Oplæg til ernæringsprojekt. Ernæring som en del af behandlingen

Transkript

1 Område: Kvalitetsafdeling <KVAL> Udarbejdet af: Annemarie Bangsgaard Afdeling: Sygehusstaben Journal nr.: Telefon: Dato: 29. januar 2014 Notat Udarbejdet af: Oversygeplejerske Marianne Stilling, Neurologisk afdeling Sygeplejerske Pernille Jessen Bruun Kristensen, Organkirurgisk afdeling VS Sygeplejerske Bodil Winter, Onkologisk afdeling VS Sygeplejerske Pernille Kølholt Langkilde, Medicinsk afdeling KS Kvalitetskonsulent Annemarie Bangsgaard, Kvalitetsafdelingen Oplæg til ernæringsprojekt Ernæring som en del af behandlingen 1. Opdrag Nærværende notat er udarbejdet af arbejdsgruppe udpeget af Oversygeplejerskerådet. Arbejdsgruppen har fået til opgave at identificere områder indenfor ernæring på Sygehus Lillebælt, hvor der er behov for at gøre en ekstra indsats. Afsættet er Strategi for Udvikling af Sygeplejen , hvor ernæring er et af indsatområderne i forhold til professionel og evidensbaseret sygepleje samt, at SLB ønsker at gøre en særlig indsats på dette område. I notatet gives en indledende beskrivelse af baggrunden for, og et forslag til mulige fokusområder for et ernæringsprojekt på SLB. Det bemærkes at nærværende arbejdsgruppe ikke er repræsentativ ift. et kommende ernæringsprojekt, og der skal tages højde for, at hensynet til det repræsentative tænkes ind i den endelige projektgruppe. 2. Baggrund Undersøgelser viser, at mellem 20 og 50 procent af alle patienter på danske sygehuse er underernærede, når de bliver indlagt. Flere undersøgelser viser at ca. 1/3 af indlagte patienter taber i sig vægt, underernæres og ikke får deres behov for proteiner og kalorier tilstrækkeligt dækket under sygehusophold (Hessov 2008, Beck 2000, Thibault et al 2011, O Regan 2009). Det skønnes, at man som patient kun får dækket 60 % af ens behov for energi og næringsstoffer under indlæggelsen. (SST, 2009) Ernæring er som område i stigende grad i fokus, når der tales sundhed og forebyggelse af aktuelle livsstilssygdomme. Men indtagelse af den rigtige ernæring er ikke kun af betydning for sundheden blandt raske mennesker.

2 Det er velkendt, at for den syge spiller ernæringen og kostens kvalitet en central rolle i behandlingsforløbet og selve helbredelsen. Adækvat ernæring reducerer komplikationer i forbindelse med operationer, infektioner, mindsker træthed og udmattelse, samt hindrer tab af muskelmasse (Larsen og Uhrenfelt 2013). Sammenlignet med et raskt menneske har den sygdomsramte et øget behov for energi og protein, da kroppens omsætning under sygdom er væsentligt øget pga. den stresspåvirkning sygdommen medfører. Sikres patienten ikke den ernæringspleje der garanterer, at patienten får dækket sit behov for næring i størst muligt omfang, resulterer det i en nedbrydning af muskelvæv, herunder en svækkelse af hjerte- og respirationsmuskulaturen, samt immunforsvaret. Patienten bliver træt, svær at mobilisere og i større risiko for yderligere komplikationer som liggesår, årebetændelse og infektioner med deraf følgende øget risiko for et længere sygdomsforløb (SST, 2008). Sundhedsstyrelsen (SST) har gennem mange år prioriteret indsatsen for at forbedre patienters ernæringstilstand generelt fx ved at anbefale ernæringsscreening af alle patienter ved indlæggelse (SST 2007). Ligeledes er der ifølge Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) et krav om systematisk vurdering af patienter i ernæringsmæssig risiko, samt krav om udarbejdelse af ernæringsplaner for disse patienter. Ansvaret for patienternes ernæring påhviler såvel sygehusledelsen, læger, plejepersonale, og kliniske diætister, som økonomaer og køkkenassistenter (Sundhedsstyrelsen 2008). I den daglige praksis er holdningen til at arbejde med ernæringsområdet generelt positiv, specielt vedkender sygeplejerskerne sig sin faggruppes ansvar. Alligevel afspejles dette ikke i de handlinger, der udføres i klinisk praksis (Mowe et al 2006). Årsagen til denne forskel mellem holdning og handling er ifølge undersøgelser bl.a. et stigende tidspres i de specialiserede sengeafsnit, samt manglende interesse og viden blandt sygeplejerskerne (Kondrup & Ovesen 1997, Bjerrum et al 2012, Mowe et al 2006 og 2008, Fletcher & Carey 2011) Ernæring på Sygehus Lillebælt På SLB har vi gennem årene haft fokus på ernæring. Der er udarbejdet specialespecifikke retningslinjer, der udføres journalaudit i forhold til ernæring og der sigtes mod systematisk ernæringsscreening af alle patienter, hvilket efter arbejdsgruppens opfattelse har resulteret i, at mange patienter på trods af svær sygdom er i en langt bedre ernæringstilstand gennem hele deres sygdomsforløb end tidligere. Trods de mange gode initiativer må det desværre konstateres, at ernæringsindsatsen overordnet set ikke er god nok. Dette er bl.a. dokumenteret i SLB s journalaudit resultat for 2013, som viser, at der grundlæggende er godt styr på screeningen, men at der er væsentlige udfordringer i forhold til at fastholde fokus på den løbende kostregistrering og sikre, at der følges systematisk op (se bilag 1). Der kan være mange årsager til, at dette ikke lykkedes. Arbejdsgruppen anbefaler derfor, at et kommende ernæringsprojekt på SLB indledes med at undersøge, hvorfor der tilsyneladende eksisterer et gab mellem den viden, der foreligger om ernæringens betydning for det syge menneskes helbredelse, og den manglende anvendelse af systematisk ernæringspleje i behandlingen af vore patienter. Fokus bør i den indledende fase være, at belyse barrierer og fremmende faktorer for en optimal ernæringspleje (se bilag 2) med det formål, at erhverve indsigt og viden, der kan danne udgangspunktet for udviklingen af nye tiltag indenfor ernæringsområdet på SLB. Side 2 af 13

3 3. Identificerede indsatsområder På baggrund af en foreløbig research, baseret på korte interviews med personale, litteraturgennemgang og kortlægning af egne erfaringer, har nærværende arbejdsgruppe identificeret følgende indsatsområder som værende relevante for kommende ernæringsprojekter på SLB. De enkelte indsatsområder samler sig om en Ernæringspolitik og kommenteres nærmere herunder. Det bemærkes, at modellen ikke nødvendigvis er udtømmende og skal ses som et forslag til mulige kommende indsatser, der skal kvalificeres via nærmere undersøgelser. Cosmic Ernærings screening og pleje Tværsektorielt samarbejde Patienter og pårørende Forskning Ernærings politik, SLB Kostudbud Under visning Æstetik Formidling Branding Figur 1: Forslag til mulige indsatsområder på ernæringsområdet 3.1. Ernæringspolitik Som overordnet ledelsesværktøj for organisering af ernæringsindsatsen og som en del af kvalitetsstyringen, anbefaler arbejdsgruppen, at SLB udarbejder en ernæringspolitik. Politikken skal bygge dels på sygehusets gældende visioner omkring patientbehandling og pleje ( ledelses ikonet, se bilag 3), dels den eksisterende politik for inddragelse af patienter og pårørende som partnere (se: Politikken skal fastslå og synliggøre, hvordan det sikres, at ernæringspleje indgår som en integreret og naturlig del af plejen og behandlingen på SLB. Side 3 af 13

4 Med en ernæringspolitik giver direktion og afdelingsledelser ernæringsindsatsen den nødvendige ledelsesmæssige forankring. Mange personalegrupper er involveret i indsatsen, og formålet med politikken er, at tydeliggøre og beskrive ansvarsfordelingen mellem de forskellige faggrupper, samt afdelingerne imellem ift. sikring af sammenhængende forløb. Ernæringspolitikken skal sende et signal om, at kost og ernæring er lige så vigtig som medicinering. Arbejdsgruppen forventer, at politikken vil bidrage til at skabe personalemæssig forståelse for, at hvert enkelt led i kæden har pligt og ansvar for, at sikre optimal ernæringspleje til alle sygehusets patienter, uanset sygdom, forløb, personlige forhold, ønsker, behov og kulturel herkomst. Derudover bør den politiske organisering af ernæringsindsatsen indgå som en del af politikken. Arbejdsgruppen anbefaler, at der etableres et kostudvalg, samt sikres, at afdelingerne kan ydes optimal support ved behov for specialist vejledning i forbindelse med diætetiske og forebyggelsesmæssige problemstillinger. Myter skal adskilles fra fakta. Kommunikation, inddragelse og samarbejde med patienter og pårørende er højt prioriteret på SLB, hvilket ernæringspolitikken skal afspejle. Politikken skal beskrive hvordan inddragelse og samarbejde med patient og pårørende sikres, samt forholde sig til hvordan viden og holdninger kan påvirkes gennem involvering, dialog og rådgivning. Patienten skal mærke, at deres deltagelse efterspørges Ernæringsscreening, pleje og opfølgning I dag foretages primær og sekundærscreening på baggrund af tværgående retningslinje for ernæringsscreening af patienter på SLB ( Nærværende arbejdsgruppe anbefaler, at den fremtidige indsats forholder sig til, hvordan vi sikrer os ensartethed, samt hvordan vi sikrer os, at alle patienter ernæringsscreenes og modtager optimale ernæringspleje. Målet er at, alle patienter ernæringsscreenes ved indlæggelse eller besøg i et af vore ambulatorier. Arbejdsgruppen vurderer, at der er behov for at udvikle et ensartet ernæringsscreeningsinstrument samt, at der udvikles procedurer som kan sikre at ernæringsplaner altid oprettes ved behov samt, at løbende kostregistrering og opfølgning fastholdes Patienter og pårørende Som nævnt ovenfor er målet, at ernæringen bliver en del af behandlingen på SLB og en konsekvens heraf er, at der sættes fokus på den individuelle patients ønsker og behov. Arbejdsgruppen anbefaler, at en særlig indsats igangsættes i forhold til visse patientgrupper, fx ved komorbiditet, onkologiske patienter, samt den ældre medicinske patient. Rette kost til rette patient på rette tidspunkt i rette situation og i rette omgivelser Side 4 af 13

5 Ligesom den generelle pleje og behandling, skal ernæringsindsatsen optimalt set planlægges i dialog og samarbejde med patient og pårørende, som en vigtig grundsten i det gode og sammenhængende patientforløb. Arbejdsgruppen foreslår, at ernæring vægtes højt i den patientcentrerede sygepleje, hvor der etableres et samarbejde mellem klinikere, patienter og pårørende i gensidig respekt, kommunikation og anerkendelse af, at patienten er ekspert i egen tilværelse. Derved sikres, at beslutninger om ernæring i tråd med alle øvrige beslutninger vedrørende den enkelte patients individuelle forløb baseres på dennes ønsker, behov og præferencer, og at patienten uddannes og støttes, således at patienten har forudsætninger for at være medansvarlig for egen ernæringstilstand. Endeligt anbefales, at pårørende inddrages og betragtes som en ressource, samt om muligt uddannes for bedst muligt at kunne understøtte den planlagte ernæringsindsats Kostudbuddet Som et led i udformningen af Ernæringspolitikken, anbefaler arbejdsgruppen, at der tages overordnet stilling til og beskrives hvilke kosttilbud, vi ønsker på SLB. Hvad er der behov for? Hvilke særlige krav stilles der til kosttilbuddet til syge mennesker? Hvordan sikres adgang til beriget kost og i hvilken form? Hvad er vores kostkoncept? Det er ikke en Comwell menu vi skal servere, men mad til syge patienter og adgangen til beriget kost, tilberedt beriget kost, ikke proteindrikke, er nødvendigt. Organisering, præsentation og servering af måltidet bør indgå som en del af madtilbuddet. Selvom 98 % af patienterne er enten tilfredse eller meget tilfredse med maden på SLB (se bilag 4), så viser kvalitative undersøgelser, at både de fysiske omgivelser og det sociale miljø har stor betydning for appetitten (se endvidere under punktet Æstetik ). Hvem har lyst til at indtage sin frokost med en urinkolbe ved siden af sig på sengebordet?. Ernæringspolitikken bør derfor også beskrive, hvordan maden optimalt set bør serveres. Den skal beskrive ansvarsfordeling og roller blandt personalet. Hvem serverer maden (pleje, køkken eller servicepersonale)? I hvilke omgivelser? Hvordan tages hensyn til patientgrupper med særlige behov, fx småtspisende, bariatriske patienter, mv Branding Strategisk udvikling af køkkenets tilbud kan bidrage til øget interesse og prioritering blandt såvel personale som patienter og pårørende. Arbejdsgruppen foreslår, at der tages stilling til spørgsmål som: Hvad skal maden på SLB være kendt for? Hvad er vores ernæringsbrand? Kulinarisk mad, innovativt køkken, traditionelt køkken og friske råvarer? Hvilken historie ønsker vi, at fortælle om kosten på SLB? Hvordan og gennem hvilke medier vælger vi at kommunikere? Noma-kokke rykker ind på Herlev sygehus (Dagbladet Politiken). En hjemmeside er blot ét blandt mange mulige tiltag i forhold til udviklingen af en mere strategisk kommunikation. Opbygning af en hjemmeside og andre kommunikationstiltag bør indgå som en del af planen for implementering af ernæringspolitikken. Side 5 af 13

6 Samtidig bør det sikres, at brandet gennemsyrer tilgangen hele vejen rundt fra køkken til pleje- og servicepersonale. Arbejdsgruppen foreslår, at ernæringsbrandet understøttes af et sigende og let genkendeligt logo samt, at der udvikles events, som fx kostens dag eller andre personalerettede initiativer der kan være med til at sikre fastholdelse af fokus på indsatserne og løbende vedligeholdelse af arbejdsgange, procedurer, mv Æstetik Som nævnt ovenfor, skal der sættes fokus på at patienter har individuelle behov. I den sammenhæng anbefaler arbejdsgruppen, at det i øget grad anerkendes at tid og ro til at spise er væsentlige faktorer. Derudover skal personalet have flere handlemuligheder, fx adgang til ekstra porcelæn, tallerkener til store portioner, mv., for at kunne skabe en bedre spisesituation for den enkelte patient. I samme forbindelse vurderes der at være et stort potentiale i at instruere personalet i, hvordan maden præsenteres og ikke mindst hvordan den serveres. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at der blandt personalet er behov for et regelsæt omkring servering og æstetik. Servering skal foregå med stil. Samtidig med, at der sættes øget fokus på æstetik og skal der tages hensyn til patienter med anden etnisk baggrund, fx bør muslimer have bedre valgmuligheder. Blandt såvel patienter som personale er der behov for, at myter adskilles fra fakta Formidling Arbejdsgruppen mener, at der er behov for at udvikle metoder og redskaber, der kan understøtte personalet i at gennemføre den rette ernæringspleje, og som samtidig tager højde for, at patienter er forskellige og har forskellige ønsker og behov. I samme forbindelse kunne der udvikles nyt undervisnings- og introduktionsmateriale til såvel personale, som patienter og pårørende. Kun 2/3 af patienterne oplever i høj eller meget høj grad, at personalet taler med dem om hvad de skal vælge at spise, når de er syge/indlagt på sygehuset (se bilag 4) Som nævnt ovenfor skal patient og pårørende optimalt set inddrages i langt højere grad en tilfældet er i dag. Involvering skal efterspørges og der skal stilles redskaber til rådighed, som fx apps med selvtest, mv. som giver hjælp til selvhjælp og motiverer til øget egenomsorg. Redskaberne skal understøtte patienten i at ernæringsscreene sig selv, samt hjælpe til øget aktivering og medansvar Undervisning Udover tydelig ansvarsfordeling blandt de mange parter der er involveret i patientens måltider, er der identificeret et stort behov for efteruddannelse af alle faggrupper. Ud over at opbygge viden, anbefaler arbejdsgruppen, at efteruddannelsen skal rettes mod at bearbejde holdninger, idet personalets oplevelse af ernæring kan betragtes som en væsentlig barriere. Side 6 af 13

7 Viden om ernæring skal efterspørges i langt højere grad end tilfældet er i dag, fx blandt sygeplejerskerne. Holdningen til ernæring har ændret sig gennem årene, og det er arbejdsgruppens indtryk, at ernæring historisk er blevet tillagt større vigtighed end den gør i dag. Arbejdsgruppen anbefaler en skærpet uddannelse af sundhedspersonalet, fx gennem udvikling af interne introduktionskurser og brush-up kurser på ernæringsområdet, samtidig med at det sikres, at der i det daglige er bedre adgang til at hente support fra specialister. Diætisten skal mere på banen, der er behov for specialist viden. En anden indsats kunne gå på at styrke samarbejdet med de lokale uddannelsesinstitutioner med henblik på at skabe øget fokus på vigtigheden af ernæringsplejen og synliggøre, at vi på SLB vægter ernæringsplejen højt og efterspørger de sundhedsfaglige færdigheder som er en forudsætning her for Tværsektorielt samarbejde Det er vigtigt at ernæringsindsatsen ikke stopper ved udskrivelsen. Arbejdsgruppen foreslår, at der tages initiativ til øget samarbejde med såvel pårørende som praktiserende læger og ambulatorier. Opfølgning på ernæringsplaner bør fortsætte når patienten har forladt sygehuset og dette sikres gennem øget samarbejde på tværs af sektorer. Plejen skal fastholdes i samarbejde med hjemmepleje, pårørende og egen læge, herunder skal der sikres opfølgning blandt gengangere i ambulatorier under rehabilitering, genoptræning, mv Forskning Når vi på SLB vil have et særligt fokus på ernæringen, så bør denne indsats også forankres i forskning. Arbejdsgruppen forslår, at de Sygeplejefaglige råd initierer forskning på ernæringsområdet, herunder ansættelse af Ph.d. studerende og udvælgelse af projekter. I sygeplejestrategien står ernæring under evidens, så forskning er højt prioriteret Cosmic Det er arbejdsgruppen opfattelse, at der er behov for øget intern IT-teknologisk forankring af tiltagene. Dette sikres ved inddragelse af IKT afdelingen med henblik på samkørsel mellem Cosmic epj og de ernæringsrelaterede dokumenter. Ernæringsindsatsen kan understøttes i langt højere grad i fremtiden, hvis der stilles krav i forhold til de ernæringsrelaterede dokumenter fx kost- væskeregistreringsskema og programmer til beregning af patienternes ernæringsbehov. I Cosmic kan dokumentationen gøres let tilgængelig. Endeligt, anbefales at ensrette dokumenter, scoringsinstrumenter og kategorisering af patienter. Side 7 af 13

8 4. Litteratur Larsen LK & Uhrenfeldt L. Patients lived experiences of a reduced intake of food and drinks during illness: a literature review. Scand J Caring Sci; 2013; 27; Hessov, I (2008). Klinisk ernæring. Munksgaard Danmark. 4. udgave. Beck, AM et al(2000). Ernæringstilstanden hos ældre og yngre patienter indlagt på hospital. Ugeskrift for Læger 123(3): Beck A, Damkjær K, Simmons SF (2012). The relationship between weight status and the need for health care assistance in nursing home residents. J Aging: Res Clin Pract (1):173-8 Lassen et al (2005) Effect of changed organisation of nutritional care of Danish medical inpatients. BMC Health Serv Res 8: 168. Thibault R, Chikhi M, Clerc A, Darmon P, Chopard P, Genton L, Kossovsky MP, Pichard C. Assessment of food intake in hospitalised patients: A 10-year comparative study of a prospective hospital survey. I: Clin Nutr. 2011; 30: Bonde A, Enig B, Kondrup J. Undersøgelse om kost og vægttab blandt cancerpatienter i kemo- og/eller strålebehandling. Danmark 2001 Bjerrum, M et al (2012). Nurses self-reported knowledge about and attitude to nutrition - before and after a training programme. I: Scand J Caring Sci.(26)s O Regan P(2009). Nutrition for patients in hospital. I: Standard nursing. 23 (23)s Mowe M, Bosaeus I, Rasmussen HH, Kondrup J, Unosson M, Irtun Ø. Nutritional routines and attitudes among doctors and nurses in Scandinavia - a questionnaire based survey. Clinical Nutrition. 2006; 25: Xia C, McCutcheon H. Mealtimes in hospitals who does what? I: Journal of Clinical Nursing. 2006; 15: Rustøen T, Schjølberg TK, Wahl AK. What areas of cancer care do Norwegian nurses experience as problems. Journal of Advanced Nursing. 2003; 41(4): Perry L. Fishing for understanding - nurses knowledge and attitudes in relation to nutritional care. International Journal of Nursing Studies. 1997a; 34 (6): Perry L. Nutrition - a hard nut to crack. An exploration of the knowledge, attitudes and activities of qualified nurses in relation to nutritional nursing care. Journal of Clinical Nursing. 1997b; 5: Fletcher A, Carey E. Knowledge, attitudes and practices in the provision of nutritional care. British Journal of Nursing. 2011; 20 (10): Mowe M, Bosaeus I, Rasmussen HH, Kondrup J, Unosson M, Rothenberg E, Irtun Ø. Insufficient knowledge among health care workers. Clinical Nutrition. 2008; 27: Sygeplejefagligt Råd, Sygehus Lillebælt. Strategi for Udvikling af Sygeplejen en rejse værd. Side 8 af 13

9 Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME. Dietary Counseling Improves Patient Outcomes: A Prospective, Randomized Trail in Colorectal Cancer Patients Undergoing Radiotherapy. J Clin Oncol. 2005; 23(7): IKAS. Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse, 2. version. IKAS. s , Sundhedsstyrelsen. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister. Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Elektronisk version : 10 Side 9 af 13

10 Bilag 1: Resultat af SLB s journalaudit 2013 (ift. ernæring og KRAM se og ). Filter: Audit vedrører: = [Indlagte] Side 10 af 13

11 Bilag 2: Definition Optimal Ernæringspleje, SST De officielle anbefalinger til optimal ernæringspleje er specificeret ved seks succeskriterier (SST, 2008): 1) Kosten er en vigtig del af behandlingen uanset varigheden af indlæggelsen 2) Plejepersonalet sammensætter kosten individuelt efter patientens behov og ønsker 3) Patientens ernæringsstatus følges under indlæggelsen, og afdelingens personale handler herpå 4) Der er en klar ansvars- og opgavefordeling i ernæringsplejen 5) Maden er kulinarisk attraktiv og ernæringsmæssigt dækkende 6) Plejepersonalet giver patienten optimale forhold i spisesituationen Side 11 af 13

12 Bilag 3: SLB s vision, mål og værdier (ledelses ikonet) Side 12 af 13

13 Bilag 4: Resultat af Undersøgelse af patienternes oplevelse af maden på SLB, 2013 Udsnit af resultatrapport (resultat vedr. information og samlet oplevelse) Side 13 af 13