DSIMs arbejdsgruppe vedr. organisatorisk udvikling. Den tværsektorielle opgavefordeling - det tværsektorielle samarbejde

Transkript

1 DSIMs arbejdsgruppe vedr. organisatorisk udvikling Den tværsektorielle opgavefordeling - det tværsektorielle samarbejde Medlemmer af temagruppe: Professor, ledende overlæge, lic. et dr. med. Else Marie Damsgaard. Århus Sygehus emd@dadlnet.dk Konsulent Hanne Linnemann, Afd. for Sundhed og Omsorg, Århus Kommune hl@mag3.aarhus.dk Katrine Molin, Ergoterapeutforeningen kem@etf.dk Professor, dr. med., praktiserende læge Frede Olesen, Århus Amt fo@alm.au.dk Praksiskoordinator Jens Rubak, Århus Sygehus jmr@dadlnet.dk Praksiskoordinator Lars Rytter, Københavns Amt lrytter@dadlnet.dk Ledende overlæge, Ph.d. Finn Rønholt, Gentofte Sygehus FIROHA02@geh.regionh.dk Faglig konsulent Annette Wandel, Danske Fysioterapeuter aw@fysio.dk

2 Baggrund Mange patientforløb kræver involvering af både primær- og sekundærsektor. Derfor bliver samspillet i firkanten: Patient primærkommune (hjemmepleje/terapeuter) praktiserende læge/praktiserende terapeuter - sygehuse/speciallæger helt afgørende for et smidigt og veltilrettelagt forløb for patienten og for patienten/borgerens oplevelse af sundhedssystemet. På internationalt plan foregår løbende diskussioner om, hvordan omsorgen og behandlingen af kronisk syge bedst organiseres (1,2,3). I Danmark har der været arbejdet meget med at koordinere forløb og sikre overgangene mellem sektorerne. Mellem de tidligere amter/ nu regioner og kommuner indgås der således aftaler for at sikre samarbejdet om patienterne og lette overgangene mellem sygehustilbud og kommunalt tilbud, eksempelvis om udskrivelse, kaldet Sundhedsaftaler. Sundhedsaftaler er en lovpligtig samarbejdsaftale mellem en primærkommune og et amt/region, hvor rammen er givet (4), men indholdet har varieret. Der har siden 1991 været praksiskonsulentordninger, hvor ideen er, at praksiskonsulenten er en praktiserende læge, som kender problemerne fra både praksis og sygehusafdelingens side (5). Sundhedsministeriet har udmøntet en pulje til videreudvikling af det tværsektorielle samarbejde. Kommuner og amter har kunnet søge midler fra puljen til projekter, der afprøver og udvikler sundhedscentre, følge-hjem teams og behandlingstilbud til kroniske patienter i et tæt samarbejde (shared care). Der mangler imidlertid stadig nødvendig viden om den mest hensigtsmæssige måde at organisere omsorgen på. Det vil være nødvendigt at klarlægge de medicinske gevinster, omkostninger på langt og på kort sigt, indikationer og opgavefordelinger, patient- og brugerevalueringer og at inddrage yderes og organisationernes vurderinger (Medicinske Teknologivurderinger). På den anden side skal organiseringen af omsorgen hele tiden tilpasses den voldsomme udvikling i det samlede sundhedsvæsen. Den ændrede opgavefordeling pr. 1. januar 2007 mellem kommuner og regioner medfører med stor sandsynlighed omfattende ændringer både i sygehusvæsenet og i primærkommuner og dermed i forholdet mellem kommuner, sygehusvæsen og almen praksis. Denne artikel forsøger først at give en kort status over, de væsentligste tiltag, vi kender i dag, hvad der er evidens for og dernæst fremkomme med nogle visioner og forslag til opgavefordeling og organisatoriske tiltag i fremtidens samarbejde mellem primærkommuner og regioner. Hvad ved vi? Sundhedsaftaler Nogle steder har sundhedsaftalen alene indeholdt generelle retningslinier for hvordan en indlæggelse og en udskrivelse foregår, hvad angår tid og hvem man kontakter. Nogle steder har man afprøvet forskellige tættere samarbejdsformer, som f.eks. koordinerende sygeplejersker. Aftalen mellem Århus Kommune og det tidligere Århus Amt var en af de mest omfattende aftaler (6). Den indeholdt en høj grad af samfinansiering. En af filosofierne bag aftalen var at afprøve nye samarbejdsformer. De projekter, der virkede, gik i drift, hvorimod de, der ikke viste sig effektive kvantitativt og/eller kvalitativt stoppede og pengene blev brugt til nye projekter. Nogle eksempler på områder, hvor samarbejdet har været så effektivt, at de er bevaret i flere sundhedsaftaler har været et fælles vagtberedskab, der kan rykke ud i hjemmet aften og nat i op til tre døgn til ældre, indlæggelsestruede borgere eller døende patienter et genoptræningsafsnit for apopleksipatienter med opfølgende træning i hjemmet, 2

3 oprettelse af hospicepladser og palliativt team, fælles skolebænk, hvor tværfagligt personale fra primærkommune og hospital undervises sammen i 2 dage med udgangspunkt i en fælles geriatrisk case et kommunalt/amtsligt genoptræningsafsnit G4 geriatrisk vurdering af ældre i et medicinsk visitationsafsnit (MVA) og følge-hjem funktion har været indføjet som en hensigtserklæring Nogle af projekterne har været evalueret (7-10). Praksiskonsulentordning Praksiskonsulentordningen har medvirket til at skabe bedre fælles forståelse for det tværsektorielle samarbejde. Ordningen tog primært udgangspunkt i kommunikation (epikriser og henvisninger). Et andet væsentligt produkt har været konkret formulering af lokale politikker af typen: hvem gør hvad (Klinik Nyt m.m.). Disse politikker er nu samlet på Sundhed.dk med direkte link fra de praktiserende lægers elektroniske journaler og udgør et væsentligt arbejdsredskab i den praktiserende læges hverdag. Praksiskonsulenterne har deltaget i en række kvalitetsudviklingsprojekter, bl.a. audits af patientforløb. Praktiserende fysioterapeuter (ca i alt) har siden overenskomsten med sygesikringen fra 2001 haft en praksiskonsulentordning, hvori praktiserende fysioterapeuter har opgaven med at koordinere og kvalitetsudvikle patientforløb mellem praktiserende læge, sygehus og fysioterapeut. Elektronisk adgang til fælles journal Medcom (e-journal på Sundhed.dk), hvortil alle parter (sygehuse, praksis) kan overføre journaloplysninger, kan efterhånden læses af alle læger uanset primær eller sekundærsektor. Patienten skal give sit samtykke til, at den enkelte læge må gå ind og se i journalen. I løbet af 2007 vil også patienterne selv få adgang. Det vil generelt øge fælles viden om den enkelte patient mellem de forskellige behandlere. En decideret fælles journal mellem sygehus og hjemmeplejen hvor alle oplysninger skrives af begge parter er taget i anvendelse med stor succes, bl.a. i det kommunaltamtslige genoptræningsprojekt G4 i Århus (10). G4 på sygehuset anvender kommunens omsorgsjournal. Begge parter er således gensidigt løbende orienteret om borgerens problemer, og om de tiltag, der iværksættes. Praktiserende læger og sygehuslæger har dog stadig deres egne journaler ved siden af. Praktiserende læges hurtige adgang til speciallæge og undersøgelser På Amager Hospital reducerer praktiserende lægers adgang til hurtigt råd fra speciallæge tlf. eller via IT kommunikation behovet for akut indlæggelse. Formanden for Dansk Selskab for Intern Medicin Thomas Gjørup fandt ved en kvalificeret gennemgang af journaler, at en lynhurtig vurdering ved en speciallæge og umiddelbar adgang til relevante undersøgelser er et godt alternativ til patientens indlæggelse i en seng (11). Tværfaglige udadgående teams Specielt ældre mennesker er i højrisiko for at blive delirøse (forvirrede) under en hospitalsindlæggelse, hvilket igen er forbundet med forlænget hospitalsophold, funktionstab under indlæggelse og øget risiko for udskrivelse til plejehjemsplads (12,13). Patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) optager mange hospitalssenge (14). Et godt alternativ til hospitalsindlæggelse er således teams, som rykker ud før indlæggelse efter bestilling fra egen læge eller hvis patienten er blevet indlagt, følger patienten hjem til fortsat behandling i hjemmet. Følge- 3

4 hjem funktionerne kan enten være fra det akutte modtageafsnit/skadestuen eller fra stationære sengeafsnit. Tværfaglige udadgående teams består typisk af en speciallæge, en specialuddannet sygeplejerske og terapeut. Teamet kan ad hoc være suppleret med relevante fagpersoner. Der kan også være tale om en øget indsats fra primærsektorens eksisterende personale de praktiserende læger og hjemmeplejen. Målgruppen kan variere fra meget lette til meget syge patienter, fra unge til gamle. Teamets opgave kan gå fra en simpel koordinerende opgave tværs over sektorgrænsen til at udføre regulære hospitalsopgaver i hjemmet, d.v.s. patienten reelt indlægges i hjemmet i stedet for som hidtil i en hospitalsseng. Teamets opgaver og målgruppen er med til at bestemme, hvem der varetager opgaverne. Kvaliteten af opgaveløsningen er afhængig af et tæt samarbejde mellem fagpersonerne i sektorerne. Der er under alle omstændigheder evidens for, at udskrivning kan forbedres. Præhospital teams Nogle af de ældste udadgående teams er distriktsgeriatrisk team, der rykker ud i hjemmene på den praktiserende læges anmodning. Det har eksisteret i udlandet i mange år og findes i dag ved hovedparten af de geriatriske afdelinger i Danmark. Tværfaglige shared care teams skyder op indenfor andre medicinske specialer, eks. palliative teams, teams for hjerteinsufficiens, diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Nogle teams har vist sig effektive, andre ikke. En undersøgelse af effekten af subakut udrykning til en indlæggelsestruet patient overfor subakut indlæggelse i afdelingen blev undersøgt ved Geriatrisk afdeling i Odense. Der fandtes ingen effekt af at rykke ud, men det udgående team var ikke specialtrænet til opgaven, antal inkluderede patienter var lille (i alt 102) og deltagerprocenten var kun 30, hvorfor bias pga. selektion ikke kan udelukkes. Undersøgelsen dog også, at der var en undergruppe af patienter, som havde gavn af tilbuddet (15). Følge-hjem teams fra skadestue og akutte modtageafsnit En randomiseret undersøgelse af effekten af en geriatrisk vurdering ved ankomsten til skadestuen samt opfølgning derhjemme viste færre genindlæggelser både efter 30 dage og efter 18 måneder, ligesom patienterne i interventionsgruppen havde større grad af fysisk og mental funktion efter 6 måneder. I denne australske undersøgelse indgik 739 medicinske skadestuepatienter over 75 år (16). Følge-hjem funktioner fra akut medicinske modtageafsnit med fortsat udredning (røntgenundersøgelser, skopier m.m.) og behandling (antibiotika, væsketerapi, blodtransfusion, medicinjustering) i hjemmet har vist sig at øge kvaliteten og tilfredsheden hos patienter, praktiserende læger og hjemmeplejen (17, 18). I en randomiseret undersøgelse af 200 patienter over 65 år i Århus blev fundet, at mortalitet og genindlæggelsesfrekvens ikke var signifikant forskellig i gruppen, der blev fulgt hjem fra Medicinsk Modtage Afsnit (MVA) og i kontrolgruppen, der ikke primært blev set af det geriatriske følge-hjem team. Men det viste sig, at et andet team fra geriatrisk afdeling ofte blev bedt om at se på patienterne i kontrolgruppen, især de patienter, der blev flyttet ud på en sengeafdeling. Der var en ikke-signifikant tendens til, at det geriatriske team fulgte flere hjem og havde færre genindlæggelser og kortere liggetid i aldersgruppen over 75 år. Patienterne i interventionsgruppen var signifikant mere tilfredse ved interviewundersøgelse (18). De sundhedsøkonomiske konsekvenser for såvel sygehuse som kommuner bør belyses i en større undersøgelse med et MTV design. 4

5 Følge-hjem funktioner fra stationære sengeafsnit Der er både danske og udenlandske undersøgelser, der viser en positiv effekt af tidlig udskrivelse fra stationære sengeafsnit og opfølgning i hjemmet på antal genindlæggelser, funktionstab og antal plejehjemsanbringelser hos både medicinske og kirurgiske patienter (19,20,21). På Glostrup hospital er netop afsluttet et MTV projekt om opfølgende hjemmebesøg (OpBS projektet), hvor forbedring af udskrivningen sker ved forbedret og koordineret indsats fra de praktiserende lægers og hjemmeplejens side. Alle +78 årige patienter indlagt på medicinsk eller geriatrisk afd. nov juni 2005 indgik i et dobbeltblindt kontrolleret design. 7 kommuner og 100 praktiserende læger var inddraget. Interventionen bestod i hjemmebesøg ved den praktiserende læge og hjemmesygeplejen en uge efter udskrivelsen, efterfulgt af konsultation eller et sygebesøg ved egen læge efter 4 og 8 uger. Alt afsluttes med en omfattende indsamling af socioøkonomiske data, oplysninger om medicin samt om patientens oplevelser, belyst ved interview i hjemmet efter 3 måneder. Deltagende læger og sygeplejersker har ved fokus gruppe interview udtrykt en positiv holdning til indsatsen. De anbefaler fokuseret indsats mod svage borgere med særligt behov og tilbud til yngre uden et alderskriterium. Resultater: Reduktion i genindlæggelser på 23% og en samlet samfundsøkonomisk besparelse på kr pr patient opgjort 26 uger efter udskrivning. Samtidig en kvalitetsforbedring, hvor den praktiserende læge fik et bedre kendskab til den medicinske behandling (dog stadig med forbedringspotentiale), en forbedret opfølgning på epikrisens anbefalinger og forbedret patienttilfredshed. Rapporten ligger (feb. 2007) i Sundhedsstyrelsen til godkendelse. I et samarbejde mellem Gentofte Hospital, Medicinsk afd. C, Geriatrisk funktion og 3 kommuner er der i perioden maj 2005 til december 2006 gennemført et kontrolleret, randomiseret interventionsstudie med henblik på at vurdere effekten af en tværfaglig og tværsektoriel følge-hjem ordning til medicinske patienter over 80 år, udskrevet fra medicinske afdelinger. Der indgik 558 patienter. Der fandtes ved 12 ugers opfølgning lavere genindlæggelsesfrekvens i interventionsgruppen og en generel positiv opfattelse af ordningen (Finn Rønholt - personlig kommunikation, data under publikation). Da kroniske patienter, specielt ældre, har flere sygdomme, skal det være aftalt hvilket team, der tager sig af patienten, og at den praktiserende læge er den overordnede tovholder. Ellers er der en stor risiko for, at patienten bliver delt mellem flere specialteams, som ikke arbejder sammen. Det er også vigtigt, at der hele tiden foregår udveksling af information mellem specialisterne og den praktiserende læge, for at den praktiserende læge kan varetage opgaven som den, der er ansvarlig for patientens forløb. Det er også vigtigt, at alle patienter har adgang til samme ekspertise, uanset geografisk afstand. Dette kan bl.a. foregå ved fremskudte ambulatorier/teams. Det kan til gengæld være ret dyrt. Hjemmebehandling/træning Hjemmebehandling inkl. træning af specielt apopleksipatienter har i flere undersøgelser i ind- og udland vist sig at øge kvaliteten og effektiviteten. Indradavik fandt i en norsk randomiseret undersøgelse, at de apopleksi patienter, der blev fulgt hjem og trænet i hjemmet tidligt i forløbet, opnåede det højeste funktionsniveau (22). Ved et års opfølgning fandt forfatterne, at signifikant flere af patienterne i interventionsgruppen var uafhængige af hjælp (23). Den største effekt sås hos patienter med et moderat til svært nedsat funktionsniveau efter apopleksien. Et MTV projekt af hjemmetræning af apopleksipatienter fra Svendborg viste, at slutresultatet for samfundet er en besparelse, trods et umiddelbart øget forbrug af personale i startfasen. Hjemmetræning reducerer 5

6 risiko for død eller henvisning til plejehjem fra 27.6% i kontrolgruppen til 16.2% i forsøgsgruppen (24). Der findes imidlertid grupper af patienter, hvor hjemmetræningstilbuddet ikke altid er det bedste. Det gælder eksempelvis patienter med svage sociale netværk. Faldklinikker Erfaringer fra udlandet har vist, at intensiv træning og forebyggelse overfor nye fald højner patienternes livskvalitet og forebygger nye fald og frakturer (25). I udlandet har man samlet ekspertisen i faldklinikker, hvorfra der udgår megen forskning. Faldklinikker er indtil nu kun oprettet få steder i Danmark. Bispebjerg Hospital, Geriatrisk afdeling, var først med en faldklinik. Det vides, at der nu er faldklinikker under opbygning ved flere af de geriatriske afdelinger. Flere steder takket været Sundhedsministeriets pulje. Primærkommunale genoptræningspladser Mange kommuner har oprettet træningsenheder. I Århus er der oprettet en kommunal-amtslig enhed G4. Alle borgere screenes efter accept af praktiserende læge af det distriktsgeriatriske team før opholdet på G4. Af 100 konsekutive patienter henvist fra primærsektoren til genoptræning p.gr.a. et faldende funktionsniveau havde 95% en væsentlig bagvedliggende medicinsk årsag til funktionstabet. Omkring en tredjedel af patienterne havde en suboptimal medicinering (10,26). En nærmere undersøgelse af, hvad en geriatrisk gennemgang af disse ældre patienter ville betyde for resultatet af genoptræningen er imidlertid ikke foretaget. Funktionsniveauet øges efter et træningsophold, men for mange borgere kun for en periode. Et aftagende funktionsniveau efter udskrivelsen hænger ofte sammen med et svagt socialt netværk, ensomhed og deraf afledte problemer (10). Århus Kommune ønsker dog nu efter strukturændringerne pr. 1. januar og den kommunale medfinansiering at trække sig ud af dette samarbejde og overtage genoptræningsafsnittet uden geriatrisk screening. Man kan frygte, at mange syge ældre bliver sendt til genoptræning, akutplads eller aflastningsplads uden en grundig vurdering og behandling for underliggende behandlelig sygdom. Det er dårlig behandling af gamle mennesker og samtidig dyrt for samfundet. Genoptræningsplaner Siden 1. juli 2001 har sygehuslægerne skullet udarbejde genoptræningsplaner og amterne betale for genoptræning, hvis der var et lægefagligt begrundet behov for fortsat genoptræning efter udskrivelsen. Fra 1. januar 2007 overtog kommunerne finansierings- og myndighedsansvaret for al genoptræning efter sygehusindlæggelse. Regionens sygehuse er fortsat forpligtet til at udarbejde en genoptræningsplan til borgere, der efter sygehusophold har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning (27). Der er ikke i disse retningslinier taget højde for samarbejdsmodeller mellem sygehus og kommune som eks. de, der hidtil har været en del af Sundhedsaftalen i Århus. Det kan således bevirke, at patientforløbet bliver opsplittet mellem det regionale og det kommunale træningstilbud. Konklusion Ovennævnte tiltag er positive skridt på vejen mod et sammenhængende forløb tværs over sektorgrænsen. Alligevel er det arbejdsgruppens opfattelse, at der er langt igen inden hullerne i sektorsamarbejdet er stoppet og patienten oplever et sammenhængende sundhedsvæsen. Det afsløres bl.a. i Shared Care delprojektet af Den Danske Almenmedicinske Kvalitetsmodel (DAK projektet). De praktiserende læger oplever, at det kan være en jungle at finde ind i sygehusvæsenet, at der er lange ventetider på undersøgelser, at de har for ringe adgang til undersøgelser. Kommunikationen mellem praksis på den ene side og sygehuset på den anden er langt fra optimal. 6

7 Det gælder fra begge sider. Patienter, som p.gr.a. flere sygdomme skal i kontakt med flere læger, oplever manglende viden om, hvad andre læger har bestilt af undersøgelser, ordineret af behandling etc. Der er stadig en høj grad af uoverensstemmelse mellem, hvad lægen tror patienten får af medicin, og hvad patienten rent faktisk indtager. Det gælder især, hvor der er mange aktører på banen eller patientens kompliance er ringe. Der er stadig patienter, som bliver udskrevet uden at hjemmeplejen er ordentlig adviseret og klar til at modtage patienten. Der er også stadig patienter, som ligger på sygehuset, men mere hensigtsmæssigt kunne være hjemme med passende hjælp fra hjemmeplejen og der er stadig patienter, der venter på en korttidsplads eller en plejehjemsplads. Der udskrives stadig mange patienter, som ikke modtager den genoptræning, de har behov for. Struktureformen pr. 1. januar 2007 ser foreløbig ud til at grave grøfterne mellem sektorerne væsentlig dybere end tidligere, idet mange kommuner frygtes at trække sig næsten ud af Sundhedsaftalerne. Visioner for det tværsektorielle samarbejde i nye regioner og kommuner Generelt foreslås, at der tages udgangspunkt i de gode erfaringer, vi allerede har, at vi tilpasser dem til regionsdannelsen og udbreder dem. I det følgende fremkommer arbejdsgruppen med nogle organisatoriske forslag, hvoraf nogle nye, andre en opstramning. Der er i sagens natur endnu ingen evidens for effekten af disse tiltag. Fælles finansiering af en række nøgleområder Udbyggede sundhedsaftaler, hvor der er fælles finansiering af vigtige nøgleområder, der går tværs over sektorgrænsen i regionen. Minimumskrav til alle landets sundhedsaftaler vil sikre en bundgrænse for god praksis. Aftalerne skal gælde patientgrupper som typisk har forløb, der involverer både kommuner og regioner, f.eks. apopleksipatienter, patienter med KOL og diabetes, hjertepatienter, demente patienter og terminale patienter. Aftalerne skal involvere praktiserende læger/praktiserende terapeuter, hjemmepleje/terapeuter i kommunen og hospital. Patientens journal skal være tilgængelig for alle behandlere E-journalen og den udbygning, der nu er ved at ske er et vigtigt skridt på vejen. Optimalt er det, når først alle oplysninger om patienten findes ét sted: i Patientens journal. Den er patientens ejendom, uanset, hvor patienten søger hjælp. Patienten kan således også blokere for tilgængeligheden af dele af journalen, hvis han eller hun ønsker det. Hurtig og korrekt hjælp er i patientens interesse. En forudsætning er, at alle oplysninger om medicin, tidligere og nuværende sygdomme, hidtidige undersøgelser, behandling, træning og pleje er tilgængelige for de fagpersoner, hos hvem patienten eller borgeren søger hjælp. En anden forudsætning er en ensartet let tilgængelig opbygning med søgeord, så det er muligt uproblematisk at finde rundt i journalen. Herved vil patienten opleve en rød tråd uden forsinkelser og unødige dobbeltundersøgelser. Det vil kunne undgås, at patienten falder ned i et hul mellem sektorerne. IT udveksling mellem praktiserende læge og speciallæge af undersøgelser og gode råd Eks. kan overførsel af hjertediagram, røntgenbilleder, blodprøver, EKKO-kardiografi, billeder af patienten til hospitalet give den praktiserende læge mulighed for at få råd af speciallægen og sætte den praktiserende læge i stand til hurtigere at handle korrekt. Den gensidige erfaringsudveksling vil desuden øge kompetencerne i primærsektoren. Især hvis vidensudveksling kan foregå i den aktuelle patientsituation i konsultationen. 7

8 Praktiserende læger skal selv kunne booke tid til undersøgelser og få elektronisk svar. Praktiserende læger skal have adgang til at henvise til flere undersøgelser end i dag, så flere patientforløb kan afsluttes hurtigere og mere sikkert i praksis. Udbygning af praksiskonsulentordningen Fokus på kommunikationen mellem praksis, kommune og hospital til gavn for patienten vil fremme alle ovenstående punkter og hurtigt udvikle nye tiltag efterhånden som mulighederne viser sig. Mange kommuner er allerede i gang med at ansætte praksiskonsulenter, som kan fremme samarbejdet mellem kommuner, sygehus og almen praksis. Fælles skolebænk Fælles skolebænk er startet i geriatrien, men kan udvides til at opfatte andre specialer og kan med fordel indeholdes i alle sundhedsaftaler mellem kommende regioner og kommuner. Ved at undervise personale fra både primærsektor og hospital sammen opnås fælles forståelse og fælles viden, så patientforløb glider lettere og primærsektorens personale bliver bedre klædt på til opgaverne. Udbygget hjemmebehandling ved specialister Hvis ovenstående tiltag ikke er tilstrækkelige kan den praktiserende læge være nødt til at trække på specialisterne på hospitalet. Der skal være let adgang til at få specialisterne ud i hjemmene til de ældre kroniske og/eller de ældre geriatriske patienter. Det kan være speciallæger, specialuddannede sygeplejersker, terapeuter eller diætister. For at specialistteams kan fastholde deres høje kompetence skal medlemmerne tilhøre og udgå fra en specialafdeling. Ellers vil specialistteamet i løbet af kort tid være gået i stå i udviklingen. Omvendt skal der sikres en stadig læring af læger og plejepersonale i primærsektoren, så der ikke trækkes unødigt på specialisterne. Quick Response Teams Specialistteams, der tager ud akut alle ugens 7 dage, døgnets 24 timer på foranledning af en vagtlæge eller praktiserende læge kan meget vel være en mulighed i relativt nær fremtid. Teamet skal have adgang til et akut vagtberedskab, der kan tage ud i hjemmet og være hos de dårligste patienter og teamet skal have adgang til akutte undersøgelser (røntgen, kikkertundersøgelser) uden indlæggelse. Teamet kan følge op på undersøgelsesresultaterne akut, give i.v. antibiotika, blodtransfusion m.m. i hjemmet. Der skal være en elektronisk direkte kommunikation med patientens praktiserende læge, som kan fortsætte varetagelsen af behandlingen efter det akutte er overstået, evt. i samråd med speciallægen. Funktionen kan understøttes ved IT overvågning af patienten i hjemmet. Følge-hjem funktioner fra alle akutte modtageafsnit og skadestuer. Modtageafsnittene skal have tilstrækkelig kapacitet til alle typer undersøgelser kan gennemføres akut og til, at alle patienter, inkl. de ældre patienter, kan forblive indlagt til diagnostisk afklaring, altså op til 72 timer. Herved undgås unødig flyt af disse ældre patienter rundt på flere hospitalsafdelinger til forskellige specialister, den samlede indlæggelsestid vil reduceres og færre patienter bliver delirøse. Primærsektoren skal være klar til at modtage patienten umiddelbart efter det korte, akutte ophold. Sundhedscentre til varetagelse af sundhedsfremme, forebyggelse og kvalitetsudvikling Sundhedscentrene forventes fra politisk side at være den drivende kraft for store opgaver som sundhedsfremme, forebyggelse og genoptræning/rehabilitering indenfor alle aldersgrupper. 8

9 Forskellige kommuner formodes at ville opbygge sundhedscentre forskelligt afhængigt af kommunens størrelse, nærhed til sygehuse, andre muligheder. Sundhedscentrene må ikke blive nye små sygehuse med rådgivning af dårlig kvalitet eller sæde for akutpladser til syge gamle, som forholdes en mulighed for relevante undersøgelser og specialistbehandling. Det er vigtigt, at den sundhedsfaglige viden i regionen medinddrages i arbejdet med sundhedscentre. Genoptræning, rehabilitering og knowhow på området kan meget vel placeres i tilknytning til sundhedscentrene. Det kan både være ambulante og nogle steder heldøgns træningspladser for borgere, der er lægeligt udredt og hvor årsagerne til funktionstabet er fundet og behandlet så godt det er muligt. Enhver borger har krav på en diagnose, før der iværksættes genoptræning. Forskning i primær sundhedstjenesteydelser, evidensbasering af nye tiltag, kvalitetsudvikling og forebyggelse Arbejdsgruppens ovennævnte forslag er ikke alle baseret på evidens. Før evt. iværksættelse af et tiltag tilrådes en omhyggelig vurdering af konsekvenserne i den sammenhæng, hvori det tænkes startet. Arbejdsgruppen er klar over, at nye organisatoriske tiltag først må udvikles og afprøves i virkeligheden, men anbefaler, at der samtidig eller efterfølgende iværksættes sufficient nuanceret evaluering efter MTV-principper. 3. Referencer 1. Critical challenges for health care reform in Europe. WHO Rapport 1998; Kronisk Sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund. Forudsætninger for det gode forløb. Rapport Sundhedsstyrelsen Gaining Health. The European Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases. WHO Rapport 2006; Bekendtgørelse om sundhedskoordineringsudvalg og sundhedsaftaler jvf. 204, stk 2, i sundhedsloven, jf. lov nr 546 af 24. juni Muusmann research. Evaluering af praksiskonsulentordningen i Danmark. Sundhedsstyrelsen og CEMTV. Sundhedsstyrelsen Sundhedsaftalen mellem Århus Kommune og Århus Amt Århus Amt og Århus Kommune. Rapport. 7. Besenbacher B. Akutstue i eget hjem. Master of Public Health, Århus Universitet Udgivelse nr Evalueringsrapport for genoptræningsafsnit C3. Geriatrisk afdeling, Århus Amtssygehus. Et projekt mellem Århus Kommune og Århus Amt. Rapport Udarbejdet af Lassen J, Linnemann H, Johansen P, Rahbek K, Thomsen E, Damsgaard EM. 9. Hyldgaard S. Bassintræning i rehabiliteringen af ældre patienter med apoplexia cerebri. Master of Public Health, Århus Universitet Udgivelse nr

10 10. Tværfaglig og optimeret genoptræning af ældre et kommunalt/amtsligt projekt. Evalueringsrapport for rehabiliteringsafsnit G4, Geriatrisk afdeling, Århus Sygehus. Juni Rapport. Sygehus.dk. Afdeling G. Hjemmeside. 11. Mange ældre indlægges unødvendigt. Artikel af Thomas Gjørup i MANDAT 2004: nr Pompei P, Foreman M, Rudberg, MA, Inouye SK, Braund V, Cassel CK. Delirium in hospitalized older persons: outcomes and predictors. Journal of the American Geriatrics Society 1994, vol. 42, no. 8: O Keeffe S, Lavan J. The prognostic significance of delirium in older hospital patients. Journal of the American Geriatrics Society 1997, vol. 45, no. 2.: Juel K, Døssing M. Sygdommen der hver dag koster 10 danskere livet. Statens Institut for Folkesundhed. Rapport Medicinsk Teknologi Vurdering af Geriatrisk Team. Prospektivt og randomiseret projekt af 1. kontakt til den geriatriske patient.. Geriatrisk afdeling G, Odense Universitetshospital. Rapport 2005: Geriatrisk afdeling G, hjemmeside. Rapport. 16. Caplan GA et al: A randomized, controlled trial of comprehensive geriatric assessment and multidisciplinary intervention after discharge of elderly from the emergency department the DEED II study. J. Am. Geriatr. Soc. 2004: Schleisner P, Jørgensen AV, Damsgaard EM, Husted SE, Gregersen M, Forchhammer B. Følge-hjem. En ny samarbejdsform mellem primær og sekundærsektoren for geriatriske patienter. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning 2005, vol. 83, no 8: Evaluering af følge-hjem funktionerne ved de medicinske visitationsafsnit på centralsygehusene i Silkeborg og Randers samt på Århus Sygehus, Nørrebrogade Udarbejdet af Brandt M. Geriatrisk afdeling G, Århus Sygehus. Sygehus.dk. Udlægges på Geriatrisk afdeling G, hjemmesiden marts Hansen FR, Poulsen H, Sørensen KH. A model of regular geriatric follow-up by home visits to selected patientes discharged from af geriatric ward: a randomized controlled trial. Aging 1995: Nikolaus T et al. A randomized trial of comprehensive geriatric assessment and home intervention in the care of hospitalized patients. Age Ageing 1999: Naylor MD et al. Comprehensive discharge planning and home follow-up of hospitalized elderly: a randomized clinical trial. JAMA 1999: Indradavik B, Fjaertoft H, Ekeberg H, Loge Ad, Morch B. Benefit of an extended stroke unit service with early supported discharge: A randomized, controlled trial. Stroke 2000; 31(12):

11 23. Fjaertoft H, Indredavik B, Lydersen S. Stroke unit care combined with an early supported discharge: long-term follow-up of a randomized controlled trial. Stroke 2003; 34(11): Larsen T. Hjemmetræning til apopleksipatienter: effekter, økonomi og organisation. CAST, Syddansk Universitet En MTV rapport Gillesspie LD, Gillesspie WJ, Roberson MC, Lamb SE, Comming RG, Rowe BH: Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD Zintchouk DN, Thomsen JL, Foss CH, Damsgaard EM. Medication, functional levels and falls in elderly admitted to rehabilitation. The Journal of Nutrition, Health and Aging 2006; 10(4): 335, Abstract. 27. Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus I medfør af 84 og 149, stk. 4 i sundhedsloven, lov nr. 546 af 24. juni