SCREENING FOR LIVMODERHALSKRÆFT

Transkript

1 SCREENING FOR LIVMODERHALSKRÆFT et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt Cancer i Praksis Praksisenheden, Århus Olof Palmes Allé 15, 8200 Århus N

2 FORORD Kvalitetetsudviklingsudvalget i det tidligere Århus Amt besluttede i 2006 at starte et projekt med det formål: at øge dækningsgraden i screeningsprogrammet for livmoderhalskræft at få en bedre opfølgning af unormale prøvesvar at opnå en forbedret prøvetagning I denne rapport redegøres for resultaterne af projektet: Screening for livmoderhalskræft et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt. PROJEKTGRUPPENS MEDLEMMER Flemming Bro, projektleder, professor, praktiserende læge, Skanderborg Henry Jensen, projektkoordinator, cand. scient. san., Århus Charlotte Frandsen, projektkoordinator, cand. med. vet., Århus Marianne Lidang, overlæge, patologisk afdeling, København Lone Kjeld Pedersen, overlæge, gynækologisk afdeling, Århus Hans Svanholm, ledende overlæge, patologisk afdeling, Randers Kjeld Erbs, fuldmægtig, Primær Sundhedstjeneste, Region Midtjylland Niels Guldager, praktiserende læge, Århus Henrik Støvring, statistiker, Odense Universitet Janne Hjort, ledende bioanalytiker, Århus 1

3 INDHOLD: RESUME side 3 KONKLUSION side 4 BAGGRUND side 5 FORMÅL side 12 METODE side 13 RESULTATER side 19 DISKUSSION side 30 PERSPEKTIVERING side 36 TABELOVERSIGT side 37 FIGUROVERSIGT side 38 REFERENCER side 39 BILAG side 43 2

4 RESUME Hvert år får cirka 430 kvinder konstateret livmoderhalskræft, og cirka 190 dør af sygdommen. I Danmark er forekomsten højere end i de øvrige nordiske lande og i mange europæiske lande. Ved regelmæssig screening og ved relevant opfølgning af unormale prøver reduceres risikoen for, at kvinder udvikler livmoderhalskræft væsentligt. Det er derfor vigtigt, at søge at øge deltagerandelen i screeningsprogrammerne og at øge den andel af kvinder, der får en relevant opfølgning på unormale prøver. Ligeledes er det vigtigt at søge at øge andelen af teknisk egnede prøver for at reducere antallet af de prøver, der skal tages om. I dette tværsektorielle projekt er dette søgt opnået ved at intervenere dels overfor kvinderne og dels overfor de praktiserende læger. Resultater viser, at man kan øge deltagerandelen ved en relativ beskeden indsats. Effekten på deltagerandelen er størst ved at sende en personlig stilet ekstra invitation til de kvinder, der ikke er blevet screenet i fem år eller mere. Resultaterne viste derimod hverken effekt af interventionen for at opnå en bedre opfølgning af prøver med unormale prøvesvar eller interventionen for at øge andelen af teknisk egnede prøver. 3

5 KONKLUSION Resultaterne viser, at cirka en tredjedel af kvinderne i målgruppen ikke regelmæssig får foretaget en vaginal cytologisk undersøgelse, men viser samtidig, at deltagelsen i programmet kan øges ved målrettet at geninvitere kvinder, der har sprunget to invitationsrunder over. Langt de fleste læger har procedurer, der sikrer, at kvinder med unormale prøvesvar får besked om svaret, men cirka en tredjedel af disse kvinder, får ikke fulgt op herpå. Kun få læger har etableret egne sikkerhedsnet til at opfange denne gruppe, og der er behov for systematisk at sikre, at unormale fund følges op. Resultaterne viser tillige, at andelen af kvinder, der får fulgt op på sit unormalt prøvesvar er størst i praksis med flere læger. 4

6 BAGGRUND Sygdommens udvikling Livmoderhalskræft starter med celleforandringer. Hyppigheden af celleforandringer overstiger langt hyppigheden af livmoderhalskræft. Det vil sige, at en stor del af de celleforandringer på livmoderhalsen, som diagnosticeres, ikke videreudvikler sig til kræft. For de lette celleforandringer drejer det sig om én procent, der videreudvikles, mens det for de svære forandringer drejer sig om 5-15 procent (1). Det er ikke muligt på baggrund af mikroskopiundersøgelsen af celle- og vævsprøver at forudsige, hvilke forstadier, der med tiden vil udvikle sig til kræft. De lette celleforandringer bliver oftest kontrolleret med en ny celleprøve, mens de svære forandringer bliver behandlet med keglesnit. Formål med screening Formålet med de forebyggende undersøgelser for livmoderhalskræft (screening) er at opspore og behandle sygdommens forstadier hos kvinder, der ikke har symptomer på livmoderhalskræft, inden sygdommens forstadier eventuelt udvikler sig til livmoderhalskræft. Hvert år får cirka 430 kvinder i Danmark konstateret livmoderhalskræft, og cirka 190 dør af sygdommen. I Danmark er forekomsten højere end i de øvrige nordiske lande og i mange europæiske lande (2). Effekt af screening Kræftstatistikker viser, at screeningen har effekt: ved regelmæssig screening hvert tredje år reduceres risikoen for, at kvinden udvikler kræft med procent. risikoen for at dø af sygdommen reduceres med procent (3). i de 25 år man har screenet for livmoderhalskræft, er antallet af diagnosticerede tilfælde næsten halveret, (figur 1). hovedparten af de nye tilfælde af livmoderhalskræft findes hos de kvinder, der ikke bliver screenet. Hvis man øger dækningsgraden fra 70 til 85 procent, vinder man leveår for gruppen (4). 5

7 Figur 1. Forekomst af livmoderhalskræft før og efter indførelse af systematisk screening 6

8 Patientperspektiv I det nuværende screeningstilbud inviteres alle kvinder mellem 23 og 60 år hvert tredje år til at få foretaget en undersøgelse for livmoderhalskræft eller forstadier til sygdommen hos deres praktiserende læge. Men langt fra alle de inviterede kvinder tager imod tilbuddet om at blive undersøgt. Andelen af kvinder, der deltager, varierer i de tidligere amter fra 52 til 74 procent, (figur 2). Dækningsgrader & deltagerprocenter % Deltagerpct. Dækningsgr d H:S Århus Ribe Storstrøm Bornholm Roskilde Vejle Fyn Viborg Nordjylland Ringkøbing Vestsjælland Frederiksborg Sønderjylland 6 Figur 2. Dækningsgrader og deltagerprocenter i screeningsprogrammet i de forskellige amter En forudsætning for et effektivt screeningsprogram er en høj deltagelse på mindst 80 procent. Det er derfor afgørende at få så høj en deltagerandel som muligt. Erfaringer fra udlandet viser, at en målrettet fokus på området kan øge deltagerandelen betragteligt, især hvis man kombinerer flere forskellige former for intervention (5). For restgruppen er der sandsynligvis tale om et mere eller mindre bevidst fravalg, som man formodentlig ikke kan påvirke (6). Årsagerne til at kvinderne ikke bliver undersøgt er mange (7-8) og kan inddeles i forskellige typer af barrierer: 7

9 Handlingsbarrierer Vidensbarrierer Holdningsbarrierer Handlingsbarriererne vedrører ubehaget ved den gynækologiske undersøgelse, frygten for at få stillet en kræftdiagnose, hvordan kvinderne har det med at gå til lægen og praktiske omstændigheder så som problemer ved at bestille tid hos lægen og ved at tage fri for arbejde. Vidensbarriererne vedrører mangelfuld og forkert viden samt en manglende oplevelse af personlig relevans. Holdningsbarrierer vedrører kvindernes syn på screening. Mange kvinder efterlyser, at lægen indtager en mere aktiv rolle ved at informere mere og formidle personlig relevans (9). Vil man øge deltagerandelen, må man bestræbe sig på at afhjælpe flest mulig af de barrierer, kvinderne har og også se på lægens rolle. Økonomi De samlede direkte omkostninger (utensilier, personaleomkostninger, lægelønninger) er på knap 250 kroner per test (4). Organisation af screeningen Screening for livmoderhalskræft har været kendt i Danmark siden midten af 1950 erne. I starten var screeningen uorganiseret og baseret på, at praktiserende læger, læger på ambulatorier og læger på sygehusafdelinger udtog celleprøver fra livmoderhalsen hos de kvinder, der i alderen fik foretaget en underlivsundersøgelse. I 1986 udgav Sundhedsstyrelsen redegørelsen Forebyggende undersøgelser mod livmoderhalskræft. Redegørelsen anbefalede screening af alle kvinder i alderen år hvert tredje år (10). I de følgende 10 år implementerede amterne screeningsprogrammer mod livmoderhalskræft i forskellige tempi (11). Siden midten af 1990 erne har alle amter/h:s således indført systematiske screeningsprogrammer, men organiseringen af screeningsprogrammerne har været forskellig. Alle amter har indført en rykkerprocedure overfor de kvinder, som udebliver fra undersøgelse i forbindelse med screeningstilbuddet, men der er forskel på, om der sendes en eller to rykkere, (tabel 1). 8

10 Tabel 1. Udsendelse af rykkere til de kvinder, som ikke deltager i screeningsprogrammet for livmoderhalskræftscreening Amt Én rykker To rykkere Bornholms Regionskommune x Frederiksborg Amt Fyns Amt H:S Københavns Amt Nordjyllands Amt Ribe Amt Ringkjøbing Amt Roskilde Amt Storstrøms Amt Sønderjyllands Amt Vejle Amt Vestsjællands Amt Viborg Amt Århus Amt x x x x x x x x x x x x x x 9

11 Der er ligeledes forskel på amternes rykkerprocedure overfor de praktiserende læger, når en kvinde udebliver fra undersøgelsen, (tabel 2). Tabel 2. Udsendelse af rykkerlister til de praktiserende læger med oplysning om de kvinder, der ikke deltager i screeningsprogrammet for livmoderhalskræftscreening Amt Én rykkerliste To rykkerlister Ingen rykkerlister Bornholms Regionskommune x Frederiksborg Amt Fyns Amt H:S Københavns Amt Nordjyllands Amt Ribe Amt Ringkjøbing Amt Roskilde Amt Storstrøms Amt Sønderjyllands Amt Vejle Amt Vestsjællands Amt Viborg Amt Århus Amt x x x x x x x x x x x x x x Der findes ikke et nationalt screeningsprogram mod livmoderhalskræft i Danmark. Screeningsprogrammet i Århus Amt I Århus Amt tilbydes kvinderne at blive screenet for livmoderhalskræft gennem en invitation fra amtet på vegne af deres praktiserende læge. Kvinderne udvælges fra en database, der indeholder oplysninger om prøvesvar og tidspunkt for sidste undersøgelse. Kvinderne kan aktivt melde sig ud af screeningsprogrammet. Kvinder, der har fået fjernet livmoderen, bliver automatisk sorteret fra. Hvis der i databasen ikke er registreret en prøve tre måneder efter, at kvinden har modtaget en invitation, modtager hun en geninvitation. Hvis der i databasen ikke er registreret en prøve cirka tre måneder efter, at kvinder har fået en geninvitation, sendes der besked til den praktiserende læge. 10

12 Når resultatet af en celleprøve fra livmoderhalsen (smear) ikke er normalt, anbefales det oftest, at kvinden enten får taget en ny celleprøve, eller hun bliver henvist til nærmere undersøgelse hos en speciallæge. I Århus Amt overlades opfølgning af abnorme fund til egen læge og patienten selv. I perioden blev der kvartalvis udsendt en liste med overskredne kontroldatoer til den praktiserende læge. 11

13 FORMÅL I dette kvalitetsudviklingsprojekt har formålet været at undersøge, hvorvidt en intervention på flere niveauer i screeningsprogrammet kan medføre: en øget dækningsgrad en øget andel af relevant opfølgning af unormale prøvesvar en øget andel af teknisk egnede prøver Strategien var at udvikle og gennemføre interventionen i et tværsektorielt samarbejde mellem primær sektoren (de praktiserende læger), sekundær sektoren (patologer, gynækologer) og den amtslige administration på området. 12

14 METODE Procesanalyse I løbet af første halvdel af 2006 blev der løbende afholdt møder i den tværsektorielle projektgruppe. Her blev de enkelte aktørers rolle i screeningsprogrammet kortlagt, (figur 3), og det blev vurderet, hvor det var relevant at intervenere. Amt Kvinden Praksis Praksis Patolog Figur 3. De forskellige aktører i screeningsprogrammet og deres indbyrdes relationer Det blev besluttet, at intervenere ad to omgange: 1) ved projektets start til alle kvinder i målgruppen og alle praksis og 2) ved facilitatorbesøg i interventionsgruppen over for praksis og over for de kvinder tilknyttet praksis, der ikke er blevet screenet i fem år eller mere. Ad 1) Ved projektets start bestod interventionerne af: nyt layout og let ændret indhold af invitation og geninvitation opdatering og udsendelse af klinisk info til alle praksis opdatering og udsendelse af vejledning i prøvetagning til alle praksis. 13

15 Nyt invitationsbrev og ny geninvitation Det er veldokumenteret, at skriftlige invitationer er vigtige for deltagelse i screeningsprogrammer. Brevet bør være kort og overskueligt, indeholde den relevante information og formidle personlig relevans. Det skal kunne læses af mange forskellige kvinder med meget forskellig baggrund. Sproget skal derfor være enkelt og klart. Fra udenlandske undersøgelser ved man, at det har en positiv indflydelse på kvindernes deltagelse i screeningsprogrammet, hvis invitationen og geninvitationen kommer fra deres egen læge (12). Der findes kun få undersøgelser af effekten af geninvitationer, men generelt øger rykkerprocedurer deltagelsen (13-15). Geninvitationer bør holdes i et neutralt sprog, der gør kvinden opmærksom på, at man kan se, at hun ikke har reageret på den første henvendelse, og at hun fortsat har mulighed for at blive undersøgt. Geninvitationen bør være forskellig fra invitationsbrevet, da det ikke giver mening at sende det samme brev til ikke-deltagerne, der har undladt at reagere på det første brev. Med de nye invitationsbreve og geninvitationer har vi søgt at opfylde disse krav, samtidig med at brevene er blevet ændret grafisk til et mere moderne udseende, (bilag 1-4). Opdatering af klinisk info Klinisk info er en kortfattet vejledning til lægerne om de enkelte sygdomme. Formålet er at beskrive standarder for god klinisk praksis og at afklare, hvem der er ansvarlig for hvad i de forskellige faser i det samlede patientforløb. Klinisk Info fra december 2002 om livmoderhalskræft og screening for livmoderhalskræft er blevet opdateret, (bilag 5). Den væsentligste ændring er sket som et resultat af det tværsektorielle samarbejde mellem patologerne på sygehusene og de praktiserende læger. Fremover anfører patologisk afdeling på svaret til den praktiserende læge hvilken opfølgning, der anbefales, hvilket blandt andet afhænger af tidligere prøveresultater. Den, der giver svaret til kvinden, behøver således ikke søge oplysninger om tidligere fund for at kunne give besked om, hvad der videre skal ske. Dette både letter svarproceduren for praksis og sikrer, at der sker en relevant opfølgning. Endvidere anføres nu specifikt, hvem der har ansvaret for det videre forløb. Vejledning i prøvetagning 14

16 For at øge andelen af de teknisk egnede prøver er der udarbejdet en ny vejledning til prøveudtagning, (bilag 6). Ad 2) Interventionen ved facilitatorbesøgene har omfattet: ekstra invitation facilitatorbesøg Ekstra invitation Som et nyt tiltag har vi udarbejdet et personligt stilet brev til de kvinder, der ikke er blevet screenet i fem år, det vil sige, at de har sprunget over tilbuddet to gange. Brevet er stilet med navn til den enkelte kvinde, er underskrevet din praktiserende læge og er ændret til en mere personlig, modtagerorienteret stil. Brevet bliver præsenteret for de praktiserende læger i forbindelse med et besøg af en kollega fra facilitatorordningen, (bilag 7). Facilitatorordningen har eksisteret i Århus Amt siden 2000 og indebærer, at alle alment praktiserende læger i amtet får tilbud om et årligt besøg af en kollega (facilitator), der sammen med praksis gennemgår et bestemt tema med henblik på at kvalitetsudvikle dette område. Omkring procent af lægerne modtager facilitatorbesøg. Temaerne udvælges af facilitatorerne. I 2006 og 2007 er der fokus på livmoderhalskræft og andre kræftformer. I tilknytning til dette projekt medbringer facilitatorerne en liste over de kvindelige patienter, der ikke har fået foretaget en smear inden for de sidste fem år. Lægerne får præsenteret tre alternativer vedrørende kontakten til denne gruppe. De kan vælge: at kvinderne ikke skal kontaktes at få listen udleveret og selv iværksætte en opfølgning at facilitatoren foretager den praktiske indkaldelse på lægens vegne, det vil sige at sende ekstra invitationen til kvinderne. Da det ofte drejer sig om mange kvinder, bliver brevene sendt ud ad to omgange med cirka en måneds mellemrum. Facilitatorbesøg 15

17 Facilitatoren fokuserer ved sit besøg i praksis på lægens rolle i screeningsprogrammet mod livmoderhalskræft på følgende tre områder: dækningsgrad opfølgning af abnorme svar andel af teknisk egnede prøver Dækningsgrad Facilitatoren medbringer oplysninger om den enkelte praksis dækningsgrad inden for de sidste tre år og til sammenligning gennemsnittet for Århus Amt, (tabel 3). Tallene bliver brugt til at drøfte årsager til afvigelser og handlemulighederne for praksis, (bilag 8-10). Tabel 3. Dækningsgrad for den enkelte praksis sammenlignet med gennemsnittet for Århus Amt (eksempel). Antal kvinder i aldersgruppen år tilmeldt praksis Antal kvinder i aldersgruppen år med smear sidste 3 år. Dækningsgrad For praksis (&) Gennemsnit Århus Amt (%) Opfølgning af abnorme svar 16

18 Facilitatoren medbringer desuden oplysninger om klinikkens andel af abnorme svar, der ikke er blevet fulgt relevant op inden for de sidste tre år og til sammenligning de tilsvarende tal for hele amtet, (tabel 4). Tallene bliver brugt til at drøfte svarhåndteringen i praksis med læger og personale med henblik på at lokalisere områder, hvor procedurerne kan forbedres, så man minimerer risikoen for, at der ikke bliver fulgt op på abnorme svar, (bilag 11-13). Tabel 4. Andelen af unormale svar, der følges op. Tal fra den enkelte praksis sammenlignet med gennemsnittet fra Århus Amt (eksempel). Antal Andel kontrolleret inden kontrolleret for perioden + 3 mdr Antal anbefalet inden for Gennemsnit For praksis kontrol perioden + 3 Århus Amt (%) mdr (%) 3 mdr 6 mdr år I alt Andel af teknisk egnede prøver 17

19 Endelig medbringer facilitatoren oplysninger om praksis andel af teknisk egnede prøver og til sammenligning det amtslige gennemsnit, (tabel 5). Disse informationer bliver brugt til en praktisk gennemgang af prøvetagningsprocedurerne med udgangspunkt i opdaterede retningslinier for prøvetagning, (bilag 14-15). Tabel 5. Andelen af teknisk brugbare prøver fra den enkelte praksis sammenlignet med gennemsnittet fra Århus Amt (eksempel). Antal smears fra praksis de sidste 3 år Antal uegnede smears fra praksis sidste 3 år Andel af egnede smears For praksis (%) Gennemsnit Århus Amt (%) I forbindelse med facilitatorbesøget udfyldes et registreringsark, (bilag 16) med oplysninger om: dato for facilitatorbesøget tilstedeværende og fraværende praksispersonale svarhåndtering system til sikring af opfølgning af abnorme svar valg af kontakt til de kvinder, der ikke er blevet screenet i fem år eller mere Design Projektet blev gennemført som et interventionsstudie, hvor amtets lægepraksis er tilfældigt udtrukket til enten intervention eller kontrol. Praksis blev delt op i ti geografiske områder og blev tilfældigt udtrukket til, hvornår de skulle have facilitatorbesøg. Alle lægepraksis i amtet udsættes i løbet af projektperioden for en intervention, men indtil det sker, fungerer de som kontrolgrupper. Det er effekten af intervention ved ekstra invitationen og facilitatorbesøgene, der måles. 18

20 RESULTATER Data ved baseline Der blev inkluderet 250 lægepraksis i projektet. I alt 10 praksis blev sorteret fra. To på grund af manglende ydernummer i databasen, en på grund af død, en på grund af ophør af praksis og seks på grund af manglende definitioner i databasen. De 250 lægepraksis var fordelt med 133 solopraksis og 117 kompagniskaber. Næsten alle lægepraksis har ansat personale, idet kun 1,3 procent ikke har ansat personale, (tabel 6). Tabel 6. Fordeling af lægepraksis i Århus Amt per 2.oktober 2006 samt antallet af læger og praksispersonale i praksis. Variabel Procent Praksistype (n=250)* - Solopraksis 52,8 - Kompagniskab 47,2 Antal læger i praksis* (n=250) - 1 læge 52,8-2 læger 26,0-3 læger 14,8-4 læger 3,6-5 læge 1,6-6 læger 0,4-7 læger 0,4-14 læger 0,4 Antal praksispersonale i praksis (n=153)** - 0 1,3-1 43,1-2 28,1-3 16,3-4 5,9-5 2,0-6+ 3,3 * baseret på oplysninger fra sygesikringen. ** baseret på oplysninger fra registreringsark, der blev udfyldt ved facilitatorbesøgene. 19

21 Antallet af kvinder i målgruppen år var i gennemsnit 609 kvinder per praksis, med en stor variation praksis imellem. Der var 347 kvinder i alderen år per læge, (tabel 7). Af kvinderne i målgruppen havde gennemsnitligt 610 kvinder per praksis fået foretaget en undersøgelse for livmoderhalskræft indenfor de sidste 3 år. For hver læge havde gennemsnitligt 228 kvinder fået foretaget undersøgelsen, (tabel 7). Tabel 7. Kvinder i målgruppen per praksis og per læge. Variabel Gennemsnit Spredning (sd) Kvinder år - per praksis per læge Kvinder med smear - per praksis per læge Deltagelsen i screeningsprogrammet udtrykt ved dækningsgraden var 66 procent med en stor variation praksis imellem, (figur 4). Gennemsnit: 65.6 Antal praksis Dækningsgraden i procent Figur 4. Fordelingen af dækningsgrad i forhold til praksis. 20

22 Variationen i dækningsgraden har ikke kunnet forklares ved hverken praksistype, antal læger i praksis eller holdningen til at ville bruge amtets lister, (tabel 8). Tabel 8. Undersøgte variable for variation i dækningsgraden Variabel Antal Dækningsgrad gennemsnit (sd) Test for forskel Praksistype* - solo - kompagniskab ,2 (8,8) 66,7 (7,1) p>0,171 Antal læger* ,2 (8,8) 65,6 (7,2) 67,1 (6,3) 68,7 (9,2) 72,2 (4,1) 70,7 (5,6) p>0,148 Vil bruge amtets lister** - Ja, selv - Ja, facilitator - Nej ,5 (7,5) 65,5 (8,2) 68,7 (0) p>0,08 *baseret på oplysninger fra sygesikringen ** baseret på fra facilitatorbesøg Kruskall-Wallis test 21

23 Hos 88,6 procent gav prøvesvaret ikke anledning til yderligere undersøgelser, hos 0,8 procent blev tilrådet kontrol efter 3 måneder, hos 1,5 procent kontrol inden for 6 måneder og hos 9,1 procent blev der tilrådet kontrol inden for 12 måneder. Men ikke alle kvinder fik foretaget den anbefalede kontrol. Opgørelsen viste, at med et tillæg på 3 måneder til forsinkelser havde kun 66,7 procent af kvinderne, der var anbefalet kontrol inden for henholdsvis 3 og 6 måneder rent faktisk fået foretaget denne kontrol henholdsvis 6 og 9 måneder senere. Der var betydelig variation mellem praksis, (figur 5). Antal praksis % percetnil: 38 median: % percentil: Andel kvinder til kontrol Figur 5. Andel kontrolleret af de kvinder, som skulle kontrolleres inden 3 og 6 måneder per praksis. Medtager man i opgørelsen yderligere de kvinder, der var anbefalet kontrol efter 12 måneder, var andelen, der fik foretaget en kontrol som anbefalet 62 procent Der var betydelig variation i opfølgningsandelen mellem praksis. Således havde 95 procent af praksis en opfølgningsandel mellem 35 og 90 procent, (figur 6). 22

24 gennemsnit: 62.5 Antal praksis Andel kvinder til kontrol Figur 6. Andel kvinder kontrolleret i alt per praksis. Variationen i opfølgningsandelen tenderer mod at være afhængig af praksistype og antal læger i praksis, men var uafhængig af, hvordan svarhåndteringen var organiseret, (tabel 9). 23

25 Tabel 9. Undersøgte variable for opfølgningsandelen Variabel Antal Opfølgningsandel median (min,max) Praksistype - Solo - Kompagniskab Test for forskel* 59,3 (0;100) 64,0 (23,8;90,2) p<0,001 Antal læger Antal ansvarlige for svar - En - Flere Hvem Giver svar - Læge - Praksispersonale - Begge Hvem tager kontakt - Patient - Praksis - Begge Hvordan gives svar - telefon - - brev ,3 (0;100) 63,6 (23,8;90,2) 65,4 (49,6;89,1) 61,0 (38,6;83,0) p<0,002 61,7 (42,9; 89,1) 63,4 (0;90,2) p>0,782 62,9 (45,9;89,1) 63,4 (57,7;69,4) 63,4 (0;90,2) p>0,887 63,0 (0;90,2) 63,9 (38,6;74,3) 67,2 (49,2;89,1) p>0, (0;90,2) 63,4 (35;90,2) 64 (38,6;90,2) p>0,198 System til sikring af svar - ja - nej *Kruskall-Wallis, statistisk signifikant ved p< 0,05 63,2 (0;90,2) 67,6 (36,4;80,5) p>0,199 24

26 Andelen af tekniske brugbare smears var 96,7 procent med en mindre variation. Med undtagelse af én læge havde alle lægerne i projektet en andel af teknisk egnede prøver på over 88 procent, (figur 7). Antal praksis median Andel egnede prøver Figur 7. Andelen af brugbare smears. 25

27 Tabel 10 viser de procedurer, praksis har, til at give kvinderne svar. I de fleste praksis var flere ansvarlige for at give kvinderne besked om prøvesvaret. Metoden, de enkelte praksis brugte, varierede kun lidt. Således gav både læger og praksispersonale svar i de fleste praksis, og kun i to procent af praksis var det alene praksispersonalet, der gav svar på prøverne. Langt de fleste praksis aftalte med kvinderne, at de selv skulle kontakte praksis for at få svar. Kun hver tiende praksis oplyste, at de sørgede for at give kvinderne svar. Hovedparten af praksis gav kvinderne besked per telefon. Lidt over halvdelen af praksis brugte til at give svar, og næsten halvdelen benyttede almindelig post. Ved unormale prøver havde 94,1 procent af praksis et system til at sikre kontakt med kvinderne, (tabel 10). Tabel 10. Metoder i praksis til at give kvinderne svar. n=154 Variabel Procent Antal ansvarlige for svar - en 19,5 - flere 80,5 Hvem giver svar - Læger 23,9 - Praksispersonale 2,6 - Begge 73,5 Hvad aftales vedrørende svar - pt. kontakter praksis 77,3 - praksis kontakter pt. 11,0 - begge 11,7 Hvordan gives svar - telefon 86, ,4 - brev 44,8 System til at sikre kontakt ved unormalt prøvesvar - ja 94,1 26

28 Tidspunkt for facilitatorbesøg. Per 15. september 2007 havde 155 af de 250 inkluderede lægepraksis haft besøg af en facilitator. Besøgene har fundet sted løbende. Den 1. april 2007 havde de første 84 lægepraksis haft besøg, svarende til 67 % af de besøgte, (tabel 11). Tabel 11. Antal facilitatorbesøg per måned. Måned Antal Procent praksis Oktober ,3 November ,5 December ,6 Januar Februar ,9 Marts ,0 April ,3 Maj 2007 Juni 2007 August 2007 September ,9 13,5 8,3 4,4 De første 84 lægepraksis udgør interventionsgruppen i denne statusrapport. Som kontrolgruppe benyttes de 95 praksis, der per 1. juli 2007 ikke har haft besøg af facilitatoren endnu og som ikke var ophørt eller havde ændret ydernummer siden 1. oktober Der var ingen forskel mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen for baselineværdierne med hensyn til dækningsgrad, andel kontrollerede eller kvinder per læge, (p>0,130). Der var dog forskel mellem grupperne med hensyn til andel egnede prøver på 0,78 procent, (p<0,029), (tabel12). Tabel 12. Baselineværdier for grupperne Variabel Interventionsgruppe Kontrolgruppe Test for forskel* Dækningsgrad 66,3 (7,9) 65,2 (8,2) p>0,130 Andel 3 og 6 mdr. kontrol 75,0 (40-100) 72,2 (33,3-100) p>0,353 Andel kontrol i alt 64,0 (0-91) 59,6 (0-100) p>0,244 Andel egnede prøver 97 (90-100) 96,9 (77-99,5) P<0,029 Kvinder per læge 329 ( ) 331 ( ) p>0,254 * Wilcoxon ranksum (chi 2 ), statistisk signifikant ved p< 0,05 27

29 Interventionseffekt Dækningsgrad Dækningsgraden ændrer sig forskelligt i de to grupper, (figur 8). Forskellen mellem grupperne er 0,8 procentpoint i interventionsgruppens favør, (p<0,042) med et sikkerhedsinterval fra 0,03 til 1,62 procentpoint. Stigningen i dækningsgraden påvirkes ikke ved analyser, hvor der tages højde for postnummer, praksistype eller antal læger. Ændring i dækningsgrad (procentpoint) Interventionsgruppe gruppe Kontrolgruppe Ændring dækningsgrad 0-6 mdr. Spredning af ændring i dækninsgraden Figur 8. Ændring i dækningsgraden fra 0 til 6 måneder fordelt på interventionsog kontrolgruppe. Ændring i antallet af kvinder på 5+ listen Forskellen i dækningsgraden på 0,8 procentpoint svarer til, at en kvinde i interventionsgruppen har en sandsynlighed på 0,68 (0,66;0,70) for at deltage i screeningsprogrammet, og at en kvinde i kontrolgruppen har en sandsynlighed på 0,65 (0,63;0,67) for at deltage. Ved multijusteret analyse i forhold til praksistype, baselineværdi og brug af amtets lister fandtes ingen ændring i forskellen mellem grupperne. Andelen af kvinder fra 5+ listen, som ikke har fået foretaget en smear i de sidste fem år, falder for alle praksis, (p<0,001). Faldet er gennemsnitligt 20,5 procent for 28

30 interventionsgruppen og 15,2 procent i kontrolgruppen. Forskellen mellem grupperne er statistik signifikant, (p<0,001). Sandsynligheden for at en kvinde fra 5+ listen blev screenet var 20,2 (18,4;22,2) i interventionsgruppen og 13,6 (12,2;15,1) i kontrolgruppen, (figur 9). Andel kvinder uden smear af kvinderne fra 5plus liste mdr 6 mdr 9 mdr tidspunkt Intervention kontrol Figur 9. Ændring i andel af kvinder fra 5+ listen, der kommer til undersøgelse, for interventionsgruppen og kontrolgruppen. Teknisk kvalitet af prøverne Den tekniske kvalitet af prøverne ændrede sig fra 96,7 procent til 96,0 procent, uden forskel mellem grupperne, (p>0,113). Variationen i andelen af egnede prøver tenderede til at blive mindre efter seks måneder. Sandsynligheden for hvor stor en andel af prøverne, der var egnede efter 6 måneder var 0,96 (0,95;0,96) for interventionsgruppen og 0,96 (0,96;0,97) for kontrolgruppen. 29

31 DISKUSSION Dækningsgraden Vaginalcytologiske screeningsprogrammer reducerer risikoen for, at kvinder udvikler livmoderhalskræft og reducerer risikoen for, at kvinderne dør af sygdommen. Når screeningsprogrammet er etableret, er det vigtigt, at deltagerandelen er så høj som mulig, både af økonomiske og sundhedsmæssige grunde. Man ved, at hovedparten af dem, der får konstateret livmoderhalskræft, ikke er blevet screenet ( I det tidligere Århus Amt i 2006 havde cirka 66 procent af kvinderne i målgruppen deltaget i sceeningsprogrammet for livmoderhalskræft inden for de sidste tre år. Andre undersøgelser i befolkninger, der er sammenlignelige med vores, viser, at den højst opnåelige dækningsgrad er omkring procent (6). Ønsker en kvinde på et velinformeret grundlag ikke at deltage i screeningsprogrammet, skal dette naturligvis respekteres. Intentionen var ikke at påvirke de kvinder, der ud fra en kvalificeret stillingtagen har valgt ikke at lade sig undersøge. Men ikke-deltagelse er ikke nødvendigvis et udtryk for, at kvinderne har truffet et velinformeret valg (9). Vil man øge dækningsgraden markant, må man bestræbe sig på at afhjælpe flest mulig barrierer. I dette projekt har vi forsøgt systematisk at imødegå de barrierer, der afholder kvinderne fra at deltage, selv om de egentlig gerne vil. Faktorerne, der er afgørende for deltagelse eller ikke-deltagelse, kan findes på flere niveauer: hos kvinderne, hos de praktiserende læger og på det organisatoriske plan. Vi har arbejdet med alle tre niveauer og de tre former for barrierer: vidensbarrierer, praktiske barrierer og holdningsbarrierer. Kvinderne Mange studier har undersøgt effekten af at intervenere direkte over for kvinderne for at få dem til at deltage i screeningsprogrammet for livmoderhalskræft (17-35). En del af studierne har vurderet effekten af at informere kvinderne om forskellige aspekter af sygdommen (17-18,21,27,35). Generelt resulterer denne interventionsform med information om sygdommen kun i en beskeden effekt på dækningsgraden. To studier konstaterer, at en meget omfattende information kan virke direkte afskrækkende, så færre vælger at lade sig undersøge (17,27). Andre studier har undersøgt effekten af at sende invitationer til kvinderne, enten som en enkeltstående invitation eller i kombination med geninvitationer. Resultaterne viser, at en enkeltstående invitation samt en ændring af ordlyden i invitationen kun resulterer i en beskeden øgning af dækningsgraden. Hvis man derimod 30

32 kombinerer invitationen med en geninvitation, kan det øge dækningsgraden med op til 40 procent (20,29). Blandt andet på baggrund af disse undersøgelser omfatter screeningsprogrammet i Århus Amt en geninvitation, (tabel 1). I dette projekt har vi udarbejdet nye invitationsbreve og nye geninvitationer, der henvender sig til kvinderne i et mere moderne sprog og med et mere indbydende layout. Tillige har vi forsøgt at imødegå de vidensbarrierer, der afholder nogle kvinder fra at blive screenet, ved dels at formidle personlig relevans og ved dels at understrege, at det drejer sig om en forebyggende undersøgelse, hvor formålet primært er at finde celleforandringer, før de udvikler sig til kræft, (bilag 3-4). Lægerne Nogle kvinder angiver praktiske barrierer som en årsag til, at de ikke bliver screenet. Flere efterlyser mere fleksible undersøgelsestidspunkter (9). Det er forsøgt imødegået ved at udvide tidsintervallet, hvor kvinderne kan blive undersøgt fra få dage midt i deres menstruationscyklus til flere uger. Denne nye anbefaling er formidlet til alle praksis i det nye, opdaterede Klinisk Info, (bilag 5). Det er hensigten, at færre derfor udskyder at bestille tid til screeningen og til sidst glemmer at få foretaget undersøgelsen. Ved facilitatorbesøgene er de praktiserende læger og personalet blevet præsenteret for de holdningsmæssige barrierer, kvinderne kan have mod at få foretaget en gynækologisk undersøgelse samt for forslag til, hvordan de kan søge at nedbryde disse. Ligeledes er det blevet diskuteret, hvordan praksis kan komme i dialog med de kvinder, der ikke bliver screenet. Flere udenlandske studier har undersøgt lægens rolle i forbindelse med screening for livmoderhalskræft (36-40). I to studier, hvor facilitatorbesøg var en af nøglestrategierne i interventionen, blev dækningsgraden øget med op til 33 procent (37-38). Organisation De kvinder, der ikke er blevet screenet i fem år eller mere, har som noget nyt modtaget en personligt stilet ekstra invitation til at blive undersøgt. I denne ekstra invitation er forsøgt formidlet, at undersøgelsen stadig er relevant samt en forståelse for, at de tidligere er udeblevet fra undersøgelsen. Vi har ikke fået nogen tilbagemelding fra praksis, om at de har fået negative reaktioner fra de kvinder, der har modtaget ekstra invitationen. Vi har dog ikke systematisk evalueret på kvindernes reaktion på ekstra invitationen. Effekten af disse tiltag er vurderet ved at sammenligne dækningsgraden i de praksis, der har haft besøg af en facilitator, med de øvrige praksis. Da dækningsgraden beregnes på 31

33 grundlag af en treårs periode, vil en eventuel effekt imidlertid først slå fuldt igennem efter flere år. Den øgning i dækningsgraden man allerede nu kan se, afspejler sandsynligvis, at cirka 22 procent af de kvinder, der har modtaget en ekstra invitation, blev screenet inden for det første halve år. Opfølgning af unormale prøvesvar En forudsætning for, at et screeningsprogram virker, er, at der følges relevant op på unormale prøvesvar. Det er ikke tilfredsstillende, når dette ikke sker for 4744 af kvinderne, svarende til 36 procent. En forklaring kan være, at processen har været forsinket ud over de tre måneder, vores analyser lagde ind som en sikkerhedsmargin. Således viste gennemgang af data fra en enkelt praksis, at selv om kvinderne fik besked på, at prøven skulle tages efter tre måneder, blev det ikke præciseret, at det var tre måneder fra prøvetagningstidspunktet og ikke tre måneder fra svarafgivelsen. Dette kan have medført et par måneders forsinkelse på den opfølgende prøve. Det store antal kvinder, der ikke blev fulgt relevant op skyldes dog formentlig ikke alene denne slags tekniske forsinkelser. Langt hovedparten af lægerne har procedurer, der sikrer, at kvinden får besked ved et unormalt prøvesvar, så enten har kvinden ikke forstået beskeden, eller hun følger ikke anbefalingen. I det første tilfælde kan det skyldes, at praksis ved lettere celleforandringer nedtoner betydningen af en opfølgende prøve så meget, at kvinden tolker det som relativt betydningsløst og derfor lettere glemmer at få lavet en ny aftale som anbefalet. Hvis kvinden har forstået anbefalingen om en opfølgende prøve, men alligevel ikke får den foretaget, kan det skyldes fortrængning eller forglemmelse. Uanset forklaringen på den manglende opfølgning er der grund til at forsøge at reducere den. Mange praksis bruger mange ressourcer på at få fat på de kvinder, der udebliver fra den rutinemæssige smear. Man kan diskutere, hvorvidt kvinder, der er blevet indbudt to gange til rutinemæssig smear, skal have ekstra opmærksomhed fra praksis, men der er god grund til at søge at opnå en bedre opfølgning af unormale prøver. I de dele af Region Midtjylland, der ligger uden for det tidligere Århus Amt, får praksis besked fra patologisk afdeling om hvilke kvinder, der er tilrådet en ny undersøgelse, men ikke har fået det gjort. Indtil 2000 var dette også tilfældet i Århus Amt. Det gav praksis en sikkerhed, der ikke krævede en speciel indsats. Nu er det imidlertid op til den enkelte praksis at etablere egne systemer til at følge op på kvinderne. Facilitatorbesøgene viste, at mange praksis har etableret ret omfattende og tidskrævende procedurer, der sikrer, at abnorme prøvesvar følges relevant op. Andre 32

34 praksis ville efter facilitatorbesøget oprette et register over kvinder med abnorme svar for at sikre en aktiv opfølgning. Enkelte ønskede ikke at etablere nogen form for reminder registre, idet de mente, at det er kvindernes ansvar at sørge for at blive undersøgt. At hver enkelt praksis skal oprette egne systemer til at sikre opfølgning af unormale prøvesvar, er imidlertid en uhensigtsmæssig brug af ressourcerne. For den enkelte praksis er det et tidskrævende arbejde, hvor der samtidig er risiko for at enkelte kvinder falder igennem systemet. Det er derfor ønskeligt, at Region Midtjylland snarest får etableret et system til at sikre at alle kvinder med abnorme prøvesvar får en relevant opfølgning. Det vil kunne spare tid i almen praksis, tid der kunne frigøres til andre formål. I mangel på systematiske tiltag til at sikre opfølgning var et af emnerne, som facilitatorerne tog op ved praksisbesøgene, hvorledes praksis kunne etablere egne procedurer. Hvis praksis efter facilitatorbesøgene etablerer procedurer, der skal sikre relevant opfølgning af unormale prøvesvar, vil denne effekt først vise sig, efter at dette projekt er afsluttet. Så selv om det var facilitatorernes indtryk, at en del praksis valgte at indføre sikkerhedssystemer, er det ikke muligt at vurdere en eventuel ændring i opfølgningsandelen. Teknisk kvalitet af prøverne Prøver, der ikke er udtaget korrekt omfatter både præparater, der er ødelagt på grund af blod eller eksplorationscreme, samt teknisk dårlig udført udstrygning eller fiksering. Det var tilfældet i 3-4 procent af samtlige prøver. Konsekvensen er, at prøven skal tages om. For enkelte praksis var andelen af uegnede prøver væsentlig højere end gennemsnittet, og det er håbet, at facilitatorbesøget i disse praksis har bidraget til at øge kvaliteten i prøvetagningen. Vores data giver ikke mulighed for at vurdere i hvor mange af prøverne, der manglede celler og dermed heller ikke mulighed for ar vurdere variationen heri. Baselinedata Oplysninger om antallet af kvinder i målgruppen og deres status med hensyn til foretagne vaginalcytologiske undersøgelser bygger på registeroplysninger fra en samkørsel af amtets CPR register og data fra den nationale patologibank. Listerne er renset for døde og for kvinder uden livmoder. Flytter en kvinde til amtet i løbet af registreringsperioden og får foretaget en vaginalcytologisk undersøgelse, vil hun indgå som undersøgt (tælleren), men hun vil ikke indgå i antallet af kvinder ved periodens begyndelse (nævneren). Omvendt vil en kvinde, der fraflytter amtet, ikke blive inviteret 33

35 til undersøgelse. Hun vil således ikke indgå i tælleren, men i nævneren. Uden nogen væsentlig netto udvandring/indvandring har disse forhold ikke betydning for beregning af dækningsgraden. Den beregnede dækningsgrad er således ret sikkert beregnet. Ovenfor er diskuteret mulige forklaringer på en lav opfølgningsandel, men det skønnes, at andelen er beregnet præcist. Listerne over ikke-deltagere i fem år eller mere er baseret på udtræk fra patologisk afdeling, Randers Centralsygehus. Enkelte af de praktiserende læger har givet udtryk for, at listen over deres patienter var misvisende og uaktuel, og enkelte af dem ønskede ikke, at deres patienter blev kontaktet. Listerne over ikke-deltagerne er imidlertid baseret på de tilgængelige data, og en vis latenstid er uundgåelig, ligesom det ikke teknisk er muligt at tage højde for graviditet, alvorlig sygdom m. v. Vi ved fra en detaljeret gennemgang af en enkelt praksis, at cirka 5-10 procent af kvinderne fejlagtigt figurerede på listen, fordi de i mellemtiden havde fået foretaget undersøgelsen, var blevet undersøgt inden for den treårige periode, men i et andet amt eller fordi de var gravide på indkaldelsestidspunktet og derfor ikke skal undersøges. Denne forurening vil tendere mod at sløre en effekt af en ekstrainvitation. Interventionseffekt Invitationer til vaginalcytologisk undersøgelse udsendes løbende gennem året, men med betydelig variation i løbet af året, for eksempel i forbindelse med sommerferien. Dækningsgraden varierer tilsvarende, og dette vanskeliggør et før-efter design. Det er derfor en styrke, at effekten af interventionen i dette studie er vurderet i et prospektivt design med kontrolgruppe. Effekten af interventionen er vurderet efter otte måneder. Det betyder, at der er gået mindst fire måneder fra at kvinderne fik en ekstrainvitation, til det er gjort op, om hun har ladet sig undersøge. Efter dette tidspunkt er der ikke grund til at tro, at invitationen betyder noget for en beslutning om at lade sig undersøge. I løbet af registreringsperioden på otte måneder forsvandt 16 procent af kvinderne fra listerne i kontrolgruppen. Dette er udtryk for, at uanset ekstraindbydelse vil nogle kvinder få foretaget en smear enten på eget initiativ, eller fordi deres læge bringer det på bane. Dette understreger betydningen af kontrolgrupper ved vurderingen af effekt. Alle praksis i Århus Amt har fået tilbud om at få besøg af en facilitator i løbet af projektperioden. Rækkefølgen på de praksis, der skulle besøges blev lavet ved lodtrækning for at gøre det tilfældigt hvornår i forløbet, de modtog intervention. Besøgene været gennemført af fem forskellige personer, som alle udvikler forskellige rutiner i løbet af året. Facilitatorerne holder derfor løbende møder med henblik på at standardisere implementeringen. 34

36 På grund af den latenstid, der er fra en eventuel ændring i procedurer i praksis til en effekt slår igennem (tre år mellem invitationerne til en rutinesmear), er det ikke muligt med projektets tidshorisont at konstatere en ændring i hverken opfølgningsandel eller andelen af korrekt udtagne prøver. 35

37 PERSPEKTIVERING Resultaterne Resultaterne viser, at en ekstra invitation til de kvinder, der ikke er blevet screenet i fem år, med fordel kan indarbejdes som et fast tilbud til praksis. Resultaterne viser også, at der er behov for et sikkerhedsnet til at følge op på unormale prøvesvar. Der bør i Region Midtjylland etableres et system, således at der sker en tilbagemelding til lægen i lighed med, hvad der eksisterer i de tidligere Ringkjøbing og Viborg amter. Eventuelt kunne man overveje, om der skal sendes besked direkte til kvinden, hvis hun ønsker det. Vaccine mod livmoderhalskræft Der blev i november 2006 frigivet en vaccine mod livmoderhalskræft, og det overvejes, om vaccinen skal integreres i børnevaccinationsprogrammet. Man forestiller sig, at vaccinationerne skal gives omkring 12 års-alderen, inden pigerne har deres seksuelle debut. Der er imidlertid flere uafklarede spørgsmål: Hvor længe er kvinderne beskyttet? Kan allerede inficerede kvinder have gavn af vaccinen? Skal drenge også vaccineres? Bør screeningsprogrammerne fortsætte efter at man har indført vaccinen? Det er allerede nu indlysende, at der fortsat bør screenes for livmoderhalskræft. Den nye vaccine kan nemlig kun forebygge 70 procent af tilfældene af livmoderhalskræft. De sidste 30 procent kan ikke forebygges med de eksisterende vacciner. Desuden vil nogle kvinder formentlig fravælge vaccination. Dertil kommer, at selvom effekten af vaccination ret hurtigt vil kunne ses i screeningsprogrammerne mod livmoderhalskræft med færre tilfælde af celleforandringer, vil den fulde effekt af vaccination først slå igennem langt senere (16). Tilbage står udfordringerne med at anvende resultaterne til gavn for hele Region Midtjylland og med få konklusionerne udbredt til de patologiafdelinger, der står for den daglige drift og administration. Cancer i Praksis (CiP) er gerne behjælpelig med dette. 36

38 TABELOVERSIGT 1. Amternes rykkerprocedurer til de kvinder, som ikke deltager i screeningsprogrammet mod livmoderhalskræft 2. Amternes rykkerprocedurer til de praktiserende læger med oplysning om de kvinder, der ikke deltager i screeningsprogrammet mod livmoderhalskræft 3. Dækningsgrad for den enkelte praksis sammenlignet med gennemsnittet for Århus Amt 4. Andel af unormale svar, der følges op. Tal for den enkelte praksis sammenlignet med gennemsnittet for Århus Amt 5. Andelen af teknisk brugbare prøver fra den enkelte praksis sammenlignet med gennemsnittet for Århus Amt 6. Fordeling af lægepraksis i Århus Amt per 2. oktober 2006 samt antallet af læger og praksispersonale i praksis 7. Kvinder i målgruppen per praksis og per læge 8. Variable for variation i dækningsgrad 9. Variable for variation i opfølgningsandel 10. Metoder i praksis til at give kvinderne svar 11. Antal facilitatorbesøg per måned 12. Baselineværdier for grupperne 37

39 FIGUROVERSIGT 1. Forekomst af livmoderhalskræft før og efter indførsel af organiseret screening 2. Dækningsgrader og deltagerprocenter i screeningsprogrammet i de forskellige amter 3. Aktørerne i screeningsprogrammet 4. Fordelingen af dækningsgraden i forhold til praksis 5. Andel kontrolleret af de kvinder, som skulle kontrolleres inden 3 og 6 måneder per praksis 6. Antal kvinder kontrolleret i alt per praksis 7. Andelen af brugbare smears 8. Ændring i dækningsgraden fra 0 til 6 måneder 9. Ændring i andel af kvinder fra 5+ listen, der kommer til undersøgelse 38

40 REFERENCER 1. Östor AG. Natural history of intraepithelial neoplasia; a critical review. Int. J Gynecol Pathol 1993; 12: Kræftplan ll. Sundhedsstyrelsens anbefalinger til forbedring af indsatsen på kræftområdet. København: Sundhedsstyrelsen, Hølund B., Grindsted P. Screening for livmoderhalskræft i Fyns Amt, Ugeskr Læger 2006; 168: Medicinsk Teknologivurdering 2005; 7(3) København: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Snell J. L., Buck E. L. Increasing Cancer Screening: A Meta-Analysis, Preventive Medicine 25, (1996) 6. Bergmann J. B., Sigurdsson J. A., Sigurdsson K. What attendance rate can be achieved for Pap smear screening? 7. Eaker S., Adami H-O., Sparén P. Attitudes to screening for cervical cancer: a population-based study in Sweden, Cancer Causes and Control 12: , Eaker S., Adami H-O., Sparén P. Reasons Women do not attend screening for cervical cancer: a population-based study in Sweden. Preventive medicine 32, (2001). 9. Espersen MM., Holten IW. Barrierer for screening for livmoderhalskræft, Ugeskr Læger 2005; 167: Forebyggende undersøgelser mod livmoderhalskræft. Redegørelse. Planlægnings- og Visitationsudvalget. Underudvalget vedrørende Livmoderhalskræftundersøgelse. København. Sundhedsstyrelsen, Lynge E. Screening mod livmoderhalskræft, Ugeskr Læger 2002; 164: Tacken M. A. J. B. et al. Uptake of cervical cancer screening in The Netherlands is mainly influenced by womwn s beliefs about the screening and by the inviting organization. European Journal of Public Health, Vol. 17, no. 2, Sasieni P, Adams J, Cuzick J. Benefits of cervical screening at different ages: evidence from the UK audit of screening histories. British Journal of cancer 2003;89: Jepson R, Clegg A, Forbes C, Lewis R, Sowden A, Kleijnen J. The determinants of screening uptake and intervention for increasing uptake: A systematic review, Health TECHNOL Assess 2000; 4(14). 15. Forbes C, Jepson R, Martin-Hirsch P. Interventions targeted at women to encourage the uptake of cervical screening (Review) in: The Cochrane Library, Issue 3,

41 16. Monsenego J. Prevention of cervical cancer: Challenges and perspectives of HPV prophylactic vaccines. I Monsenego J (ed). Emerging Issues on HPV Infektions. From Science to Practice. Karger 2006: Adab P, Marshall T, Rouse A, Randhawa B, sangha H, Bhangoo N. Randomised controlled trial of the effect of evidence based information on women s willingness to participate in cervical cancer screening. J. Epidemiol. Ciommunity health 2003;57; Allen JD., Stoddard AM, Mays J, Sorensen G. Promoting Breast and cervical Cancer Screening at the Workplace: Results From the Woman to Woman Study. Amercan Journal of Public Health, April 2001, Vol. 91, No Briss P, rimer B, Reilley B, Coates R C, Lee N C, Mullen P Corso P, Hutchinson A B, Hiatt R, Kerner J, George P, White C, gandi n, saraiya M, Breslow R, Isham G, Teutsch S M, Hinman A R, Lawrence R. Promoting Informed Decisions About Cancer Screening in Communities and Healthcare Systems. Am. J. Med. 2004; 26(1). 20. Byles J. E., Sanson- Fisher R W. Mass mailing campaigns to promote for cervical cancer: Do they work, and do they continue to work? Aust. New Zealand J. Public Health :3 ( ). 21. Corkrey R, Parkinson L, Bates L. Pressing the key pad: Trial of a novel approach to health promotion advice. Preventive Medicine 41 (2005) Eaker S Adami H-O, Granath F, Wilander E, Sparén P. A Large Population-based Randomized controlled Trial to Increase Attendence at Screening for cervical Cancer. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention Vol. 13, , March Engelstad L. P, Stewart S L, Nguyen B H, Bedeian K L, Rubin M M, Pasick R J, hiatt R A. Abnormal Pap Smear Follow-up in a high-risk Population. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, Vol 10, , October Hermens R P M G, Tacken M A J B, Hulscher M E J L, Braspenning J C C, Grol R P T M. Attendance to cervical Cancer Screening in Family Practices in The Netherlands. Preventive Medicine 30, (2000). 25. Hou S, Stage of adoption and impact of direct-mail communications with and without phone intervention on Chinese women s cervical smear screening behaviour. Preventive medicine 41 (2005) Hyndman J. C. G., Straton J A Y, Pritchard D A, Le Sueur H. Cost-effectiveness of interventions to promote cervical screening in general practice. Aust. New Zealand J. Public health :3 ( ). 27. Jibaja-Weiss M. L., Volk R J, Kingry P, Smith Q W, Holcomb J D. tailored messages for breast and cervical cancer screening of low-income and minority women using medical records data. Patient Education and Counseling 50 (2003)