Tværgående notat. Forsøg med akuttilbud for personer med sindslidelser

Transkript

1 Tværgående notat Forsøg med akuttilbud for personer med sindslidelser

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning 2. Konklusioner og resultater 3. Brugergruppen 4. Organisering 5. Samarbejdsrelationer 6. Modeller for forankring og organisering 7. Internationale erfaringer side 3 side 4 side 10 side 13 side 15 side 17 side 18 2

3 1Indledning Med satspuljeaftalen for blev der afsat midler til forsøg i en række kommuner med akutte ikke-visiterede socialpsykiatriske tilbud til mennesker med sindslidelser. Akuttilbuddene i forsøgskommunerne tilbyder hjælp og rådgivning til borgere i kommunen med en akut psykisk krise. Dette foregår de fleste steder primært gennem døgnåben telefonrådgivning, men også ved personlig rådgivning eller tilbud om overnatning i akuttilbuddenes lokaler. Socialstyrelsen har bedt NIRAS om at foretage en tværgående evaluering af indsatsen i de syv forsøgsprojekter. Dette notat præsenterer en tværgående gennemgang af projekternes brugergruppe, organisering og resultater med henblik på vurdering af mulighed for videreførelse og forankring af akuttilbuddene. Sammen med dette tværgående notat er der udarbejdet et kort notat for hvert enkelt akuttilbud, der inddrager lokale kontekstforhold og beskriver mulige forankrings- og organisationsmodeller for hvert tilbud. Derudover henvises til rapporten for midtvejsevalueringen, der blev offentliggjort i august Resultater og vurderinger er lavet på baggrund af omfattende desk research, løbende registrering af henvendelser til akuttilbuddene samt casestudier i alle syv akuttilbud (inkl. interview med projektejere, projektledelse, projektmedarbejdere, vigtige samarbejdspartnere samt borgere). Forankringsnotat Toftens Akuttilbud Forsøg med akuttilbud for personer med sindslidelser Forankringsnotat Akuttilbud i Hedensted Akut Team Forsøg med akuttilbud for personer med sindslidelser Forankringsnotat Akuttilbud i Lyngby-Taarbæk Kommune Forsøg med akuttilbud for personer med sindslidelser Forankringsnotat Akut-tilbud i Hjørring Forsøg med akuttilbud for personer med sindslidelser Forankringsnotat Akuttilbuddet Fønix Forsøg med akuttilbud for personer med sindslidelser slidelser Forankringsnotat Akuttilbud i Rødovre og Herlev Kommune Forsøg med akuttilbud for personer med sindslidelser Forankringsnotat Akut Team Holbæk Forsøg med akuttilbud for personer med sindslidelser NIRAS Carsten Nykjær Madsen, projektchef, cnm@niras.dk Thue Hillgaard, chefkonsulent, thi@niras.dk Sabine Klinker, konsulent, sak@niras.dk 3

4 2Konklusioner og resultater Konklusioner Akuttilbuddene har gennem projektperioden håndteret cirka henvendelser, hvoraf de fleste kommer fra borgere med sindslidelser, som er i en akut psykisk krise. Alt i alt har mere end forskellige borgere benyttet tilbuddene. De fleste henvendelser til akuttilbuddene sker i tidsrummet 15-22, men tilgængeligheden uden for dette tidsrum skal ikke undervurderes, da let tilgængelighed også fx om natten giver stor tryghed for psykisk sårbare borgere uanset om det udmønter sig i en henvendelse eller ej. Tilbuddene vurderes qua deres lettilgængelighed, døgnbemanding og ikke-visiterede ydelse at fungere som et godt og vigtigt supplement til øvrige socialpsykiatriske tilbud. Der er flere indikationer på, at akuttilbuddene for flere borgere evt. i sammenhæng med moderat bostøtte kan udgøre et forebyggende eller mindre indgribende tilbud for borgere, der ellers ville have behov for behandling i psykiatrien eller et fast tilbud om omfattende bostøtte eller botilbud. Akuttilbuddene har i perioder uudnyttet kapacitet og vurderes derfor med fordel organisatorisk at kunne integreres tættere med den øvrige socialpsykiatri for at give et mere bæredygtigt tilbud. Det kunne enten være i form af en sammentænkning af funktioner med bostøtte ( 85) og SKP-arbejde ( 99) eller ved at koble akuttilbuddet op på et etableret botilbud ( 108). Den optimale organisatoriske løsning vil i høj grad afhænge af lokale forhold. Faste procedurer og handlingsvejledninger for samarbejdsrelationer med sundhedssystem fx vagtlæger og psykiatriske hospitalsafdelinger er etableret og skriftliggjort i flere akuttilbud, men det vurderes, at der stadig er et betydeligt uindfriet potentiale på dette område. Stigende antal henvendelser På tværs af de syv akuttilbud har antallet af henvendelser været støt stigende gennem projektperioden. Dette afspejler den tid, det tager i det enkelte projekt at opnå både kendskab og tillid hos den primære målgruppe og hos de professionelle samarbejdspartnere, der formidler tilbuddet til målgruppen. Akuttilbuddene har i Figur 1: Antal henvendelser pr. kvartal 6000 Samlet antal henvendelser Figur 2: Antal henvendelser i alt og andel af henvendelser fra den primære målgruppe Samtlige henvendelser Borgere i den primære målgruppe kvartal kvartal kvartal kvartal kvartal kvartal kvartal kvartal Rådgivning over telefon/ mail/sms Rådgivning i akuttilbud eller i borgeres hjem Overnatning

5 perioden samlet fået knap henvendelser, hvoraf mere end otte ud af ti kommer fra personer med en sindslidelse, som står i en akut psykisk krise. En stor andel af henvendelserne kommer fra borgere, som har brugt akuttilbuddene før, men alligevel viser resultaterne, at mere end forskellige borgere på landsplan har haft kontakt til akuttilbuddene. Resultaterne viser, at der er et enkelt projekt, som har haft så få henvendelser, at det i gennemsnit svarer til én henvendelse i døgnet, men derudover ligger det gennemsnitlige antal henvendelser pr. døgn på mellem fire og ti for hele projektperioden (og 5-12 henvendelser, hvis der udelukkende fokuseres på det seneste år). Selv om nogle tilbud modtager betydeligt flere henvendelser end andre, er det gældende for næsten alle tilbud, at der har været uudnyttet kapacitet i forhold til antallet af henvendelser. Det er dog også et grundlæggende vilkår for et akuttilbud, at der skal være kapacitet i vagtplanlægning til netop det akutte og uforudsete. Derudover er tiden i projektperioden blevet brugt effektivt på at udbrede kendskabet blandt samarbejdspartnere og på at følge op på fx kriseplaner og -forløb. Gennem projektperioden er der løbende blevet korrigeret i de fleste akuttilbuds vagtplanlægning, så den har passet med mønstrene i borgerhenvendelser. Optællingerne viser ret entydigt, at de fleste borgerhenvendelser kommer i tidsrummet Omvendt er der i nattetimerne (kl ) kun meget få henvendelser. Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag Kl Kl Kl Kl Kl Kl Kl Kl Kl Kl Kl Kl Kl Kl Kl Kl Kl Kl Kl Kl Kl Kl Kl Kl Flere end 200 henvendelser henvendelser henvendelser Færre end 100 henvendelser Figur 3: Antal henvendelser pr. time 5

6 Hurtig og fleksibel krisehjælp Fleksibiliteten og tilgængeligheden vurderes som afgørende, når der kommer henvendelser fra personer i akut psykisk krise, og det nævnes af både borgere og samarbejdspartnere som en afgørende force ved akuttilbuddet, at det er lettilgængeligt for en hurtig indsats på alle tidspunkter af døgnet. Det er i særlig grad den lette adgang til støtte, rådgivning og omsorg uden om visitatorer, sygehusets akutmodtagelse eller den praktiserende læges henvisning, som fremhæves. Akuttilbuddene er gearet til at håndtere borgernes vekslende behov i et andet omfang end den øvrige socialpsykiatri, hvor servicen er visiteret ud fra et mere statisk billede af borgerens behov og funktionsniveau. CITATER I vores samfund bliver det mere og mere specialiseret. Man skal have en bestemt diagnose, så passer man ind dér, har man den diagnose, passer man ind dér. Dem, der ikke passer ind nogen steder, kan passe til akuttilbuddet. (samarbejdspartner, socialpsykiatri) Det, at akuttilbuddet er der, gør, at jeg bliver mere tryg. Jeg ved, at jeg altid kan ringe. Det kan godt hjælpe i sig selv at have den viden uden jeg behøver at ringe. (bruger) Mange af mine borgere er meget glade for, at de kan være anonyme. De frygter, at der skal skrives papirer, og at der bliver skrevet ting bag deres ryg. Så det at de kan ringe anonymt og snakke det er vigtigt. (kommunal samarbejdspartner) Tilbuddet er i udgangspunktet anonymt, hvilket letter indgangen for flere borgere, der ikke ønsker den klientgørelse, som kan opleves, når der oprettes en sag. For de fleste borgere betyder anonymiteten dog mindre, når de først er i kontakt med akuttilbuddet. Det skal nævnes, at anonymiteten har nogle ulemper, da den hindrer visse samarbejdsrelationer, opfølgningsmuligheder og effektdokumentation. Endelig er det afgørende i forhold til tilgængelighed, at akuttilbuddet holder åbent, hvor andre kommunale tilbud har lukket. Døgndækningen betyder, at der skal opretholdes et vist beredskab, men den udvidede åbningstid har vist sig at være afgørende for at sikre, at det supplerer de øvrige tilbud. Akuttilbuddets styrke er, at det er et fleksibelt tilbud, der er der, når behovet melder sig. Det giver en stor tryghed hos borgerne og en vished om, at hjælpen og støtten aldrig er længere væk end et telefonopkald, hvis udfordringerne synes uoverkommelige. Ofte er det nok for brugerne, at de har et visitkort ved hånden med akuttilbuddets kontaktoplysninger, hvis situationen skulle eskalere. 6

7 CITATER Førhen, hvis man havde det dårligt, skulle man prøve at blive indlagt. Her kan man undgå det og lige puste ud. Måske er en overnatning nok, og så er man klar igen [ ] Her får man ikke et stempel nu er du syg. Her er der nogen, der kan hjælpe dem videre. (projektmedarbejder) Første gang var jeg indlagt et halvt år, så en måned og så to dage. Ved de sidste to bad jeg om at komme hjem, før jeg kom derned ( ). Jeg skal hjem for at koble fra, men jeg skal have noget hjælp. Og det føler jeg faktisk, jeg får hernede. Jeg har det i baghovedet, og min mand har det i baghovedet. Vi kan altid ringe derned. (borger) Mindste indgreb Den grundlæggende tanke bag akuttilbuddene er et mindsteindgrebsprincip. Det indebærer bl.a., at borgeren får et mindre involverende tilbud, hvor krisen løses med det mindst mulige indgreb. Det kan være med en telefonsamtale, redskaber til at komme i kontrol eller et møde med akuttilbuddet frem for fx indlæggelse. Ud fra empowerment-tanken hjælpes borgeren til at handle selv og opnå kontrol over eget liv. Det kommer også til udtryk i selvmøderprincippet, hvor det som et led i den rehabiliterende tankegang er på borgerens eget initiativ, at kontakten etableres. Selvmøderprincippet har fungeret i akuttilbuddene. Således kommer 95 % af henvendelserne (fra borgere i målgruppen) på borgerens eget initiativ, mens kun 5 % kommer på opfordring fra andre. Fokus på forebyggelse Det er yderst vanskeligt med udgangspunkt i kvantitative opgørelser at isolere effekten af akuttilbuddene og entydigt påvise, om akuttilbuddene forebygger indlæggelser og forhindrer recidiv både når man ser på antal sengedage og henvendelser. Dertil er de normale udsving i indlæggelsesstatistikken for store. Men interview med repræsentanter fra behandlings- og distriktspsykiatrien, fra socialpsykiatrien og fra brugergruppen vidner om, at akuttilbuddene i adskillige tilfælde har bidraget til at forebygge indlæggelser og har understøttet borgere, efter at de er blevet udskrevet, så de har undgået tilbagefald. Det er især i forhold til de korte indlæggelser, akuttilbuddene har gjort en markant forskel. Det er situationer, hvor borgere i mangel af bedre alternativer hidtil er blevet indlagt, selv om det reelle behov måske i højere grad handler om tryghed og social støtte. Vurderingen er således, at akuttilbuddene har kunnet forebygge, at kriser eskalerer, og dermed har udgjort det mindst mulige indgreb, både i forhold til borgerens liv og trivsel og i forhold til udgiftssiden. 7

8 Supplement til andre tilbud Akuttilbuddenes berettigelse som socialpsykiatrisk tilbud ligger i høj grad i deres lette tilgængelighed, der adskiller sig væsentligt fra øvrige tilbud. Akuttilbuddets døgnbemanding med særlig tyngde i eftermiddags- og aftentimerne gør det særligt anvendeligt at henvise til. Og som et døgnåbent tilbud er det ofte det eneste alternativ til en indlæggelse. Desuden kan akuttilbuddene understøtte det arbejde, der gøres af de øvrige socialpsykiatriske tilbud, og de kan sikre kontinuitet og sammenhæng i borgerens forløb. For mange SKP er og bostøttemedarbejdere giver det bedre arbejdsvilkår og forøger chancerne for at fastholde brugeren i et meningsfuldt forløb, at man ved, at akuttilbuddet er der til at tage over, såfremt der opstår vanskeligheder i aften- og nattetimerne. Flere steder er der i forbindelse med udskrivninger fra behandlingspsykiatrien formelle procedurer for, hvordan borgere bliver informeret om akuttilbuddets støttemuligheder. Ligeledes er der steder, hvor man fx i samarbejde med vagtlægeordningen har diskuteret og indarbejdet retningslinjer for, hvornår akutilbuddet vil kunne tilgodese en borgers behov, og hvornår behandling der eneste mulighed. Erfaringen er nemlig, at mange af de henvendelser behandlingspsykiatrien, vagtlæger og skadestuer får, reelt er et udtryk for, at borgeren mangler tryghed, omsorg og social støtte. CITATER Akuttilbuddet er noget, der har manglet. Tidligere har det virkelig været et problem, at borgerne ikke har haft nogle at tale med, når vi har fri. Tidligere har jeg været nødt til at blive hos borgeren, for hvad kunne jeg gøre. Så er det godt med det her tilbud. Nogen gange er det nok med bare en overnatning. (samarbejdspartner, socialpsykiatri) I psykiatrien sidder vi mange gange med en dårlig smag i munden og afviser. Dér kan vi få en professionel til at vurdere og det har vi det som professionelle rigtig godt med. Der er kommet et alternativ en slags mellemstation. (samarbejdspartner, behandlingspsykiatri) Man manglede tidligere steder, hvor man kan være dag og nat. Det er meget vigtigt for os, at man ikke skal visiteres for at være her [ ] Vi har helt sikkert manglet akuttilbuddet (samarbejdspartner, socialpsykiatri) Som en afledt effekt af samarbejdet mellem akuttilbud og øvrige professionelle aktører, der er i berøring med målgruppen i såvel det psykiatriske system som uden for, er der skabt en øget medarbejdertrivsel hos de berørte medarbejdere, der ikke tidligere har haft henvisningsmuligheder til personer i akut krise pga. manglende aften- og natdækning på 85- og 99-området. 8

9 Mulige økonomiske besparelser Foruden de menneskelige gevinster vurderes akuttilbuddene at bidrage til økonomiske besparelser, særligt i et samfundsøkonomisk perspektiv. Det er dog et grundvilkår for anonyme og ikke-visiterede tilbud, der har et forebyggende sigte, at det er vanskeligt at opgøre direkte besparelser. På baggrund af interview med ledelsen, ansatte, samarbejdspartnere og brugere fra alle akuttilbud, kan der dog udpeges en række områder, hvor der må antages at være opnået økonomiske besparelser: Socialpsykiatrien: Mulighed for at hjemtage borgere fra døgnbemandede botilbud uden for kommunen ( 107 og 108) samt give flere borgere mulighed for at blive i egen bolig, da akuttilbuddet kan give den fornødne tryghed, støtte og omsorg døgnet rundt Skabe tryghed og give mulighed for støtte og omsorg døgnet rundt, så borgeren får mulighed for at blive i egen bolig evt. med bostøtte frem for at skulle bo på kommunens egne døgnbemandede botilbud ( 107 og 108) Beskæftigelse og kommuner: Fastholde borgere i uddannelse og på arbejdsmarkedet gennem hurtig krisehåndtering og fokus på redskaber til at mestre hverdagen Bidrage til en mere effektiv og koordineret indsats Sikre én kommunal indgang for psykisk sårbare borgere i krise, hvortil kommunale medarbejdere kan henvise borgere, når de henvender sig i fx borgerservice, familieafdeling, ydelsescenter og myndighedsafdeling Tabel: Gns. omkostninger til socialpsykiatriske tilbud i kommuner* Socialpsykiatri Bostøtte i eget hjem (SEL 85) 5 timer pr. uge Botilbud i egen kommune (SEL 107) Botilbud i egen kommune (SEL 108) Gennemsnitlig årlig omkostning pr. borger i akuttilbudskommuner ca kr. ca kr. ca kr. Sikre et alternativ til brugen af bostøtte i eget hjem ( 85), der er mere fleksibelt i forhold til det aktuelle behov Botilbud uden for kommunen (SEL 107) Botilbud uden for kommunen (SEL 108) ca kr. ca kr. Behandlingspsykiatrien: Forebygge at en krise udvikler sig og medfører indlæggelser eller genindlæggelser Forebygge unødvendige omsorgsindlæggelser, hvor borgeren indlægges kortvarigt i mangel af bedre alternativer Tabellerne viser de udgifter, kommunerne har til behandlings- og socialpsykiatriske tilbud. Tallene illustrerer samtidig de muligheder, der er for besparelser, såfremt akuttilbuddet evt. i kombination med moderat 85-støtte kan indfri borgernes behov og forebygge optrapning af krisesituationer. Kilde: Gennemsnit af indberetninger fra akuttilbudskommuner. * Ikke alle kommuner har indberettet tal for alle socialpsykiatriske tilbud Tabel: Kommunal egenfinansiering af regionspsykiatri Regionspsykiatri Indlæggelsesdag i behandlingspsykiatri Ambulant behandling i behandlingspsykiatri (distriktspsykiatri såvel som psykiatrisk skadestue) Takst for kommunal egenfinansiering, kr. 506 kr. Kilde: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse ( sum.dk/sundhed/drg-systemet/takster/2012.aspx) 9

10 3Brugergruppen Den primære målgruppe for akuttilbuddet er defineret som borgere over 18 år med en sindslidelse, som har et akut behov for hjælp i en krisesituation. Således er målgruppen bredt defineret og rummer psykisk sårbare borgere både med og uden en diagnosticeret psykisk lidelse. Omkring en ud af fem borgere i den primære målgruppe er kendte i socialpsykiatrien (fra fx bostøtte og SKP), og cirka en tredjedel af brugerne er medicinerede. Baggrunden for borgernes henvendelser kan være vidt forskellig og dække over alt fra livskriser til udfordringer, der er afledt af en tungere psykisk lidelse. Fra borgere, der lever et almindeligt liv uden kontakt til psykiatrien, til borgere, som er vant til at bruge socialpsykiatrien, men har et udækket behov, når aktivitetstilbuddet eller bostøtten ikke er tilgængelige i aften- og nattetimerne. Fælles for dem alle er, at de har behov for tryghed, omsorg og akut hjælp til at håndtere situationer, hvor de føler sig nedtrykte, ensomme, psykotiske eller angste, og hvor vejen ud synes kompliceret og uoverskuelig. Blandt borgerne i den primære målgruppe er det kun et fåtal (5 %), der er i uddannelse eller beskæftigelse. Omkring to tredjedele af de borgere, som henvender sig, er kvinder; 45 % bor alene; og omkring halvdelen er mellem 30 og 49 år. De yngre borgere (under 30 år) er relativt mere tilbøjelige til at møde op til personlig rådgivning i akuttilbuddets lokaler end de lidt ældre borgere, der henvender sig. Også i henvendelsesårsagen og temaerne i rådgivningen er der forskel mellem de lidt yngre borgere og de lidt ældre. Sammenlignet med borgere over 30 år er det særligt sociale problemer, der er omdrejningspunktet i samtalerne med de yngre borgere. Derimod er temaer som medicin, behov for kontakt, ensomhed, nedtrykthed og angst mere udbredt hos borgere over 30 år sammenlignet med de yngre brugere af akuttilbuddet. 24% 3% 2% 26% Top 4 over temaer i Borgerhenvendelser 44% Behov for kontakt 41% Støtte og omsorg 29% Nedtrykthed 45% > /65 65 > 27% Angst Figur: Aldersfordeling 10

11 Foruden den primære målgruppe henvender akuttilbuddet sig også til pårørende til borgere i den primære målgruppe, samarbejdspartnere i social- og behandlingspsykiatrien og øvrige af kommunens medarbejdere, der er i kontakt med borgere i en akut psykisk krise. Her bidrager akuttilbuddene i forskelligt omfang med sparring og rådgivning samt aflastning. Akuttilbuddene kan gennem deres kontakt til samarbejdspartnerne effektivt henvise borgere videre i det kommunale system i tilfælde, hvor der er behov for det. Akuttilbuddene bliver således i flere tilfælde indgangen til kommunen for de psykisk sårbare borgere. Samlet set vurderes det at være akuttilbuddenes styrke, at de henvender sig til en bred målgruppe. Således bliver det borgerens behov for hjælp og hverken diagnoser eller funktionsevnevurderinger der afgør, hvornår akuttilbuddet træder til. Akuttilbuddenes åbenhed på den front er en væsentlig årsag til, at akuttilbuddene kan supplere de øvrige socialpsykiatriske tilbud. CITATER Jeg lever med min sygdom, men indimellem så har jeg brug for støtte. I det store hele klarer jeg mig selv. Så er det rart, at det er der, når man ikke kan. Det er tit om aftenen og natten, det er galt. Men jeg vil jo helst klare mig selv. (borger) 11

12 4Organisering De syv akuttilbud kan overordnet inddeles i to kategorier afhængigt af deres organisering og tilknytning til den øvrige socialpsykiatri: Det integrerede tilbud. Etableret i forbindelse med et kommunalt botilbud, der i større eller mindre omfang muliggør anvendelse af medarbejderressourcer på tværs af tilbuddene Det selvstændige tilbud. Etableret uafhængigt af andre socialpsykiatriske tilbud. Tilbuddet er bygget op fra bunden med rekruttering af selvstændigt medarbejderkorps på ny lokalitet Der knytter sig fordele og ulemper til hver af organiseringsformerne. Et integreret tilbud skaber en naturlig indgangsvinkel ind i socialpsykiatrien og hele netværket omkring det etablerede tilbud. Vejen til at blive kendt af såvel borgere som samarbejdspartnere er derfor ikke så lang. Dog kan dette også være en ulempe, da det kan indebære en forudindtagethed om akuttilbuddets indhold og tilgang, som ikke modsvarer virkeligheden. Perspektivet for indsatsen i et akuttilbud er således væsentligt forskelligt fra arbejdet på fx et botilbud, der ofte arbejder med de meget lange perspektiver for borgerne. Derudover kan man frygte, at der sker en stigmatisering af de borgere, som henvender sig til akutilbuddet. Dette vil et selvstændigt tilbud ikke opleve i samme grad, da det i større udstrækning har muligheden for at definere sig selv. Ved det integrerede tilbud er der mulighed for synergi i vagtplanlægningen, idet medarbejderne kan supplere hinanden og evt. dække flere funktioner. Omvendt kan denne deling af medarbejdere også være en ulempe, da der bl.a. opleves en mindre grad af ejerskab over for akutfunktionen. Flere medarbejdere opfatter botilbuddet som det primære arbejde, mens akuttilbuddet måske fylder mindre i bevidstheden. Ligeledes kræver varetagelsen af akutfunktionen en anden socialfaglig tilgang end den, medarbejderne er vant til fra arbejde på botilbuddet. I et selvstændigt tilbud kan der omvendt opnås en høj specialisering, da varetagelsen af akutfunktio- nen er den primære opgave, som medarbejderne varetager. I de overvejelser om fremtidig organisering og forankring, som akuttilbudskommunerne aktuelt er i gang med, er der en entydig tendens i retning af at integrere og sammentænke akuttilbuddene med øvrige socialpsykiatriske tilbud. Det er dog i endnu højere grad en sammentænkning af funktioner med bostøtte- og SKPkorpset, end det er en decideret integration med botilbud, der er på dagsordenen, da perspektivet og indholdet i bostøtte- og SKP-arbejdet lægger sig tættere op ad tilgangen på et akuttilbud. Det vurderes, at kommunerne med stor fordel fremadrettet kan sammentænke akuttilbuddene med andre socialpsykiatriske tilbud, dels for at opnå en større sammenhæng i socialpsykiatrien, dels for at opnå de mulige økonomiske besparelser, der kan være i forhold til vagtplanlægning i et døgnåbent tilbud. Særligt på de tidspunkter, hvor antallet af henvendelser er meget begrænset, kan der være store gevinster ved at lægge akuttilbuddet helt eller delvist sammen med andre funktioner. I flere kommuner etableres der netop nu socialpsykiatriske centre, hvor akuttilbuddene forventes at kunne udgøre en vigtig funktion i forhold til tilgængelighed og som sikkerhedsnet under de psykisk sårbare borgere. CITATER Det er en kultur som er opbygget i botilbuddet i forvejen at man trækker på hinandens fagligheder og kompetencer. Det, jeg ser, som øger kvaliteten her, er, at vi kender hinanden godt. 12

13 5Samarbejdsrelationer Alle syv akuttilbud har gennem projektperioden udviklet samarbejdsrelationer af såvel formel som uformel karakter med andre aktører. Her kan fx nævnes socialcentre, hjemmepleje, socialpsykiatri, politi, praktiserende læger, regionspsykiatrien, misbrugsbehandling, myndighedsrådgivere, uddannelsesvejledning, jobcentre og borgerservice. Samarbejdspartnerne udtrykker generelt stor tilfredshed med akuttilbuddene, hvilket især skyldes akuttilbuddets lette tilgængelighed, når de øvrige instanser ikke har åbent eller mulighed for at gøre mere. På den måde er akuttilbuddet med til at skabe sammenhæng i de kommunale og regionale tilbud. Det fungerer qua sin tilgængelighed og sine anonymitetsprincipper som et sikkerhedsnet, der kan opfange de borgere, der falder uden for de øvrige tilbud, eller som ikke ønsker eller magter at kontakte nogen officiel instans omkring deres krise. Særligt hos samarbejdspartnerne uden for socialpsykiatrien er der stor tilfredshed med, at der er kommet en mulighed for at kunne vise kriseramte borgere videre. Der er flere akuttilbud, som har fået et veletableret samarbejde med behandlingspsykiatrien, således at det fx er blevet en fast procedure at informere om akuttilbud ved førstegangsindlæggelser på psykiatriske skadestuer eller ved udskrivning, hvor akuttilbud kan bruges som et tryghedsskabende tilbud for de sindslidende i perioden efter, så antallet af genindlæggelser eller hyppige kortvarige indlæggelser kan reduceres. FAKTABOKS Akuttilbuddet Fønix har opnået et godt samarbejde med behandlingspsykiatrien, som også har været involveret i projektet fra begyndelsen. Forudsætningen for etableringen af samarbejdsrelationen har været en grundig forventningsafstemning, og så har det også bidraget positivt, at der har været ansat en casemanager i Fønix, der i dagtimerne har kunnet følge op på konkrete sager. Det vurderes, at der er en god arbejdsdeling og en fælles forståelse af, hvornår det ene tilbud skal tage over for det andet og omvendt. Fønix kan være med til at give borgerne en hurtig afklaring om behovet for indlæggelse, og behandlingspsykiatrien informerer i forbindelse med førstegangsindlæggelser om Fønix, ligesom borgerne bliver tilbudt et samarbejdsmøde med akuttilbuddet. Derudover er medarbejdere fra Fønix til stede på psykiatrisk afdeling én gang om måneden for at fortælle borgere og pårørende om muligheden for akut socialpsykiatrisk hjælp. 13

14 Flere akuttilbud har et tæt samarbejde med socialpsykiatrien, hvor synergieffekter og faglig sparring kan opnås, samtidig med at der sikres en mere koordineret indsats over for borgeren. Her er et eksempel fra Toften Akuttilbud: FAKTABOKS På initiativ fra akuttilbuddet afholdes der netværksmøder omkring borgere, hvor alle involverede instanser i borgerens situation deltager. Herved bidrager akuttilbuddet til at skabe et overblik, og derigennem en koordineret indsats. Af samarbejdspartnere kan eksempelvis fremhæves bostøttemedarbejdere ( 85), der kontakter akuttilbuddet i tilfælde, hvor de er usikre på, hvordan situationen udvikler sig for en borger i aften- og nattetimerne. Desuden kan fremhæves samarbejdet med SKP-korpset ( 99), der bl.a. omfatter udarbejdelsen af en samlet plan for borgerens fremtidige forløb. Det vurderes, at der gennem samarbejdet skabes en synergieffekt mellem akuttilbuddet og øvrige instanser i to henseender: Dels supplerer de hinanden i arbejdet med at hjælpe borgeren ud af en psykisk krise og hen mod en situation, som borgeren selv mestrer, dels profiterer alle parter af den gensidige faglige sparring særligt de faggrupper (fx 85 og 99), der har udgående arbejde alene. Desuden vurderes samarbejdet at bidrage positivt til at afhjælpe akutte kriser i opløbet og derved forebygge henvendelser til ambulant psykiatrisk behandling samt til sengeafsnittene hos afdeling P i Svendborg. Akuttilbuddets fleksibilitet og tilgængelighed kombineret med opfølgning og arbejde med kriseplaner i dagtimerne muliggør også, at borgeren kan hjælpes videre, når den akutte krise er aftaget. Der er ikke tale om en parallel myndighedsfunktion, men om en rådgivning til borgeren om det videre forløb, der potentielt kan forebygge fremtidige kriser og optrappede situationer. Således sikrer mange akuttilbud en alternativ indgang til kommunen for psykisk sårbare, som ikke selv har ressourcerne til at finde den rette vej i de etablerede tilbud. Samtidig styrker akuttilbuddene borgerne til at komme videre efter krisen ved at kunne udpege personer eller tilbud, de skal kontakte. Nogle akuttilbud anvender her stafetmodellen, således at det sikres, at ingen borgere, som er på vej ud af en psykisk krise, tabes på gulvet. Det vurderes, at akuttilbuddene på trods af den store indsats for at etablere samarbejdsrelationer med fordel fortsat kan styrke og formalisere disse relationer, således at de indarbejdes systematisk i regionspsykiatrien og hos de kommunale samarbejdspartnere. Mangelfuld opfølgning på den indledende kontakt og information gør, at mange samarbejdspartnere nok er bevidste om tilbuddet, men i øjeblikket ikke systematisk indtænker det i procedurer og daglig praksis. Det vurderes samtidig, at når projekterne går fra projektstatus til drift, vil dette i sig selv gøre det lettere at etablere varige samarbejdsrelationer med andre aktører. 14

15 Modeller for forankring og 6organisering De syv akuttilbud har gennem projektperioden med forskelligt organisatorisk afsæt afprøvet de socialpsykiatriske akutfunktioner. Der er løbende foretaget justeringer af tilbuddenes organisering og tilrettelæggelse af arbejdet, og der vurderes også at være en række fællestræk med hensyn til, hvad der forventes skåret væk, og hvad der opprioriteres. Mønsteret i brugerhenvendelser har foranlediget, at mange akuttilbud intensiverer bemandingen i eftermiddags- og aftentimerne og nedjusterer dækningen om natten og i de øvrige socialpsykiatriske tilbuds åbningstid i dagtimerne. Omfanget af henvendelser i ydertidspunkterne har flere steder rejst spørgsmålet om, hvorvidt døgndækning er relevant, men det må samtidig pointeres, at netop fleksibiliteten og den lette tilgængelighed til tilbuddet er afgørende for mange borgeres positive oplevelse af akuttilbuddet. Overnatningsmuligheden har mange steder været benyttet i overraskende begrænset omfang, der ikke står mål med de ressourcer, som anvendes på at bemande tilbuddene, så de kan håndtere overnatning. Det er naturligt, at belægningsprocenten vil være væsentligt lavere i et akuttilbud end på fx et botilbud, men omvendt har det flere steder givet overvejelser om, hvorvidt man skulle ændre kriterierne for overnatning og udvide med enten herbergsfunktion eller aflastningspladser eller åbne for længerevarende ophold, der kan sikre bedre rehabilitering eller afklaring. Den udkørende rådgivning er tids- og bemandingskrævende og er blevet brugt i ret begrænset omfang. Den personlige rådgivning i akuttilbuddenes lokaler er i højere grad blevet brugt særligt i forbindelse med opfølgning og arbejde med kriseplaner, som de fleste steder foregår i dagtimerne. Flere steder vil den udkørende rådgivning kunne undlades som en del af tilbuddet, særligt når muligheden for personlig rådgivning og krisehjælp i akuttilbuddets lokaler bibeholdes. 15 Alle disse overvejelser om justeringer af funktioner og tilrettelæggelse af arbejdet indgår i betragtningerne om, hvor og hvordan akuttilbuddene organisatorisk bedst kan forankres fremover. Der kan overordnet peges på fem modeller for forankring: Organisatorisk kan akuttilbuddene fungere som et selvstændigt tilbud, hvor fordelene som beskrevet i afsnit 5 vil være en synlig adskillelse ift. den øvrige socialpsykiatri, som åbner for den del af brugergruppen, der ikke tidligere har anvendt socialpsykiatriske tilbud og ikke ser sig selv som en del af denne målgruppe. For at sikre bæredygtigheden må bemandingen tilpasses den aktuelle fordeling af henvendelser med en koncentrering af arbejdstimer i tidsrummet kl , hvor spidsbelastningen er størst, samt en nedjustering af bemandingen i dagtimerne. En sammenlægning af akuttilbuddene med et 108 botilbud i et integreret tilbud, som muliggør opnåelse af synergieffekter i forhold til vagtplanlægning, daglig ledelse og faglig udvikling. Modellen giver et mindre omkostningstungt tilbud, men ulemperne kan være, at tilgangen til arbejdet og målgrupperne for tilbuddene er vidt forskellige og har vidt forskellige tidsperspektiver. En sammenlægning af funktioner i socialpsykiatrien, så bostøtte- ( 85) og SKP ( 99) ordningerne bliver en del af det samlede tilbud, hvilket muliggør bedre udnyttelse af nattevagt, mindre sårbarhed over for udskiftning i personale, mulighed for døgndækning af visiterede tilbud og mulighed for et opsøgende arbejde. Tilgangen til indsatsen minder mere om hinanden og vil potentielt kunne sikre større kontinuitet og sammenhæng i indsatsen. Ved en sammenlægning kan den udkørende rådgivning fastholdes uden større udgifter.

16 4. 5. Et tværkommunalt akuttilbudssamarbejde, hvor nabokommuner deltager i og bidrager til et fælles akuttilbud, eller hvor akuttilbuddenes virkeområde udvides, så det er afstemt med behandlingspsykiatriens optageområde. Erfaringerne fra Rødovre og Herlevs samarbejde er positive, men det er spørgsmålet, om disse erfaringer vil kunne overføres direkte til kommuner uden for hovedstadsområdet, hvor de geografiske afstande er større. Et potentielt kommunesamarbejde vurderes at kræve en grundig forventningsafstemning om mulighederne for at henvise borgere videre til tilbud og indsatser i andre kommuner. En afvikling af alle funktioner undtagen krisetelefonen for psykisk sårbare borgere, da de fleste henvendelser alligevel håndteres i telefonen. Dette kan organiseres, så det bliver en døgnåben kriseindgang til kommunen, eller det kan placeres som en af de øvrige opgaver i et døgnbemandet tilbud, hvilket dog kan kræve en opkvalificering af personalet. En krisetelefon kan i højere grad forankres som et tværkommunalt tilbud, da de geografiske afstande ikke længere har indflydelse, ligesom man kan vælge separate telefonnumre til hver kommune, selvom vagten passes af de samme medarbejdere. Tendensen på tværs af kommuner er, at modellen, hvor funktioner i socialpsykiatrien lægges sammen, er den foretrukne. Denne model giver en større fleksibilitet i vagtplanlægning og daglig arbejdsgang, og så ligger den i forlængelse af en tankegang om rehabilitering og hjælp til selvhjælp, som mange kommuner har en tankegang som indebærer, at tilbuddene er målrettet borgerens situation og behov der ændrer sig hele tiden og ikke er indsnævret af faste rammer og ufleksible bevillinger. 16

17 7Internationale erfaringer Gennemgangen af erfaringer fra andre lande viser, at der findes flere forsøg med projekter og indsatser, som i organisering og indhold har tydelige paralleller til de syv akuttilbud, der afprøves i Danmark. Disse forsøg er imidlertid kun i meget begrænset omfang effektdokumenteret 1. I det følgende gives en introduktion til udvalgte indsatser og deres dokumentation af resultater. Man skal i den sammenhæng naturligvis være meget opmærksom på graden af sammenlignelighed med danske forhold. I USA blev et af de første tilbud startet op i 1960 erne i Chicago, og her viste en undersøgelse, at kriseinterventionsprogrammet var med til at reducere tilbagefaldet hos patienter med tilbagevendende periodiske akutte psykotiske anfald 2. I USA har man også flere steder etableret såkaldte Mobile Crisis Services med hjælp til kriseramte personer, der er ude af stand til at benytte øvrige tilbud. Resultaterne fra en afdækning af tilbuddet i New York viser, at programmet har været med til at stabilisere 87 % af deltagerne gennem en kortvarig kriseintervention, således at disse borgere undgik indlæggelse som følge af den tidlige intervention 3. I Skotland blev Edinburgh Crisis Center etableret med det formål at tilbyde individuel og ikke-medicinsk støtte hver dag året rundt til mennesker, der oplever en akut psykisk krise. Centeret fungerer derved som alternativ til hospitalsindlæggelser. Evalueringen af centeret fra 2010 viser, at det er centralt, at støtten er umiddelbart til- gængelig via telefonlinjen 24 timer i døgnet. Det konkluderes endvidere, at antallet af hospitalsindlæggelser inden for behandlingspsykiatrien er faldet i Edinburgh, og at dette sandsynligvis til dels skyldes etableringen af krisecenteret 4. FAKTABOKS Skotske erfaringer Edinburgh Crisis Center blev oprettet med udgangspunkt i flere års undersøgelser og forskning blandt brugere, pårørende og udbydere af serviceydelser til borgere med psykiske lidelser. I evalueringsrapporten fremgår det, at den mest udbredte årsag til, at personer anvender krisecenteret, er angst og selvmordstanker. Siden august 2009 har centeret modtaget over opkald pr. måned, og der er i gennemsnit 17 overnatninger pr. måned og 30 én-til-én møder i centerets lokaler. Det fremhæves i evalueringsrapporten, at de vigtigste forudsætninger for centerets succes er, at støtten er umiddelbart tilgængelig via telefonlinjen døgnet rundt, at man kan opsøge tilbuddet i et ikke-institutionspræget miljø, at brugerne ikke skal visiteres til tilbuddet af fagprofessionelle, men selv kan kontakte det, at samtalerne foregår i en uformel tone, at medarbejderne lytter til dem, og endelig at brugerne selv har kontrol over egne kriseplaner. Professionelle aktører omkring tilbuddet fremhæver det som særligt værdifuldt, at krisecenteret forebygger hospitalsindlæggelser og komplementerer øvrige tilbud. For yderligere information se 1 Desk researchen er gennemført med udgangspunkt i Psycinfo-databasen, som indeholder internationale artikler og litteratur inden for psykiatrien. For at kunne finde relevante undersøgelser fra andre lande har vi systematisk gennemgået artikler og abstracts inden for søgeord som fx: emergency teams, emergency health units, emergency crisis, emergency help, emergency telephone, crisis resolution, crisis intervention og crisis services. Samtidig har vi gennem søgninger på internettet og telefoninterview med danske eksperter og erfaringspersoner inden for området fundet relevant dokumentation for udvalgte projekter. 2 Bell, Carl.C: The role of psychiatric emergency services in aiding community alternatives to hospitalization in an inner-city population, Peer Reviewed journal, 1978, S Sacco, Linda: Mobile Crisis Services: How effective are they at crisis stabilization, hospital diversion, client satisfaction and linkage with mental health treatment and supportive services in the community, Dissertation Abstract, Infusion Co-operative (2010): The Evaluation of Edinburgh Crisis Centre s first 3 years, ( 17

18 I Norge har resultaterne fra evalueringen af Livskrisehjelpen, der har kørt siden 2005, vist, at tilbuddet har haft en positiv effekt på de borgere med posttraumatisk stresssyndrom (PTSD), der har brugt tilbuddet. Undersøgelsen viser, at 85 % af borgerne har oplevet en forbedring efter at have brugt tilbuddet. I England blev en akut psykiatrisk service i 1997 evalueret for at undersøge effekterne. Denne evaluering viste, at i 226 akutte forløb kunne man for 131 borgere undgå en indlæggelse som følge af indsats af akut krisehjælp, der forbedrede borgernes situation 5. I et andet engelsk studie fra 2010 blev det desuden afdækket hvilke omkostninger, der var forbundet med henholdsvis akutte hospitalsindlæggelser i psykiatrien og lokale tilbud med alternative overnatningsmuligheder til psykisk syge, der oplever en akut krise. Tilbuddene minder i deres opbygning om de danske akuttilbud. Det konkluderes, at der kan opnås væsentlige økonomiske besparelser ved brug af de alternative lokale serviceydelser til psykisk syge borgere sammenlignet med standardydelser i hospitalspsykiatrien. I tillæg hertil konkluderes det, at brugerne anvender de alternative psykiatriske tilbud i en væsentligt kortere periode, end tilfældet er ved hospitalsindlæggelser 6. Foruden de økonomiske besparelser fremhæves det, at borgere, der har anvendt begge former for tilbud, foretrækker de alternative tilbud, idet miljøet her øger følelsen af autonomi, sikkerhed og desuden muligheder for støtte til pårørende. Konklusionerne er dog baseret på et relativt lille datamateriale 7. FAKTABOKS Norske erfaringer Livskrisehjelpen Livskrisehjelpen blev oprettet i 2005 i Bergen og tilbyder ligesom de danske akuttilbud telefonisk rådgivning og mulighed for overnatning til borgere, der befinder sig i en livskrise, eller har en form for psykisk lidelse. Det primære fokus er tidlig intervention med det sigte at skabe et alternativ til psykiatrien og nedbringe antallet af indlæggelser. En brugerundersøgelse blandt den samlede brugergruppe viser, at 85 % af borgerne efter to måneders behandling oplever en forbedring i forhold til deres psykiske lidelse. I 2009 blev der desuden gennemført en undersøgelse af tilbuddet med særlig fokus på effekten hos borgere med PTSD. Undersøgelsen viser, at brugere efter to måneder oplevede nedadgående symptomer af PTSD. For yderligere information se 5 Whittle, Peter: Community alternatives project: An evaluation of a community-based acute psychiatric team providing alternatives to admission, Peer Reviewed Journal, S Slade M. m.fl. (2010): Alternatives to standard acute in-patient care in England: Short-term clinical outcomes and cost-effectiveness I: The British Journal of Psychiatry (2010), 197: s Tanselle, Michele (2010): Alternatives to standard acute in-patient care for people with mental disorders: from systematic description to evaluatiative research, I: The British Journal of Psychiatry (2010), 197: s

19 19

20