Implementering af CardIQ Fusion på Aalborg Sygehus

Transkript

1 Implementering af CardIQ Fusion på Aalborg Sygehus - Sundhedsteknologi 5. Semester Asger Ågård Jensen Christian Bruun Jensen Mikkel Gram Lasse Lefevre Samson Rasmus Kragh Nielsen Gruppe 5 71

2

3 Titel: Implementering af CardIQ Fusion på Aalborg Sygehus Emne: Teknologianalyse i sygehus kontekst Projekt periode: P5, efterårs semester 2009 Projekt gruppe: Gruppe 571 Forfattere: Asger Ågård Jensen Christian Bruun Jensen Mikkel Gram Lasse Lefevre Samson Rasmus Kragh Nielsen Vejledere: Winnie Jensen og Lars Jødal Oplag: 9 Sider: 76 Afsluttet: 18. December 2009 Department of Health Science and Technology Aalborg University Frederik Bajers vej 7 Telephone Fax Synopsis: Denne MTV er udarbejdet for at se på konsekvenserne ved implementeringen af CardIQ Fusion på AAS. Gennemgang af litteraturen har vist en dokumenteret klinisk værdi ved brug af fusionssoftware. I dag er den foretrukne undersøgelse for patienter med iskæmisk hjertesygdom KAG. Dette indgreb kan medføre komplikationer. Den kliniske værdi af non-invasive undersøgelser forbedres konstant, og da fusionssoftware fungerer i samspil med disse, kan indførelsen gøre brugen af non-invasive scanninger mere attraktiv. Dette vil i opstartsfasen give en øget udgift, da non-invasiv diagnosticering er dyrere end KAG, men på sigt kan besparelser muligvis opnås, ved reduktion af kirurgiske indgreb. Det konkluderes, at brugen af CardIQ Fusion kan forbedre diagnosticeringsforløbet, dog kun hos patienter i mellemrisiko gruppen for iskæmisk hjertesygdom. Dette skyldes begrænsninger for de non-invasive diagnosticeringsmodaliteter. For at denne forbedring ved brug af CardIQ Fusion er mulig kræves et tæt organisatorisk samarbejde mellem Nuklearmedicinsk- og Kardiologisk afdeling på Aalborg Sygehus. Udfra analysen er der fra projektgruppens side foreslået et patientforløb for iskæmisk hjertesygdom, som sammen med hjertekonferencer kan realisere optimal implementering af CardIQ Fusion. Rapportens indhold er frit tilgængeligt, men offentliggørelse (med kildeangivelse) må kun ske efter aftale med forfatterne.

4

5 Forord Rapporten er udarbejdet af gruppe 571 i forbindelse med 5. semester på civilingeniøruddanelsen Sundhedsteknologi ved Aalborg Universitets Ingeniør- Natur- og Sundhedsvidenskabelige fakulteter. Projektet forløb fra den til den Rapporten henvender sig til medstuderende, administrerende personale og læger på Nuklearmedicinskog Kardiologisk afdeling på Aalborg Sygehus Syd. Alle kilder kan findes i litteraturlisten. Harvard-metoden er benyttet til kildehenvisningerne og har følgende form: [Efternavn(e),årstal for udgivelse]. Projektgruppen vil gerne rette en tak til vores kontakter på Nuklearmedicinsk afdeling. Endvidere har følgende personer, været en stor hjælp til udarbejdelsen af denne rapport, ved at bidrage med information, som ikke har været muligt at finde gennem litteraturen: Vineet Prakash, overlæge ved Nuklearmedicinsk afdeling. Victor Iyer, overlæge ved Nuklearmedicinsk afdeling. Ivan Noer, ledende overlæge ved Nuklearmedicinsk afdeling. Hans-Henrik Thilsted, overlæge ved Kardiologisk afdeling. Aalborg Universitet, 18. december 2009 I

6

7 Indhold 1 Indledning 1 2 Løsningsstrategi Afgrænsning Løsningsmodeller Medicinsk Teknologivurdering Medicinsk taksonomi Informationssøgning Litteratursøgning Interview Diskussion af metodevalg Medicinsk taksonomi for iskæmisk hjertesygdom Definition af iskæmisk hjertesygdom Ætiologi Patologi Diagnosticering Behandling Teknologi Koronarangiografi - KAG Computed Tomography - CT Nuklearmedicinske undersøgelser SPECT PET PET og SPECT i klinisk brug Hybridscannere Fusion CardIQ Fusion Klinisk værdi af fusionssoftware Delkonklusion på teknologi afsnit Organisation Hjertepakker Pakkeforløb for stabil angina pectoris Inklusion i pakkeforløb Udredning Behandling Afslutning på pakkeforløb Forløbstid Implementering af CardIQ Fusion i hjertepakken Kapacitet af scanninger på NMA Kapacitet af scanninger på KA Ventetider Brug af CardIQ Fusion i hjertepakken III

8 INDHOLD 5.4 Delkonklusion Økonomi Opstartsomkostninger ved implementering af CardIQ Fusion Driftsøkonomi Delkonklusion Patient Tryghed for patienten Forståelse for diagnosen Delkonklusion Syntese 47 9 Konklusion Appendiks Interviews IV INDHOLD

9 Kapitel 1 Indledning Iskæmisk hjertesygdom er betegnelsen for iltmangel i myokardiet, grundet åreforkalkning i hjertets koronararterier, som skyldes aflejring af kolesterol i lumen på disse. Herved opstår stenoser, som kan føre til angina pectoris eller tromber i koronararterierne. Dødeligheden grundet iskæmisk hjertesygdom har været faldende siden 1960, og er således halveret over perioden fra 1960 til i dag (se figur 1.1) [Kjøller M, 2007; Juel and Sjøl, 1995]. I 2006 døde der i Danmark i alt personer, hvoraf ca. 19 % døde som følge af hjertesygdomme. Således var hjertesygdomme i 2006 den næststørste årsag til dødsfald kun overgået af kræft. Iskæmisk hjertesygdom udgjorde i alt ca. 59 % af de samlede dødsfald som følge af hjertesygdomme. Iskæmisk hjertesygdom er derfor stadig et stort problem, selvom incidensen af dødsfald relateret til iskæmisk hjertesygdom er mindsket over de sidste 50 år [Sundhedsdokumentation, 2008; Brønnum-Hansen, 2002]. Figur 1.1: Dødeligheden af hjerte-kar-sygdomme Aldersstandardiserede rater pr [Kjøller M, 2007]. Faldet i dødelighed grundet iskæmisk hjertesygdom skal findes i en kombination af faldende prævalens af sygdommen samt forbedret behandling. Som det kan ses i tabel 1.1, forekommer der generelt en positiv udvikling i forhold til risikofaktorerne, som indvirker på prævalensen af iskæmisk hjertesygdom. Fx ses et fald i mængden af dagligrygere og storrygere fra 1987 til 2005, samt et øget antal af personer, som er aktive i deres fritid. Dog er der risikofaktorer, som trækker i den negative retning, fx udviklingen i antallet af overvægtige samt antallet af personer som føler sig stresset. Denne negative udvikling ses også inden for prævalensen af type 2-diabetes, som er endnu en risikofaktor for iskæmiske hjertesygdomme. Incidensen af type 2-diabetes er siden 1976 til 2000 fordoblet. Således vil den positive udvikling, i forhold til risikofaktorerne, ifølge rapporten af Kjøller M [2007] på flere områder forsætte, men specielt den stigende hyppighed af overvægt og type 2-diabetes må forventes at få en negativ indflydelse på den fremtidige udvikling af iskæmisk hjertesygdom [Kjøller M, 2007; Glümer et al., 2003]. 1

10 Forekomsten (%) af forskellige risikofaktorer for iskæmisk hjertesygdom samt brug af forebyggende undersøgelser blandt alle voksne over 15 år i Danmark Dagligryger 44,1 39,0 34,0 29,7 Storryger 19,8 20,2 18,6 16,6 Tidligere ryger 18,5 22,0 23,6 24,6 Fysisk inaktivitet i fritiden 21,2 15,5 16,3 12,9 Spiser fisk ugentlig ,0 44,3 Spiser aldrig smør på brødet ,5 18,2 Svær overvægtig 5,5 7,6 9,5 11,3 Føler sig ofte stresset 5,8 6,7 8,0 8,7 Forhøjet blodtryk 6,1 6,1 8,5 14,7 Har inden for de seneste tre år: - fået målt kolesteroltal ,2 36,7 - fået målt blodtryk 70,2 69,4 69,7 76,9 - været til forebyggende helbredssamtale hos egen læge 20,0 25,6 25,5 36,9 Antal svarpersoner Tabel 1.1: Forekomsten (%) af forskellige risikofaktorer for iskæmisk hjertesygdom samt brug af forebyggende undersøgelser blandt alle voksne over 15 år i Danmark [Kjøller M, 2007]. For at imødegå risikofaktorerne, og således undgå øget dødelighed af iskæmiske hjertesygdomme, blev der i 2007, igennem patientforeninger, rettet kritik mod de lange ventetider indenfor hjerteområdet. På baggrund af denne kritik blev der i 2008 indgået en aftale mellem regionerne og regeringen om forhøjet fokus på hjerteområdet. Således har sundhedsstyrelsen udarbejdet fire hjertepakker, herunder en pakke, som har til formål at hjælpe patienter med stabil angina pectoris, som er et symptom på hjerteiskæmi (se kapitel 3). En hjertepakke er en beskrivelse af forløbet fra begrundet mistanke om hjertesygdomme, gennem diagnosticering, behandling og rehabilitering. Hjertepakkerne er ikke love, men er en aftale mellem regionerne og regeringen, hvilket gør det muligt for Kardiologisk afdeling (KA) på Aalborg Sygehus (AAS) selv at vælge, hvordan de vil implementere hjertepakkerne. På AAS har man besluttet at benytte retningslinjerne fra hjertepakkerne. Implementeringen af hjertepakker er påbegyndt i september 2009, og skal være fuldt implementeret pr. 1. januar 2010 [Hjerteforeningen, 2008; Thilsted, 2009; Sundhedsstyrelsen, 2008b]. Pakken med fokus på stabil angina pectoris skal sikre, at der maksimalt må gå syv hverdage, fra en begrundet mistanke om en hjertelidelse er opstået, til udredningen begynder. Efterfølgende må der maksimalt gå 23 hverdage inden diagnosticeringsprocessen er afsluttet og behandling er påbegyndt. For at muliggøre dette forløb, indeholder hjertepakken en standardforskrift for diagnosticering og behandling af personer med stabil angina pectoris, således der skabes et struktureret og kontinuert patientforløb. Grundet hjertepakken stilles der således stadigt større krav til sundhedsvæsnet om diagnosticering samt behandling af hjertesygdomme [Sundhedsdokumentation, 2008; Sundhedsstyrelsen, 2008a]. På AAS anvendes på nuværende tidspunkt følgende forskellige billeddiagnosticeringsteknologier til diagnosticering af hjertesygdomme: Positron Emissions Tomografi (PET) og 2 1. Indledning

11 Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) som giver et fysiologisk billede, indeholdende henholdsvis metabolisme eller blodgennemstrømning, samt Computed Tomography (CT) og koronarangiografi (KAG) som begge giver et anatomisk billede. De fysiologiske og anatomiske billeder analyseres individuelt som 2D billedsekvenser, da det med udstyret som benyttes på nuværende tidspunkt, ikke er muligt at sammenholde billederne. Således benyttes en metode ved evaluering af fysiologiske billeder, hvor venstre ventrikel deles op i tre regioner efter en standardfordeling af koronararteriernes forsyningsområder. Dette er dog ikke optimalt, da der hos den enkelte patient, kan forekomme afvigelser i koronararteriernes placering, i forhold til denne standard fordeling. Grundet dette kan det ikke med sikkerhed, ud fra de fysiologiske billeder, konkluderes fra hvilken gren af koronararterierne en iskæmi oprinder. For at forbedre diagnosticeringen er det derfor nødvendigt at indføre nye teknologier, som muliggør en nøjagtig visuel fortolkning af hjertet og dets fysiologiske tilstand [Kaufmann and DiCarli, 2009]. Med henblik på at opnå disse bedre diagnostiske forudsætninger har AAS valgt at indkøbe softwaren CardIQ Fusion fra General Electrics. Denne software kan fusionere de fysiologiske og anatomiske billeder. Således det ud fra de fusionerede billeder er muligt at skabe en 3D model af den venstre ventrikel, indeholdende fysiologisk information, samt specifik placering af koronararterierne [Healthcare, 2008] På nuværende tidspunkt er CardIQ Fusion endnu ikke taget i brug, men i stedet sammenholdes fysiologiske billeder med anatomiske billeder ved at anvende to skærme placeret ved siden af hinanden. Udredningen af iskæmiske hjertesygdomme foretages gennem et samarbejde mellem KA og Nuklearmedicinsk afdeling (NMA) på AAS. Således bliver der på NMA foretaget SPECT og PET hjerteundersøgelser, samt analyse af disse, på anvisning fra KA. Herefter videresendes observationer til KA, hvor dette sammen med afdelingens egne undersøgelser, danner grundlag for den endelige diagnosticering af patienten. Ved indførelse af CardIQ Fusion vil der opstå nye arbejdsopgaver, og nogle af de nuværende arbejdsopgaver flyttes mellem de to afdelinger. For at undersøge hvorledes softwaren implementeres, med henblik på størst udbytte, samt hvordan dette påvirker organisation, patienter og økonomi på NMA og KA opstilles følgende problemformulering. Problemformulering: Hvilke konsekvenser har indførelsen af CardIQ Fusion for diagnosticeringen af iskæmisk hjertesygdom på Nuklearmedicinsk afdeling samt Kardiologisk afdeling på Aalborg Sygehus? 1. Indledning 3

12 4 1. Indledning

13 Kapitel 2 Løsningsstrategi 2.1 Afgrænsning Som beskrevet i indledningen (se kapitel 1) foretages udredningen af iskæmisk hjertesygdom ved et samarbejde imellem KA samt NMA, hvorfor der i problemformuleringen er valgt at afgrænse til at analysere konsekvenserne ved indførelsen af CardIQ Fusion til disse to afdelinger, da dette er softwaren som er indkøbt til brug på NMA. Af indledningen fremgår det, at behandlingen på AAS af iskæmisk hjertesygdom pt. er i en overgangsfase grundet hjertepakkerne. Disse hjertepakker skal være fuldt implementeret pr Således er det interessant at undersøge, hvorledes CardIQ Fusion kan implementeres i henhold til hjertepakkerne. 2.2 Løsningsmodeller De følgende afsnit beskriver de modeller, der er anvendt i dette projekt Medicinsk Teknologivurdering For at skabe en grundlæggende struktur for videre analyse af problemformuleringen anvendes modellen for en Medicinsk Teknologivurdering (MTV). MTVen vælges ud fra det kriterium, at denne metode anbefales af Region Nordjylland for at sikre en evidensbaseret vurdering af en teknologi, hvilken i dette projekt er CardIQ Fusion. En MTV er et analyseredskab, der anvendes til at klarlægge konsekvenserne ved indførelse af ny teknologi, indenfor områder af sundhedssektoren. Formålet med en MTV er at indhente viden, der kan være grundlag for beslutningstagning [Sundhedsstyrelsen, 2000]. Definitionen af en MTV er fra sundhedsstyrelsen givet som: "en alsidig, systematisk vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at anvende medicinsk teknologi" [Sundhedsstyrelsen, 2000]. I projektet har vi valgt at modificere MTV-modellen, for at få størst mulig udbytte af denne. Den modificerede MTV-model kan ses i figur

14 2.2 Løsningsmodeller Figur 2.1: Den modificerede MTV-models opbygning. De blå kasser er tilføjet, mens de grønne kasser er indeholdt i den originale MTV. MTVen er modificeret ud fra [Sundhedsstyrelsen, 2000]. MTVen indledes med en problemformulering, som har til formål at beskrive problematikken, som ønskes analyseret gennem resten af MTVen. Det er vigtigt at problemformuleringen giver en afgrænsning for opgaven, således der opstilles klare rammer for, hvad der ønskes analyseret [Sundhedsstyrelsen, 2000]. Efterfølgende har vi valgt at inkludere en løsningsstrategi. Strategien indeholder en afgræsning, søgestrategi samt en beskrivelse af de modeller, som benyttes i projektet. Løsningsstrategien har til formål at klarlægge, hvordan projektet gennemføres, herunder hvilke metoder og strategier, som benyttes under udarbejdelse af projektet. Forud for MTVens analyse af de fire delelementer, benyttes en medicinsk taksonomi til at beskrive iskæmisk hjertesygdom. Ved brug af strukturen fra den medicinske taksonomi, opnås en grundig beskrivelse af iskæmisk hjertesygdom. Denne beskrivelse er vigtig i forhold til forståelsen af de fire kapitler (se figur 2.1). Særligt i forhold til teknologi og organisations kapitlerne, da egenskaberne ved de forskellige billedmodaliteter, samt prioriteringsrækkefølgen for udførelsen af disse er afhængig af hjerteiskæmiens karakter. Teknologi kapitlet vil indeholde afsnit om billedmodaliteterne; KAG, CTA, SPECT og PET. Derudover vil hybridscannere samt CardIQ Fusion blive beskrevet. Dette gøres med henblik på at vurdere fordele og ulemper ved scanningerne, samt i hvilken grad den diagnostiske værdi forbedres ved fusion. Organisationskapitlet vil indeholde en beskrivelse af hjertepakken for stabil angina pectoris 6 2. Løsningsstrategi

15 2.3 Informationssøgning samt kapaciteten for diagnosticering på NMA og KA. Yderligere vil det blive analyseret hvordan CardIQ Fusion bedst integreres i organisationen. I økonomi kapitlet afgrænses der fra de samfundsøkonomiske aspekter, dermed vil fokus være rettet mod opstarts- og driftsomkostningerne i forbindelse med implementeringen af CardIQ Fusion på AAS. Patient kapitlet vil være mindre omfangsrigt, da CardIQ Fusion endnu ikke er implementeret på AAS. På nuværende tidspunkt har AAS ingen patient cases, hvor CardIQ Fusion har været anvendt til diagnosticering. Patientafsnittet bygger derfor på de fordele og ulemper, patienten generelt vil opleve i forbindelse med diagnosticering udfra fusion af forskellige billedmodaliteter. I syntesen vil delkonklusionerne fra de enkelte del elementer blive analyseret, hvorefter et nyt forslag til pakkeforløbet omhandlende stabil angina pectoris vil blive fremlagt. På baggrund af syntesen vil problemformuleringen efterfølgende blive besvaret i konklusionen Medicinsk taksonomi En medicinsk taksonomi er en model, der kan anvendes til en struktureret beskrivelse af en sygdom. I denne rapport anvendes en medicinsk taksonomi til en grundig gennemgang af iskæmisk hjertesygdom, samt diagnosticerings- og behandlingsmuligheder. Den medicinske taksonomi vil indeholde følgende elementer [Schroeder et al., 2007]: Definition på sygdommen Ætiologi Patologi Diagnosticering Behandling 2.3 Informationssøgning Litteratursøgning For at få belyst de fire MTV delelementer: Teknologi, organisation, økonomi og patient, er der foretaget en systematisk litteratursøgning. Denne litteratursøgning blev påbegyndt pr og afsluttet pr For at finde litteraturen til teknologiafsnittet er der primært foretaget en søgning i følgende databaser: PUBMED og Elsevier Scopus. For at sikre kvaliteten af den anvendte litteratur, er der kun anvendt artikler som har være underlagt peer-review. Der er desuden opstillet følgende inklusionskriterier: Årstal: Sprog: Dansk og Engelsk 2. Løsningsstrategi 7

16 2.3 Informationssøgning Følgende nøgleord blev brugt i forskellige kombinationer i søgningen på ovennævnte databaser: fusion, SPECT, PET, CTA, CAD, coronary angiography, CardIQ Fusion, MRI, hybridscanners. For at sortere yderligere i den fundne litteratur, blev abstracts gennemlæst og herefter blev det vurderet om litteraturens indeholdt relevant information. Endvidere er der fundet grundlæggende information omkring de enkelte billedmodaliteter igennem fagbøger Bronzino [2006], Schroeder et al. [2007] og Webster [1998]. På denne måde er både den generelle og den nyeste viden omkring de enkelte billedmodaliteter blevet belyst. Ud fra litteratursøgningen blev der i alt udvalgt 23 artikler til brug i projektet. Derudover er Hjerteforeningens, Dansk Hjerteregisters og Sundhedsstyrelsens hjemmeside blevet undersøgt for information omkring hjertepakker samt anden information med relevans til iskæmisk hjertesygdom. Som et supplement til litteratursøgningen er der blevet foretaget dataindsamling i form af interview, for at afdække de aktuelle organisatoriske forhold samt kapaciteten på NMA og KA på AAS. I økonomikapitlet er der taget udgangspunkt i DRG- og DAGS-takster, hvor udtrækkene er foretaget i Sundhedsstyrelsens omkostningsdatabase og Visual DkDRG. Yderligere information omkring de økonomiske forhold på AAS er indsamlet i form af interviews. Patientkapitlet er skrevet på baggrund af information fra interviews Interview Som beskrevet i afsnittet om litteratursøgning er informationen fundet gennem denne, af mere generel karakter. Litteraturen benyttes som primære kilder i alle afsnit op til organisations kapitlet. I organisations, økonomi og patient kapitlerne vil der, som beskrevet i afsnit 2.2.1, imidlertidigt blive fokuseret på NMA og KA, hvorfor der er brug for specifik viden omkring disse. Da denne information ikke er mulig at finde igennem litteraturen, er der således valgt at udføre interviews med nøglepersoner på disse to afdelinger. Målet med disse interviews er at indsamle kvalitativ viden om strukturen på afdelingerne, kapacitet samt visse økonomiske, teknologiske og patientmæssige aspekter. Interviewmetode Interviewene er udført som semi-strukturerede interviews, hvorfor der til hver enkelt interview er udarbejdet en interviewprotokol. Protokollen indeholder spørgsmål, som har til formål at belyse de emner, som er relevante i forhold til projektet. Dog er visse af spørgsmålene af mere overordnet karakter, hvilket giver respondenten mulighed for at give et bredere svar. Dette kan resultere i at intervieweren, opnår vigtig information, denne ikke selv har søgt besvaret igennem udarbejdelsen af interviewet. Endvidere har intervieweren ved at stille overordnede spørgsmål, mulighed for at forfølge interessante svar fra respondenten [Bryman, 2008] Løsningsstrategi

17 2.4 Diskussion af metodevalg Begrundelsen for at benytte denne interviewform er at projektgruppen har haft et klart formål med interviewene, men dog stadig har ønsket at være åben for andre informationer som måtte komme op under interviewene. Dette er fordelen ved at benytte et semi-struktureret interview. Valg af nøglepersoner til interview For at indhente information om både NMA og KA på AAS er følgende nøglepersoner interviewet: Ledende overlæge ved Nuklearmedicinsk afdeling, Ivan Noer Ivan Noer er ledende overlæge med speciale i nuklearmedicin. Han er ansvarlig for afdelingens drift og fremtidige udvikling. Ivan Noer er interviewet med henblik på information til økonomi kapitlet. Overlæge ved Nuklearmedicinsk afdeling, Vineet Prakash Vineet Prakash er overlæge med speciale i radiologi og nuklearmedicin, og initiativtager til indførelsen af CardIQ Fusion på NMA. Vineet Prakash er interviewet med henblik på information til organisation, økonomi, patient samt teknologi kapitlerne. Overlæge ved Kardiologisk afdeling, Hans-Henrik Tilsted Hans-Henrik Tilsted er overlæge ved KA, og medlem af Dansk Cardiologisk Selskab hvor han blandt andet har været med til at udarbejde DCS holdningspapir til Hjerte-CT (CTA). Hans-Henrik Tilsted er interviewet med henblik på information til organisation, økonomi, patient samt teknologi kapitlerne. Referat af de udførte interview med tilhørende interviewprotokoller kan findes i appendiks, afsnit Diskussion af metodevalg I dette afsnit vil de forskellige metoder, der er blevet brugt til udarbejdelsen af denne MTV blive diskuteret. Ud fra de opnåede erfaringer konkluderes om de anvendte metoder har været optimale for udarbejdelsen af denne MTV. Rapporten er udarbejdet på basis af Sundhedsstyrelsens MTV-model. Sundhedsstyrelsen har ligeledes lavet en model for en mini-mtv, som er en reduceret MTV, som bygger på skema besvarelse og en rapport med et omfang på 3-5 sider. Denne metode kan bruges som beslutningsstøtte på lokalt niveau, herunder afdelings-, center- og sygehusniveau. Det er dog valgt at bruge modellen for en ordinær MTV, da det forventes at denne også læses af beslutningstagere, som ikke har samme faglige kompetencer som læger. Endvidere vil omfanget af en mini-mtv, ikke være tilstrækkeligt til at give en grundig gennem- 2. Løsningsstrategi 9

18 2.4 Diskussion af metodevalg gang af det belyste emne, således der kan dannes et ordentligt beslutningsgrundlag for disse beslutningstagere [Sundhedsstyrelsen, 2009c]. Beskrivelsen af den iskæmiske hjertesygdom er blevet foretaget ud fra metoden for en medicinsk taksonomi. Dette sikrer at den ikke-lægefaglige beslutningstager får en struktureret gennemgang af sygdommen og de relevante diagnosticerings- og behandlingsmuligheder. For at belyse organisations strukturen omkring indførelsen af CardIQ Fusion er der valgt at tage udgangspunkt i forløbet for hjertepakken, hvor hensigten med hjertepakken beskrives. Der er blevet fokuseret på skabe et overblik over den nuværende situation, herunder kapacitet og ventetider, dette med henblik på at flytte ressourcer i forbindelse med indførelsen af CardIQ Fusion. Afsnittet er bygget uden brug af en egentlig analysemodel. En analysemetode hvorpå organisationsstruktur ved indførelse af en ny teknologi kan beskrives, er Levitts organisationsmodel. Denne model bygger på hvorledes fire delelementer, organisation, opgaver, teknologi og aktører, påvirker hinanden indbyrdes. Det er i denne MTV valgt ikke at anvende Leavitts organisationsmodel, fordi vi har valgt at opbygge organisationsafsnittet omkring hjertepakkerne, og således fokusere på hvordan CardIQ Fusion kan implementeres i den nuværende organisations og med de nuværende tilgængelige ressourcer. I den økonomiske analyse ved indførelse af CardIQ Fusion er der taget udgangspunkt i opstarts- og driftsomkostninger, da det er disse som er relevante ved indførelsen af CardIQ Fusion, samfundsøkonomien er der afgrænset fra da en sådan analyse vil være overflødig fordi der er tale om et initiativ i lokalt regi, på KA og NMA. Samtidig vil denne behandling være relevant for en begrænset patientgruppe, hvilket ikke vil retfærdiggøre at udføre samfundsøkonomiske konsekvensberegninger, herunder cost-benefit og cost-effectiveness analyser. Analysen af hvilke konsekvenser indførelsen vil have for patienten er meget begrænset, da teknologien for patienten er en baggrundsteknologi, som patienten ikke vil få kontakt med. Ydermere er denne teknologi så ny, at der endnu ikke har været nok patienter involveret i denne diagnosticerings metode, til at der kan laves en evidensbaseret analyse på AAS. Til projektet er anvendt interview til indsamlingaf data, der ikke kan opnås igennem litteraturen. De interviewede personer er valgt ud fra deres faglige kompetence, og ansvarsområder i forbindelse med implementeringen af CardIQ Fusion. Ved semistrukturerede interviews er der risiko for at opnå overflødig information. Informationen som er bedømt overflødig er i denne rapport udeladt af referaterne. Ved at indhente information via interview risikeres det at informationen ikke er objektiv. Dette er søgt undgået ved at interviewe to personer uafhængigt af hinanden på henholdsvis KA og NMA. Retrospektivt kunne det også have været fordelagtigt at lave et fællesinterview med personale fra NMA og KA, for at lade dem høre hinandens argumenter og give mulighed for at modargumentere på disse. På denne måde vil nogle af de modstridende meninger, som er kommet frem igennem interviews, kunne opklares Løsningsstrategi

19 Kapitel 3 Medicinsk taksonomi for iskæmisk hjertesygdom 3.1 Definition af iskæmisk hjertesygdom Iskæmi er en tilstand i hjertet, der opleves ved symptomer som smerter i brystregionen (angina pectoris). Dette skyldes en nedsat ilttilførsel til myokardiet. Der skelnes mellem reversibel og non-reversibel iskæmi. Ved reversibel iskæmi er blodforsyningen nedsat og myokardiet er fortsat levende, men ikke er i stand til at kontrahere, og således bidrage til at blodet pumpes rundt. Ved den non-reversible iskæmi er blodtilførslen lukket, og myokardiet er dødt [McCance and Heuter, 2006; Schroeder et al., 2007]. 3.2 Ætiologi Den hyppigste årsag til iskæmi er åreforkalkning, en tilstand hvor der dannes fedt og kalkaflejringer i koronararterierne. Der findes flere forskellige risikofaktorer for dannelsen af iskæmisk hjertesygdom: Hypertension, rygning, diabetes og dyslipidæmi samt genetiske betingelser (se tabel 1.1). Hvoraf dyslipidæmi er den mest markante [McCance and Heuter, 2006; Schroeder et al., 2007; Sundhedsstyrelsen, 2008b]. Dyslipidæmi er kendetegnet ved en abnorm koncentration af lipoproteiner i blodet, som oftest er betinget af diæt og genetiske faktorer. Lipoproteinernes funktion er at transportere stoffer, som ikke er opløselige i vand, rundt i kroppen. Lipoproteinerne deles op i verylow-density lipoproteins (VLDL), som primært bindes til triglycerid og protein; low-density lipoproteins (LDL), som primært bindes til kolesterol og protein; samt high-density lipoproteins (HDL), som bindes til fosforlipider og protein [McCance and Heuter, 2006]. En markant risikofaktor for iskæmi er en forhøjet koncentration af LDL i blodet. En diæt hvori et stort indtag af kolesterol og fedt indgår, vil resultere i en forhøjet koncentration af LDL. Disse lipider transporteres med blodet rundt i kroppen, hvor disse ved iskæmi vil afsættes som fedt- og kalkaflejringer på koronararteriernes tunica intima, hvilket med tiden vil føre til stenoser, som vist på figur 3.1 [McCance and Heuter, 2006; Martini, 2005]. 11

20 3.3 Patologi Figur 3.1: Udvikling af stenose grundet fedt- og kalkaflejringer på koronararteriernes tunica intima [Guyton, 2006] Lav koncentration af HDL er også en indikator for iskæmi. HDL lipoproteinet produceres i leveren og varetager transport af det overskydende kolesterol til leveren, hvor det omdannes til galde og udskilles. En lav koncentration vil betyde at kolesterol i overskud ikke udskilles fra kroppen, men afsættes som aflejringer i koronararterierne [McCance and Heuter, 2006]. 3.3 Patologi Ved iskæmi vil forekomsten af aflejringerne ses i koronararterierne og ofte flere steder samtidig. Aflejringerne vil mindske arteriernes lumen, og gør disse mere stive og ueftergivelige. Dette betyder at den dynamiske dilation ved øget iltbehov til myokardiet forhindres. Ved en nedsættelse af arteriernes lumen til ca. 50% vil der oftest opstå et iltunderskud. Misforholdet mellem perfusion af myokardiet og iltbehov vil forårsage angina pectoris, som er trykkende smerter bag sternum. Denne smerte stråler i visse tilfælde ud i venstre arm, nakke og i ryggen mellem skulderbladene. Ved angina pectoris skelnes der mellem stabil og ustabil. Stabil er smerter som opstår provokeret, eksempelvis ved fysisk stress. Ustabil er smerter som opstår spontant. Ved gradvis perfusionsnedsættelse kan der dannes kollateraler, som er et ekstra netværk af kapillærer der dannes omkring den del af myokardiet der lider af manglende perfusion. Dette netværk af kapillærer kan til en vis grad forsyne myokardiet således tilstrækkelig ilttilførsel kan opretholdes [Schroeder et al., 2007] Medicinsk taksonomi for iskæmisk hjertesygdom

21 3.4 Diagnosticering 3.4 Diagnosticering Ved indledende diagnosticering af iskæmisk hjertesygdom udføres en biokemisk analyse og elektrokardiogram-undersøgelse (EKG-undersøgelse). Ved en EKG-undersøgelsen måles ændringer i de ekstracellulære potentialeforskelle gennem en hjertecyklus. Ved stabil angina pectoris, vil det ofte ikke være muligt at identificere iskæmien, da EKG-målingen kan være normal. Ved anfald af angina pectoris, vil der hos ca. 50% af patienterne være forandringer på S og T takken på EKGet, som vist på figur 3.2 [Schroeder et al., 2007]. Figur 3.2: QRS-komplekset. A er et normalt QRS kompleks. B og C er forandringer i QRS-komplekset som ofte ses ved patienter som har iskæmi. D er uspecifikke forandringer i QRS-komplekset, og kan derfor ikke umiddelbart relateres til nogen specifik sygdom. [Schroeder et al., 2007] Den mest anvendte non-invasive diagnosticeringsmetode, er et arbejds-ekg. Ved en arbejds- EKG test udsættes patienten for en fysisk stresspåvirkning. Dette gøres ved at lade patienten cykle på en ergometercykel, mens belastningen øges kontinuerligt til patienten har opnået sin maksimale pulsfrekvens. Herunder tages faktorer som brystsmerter, forandring i EKG, manglende blodtryksrespons og utilstrækkelig pulsstigning i betragtning for diagnosticering [Schroeder et al., 2007]. En mere præcis diagnose kan stilles ved hjælp af billeddiagnostik. Den mest benyttede billeddiagnostiske metode er en koronarangiografi. Denne metode er invasiv, da et kateter føres fra arteria femoralis, i lysken, op til indgangen på koronararterierne. På denne måde kan der injiceres røntgenkontrastvæske i koronararterierne. Denne kontrastvæske i koronararterierne, kan efterfølgende visualiseres ved at gennemstråle patientens bryst med røntgenstråling. Udover KAGs diagnostiske muligheder, kan kateteret også benyttes til at udføre behandling i form af Percutaneous Coronary Intervention (PCI). Denne invasive behandling vil blive beskrevet nærmere i afsnit 3.5. En mere grundig gennemgang af KAG kan findes i afsnit 4.1 [Schroeder et al., 2007]. Indenfor non-invasive billeddiagnostiske teknologier findes SPECT myokardieskintigrafi, PET og Computed Tomography Angiogram (CTA). Myokardieskintigrafi foregår i en SPECTscanner, her vil myokardiets perfusionsforhold visualiseres på en farveskala, som vist på figur 3.3 [McCance and Heuter, 2006]. Teknikken bag en SPECT-scanning vil blive beskrevet 3. Medicinsk taksonomi for iskæmisk hjertesygdom 13

22 3.4 Diagnosticering i afsnit: 4.3. Ved en PET undersøgelse benyttes samme princip som ved myokardieskintigrafien, her visualiseres myokardiets metabolisme dog i stedet [Schroeder et al., 2007]. Teknikken bag en PET-scanning vil blive beskrevet i afsnit 4.3. Den sidste non-invasive billeddiagnostiske teknologi er CTA, hvor hjertet med tilhørende koronararterier visualiseres ved brug af røntgenstråling. Teknikken bag CTA vil blive beskrevet i afsnit 4.2 [Schroeder et al., 2007]. Figur 3.3: Myokardieskintigrafi som visualiserer perfusionsforholdene i den venstre ventrikel. I billedserie A ses at venstre ventrikel er dilateret, samt at der er perfusionsdefekt i septum, den anterior væg, apex og den inferior væg ved både hvile og stress. Dette indikerer iskæmi grundet stenoser i koronararterierne. På B ses myokardieskintigrafi for en rask venstre ventrikel. På C ses endnu en dilateret venstre ventrikel. Her ses dog ingen perfusionsdefekt, hvilket indikerer at der ikke er tale om iskæmiske tilstande. [Soman, 2009] Det nyeste indenfor diagnosticering af iskæmi er ved fusion af CTA, som viser hjertets anatomi, og PET eller SPECT-scanninger, som viser henholdsvis hjertets metabolisme eller perfusion. Kombinationen af disse scanninger gør det muligt, at se præcis hvor stenosen sidder og hvilke områder af myokardiet som lider af nedsat perfusion, som vist på figur 3.4 [Gaemperli and Kaufmann, 2008]. Figur 3.4: Fusionsbillede af hjertet. Billedet er dannet ved at fusionere CTA- og SPECTbilledsekvenser [Gaemperli and Kaufmann, 2006] Medicinsk taksonomi for iskæmisk hjertesygdom

23 3.5 Behandling 3.5 Behandling Iskæmi kan behandles med en kombination af antitrombotisk medicin og livsstilsændring, hvori motion, rygestop og kostomlægning indgår. I tilfælde hvor medicinskbehandling ikke forbedrer tilstanden vil det være nødvendigt at behandle kirurgisk. Der findes to kirurgiske behandlinger mod iskæmi: Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) og PCI [Schroeder et al., 2007; Britannica, 2009; Martini, 2005]. Ved en bypass operation føres blodforsyningen udenom stenosen i koronararterien, dette gøres ved at bruge grafter, oftest venstre arteria mammaria og vena saphena magna, fra underekstremiteterne [McCance and Heuter, 2006]. Princippet ved PCI er at føre et kateter via arteria femoralis i lysken op til koronararterien hvor stenosen er lokaliseret. For enden af kateteret sidder en lille tynd ballon. Når kateteret er placeret rigtig i arterien pustes ballonen op, hvilket komprimerer aflejringerne og dermed udvides arterien således blodet igen kan passere. Efterfølgende kan der anlægges en stent, som er et cylinderformet stykke metal, der føres med ballonen gennem kateteret til forsnævringen. Når ballonen udvides, vil stenten ekspandere, således arterien dilateres, som vist i figur 3.5 [McCance and Heuter, 2006; Schroeder et al., 2007]. Figur 3.5: Her ses anlæggelse af en stent. Når stenten er placeret korrekt, pustes ballonen op, hvilket får stenten til at ekspandere, således arterien dilateres. Herefter fjernes ballonen, og stenten vil sikre at blodforsyningen til myokardiet opretholdes. [Britannica, 2009] 3. Medicinsk taksonomi for iskæmisk hjertesygdom 15

24 3.5 Behandling Medicinsk taksonomi for iskæmisk hjertesygdom

25 Kapitel 4 Teknologi Under et diagnosticeringsforløb for iskæmisk hjertesygdom kan der laves forskellige scanninger af hjertet. Fysiologiske scanninger, som viser hjertets metabolisme eller perfusion foretages henholdsvis på PET og SPECT-scannere. På AAS bliver disse scanninger varetaget af NMA. Anatomiske billeder af hjertet laves i en CT-scanner, på KA. Det følgende kapitel beskriver de forskellige billedmodaliteter som benyttes i forbindelse med diagnosticeringen på AAS. Dette gøres med henblik på at kunne sammenholde effekten af hver enkelt af disse scannere i forhold til at kunne fusionere billedmodaliteterne, som er beskrevet i afsnit Koronarangiografi - KAG KAG er en invasiv røntgenundersøgelse, der anvendes til at undersøge koronararterierne for stenoser samt okklusion. På nuværende tidspunkt regnes KAG for at være den foretrukne diagnosticeringsmetode til at diagnosticere iskæmisk hjertesygdom. KAG undersøgelsen kræver specielt røntgenudstyr, da der skal sendes røntgenstråling gennem patientens bryst, hvorefter denne stråling skal detekteres og omdannes til røntgenbilleder. For at kunne foretage røntgenundersøgelsen, er det nødvendigt at injicere en røntgenkontrast i koronararterierne. Dette skyldes at blod normalt har samme dæmpningsgrad som blødt væv, hvorved det ikke vil være muligt at afbillede koronararterierne uden brug af kontrastvæske. Dæmpningsgraden er et udryk for blodets og vævets evne til at absorbere røntgenstråling. Da røntgenbilleder dannes ud fra den mængde røntgenstråler, der passerer gennem patienten og herefter detekteres, bliver det muligt at differentiere imellem væv med forskellige dæmpningsgrader [Bronzino, 2006; DCS, 2009]. For at tilføre kontrastvæsken til koronararterierne indføres oftest et kateter ved lysken, hvorefter kateteret igennem arteria femoralis føres op til hjertet, indtil det er placeret ved indgangen til koronararterierne (se figur 4.1). Herefter vil der injiceres røntgenkontrast i koronararterierne, hvorved det bliver muligt at følge spredningen af røntgenkontrasten ved at tage kontinuerte røntgenbilleder af hjertet [Schroeder et al., 2007]. Under indgrebet vil kardiologen have mulighed for at se røntgenbilleder live på et pcsystem, således der øjeblikkeligt kan skabes et overblik over eventuelle stenoser eller okklusioner i koronararterierne. Røntgenbillederne vil også blive lagret digitalt således, de senere kan gennemgås og eventuelt evalueres på en konference. 17

26 4.1 Koronarangiografi - KAG Figur 4.1: Til venstre ses et kateter med røntgenkontrast indført igennem lårbensarterien. Til højre ses, hvordan kateteret placeres i hjertet således, at det er muligt at sprede røntgenkontrast i hjertet [MedlinePlus, 2009]. Ud fra de dannede røntgenbilleder (angiogrammer, se figur 4.2) vil det være muligt for en kardiolog at fastslå om patienten har stenose eller okklusion i koronararterierne. Det kan være svært at vurdere om blodforsyningen mindskes ved stenoser på over 50% og derfor er det også svært at vurdere om patienten har iskæmi i hjertet. Det er dog muligt at måle om stenosen har betydning ved at måle trykket på begge sider af stenosen, hvor et fald i trykket efter stenosen vil indikere en mindsket blodforsyning [Thilsted, 2009]. En af de store fordele ved at anvende KAG til diagnosticering er, at der umiddelbart efter opdagelse af en betydende stenose kan udføres PCI, hvilket kan forbedre blodforsyningen (se figur 4.2) Teknologi

27 4.2 Computed Tomography - CT Figur 4.2: Angiogrammer taget under en KAG undersøgelse med efterfølgende PCI behandling. A: Den røde pil angiver en stenose på venstre arterior descending koronararterie. B: Venstre arterior descending koronararterie har fået genoprettet blodforsyningen efter PCI behandling. Kilde: [Bøttcher, 2005] Da KAG er en invasiv undersøgelse, er den forbundet med risiko for patienten, heriblandt risiko for blødning ved indstiksstedet, koronararterie blødning eller arytmi. I værste tilfælde kan komplikationerne føre til at patienten dør. I et engelsk studie af West et al. [2006] der registrerede komplikationer og dødstilfælde ved venstre koronarangiografi over en periode fra opstod der komplikationer ved ca. 0,74% af undersøgelserne og i 0,079% af tilfældene døde patienten som følge af undersøgelsen. Det har ligeledes vist sig at risikoen for komplikationer med fatalt udfald er stigende ved ældre patienter[schmermund et al., 2008; Sundhedsstyrelsen, 2008b; West et al., 2006]. En diagnostisk KAG indebærer typisk en strålingsdosis for patienten på 2-6 msv [Kristensen et al., 2009]. 4.2 Computed Tomography - CT En CT-scanner benytter røntgenstråler til at tage tværsnitsbilleder af kroppen. Billedet opnås ved at tage en serie af billeder mens røntgenstrålerør og detektorer roterer om patienten. Disse billeder bliver herefter behandlet af en computer for at beregne tværsnitsbilledet af kroppen. Fordelen ved CT billederne sammenlignet med normal røntgen er, at kontrastopløsningen på billedet er væsentligt bedre samt at overprojektion undgås. Overprojektion er når billederne kommer til at ligge oven i hinanden. Dette kommer på bekostning af stråledosis til patienten, som er væsentligt højere for CT-scanninger end for normalt røntgen [Schroeder et al., 2007; Webster, 1998]. En typisk stråledosis ved en CTA-scanning er mellem 15 og 21 msv, det er dog muligt ved ekg-modulering at nedbringe stråledosis så den er mellem 9 og 14 msv. Der arbejdes dog stadig på en yderligere strålereduktion, det forventes at de nyligt introducerede 320-slice CT-scannere reducerer stråledosis betydeligt, da scanneren kan dække hele hjertet i en rotation [Kristensen et al., 2009]. 4. Teknologi 19

28 4.2 Computed Tomography - CT Nutidens CT-scannere tager flere tværsnitsbilleder på en gang for at gøre scanningen hurtigere. Dette muliggør at patienten kun skal befinde sig i scanneren meget kort tid og da patienten mange gange skal holde vejret under scanningen er dette en fordel. Desuden bliver alle billeder taget i løbet af meget kort tid, og chancen for at patienten har flyttet sig i mellemtiden bliver herved mindre [Schroeder et al., 2007]. CT-scanninger er velegnede til at vise billeder af vævet inde i kroppen. Der skelnes mellem forskellige typer væv ud fra deres evne til at dæmpe røntgenstrålerne. Detektorerne i en CT-scanner er over 100 gange mere følsomme end ved et normalt røntgenbillede. Dette gør CT-scanningen effektiv til at skelne mellem forskellige vævstyper og visualisere kroppens anatomi, hvorimod fysiologiske aspekter som blodtilstrømning ikke kan ses på scanningen [Schroeder et al., 2007]. Ved CTA benyttes en røntgenkontrastvæske, som injiceres i blodbanen, og efterfølgende fordeler sig, således denne kontrast kan visualiseres i koronararterierne, og disse derfor træder tydeligere frem [Dennis, 2006]. Ved patienter med svært tilkalkede koronararterier kan der ved en CTA-scanning opstå problemer. Stenoserne vil, grundet kalk aflejringer, på CT-billederne fremstå slørede i kanten, dette CT-artefakt kaldes blooming. Ved blooming kan det derfor være svært at vurdere tilstopningsgraden af arterien, da det på CT-billederne kan være svært at vurdere størrelsen af selve lumen. Blooming opstår i dèt at kalket i patientens arterier dæmper røntgenstrålerne meget, blooming kan også opstå omkring stents eller små metalklips fra bypass operationer, som også er røntgenfaste strukturer [Kristensen et al., 2009]. Ved en CTA-scanning er det muligt at lave en præscanning, hvor koronararteriernes indhold af calcium kan bestemmes. Herefter tildeles patienten en calcium score alt efter indholdet af calcium i patientens koronararterier. Cut-off-værdien er sat til 400. Ved en calcium score over 400 vurderes det at patienten har en høj sandsynlighed for at have betydende stenoser i koronararterierne. Denne høje risiko for stenoser sammen med risikoen for blooming artefakter ved patienter med en calcium-score på over 400 gør at disse ikke får foretaget en CTA, men i stedet sendes til KAG [Kristensen et al., 2009; Thilsted, 2009]. Hvis det dog er muligt at foretage CTA, har det vist sig at CTA er effektivt til at afvise tilstedeværelsen af iskæmi, idet den negativt prædiktive værdi er på 97%. Derved er der stor sandsynlighed for, at en patient ikke lider af iskæmisk hjertesygdom hvis CT-scanningen ikke viser tegn på stenoser [Gaemperli and Kaufmann, 2009]. Tværsnitsbillederne som bliver taget i scanneren, kan også benyttes til at lave volumetriske billeder i 3D. Her kræves en serie tværsnitsbilleder, som computeren omregner til en enkelt 3D repræsentation af scanningen. For at få den rigtige information ud af 3D billedet kan man sortere i hvilke vævstyper man vil se, og hvilke der skal være skjult ud fra deres intensitet på scanningen. Et CT-angiogram er netop en 3D scanning af hjertets koronararterier, som har til opgave at kortlægge hvor koronararterierne løber, men også om der er stenoser i koronararterierne og i så fald, hvor denne stenose er lokaliseret. På figur 4.3A er vist en 3D scanning af hjertet, hvor man på figur 4.3B kan se hjertets koronararterier alene [Schroeder et al., 2007] Teknologi

29 4.3 Nuklearmedicinske undersøgelser Figur 4.3: Figuren viser en 3D rendering af en CTA scanning. A: Her er hele hjertet vist. B: Her er kun de 3 koronararterier vist [Economics, 2009]. 4.3 Nuklearmedicinske undersøgelser PET og SPECT er to nuklearmedicinske scanningsmetoder, der begge er baseret på at detektere gammastråling fra radioaktive sporstoffer. Sporstoffer bliver injiceret i patienten der skal scannes, hvorefter sporstoffet vil fordeles i kroppen. SPECT scanninger er baseret på sporstoffer, der udsender en enkelt foton, hvorimod PET scanninger er baseret på sporstoffer der udsender to fotoner. Begge teknologier anvender gammakameraer, der detekterer gammastrålingen, hvorefter de opsamlede data behandles på en computer, hvorved der kan skabes billeder i 3-dimensioner [Webster, 1998; Carli and Hachamovitch, 2007]. Et sporstof der anvendes til nuklearmedicinske undersøgelser, vil bestå af en radioaktiv isotop som fx 18-fluorid. Den radioaktive isotop bindes med eksempelvis vand eller sukker, hvorved der dannes et radioaktivt sporstof. Dette gør det muligt at følge kroppens fysiologiske aktivitet med sporstoffet som f.eks. glukose metabolismen. De radioaktive sporstoffer vil typisk have en kort halveringstid, så PET- eller SPECT-scanningen skal foregå kort tid efter at patienten bliver injiceret med sporstoffet. Et sporstofs halveringstid angiver tiden, hvorpå halvdelen af sporstoffet vil være henfaldet [Webster, 1998; Carli and Hachamovitch, 2007]. Ved PET og SPECT scanninger fokuseres der kun på venstre ventrikel, da venstre ventrikel er hovedpumpen, som forsyner alle organer med blod, hvorimod højre ventrikel kun forsyner lungekredsløbet. Forskellen imellem de to ses let ud fra anatomien af ventriklerne (se figur 4.4). Den højre ventrikels vægge er ikke så tykke som den venstres, da den højre ventrikel har til opgave at pumpe blod, den relativt korte vej, ud i lungerne. Ydermere er pulmonarkarrernes lumen stor, hvorfor der ikke er særlig stor modstand i disse. Grundet den korte afstand til lungerne, samt den lille modstand i de pulmonare kar, skal der ikke så stor en kraft til at pumpe blodet gennem lungerne. Da den venstre ventrikel skal pumpe blod rundt i hele det systemiske kredsløb, og således arbejder mod en større modstand, er det nødvendigt at den venstre ventrikel kan skabe et tryk 4-6 gange så stort som højre. Således er den venstre ventrikels vægge kraftigere end den højres [Martini, 2005]. Under kontraktion vil den venstre ventrikel kontrahere således diameteren på ventriklens 4. Teknologi 21

30 4.3 Nuklearmedicinske undersøgelser lumen, og afstanden fra bund til top af ventriklen mindskes. Denne kontraktion vil indvirke på den højre ventrikel, da venstre ventrikel vil bule ud og mindske lumen i den højre. Således vil tømningen af højre ventrikel være en funktion af bidraget fra den venstre ventrikels kontraktion, og den højre ventrikels egen kontraktion. Grundet dette bidrag fra den venstre ventrikel samt den mindre modstand i det pulmonare system, er det muligt at leve med et nedsat funktionsniveau på den højre ventrikel [Martini, 2005]. Undersøgelse af atrierne foretages heller ikke, da iskæmi i atrierne ikke er livstruende. Dette skyldes at atrierne kun bidrager med 20% af det blod, som løber til ventriklerne inden disse kontraherer. Således vil venstre ventrikel, ved skader på venstre atrium, stadig kunne pumpe tilstrækkelige mængder blod ud i kroppen [Guyton, 2006]. Grundet ovennævnte foretages undersøgelse af den venstre ventrikel udelukkende, da svækkelse af denne, vil svække andre dele af hjertet, hvorfor det overordnede funktionsniveau af hjertet vil falde betragteligt. Ydermere er det svært at visualisere de andre hjertekamre, grundet venstre ventrikels størrelse, som gør at denne optager størstedelen af sporstoffet og derfor hovedsageligt vil visualiseres på SPECT og PET billeder [Prakash, 2009; Guyton, 2006] Figur 4.4: Anatomisk forskel mellem hjertets ventrikler [Martini, 2005] SPECT SPECT-scanneren består af to-tre gammakamerahoveder som roterer om patienten og detekterer fordelingen af det radioaktive sporstof i patienten. Den injicerede radioaktive isotop henfalder ved udsendelse af en enkelt foton som detekteres af gammakameraets detektionshoveder [Webster, 1998]. Detektionen forgår i såkaldte projektioner. SPECT billederne er 2D billeder af volumenfordelingen af den radioaktive isotop i patienten. Efter endt scanning bliver projektionerne Teknologi

31 4.3 Nuklearmedicinske undersøgelser via tomografisk rekonstruktion samlet til et 3D billede [Webster, 1998]. SPECT-scanninger benyttes til patientundersøgelser, hvor det ønskes at klarlægge biokemiske og patofysiologiske sygdomsprocesser. SPECT-scanninger giver ofte mulighed for en mere præcis lokalisering af sporstoffet, i forhold til almindelig skintigrafi. Dette gør SPECTscanneren særdeles anvendelig til funktionelle undersøgelser af hjertet, i form af en myokardieskintigrafi [Webster, 1998]. Ved myokardieskintigrafi undersøges hjertemuskulaturens blodgennemstrømning. På AAS anvendes 99m TC-sestamibi (cardiolite) som sporstof. Dette sporstof har en halveringstid på ca. 6 timer. Det radioaktive sporstof injiceres i patienten, hvorefter der via en SPECTscanner kan følge blodgennemstrømningen i hjertemuskulaturen. Princippet bag undersøgelsen er at en lav perfusion resulterer i iskæmi i myokardiet. Dette er illustreret på figur 4.5 som viser et eksempel af en SPECT-scanning hvor der er nedsat blodtilførsel til en del af myokardiet. Ved myokardieskintigrafi laves først en stress-test hvor patientens hjerte belastes enten ved fysisk aktivitet eller ved hjælp af et farmaka. Hvis myokardieskintigrafien ved stress-testen er normal, er der ingen grund til at lave en rest-test [Hesse et al., 2005; Webster, 1998]. Figur 4.5: Figuren viser et eksempel på en SPECT scanning. Farveintensiteten indikerer blodtilførslen til vævet. Det ses at der er nedsat blodtilførsel i den ene side af hjertekammeret [Carli, 2004] PET En PET-scanner er baseret på anvendelsen af radioaktive sporstoffer, hvor der under henfald af det radioaktive sporstof vil forekomme en reaktion mellem positroner, der frigives fra sporstoffet, og omkringliggende elektroner. Når positronerne og elektronerne reagerer med hinanden er der tale om positron-elektron annihilation, hvor der bliver frigivet energi i form af to gammafotoner, der udsendes i modsatte retninger. Ved at anvende gammakammeraer, der kan detektere gammafotoner i et x- og y-plan og samtidigt opsamle gammafotonerne forfra og bagfra patienten, er det muligt at bestemme sporstoffets position og genskabe det i et 3D billede [Webster, 1998; Carli and Hachamovitch, 2007]. 4. Teknologi 23

32 4.3 Nuklearmedicinske undersøgelser Til PET-scanning anvendes ofte sporstoffet 18-flourdeoxyglukose (FDG), der har en halveringstid på 110 minutter. FDG kan anvendes til at vise kroppens metabolisme, da FDG optages i celler som glukose. FDG kan ikke omsættes til kuldioxid, hvorved det vil forblive i cellerne indtil det henfalder. FDG bliver oftest anvendt i PET-scanninger, hvor målet er at undersøge om patienten har sukkeroptagelse i myokardiet, for at fastslå om myokardiet er levende. På figur 4.6 er vist et eksempel på en PET scanning af hjertet med FDG tracer. Farveintensiteten indikerer sukkeroptagelsen i myokardiet, og det ses at der er nedsat sukkeroptagelse i den ene side at hjertekammeret. Dette indikerer at myokardiet i denne del af hjertet er blevet ramt af ikke-reversibel iskæmi, eftersom vævet er dødt [Schroeder et al., 2007; Carli, 2004]. Figur 4.6: Figuren viser et eksempel på en PET scanning. Farveintensiteten indikerer sukkeroptagelsen i vævet. Det ses at der er nedsat sukkeroptagelse i den ene side af hjertekammeret, som indikerer dødt væv [Carli, 2004]. Når det radioaktive sporstof frigiver positroner under henfald, vil positronerne bevæge sig et stykke før positron-elektron annihilation finder sted. Dette medfører, at stedet hvorfra gammafotonerne udsendes, ikke er samme sted, hvor sporstoffet befinder sig, hvilket sætter begrænsninger for den maksimale opløsning af det digitale billede man ønsker at genskabe [Webster, 1998] PET og SPECT i klinisk brug Når patienter har fået foretaget en SPECT eller PET scanning, og der er tegn på iskæmi, kan lægen vælge at få lavet et såkaldt polar plot af scanningen. På figur 4.7 er vist et polar plot af en SPECT scanning. Polar plottet er en hjælp til at fastslå hvilken koronararterie der er associeret med den nedsatte perfusion. Opdelingen i koronararterierne er lavet ud fra statistik, og kan derfor afvige fra den enkelte patients anatomi [Gaemperli, 2007b] Teknologi

33 4.3 Nuklearmedicinske undersøgelser Figur 4.7: SPECT billede af hjertet hvor hjertets apex ligger i centrum af cirklen. Den statistisk hyppigste fordeling af koronararteriernes forsyningsområde er visualiseret ved afgrænsningerne. LAD er den venstre anterior descending koronararterie. LCX er den circumflex koronararterie. RCA er den højre koronararterie. [Healthcare, 2008]. Før patienter med iskæmisk hjertesygdom gennemgår en operation for at genoprette blodforsyningen til myokardiet, er det nødvendigt at undersøge om myokardiet allerede er dødt. Hvis myokardiet er dødt vil en operation ikke forbedre patientens tilstand, da dødt væv ikke er reversibelt selvom blodforsyningen genoprettes. Hvis myokardiet derimod stadig er levende men ikke kan arbejde pga. den reducerede blodforsyning, vil en genoprettelse af blodforsyningen genoprette myokardiets tidligere funktion [Juergen vom Dahl and Hanrath, 1997]. Man undersøger om myokardiet er levende, ved at sammenligne en SPECT scanning med en PET scanning. På SPECT scanningen identificerer man det område som har nedsat blodforsyning. Derefter identificeres samme område af hjertet på PET scanningen med FDG tracer. Hvis PET scanningen indikerer sukkeroptagelse i vævet som vist på figur 4.8C, tyder det på at myokardiet stadig er levende, men er i fare pga. nedsat blodforsyning. I dette tilfælde vil patienten været egnet til revaskularisering af hjertevævet. Genoprettes blodtilførslen vil myokardiet opnå samme funktion som tidligere. Er der ikke forskel på scanningerne som i eksemplerne på figur 4.8A-B, betyder det at myokardiet, ikke optager sukker, og derfor er dødt. Revaskularisering af myokardiet vil i dette tilfælde ikke have nogen effekt på patienten, og man kan derfor spare både patienten og sundhedsvæsenet for en operation [Juergen vom Dahl and Hanrath, 1997]. Det kan også hænde at SPECT scanningerne viser et omvendt misforhold, som vist på figur 4.8D. Dette er blevet associeret med gentagne tilfælde af nedsat blodtilførsel til et område af hjertet [Carli, 2004]. 4. Teknologi 25

34 4.4 Hybridscannere Figur 4.8: Figuren viser eksempler på SPECT og PET scanninger for forskellige patienter. Farveintensiteten indikerer hhv. perfusion for SPECT og sukkeroptagelsen i vævet for PET. A og B viser et match imellem SPECT og PET scanningen, som indikerer nedsat blodtilførsel til myokardiet, som er dødt som følge heraf. C viser et misforhold mellem SPECT og PET scanningen, som indikerer at selvom der er nedsat blodtilførsel til en del af myokardiet, optager det stadig sukker og er derfor levende. D viser et omvendt misforhold mellem SPECT og PET. I dette tilfælde er myokardiet forsynet med blod, men optager ikke sukker.[carli, 2004]. 4.4 Hybridscannere En hybridscanner er en scanner som kan anvende mere end en billedmodalitet. Det er blevet meget udbredt at kombinere specielt SPECT eller PET med CT. Der er to grunde til hybridscannere er populære: Den første er at patienten ikke bevæger sig mellem scanningerne, og derved svarer billederne man opnår bedre overens. Den anden grund er at SPECT og PET giver et fysiologisk billede af kroppen mens CT giver et anatomisk billede, og derved opnår lægen yderligere information ved at give begge scanninger. Der er dog også problemer forbundet med hybridscannerne, da udviklingen indenfor billedmodaliteter går meget hurtigt og især CT-delen på hybridscannere kan have svært ved at følge med. Fx benytter den nye SPECT-CT scanner på NMA kun en 16 slice CT-scanner, mens de dedikerede CT-scannere på sygehuset anvender 64 slice. Dette er et problem, da kardiologerne på AAS har vurderet at 16 slice CT ikke giver tilstrækkelig opløsning til diagnosticering [Prakash, 2009]. Derudover er der stor forskel på kapaciteten på en hybridscanner og to dedikerede scannere. Dette skyldes en stor forskel i længden på scanningerne. En typisk CT-scanning tager under 12 sekunder, mens en SPECT eller PET tager mindst 20 minutter. Denne forskel i varighed gør at en hybridscanner slet ikke kan udnytte CT-scannerens kapacitet. Hvis kapaciteten skal udnyttes maksimalt for begge modaliteters er det derfor bedre med to dedikerede scannere, end en enkelt hybridscanner [Gaemperli and Kaufmann, 2008]. Til sidst er der et problem med strålingsdosen patienten udsættes for i en hybridscanner. Når en patient undersøges i en hybridscanner, modtager patienten stråling både fra CT og SPECT/PET. Dette er et problem da en af undersøgelserne måske viser sig at være unødvendige for at stille den korrekte diagnose, og patienten udsættes derfor for større stråling, og dermed øget risiko for kræft [Gaemperli and Kaufmann, 2009] Teknologi

35 4.5 Fusion 4.5 Fusion CardIQ Fusion CardIQ Fusion er udviklet af General Electrics (GE), og er en del af en større softwarepakke. Ved at benytte denne software er det muligt at lave 3D-modeller af hjertet, som indeholder patologisk såvel som anatomisk information (se figur 4.9). Den nuværende version som er tilgængelig på AAS, giver mulighed for at fusionere PET og CTA scanninger. Ved en opgradering af softwarepakken kan det dog blive muligt at medtage SPECT scanninger i fusionen [Healthcare, 2008; Prakash, 2009]. Figur 4.9: 3D SPECT/CT fusionsbillede. Pilen MB indikere placeringen af et stykke af koronararterien. Pilen Ischemia viser et område af hjertet hvor der er iskæmi. Denne iskæmi kan relateres til en stenose, ved punktet DA på koronararterien. [Kaufmann and DiCarli, 2009] Dette kan vise sig at være en fordel i forhold til den tidligere analysemetode, hvor iskæmiens oprindelse, estimeres ud fra en statistisk vurdering af koronararteriernes forsyningsområde. Ved fusionen er det imidlertid muligt visuelt at analysere hvor iskæmien er lokaliseret, samt nøjagtigt fra hvilken gren af koronararterien den oprinder. Ydermere kan selve punktet på arterien hvor stenosen eller tromben befinder sig lokaliseres. For at opnå disse fusions billeder, skal billedsekvenserne som ønskes fusioneret, manuelt bearbejdes. Dette gøres igennem fusions tilføjelsesprotokoller [Healthcare, 2008]. Fusions processen: CardIQ Fusion har tre trin til fusionering af to scanninger. Det første trin er Fusion QC protokollen, som automatisk orienterer de anatomiske og funktionelle datasæt ud fra standard kardielle orienteringer. Efterfølgende er det muligt at korrigere de funktionelle PET/SPECT billeder med det anatomiske CT-billede. Dette gøres manuelt ved at tilpasse de aksiale-,sagitale- og koronale-snit med hinanden, sådan billederne ligger oveni hinanden. Et eksempel på korrigeringen af scanningerne kan ses på figur 4.10 [Healthcare, 2008]. 4. Teknologi 27

36 4.5 Fusion Figur 4.10: Figuren viser skærmbilledet i Fusion QC før (øverste) og efter (nederste) korrigering af scanninger. I 3. kvadrant vises protokolpanelet [Healthcare, 2008]. Næste trin er protokollen LV Epicardium QC, som automatisk segmenterer venstre ventrikels epikardium. Formålet med protokollen er at tjekke den automatiske segmentering af epikardiet fra CT-scanningen, samt at tjekke mappingen af SPECT/PET-scanningen på det segmenterede epikardium. Et eksempel på hvordan LV Epicardium QC ser ud, kan ses på figur 4.11 [Healthcare, 2008] Teknologi

37 4.5 Fusion Figur 4.11: Figuren viser skærmbilledet i LV epicardium. I 3. kvadrant vises protokolpanelet. LV epicardium protokollen har til formål at kontrollere den automatiske segmentering af epikardium fra CT-scanningen samt teste nøjagtigheden af mappingen og registreringen af perfusionsinformationen fra SPECT/PET scanningen.[healthcare, 2008] Det sidste trin er protokollen Hybrid Display, som benyttes til at visualisere de fusionerede billeder sammen med koronararterierne. Først skal koronararterierne dog lokaliseres. Dette gøres ved først at markere aorta, og efterfølgende markere koronararterierne. Ud fra disse markeringer er en algoritme i stand til automatisk at lokalisere og segmentere hele koronararteriesystemet. Efterfølgende kan segmenteringen justeres manuelt for at opnå en bedre visualisering. På figur 4.12 er vist et skærmbillede fra Hybrid Display delen af CardIQ Fusion, hvor kun koronararterierne er synlige [Healthcare, 2008]. 4. Teknologi 29

38 4.5 Fusion Figur 4.12: Figuren viser skærmbilledet i Hybrid Display, hvor kun koronararterierne er synlige [Healthcare, 2008] Klinisk værdi af fusionssoftware Fordelen ved at fusionere billeder fra forskellige billedmodaliteter er, at det kombinerer de informationer som man får fra de forskellige billedmodaliteter. På den måde fås både anatomisk og fysiologisk information i det samme 3D billede. Et hjertebillede som kun indeholder fysiologisk information, som fx SPECT, gør det nødvendigt at estimere patientens anatomi, hvilket gøres ud fra en statistisk iagttagelse af hjerteanatomi. Det viser sig dog at denne standard opdeling af hjertet, kun svarer 50-60% til den virkelige hjerteanatomi. Det kan derfor være svært for lægen at stille en korrekt og præcis diagnose [Gaemperli, 2007b]. Fusionssoftwaren CardIQ Fusion er blevet undersøgt for at teste om billederne bliver fusioneret korrekt. Patienter som viste tegn på blokering af koronararterierne blev undersøgt igennem SPECT og CT. Det blev undersøgt om informationerne opnået igennem SPECT Teknologi

39 4.6 Delkonklusion på teknologi afsnit og CT passede sammen på det fusionerede billede, dvs. om den blokerede arterie ligger rigtigt i forhold til området med nedsat blodgennemstrømning. I alle patienter blev det vurderet, at scanningerne var blevet fusioneret korrekt, og at blokeringerne i arterierne afsløret i CT-scanningen passer med områderne med lav blodgennemstrømning afsløret af SPECT scanningen [Gaemperli, 2007a]. Et klinisk studie blev foretaget af CardIQ Fusion med 38 patienter, som fik taget både SPECT og CT-scanninger af hjertet. Studiet viste at det kombinerede 3D billede gav yderligere informationer om iskæmiens alvorsgrad for 12 af disse patienter, som ikke kunne opnås alene ved at analysere data separat. Gevinsten af fusionssoftwaren viste sig at være størst hos patienter med en svær grad af forkalkede arterier. Her gjorde sygdommens kompleksitet kombineret med variationen i arterierne det svært for lægen at stille en diagnose uden fusionsbilleder. Desuden viste placeringen af blokeringen sig i tre tilfælde at være vurderet forkert, hvis scanningerne blev vurderet hver for sig, mens det fusionerede billede gav den korrekte vurdering. Dog viste studiet at de fleste patienter som fik forbedret deres diagnose væsentligt af softwaren, ikke kunne opereres for deres defekt, da muskelvævet allerede var dødt [Gaemperli, 2007b]. Et lignende studie undersøgte også patienter, der blev scannet med SPECT og CT. De 25 patienter i studiet blev her scannet først i en SPECT scanner og umiddelbart efter i en CT scanner. Studiet viste at når scanningerne blev fusioneret kunne en ekstra patient med signifikant tilkalkning af arterierne og tilhørende perfusionsdefekt identificeres. Grunden til der ikke var flere fund i dette studie kan være at patienterne ikke blev udvalgt ud fra deres risiko for stenoser i koronararterier. Dette resulterede i en stor del af patienterne blev vurderet som normale af scanningerne. Den øgede diagnostiske værdi af billedfusionen er dog blevet bekræftet af flere andre studier [Thilo, 2009; Matsuo, 2009; Harris, 2007]. Studier viser at specificiteten blev øget fra 80% til 92% ved fusion af SPECT og CTA, sammenlignet med CTA alene. Derudover øgedes den positive prædiktive værdi fra 69% til 85%. Sensitiviteten og den negative prædiktive værdi forblev uændret. Resultaterne tyder på at kombinationen af SPECT og CTA, er god til at detektere mange af de falsk positiv resultater, som CTA kan give [Gaemperli and Kaufmann, 2009]. 4.6 Delkonklusion på teknologi afsnit Den hastige udvikling indenfor billeddiagnosticering har åbnet op for nye muligheder i diagnosticeringen af iskæmisk hjertesygdom. Alt efter hvilken scanning man tager af patienten, vil man få forskellig informationer. Nogle scanninger giver anatomisk information, mens andre giver fysiologisk information. For at optimere diagnosticeringen af iskæmisk hjertesygdom er der brug for både anatomisk og fysiologisk information. Dette kan opnås både ved at scanne patienten i en hybrid-scanner som benytter to billedmodaliteter, eller ved at scanne patienten i to separate scannere. Det ser dog ud til der ved to separate scannere kan opnås fordele i form af øget kapacitet, samt nedsat stråledosis for patienterne [Gaemperli, 2007a; Gaemperli and Kaufmann, 2008; Fricke et al., 2009; Gaemperli and Kaufmann, 2009]. Tidligere har lægerne vurderet scanningerne hver for sig, og derefter stillet en diagnose. Denne diagnosticeringsmetode bygger dog for SPECT og PET scanninger, på en standard 4. Teknologi 31

40 4.6 Delkonklusion på teknologi afsnit opbygning af koronararterierne. Denne standardopdeling af koronararterierne har dog vist sig kun at svare 50-60% til den virkelige hjerteanatomi. Dette skyldes at alle mennesker er forskellige, og der kan derfor være forskel på hvordan koronararterierne er placeret [Gaemperli, 2007b]. De senere år er det dog blevet muligt at fusionere forskellige billedmodaliteter, og derved få et kombineret 3D billede, indeholdende alle vigtige informationer fra hver billedmodalitet. De indledende resultater ved brug af fusionssoftware i klinisk brug, viser at billedfusionen gør mere information tilgængelig for lægerne. Dette gør at nogle diagnoser hvor det ellers er svært at vurdere hvilken koronararterie der er tilstoppet, bliver mere valide [Gaemperli, 2007b]. Det kan ud fra de tilgængelige studier konkluderes, at fusionssoftware er en nemt anvendelig metode, som gør yderligere informationer tilgængelige for lægen. Derved sikres en bedre diagnosticering af sygdommen, hvilket sikrer den rigtige behandling af patienten [Gaemperli, 2007b; Thilo, 2009; Matsuo, 2009] Teknologi

41 Kapitel 5 Organisation Da AAS har til hensigt at følge retningslinjerne fra Sundhedsstyrelsens hjertepakker, vil der som start på organisationskapitlet være et afsnit om hjertepakkerne. Først vil grundlaget for indførelse af hjertepakkerne samt indhold af disse blive beskrevet. Da projektets fokus ligger på brug af fusion til diagnosticering af iskæmisk hjertesygdom, vælges der efterfølgende udelukkende at fokuseres på hjertepakken for stabil angina pectoris, da det er på dette område, hvor fusionssoftware har den største relevans. Da hjertepakken for stabil angina pectoris beskriver et standardforløb, og derfor ikke tager højde for kapaciteten på afdelingen, hvor denne skal implementeres, vil der efter afsnittet om hjertepakkerne, være et afsnit om kapaciteten på NMA og KA på AAS. Kapaciteten på KA og NMA beskrives, da KA varetager diagnosticeringen af hjertepatienter. Endvidere henvises patienter ofte til NMA under diagnosticeringsforløbet, hvorfor det også er nødvendigt at beskrive kapaciteten på NMA. Slutteligt belyses hvordan CardIQ Fusion kan implementeres i hjertepakken for stabil angina pectoris [Sundhedsstyrelsen, 2008b]. 5.1 Hjertepakker Som beskrevet i kapitel 1, er der grundet faglige organisationer og patientforeninger blevet rettet stort fokus på diagnosticering og behandling af hjertesyge patienter. Således blev der i 2008, som led i regeringens og de danske regioners økonomiaftale for 2009, besluttet at der indføres pakkeforløb for patienter med ikke-akutte livstruende hjertesygdomme. Udarbejdelsen og godkendelse af pakkeforløbene fandt sted i Pakkeforløbene er baseret på de senest opdaterede landsdækkende kliniske retningslinjer, udarbejdet af Dansk Cardiologisk Selskab. Gruppen udvalgt til at udarbejde hjertepakkerne, bestod af førende klinikere på hjerteområdet, administratorer, ledere i regionerne, Kommunernes Landsforening, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse samt Sundhedsstyrelsen. Gruppen udarbejdede fire hjertepakker, som beskriver forløbet fra begrundet mistanke om hjertesygdomme, gennem diagnosticering, behandling og rehabilitering. Implementering af disse blev initieret i 2009, med henblik på endt implementering pr [Sundhedsstyrelsen, 2008b]. Hjertepakkerne er imidlertid ikke love, og således kan patienten juridisk set ikke forlange, at forløbet overholder forskrifterne fra disse. Dog bliver de enkelte afdelingers arbejde vurderet ud fra hjertepakkerne, hvorfor AAS benytter retningslinjerne fra hjertepakkerne [Sundhedsstyrelsen, 2008b]. Disse hjertepakker omhandler: Stabil angina pectoris (hjertekramper) Ustabil angina pectoris / NSTEMI (hjertekramper og blodprop i hjertet) Hjertesvigt Hjerteklapsygdom Formålet med hjertepakkerne er at forsøge at skabe et mere stringent patientforløb, således patientens prognose og livskvalitet forbedres. Dette regner Sundhedsstyrelsen med at kunne opnå ved at introducere et standard patientforløb, som beskriver det sundhedsfaglige forløb, forløbstiderne, information til patienten samt den organisatoriske tilrettelæggelse. Pakkeforløbet er gældende for alle de aktører, som varetager dele af patientforløbet. Dette værende 33

42 5.1 Hjertepakker specialer/afdelinger/enheder i primærsektor og på hospitaler. Da forløbstiderne er udarbejdet ud fra standard patientforløbet, og der ikke er taget højde for eksisterende kapacitet samt ressourcer indenfor den enkelte region, kan pakkeforløbene implementeres på forskellig vis. Overordnet set ønskes det, at den enkelte region i særlig grad har den samlede forløbstid som målsætning. Således skal de enkelte forløbstider nødvendigvis ikke følges slavisk, såfremt varigheden fra inklusion i pakkeforløbet til endt behandling er i overensstemmelse med forskriften. Sundhedsstyrelsen anbefaler desuden, at forløbstiderne i fremtiden kan ændres, samt at pakkeforløbene revideres hvis der forelægger væsentlig ny viden eller udvikling i diagnostik og/eller behandling indenfor hjertepakkernes berøringsområde. Denne revidering bør som minimum foretages to år efter udgivelse, hvis ikke ovennævnte udvikling finder sted [Sundhedsstyrelsen, 2008b] Organisation

43 5.2 Pakkeforløb for stabil angina pectoris 5.2 Pakkeforløb for stabil angina pectoris Figur 5.1: Pakkeforløb for stabil angina pectoris [Sundhedsstyrelsen, 2008b]. Som det ses på flowchartet over pakkeforløbet for stabil angina pectoris (figur 5.1) indeholder forløbet et inklusionsforløb, diagnosticering/udredning, behandling samt rehabilitering. Det egentlige pakkeforløb starter dog først ved diagnosticering, og ender når patienten starter på rehabiliteringsforløbet. For et mere grundigt indblik i pakkeforløbet for stabil angina pectoris, vil hver enkelt af de fire delfaser blive beskrevet i det følgende. 5. Organisation 35