Patientsikkerhed i Danmark

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Patientsikkerhed i Danmark"

Transkript

1 Patientsikkerhed i Danmark Hvor langt er vi kommet? Hvad er udfordringerne? Beth Lilja

2 Patientsikkerhed har vi et problem? Personalet rapporter/år Patienterne 23% har oplevet en fejl Journalen i 9% var der utilsigtet skade 2

3 Prævalens af UTH på PICU - 62% af Intensiv pædiatriske ptt har mindst én AE - 10% af AE er livstruende -45% af AE kan forebygges Hyppigste: kateterkomplikationer tubedisplaceringer "ukontrolelret smerte" Agarwal S et al, Pediatr Crit Care Med

4 % LUP Andel der oplevede fejl i forbindelse med behandlingsforløb. Indlagte. Pædiatri og alle specialer Pædiatri Alle specialer Hovedstaden Sjælland Syddanmark Midtjylland Nordjylland Hele landet Kilde: LUP Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser. Enheden for brugerundersøgelser. 4

5 % LUP Andel der blev for lidt inddraget i beslutninger. Indlagte. Pædiatri og alle specialer Pædiatri Alle specialer Hovedstaden Sjælland Syddanmark Midtjylland Nordjylland Hele landet 5

6 Hændelsestype Rapporterede hændelser børn 0-15 år 1. januar september 2010 Med.fejl Forveksl/fejlkomm. Kontinuitetsbrud Operativtt/invas. indgreb Anæstesi Selvmordsforsøg Fald Hjertestop/uventet dødsfald Øvrige Antal

7 Rapporterede hændelser børn vs. voksne Antal senge børn/voksne 6% Rapporterede hændelser 15% 85% 94% Antal senge - børn Antal senge - voksne Børn (0-16) Voksne (16-100) 7

8 Særlige problemstillinger med børn Medicineringsfejl Identifikation Uerkendt pludselig forværring Muligheder og udfordringer i forhold til at forældre er tilstede 8

9 Børn og medicineringsfejl Medicineringsfejl hos børn er hyppige: Fejl i 7 % af alle ordinationer til børn.* 0,24-1,34 % af medicineringsfejl hos børn medfører skade.** Hvorfor: Individuel udregning af dosis. Patient kan ikke medvirke til at kontrollere medicineringen. *Lewis PJ. Drug Saf. 2009;32(5): **Kaushal R et al. JAMA 2001;285:

10 Pædiatriske medicineringsfejl Fejltype: Forvekslinger Regnefejl Brist i compliance Præparater: Antibiotika Analgetika Elektrolytter 10

11 Forveksling 1 Et barn med hjertesvigt skal have digoxin. Digoxinpræparatet til børn er ikke på lager. Afdelingen låner digoxin fra en anden afdeling og beregner dosis. Det går godt for sygeplejersken i dagvagt, men i aftenvagten får barnet en overdosis en dosis beregnet til en voksen. Barnet overflyttes til intensivafdelingen og overlever. En far vil hente sit barns astamedicin på apoteket, men han får et betablokkerpræparat med i stedet. Hverken apoteket eller faderen opdager fejlen. Barnet får den forkerte medicin og dør. 11

12 Forveksling 2 Et barn indlægges og får morfin. Afdelingen har morfin i to forskellige styrker. Etiketten fejllæses (look-a-like) og barnet modtager 10 gange mere morfin end ordineret. Barnet behandles med antidot og overlever. 12

13 Forveksling 3 Et barn skal vaccineres. Vaccinen består af et hætteglas, som indeholder pulver, der skal opløses i et solvens. Vaccinepakningen indeholder 5 x hætteglas og 5 x sprøjter med solvens. Nogle gange opdager den praktiserende læge, at der er et hætteglas med vaccinepulver til overs. Der er risiko for, at barnet ikke er fuldt dækket af vaccinen. 13

14 Regnefejl En læge taster en forkert vægt for et barn i en beregning: 114 kg i stedet for 14 kg. Barnet får en alt for stor dosis astmamedicin og sover ikke i adskillige døgn. Hverken lægen eller apoteket opdager fejlen. En læge fejlberegner en dosis i en akut situation. Barnet får alt for meget morfin. Fejlen opdages og der gives modgift. Barnet overlever. 14

15 Forgiftning Smag er et tveægget sværd, når det gælder børn. Medicin med en god smag (fx vitaminpiller, hostemedicin). Medicin med dårlig smag, men som ligner slik. 10 børn indlægges hver måned med medicinforgiftning i Danmark. 15

16 Fejlbehandling Et barn på neonatalafdelingen har smerter. Der ordineres et smertestillende præparat. Præparatet er for koncentreret og må fortyndes. Sygeplejersken laver fortyndingen korrekt, men kommer til at give barnet den koncentrerede medicin. Barnet overlever. 16

17 Hvordan reducerer vi medicineringsfejl hos børn? EMJ med beslutningsstøtte. Farmaceutinvolvering. Fagligt grundlag oprustes. Børnedosis må aldrig overskride max voksendosis (tjek). Skrive hele dosisberegningen i journalen, evt. dobbelttjek. Standardiseret udstyr (fx infusionspumper). Bedre kommunikation (ISBAR, skriv-ned-læs-op). Sikre informationskilder vedr. børnedosering. Wong ICK et al. Arch Dis Child 2009; 94:

18 Hvad er Situation Awareness Tool? Et redskab til rettidig identifikation, behandling og overflytning af børn med forværret tilstand SAT indebærer: 1. At det kliniske team identificerer risikopatienter tidligt 2. At det kliniske team imødegår risici på sengeafdelingen 3. At barnet vurderes på et højere niveau hvis risici ikke kan imødegås tilstrækkeligt 18

19 Situation Awareness triggere Triggere vurderes én gang i hver vagtperiode af en Watchstander. I DK form. den ansvarshavende sygeplejerske. 1. Personalet har identificeret barnet som watcher (barn, der skal holdes særligt øje med). 2. Barnet får højrisikoterapi. 3. Pårørende udtrykker bekymring, der kan påvirke patientsikkerheden. 4. Der er kommunikationsproblemer, der kan påvirke patientsikkerheden. 5. Barnet har en høj PEWS score (Pediatric Early Warning Score >5). 19

20 Respons på Situation Awareness triggere Watchstander drøfter barnets tilstand/situation med bagvagten og Pediatric Care Facilitator (koordinerende sygeplejerske?). Høj PEWS score håndteres efter PEWS algoritme. Hvis ikke hele teamet er enige om, at situationen/problemet er adresseret, optrappes der til MAT eller børneintensivt/-anæstesiologisk tilsyn. 20

21 21

22 Situation Awareness -Mål Ingen Serious Safety Events, herunder især SSE, der skyldes brist i SA 20% reduktion af overflytninger til intensiv af meget dårlige børn (defineret ved at barnet inden en time efter overflytningen er intuberet, har fået inotropika eller har fået tre eller flere væskebolus/> 60 ml væske pr kg). Målt ved dage mellem overflytninger Ingen Hjertestopkald til børn uden for intensivafsnittet. 22

23 SAT effektmål resultater fra Cincinnatti Children s. Sene (UNSAF) overflytninger til intensiv afsnit 23

24 SAT procesmål. Antal afdelinger, hvor der er opnået 90% compliance mht watchstander skift hvor SA-triggere er opsøgt. 24

25 SAT i danske børneafdelinger - pilot Pilottest i børneafdelinger med intensiv pædiatrisk ekspertise. Kan spredes til børneafdelinger uden intensiv pædiatri. Tilpasses danske organisatoriske forhold. I tråd med EWS/MAT (Patientsikker Sygehus). Tilpasses afdelingernes andre kvalitetsinitiativer på akutområdet. Tværfagligt samarbejde styrkes. Nøglepersoner med initiativforpligtelsen må afklares. Er i overensstemmelse med DDKM ( og ). 25

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Pædiatrisk Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom

Pædiatrisk Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom Pædiatrisk Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom Risikoscoringssystemer også kaldet "Early Warning Score, hvor patientens vitale parametre måles systematisk (McGaughey, Aldernice et al. 2007) Agenda Baggrund

Læs mere

Medicineringsfejl Sygehusapotekets rolle. Ledende Klinisk farmaceut Lene Stenbek, Region Sjælland Sygehusapoteket

Medicineringsfejl Sygehusapotekets rolle. Ledende Klinisk farmaceut Lene Stenbek, Region Sjælland Sygehusapoteket Medicineringsfejl Sygehusapotekets rolle Ledende Klinisk farmaceut Lene Stenbek, Region Sjælland Sygehusapoteket Indkøb og distribution af lægemidler Udvikling af FMK regionalt Medicinservic e Sygehusapotek

Læs mere

Vi vil spørge, om dig/jer om dit/jeres barn vil deltage i en videnskabelig undersøgelse.

Vi vil spørge, om dig/jer om dit/jeres barn vil deltage i en videnskabelig undersøgelse. Deltagerinformation Opsporing af kritisk forværring og intervention hos hospitalsindlagte børn - Et regionalt multi-center studie om implementering af Pædiatrisk Early Warning System Kære forældre Vi vil

Læs mere

Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum

Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Hvem er vi? 2004 Dansk Lægemiddel Information A/S og Den Almindelige Danske Lægeforening opretter Infomatum A/S Selskabets formål: indsamle, bearbejde

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Et spørgsmål om tillid

Et spørgsmål om tillid PsykiatriNyt SÆRNUMMER Leder Et spørgsmål om tillid I fredags kom Sundhedsstyrelsen med den længe ventede vurdering af medicineringspraksis på Psykiatrisk Center Glostrup. Beskeden er klar: Der er sket

Læs mere

PATIENTSIKKERHED Focus uge 2013. Kirurgisk Afdeling i Herning

PATIENTSIKKERHED Focus uge 2013. Kirurgisk Afdeling i Herning PATIENTSIKKERHED Focus uge 2013 Kirurgisk Afdeling i Herning FORMÅLET At øge opmærksomheden på utilsigtede hændelser og patientsikkerhed At have fokus på, at der kan ske UTH og UTH skal indberettes At

Læs mere

Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis. Risk Manager Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord

Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis. Risk Manager Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord Forandring og udvikling - succes eller fiasko? Oplevet nødvendighed Vision Handlingsplan

Læs mere

Øre-Næse-Halsklinikken Maribo. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Øre-Næse-Halsklinikken Maribo. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Øre-Næse-Halsklinikken Maribo Ekstern survey Start dato: 15-03-2016 Slut dato: 15-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:

Læs mere

- fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark

- fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Højrisikomedicin - fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Den Norske Patientsikkerhedskonference d. 29. september 2011 Marianne Lisby, Postdoc, Ph.d.,

Læs mere

November 1996. Abdominalcentret. Blegdamsvej 9 2100 København Ø Telefon 35 45 25 59

November 1996. Abdominalcentret. Blegdamsvej 9 2100 København Ø Telefon 35 45 25 59 November 1996 Til Folketingets Sundhedsudvalg Abdominalcentret Ernæringsenheden-2111 Blegdamsvej 9 2100 København Ø Telefon 35 45 25 59 Med tak for lejligheden til at orientere om ernæringsenhedens arbejde

Læs mere

Patient. Faglig Fra DGMA Under udarbejdelse Ernæring Mobilisering under

Patient. Faglig Fra DGMA Under udarbejdelse Ernæring Mobilisering under Matrix Ringkjøbing Amt, inkl. servicemål samt indikatorområder /VK 05.08.02 side 1 Kriterier, Standarder og Indikatorområder Patient Hvor intet andet er anført kommer indikatoren fra den landsdækkende

Læs mere

7. januar 2016 Københavns Øjen & Skeleklinik v. Hesgaard & Johansen

7. januar 2016 Københavns Øjen & Skeleklinik v. Hesgaard & Johansen Københavns Øjen & Skeleklinik v. Hesgaard & Johansen Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 02-12-2015 Gyldig til 26-01-2019 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering

Læs mere

Medicinsk Endokrinologi - specialeresultat på lands-, regions- og afdelingsniveau

Medicinsk Endokrinologi - specialeresultat på lands-, regions- og afdelingsniveau LUP 2013 - Indlagte Medicinsk Endokrinologi - specialeresultat på lands-, regions- og afdelingsniveau Indlagte patienter Svarfordeling for nationale spørgsmål Du kan få hjælp at læse tabellerne i læsevejledningen

Læs mere

Smerteplaner til Øre-Næse-Hals patienter

Smerteplaner til Øre-Næse-Hals patienter 2013 Smerteplaner til Øre-Næse-Hals patienter Enhed for Akut Smertebehandling, Operation & anæstesi, HOC, Rigshospitalet Region Hovedstaden 1 Afsluttende rapport for EASs arbejde i ØNH-regi Indhold Indledning

Læs mere

LUP 2012 - Indlagte. Privathospitalerne. Køn Antal Mand Kvinde

LUP 2012 - Indlagte. Privathospitalerne. Køn Antal Mand Kvinde LUP 2012 - Indlagte Privathospitalerne Køn Mand Kvinde % % Landsresultatet 40137 49,1 50,9 Privathospitalerne 1150 41,7 58,3 Aleris-Hamlet Hospitaler 316 61,4 38,6 Steno Diabetes Center 33 45,5 54,5 Center

Læs mere

Dansk Intensiv Database

Dansk Intensiv Database BILAG 3: Opgørelse af indikator 1-4 for patienter indlagt med thoraxkirurgisk stamafdeling Dansk Intensiv Database Årsrapport 2013/2014 Omfatter patientforløb med indlæggelsesdato 1. juli 2013 30. juni

Læs mere

Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed. og forslag til sikkerhedsforanstaltninger

Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed. og forslag til sikkerhedsforanstaltninger Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed og forslag til sikkerhedsforanstaltninger 2015 Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtet

Læs mere

Patientsikkerhed i kræftbehandlingen

Patientsikkerhed i kræftbehandlingen Patientsikkerhed i kræftbehandlingen FPKS seminar 4. maj, 2010 Nyborg Strand Henriette Lipczak Kvalitetsenheden Kræftens Bekæmpelse Baggrund 30.000 danskere får kræft årligt 230.000 lever med kræft Behandlingsforløbet,

Læs mere

Patientsikkert sygehus

Patientsikkert sygehus Patientsikkert sygehus Hvordan kan man opnå og fastholde et højt complianceniveau Ved Karen Kaae Dodt Regionshospitalet Horsens I forbindelse med operation Life deltog vi bla. i medicin afstemningspakken

Læs mere

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Baggrund. Fejlmedicinering er et fokusområde for sundhedsmyndigheder og regioner, og der er et ønske fra den kliniske side om et bedre

Læs mere

Sundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet

Sundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Nr. 11.1. Godkendt af den administrative styregruppe Dato: 26. november 2010 Bemærkninger Medicin Medicinhåndtering ved

Læs mere

27-04-2011. Hvordan kombineres lægemiddeløkonomi og Den Danske Kvalitetsmodel? - set fra en cheflæges synspunkt

27-04-2011. Hvordan kombineres lægemiddeløkonomi og Den Danske Kvalitetsmodel? - set fra en cheflæges synspunkt ? - set fra en cheflæges synspunkt Cheflæge Jens Friis Bak, Hospitalsenheden Vest? Lægemiddeløkonomi er ikke nævnt under akkrediteringsstandarderne Lægemiddeløkonomi er ikke nævnt under akkrediteringsstandarderne

Læs mere

Årsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten

Årsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2014 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Der er i

Læs mere

Apotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf

Apotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf Apotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl 1. juni 2012 Mette Gram-Hansen Danmarks Apotekerforening Hvor svært kan det være? 56

Læs mere

BØRN med brandsår optimering af smertebehandling fra traumecentret til ambulatorium Opgørelse af patientforløb efter ny smertebehandling

BØRN med brandsår optimering af smertebehandling fra traumecentret til ambulatorium Opgørelse af patientforløb efter ny smertebehandling BØRN med brandsår optimering af smertebehandling fra traumecentret til ambulatorium Opgørelse af patientforløb efter ny smertebehandling Indholdsfortegnelse Kontaktpersoner i de enkelte afsnit:... Fejl!

Læs mere

Fælles Medicinkort og relationen til den Danske Kvalitets Model

Fælles Medicinkort og relationen til den Danske Kvalitets Model og relationen til den Danske Kvalitets Model Ibrugtagning af det (FMK) på hospitaler kan give en god understøttelse af flere af akkrediteringsstandarderne i den del af den Danske Kvalitets Model (DDKM).

Læs mere

Klinisk farmaci 4 pharma

Klinisk farmaci 4 pharma Klinisk farmaci Jette Schougaard er en af landets få kommunalt ansatte farmaceuter. I Hjemmeplejen Indre By/Østerbro i København arbejder hun bl.a. med at højne sygeplejerskernes kompetenceniveau mht.

Læs mere

8. laboratorium om visitation af akut syge patienter. under. Sundhedsstrategisk ledelse

8. laboratorium om visitation af akut syge patienter. under. Sundhedsstrategisk ledelse 8. laboratorium om visitation af akut syge patienter under Sundhedsstrategisk ledelse 1 Indhold 1. Baggrund... 3 2. Fra enstrenget system til tværsektoriel og tværfagligt samarbejde - ny model for visitation

Læs mere

Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK

Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Jacob Nielsen, Overlæge, risikomanager Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Jacob Nielsen, forudsætninger 1994, speciallæge i anæstesiologi

Læs mere

LUP. Patienters oplevelser i Region Nordjylland. Udarbejdet af Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse på vegne af Region Nordjylland

LUP. Patienters oplevelser i Region Nordjylland. Udarbejdet af Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse på vegne af Region Nordjylland Spørgeskemaundersøgelse med svar fra 15.285 patienter 2014 LUP Patienters oplevelser i Region Nordjylland Indeholder også hovedresultater fra LUP Fødende 2014 Udarbejdet af Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse

Læs mere

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver. Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,

Læs mere

Akkreditering almen praksis

Akkreditering almen praksis Akkreditering almen praksis PILOTTEST I 26 PRAKSIS I DANMARK FORÅR 2012 1 Supplerende til uddannelsesdagen maj 2014 Lene Unnerup Hvad er kvalitet? Hvordan ved I, om I har udført jeres arbejde godt, dvs.

Læs mere

Forebyggelse af akut kritisk forværring ved hjælpe af et Early Warning Score system

Forebyggelse af akut kritisk forværring ved hjælpe af et Early Warning Score system Forebyggelse af akut kritisk forværring ved hjælpe af et Early Warning Score system Gitte Bunkenborg Ph.d. stud. Lunds Universitet, Udviklingssygeplejerske, Hvidovre Hospital Intensiv Terapiafsnit 542

Læs mere

Ortopædkirurgisk klinik, Sydhimmerland

Ortopædkirurgisk klinik, Sydhimmerland Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 17-02-2016 Ortopædkirurgisk klinik, Sydhimmerland Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 27-10-2015 Gyldig til: 21-12-2018

Læs mere

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation

håndbog i Sikker mundtlig kommunikation håndbog i Sikker mundtlig kommunikation Kommunikation Teamsamarbejde Sikker Mundtlig Kommunikation Indholdsfortegnelse Introduktion 3 Kommunikation Inden du ringer... 4 Kommunikation om patientbehandling

Læs mere

Samlet status. Månedsopdeling. Distribueret. Nogen svar 100% Gennemført. Frafaldet 0% 25% 50% 75% 100%

Samlet status. Månedsopdeling. Distribueret. Nogen svar 100% Gennemført. Frafaldet 0% 25% 50% 75% 100% Samlet status Ny % Distribueret % Nogen svar % Gennemført % Frafaldet % Månedsopdeling % 5% 5% 5% % Maj % Juni % Juli % August % September % Oktober % November % December % nuar % Februar % Marts % April

Læs mere

Stregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed

Stregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Stregkoder i klinikken barrierer for brug Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Barrierer for brug af stregkodesystemer ved dispensering og administration af lægemidler

Læs mere

Det nationale rapporteringssystem. DPSD Sikker medicinering

Det nationale rapporteringssystem. DPSD Sikker medicinering Det nationale rapporteringssystem DPSD Sikker medicinering Utilsigtede hændelser på sygehuse i DK Dansk pilotundersøgelse (DSI 2001) viste: Risiko på 5,3 % 9 % belastet af UTH 7 ekstra sengedage 40 % kan

Læs mere

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært

Læs mere

Ældre og deres medicin forbrug. Ved Lisbeth Fredholm Speciallæge i geriatri

Ældre og deres medicin forbrug. Ved Lisbeth Fredholm Speciallæge i geriatri Ældre og deres medicin forbrug. Ved Lisbeth Fredholm Speciallæge i geriatri De fem geriatriske giganter Instabilitet/ immobilitet Iatrogenitet Intellektuelle og mentale prob. Incontinens Infektion Geriatri?

Læs mere

Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011

Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011 Risikosituationslægemidler Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen Nov. 2011 Agenda Utilsigtede hændelser om medicinering i DPSD Hvorfor fokus på disse lægemidler Processen med at identificere disse lægemidler

Læs mere

Nænsomhed BETALER SIG

Nænsomhed BETALER SIG Nænsomhed BETALER SIG Mandag den 7. oktober 2013 Jordemoderkonferencen Overlæge Inge Olga Ibsen, Leder af: Familiecentret OUH, Patienthotellet 1.sal Består af: 1. Familieambulatoriet Region Syddanmark

Læs mere

Kvalificering af patientforløb i overgange mellem intensiv og medicinsk sengeafsnit Regionshospitalet Holstebro.

Kvalificering af patientforløb i overgange mellem intensiv og medicinsk sengeafsnit Regionshospitalet Holstebro. Kvalificering af patientforløb i overgange mellem intensiv og medicinsk sengeafsnit Regionshospitalet Holstebro. Den gode dokumentation og de gode dokumentationsredskaber i klinisk sygepleje. Århus Universitetshospital,

Læs mere

Fremtidig organisering i Sygehus Sønderjylland

Fremtidig organisering i Sygehus Sønderjylland Fremtidig organisering i Sygehus Sønderjylland Præsentations indhold Baggrund for centerdannelse Centre ved Sygehus Sønderjylland Standardiserede Tidsstyrede Patientforløb Akut- og Forløbspakker Det videre

Læs mere

Samarbejde med MAT gør det en forskel for patienten? Ort. konf. marts 2013 MAT 1

Samarbejde med MAT gør det en forskel for patienten? Ort. konf. marts 2013 MAT 1 Samarbejde med MAT gør det en forskel for patienten? Ort. konf. marts 2013 MAT 1 Emner og spørgsmål Hvilken effekt har det haft at måle EWS, TOKS? Hvordan samarbejdet fungerer mellem sengeafdelingen og

Læs mere

Rapport over 14 patientforløb efter colorektalresektion ved tarmendometriose

Rapport over 14 patientforløb efter colorektalresektion ved tarmendometriose Rapport over 14 patientforløb efter colorektalresektion ved tarmendometriose Indhold Indledning Resume og vurdering Konklusion Oplæg til smertebehandling Dataopgørelse Indledning En sufficient døgndækkende

Læs mere

Den pårørende som partner

Den pårørende som partner Materialet skal støtte en mere aktiv inddragelse af de pårørende Vi har tænkt materialet som en støtte for de ledelser, der i højere grad ønsker at inddrage de pårørende i udredning og behandling. Vi har

Læs mere

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.

Læs mere

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis

Læs mere

Onkologi - specialeresultat på lands-, regions- og afdelingsniveau

Onkologi - specialeresultat på lands-, regions- og afdelingsniveau LUP 2013 - Indlagte Onkologi - specialeresultat på lands-, regions- og afdelingsniveau Indlagte patienter Svarfordeling for nationale spørgsmål Du kan få hjælp til at læse tabellerne i læsevejledningen

Læs mere

meget svimmel under behandlingen, da det kan være tegn på lavt blodtryk, som kan medføre besvimelse.

meget svimmel under behandlingen, da det kan være tegn på lavt blodtryk, som kan medføre besvimelse. Indlægsseddel: Information til brugeren Flolan 0,5 mg og 1,5 mg pulver og solvens til infusionsvæske, opløsning Epoprostenol Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du får medicinen. - Gem indlægssedlen.

Læs mere

Patientinformation. Fjernelse af svælgpolypper

Patientinformation. Fjernelse af svælgpolypper Patientinformation Fjernelse af svælgpolypper Kvalitet Døgnet Rundt Øre-Næse-Halsafdelingen Kontaktpersonsordning i ØNH - afdeling Du vil blive tildelt en kontaktperson ved det 1. besøg i Øre -Næse -Halsambulatoriet,

Læs mere

Årsmøde 2018 Dansk center for organdonation

Årsmøde 2018 Dansk center for organdonation Årsmøde 2018 Dansk center for organdonation Arbejdsgruppens rapport indeholder 23 konkrete anbefalinger til at styrke transplantationsområdet 7. De relevante vejledninger fra Dansk Neurokirurgisk Selskab,

Læs mere

Stop medicineringsfejl

Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere

Læs mere

Sygeplejerskeuddannelsen, Aalborg. Intern prøve i farmakologi Den 3. februar 2006 Kl. 9.00-11.00

Sygeplejerskeuddannelsen, Aalborg. Intern prøve i farmakologi Den 3. februar 2006 Kl. 9.00-11.00 Intern prøve i farmakologi Den 3. februar 2006 Kl. 9.00-11.00 1 Case: Bente Andersen er 35 år. Hun har reumatoid artritis og behandles derfor med Voltaren. Hun har tidligere haft ulcus ventriculi. Ved

Læs mere

BEHANDLINGS- OG SUNDHEDSKOMPAS

BEHANDLINGS- OG SUNDHEDSKOMPAS BEHANDLINGS- OG SUNDHEDSKOMPAS Indholdsfortegnelse Kort om behandlings- og sundhedskompasset...4 Den optimale kurs mod din behandling...7 Second opinion...9 Samarbejde med det offentlige...11 Samspil med

Læs mere

Praktikstedsbeskrivelse for Social- og sundhedsassistentelever Medicinsk Afdeling 242

Praktikstedsbeskrivelse for Social- og sundhedsassistentelever Medicinsk Afdeling 242 Praktikstedsbeskrivelse for Social- og sundhedsassistentelever Medicinsk Afdeling 242 Kardiologisk og nefrologisk afdeling Sydvestjysk Sygehus, Finsensgade 35, 6700 Esbjerg Kontakt: Uddannelseskonsulent

Læs mere

NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDS- VÆSENET

NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDS- VÆSENET NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDS- VÆSENET 2 NATIONALE MÅL FOR SUNDHEDSVÆSENET VI LØFTER KVALITETEN MED PATIENTEN I CENTRUM Vi har de seneste 10-15 år oplevet et markant løft i kvaliteten i det danske sundhedsvæsen.

Læs mere

VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV.

VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV. VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV. Denne vejledning omhandler epikriser (udskrivningsbreve) ved udskrivelse af patienter fra sygehuse samt ved ambulant behandling, herunder vigtigheden

Læs mere

Projektbeskrivelse: Projekt brugerstyrede senge i Klinik Nord, Brønderslev Psykiatriske Sygehus

Projektbeskrivelse: Projekt brugerstyrede senge i Klinik Nord, Brønderslev Psykiatriske Sygehus Projektbeskrivelse: Projekt brugerstyrede senge i Klinik Nord, Brønderslev Psykiatriske Sygehus Indhold 1. Projektets formål... 2 2. Projektets målgruppe/patientgruppe... 2 3. Beskrivelse af projektets

Læs mere

[Caption] - TIL PATIENTER OG PÅRØRENDE

[Caption] - TIL PATIENTER OG PÅRØRENDE [Caption] - TIL PATIENTER OG PÅRØRENDE Kære læser Pjecen, du her sidder med, er lavet i samarbejde mellem Patienterstatningen og BEDRE PSYKIATRI Landsforeningen for pårørende. Vi er i stigende omfang blevet

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Nyhedsbrev nr. 2 fra Belfast.

Nyhedsbrev nr. 2 fra Belfast. Nyhedsbrev nr. 2 fra Belfast. Kære alle. Tiden flyver og jeg har nu været i Belfast i 2½ uge. Rejser retur til London torsdag i næste uge. Som jeg skrev sidst er programmet tæt og vi har mødt mange mennesker

Læs mere

Apnøklinikkerne/Allerød øre-, næse- og halsklinik

Apnøklinikkerne/Allerød øre-, næse- og halsklinik Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 28-10-2015 Apnøklinikkerne/Allerød øre-, næse- og halsklinik Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 24-02-2015 Gyldig

Læs mere

Nordsjællands Hospital Anæstesiologisk Afdeling Kan vi lære af dette hjertestop?

Nordsjællands Hospital Anæstesiologisk Afdeling Kan vi lære af dette hjertestop? Anæstesiologisk Afdeling Kan vi lære af dette hjertestop? Mette Østergaard Ovl. Intensiv Afsnit 0531/0633 1 TOKS BOS EWS 2 EWS algoritme i simpel version EWS Handling ved stigende EWS 0 Mål x 2 per døgn

Læs mere

Velkommen til nye medarbejdere

Velkommen til nye medarbejdere Gynækologisk - Obstetrisk Afdeling Velkommen til nye medarbejdere www.koldingsygehus.dk Velkommen til Gynækologisk - Obstetrisk Afdeling, Sygehus Lillebælt, Kolding. Nyansat personale tilbydes systematisk

Læs mere

Tilsynsrapport 2015. Kløckershave. Endelig tilsynsrapport. Adresse: Dahlensstræde 6, 2820 Gentofte. Kommune: Gentofte. Leder: Ulla Rytved

Tilsynsrapport 2015. Kløckershave. Endelig tilsynsrapport. Adresse: Dahlensstræde 6, 2820 Gentofte. Kommune: Gentofte. Leder: Ulla Rytved Tilsynsrapport 2015 Kløckershave Endelig tilsynsrapport Adresse: Dahlensstræde 6, 2820 Gentofte Kommune: Gentofte Leder: Ulla Rytved Telefon: 39 75 01 61 E-post: ullr@gentofte.dk Dato for tilsynet: 21.

Læs mere

Medicineringsfejl 2010

Medicineringsfejl 2010 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2010, Risikomanager, Hvidovre Hospital Det danske Sundhedsvæsen er generelt sikkert i al fald lige så sikkert som alle

Læs mere

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Tilsyn og Sundheds-it Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Sundheds-it Medicineringssystemer fx EPM FMK- fælles medicinkort EPJ-elektronisk patientjournal Prøve-svarssystemer,

Læs mere

Medicineringsfejl 2008

Medicineringsfejl 2008 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse

Læs mere

Neurologisk apopleksiafsnit, Aalborg universitetshospital modtager alle patienter til observation for apopleksi og TIA/TCI i region Nordjylland Det

Neurologisk apopleksiafsnit, Aalborg universitetshospital modtager alle patienter til observation for apopleksi og TIA/TCI i region Nordjylland Det ERNÆRINGSSONDE VED DYSFAGI VED LENE KJÆRHAUGE CHRISTIANSEN, SYGEPLEJERSKE MED SÆRLIG KLINISK FUNKTION MIN HVERDAG MED SONDEERNÆRING Neurologisk apopleksiafsnit, Aalborg universitetshospital modtager alle

Læs mere

Indlæggelsestid og genindlæggelser

Indlæggelsestid og genindlæggelser Kapitel 6 57 Indlæggelsestid og genindlæggelser Den gennemsnitlige indlæggelsestid benyttes ofte som et resultatmål for sygehusbehandling, idet det opfattes som positivt, at den tid, hvor patienterne er

Læs mere

Patientvejledning. Fremfald af endetarm. Prolaps af endetarm

Patientvejledning. Fremfald af endetarm. Prolaps af endetarm Patientvejledning Fremfald af endetarm Prolaps af endetarm Fremfald af slimhinden i den nederste del af endetarmen eller egentlig fremfald af nederste del af endetarmen (prolaps af endetarmen) opleves

Læs mere

Risikosituationslægemidler. Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring

Risikosituationslægemidler. Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring Risikosituationslægemidler Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring En svær dement borger sad og tyggede på noget. Med besvær kunne vi få det ud af hendes mund,

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted: Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Sven Trautner Falck Healthcare

Læs mere

Region Sjælland-politiker vinklen

Region Sjælland-politiker vinklen Region Sjælland-politiker vinklen Danske Ældreråd - konference 3. maj 2016 Sundhedsaftalen 2015-2018 Visionen Fælles om bedre sundhed Tre overordnede mål: Flere gode og sunde leveår til borgerne i Region

Læs mere

Det fremgår af Danske Regioners bidrag til ny sundhedspolitik, at der skal udvikles nye samarbejds- og organisationsformer i sundhedsvæsenet.

Det fremgår af Danske Regioners bidrag til ny sundhedspolitik, at der skal udvikles nye samarbejds- og organisationsformer i sundhedsvæsenet. Nye samarbejds- og organisationsformer 25-02-2013 Sag nr. 12/697 Dokumentnr. 50213/12 Papiret beskriver, hvordan regionerne vil arbejde med nye samarbejds- og organisationsformer, herunder det fremadrettede

Læs mere

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5 Side 1 af 6 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:

Læs mere

Sikkert Patientflow. Læringsseminar 1 Storyboard fra Slagelse Sygehus

Sikkert Patientflow. Læringsseminar 1 Storyboard fra Slagelse Sygehus Sikkert Patientflow Læringsseminar 1 Storyboard fra Slagelse Sygehus Vores projekt på Slagelse Sygehus Medvirkende afdelinger: Akutafdelingen og lungemedicinsk B1 Organisering: Forbedringsteam og styregruppe

Læs mere

Observation og opfølgning på kritiske observationsfund hos børn, regional retningslinje

Observation og opfølgning på kritiske observationsfund hos børn, regional retningslinje Observation og opfølgning på kritiske observationsfund hos børn, regional retningslinje Formål Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe Definition af begreber Fremgangsmåde Dokumentation Ansvar Referencer

Læs mere

Faldpakken. Ved Rie Johansen og Tina Lynge

Faldpakken. Ved Rie Johansen og Tina Lynge Faldpakken Ved Rie Johansen og Tina Lynge Flowdiagram til faldpakken Patienten får konstateret et fald. Der udføres straks faldregistrering. Overveje akut lægetilkald eller vurdering på sygehus. Alle patienter

Læs mere

FMK arbejdsgange. Doknr 3820/16

FMK arbejdsgange. Doknr 3820/16 FMK arbejdsgange 1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 FMK arbejdsgange Varde Kommune... 3 Kommunikation og samarbejde med praktiserende læger om borgernes medicin... 3 Begreber:... 4 Opstart...

Læs mere

REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2012. Afsnitsrapport for indlagte patienter på

REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2012. Afsnitsrapport for indlagte patienter på REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2012 Afsnitsrapport for indlagte patienter på NK - ITA Neurokir. Afd. NK Aarhus Universitetshospital 18-04-2013 Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety)

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedstemadag Hospitalsenheden Vest d. 10. april 2014 www.regionmidtjylland.dk Hvorfor er det aktuelt at drøfte

Læs mere

Privathospitalet Mølholm. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Privathospitalet Mølholm. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Privathospitalet Mølholm Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 05-09-2013 Gyldig til: 30-10-2016 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 99,46% 100,00%

Læs mere

REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2014. Kommentarsamling for Planlagt indlagte patienter på

REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2014. Kommentarsamling for Planlagt indlagte patienter på REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2014 Kommentarsamling for Planlagt indlagte patienter på Ortopædkirurgisk afdeling Hospitalsenhed Midt Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser

Læs mere

Velkommen til Infektionsmedicinsk Afsnit 42

Velkommen til Infektionsmedicinsk Afsnit 42 Velkommen til Infektionsmedicinsk Afsnit 42 Velkommen til Infektionsmedicinsk Afsnit 42 Vi er en infektionsmedicinsk afdeling med 18 senge, der udover at modtage infektionsmedicinske patienter også modtager

Læs mere

Notat vedrørende forelæggelse af revisionsgruppens anbefalinger vedrørende akkrediteringsstandarder

Notat vedrørende forelæggelse af revisionsgruppens anbefalinger vedrørende akkrediteringsstandarder Notat vedrørende forelæggelse af revisionsgruppens anbefalinger vedrørende akkrediteringsstandarder mv. Bestyrelsen besluttede i sit møde den 26. juni 2007, pkt. 94/07, at nedsætte en revisionsgruppe til

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

TIDLIG OPSPORING AF SEPSIS Juni 2013

TIDLIG OPSPORING AF SEPSIS Juni 2013 TIDLIG OPSPORING AF SEPSIS Juni 2013 Formålet med Sepsispakken tidlig opsporing af sepsis er at sikre tidlig opsporing og effektiv behandling af patienter, som er i risiko for at udvikle livstruende infektioner.

Læs mere

PATIENTOPLEVET KVALITET 2013

PATIENTOPLEVET KVALITET 2013 Patientoplevet kvalitet Antal besvarelser: 66 PATIENTOPLEVET KVALITET 2013 Svarprocent: 64% TIDSBESTILLING OG KONTAKT MED 01 KLINIKKEN 13. Har du kommentarer til tidsbestilling og kontakt med klinikken?

Læs mere

Pædiatri - specialeresultat på lands-, regions- og afdelingsniveau

Pædiatri - specialeresultat på lands-, regions- og afdelingsniveau LUP 2013 - Indlagte Pædiatri - specialeresultat på lands-, regions- og afdelingsniveau Indlagte patienter Svarfordeling for nationale spørgsmål Du kan få hjælp at læse tabellerne i læsevejledningen på:

Læs mere

Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt

Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt Titel og reference 20.5 Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt Kristoffersen IMS Masterprojekt ved Det farmaceutiske Fakultet Københavns Universitet, 2007. Placering i sundhedssektoren

Læs mere

Opsporing af kritisk syge patienter og træning af personale

Opsporing af kritisk syge patienter og træning af personale Opsporing af kritisk syge patienter og træning af personale Lone Fuhrmann, Anders Perner, Anne Lippert, Doris Østergaard, Dansk Institut for Medicinsk Simulation, og Rigshospitalet, Region Hovedstaden

Læs mere

Plejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017

Plejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Susanne Holst Ravn Ekstern survey Start dato: 24-10-2016 Slut dato: 24-10-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Sig Undskyld, Når Skaden er Sket Region Syddanmark, den 24. november 2010. Helle Eckeroth Mail: helle.eckeroth@regionh.dk Telefon 3632 6528

Sig Undskyld, Når Skaden er Sket Region Syddanmark, den 24. november 2010. Helle Eckeroth Mail: helle.eckeroth@regionh.dk Telefon 3632 6528 Sig Undskyld, Når Skaden er Sket Region Syddanmark, den 24. november 2010 Helle Eckeroth Mail: helle.eckeroth@regionh.dk Telefon 3632 6528 Hvorfor ny lov? Det er for svært at finde vej i klagesystemet.

Læs mere