunktion af venstre ventrikel (Evidens A, Klasse I). Andel af patienter med nedsat systolisk funktion (LVEF 40 %) der er i, opstartes i eller forsøges opstartet i betablokkerbehandling senest 12 uger efter indlæggelse / start på ambulante forløb. Standarden sættes til 80 %. Aldosteronantagonistbehandling Spironolakton er en aldosteronantagonist med svag diuretisk effekt, som har vist at reducere mortalitet og morbiditet hos patienter i NYHA III-IV med LVEF 35 % (37). Alle patienter i studiet var i diuretisk behandling, 94 % fik en ACE-hæmmer, 75 % Digoxin og 10 % fik betablokkerbehandling. Eplerenone er en aldosteron receptor antagonist med mere selektiv mineralocorticoid blokering end spironolakton og har vist at reducere mortalitet og genindlæggelser. Eplerenone har vist en mortalitetsreduktion på 15 % og en reduktion i hospitalisering på 15 % hos post AMI patienter med LVEF < 40 % og kliniske symptomer på hjerteinsufficiens (38). Størstedelen af patienterne fik tillige ACE-hæmmer, betablokkere og acetylsalisylsyre. Grundet den mere selektive mineralocorticoid blokerjng har eplerenone ikke øget forekomst af gynækomasti, som ses hos patienter i behandling med spironolakton. Der findes ingen studier, der sammenligner spironolakton og eplerenone (39). - 16

17 Indikatorgruppens konsensus og anbefalinger: Aldosteronantagonist behandling er indiceret i tillæg til ACE-hæmmer, betablokker og evt. diuretika til patienter med LVEF 35 % og symptomer trods ovenstående behandling ( Evidens A, Klasse I). Andel af patienter med nedsat systolisk funktion (LVEF 35 %) og symptomer, trods medicinsk behandling med ACE-hæmmer og betablokker, der er i, opstartes i eller forsøges opstartet i behandling med aldosteronantagonist senest 12 uger efter indlæggelse / start på ambulante forløb Standarden sættes til 35 %. Indikator 4. Fysisk træning Flere studier vurderer effekten af regelmæssig træning hos patienter med hjerteinsufficiens. De fleste studier er generelt små omfattende patienter med stabil hjerteinsufficiens svarende til NYHA II og III og gennemsnitalderen i studierne er lavere end hjertesvigtspatienter i den danske population. Der foreligger kun et enkelt større randomiseret multicenterstudie, HF-ACTION studiet, med 2332 patienter (40). De anvendte træningsprogrammer er gennemgående meget variable hvad angår længde, intensitet og organisation. Generelt er der dog valgt et individualiseret program med en intensitet svarende til % af maksimalt iltforbrug og med en varighed på i gennemsnit 9 måneder. En række undersøgelser har vist, at regelmæssig træning af patienter med hjerteinsufficiens resulterer i færre hospitaliseringer(41;42), øget maksimal arbejdskapacitet og maksimal iltoptagelse (43;44), forbedret livskvalitet (41;45), mindsket neurohormonal aktivitet (45), forbedret hjerte frekvens variabilitet (46) og en forbedring af endotelfunktionen (47). Intensiv træning svarende til 95% af maximal hjertefrekvens har vist at forbedre NYHA klasse og maksimal arbejdskapacitet (48). Tidligere studier har vist mortalitetsnedsættelse ved regelmæssig træning (49). HF-ACTION studiet kunne vise en trend imod nedsættelse af total-mortalitet og total hospitalisering (40), dog med forbehold da patienterne i dette studie generelt var en del yngre end den gennemsnitlige alder for patienter med hjerteinsufficiens i den danske population. Desuden er der ingen evidens for at fysiske træningsprogrammer øger risikoen for død (50). Den mest optimale fysiske træning ved hjerteinsufficiens er endnu ikke klarlagt. På baggrund af en tiltagende dokumentation (51), har den europæiske arbejdsgruppe vedrørende kardiel rehabilitering udgivet rekommandationer, som pointerer den gavnlige effekt af fysisk træning for patienter med hjerteinsufficiens (3;52). Indikatorgruppens konsensus og anbefalinger: Patienter med hjerteinsufficiens bør vurderes af en fysioterapeut specifikt med hensyn til om der findes indikation for fysisk rehabilitering. Såfremt patienten findes egnet dertil, henvises patienten enten til at påbegynde træning på sygehuset eller bliver henvist til træning i kommunen (Evidens B, Klasse IIa). Andel af patienter med nedsat systolisk funktion (LVEF 40 %) som påbegynder individualiseret superviseret fysisk træning ved fysioterapeut i sygehusregi senest 12 uger efter indlæggelse / start på ambulante forløb eller efter konsultation hos en fysioterapeut i sygehusregi bliver henvist til træning i kommunalt regi. Standarden sættes til 30 %. - 17

18 Indikator 5. Opfølgning i hjertesvigtklinik, hvilket indebærer et individualiseret undervisningsprogram Behandlingen af patienter med hjerteinsufficiens er kompleks. Dette gælder både i forhold til medicinsk behandling samt den non-farmakologiske behandling. Det stigende antal lægemidler, der anvendes til behandling af kronisk hjerteinsufficiens og de deraf følgende compliance problemer for patienterne medfører et øget antal genindlæggelser (53;54). Der foreligger adskillige studier, der dokumenterer, at patienter med hjerteinsufficiens ikke tager deres medicin som ordineret, og at dette i en række tilfælde er udløsende eller medvirkende årsag til indlæggelse på grund af symptomforværring (54;55). Der er flere studier, som viser betydningen af undervisning og udskrivningsprogrammer for patienter med hjerteinsufficiens. Resultater fra hjertesvigtsklinikker er begyndt at vise deres værd ved at kunne påvise forbedringer på genindlæggelsesfrekvens for denne patientgruppe (53;56). Flere steder i Danmark og udlandet er der etableret hjertesvigtsklinikker med specielt uddannet personale og veldefinerede handlingsprogrammer, hvor patientuddannelse indgår som en vigtig komponent (57). McAlister et al. (53) har foretaget en metaanalyse baseret på 34 studier vedrørende den kliniske effekt af sådanne hjertesvigtsenheder. I 11 tilfælde (2067 patienter) var der tale om prospektive randomiserede undersøgelser, hvor indsatsen af tværfaglige behandlingsteams med fokus på patientuddannelse sammenlignedes med resultaterne hos patienter, der blev udskrevet på konventionel vis. I 9 af studierne blev der foretaget hjemmebesøg og opfølgende samtale hos patienterne, typisk i de første 3 måneder efter udskrivelsen. Der sås en signifikant reduktion (23 %) i genindlæggelser i patientgruppen, der var randomiseret til behandling i hjertesvigtsklinikker; en effekt, der overvejende var til stede i de undersøgelser, hvor der foranstaltedes hjemmebesøg. Varma S et al (58) og Morrow DG et al (59-61) har også udført randomiserede undersøgelser i forhold til patientforståelse af medicinering, men patientantallet i disse studier er ikke store. Enkelte andre randomiserede studier har ikke kunne påvise en forbedring i mortalitet eller Quality of Life (QuoL), men studierne er tilsvarende små (62;63). Nyere metoder i form af telemedicinsk hjemmemonitorering forsøges etableret for at reducere genindlæggelser og mortalitet samt højne livskvaliteten hos patienter med hjerteinsufficiens. Dang et. al. har foretaget en systematisk gennemgang baseret på 9 studier, visende en signifikant reduktion i antallet af genindlæggelser og mortalitet (64), men der var forholdsvis stor diversitet i de anvendte interventioner og antallet af større randomiserede undersøgelser vedr. brug af telemedicinsk monitorering er fortsat forholdsvist beskedent. I forhold til patientundervisning er det vigtigt, at afdelingerne eller hjertesvigtsklinikkerne, såfremt de ikke allerede har et undervisningsprogram, i fremtiden udfærdiger et standardiseret undervisningsprogram, som individuelt kan tilpasses patienten. Som oftest indgår følgende temaer i et undervisningsprogram: En kombination af rådgivning vedrørende kost ved en klinisk diætist (65;66), motion (67), alkohol og rygning (68), rehabilitering (69;70) og selvmedicinering vil forhåbentlig være medvirkende til, at patienterne får større Quality of Life kapacitet (QuOL) (71-74). En del litteratur har beskæftiget sig med disse nonfarmakologiske faktorer (75), og det viser sig, at der er gode resultater af patientundervisning. Dette gælder både i forhold til genindlæggelser, død af hjertesygdom, samt øget QuOL. Kompleksiteten i sygdommen sammenholdt med det faktum, at flere vil leve længere med hjerteinsufficiens, har gjort, at der i stigende grad er behov for patientuddannelse og ligeså - 18

19 rådgivning af patienten og dennes familie. Familien og netværket har i høj grad betydning for disse patienter og bør integreres i undervisningen. Det har ikke altid været muligt at differentiere mellem effekten af de forskellige komponenter, som de integrerede interventioner bestod i. Dvs. om det var patientuddannelse, bedre medikamentel behandling, diætrådgivning, fysioterapi eller den efterfølgende hjemmebaserede samtale og follow-up m.v., der bidrog til reduktionen i genindlæggelsesfrekvensen. Det vil formentlig være en kombination af alle komponenterne. Indikatorgruppens konsensus og anbefalinger: Opfølgning i hjertesvigtsklinik, hvilket indebærer et individualiseret undervisningsprogram, bør indgå som en integreret del af behandlingen af patienter med hjerteinsufficiens (Evidens A, Klasse I). Andel af patienter med nedsat systolisk funktion (LVEF 40 %) der under opfølgning i hjertesvigtklinik/under indlæggelse påbegynder et individualiseret undervisningsprogram, som kan indeholde eksempelvis følgende temaer, tilpasset den individuelle patient: ernæring, fysisk træning, symptom, medicin og sygdomsforståelse, risikofaktorer, indenfor 12 uger efter indlæggelse/første ambulante kontakt. Standarden sættes til 80 %. Indikator 6. Genindlæggelse I Skotland blev alle patienter indlagt med primærdiagnosen hjerteinsufficiens i perioden 1986 til 2003 registreret i en national database (76). Trods faldende mortalitet sås en stigning i antallet af patienter genindlagt af alle årsager inden for det første år. For mænd steg genindlæggelseshyppigheden fra 21,0 % i 1986 til 31,0 % i Tilsvarende for kvinder 19,8 % stigende til 27,7 %. Knap halvdelen af MediCare patienter i USA med diagnosen hjerteinsufficiens (77) blev genindlagt en eller flere gange indenfor de første 6 måneder efter udskrivelsen. I en undersøgelse baseret på 2906 uselekterede patienter med hjerteinsufficiens fra 10 community hospitals i New York State fandt man nogenlunde samme genindlæggelseshyppighed (78). I kontrast hertil fandt et studie baseret på 2802 førstegangs patienter med hjerteinsufficiens indlagt på 103 hospitaler i Ontario, Canada kun en hyppighed for genindlæggelse med hjertesvigt indenfor 30 dage på ca. 5 % (79). Der er stor spredning på de publicerede tal for genindlæggelseshyppighed af patienter, der udskrives fra hospital efter behandling for hjerteinsufficiens. Indikatorgruppens konsensus og anbefalinger: Andel af patienter der genindlægges inden for de første 4 uger efter udskrivelsen / start på ambulante forløb. Standarden sættes til at være mindre end 10 %. Prognostiske faktorer i relation til genindlæggelse: En lang række medicinske, sociale og organisatoriske forhold er af betydning for risikoen for genindlæggelse. Det er uklart, hvor mange af genindlæggelserne, der kan undgås ved forbedret patientbehandling, og hvor mange der må tilskrives sygdommens alvor og progressive karakter. - 19

20 Blandt patienter med hjerteinsufficiens, ældre end 65 år, er tidligere indlæggelser, tidligere konstateret hjerteinsufficiens, diabetes og s-kreatinin > 220 mmol/l ved udskrivelsen påvist at have uafhængig prædiktiv værdi for risikoen for genindlæggelse de første 6 måneder efter udskrivelsen (80). Ligeledes har graden af LVEF nedsættelse, forekomsten af konkurrerende lidelser og den aktuelle hospitaliserings længde betydning (81). Myokardiel iskæmi herunder hjerteinfarkt, arytmier, lungeinfektioner og dårligt kontrolleret hypertension, er i flere studier fundet at være medvirkende faktorer ved indlæggelser eller genindlæggelser som følge af hjerteinsufficiens (82). Tilsvarede har dårlig compliance med diæt og/eller medicin samt suboptimal medikamentel behandling vist at have en sammenhæng med hospitalsindlæggelser i op til halvdelen af indlæggelserne (54). Indikator 7. Mortalitet I en skotsk database indgik patienter med incident hjertesvigt (76). Set over hele perioden fra 1986 til 2003 var den samlede 1-årsmortalitet 44,2 % og 5-årsmortaliteten 74,0 % regnet fra indlæggelsestidspunktet. 5-årsmortaliteten var stærkt afhængig af patienternes alder (39,4 % for patienter yngre end 55 år og 89,3 % for patienter ældre end 85 år) og i mindre grad af comorbiditet og køn. Over hele perioden fandtes et relativt fald i 1 årsmortalitet i størrelsesordenen % for mænd og % for kvinder. Der fandtes ingen relation til patientens socialklasse, hvilket fandtes tilsvarende i et studie fra Leicestershire med patienter i perioden 1993 til 2001 (83). En svensk opgørelse for incidente hospitaliserede hjertesvigtpatienter i perioden viste et fald i 3-årsmortaliteten. Mest udtalt var reduktionen i gruppen for yngre mænd (35-64 år) med iskæmisk hjertesvigt, hvor mortaliteten faldt fra 46 til 19 % (84). Et andet publiceret studie baseret på 2802 førstegangs patienter med hjerteinsufficiens indlagt på 103 hospitaler i Ontario, Canada rapporterede en 1-årsmortalitet blandt dem, der overlevede index indlæggelsen på knap 25 % (79). Uselekterede patienter der indlægges med klinisk manifest hjerteinsufficiens har en 12-måneders mortalitet efter udskrivelsen af størrelsesordenen %. Indikatorgruppens konsensus og anbefalinger: Andel af patienter som dør indenfor 12 måneder efter udskrivelsen / start på ambulante forløb. Standarden for mortalitet sættes til mindre end 20 %. Prognostiske faktorer i relation til mortalitet: Dødeligheden af hjerteinsufficiens er særlig høj i de første dage og uger efter at sygdommen bliver klinisk manifest. I Framingham-undersøgelsen var 12-mdr.s mortaliteten af incidente tilfælde af hjerteinsufficiens 36 % for kvinder og 43 % for mænd. Af de patienter som var i live 3 mdr. efter diagnosetidspunktet var 12-mdr.s mortaliteten 12 % hos kvinder og 21 % hos mænd (85). Samme observation er gjort i et kohortestudie udført i Hillingdon Distriktet, London (population ). Blandt 220 nydiagnosticerede patienter med hjerteinsufficiens var mortaliteten 19 % efter 1 måned, 25 % efter 3 måneder og 38 % efter 1 år (86). Flere undersøgelser har dokumenteret, at ætiologien for hjerteinsufficiens er en vigtig prognostisk parameter. For en given grad af LVEF nedsættelse har patienter med en iskæmisk ætiologi en klart dårligere prognose end patienter med dilateret kardiomyopati (87). Også indenfor de mere specielle former for kardiomyopati (peripartum, infiltrative, HIV-associerede mv.) er der meget betydelige forskelle i patientoverlevelse. - 20

21 Udover sygdommens varighed og ætiologi er prognosen af hjerteinsufficiens afhængig af patientens alder, tilstedeværelsen af konkurrerende lidelser, sygdommens sværhedsgrad (NYHAklasse), graden af funktionsnedsættelse af venstre hjertekammer og en lang række kliniske, parakliniske og biokemiske variabler (88). - 21

22 Appendix Potentielle nye indikatorer Indikatorgruppen har på sit møde d. 17. maj 2010 gennemgået følgende potentielle indikatorer, med henblik på at vurdere om de skulle indgå i indikatorsættet. Koronararteriografi/hjerte-CT (Cardiac Tomography) Vurdering af koronaranatomi indgår ofte som et led i den ætiologiske vurdering hos patienter med hjerteinsufficiens. Indikatorgruppen har dog ikke fundet, at fremstilling af hjertets koronaranatomi kan være en selvstændig indikator, idet udredningen ofte vil finde sted udenfor tidsgrænsen for NIP hjerteinsufficiens (12 uger), og de internationale guidelines har kun en klasse I rekommandation hos patienter med hjerteinsufficiens og angina pectoris trods optimal medicinsk terapi. ICD/CRT-behandling (Implantable Cardioverter- Defibrillator, Cardiac Resyncronisising Therapy) Anvendelse af biventrikulær pacemaker behandling til resynkronisering af hjertets funktion er veldokumenteret og reducerer morbiditet og mortalitet hos udvalgte patienter med hjerteinsufficiens. Forudsætningen for behandlingen er en optimal medicinsk behandling baseret på ACE-hæmmer og betablokker, hvorfor behandling med biventrikulær pacemaker sædvanligvis sker uden for tidsrammen for NIP hjerteinsufficiens. ICD-behandlingen er veldokumenteret både som primær og sekundær profylakse hos patienter med hjerteinsufficiens og nedsat LVEF. Forudsætningen for indikationen for ICD-behandling både for primær og sekundær profylakse er en optimal medicinsk behandling, hvorfor ICD-behandling sædvanligvis vil ligge uden for tidsvinduet på 12 uger for NIP hjerteinsufficiens. Indikatorgruppen finder, at ICD/CRT-behandling trods ovenstående bemærkning eventuelt kan blive en kommende indikator, men dette kræver, at området bliver yderligere belyst og vurderet. Det bliver undersøgt om data fra ICD/CRT behandling kan trækkes via andre registre, da tidsvinduet på 12 uger skal bibeholdes. Naturetiske peptider Der findes en omfattende litteratur vedr. BNP og N-terminal pro-bnp og deres anvendelse diagnostisk og i den videre behandling af hjerteinsufficiens. Normale værdier hos den ubehandlede patient har en høj negativ prædiktiv værdi for at udelukke hjerteinsufficiens og høje værdier trods optimal medicinsk behandling tyder på en dårlig prognose. Det er dog indikatorgruppens opfattelse, at den primære diagnostisk ved hjerteinsufficiens bør foretages med ekkokardiografi og at anvendelse af naturetiske peptider ved den videre behandling af behandling med hjerteinsufficiens har endnu ikke fået en endelig afklaring. Det er derfor ikke på nuværende tidspunkt relevant at naturetiske peptider indgår i indikatorsættet. Udgåede indikatorer I forbindelse med revisionen af forrige dokumentalistrapport sommeren 2007, fandt indikatorgruppen at følgende 3 indikatorer skulle udgå som egentlige indikatorer. En kort beskrivelse medtages her for at bevare historikken i grundlaget for indikatorerne. Referencer til de udgåede indikatorer kan findes i forrige dokumentalistrapport. EKG bevares som baggrunds variabel og ernæring indgår som en del af indikator 5: Opfølgning i hjertesvigtsklinik, hvilket indebærer et individualiseret undervisningsprogram. Thorax røntgen anvendes primært differentialt diagnostisk til påvisning af andre sygdomme end hjerteinsufficiens, - 22