Patientsikkerhedsrunde

Transkript

1 Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Teknisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 24. september 2008

2 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Teknisk Afdeling 3 Område 1 3 Område 2 4 Kommentarer til runden 4 Liste over teamets medlemmer 5 Tidsforbrug 5 Baggrundsmateriale 5 Bilag 1 6 Kvalitet og Udvikling Side 1 af 8

3 Sammenfatning Denne rapport er udarbejdet som resultat af en patientsikkerhedsrunde i Teknisk Afdeling, Regionshospitalet Herning, den 24. september Fokusområderne i patientsikkerhedsrunden var: Generelt om afdelingens arbejde med patientsikkerhed. Problemstillinger i forbindelse med strømsvigt, hhv. i Regionshospitalet Holstebro og Regionshospitalet Herning. Mobiltelefoni og patientsikkerhed. Risikoområder Handleplan Tidshorisont Medicoteknik: Medicoteknisk afdeling i Hospitalsenheden Vest tilbyder Regionens Volumen infusionspumper Frit flow problematik. Anæstesiudstyr til Operationsgangen Herning. Medicotekniske afdeling assistance med at sikre indkøb af standadiceret infusionspumpe Den præhospitale enhed EKG overførsel. udstyr. På de øvrige områder arbejder afdelingen Blodtomhedsapparat Operationsgangen Holstebro. lokalt med at sikre det medicoteknisk udstyr. Kvalitetssikring af bækken og instrumentdekontaminatorer mhp. at leve op til hygiejneforskrifterne. Aldrende nødgenratorer i Regionshospitalet Holstebro giver risiko for kortslutning ved genindkobling til netstrømmen. Elektrikeren må efter et strømsvigt manuelt koble netforsyningen på. Der er behov for konkrete beskrivelser af potentielle patientrisici ved strømsvigt, som kan bruges som yderligere argumentation og begrundelse for prioritering af nye nødgeneratorer. Den aktuelle debat om patientsikkerheden i forbindelse med mobiltelefoni på danske hospitaler har gjort det nødvendigt at få tværgående retningslinier på området i HEV. Der vil blive uddannet en række nøglepersoner en i hver afdeling - med ansvar for at kende maskinerne, og føre egen logbog. Repræsentanter fra Teknisk afdeling konsulterer hvert enkelt sengeafsnit mhp. at lancere initiativet, som ses i sammenhæng. Konsultationen skal derudover have fokus på at sikre implementering af instrukserne vedr. brand, strømsvigt og en række andre beredskabsinstrukser. Teknisk afdeling beskriver problemets omfang og udarbejder herunder en nøje risikovurdering af de afdelinger der dækkes af nødgenerator i Regionshospitalet Holstebro. Udarbejde en tværgående reningslinie for brug af mobiltelefoner med udgangspunkt i, at det er tilladt at bruge mobiltelefoner indenfor visse definerede sikkerhedszoner. Initiativet præsenteres på afdelingsledelsesseminar 3. og 4. okt Afdelingerne besøges efteråret 2008 Beskrivelsen indgår som en del af afdelingens BUA mål 2009 og vil blive drøftet med hospitalsledelsen ved dialogmøderne i Retningslinien skal udarbejdes ved udgangen af Tilgængelig via e-dok og implementeret i afsnittene ultimo Kvalitet og Udvikling Side 2 af 8

4 Generelt om patientsikkerhed i Teknisk Afdeling Indledningsvis reflekterede teamet over, hvad patientsikkerhed betyder for den enkelte og for afdelingen som helhed. Nogle af svarene var: At man selv skal turde bruge det udstyr, man lige har repareret, At sikre fagligheden ved, at rette mand løser opgaven, At nedbringe antallet af ulykker stoppe ulykker med det samme, At identificere hvad der er galt og spotte evt. nye problemer på forkant, Standadisering, At patientsikkerhed er blevet mere tydeligt. Tidligere tænkte man ikke så meget patientperspektivet ind i arbejdet, At patienterne ikke må blive mere syge pga. udstyr. Udstyr og senge skal være i orden. Hospitalsdirektøren gav et overordnet billede af den strategimodel, hospitalsledelsen arbejder efter. Det er opgaven at have et godt solidt grundlag for prioritering og ressourceudnyttelse, og det kræver, at vi fokuserer indsatsområderne i samme retning. Medicoteknikerne gennemgik herefter, hvad de aktuelt arbejder med: Volumen infusionspumper frit flow problematik. Afdelingen er klar med et bud på et standardiseret udstyr. Problemet er, at Regionens hovedafdeling for medicoteknisk udstyr i Skejby p.t. ikke har ressourcer til at løfte opgaven. Medicoteknisk afdeling i Hospitalsenheden Vest opfordres til at tilbyde assistance med at løse opgaven. Sprøjtepumper. Forskellige fabrikater = forskellige sprøjteudformninger. Regionen har standardiseret indkøbet af sprøjterne Anæstesiudstyr Operationsgangen Herning. Der er ved at blive udarbejdet en anbefaling til operationsgangen. Den præhospitale enhed EKG overførsel. Medicoteknikken arbejder på, om der kan dannes en mere stabil forbindelse mellem de præhospitale biler samt mellem Hospitalsenheden Vest og Skejby. Blodtomhedsapparat Operationsgangen Holstebro. Medicoteknikken søger en løsning med leverandøren. (tre mulige senarier: Manometerets karakteristik ændres; Der laves en overtryksventil; Der gives et advarselssignal, når trykket overstiger en bestemt værdi). Se udførlig beskrivelse i bilag 1. Medicoteknisk afdeling opfordrede Henning Vestergaard til i rette fora at understrege betydningen af et regionalt indkøb af medicoteknisk udstyr. Det betyder både noget for ressourcerne og for patienternes sikkerhed. Teknisk afdeling arbejder endvidere med at kvalitetssikre bækken og instrumentdekontaminatorer mhp. at leve op til hygiejneforskrifterne. Arbejdet foregår i samarbejde med hygiejnesygeplejerskerne. KEN Maskinfabrik fører logbog på de maskiner, de leverer, og de kommer på et årligt eftersyn. Teknisk afdeling er i færd med at gennemføre egenkontrol. Der vil blive uddannet en række nøglepersoner en i hver afdeling - med ansvar for at kende maskinerne og føre egen logbog. Initiativet lanceres i sammenhæng med, at repræsentanter fra Teknisk afdeling i løbet af efteråret 2008 konsulterer hvert enkelt sengeafsnit mhp. at sikre implementering af brandinstruksen og instruksen Hvis strømmen svigter. Område 1 Problemstillinger i forbindelse med strømsvigt hhv. i Regionshospitalet Holstebro og Regionshospitalet Herning En aktuel sag fra Regionshospitalet Holstebro fra sommeren 2008 var kompliceret af, at genindkobling af strømmen fra nødgenerator til nettet ikke kom til at foregå automatisk som forventeligt. De aldrende nødgenratorer i Regionshospitalet Holstebro giver risiko for kortslutning ved genindkobling til netstrømmen. Dette bevirker, at elektrikeren, efter et strømsvigt, manuelt må koble netforsyningen på. Kvalitet og Udvikling Side 3 af 8

5 Behovet for kapacitet af nødgeneratorer gav anledning til en længere drøftelse. I øjeblikket kan nødgenratoerene dække 48% af kapaciteten. I den aktuelle hændelse skyldtes problemet ikke kapaciteten men styringssystemt i generatorerne. HEV har ved hospitalsledelsen afsendt en ansøgning til Regionen på 8 mio. kr. til udskiftning af nødgeneratorerne på Regionshospitalet Holstebro. Ansøgningen er foreløbig ikke er blevet prioriteret. Henning Vestergaard efterlyser konkrete beskrivelser, der kan bruges som yderligere argumentation og begrundelse for prioritering af området. Der har i mange år været kompenseret for de aldrende nødgeneratorer ved, at el-værkerne har været optimale i leverencen af strøm. Det frie marked på el-området kan imidlertid forventes periodevis at betyde mere ustabil leverence med risiko for flere situationer med strømsvigt. Det problematiske i, at nødgeneratoerne for nuværende ikke dækker et strømsvigt, der rammer CT og MR scanner, blev pointeret. Handlingsplan Ansvarlig Tidsplan Monitorering Det skal foretages en beskrivelse af problemets omfang, herunder udarbejdelse en nøjere risikovurdering af de afdelinger der dækkes af nødgenerator i Regionshospitalet Holstebro. Afdelingsledelsen i Teknisk afdeling. Beskrivelsen indgår som en del af afdelingens BUA mål Bliver drøftet med hospitalsledelsen ved dialogmøderne i Område 2: Mobiltefoni og patientsikkerhed Foranlediget af, at der på Rigshospitalet og Skejby Sygehus aktuelt har været medieomtale af patientsikkerhedsrisikoen i forbindelse med anvendelse af mobiltelefoner på hospitaler, har medicoingeniør Rene Rasmussen genfremsat en anbefaling om, at mobiltelefoner kan anvendes indenfor visse sikkerhedszoner. Rene Rasmussen har gennemgået international litteratur på området og har udarbejdet en rapport og konkluderet, at risikoen ved at forbyde mobiltelefoni som et sikkert to-vejs kommunikationsmiddel i et moderne hospital er større end risikoen ved at anvende mobil-telefoner indenfor afgrænsede patientsikkerhedskritiske sikkerhedszoner. Rapporten kan rekvireres ved Rene Rasmussen. Handlingsplan Ansvarlig Tidsplan Monitorering Der skal udarbejdes en tværgående retningslinie for brug af mobiltelefoner. Udgangspunktet skal være, at det som udgangspunkt er tilladt at bruge mobiltelefoner men, at der af hensyn til patientsikkerheden er krav om sikkerhedszoner i visse afdelinger. Afsnitsleder/Medicoingeniør Rene Rasmussen i samarbejde med Kvalitet og Udvikling. Med udgangen af Retningslinien er tilgængelig via e- doc og implementeret i afsnittene ultimo Kommentarer til runden Medlemmerne af patientsikkerhedsrunden gav udtryk for en positiv oplevelse af seancen. Hospitalsdirektøren fik et mere detaljeret billede af nogle af de sikkerhedsproblemer, den samlede organisation arbejder med og fik dermed et øget grundlag for at argumentere for prioritering af ressourcer op i Regionen. Medarbejderne fik i dialogen mulighed for at reflektere over patientsikkerhedsperspektivet i de opgaver, Teknisk afdeling løser. Kvalitet og Udvikling Side 4 af 8

6 Liste over teamets medlemmer Hospitalsledelsen v/hospitalsdirektør Henning Vestergaard (teamleder) Teknisk chef Bjørn Barbré Pedersen Afsnitsleder, medicoingeniør Rene Rasmussen Sektionsleder Flemming Madsen, Herning Sektionsleder Jørgen Baadsgaard, Holstebro Sektionsleder Erik Moesgaard Pedersen, Ringkøbing Medicotekniker Uffe Brun, Herning Elektriker Jørgen Skov, Herning Elektriker Nicolai Bruun, Holstebro Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink, Kvalitet og Udvikling (sekretær) Tidsforbrug Aktivitet / tidsforbrug Antal personer Tidsforbrug Planlægningsmøde 4 personer á 1 time 4 timer Runde 10 personer á 2 timer 20 timer Rapportskrivning & opfølgning 1 person 8 timer 8 timer Timer i alt 32 timer Baggrundsmateriale og litteratur Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab - Læringssæt fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed december 2006 Kvalitet og Udvikling Side 5 af 8

7 Bilag 1: Oversigt over aktuelt aktuelle indsatsområder Kvalitet og Udvikling Side 6 af 8

8 Kvalitet og Udvikling Side 7 af 8

9 Kvalitet og Udvikling Side 8 af 8